הפרעת מציצנות 

Voyeurism

מהי מציצנות?

הפרעת מציצנות (Voyeuristic Disorder), הידועה גם בשם Peeping Tom, מוגדרת ב-DSM-5 כהפרעה פאראפילית (Paraphilic Disorder), שהמרכיב הפאראפילי בה מעורר סבל, לחץ ומצוקה משמעותיים וגורם נזק לאדם עצמו או לאנשים אחרים. 

ההפרעה מערבת חיפוש חזרתי אחר גירוי מיני אינטנסיבי באמצעות צפייה בגבר או אישה בזמן שהוא או היא עירום/ה, מתפשט/ת, או עוסק/ת בפעילות מינית כלשהי, מבלי שהוא או היא חושד/ת בכך. מציצנות במובן הזה נחשבת להתנהגות מינית הסוטה מן הנורמה, ואף עלולה להוביל להתנהגות פלילית. חשוב להבחין כי הגדרה קלינית זו שונה מאוד מהאופן שבו מתייחסים למציצנות בלשון הדיבור.

מבחינה דיאגנוסטית, הפרעת מציצנות היא אחת מההפרעות על רצף הפאראפיליות: 

פאראפיליה כוללת עניין מיני אינטנסיבי ותמידי, הכולל פנטזיות חוזרות, התנהגויות או דחפים בעלי אופי מיני, באחרים, באובייקטים לא אנושיים, כמו חיות, עצמים ובדים ספציפיים, או בגרימת נזק עצמי או לאחרים במהלך פעילות מינית.

לעיתים העניין המיני קשור לפעילויות המיניות או ארוטיות של האדם עצמו, בעוד שבמקרים אחרים הוא קשור לאוביקט המעורר את העניין המיני.

אבחון הפרעת מציצנות

כדי לאבחן מטופל כסובל מהפרעת מציצנות, צריכים להתקיים הקריטריונים הבאים:

אדם בן 18 ומעלה שחווה במהלך תקופה של 6 חודשים או יותר פנטזיות מיניות חוזרות ואינטנסיביות, התנהגויות או דחפים מיניים מצפייה באנשים ללא ידיעתם כאשר הם עירומים, מתפשטים או עוסקים בפעילות מינית. האדם פועל מתוך הדחפים המיניים ללא הסכמת האדם האחר או שהפנטזיות והדחפים המיניים גורמים למצוקה משמעותית או לפגיעה בתפקוד היומיומי, החברתי או התעסוקתי.

נמצא כי אנשים המאובחנים עם הפרעות פאראפיליות כמו מציצנות או אקסהיביציוניזם  - חשיפת איברי המין בפומבי -  פעילים יותר מבחינה מינית בהשוואה לאנשים שאינם מתמודדים עם הפרעות אלו.

שכיחות ההפרעה

שכיחות ההפרעה איננה ידועה בוודאות אך קיימת ההערכה לשכיחות של 12% בקרב גברים ו-4% בקרב נשים.

במחקר שנערך בשוודיה נמצא כי צפייה בפורנוגרפיה קשורה להפרעת המציצנות (כש-80% מהצופים הינם גברים). הגורם שניבא בצורה הטובה ביותר את ההפרעה היה תדירות השימוש/הצפייה בפורנוגרפיה. 

מה אומר החוק? 

ברוב המדינות מציצנות או אקסיביציוניזם אסורים על פי החוק ונחשבים לסטיה מינית. אולם, ישנן מדינות שבהן המציצנות והאקסהיביציוניזם חוקיים במקומות מסוימים כמו חופים נודיסטיים, מועדוני סקס, מועדוני חשפנות ופסטיבלים שונים.

 מה הם גורמי הסיכון לפיתוח ההפרעה?

גורמי הסיכון האפשריים הינם התעללות מינית בילדות, שימוש בחומרים ממכרים, עיסוק מיני מוגזם והיפר-סקסואליות (התנהגויות מיניות או דחפים מיניים עוצמתיים, פתאומיים ותכופים).

אילו הפרעות מופיעות בדרך כלל לצד הפרעה ווייוריסטית? 

המחקר בנושא זה התמקד בגברים שנחשדו או הורשעו במעשים של מציצנות.

לפי המחקר, ההפרעות הנלוות הן היפר-סקסואליות, הפרעות פאראפיליות אחרות (בעיקר אקסיביציוניזם), דיכאון, הפרעה דו-קוטבית, הפרעות חרדה, התמכרויות, ADHD, הפרעת התנהגות והפרעת אישיות אנטי-סוציאלית.

איך מטפלים בהפרעה?

לרוב, אנשים עם הפרעת מציצנות אינם פונים לטיפול מיוזמתם ואינם מכירים בכך שיש להם בעיה עד שהם מגיעים לבית המשפט ונדרשים לפנות לקבלת טיפול.

הטיפולים הנפוצים כוללים פסיכותרפיה וטיפול תרופתי. 

טיפול התנהגותי מסייע לאותם אנשים לשלוט בדחפים שלהם ולהשתמש באמצעים מקובלים יותר להתמודדות עם הדחפים.

טיפול קוגניטיבי עשוי לסייע למטופל לזהות את הגירויים שמעוררים את הדחפים המיניים של המטופל ובהמשך ללמדו מיומנויות להתמודדות עם אותם דחפים בדרכים יעילות ובריאות יותר. מיומנויות אלו כוללות הבניה קוגניטיבית מחודשת (זיהוי ושינוי מחשבות המובילות להתנהגות הבלתי רצויה), הרפיית שרירים ומיינדפולנס (להפחתת עוצמת הדחפים המיניים) והקניית כישורי התמודדות בין אישיים ומווסתי דחפים (למידת התנהגויות חדשות כאשר הדחפים מופיעים).

כמו כן, קיימות מספר תרופות הגורמות לעיכוב הורמונים מיניים, כמו טסטוסטרון או אסטרוגן, במטרה להפחית את החשק המיני.

גם תרופות SSRI, כמו פרוזק (פלואקסטין) המשמשות בדרך כלל לדיכאון או להפרעות מצב רוח אחרות, עשויות להגביר את רמות הסרוטונין במוח אשר גורמות לדחף מיני מוגבר, ובכך להפחית את החשק המיני.

מציצנות וצפייה בתכניות ריאליטי

דר' וונדי פטריק העלתה דיון מרתק באתר פסיכולוגיה היום , באשר לקשר בין צפיה בתכניות מציאות לבין נטיה למציצנות:

תוכניות ריאליטי מספקות לצופיהן מידה רבה מאוד של ריגוש ודרמה, החורגת מגבולות המציאות שאותן תוכניות מתיימרות לייצג. אף על פי שהצופים, חלקם סובלים מהתמכרות לטלוויזיה, מודעים לכך שההתפתחויות הדרמטיות שלפניהם הן ערוכות ומלאכותיות ברובן ולעיתים אף מזויפות כליל על ידי ההפקה, חווים הנאה רבה מצפייה בוויכוח סוער המתרחש בבריכה בבית 'האח הגדול' או בדינמיקה בין בני זוג שמגיעים זה אחר זה לנקודת הסיום של המקטע האחרון ב'מירוץ למיליון'.

גם אנשים שהדיאטה הטלווזיונית שלהם מוגבלת בדרך כלל לתוכניות תרבות, אקטואליה וחדשות, חשים מדי פעם "רעב לריאליטי", אותו הם מספקים באמצעות תכנים טלווזיונים "מעודנים" יותר כמו תוכניות מציאות על טיולים מסביב לעולם, שיפוץ בתים ובישולים.

האם צפיה בתוכניות ריאלטי היא סוג של מציצנות?

תוכניות ריאלטי אמנם מספקות אמצעי להציץ באופן בטוח (וחוקי) אל תוך חייהם של אחרים, אך האם יש בכך טעם לפגם?

צופי תוכניות ריאליטי מודעים היטב לכך שהם אינם צופים במעקב חשאי, וכי המשתתפים בתוכניות רחוקים מלהיות לא-מודעים לעובדה שצופים בהם.

מנגד, מחקר שבחן את המידה בה נטיות מציצניות משפיעות על העדפות טלוויזיוניות העלה כי אנשים בעלי ציון גבוה במציצנות העדיפו תוכניות ריאליטי על פני ז'אנרים טלוויזיונים אחרים.

תוכניות ריאילטי נצפות בבתים רבים ברחבי העולם, ומהוות את אחד מסימני ההיכר (חלק יאמרו הידוע לשמצה) של התרבות המערבית מודרנית.  צפייה בתכניות ריאליטי מספקת סוג מסוים של מציצנות המתמקדת בהשגת דרכי גישה בטוחות ועקביות לחוויות ומידע שלא היו ברי השגה בדרך אחרת או היו מושגים רק באופן אקראי ובלתי צפוי.

נטיה זו מתעצמת לאור הייצוג הדמוגרפי המוטה שבתוכניות אלו, המעדיפות משתתפים המשתייכים למעמד הגבוה בחברה. מחקרי עבר הראו גם כי אנשים בעלי מידה פחותה יותר של אינטראקציות חברתיות צפו בריאליטי לא רק כדי לספק צרכים מציצניים, אלא גם כדי לספק את הצורך שלהם בחברה ובאינטראקציה אנושית.

חשוב להדגיש כי שימוש מציצני בטלוויזיה אינו שקול לצריכת תכנים טלוויזיוניים למטרת סיפוק מיני. המשתתפים מודעים לחלוטין לכך שצופים בהם והתכנים המוצגים אינם בעלי אופי מיני מכוון (ישנן חריגות גם לכלל זה). הז'אנר ההולך ומתרחב ממשיך לעורר את סקרנותם של צופים ושל חוקרים העוסקים בשאלת הבחנה זו, ובטיבה של הנטיה האנושית למציצנות.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

תודות:

שיר אינדיג, MA

גיא רומח, MA

מקורות:

Sussman, S., & Moran, M. B. (2013). Hidden addiction: Television. Journal of Behavioral Addictions, 2(3), 125–132

https://www.psychologytoday.com/us/blog/why-bad-looks-good/201801/how-reality-tv-preferences-reveal-personality

https://sites.la.utexas.edu/dfw12fall/voyeurism-and-reality-television

מהי התמכרות לאינטרנט? 

הפרעת התמכרות לאינטרנט מתבטאת חוסר היכולת, או הקושי, של גולשים לווסת ולשלוט בהרגלי השימוש שלהם באינטרנט, מה שמסב להם ולאחרים בסביבתם מצוקה נפשית ניכרת ו / או תפקוד לקוי בחיי היומיום.

ההתמכרות מתאפיינת בקשיים לצמצם את הפעילות (תסמיני גמילה), בצורך גובר והולך ברשת שנועד להשיג את אותו אפקט (תסמיני סבילות) ובהשלכות שליליות על החיים האישיים, הזוגיים, התעסוקתיים וההוריים. 

(IAD), שימוש כפייתי (קומפולסיבי) במחשב (CIU), שימוש בעייתי במחשב (PIU)

כל המונחים הללו הם שמות שונים המתארים את התופעה בה שימוש מופרז במחשב פוגע בתפקודים היומיומיים, כמו יחסים בינאישיים,עבודה ולימודים. 

התמכרות למשחקי וידאו באינטרנט, התמכרות לשופינג כפייתי אונליין ובדיקה אובססיבית של עדכונים בפייסבוק הם רק דוגמאות לדרכים בהן עשויה ההפרעה לבוא לידי ביטוי. 

למרות שההפרעה אינה מוכרת עדיין באופן רשמי במהדורה החמישית של ספר האבחנות הפסיכיאטרי האמריקאי (DSM), שכיחותה בארצות הברית ובאירופה מבהילה, עד 8.2% מהאוכלוסיה, כאשר על פי דוח״ות מסוימים עד 38% לוקים בה (ההפרש נובע מהיעדר קריטריונים מוסכמים לאבחון שמעכב את התקדמות המחקר בנושא).

החוקרים כן מסכימים שכנראה מדובר במקרה ייחודי של התמכרות לטכנולוגיה, כמו התמכרות לסמארטפון, לטלוויזיה או לרדיו.  אלא שבניגוד לאלה, את הפרעת ההתמכרות לאינטרנט מוביל החיבור לרשת, שמבלי משים, תוך הסכמה מלאה, משתלט יותר ויותר על חייו של ההומו-ספיאנס הפוסט-מודרני. 

איילת בורוכוב, מומחית לטיפול בהתמכרויות בתל אביב, מכון טמיר 

האם אני מכור לאינטרנט?

הבעיה העיקרית במגיפה של התמכרות התנהגותית זו די נסיבתית - הטכנולוגיה מקיפה אותנו מכל עבר, שכמעט כל פעולותינו ניתנות לביצוע ברשת - מרכישת חולצה דרך הזמנת פיצה ועד למציאת יריב למשחק וידאו בארבע לפנות בוקר. ואולם, עצם העובדה שאנו צופים בכל הזדמנות בסרטוני YouTube, בודקים מה קורה בחדשות מפעם לפעם וסקרנים לגבי ההתרחשויות האינטנסיביות בטוויטר ובפייסבוק בתדירות גבוהה – אין פירושה שאנו סובלים מהפרעת התמכרות לאינטרנט. 

הבעיה מתחילה רק כאשר הפעילות פוגעת בחיי היומיום. למעשה, ניתן לחלק את ההפרעה לתת-קטגוריות, הבולטות שבהן הן משחקי מחשב, רשתות חברתיות, דואר אלקטרוני, ניהול בלוג, קניות אונליין וצריכה מופרזת של פורנו, שעלולה לפגוע דרמטית בזוגיות. 

דוגמאות לשימושים מזיקים בשימוש מוגזם באינטרנט אינן חסרות.

נסתפק כאן בהתייחסות ל-6 מחקרים ואזהרות: 

• גלישה של בני נוער וילדים באתרי הכרויות עלולה להוביל אותם לפיתוי על ידי פדופילים.

• המנעות ממפגשים פנים אל פנים כתוצאה מסיפוק מזויף של צרכים בין-אישיים אונליין, מה שעלול לתרום לאורך זמן לבידוד חברתי ולפגיעה משמעותית בזהות ובתחושת החיות.   

• הפחתה בדימוי העצמי ובהערכה העצמית (מחקר)

• בני נוער אשר לא סבלו מהפרעות נפשיות קודמות, עלולים לפתח דיכאון כתוצאה משימוש מוגזם באינטרנט (מחקר).

• התמכרות לאינטרנט עלולה להעצים חרדה חברתית בקרב מתבגרים (מחקר) 

• סיכון גבוה ל- Sextortion - בעיקר עבור קטינים וגברים המתמודדים עם בדידות. ב-Sextortion, תופעה בינלאומית מתרחבת ומדאיגה, מציעים מתחזים לקיים יחסי מין אונליין, תוך שהם מקליטים את האוננות של הנמען וסוחטים אותו כספית, תוך איומים בהפצת החומרים לאנני הקשר שלו וברשת בכללה. המקרה הידוע ביותר  בישראל, של פיתוי מיני ברשת, הסתיים בטרגדיה עם הרצח של הנער אופיר רחום ז"ל, אולם לפי תיאורי המשטרה, עשרות גברים מתלוננים מדי שבוע על סחיטה מינית ברשת. 

מאיה בלום, MA, עו״ס, טיפול בהתמכרויות בבאר שבע, עמיתת מכון טמיר

סימפטומים של התמכרות לאינטרנט

תסמיני ההתמכרות לאינטרנט עשויים להיות פיזיים או רגשיים: 

תסמינים רגשיים

בין הסימפטומים הרגשיים מצויים: דיכאון, חוסר כנות (נטיה לשקר), תחושת אשמה, חרדה, תחושת אופוריה בעת שימוש במחשב, חוסר יכולת לתעדף משימות או להיצמד ללו״ז, בידוד, אובדן תחושת זמן, הימצאות במגננה, הימנעות מעבודה, סערת נפש, תנודות במצב הרוח, פחדים, בדידות, שעמום ממטלות שגרתיות ודחיינות.

למשל, מחקר עם סטודנטים לרפואה בתאילנד חשף כי 24.4% מהם הראו סימנים של התמכרות לאינטרנט, לצד תסמיני דיכאון. החוקרים מצאו כי גלישה של יותר מ-5 שעות בממוצע כל יום מעלה משמעותית את הסיכויים לשני המצבים, כאשר מתח אקדמי מוגדר כמנבא מרכזי.

זהו דגל אדום בכל מה שקשור לחופשת הסמסטר בחוגים תחרותיים. הלחץ עלול להוביל סטודנטים לשימוש מופרז באינטרנט כמנגנון התמודדות, מה שעלול להתפתח להתמכרות ולמצוקה רגשית.

 וזה לא מסתיים כאן: מחקר מטא-אנליזה שפורסם לאחרונה מלמד כי מכורים לאינטרנט מצויים בסיכון גבוה יותר להתנהגויות אובדניות, זאת בהשוואה למשתמשים "רגילים", עם שיעור גלישה נורמלי, כך עולה מהמאמר שפורסם בכתב העת Journal of Clinical Psychiatry.

תסמינים גופניים

בין סימני ההתמכרות הפיזיים לאינטרנט מצויים: כאבי גב, תסמונת מנהרת שורש כף היד, כאבי ראש, נדודי שינה, תזונה לקויה, היגיינה לקויה, כאבי צוואר, עיניים יבשות ובעיות ראייה אחרות ועלייה או ירידה במשקל.

ההפרעה עלולה לפגוע בכל תחומי החיים, והסובלים ממנה עלולים לבודד את עצמם או לשקר לסובבים אותם בניסיון להסתיר את ההתמכרות, ואף ליצור לעצמם זהויות אינטרנטיות בדויות לשם הסוואה. גם מצבם הכלכלי של הלוקים בהפרעה עלול להידרדר עקב היעדרות מעבודה או קניות והימורים אונליין.

גורמים להתמכרות

בעוד שלא קיים גורם יחיד העומד מאחורי הפרעת התמכרות לאינטרנט, ישנם כמה כיוונים אטיולוגיים:

גורמים נוירולוגיים

קיימות ראיות נוירולוגיות לכך שמבנה המוח של הלוקים בהתמכרות לאינטרנט דומה לזה האופייני למכורים לסמים ולאלכוהול. 

מחקרים אחדים מצאו קשר בין ההפרעה לבין שינוי במספר תאי המוח האפורים והלבנים באזור האונה הקדמית, האחראית על זכירת פרטים, מתן תשומת לב, תכנון ותעדוף משימות.

גורמים ביוכימיים

בדומה להתנהגויות מתמכרות אחרות, נראה כי גם זו משפיעה על מרכז העונג של המוח. ההתנהגות הדיגיטלית הממכרת במדיה החברתית גורמת לשחרור דופמין במוח, המייצר תחושת עונג, אך בחלוף הזמן נדרשת עוד ועוד פעילות מאותו סוג על מנת לשחזר את אותו אפקט מענג, מה שיוצר תלות. 

נטיות ביולוגיות עלולות גם הן לתרום להפרעת התמכרות לאינטרנט, כאשר ייתכן ואנשים הלוקים במחסור בדופמין ובסרוטונין ייטו להשתמש באינטרנט יותר על מנת לחוש את העונג שאחרים ישיגו בשימוש מופחת, מה שמגביר את הסיכויים להתמכרות.

חוקרים מאוניברסיטת MIT הצליחו לאחרונה לעקוב ולנטר את רמות הדופמין במוח לאורך שנה שלמה, באמצעות חיישן ייחודי, מעקב שהתאפשר עד עתה לאורך 24 שעות בלבד. האפשרויות הפוטנציאליות הטמונות בבחינת רמת הדופמין לאורך זמן ובאופן שוטף פותחות כיווני מחקר חדשים, שאינם מצטמצמים רק לטיפול בהתמכרות לרשת, אלא גם להבנה ופיתוח דרכי בהפרעות נפשיות אחרות. 

כאשר אדם מוצא עונג בקניות אונליין ומפתח הפרעת התמכרות לאינטרנט – עלולה להתפתח גם התמכרות לקניות, שכן הוא יחוש צורך לערוך את קניותיו בתדירות הולכת וגדלה על מנת שיחוש את העונג שחש לפני פיתוח התלות.

גורמים אישיותיים

מחקר מעניין שפורסם לאחרונה מתחקה אחר הקשר בין ההתמכרות לבין אלקסיתימיה. מחקר אחר, לא פחות מעניין, בחן את הקשר בינה לבין פונקציות ניהוליות.

גורמי למידה

גורם נוסף להפרעה זו מבוסס על תיאוריית לוח זמנים יחס-חיזוק משתנה (VRRS), לפיה ההתמכרות נובעת מתגמול רב-שכבתי.

למשל, גלישה בפייסבוק עשויה לספק שכבות רבות ובלתי צפויות של תגמול, כאשר בכל פעם שהמשתמש נחשף לעדכונים אונליין הוא נתקל תמיד בחדשות טובות - שאחד מחבריו התארס, או שלחבר אחר נולד תינוק, או שהבחורה שבה הוא מעוניין נפרדה מבן זוגה. 

כל אחד מאלה גורם למשתמש לחזור ולבדוק עדכונים שוב ושוב. זאת ועוד, ישנם משחקי מחשב אונליין שעלולים לגרום להתמכרות פשוט כי אינם נגמרים. 

גורמים תורמים ותחלואה נלוווית

בנוסף, הנטייה להתמכרות לאינטרנט עלולה להיות קשורה להפרעות חרדה ולדיכאון, שכן שימוש ברשת עשוי להקל על הסובלים מן ההפרעות הללו. לצד אלה, גם אנשים ביישנים מאוד מצויים בסיכון להתמכר לרשת, בניסיונם למלא את החלל החברתי הקיים בעולמם Off line.

אבי יקיר, MSW, מומחה לטיפול בהתמכרויות בתל אביב

אבחון

אמרנו כבר שהתמכרות לגלישה באינטרנט עדיין אינה מוגדרת כאבחנה פסיכיאטרית מן המניין, עובדה שמקשה על המשגת קריטריונים ברורים שיכולים 'לחתוך' את קו הגבול של האבחנה (כמו מספר שעות הגלישה), שעובר בין שימוש מופרז שנחשב עדיין נורמטיבי לבין הפרעה נפשית פתולוגית שמשתייכת לספקטרום הפרעות ההתמכרות.

ואף על פי כן, חשוב לציין בימים אלה ממש מתחוללת מחלוקת ערה וסוערת בין פסיכולוגים וקלינאים -  חלקם דורשים הגדרה נפרדת להתמכרות זו, בעוד אחרים מוחים בתוקף, כיוון שאינם מסכימים להנחה שהתמכרות לאינטרנט מהווה הפרעה ספציפית הדורשת אבחנה חדשה. 

אחת העבודות היפות שנעשתה בדרך לאבחן את התופעה, היא זו של בירד (Beard) ווולף (Wolf), על פיה אדם המכור לאינטרנט יענה על חמשת הקריטריונים הבאים:

1. האדם מוטרד מנושא האינטרנט (חושב ללא הרף על שימושי העבר/שימוש עתידי באינטרנט).

2. על מנת להתרצות הוא נזקק לשימוש באינטרנט על פני פרקי זמן ארוכים יותר ויותר (מתייחס לתסמינים התמכרותיים של סבילות).

3. האדם ניסה, ללא הצלחה, לשלוט, להפחית או להפסיק את השימוש באינטרנט.

4. האדם מפגין חוסר שקט, עגמומיות, דיכאון או רוגז בתקופת ניסיונותיו לשלוט בשימוש.

5. האדם ממשיך להיות מחובר לאינטרנט זמן ממושך יותר ממה שהתכוון.

בנוסף, על פי מדריך אבחוני זה, של בירד ווולף, המכור אמור לענות בחיוב על לפחות אחד מהקריטריונים הבאים:

1. האדם סיכן קשר משמעותי, מקום עבודה, לימודים או הזדמנות תעסוקתית, עבור המשך השימוש באינטרנט. 

2. האדם שיקר לבני משפחה, למטפל או לאדם אחר, על מנת להסתיר את היקף מעורבותו באינטרנט.

3. האדם משתמש באינטרנט במטרה לברוח מבעיות שדורשות פיתרון או במטרה להקל על רגשות קשים, כמו חרדה, בושה ואשמה.

שאלון פסיכומטרי שפותח לאחרונה לוקח אותנו צעד קדימה בדרך לסיווג מובחן של ההפרעה. בניגוד לשאלונים המסורתיים (כמו זה של בירד) הסימפטומים המפורטים מותאמים לקריטריונים קיימים ב- DSM-5.

ומה בנוגע לטיפול? טוויסט בעלילה... 

טיפול בהתמכרות לרשת

ישנם חוקרים הסבורים כי מדובר בהפרעה החולפת מעצמה.

ואולם, בקרב האסכולה הדוגלת בטיפול, מוסכם כי השלב הראשון חייב להיות הכרה בבעיה.

זאת ועוד, מחקרים הראו שהמכור יכול לתקן את התנהגותו בעצמו, בין היתר על ידי תוכנות מיוחדות השולטות בשימוש באינטרנט ובסוגי האתרים שאליהם הן מתירות לגלוש.

בכלל, לא לגמרי ברור שנכון לגשת לבעיה דרך עימות עם עימות ישיר של המטופל עמה: 

תוצאות מחקר סיני מעניין על בני נוער, שפורסם בימי הקורונה, מצביעות על כך שבכדי להתמודד ביעילות עם התמכרות לאינטרנט אצל מתבגרים,מוטב להתמקד בקשיים הנפשיים הקיימים של המטופל ולא בהתנהגויות הממכרת עצמה.

לפי המחקר, תמיכה חברתית משפרת את החוסן הנפשי של מתבגרים, ובכך מפחיתה תסמיני PTSD ובעקיפין גם התמכרות לאינטרנט.

בין הטיפולים הפסיכולוגיים הנפוצים לטיפול בהפרעה מצויים תרפיה רגשית, למשל טיפול באמנות, טיפול קבוצתי (כמו בגישת 12 הצעדים להתמכרויות) או התערבות טיפולית משפחתית.

גישות פסיכולוגיות ממשפחת הטיפולים הקוגניטיביים התנהגותיים הן אקטיבציה התנהגותית, טיפול דיאלקטי התנהגותי (DBT) ועוד. 

סקירה מאוחרת יותר הוסיפה על כל אלה גם התערבות ספורטיבית, טיפול בגישה אינטגרטיבית, התערבות חינוכית, טיפול בפסיכולוגיה חיובית, טיפול באמצעות משחק חול -  כולם נמצאו יעילים בהקלה על התמכרות לאינטרנט אצל מתבגרים.

רוב המומחים מסכימים גם על כך שהתנזרות מוחלטת מהמחשב איננה צורת תיקון אפקטיבית. 

תכלס צודקים, זה גם לא ממש ריאלי... 

נתעכב על כמה שיטות טיפול מרכזיות:

טיפול CBT

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, שיטת טיפול ממוקדת ומבוססת מחקר, עשויה להציע פתרון יעיל למכורים לאינטרנט.

מחקר שפורסם בקיץ 2019 מעלה כי תכנית טיפולית שארכה בסך הכל 15 שבועות, וכללה עקרונות קליניים של טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT), נמצאה יעילה בהפחתת ההרגל, ואולי ההתמכרות, למשחקי וידאו, כמו גם בהפחתה בהתנהגויות אינטרנטיות ממכרות אחרות - כל הנתונים הללו נבחנו אצל גברים, המגדר שפגיע יותר להפרעה. 

טיפול תרופתי

ישנם חוקרים, בעיקר מהעמדה הפסיכיאטרית, שסבורים כי טיפול תרופתי זמני יכול להיות יעיל לטיפול בהתמכרות לגלישה באינטרנט, משום שפעמים רבות מקורה של ההתמכרות במצבים נפשיים של חרדה ודיכאון.

ואכן, מחקרים עדכניים הצביעו על קיצוץ של יותר ממחצית שעות הגלישה השבועיות באינטרנט (מ-35 שעות שבועיות ל-16 בלבד) לאחר טיפול באמצעות תרופות נוגדות דיכאון וחרדות.

טיפול עצמי

גם פעילות גופנית עשויה להיות יעילה להעלאת רמות הסרוטונין במוח ולהפחתת התלות באינטרנט.

עקב שכיחותה הרחבה של ההפרעה, ישנם ברחבי העולם מרכזי טיפול רבים המתמחים בה. למרות שכיום ברור שמדובר בהפרעה אמיתית ולא בסוג של מתיחה, כפי שסברו פעם, חוקרים רבים מאמינים שייתכן ואין מדובר בהפרעה בפני עצמה אלא בסימפטום של מצב רפואי אחר. בנוסף, העובדה שכיום לא קל להבחין בין העולם אונליין לעולם אופליין, שכן כל דבר היום הינו מבוסס-אינטרנט, מקשה ומוסיפה בלבול להגדרת ההפרעה ואבחונה.

ועדיין, יתכן כי אחרי הכל שימוש מופרז באינטרנט אינו אלא  הפרעה טורדנית-כפייתית (OCD) או הפרעת שליטה בדחפים (ICD).

דבר אחד ברור:

המצב החדש הזה, שהביא עמו העידן הדיגיטלי, דורש באמת הרבה מחקרים נוספים.

אולי בסוף נבין מה קורה פה... 

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

מומחים מומלצים לטיפול בהתמכרויות

הכירו את המטפלים בהתמכרויות התנהגותיות במכון טמיר

מומחים לטיפול בהתמכרויות - מכון טמיר

עמיר פירני

MSW

מכון טמיר תל אביב

אבי יקיר

MSW

מכון טמיר תל אביב

איילת בורוכוב

MSW

מכון טמיר תל אביב

הילה בוצ׳ן

MSW

מכון טמיר נתניה

מרגנית כרמי מדינה

MSW

מכון טמיר כפר סבא

יעל אלמוג

MSW

מכון טמיר יהוד

איילת כהן-תדהר

MSW

מכון טמיר הרצליה

מאיה בלום

MSW

מכון טמיר באר שבע

צביקה סטולר

MSW

מכון טמיר חיפה

שירה לבנת בן זאב

MSW

מכון טמיר גבעתיים

ד״ר נועם זילברמן

Phd

מכון טמיר תל אביב

דניאל זיסלמן

MSW

מכון טמיר כפר סבא

גליה כץ

MSW

מכון טמיר באר יעקב

ולדי פירר

MSW

מכון טמיר גני תקוה

דלית גטניו

MSW

מכון טמיר רחובות

בתאל חוסלקר

MSW

מכון טמיר תל אביב

אוריין גלעדי

MSW

מכון טמיר באר יעקב

דרור זבולון

MSW

מכון טמיר ראשון לציון

כרמי לחיאני דואק

MSW

מכון טמיר תל אביב

נועה לאור מצליח

MSW

מכון טמיר חדרה

נועם סלפטר

MA

מכון טמיר תל אביב

מירב דנקונה

MA

מכון טמיר תל אביב

אייל גינזבורג

MSW

מכון טמיר תל אביב

ד״ר אודי דוד

MSW

תל אביב

הגר ילוז

MSW

תל אביב

אילנה קאופמן כהן

MSW

מכון טמיר נתניה

לורה בורס-אזולאי

MSW

תל אביב

נורית אלנהורן

MSW

מכון טמיר באר שבע

עינת סוקול

MSW

מכון טמיר רחובות

דנה בלקינד

MSW

מכון טמיר פרדס חנה

ד״ר אהרון שבי

MSW

מכון טמיר גדרה

אורן שפר

MA

מכון טמיר תל אביב

שיחת ייעוץ בזום פגישה בתל אביב

מקורות:

Block JJ. (2008). Issues for DSM-V: internet addiction. American Journal of Psychiatry. 2008;165:306–307 

Boonvisudhi, T., & Kuladee, S. (2017). Association between Internet addiction and depression in Thai medical students at Faculty of Medicine Ramathibodi Hospital. PLoS ONE, 12(3), e0174209. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0174209

Cui X, Chi X. The Relationship Between Social Support and Internet Addiction Among Chinese Adolescents During the COVID-19 Pandemic: A Multiple Mediation Model of Resilience and Post-Traumatic Stress Disorder Symptoms. Psychol Res Behav Manag. 2021;14:1665-1674
https://doi.org/10.2147/PRBM.S305510

Christina Gregory, PhD (2018). Internet Addiction Disorder. Signs, symptoms, diagnosis, and treatments for those who may be addicted to the Web on their PC or smart phone. PSYCOM

Jiang, Y. S., Liu, T. H., Qin, D., Wang, Z. P., He, X. Y., & Chen, Y. N. (2024). Effects of non-pharmacological interventions on youth with internet addiction: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Frontiers in psychiatry, 14, 1327200. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2023.1327200

Kimberly S. Young, Treatment Outcomes with Internet Addicts. CyberPsychol Behav. 2007;10:671–9

Kuss, D. J., & Lopez-Fernandez, O. (2016). Internet addiction and problematic Internet use: A systematic review of clinical research. World Journal of Psychiatry, 6(1), 143–176.

Laconi, S. et al (2014). The measurement of Internet addiction: A critical review of existing scales and their psychometric properties. Computers in Human Behavior. Volume 41, December 2014, Pages 190-202

Montag, C., & Reuter, M. (2015). Internet Addiction : Neuroscientific Approaches and Therapeutical Interventions (Studies in Neuroscience, Psychology and Behavioral Economics; Studies in Neuroscience, Psychology and Behavioral Economics). Cham: Springer

Pies, R. (2009). Should DSM-V Designate “Internet Addiction” a Mental Disorder? Psychiatry (Edgmont), 6(2), 31–37

Sadeghian E. The effect of computer and internet on childs and adolescents. E-Journal Nama. 2006;4:1–6

Spada M.M. An overview of problematic Internet use. Addictive Behaviors. 2014;39:3–6

Steinfield C., Ellison N.B., Lampe C. Social capital, self-esteem, and use of online social network sites: A longitudinal analysis. Journal of Applied Developmental Psychology. 2008;29:434–445

Tu, D., Gao, X., Wang, D., & Cai, Y. (2017). A New Measurement of Internet Addiction Using Diagnostic Classification Models. Frontiers in Psychology, 8, 1768

Weinstein A., Dorani D., Elhadif R., Bukovza Y., Yarmulnik A., Dannon P. Internet addiction is associated with social anxiety in young adults. Annals of Clinical Psychiatry. 2015;27:4–9

Widyanto L Laura, Griffiths M. ‘Internet Addiction’: A Critical Review. Int J Mental Health Addict. 2006;4:31–51

Wolak, Janis et al. (2018). Sextortion of Minors: Characteristics and Dynamics. Journal of Adolescent Health , Volume 62 , Issue 1 , 72 - 79

Vaugeois P. Cyberaddiction: Fundamentals and Perspectives, centre quebecois de lutte aux dependances Quebec. Canada: 2006

Yu-Shian Cheng et al. (2018). Internet Addiction and Its Relationship With Suicidal Behaviors: A Meta-Analysis of Multinational Observational Studies. The Journal of Clinical Psychiatry 79(4) 

מהי היפר-סקסואליות (היפר-מיניות)?

המושג היפרסקסואליות מתאר התנהגות מינית קומפולסיבית, לעיתים באופן בלתי-מובחן וחסר שליטה.

מבחינה קלינית אבחונית, היפרסקסואליות מתייחסת לקושי אימפולסיבי בוויסות דחפים מיניים כתוצאה ממצוקה רגשית, אשר אינו נובע מסטייה מינית פארפילית. 

במובן מסוים, טוענים אנשי מקצוע וחוקרים, היפרסקסואליות חופפת להתמכרות למין, לכן נכון יותר לתאר אותה כהתנהגות מתמכרת, שכן היא אינה עונה להגדרה הפסיכיאטרית של התמכרויות קליניות. 

למרות שהיפר-סקסואליות אינה מופיעה ב-DSM-5, היא מסווגת כקטגוריה נפרדת ב-ICD-10 ונקראת שם Excessive sexual drive.

מהי התנהגות מינית לא מובחנת?

התנהגות מינית לא מובחנת מתקיימת בתדירות גבוהה מאוד ופעמים רבות ללא היכרות מוקדמת כלל. 

אצל גברים היא קרויה סאטיריאזיס, ואצל נשים נימפומניה. כאשר בשני המקרים מדובר בפרץ ליבידו חזק שאינו מווסת. 

מבחינת פסיכופתולוגיה, התנהגות מינית מוגזמת שכיחה באפיזודות היפומאניות ומאניות בהפרעה דו קוטבית, כחלק מהספקטרום של הפרעה טורדנית כפייתית (OCD) ולעיתים מופיעה כאחד הסימפטומים בהפרעות אישיות מסוימות, בעיקר הפרעת אישיות גבולית והפרעת אישיות היסטריונית.

מזווית אחרת, נמצא קשר בין היסטוריה של פגיעה מינית לבין התפתחות היפרסקסואליות, בעיקר בקרב גברים. 

קלינאים רבים רואים כיום את התופעה כתלויית-תרבות ואינם משייכים אותה לסיווג של הפרעה נפשית כלשהי. 

מה מוביל להיפרסקסואליות?

הגישה הפסיכואנליטית

פרויד, שטיפל בתחילת דרכו בנשים שסבלו מהיסטריה, טען שהכל כולל הכל נובע וקשור ביחסים המוקדמים עם ההורים. אישה שדחפיה המיניים בלתי מרוסנים, לא למדה לרסן את דחפיה תוך כדי היחסים עם הדמויות המטפלות ועל כן היא משחזרת באופן נוירוטי ובלתי מותאם את אותו חוסר סיפוק שהיא סוחבת איתה מילדותה.

עוד טען פרויד, כי מופקרות מינית היא חוסר יכולת לחוש סיפוק מאינטימיות וממגע מיני.  הטיעון הראשון נשמע מופרך למדי כיום, אך הטיעון שמתייחס לקושי באינטימיות בקשר זוגי ולנטיה להגן על הנפש באמצעות אקטינג אאוט של סקסואליזציה, מופיע לא אחת בקליניקה הפסיכולוגית, הן בקרב גברים והן בקרב נשים: כאשר קרבה רגשית אינטימית מאיימת על העצמיות, קיימת נטיה לרדוקציה - הפחתה - של עומק הקשר.

במצב של אינטימיות מאיימת, מותמרת המיניות להתנהגות שמסרסת רגש ולא מעצימה אותו. וזה הרבה יותר עצמתי בעידן הטינדר, שחושף אותנו לזמינות גבוהה מאוד של יחסים מיידיים עם פרטנרים פוטנציאליים. לפעמים מופיעה האפשרות של סקס במפגש הראשון דווקא כהיפוך תגובה הגנתי, הגנה של סקסואליציה, כביטוי לחרדה מפני דייטים. 

ממשיכי פרויד

בגישת יחסי אוביקט, מלאני קליין טענה שכאשר גבר או אשה מתקשים להכיל קונפליקט מוקדם של אהבה-שנאה, תתפתח נטיה להתרחק מבני זוג אוהבים.

רונלד פיירברן ואחריו הארי גאנטריפ, דנים בדילמה הסכיזואידית, החרדה מאובדן האובייקט אליו אנחנו נקשרים ואפילו האימה להיבלע בתוך מערכת יחסים אינטימית וקרובה.

ג'סיקה בנג'מין, תיאורטיקנית מובילה מהגישה ההתייחסותית, טוענת שקרבה אינטימית יכולה לקרוס ליחסי שליטה ארוטיים. 

במציאות הקלינית אנו רואים שהיפר-סקסואלים לא תמיד בוחרים "לברוח" מאינטימיות. לעתים הם סוחבים עמם חוויות מיניות מכאיבות שפלשו לחוויה האישית בגיל מוקדם, בבית ומחוצה לו, מצבים טראומטיים בהם חודרים אלמנטים לא מותאמים, מיניים ואחרים, לחוויתו של הילד.

מחקרים ברוח התקופה

נכון להיום, חוקרים רואים היפר-סקסואליות כסוגיה רב-מימדית:

• הפרעה נוירו-פסיכיאטרית, המקושרת לעיתים עם הפרעות נפשיות כרוניות, כמו הפרעה דו-קוטבית.

• חוקרים מהגישה הקוגניטיבית התייחסו למעגל של התנהגות מינית, בו גירוי מיני חזק עלול לפגוע ביכולת העיבוד הקוגניטיבי ולייצר דפוס חוזר של מצוקה נפשית. 

• השערה מעניינת מתייחסת להיפרסקסואליות המתעוררת בעקבות טיפול בתרופות נוגדות דיכאון. למרות שטיפול ב-SSRI מקושר בדרך כלל בהפחתת ליבידו (היפוסקסואליות), תיאור מקרה שפורסם ב-2012 מציג דווקא תמונה הפוכה, בו טיפול תרופתי בלוסטרל (סרנדה) היווה טריגר לדחף מיני מוגבר. 

• מחקר אפיגנטי מ-2019 זיהה קושי בוויסות ההורמון אוקסיטוצין בקרב מתמודדים/ות עם היפרסקסואליות, ממצא שיכול להציע כיווני התערבות ומניעה מזווית אנדוקרנולוגית. סקירה מחקרית מ-2016 פורשת את ההשפעות  של מצבים פיזיולוגיים בהם משוחררים יותר הורמוני מין, כמו אנדרוגן, וההשלכות על מיניות מוגברת.  מחקר מ-2022 העלה כי לגברים עם הפרעה היפר-סקסואלית יש רמות גבוהות יותר של אוקסיטוצין בדם בהשוואה לגברים בלי ההפרעה.

• לאנשים עם היפר-מיניות ושימוש בעייתי בפורנוגרפיה יש תפיסה ייחודית של זמן. באופן ספציפי, מחקר מ-2022 מראה שהם נוטים לראות את הזמן כזז לאט יותר, מה שעלול להוביל אותם להתנהגויות מיניות אימפולסיביות ומסוכנות. 

האם מופקרות מינית היא התמכרות? 

תיאורטיקנים ופסיכולוגים רבים טוענים כי התנהגות מינית בלתי מרוסנת מבטאת התנהגות מתמכרת, בדומה להתמכרות לקנאביס או לאלכוהול, כך שהיא מהווה מענה המספק ויסות רגשי זמני ומונעת מחרדה מפני אובדן.

יש תמיכה מחקרית לכך, שכן היפרסקסואליות מופיעה במקרים רבים כתחלואה כפולה - כלומר התמכרות למין לצד התמכרות משמעותית מקבילה. עם זאת, מחקרים הנעזרים הטכניקות נוירו-פיזיולוגית אינם תומכים בהשערה כי היפר-סקוסואליות פועלת נוירלית כמו התמכרות. 

החלפה תדירה של פרטנרים מיניים שונים יכולה לשקף גם קושי לתת ולקבל אהבה לאורך זמן, כמו בתסמונת דון ז'ואן אצל גברים, בה מתקיים פיצול מוקדם בין מיניות לבין אהבה. כולנו יכולים להבין את זה, ודאי מי שנמצא בזוגיות ארוכת שנים - ההשתקפות המינית בעיניו של הפרטנר הוותיק אינה יכולה ברוב המקרים לספק את אותה עוצמה ריגושית כמו ההשתקפות בעיניו של פרטנר חדש, שאינו קרוב אלינו. התקופה ממציאה עבורנו פתרונות כמו פוליאמוריה, יחסים מונוגמיים בהסכמה, אך אנחנו רחוקים עדיין מהפיתרון.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

לנעמי יש כנפיים, שרון מולדבי:

מה הלאה?

מהי אישיות פרוורטית? <

מה פורנו עושה לזוגיות? <

עדכון אחרון: 

7 במרץ 2023  

כתיבה:

 מומחי מכון טמיר

מקורות:

להט, נ., (2006) התנהגות מינית מופקרת בגיל ההתבגרות כביטוי לחסכים מוקדמים. 

אורן, ת. (2007). קשיים ביצירת אינטימיות אצל גברים מנקודת מבט של קדושה וקדשה. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 18/3/2018, מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=1350

Blum K, Badgaiyan R D, Gold M S (October 12, 2015) Hypersexuality Addiction and Withdrawal: Phenomenology, Neurogenetics and Epigenetics. Cureus 7(10)

Das, P., Rai, A., Chopra, A., & Dewan, V. (2012). Sertraline-induced hypersexuality in a patient taking bupropion. The primary care companion for CNS disorders, 14(2), PCC.11l01232. https://doi.org/10.4088/PCC.11l01232

Flanagan, J., et al. (2022) High Plasma Oxytocin Levels in Men With Hypersexual Disorder. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. doi.org/10.1210/clinem/dgac015.

Kafka M. P. (1997). Hypersexual desire in males: An operational definition and clinical implications for males with paraphilias and paraphilia-related disorders. Archives of Sexual Behavior, 26(5), 505–526

Karila L, Wéry A, Weinstein A, Cottencin O, Petit A, Reynaud M, Billieux J. Sexual addiction or hypersexual disorder: different terms for the same problem? A review of the literature. Curr Pharm Des. 2014;20(25):4012-20. doi: 10.2174/13816128113199990619. PMID: 24001295.

Koós M, Orosz G, Demetrovics Z, Bőthe B. Present hedonism and future time perspectives predicting hypersexuality and problematic pornography use. Front Psychiatry. 2022 Aug 23;13:914919. doi: 10.3389/fpsyt.2022.914919. PMID: 36081467; PMCID: PMC9447492.

Melissa N. Slavin, Gretchen R. Blycker, Marc N. Potenza, Beáta Bőthe, Zsolt Demetrovics, Shane W. Kraus (2020).  Gender-Related Differences in Associations Between Sexual Abuse and Hypersexuality, The Journal of Sexual Medicine, Volume 17, Issue 10.  https://doi.org/10.1016/j.jsxm.2020.07.008

 J. Coen, Stanley. (1981). Sexualization as a Predominate Mode of Defense. Journal of the American Psychoanalytic Association. 29. 893-920

Walton, M.T., Cantor, J.M., Bhullar, N. et al. Arch Sex Behav (2017) 46: 2231

https://www.haruv.org.il/?CategoryID=242

https://www.psychologytoday.com/blog/evil-deeds/201111/what-motivates-sexual-promiscuity

אפליקציות לטיפול נפשי

אצלנו במכון, כמו במרבית המרפאות לבריאות הנפש בישראל, מציעים פסיכולוגים קליניים ופסיכותרפיסטים מומחים בתל אביב, טיפול נפשי פנים אל פנים, או טיפול פסיכולוגי אונליין, שמתקיים באמצעות שיחת וידאו (בזום או בסקייפ).

אבל לכולנו ברור שכמו כל מקצוע שירותי אחר, גם הפסיכותרפיה נמצאת בתוך שינוי פרדיגמטי, בהתאם למהפיכה הדיגיטלית שמשפיעה על כל תחום בחיינו.

לפי מחקר מעניין (ומפתיע) שפורסם לרגל יום בריאות העולמי באוקטובר 2020, עולה כי 82% מהמשתתפים סבורים כי מחשבים מציעים תמיכה נפשית טובה יותר מבני אדם...  

שירותי ברה״ן דיגיטליים, שאינם מבוססים על ייעוץ עם מטפל, כמו צ'טבוטים, אפליקציות עם תוכן כתוב, תרגילים משחקיים ותוכניות לטיפול קוגניטיבי התנהגותי דיגיטלי (CBT), הם תוספת ראויה לטיפול וירטואלי מבוסס קלינאי בווידאו.

הפרעות נפשיות הן מעמסה עצומה על העולם המערבי, כולל בישראל.  

הנתונים, חברים וחברות, רק הולכים ומחמירים.

כיוון שלצערנו טיפול פסיכולוגי מקצועי הולם אינו נגיש לכל אדם, נולד צורך דחוף למדי בפתרונות דיגיטליים זמינים, בעלי תפוצה רחבה, חווית משתמש נוחה ויעילות מוכחת מחקרית.

סמארטפונים, שנמצאים כיום אצל מרבית בני העולם המערבי, מהווים אופק מבטיח בתחום שירותי בריאות הנפש. למרות הפוטנציאל השלילי של התמכרות לסמארטפון, מעידים מחקרים קליניים חדשים על תרומתם למטופלים רבים: מכורים, מתמודדים עם דיכאון, סכיזופרנים, ואלה רק דוגמאות בודדות של תופעה מתרחבת וחיובית.   

למעשה, אמצעי התקשורת של שלושת העשורים האחרונים פתחו אפשרויות חדשות טיפול נפשי וסיוע , בזמינות חסרת תקדים, ללא תלות במרחק הגאוגרפי בין המטפל למטופל ואפילו בהיעדר מטפל (למשל באמצעות אפליקציות טיפוליות ייחודיות).

חלק מהאפשרויות הללו הוכחו מחקרית כיעילות, אחרות עדיין לא, ובכל אופן הן עשויות שלא להיות יעילות ממש כמו פסיכותרפיה אישית, פנים אל פנים, מול מטפל.

מהן האפליקציות הטיפוליות המומלצות ביותר?

האתר Medical News Today פרסם את רשימת ההמלצות שלו על אפליקציות טיפוליות ואנחנו, בגדול, מסכימים:

• הכי טובה לטיפול פסיכולוגי בכלל: BetterHelp

• הכי טובה בהיבט של עלויות: Talkspace

• הכי טובה להדרכת הורים למתבגרים: Teen Counseling

• הכי טובה לטיפול זוגי: ReGain

• הכי מפרגנת: Thriveworks

• הכי טובה לתמיכה רגשית: 7 Cups

• הכי טובה לייעוץ פסיכיאטרי: AmWell

• הכי טובה לטיפול התנהגותי: Online-Therapy.com

• הכי טובה לעזרה עצמית: Bliss Online Therapy for Depression

יתרונות של אפליקציות בטיפול נפשי

האפליקציה המוכרת והמובילה כיום בעולם למתן ייעוץ נפשי דיגיטלי היא טוקספייס (Talkspace), סטארטאפ מבטיח שיוסד על ידי רוני ואורן פרנק.

אבל בעורפה של טוקספייס נושפות עוד עשרות אלפי אפליקציות שמציעות טיפול פסיכולוגי אונליין. 

המגמה העולמית של מעבר לייעוץ רפואי דיגיטלי, ולאפליקציות לעזרה נפשית בפרט, הולכת ומתגברת, עם ההכרה ביתרונותיה: 

• לעזרה נפשית באמצעות אפליקציות דיגטליות יש יתרונות ברורים נוספים- המחיר זול יותר.

• המטפל מותאם למטופל לרוב בתוך 4 שעות והוא יכול לתקשר עמו באמצעות טקסט, צ'אט חי, טלפון או שיחות וידאו, כך שבניגוד לטיפול "קלאסי" המטופל יכול ליצור קשר עם המטפל בדרכים שונות ויותר מפעם בשבוע.

• הטיפול מאפשר למטופלים המצויים במצוקה קשה לקבל טיפול גם מבלי לעזוב את הבית, משימה שעלולה להיות קשה מאד בעבורם.

• האנונימיות יכולה לסייע למטופלים להיפתח ולשתף בנוחות רבה יותר.

נתונים מאתר בינלאומי שמציע עזרה נפשית באינטרנט, מעלים כי ייעוץ פסיכולוגי אונליין אינו מצטמצם לבעיות נפשיות קלות, כמו קשיי הסתגלות.

הנושאים הכי שכיחים בפניות לאתרים של טיפול נפשי ברשת הם קשיי שינה, דיכאון, לחץ נפשי, חרדה, פוביות, הערכה עצמית, קשיים במערכות יחסים, הפרעות קשב, משבר, ניהול כעס, הפרעה דו-קוטבית, טראומה והתמכרויות.

45% מהמשתמשים בעזרים פסיכולוגיים ברשת מעידים כי לא היו בטיפול פסיכולוגי לפני כן - מה שעשוי להצביע על כך שהאלנטרטיבה הדיגיטלית מושכת קהלים שנרתעו מטיפול בעבר, או שהם בוטחים ונינוחים עם ממשק המחשב. 

שאלה נוספת שעולה היא בנוגע לגישה של המטפל למידע אישי אודות המטופל במקרה חירום, באתרי טיפול מרחוק, בהתחשב בכך שהמידע מוחזק על ידי החברה והיא גם זו הבוחרת איזה מידע לאסוף.

למעשה, מחקר שבחן כיצד בני נוער מחפשים עזרה נפשית ורפואית באינטרנט, מצא כי מתבגרים נוטים לחיפוש תמיכה פסיכולוגית ברשת באופן לא מספיק שיטתי (נשמע כמו הערה של המורה - ״יש לך הרבה פוטנציאל...״), הם מתמודדים עם חסמים רבים במהלך ניסיונות האיתור, במיוחד בבניית מחרוזות חיפוש מתאימות. כתוצאה מכך הם מקבלים ״ים״ של אינפורמציה מקוונת, שהיא לעיתים קרובות לא ממש רלוונטית ובטוח לא עקבית.

בעייתי. 

אפליקציות לטיפול בהפרעות שינה 

הגישה הקוגניטיבית--התנהגותית (CBT) ״שולטת״ ביד רמה בתחום הטיפול הנפשי בקשיי שינה.

למעשה, מעטים הם המטופלים שיפיקו שינה טובה יותר מהשתתפות בתהליכים פסיכולוגיים רגשיים  - זה לא ממש עובד. 

CBT הוא כידוע שיטת טיפול מובנית, מבוססת פרוטוקול שנבדק במחקרים מבוקרים, הוא קצר יחסית, ממוקד, וכולל חלק נרחב של הקניית ידע פסיכוחינוכי (אינפורמציה כתובה ומדוברת -  למשל, חומר קריאה שהמטפל שולח למטופל על על הגיינת שינה). 

אז טיפול יעיל בהפרעות שינה מתמצה במענה מקצועי יישומי ותכליתי מאוד, כמעט כמו שיעור פרטי בקורס לימודים, כולל שיעורי בית, מורה ותלמיד ושיפור בר-מדידה במהלך הדרך.  

לכן, אפשר להבין מדוע האטרקטיביות של שימוש ביישומים טיפוליים בנייד - שנקרא גם dCBTI - במטרה לשפר את איכות השינה די מתבקשת: 

נכון לאפריל 2020, לא פחות מ-12 מיליון משתמשים בארה״ב ובאנגליה נעזרים באפליקציית Sleepio,  אותה הורידו חינם במערכת ההפעלה בסמארטפון שלהם (אנדרואיד או IOS).  

Sleepio מציעה טיפול דיגיטלי מוכח, אוטונומי ומותאם אישית לטיפול בשינה ירודה ולא איכותית.

זה נכון שיש המון תוכנות ובוטים לטיפול בהפרעות שינה, אלא שהמהנדסים שפיתחו את Sleepio מודעים היטב לחשיבות של מעקב מחקרי שוטף, לצד ייעוץ של מדעני שינה מובילים בעולם, מה שמעלה את מידת האמינות של האפליקציה לליגה אחרת. 

Sleepio מתבססת אך ורק רק על כלים וטכניקות מבוססי ראיות, מתוך ארסנל הכלים של טיפול קוגניטיבי התנהגותי.

יעילות היישומון נתמכת ב -33 מחקרים קליניים, שנסקרו על ידי עמיתים, מתוכם 8 מחקרים אקראיים מבוקרים (RCT), שנחשבים לסטנדרט הזהב בהערכת אפקטיביות של כלים טיפוליים. 

ההילה שתרמו התוצאות העקביות הביאו את המכללה האמריקאית לרפואה להמליץ על Sleepio כטיפול קו ראשון עבור נדודי שינה כרוניים.

ככה עובדים... 

אפליקציה לטיפול בהתמכרויות

Reset היא אפליקציה לטלפונים סלולריים, המבוססת על עקרונות הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי. היא מסייעת לפסיכולוגים ולמומחי טיפול בהתמכרויות לטפל במתמודדים עם הפרעות שימוש באלכוהול, מריחואנה, קוקאין, או סמים ממריצים. מטרתה של האפליקציה לשמור על דבקות המטופלים בתכניות הטיפול שלהם, ולסייע להם בהימנעות מהשימוש בחומרים הבעייתיים.

האפליקציה פותחה על ידי חברת Pear Therapeutic והיא מיועדת לשימוש ל-12 שבועות, באמצעות מרשם בלבד, בקרב מטופלים שאינם סובלים מהפרעת שימוש באופיואידים, אינם מטופלים כרגע בתחליפי אופיואידיםושהפרעת השימוש לרעה במשככי כאבים אינה מלווה בהתמכרות לאלכוהול.

אפליקציה לטיפול בדיכאון  

יש מענים רבים, נתמקד כאן בטיפול חדש ומבטיח בדיכאון:

Rejoyn הוא טיפול דיגיטלי מבוסס אפליקציה, שאושר על ידי ה-FDA לטיפול בדיכאון מז'ורי.

זהו הטיפול הדיגיטלי הראשון עם מרשם עבור דיכאון והוא מיועד לשמש כתוספת לטיפול אמבולטורי המנוהל על ידי מטפל עבור מבוגרים עם עם דיכאון, בגילאי 22 ומעלה, שכבר נוטלים תרופות נוגדות דיכאון.

Rejoyn משלב תרגילי אימון רגשי קוגניטיבי עם שיעורים טיפוליים קצרים.

התרגילים נועדו להתמקד ברשתות עצביות המושפעות מדיכאון ולשפר את הקשרים באזורי המוח האחראיים לרגשות.

הוכח ש-Rejoyn משפר את תסמיני הדיכאון, שיפור שנמשך גם חודש לאחר סיום הטיפול. לא דווחו על תופעות לוואי.

בעוד Rejoyn משתמש בעקרונות של CBT, המרכיב העיקרי הוא תרגילי האימון הרגשי הקוגניטיבי, ולא שיעורי הווידאו.

האפליקציה אמורה להיות זמינה להורדה בחנויות האפליקציות של iOS ו-Android בקיץ 2024.

אפליקציה לטיפול בדיכאון בזמן ההיריון

מומחים פיתחו אפליקציה שעוקבת אחר סימפטומים של דיכאון בקרב נשים בהיריון.

היישומון מסייע לרופאים ולמטפלים לעקוב באופן הדוק יותר על מצבן הנפשי של ההריוניות בין זמני הפגישות והבדיקות הרפואיות.

לאפליקציה יש חשיבות גבוהה לטיפול בדיכאון מאחר שהיא משדרת אותות מצוקה וסימני אזהרה, גם כאשר המטופלות אינן יוזמות זאת בעצמן.

מאמץ מחקרי ניכר בשילוב בין אפליקציות דיגיטליות לבין ייעוץ נפשי עבור נשים הסובלות מדיכאון במהלך היותן בהריון.

מחקר חדש, למשל, מעיד על יעילות של אפליקציית ניטור ומעקב עבור הריוניות בדיכאון, המתמודדות עם שימוש לרעה בחומרים והתנהגות מתמכרת.

אפליקציות להתמודדות עם הפרעות אכילה

הפרעות אכילה, בעיקר אנורקסיה ובולימיה, הן לעיתים קרובות ׳אגוזים טיפוליים קשים לפיצוח׳, גם כאשר מדובר על טיפול פסיכולוגי פנים אל פנים בעזרת צוות רב-מערכתי (פסיכיאטרית, דיאטנית, עו״ס ועוד).

המציאות מלמדת כי רק רבע מהמטופלות (רוב המתמודדות עם הפרעות אכילה הן נשים) מראות הפחתה סימפטומטית עמידה לאחר שנה של טיפול קוגניטיבי התנהגותי, שיעור נמוך למדי. השיפור במצב הקליני אפילו נמוך יותר כאשר מדובר על טיפול תרופתי בהפרעות הללו.

והנה יש כיוון דיגיטלי חדש:

חוקרים שוודים פיתחו לאחרונה אפליקציה ייחודית בכוונה לסייע למטופלת עם אנורקסיה ללמוד שוב לאכול בצורה נורמלית ובריאה.

החוקרים מתייחסים להפרעות אכילה ברמת הפשט, קשיים שקשורים באכילה, ולא ברמת הדרש, הפרעות נפשיות שסיבותיהן מרובות וסבוכות.

מתוך נקודת ראות כזו, מטרת האפליקציה היא לעזור לחולות אנורקסיה לנרמל את קצב האכילה באמצעות משוב מאפליקציית הסמארטפון, שמתייחס להתאמה אישית של צריכת המזון. 

אפליקציה להערכת מצב נפשי מרחוק

מחקרים אחרונים אף מצביעים על יכולתם של סמארטפונים לסייע בקבלת תמונה מלאה של מצב המטופל בביקורו בקליניקה, באופן המפצה על הטיה או שכחת פרטים בעת דיווחו על מצבו.

סמארטפונים מסייעים להנגיש את הטיפול לנפגעי נפש, כאשר מחקר בשימוש בן 30 יום באפליקציית FOCUS ללוקים בהפרעות נפשיות הציג ירידה בסימפטומים פסיכוטיים, בדיכאון ובפסיכופתולוגיה כללית.

מחקר אחר באפליקציית PRIME הצביע על יכולתו של הסמארטפון לשפר את איכות חייהם של החולים. כתוצאה משימוש בתרופות עלולים חולים לסבול מחוסרים גופניים, בעוד שסמארטפונים יכולים לסייע להם בשמירה על תזונה נאותה, נטילת תרופות נכונה, שיפור שנתם והקפדה על פעילות גופנית.

חיבור ישיר לקבלת שירותי בריאות בשיחת וידאו או במסרונים, הודעות טקסט, הראה אף הוא תוצאות חיוביות בשימוש ב-FOCUS עבור סכיזופרנים וחולים אחרים.

חשוב לציין, יחד עם זאת, כי אבחון והערכה של קשיים נפשיים באמצעות אפליקציות, טומן בחובו סיכון לאבחון יתר, כך לפי מחקר אוסטרלי חדש שבחן את מידת הדיוק הדיאגנוסטי של 61 יישומונים.

הסמארטפונים שופכים מידע על האופן בו חווה המטופל הפרטני את ההפרעה, מה שמאפשר תרגום מיידי לתכנית טיפול מותאמת אישית, שעל התקדמותו יפקח אותו מכשיר עצמו.

פונקציות נוספות הממולאות כיום בהצלחה על ידי סמארטפונים הן טיפול קוגניטיבי התנהגותי, קביעת פגישות ובחירת תרופות אופטימלית על בסיס סקירה פסיכיאטרית דיגיטלית.

אפליקציה להתמודדות עם לחץ נפשי וחרדה

אפליקציה שהושקה לאחרונה,  Basis שמה, מציעה גישה מקוונת ומיידית למומחים שהוכשרו לסייע ולייעץ לפונים המתמודדים עם שלל לחצים נפשיים נקודתיים, תשישות וסטרס כרוני. 

אנשי המקצוע הזמינים בשירות נותנים מענה ללקוחות מסביב לשעון, תוך שהם נשענים על אמצעים פסיכולוגיים מבוססי ראיות, שתמציתם מנוסחת בשיחות קצרות, מדויקות וממוקדות.

האתר הישראלי minustress מציע תכנית התערבות מקוונת, מבוססת מחקר שבוצע באוניברסיטת חיפה, שמטרתה להפחית תסמינים של לחץ וחרדת מבחנים.

האפליקציה הישראלית MindReset מתבססת על הפחתת סטרס באמצעות שינוי הטיה קוגניטיבית (CBM) ותכנית טיפולית אישית. 

הרעיון של שינוי הטיה קוגניטיבית (CBM) ביצוע חוזר של מטלה ממוחשבת, שנועדה להפחית את ההשפעה של תהליכי חשיבה אוטומטיים.

אפליקציות טיפוליות חינמיות מומלצות <

קראו כאן על 4 אפליקציות נוספות להפחתת לחצים - מתוך אתר גיקטיים <

אפליקציות לטיפול CBT בחרדה לילדים ונוער

אפליקציות לטיפול קוגנטיבי-התנהגותי בחרדה מפותחות גם עבור ילדים ובני נוער:

למעשה, חרדה הינה תופעה שכיחה מאוד ומציבה את אחד האתגרים הגדולים ביותר בתחום בריאות הנפש.

היא מתחילה להופיע כבר בגילאים הצעירים ויכולה להוביל לדיכאון, שימוש בסמים וקשיים נפשיים אחרים.

ילדים ובני נוער נתונים ללחץ רב בזירה החברתית והאקדמית ונחשפים לרעש של מידע ברשתות החברתיות, לכן רכישת כלים להתמודדות יעילה עם חרדה, רלוונטית היום יותר מתמיד. ככל שהם מתבגרים, הם נתונים לגורמי לחץ אינטנסיביים יותר ופיתוח יכולת להתמודד עם סטרס בצורה מותאמת ובריאה, עשוי למנוע הופעת סימפטומים דיכאוניים והפרעות נפשיות אחרות. לפעמים זו בעיה: במשפחות עם הורים עובדים, הקושי להתמיד בהגעה הפיזית מהווה מכשול בתהליך הטיפולי. אך גם במקרים בהם התמדה אינה בעיה, כח האדם הקליני שמוכשר ומוסמך לטפל באמצעות פרוטוקולים של CBT בילדים ונוער אינו מספק מול עומס הפניות, מה שגורם לתורי המתנה ארוכים מאוד ומשאיר מטופלים בלי מענה. היקף התופעה והמענה הלא מספק שקיים הובילו את החוקרים באוניברסיטת פיטסבורג לפתח אפליקציה שנועדה לעזור לילדים ומתבגרים להתמודד עם חרדה.

אפליקציה זו, (SmartCAT (smartphone-enhanced child anxiety treatment, נועדה להפוך את הטיפול בהפרעות חרדה בילדים לנגישה ואפקטיבית יותר. האפליקציה החדשה, מנסה לענות על האתגרים השונים של הטיפול הCBT הן מבחינת הנגישות ויכולת ההתמדה של המטופלים והן מבחינת מיקוד הכלים הטיפוליים.

התרגילים האקטיביים והחשיפות החוזרות מול הגורמים המאיימים, הם הכלים המשמעותיים ביותר בתהליך של התמודדות והתגברות על החרדה, בילדים ונוער אך גם במבוגרים.  לדעת החוקרים, תרגול הטכניקות הנלמדות בטיפול באופן יום יומי באמצעות האפליקציה וביצוע החשיפות בבית, יכול לשפר את מצבם של הילדים בצורה טובה, מהירה ומקיפה יותר.

SmartCAT מאפשרת תרגול של המיומנויות הנלמדות ברגעים הקריטיים ובנקודות הזמן בהן החרדה נוכחת יותר.

באמצעות שימוש במערכת ניווט GPS, לילד שמתמודד עם חרדה חברתית למשל, האפליקציה תקפוץ בזמן בית הספר אך תהיה שקטה יותר בשעות בהן הוא בבית.

הסמארטפון נמצא אצל ילדים ומתבגרים באופן קבוע במהלך, כך שהזמינות והמיידיות של התרגול מבטיחים את יישום המיומנויות, זאת לעומת התזכורת השבועית בפגישה הפרונטלית עם המטפל.

האפליקציה מאפשרת מעקב בזמן אמת אחר מידת החרדה של הילד המטופל וכך מספקת למטפל מידע שערכו רב יותר בהשוואה להיזכרות בדיעבד, בדיווח של הילד במהלך הפגישה השבועית על חוויה מהעבר. המידע עובר בצורה מאובטחת למטפל שיכול לעקוב אחר ההתקדמות של המטופל בכל זמן, כולל נתונים גרפיים שמעידים על כיוון ההתקדמות בטיפול.

במחקר לבחינת היעילות של האפליקציה, בדקו את הטיפול על ילדים ובני נוער שעברו טיפולי CBT פרטניים ב-50% מכמות המפגשים המומלצת. לאחר מכן, כל המשתתפים השתמשו באפליקציה החדשה על מנת לתרגל את המיומנויות אותן רכשו בטיפולים הפרטניים. תוצאות המחקר היו חיוביות והראו שיפור ניכר בכ69% מהמשתתפים, שכבר לא הציגו את כמות או חומרת הסימפטומים הדרושים לאבחנה של הפרעת חרדה.

השאיפה של החוקרים לקראת העתיד, היא להנגיש את הטיפול לילדים ובני נוער דרך מרפאות ילדים ובתי הספר. כיום, למרות שאחד מכל שישה ילדים סובל מחרדה, פחות מ20% מהסובלים ממנה מקבלים טיפול. האפליקציה SmartCAT זמינה ב-Apple store וצוות המתכנתים בסטארט אפ שמאחוריה עובדים על גרסה תואמת ב- Android אם כי נדרש עוד מחקר לפני שהאפליקציה תוצע לקהל הרחב.

כעת, מריצים את האפליקציה בפיטסבורג, בקרב רופאי ילדים, עובדים סוציאלים ועובדי חינוך בבתי ספר, על מנת לקבל עוד מידע על האופן שבו הטיפול הדיגיטלי הזה עובד וכיצד ניתן לשפרו.

איך יודעים אילו אפליקציות פסיכולוגיות יעילות?

הראיות הקליניות לטובת אפליקציות לבריאות הנפש מצטברות במהרה, אך הן קיימות בשוק באלפיהן, מרביתן נטולות הוכחות קליניות ליעילותן.

בינתיים הודיע ה-FDA על כוונתו לכונן רגולציה בתחום האפליקציות הרפואיות, אשר תנחה את המשתמשים ותכווין את כולנו אל היישומונים היעילים והטובים ביותר, סוג של מנוע חיפוש ייעודי לאפליקציות לבריאות הנפש במכשיר הנייד.

האגודה האמריקאית לפסיכולוגיה (APA), מצדה, כבר מציעה כלים המסייעים למטופלים לבחור את האפליקציות המומלצות, בעיקר אלו שהראו תוצאות מוצלחות ומוכחות במחקרים קליניים מבוקרים.

יוזמה חדשה ומעניינת, PsyberGuide, מציעה אתר מקצועי ללא כוונת רווח, בו מתבצעת סקירה והערכה של אפליקציות פסיכולוגיות לסמארטפונים ומוצרים דיגיטליים ייעוציים נוספים בתחום בריאות הנפש.

הביקורת על האפליקציות מתבססת ב-PsyberGuide על שלושה משתנים מרכזיים:

אמינות, שקיפות וחווית המשתמש.

יעילות של אפליקציות מיינדפולנס

למרות העלייה המטאורית של אפליקציות לנייד לתרגול מיינדפולנס, גם בעברית, המחקר לגבי המבנה והשימושים הפוטנציאליים ביישומים ניידים מבוססי מיינדפולנס (MBMA) מצומצם יחסית.

בעוד שנראה כי מבחר רחב של יישומוני MBMA זמין למי שמתעניין, מחקר מצא מצא מחסור כמעט מוחלט בראיות תומכות ביעילות של אפליקציות אלו.

חבל, זה חשוב. 

מאפליקציות לצ׳אטבוטים - השלב הבא

חשיבותם של צ'אט בוטים שמופעלים ע״י בינה מלאכותית (AI) הולכת וגוברת, כיוון שהם יכולים להציע מידע ו״אוזן קשבת״ לכל אדם.

כמו כן, בעוד ששירותי ייעוץ מקוון לבריאות הנפש, בוידאו ובאפליקציות, גובים מחירים גבוהים יחסית, צ'ט-בוטים מופעלים לרוב ללא עלות, זמינים 24/7, וניתן בהם דגש על פרטיות המשתמשים.

חוקרים גילו כי לפחות במקרים מסוימים אנשים מרגישים נוח יותר להיעזר ב׳אווטרים׳ בהשוואה למטפל או נותן שירות מקוונים.

בדומה לשירותים אחרים שמוגשים מרחוק, גם צ'ט בוט מבוסס AI מסייע למטופלים שמתגוררים באזורים מרוחקים, שבהם נגישות פיזית אינה אפשרית או מקשה מאוד.

הצ'אט בוטים לומדים כל הזמן ושם מצוי כוחם. הם ניזונים מתמלילי דמה, ממדריכים, מפסיכולוגים ומרופאים שמאפשרים להם לפתח כלי התמודדות משופרים עבור מגוון רחב של סוגיות פסיכולוגיות.

אלחר הפרסום לגבי Webot, שפותח על ידי צוות מחקר באוניברסיטת סטנפורד, WHO (ארגון הבריאות העולמי) כולל בהמלצותיו שימוש בכלי AI גם במקרים של דיכאון, הפרעה  דו קוטבית, סכיזופרניה ופסיכוזות אחרות, דמנציה, מוגבלות שכלית והפרעות התפתחותיות כמו אוטיזם. 

ביקורות על אפליקציות ועל צ׳אטבוטים של טיפול נפשי

חברות הטיפול מרחוק גדלות בקצב מהיר ואין כמעט ספק כי הצעות הטיפול שלהן מושכות קהלי מטופלים חדשים. 

אבל רגע, טוענים הממבקרים, אפליקציות לבריאות הנפש תוכננו כאמצעי שנועד לתמוך בטיפול הקליני, ולא להחליף אותן. 

• ישנם מחקרים ראשוניים המצביעים על יתרונות של הטיפול ברשת. רובם מלמדים על יעילות גבוהה של האפליקציות. עם זאת, מחקרי הערכה אינם עומדים בקצב העצום של הקמת יוזמות וחברות חדשות. מטפלים רבים מעלים ספק באשר לאפשרות להפיק תועלת טיפולית אמיתית עבור מטופלים בטיפול פסיכולוגי שכולו מתנהל ברשת.   

• האפליקציות משתמשות בשפה הטיפולית המקובלת במקצועות הפסיכותרפיה בבריאות הנפש. אלא שבמקרים רבים עלולה להתעורר מצב של אפקט פלצבו דיגיטלי שכרוך בהטעיית הציבור: למעשה, כל זמן שהאפליקציה אינה מגבה את השירות הטיפולי במחקרים קליניים מבוקרים, לא ניתן לעשות שימוש אוטומטי בהמשגות המקצועיות המקובלות בטיפול פנים אל פנים.  עם זאת, לפי מחקר נרחב, מחצית מהאפליקציות פותחו על ישי צוותים ששיתפו פעולה עם מוסדות אקדמיים או ספקי בריאות.

• בעייתיות אחרת קשורה באתיקה של השימוש באפליקציות למטרות אבחוניות. למשל, אפליקציה חדשה, שנקראת BiAffect, מצליחה לזהות מאפיינים ותסמינים של הפרעות מצב רוח (הפרעה ביפולרית ודיכאון) על בסיס מעקב אחר דפוס ההקלדה של המשתמש. 

• כל דבר במידה המתאימה: עולם הטיפול הנפשי הוירטואלי גדוש באמצעים יצירתיים לטיפול,רק שלפעמים זה יותר מדי. לפי סקר אמריקאי מקיף מטעם טלדוק (2021) כמעט 70% מהמשיבים סבורים שקשה ומציף מדי עבורם להיעזר במקביל במספר אתרים, אפליקציות לנייד ופלטפורמות טיפול וירטואליות כדי לטפל בבריאותם הנפשית. 

• בכלל, אנחנו בתקופה קשה ומעוררת ספק. חדשנות מגיעה יחד עם חשדנות. תחום חיסיון המידע בעולם הדיגיטלי:  זוכרים את Cambridge Analytica? החברה חשפה מידע אישי של מיליוני משתמשים ומכרה אותו למטרות פוליטיות. לקוחות נהיים זהירים יותר ומבינים עד כמה המידע הכי אישי בחייהם גלוי לכל מי שרוצה ״להכיר״ אותם. בשנים הקרובות יידרשו אפליקציות טיפוליות להשקיע המון בהגנה על פרטיות המידע על מטופלים. האתיקה המקצועית תגיע גם לשירותים קליניים בסמארטפונים ותקבל, בשעה טובה, את תשומת הלב הראויה. תהליך זה רלוונטי במיוחד ליישומונים חינמיים, כי כולנו כבר מבינים שאין שירותים שאינם מפיקים רווח כלשהו בעולם האינטרנט. רוב האפליקציות לבריאות הנפש כוללות אמנם מדיניות פרטיות, אבל רק בחלק מהן מוצגת מדיניות זו למשתמשים ,טרם יצירת החשבון. מחקר שבדק את זה העלה כי 68% מהאפליקציות הטיפוליות שנבדקו לא היו שקופות מספיק לגבי מידע על הגנת הפרטיות (O'Loughlin et al, 2019). יתירה מכך, למעלה ממחצית מהן לא פרסמו מדיניות פרטיות כלל. המחקר מצא שגם במקרה של אפליקציות סלולריות שיש להן מדיניות פרטיות, נאספו נתונים מבלי ליידע את המשתמשים לגבי אופן השימוש בנתונים. 

• ביקורת נוספת על טיפולים פסיכולוגיים אונליין מתייחסת לפרסום אגרסיבי מדי, באמצעות שליחת מסרי טקסט ומיילים מבלבלים ומטעים באשר לשאלה האם הם מספקים שירותי בריאות נפש או רק פלטפורמה נטולת מחויבויות משפטיות לשירותים המוצעים. 

תחום האפליקציות להתמודדות עם הפרעות נפשיות עודנו בחיתוליו, אך הוא גדל במהירות מסחררת ויש לו פוטנציאל מבטיח לפתרון המשבר העולמי בטיפול בבעיות נפשיות באמצעות שירותי פיקוח, בקרה והתערבות מבוססי מובייל.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

עדכון אחרון: 

13 באפריל 2024   

מקורות: 

שגיא כהן,  קשה לכם בבידוד? 100 סטארט-אפים בתחום בריאות הנפש ישמחו להקל עליכם. מתוך אתר דה מרקר. 30 למרץ 2020 

Bakker, D., Kazantzis, N., Rickwood, D., & Rickard, N. (2016). Mental Health Smartphone Apps: Review and Evidence-Based Recommendations for Future Developments. JMIR Mental Health, 3(1), e7 

Chandrashekar, P. (2018). Do mental health mobile apps work: evidence and recommendations for designing high-efficacy mental health mobile apps. mHealth, 4, 6

Freeman JL, Caldwell PH, Bennett PA, Scott KM. How adolescents aearch for and appraise online health information: a systematic review. The Journal of Pediatrics. 2018;195:244-255

Kelly R.H., et al (2001). The Detection and Treatment of Psychiatric Disorders and Substance Use Among Pregnant Women Cared for in Obstetrics. American Journal of Psychiatry 2001 158:2, 213-219

Marley, J., & Farooq, S. (2015). Mobile telephone apps in mental health practice: uses, opportunities and challenges. BJPsych Bulletin, 39(6), 288–290

Martinengo L, Stona AC, Griva K, Dazzan P, Pariante CM, von Wangenheim F, Car J. Self-guided Cognitive Behavioral Therapy Apps for Depression: Systematic Assessment of Features, Functionality, and Congruence With Evidence. J Med Internet Res. 2021 Jul 30;23(7):e27619. doi: 10.2196/27619. PMID: 34328431.

O'Loughlin K, Neary M, Adkins EC, Schueller SM. Reviewing the data security and privacy policies of mobile apps for depression. Internet Interv 2019 Mar;15:110-115

Otsuka and Click Therapeutics announce the U.S. Food and Drug Administration (FDA) clearance of Rejoyn™, the first prescription digital therapeutic authorized for the adjunctive treatment of major depressive disorder (MDD) symptoms. Business Wire. News release. April 1, 2024. https://www.businesswire.com/news/home/20240401758231/en/

Plaza I, Demarzo MM, Herrera-Mercadal P, García-Campayo J. Mindfulness-based mobile applications: literature review and analysis of current features. JMIR Mhealth Uhealth. 2013 Nov 1;1(2):e24. doi: 10.2196/mhealth.2733. PMID: 25099314; PMCID: PMC4114453.

Radovic, A., Vona, P. L., Santostefano, A. M., Ciaravino, S., Miller, E., & Stein, B. D. (2016). Smartphone Applications for Mental Health. Cyberpsychology, Behavior and Social Networking, 19(7), 465–470

Torous J and Powell A (2015).  Current research and trends in the use of smartphone applications for mood disorders. Internet Interventions. 2015; 2: 169-173

 https://www.psychiatrictimes.com/view/user-experience-key-step-realizing-role-mental-health-apps

https://ajp.psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.ajp.158.2.213 

מהי תחלואה כפולה?

תחלואה כפולה מתייחסת להתמודדות מקבילה עם שתי הפרעות נפשיות:

בעיית התמכרות והפרעה פסיכיאטרית נוספת. 

שימוש בחומרים ממכרים מגיע פעמים רבות במסגרת של תחלואה כפולה, כלומר לצד הפרעות נפשיות אחרות, למשל דיכאון, חרדה והפרעה דו-קוטבית. ללא טיפול, אנשים הסובלים מתחלואה כפולה נמצאים בסיכון מוגבר לתחלואים פיזיים, התאבדות, מאסר, הפיכה לחסרי בית או מוות מוקדם. זאת ועוד, בדרך כלל עיוותי חשיבה יהיו חמורים יותר אצל מי שסובל מתחלואה כפולה מאשר כאלה שרק צורכים חומרים ממכרים.

תחלואה כפולה מעלה את הסיכוי להישנות ההתמכרות לאחר גמילה, כמו גם לבעיות משפטיות, בעיות משפחתיות ובין-אישיות, כליאה, הידבקות במחלות פיזיות וקשיים תעסוקתיים. 

בתחלואה כפולה יתכן מצב בו מטופל מכור לסמים, לסקס, לאלכוהול או להימורים, ובמקביל לוקה במחלה כמו סכיזופרניה, או בהפרעות נפשיות כמו PTSD, דיכאון, דיסתימיה, חרדה חברתית, הפרעת OCD,  הפרעת חרדה מוכללת (GAD),  הפרעה דו-קוטבית, הפרעת אישיות גבולית או הפרעת אכילה.

במרבית המקרים, דואליות זו של סבל אינה מאובחנת, ועל כן אחראית במידה רבה מאוד למקרים של התדרדרות מחודשת להפרעות ולהתמכרויות.

אחת התופעות המוכרות באבחון פסיכיאטרי של תחלואה כפולה נקראת "הצללה" (Overshadowing) - מצב בו תסמינים של הפרעה פסיכיאטרית מטילים צל אבחוני על הפרעת התמכרות, אותה עלולים לפספס בתהליך הדיאגנוסטי. 

למרות שמושג התחלואה הכפולה, (Co-occurring disorders (COD, הוא די פשוט במהותו (כבר בן יותר מ-20 שנה), המוסדות הרפואיים מתעכבים ומתקשים להגיע להסכמה לגבי הטמעתו המלאה בפרקטיקה, מה שיוצר טיפול מקוטע ופחות יעיל.

במצב הנוכחי מוגשת עזרה מקצועית באמצעות טיפול רציף או מופרד:

• טיפול רציף קודם מטפלים בהתמכרות, ורק לאחר מכן בבעיה הפסיכיאטרית שהובילה את המכור לחפש נחמה בבקבוק או בפעילות מינית מופרזת, למשל. החיסרון בשיטה זו נעוץ בעובדה שלעיתים קרובות בפרק הזמן בו מתקיימת חפיפה בין שני הטיפולים מתרחשת התדרדרות להתמכרות.

• בטיפול מופרד שתי הבעיות מקבלות מענה, אך כל אחת מהן באמצעות מטפל אחר. גם שיטה זו לוקה בחסר, שכן משני המטפלים נעדרת תמונה כללית של מצבו של החולה, והם יחששו לרשום לו תרופות פן יחמירו את ההפרעה השניה.

ואולם, קשה להבין התמכרות עד הסוף מבלי להתייחס למקורותיה – התמכרות מקורה בטראומה, בחרדות, בדיכאון או בחוסר איזון ביוכימי. אי לכך, המפתח לריפוי שלם הוא התייחסות לתחלואה הכפולה.

גם בארץ, למרבה הצער, המוסדות הרפואיים המופעלים על ידי משרד הבריאות או משרד הרווחה אינם ערוכים באופן אופטימלי לטיפול בתחלואה כפולה. יחד עם זאת, קיימות מסגרות פסיכיאטריות שבהן מטפלים במאושפזים בתחלואה כפולה, כדוגמת מרכז שילוב, המרכז הרפואי לבריאות הנפש לב השרון, המרכז לבריאות הנפש טירת הכרמל, פרדסיה, אברבאנל, באר יעקב והמרכז לבריאות הנפש באר שבע. במקביל מתקיים גם שירות קהילתי במרכזים כמו אילנות וקריית שלמה

יש לקוות ששיעורי ההצלחה הגבוהים של טיפול בתחלואה כפולה יניעו גם את אפיקי הטיפול המופעלים על ידי משרדי הממשלה הרלוונטיים בכיוון של ראייה תרפויטית הוליסטית ומתקדמת יותר.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים

 140 ש״ח

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

עדכון אחרון:

17 בדצמבר 2023

מומחים מומלצים לטיפול בהתמכרויות

הכירו את המטפלים בהתמכרויות התנהגותיות במכון טמיר

מומחים לטיפול בהתמכרויות - מכון טמיר

עמיר פירני

MSW

מכון טמיר תל אביב

אבי יקיר

MSW

מכון טמיר תל אביב

איילת בורוכוב

MSW

מכון טמיר תל אביב

הילה בוצ׳ן

MSW

מכון טמיר נתניה

מרגנית כרמי מדינה

MSW

מכון טמיר כפר סבא

יעל אלמוג

MSW

מכון טמיר יהוד

איילת כהן-תדהר

MSW

מכון טמיר הרצליה

מאיה בלום

MSW

מכון טמיר באר שבע

צביקה סטולר

MSW

מכון טמיר חיפה

שירה לבנת בן זאב

MSW

מכון טמיר גבעתיים

ד״ר נועם זילברמן

Phd

מכון טמיר תל אביב

דניאל זיסלמן

MSW

מכון טמיר כפר סבא

גליה כץ

MSW

מכון טמיר באר יעקב

ולדי פירר

MSW

מכון טמיר גני תקוה

דלית גטניו

MSW

מכון טמיר רחובות

בתאל חוסלקר

MSW

מכון טמיר תל אביב

אוריין גלעדי

MSW

מכון טמיר באר יעקב

דרור זבולון

MSW

מכון טמיר ראשון לציון

כרמי לחיאני דואק

MSW

מכון טמיר תל אביב

נועה לאור מצליח

MSW

מכון טמיר חדרה

נועם סלפטר

MA

מכון טמיר תל אביב

מירב דנקונה

MA

מכון טמיר תל אביב

אייל גינזבורג

MSW

מכון טמיר תל אביב

ד״ר אודי דוד

MSW

תל אביב

הגר ילוז

MSW

תל אביב

אילנה קאופמן כהן

MSW

מכון טמיר נתניה

לורה בורס-אזולאי

MSW

תל אביב

נורית אלנהורן

MSW

מכון טמיר באר שבע

עינת סוקול

MSW

מכון טמיר רחובות

דנה בלקינד

MSW

מכון טמיר פרדס חנה

ד״ר אהרון שבי

MSW

מכון טמיר גדרה

אורן שפר

MA

מכון טמיר תל אביב

שיחת ייעוץ בזום פגישה בתל אביב

מרכזים טיפוליים לתחלואה כפולה - מתוך אתר משרד הבריאות:

https://www.health.gov.il/Subjects/addictions/Multiple/Pages/default.aspx

מקורות:

תחלואה כפולה, מתוך אתר משרד הבריאות: https://www.health.gov.il/Subjects/addictions/Multiple/Pages/default.aspx

הקשר בין Complex PTSD, PTSD, חומרת התמכרות וחומרת מחלת הנפש באנשים עם תחלואה כפולה / מאת: ויקטוריה בוגדאנוב ; בהנחיית: מרק גלקופף. חיפה : חמו"ל 2012 עבודת גמר--אוניברסיטת חיפה, בית הספר לעבודה סוציאלית, 2012

Cacciola JS, et al. The relationship of psychiatric comorbidity to treatment outcomes in methadone maintained patients. Drug and Alcohol Dependence. 2001;61(3):271–280

Hryb, K., Kirkhart, R., & Talbert, R. (2007). A Call for Standardized Definition of Dual Diagnosis. Psychiatry (Edgmont), 4(9), 15–16

Addiction and Change: How Addictions Develop and Addicted People Recover, Second Edition. Carlo C. DiClemente 2018. Guilford Press

https://www.psychologytoday.com/us/blog/the-anatomy-addiction/201110/what-is-dual-diagnosis

https://www.addictioncenter.com/addiction/dual-diagnosis/

http://www.bhevolution.org/public/cooccurring_overview.page

סיבות תורשתיות וגנטיות לדיכאון

העובדה שלפריצת דיכאון יש תרומה רבת-השפעה של תורשה וגנטיקה ידועה כבר עשרות שנים.

שאול טשרניחובסקי כתב מזמן שהָאָדָם אֵינוֹ אֶלָּא תַּבְנִית נוֹף־מוֹלַדְתּוֹ. 

אלא שיותר ויותר עדויות משלושת העשורים האחרונים מציפים ראיות לכך שדיכאון עשוי להיות תורשתי, ולא רק תולדה של סביבה.

למעשה, מה שמועבר כתורשה גנטית הוא ״רגישות״ לדיכאון, או נטיה לפתחו, אך אין פירוש הדבר שנגזר עלינו להתמודד עם התפרצות ההפרעה בגלל תורשה גנטית. 

מהם גנים וכיצד הם משפיעים על חיי הנפש?

גן הוא רצף מסוים של נוקלאוטידים לאורך מקטע של DNA,שכל שינוי בו מייצר וריאנט גנטי או מוטציה שיכולים בתורם להשפיע על הסיכון לפתח הפרעה או מחלה.

הרבה מוטציות גנטיות משפיעות על הסיכון ללקות בהפרעות פסיכיאטריות מסוימות, אך וריאנטים כאלה הם לעתים קרובות פליאוטרופיים, כלומר - בעלי השפעות שונות רבות.

מצבי הרוח שלנו מושפעים ממאות גנים. 

למעשה, במחקר פורץ דרך שפורסם לאחרונה באנגליה מדווחים החוקרים כי זוהו עד כה לא פחות מ-80 גנים המקושרים לדיכאון, מה שעשוי לעזור מאוד בפיתוח תרופות נוגדות דיכאון מדור חדש לגמרי.  

התקווה היא שכאשר ימופו הגנים המעורבים ותפקידיהם בדיכאון יובנו יותר, הטיפול התרופתי יוכל להיות אישי, מותאם ומוצלח יותר מהיום: התקווה של החוקרים היא שהמטופלים יוכלו לקבל את התרופה הכי מדויקת עבור הדיכאון הספציפי ממנו הם סובלים ושבשנים הבאות נוכל לדעת מי האוכלוסיות המועדות ומצויות בסיכון לפתח דיכאון.

מחקרי גנטיקה עדכניים וממוקדים מרמזים גם על תשתית גנטית לבדידות, כזו שמציעה מנעד נרחב של שונות בין-אישית, החל מנטיה קיצונית להתכנסות ולהסתגרות חברתית וכלה בנטיות פרו-חברתיות ומוחצנות.

זיהוי התשתית הגנטית של בדידות עשויה לחשוף חוליה מתווכת חשובה ביותר בהבנת האטיולוגיה של דיכאון.

איך גנטיקה משפיעה על בריאות הנפש?

יש פה שאלה גדולה, רחבה יותר מגנים, תורשתיות ודיכאון.

במקביל לכניסה לעידן הגנום, קיימת גישה מחקרית מקבילה הטוענת כי גנים מאוד חשובים, אבל אינם קובעים הכל. מטאפורית, גנים מתפקדים כשן אחת מיני רבות על גלגל השיניים שמכתיב את מסלול החיים הנפשי של בני אדם. חלק מהשיניים הללו עודו סמוי מן העין. 

התרומה היחסית של גורמים גנטיים לדיכאון היא נמוכה למדי בהשוואה לסכיזופרניה, עם תורשתיות של 30%. למרות הבדלי תורשה גדולים אלה, קיימת חפיפה ניכרת בנטיה הגנטית להפרעות נפשיות, בכלל זה דיכאון, סכיזופרניה, הפרעה דו-קוטבית, הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות והפרעות על הספקטרום האוטיסטי.

הראיות הטובות ביותר שקיים מרכיב גנטי בהפרעות מצב רוח, ובכללן דיכאון, מגיעות ממחקרי תאומים – השוואה בין תאומים זהים היא דרך מתודולוגית מצוינת לבחינת הגורמים להפרעות נפשיות, כי כידוע תאומים חולקים 100% מהמטען הגנטי, בהשוואה לתאומים שאינם זהים וחולקים 50% מהגנים.

למעשה, לתאום זהה יש סיכוי גבוה פי 2 עד 3 להתמודד במהלך חייו עם הפרעת מצב-רוח, במידה שהתאום סובל מהפרעה כזו, וזאת השוואה לתאום לא זהה. הסיכוי שלתאום אחד תהיה הפרעה דו-קוטבית כאשר התאום השניאובחן כמתמודד עם הפרעה חד-קוטבית (דיכאון) שואף לאפס.

ממצא מחקרי מעניין אחר מצביע על כך שלהפרעות מצב-רוח חמורות יותר יש בסיס גנטי חזק יותר (ביחס להפרעות פחות חמורות).

ועוד אחד - ככל שרמת הדיכאון אצל התאום הראשון חמורה יותר, כך עולה ההסתברות שהתאום השני – זהה או לא זהה – יתמודד אף הוא עם ההפרעה. 

זאת ועוד, ל-50% מהמתמודדים עם הפרעה דו-קוטבית יש הורים עם היסטוריה של דיכאון, כאשר אם אחד מההורים הוא דו-קוטבי יש סיכוי של 25% שילדם יפתח את המחלה, בעוד שכאשר שני הורים דו-קוטביים יורישו לילדם סיכוי גנטי של 50-75% לפתחה.

אחים של דו-קוטביים הם בעלי סיכוי גבוה פי 8-18 לחלות במחלה, וסיכוי הגבוה פי 2-10 לפתח דיכאון עמוק. ראייה נוספת לטובת הקשר הגנטי היא העובדה לפיה בקרב תאומים זהים, שהם בעלי אותו רצף DNA - אם אחד יפתח דיכאון קליני יש סיכוי של 76% שגם אחיו ילך בעקבותיו, וסיכוי של 67% אם התאומים גדלו בנפרד. 

במחקר שבוצע לאחרונה ניתחו החוקרים מידע אודות יותר מ-200,000 מאובחנים בלפחות הפרעה אחת מבין 8 הפרעות שנבדקו. הנתונים הושוו עם מידע אודות כמעט חצי מיליון אנשים בריאים. 8 ההפרעות שנבדקו הן אנורקסיה נרבוזה, הפרעת קשב וריכוז, הספקטרום האוטיסטי, הפרעה דו-קוטבית, דיכאון קליני, הפרעה טורדנית כפייתית, סכיזופרניה ותסמונת טורט.

בניתוח המידע זוהו 109 וריאנטים גנטיים הקשורים לשתי הפרעות פסיכיאטריות לפחות, כולל 23 וריאנטים שלהם היתה השפעה פליאוטרופית על 4 הפרעות או יותר ו-11 שהיו בעלי השפעה אנטגוניסטית הפרעות רבות. בשל העובדה שנמצא כי הפרעות מסוימות חולקות וריאנטים משותפים, החוקרים הצליחו לחלק אותן לשלושה מצבים בעלי קשר גנטי:

• כאלה המאופיינים בהתנהגויות כפייתיות - אנורקסיה נברוזה, הפרעה טורדנית-כפייתית ובשיעור נמוך יותר – תסמונת טורט.

• הפרעות מצב רוח והפרעות פסיכוטיות  - הפרעה דו-קוטבית, דיכאון קליני וסכיזופרניה.

• הפרעות נוירו-התפתחותיות המתפרצות מוקדם - הספקטרום האוטיסטי, הפרעת קשב וריכוז ותסמונת טורט.

לממצאים הללו השלכות חשובות על נוזולוגיה פסיכיאטרית (סיווג הפרעות נפשיות), תחזית סיכונים ופיתוח תרופות וטיפולים חדשים שיוכלו לסייע במקרים של ריבוי מצבים פסיכיאטריים.

איך גנטיקה משפיעה על דיכאון?

ואולם, מכיוון שלא מדובר בשיעור של 100%, הגורם הגנטי אינו היחיד במשוואה. גורמים אחרים עשום להיות חוויות ילדות, גורמי לחץ עכשוויים, שימוש בחומרים ממכרים ועוד. גם מחקרים שנערכו על תאומים שאינם זהים, החולקים רק כ-50% מה-DNA, העלו שבמקרה ואחד האחים לוקה בדיכאון יש סיכוי של 19% שהאחר יפתחו גם כן, שיעור המרמז אף הוא על קשר גנטי בתחלואה.

למרות שטרם נמצא גן ספציפי הגורם לדיכאון קליני, מחקרים העלו שייתכן וישנם גנים ספציפיים שגורמים לדיכאון במשפחות מסוימות ולא באחרות. גנים 

ככלל, סביר יותר שמדובר בשילוב של מספר גנים האחראים לתופעה. למרות שעדיין רב הנסתר על הגלוי, יש כמה ׳מועמדים׳ שמחזקים כיווני מחקר בהבנת ההשפעה של גנים על דיכאון:

• חלבון שמוליך סרוטונין בסינפסות ונקרא 5HTT / SLC6A4

• קולטן סרוטונין 2A, שנקרא HTR2A 

הגנים והקולטנים (רצפטורים) במערכת הסרוטונרגית במוח הם המועמדים הגנטיים המובילים לרגישות תורשתית לדיכאון, ואכן רבות מהתרופות האנטי-דיכאוניות מתפעלות מערכות אלו.

מחקר עדכני  שבוצע על מוחות של מתמודדים עם דיכאון לאחר מותם, תורם לחשיפת אמבנה המולוקולרי השונה בין גברים לנשים שסובלים מדיכאון, מה שמעלה שאלות מעניינות לגבי הצורך לטפל בדיכאון באופן שונה אצל גברים ואצל נשים.  

לפני 20 שנה בערך, בלימודי התואר הראשון שלי בפסיכולוגיה, פגשתי חבר יקר לספסל הלימודים שאמו התמודדה עם דיכאון כרוני. כך הוא זוכר אותה מיום היוולדו, עם עליות וירידות על הספקטרום של מצבי רוח, החל מקושי לצאת מהמיטה ולטפל בו ובאחיו וכלה בביקורים שקיים עמה בעקבות אשפוז בבית חולים פסיכיאטרי. כבר בשנה הראשונה למדנו על תרומת הגנטיקה לדיכאון (והפרעות נפשיות אחרות) ובשיחה עמו הוא סיפר לי על החלטתו הנבונה "לשמור על עצמו". מבחינתו נדרשה דריכות רבה יותר למצבו הנפשי בהשוואה לאנשים אחרים. הוא דאג לא למהר לקרוס פנימה, למרות שהייתה לו נטייה אישית ואישיותית להתבודדות. במצבים כאלה, כאשר הופיע דכדוך, עצב או משבר, הוא חיפש ממשקים חברתיים ותמיכה מקצועית, לצד טיפוח מתמיד של תזונה בריאה ופעילות גופנית. כיום הוא פסיכולוג קליני בירושלים, אבא נהדר, בן זוג אוהב ומרצה לפסיכולוגיה. גנטיקה בבריאות הנפש, למדתי ממנו, איננה גזירת גורל.

כמו צבע שיער, גם נטיה למחלות והפרעות נפשיות מסוימות נרכשת גנטית. כל תא בגופנו מכיל את כל הרצף הגנטי שלנו, ה-DNA, כאשר הגנים ממוקמים בכרומוזומים שמצויים בגרעינו של כל תא.

פרט לתאומים זהים, אין שני אנשים בעולם עם אותו DNA.

מחקרים בתורשה הראו שעבור אדם שאחד מהוריו או אחיו לוקה בדיכאון עמוק הסבירות שיפתח בעצמו את המחלה, כמו גם הפרעה דו-קוטבית, גדולה פי 1.5 עד 3 ביחס לכלל האוכלוסיה.

טיפול מותאם גנטית בדיכאון

מדענים עובדים גם על מודל שינבא טוב יותר את התגובה של אנשים שונים לתרופות השונות.

בניסוי אחד נבדק הפרופיל הגנטי, כמות הפרוטאין בדם והתפקוד מוחי, וכמו כן נערכים מבחנים קוגנטיביים ביותר מ-300 אנשים, כדי לבדוק את השפעת התרופה סרטרלין (Sertraline) עליהם. מחקר אחר בודק מאפיינים ביולוגיים אצל הנבדקים ואת תגובתם ל-3 תרופות אנטי דכאוניות. כבר נמצאו מספר מנבאים לתגובה לתרופות אלה, בין היתר מאפיינים גנטיים, פעילות מוחית וקשרים מוחיים וטראומת ילדות.

עריכה גנטית Gene Editing

אחת הטכנולוגיות המבטיחות ביותר להתערבויות גנטיות נקראת CRISPR-Cas9 - שיטת ביו-טק פורצת דרך בהנדסה גנטית. 

CRISPR-Cas9 פועלת בפשטות יחסית באמצעות חלבון ייחודי. היא מאתרת ומתעדת בעיות ויראליות בתוך התאים, מסוגלת 'לחתוך' ולהסיר רצפי DNA ספציפיים, ואז להחליפם במולקולות RNA בריאות בעלות מאפיינים דומים. ממש כמו תיקון מכני נקודתי של החלפת חלק פגום. 

הדרך עוד ארוכה, אך המשמעות הרפואית וטיפולית של עריכת גנים נחשבת לא פחות ממהפכנית. היא עשויה לסייע בטיפול בכל סוג של מחלה והפרעה גנטיות, וכמובן גם לדיכאון ולהפרעות נפשיות נוספות בעלי רקע גנטי., כמו חרדה, סכיזופרניה והפרעה ביפולרית.

ספציפית, חוקרים מאוניברסיטת וושינגטון החלו להשתמש ב-CRISPR-Cas9 כדי לבחון את מנגנון הפעולה הטיפולי של הנוירוטרנסמיטור GABA בהקשר של דיכאון והפרעות מצב רוח.

הטכנולוגיה הוכחה כבר ביישומים קליניים בהתערבויות עם עוברים, חולי HIV ומחלת הנטינגטון ובעלי חיים גבוהים (כמו קופים).

כצפוי, סוגיות אתיות עולות לדיון, בעיקר מתוך חשש של שימוש לרעה למטרות בעייתיות, כמו שיבוט בני אדם. 

אפיגנטיקה ודיכאון

נראה כי דיכאון משפיע על הזדקנות גופנית מוקדמת, מה שתורם לחזות בוגרת ביחס לנורמה. יתכן שלא במקרה שואפים מרביתנו ל"מראה צעיר", אשר מקושר אסוציאטיבית לשמחה, לאושר ולשביעות רצון.

אפיגנטיקה היא תת-תחום מחקרי בעולם המחקר הגנטי, שעוקב אחר התפתחויות ושינויים ברצפים גנטיים לאורך החיים, תוך מאמץ לזהות את הסיבות לאותם שינויים.

מחקר הולנדי שפורסם לאחרונה, עקב אחר התפתחויות אפיגנטיות בקרב מעל 800 נבדקים, באמצעות בדיקות דם וסריקת רקמות. צוות המחקר בחן את השינויים ב-DNA של הנבדקים עם העלייה בגיל.

המחקר מצא כי שינויים אפיגנטיים - המתבטאים בהזדקנות ביולוגית - התרחשו במהירות גבוהה יותר בקרב נבדקים הסובלים מדיכאון קליני.

המיפוי הגנטי של הדיכאון עודנו רחוק מפענוח, רב בו הנסתר על הגלוי. ועם זאת, אין ספק כיום שהמחקרים הקליניים ילמדו אותנו יותר ויותר על הסיבתיות, התהליכים ודרכי הטיפול המתאימות להתמודדות יעילה עם דיכאון. 

בואו נזכור: להיות בעל נטיה גנטית לתחלואה בדיכאון איננה גזירה משמיים. ישנן דרכי מניעה, התמודדות וטיפול מרשימות, לא פחות מהידע האטיולוגי המצטבר.  

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

עדכון אחרון: 

16 בדצמבר 2023

קראו המלצות 

מקורות: 

דיויד דובס (2018). הקץ לגן האנוכי. מתוך אתר אלכסון: https://alaxon.co.il/article/%D7%94%D7%A7%D7%A5-%D7%9C%D7%92%D7%9F-%D7%94%D7%90%D7%A0%D7%95%D7%9B%D7%99/

Day F.R. et al (2018). Elucidating the genetic basis of social interaction and isolation. Nature Communicationsvolume 9, Article number: 2457

Han KLM, et al (2018). Epigenetic Aging in Major Depressive Disorder. Am J Psychiatry. 2018 Aug 1;175(8):774-782

http://benyehuda.org/tchernichowsky/haadam_eino_ela.html

 https://www.sbs.com.au/news/nearly-80-genes-linked-to-depression

https://ghr.nlm.nih.gov/condition/depression

https://www.news-medical.net/news/20180314/Study-highlights-divergent-molecular-mechanisms-contributing-to-depression-in-men-and-women.aspx

סלבדור מינושין / מינוחין

סלבדור מינושין (1921-2017) היה פסיכיאטר, חלוץ בתחום הטיפול המשפחתי והמערכתי. 

עם פטירתו, כתבנו במכון טמיר, סקירה קצרה על חייו ותרומתו המקצועית של מינושין לבריאות הנפש בכלל ולטיפול זוגי ומשפחתי בפרט.

חיים מקצועיים

מינושין נולד ב-1921 בארגנטינה.

בשנת 1947 הוא סיים את  לימודי הרפואה, החל התמחות בפסיכיאטרית ילדים וב-1948 כבר פתח מרפאה פרטית לטיפול בילדים.

זמן קצר לאחר מכן, נכלא בארגנטינה לשלושה חודשים כאסיר פוליטי המתנגד למשטר.

לאחר שחרורו עלה ארצה והצטרף לצה"ל, שם טיפל בחיילים במטרה לתמוך ולהגן על ישראל החדשה שנאבקה על קיומה.

לאחר מכן למד פסיכיאטריה בארה"ב. במהלך ההתנסויות הטיפוליות שלו בילדים, הבין כי פסיכואנליזה מסורתית אינה מהווה טיפול מספק עבור ילדים עם תחלואות נפשיות קשות.

את מקורותיו ינק מאבות הגישה המערכתית ג׳יי היילי וגרגורי בטסון. לאחר מכן למד מינושין פסיכואנליזה בניו יורק וחקר את משנתו של הארי סטאק סאליבן כאשר במקביל הוא עבד עם נוער עבריין ופגוע נפשית. גם שם, פגש בחלקיות של הפסיכואנליזה והחל לחקור את השפעות הטיפול המשפחתי על הילדים ועל בני משפחותיהם.

ב-1965  מינושין עבר יחד עם משפחתו לפילדלפיה שם ניהל מוסד טיפולי פסיכיאטרי לילדים בשם Philadelphia Child Guidance Center PCG,  כאשר תחת ניהולו הפך להיות אחד מהמוסדות הנחשבים בעולם לטיפול בילד ובמשפחה.

בשנת 1974 הציג את מתודת הטיפול שלו, בשני ספריו "משפחות" ו-"טיפול משפחתי".

בשנת 1981 פתח את מרכז לטיפול משפחתי משלו בניו יורק אשר נקרא היום מרכז מינושין.

תרומתו של מינושין לפסיכולוגיה

טיפול משפחתי מבני (SFT) הוא טיפול פסיכותרפויטי אשר שואף לזהות תת קבוצות לא מתפקדות בתוך המבנה המשפחתי בכדי לבודד אותן ולמפות אותן מחדש למערכות יחסים בריאות והרמוניות יותר. לפי התיאוריה של מינושין, הסימפטומים של היחיד הם תוצאה של מערכת משפחתית לא מתפקדת. מינושין זיהה היררכיות חבויות ומערכות יחסים שונות בתוך המשפחה שמובילות לחוסר תפקוד. במודל זה, התפקיד של המטפל הוא לזהות דפוסים ולעזור לחברי המשפחה לבסס מערכות יחסים בריאות יותר ולקבל מיומנויות להתמודדות.

מינושין גם עזר לפתח פרוטוקולים של טיפול לאנורקסיה נירבוזה. הוא טען שלעיתים קרובות שורשי האנורקסיה נובעים מקשיים משפחתיים. הטיפול לפי מינושין באנורקסיה כולל טיפול התנהגותי ו-SFT.  

ספרו המעמת של מינושין, ״מיסוד השיגעון״, אפשר לי מפגש חוויתי עם דרך חשיבתו הייחודית. יחד עם ד״ר יואל אליצור, הוא נכנס בספר לנבכי נשמתם של צעירים שמוצאים את דרכם לאשפוז פסיכיאטרי ומתעמתים עם קשיים שבהרבה מובנים מחמירים את מצבם.

מינושין נפטר בבוסטון, עקב סיבוך של מחלת לב, בסוף אוקטובר 2017.

מה זה Enmeshment?

מינושין התייחס ל- Enmeshment כתופעה מדאיגה שעולה בקונסטלציה משפחתית עם גבולות מטושטשים, במערכות יחסים או מערכת יותר רחבה, כמו משפחה וחברים.

אדם יכול להסתבך ולהרגיש שקשה לו להבחין בין המחשבות, הרגשות והערכים של מישהו אחר לאלה שלו. הרבה פעמים זה מתפתח לתלות שיתופית או בעיות נפשות אחרות.

המונח Enmeshment מעודד אותנו לחשוב על תחושת העצמי שלנו ועד כמה היא מושפעת מאחרים. למרות שזה לאו דווקא לא בריא לקבל השראה מאדם אחר, זה יכול להיות בעייתי כאשר שאתה חושב שככה האחר רוצה שתהיה. למשל, ילד יכול לשאוף לקריירה מסוימת בגלל שהוא רואה שהוריו מצליחים מאוד בתחום זה, אבל אם הוא בוחר בתחום בגלל שהוא חושב שזה מה שישביע את רצונם, זה עלול כבר לחתור תחת תחושת העצמי שלו.

למרות שזה יכול להשתנות מתרבות לתרבות, תחושה לא ברורה של עצמי, במיוחד אם היא מגיעה יחד עם תסכול וטינה, יכולה לגרום לבעיות נפשיות נוספות.

בכדי להימנע מ- Enmeshment חשוב לקחת צעד אחורה ולחשוב על תחושת העצמי:

מי אני? מי משפיע על מי שאני?

יש בי משהו שאני רוצה לשנות אבל מפחד שמישהו אחר בחיים שלי לא יהיה מרוצה?

אם כן, צריך לשקול אם מערכת היחסים סביב הנושא הזה לא בריאה.

ממאפייני משפחות Enmeshed

1. כל בן משפחה ממלא תפקיד ספציפי. במקרים רבים התפקידים מאפשרים התנהגות דיספונקציונלית מצד בן משפחה אחר. למשל, משכין השלום המשפחתי עשוי ״להחליק״ קונפליקטים שהמתעלל יוצר או להאשים בן משפחה אחר שניסה לייסד גבולות בריאים.

2. פעמים רבות אנמשמנט מתחיל כאשר לבן משפחה אחד יש הפרעה נפשית או בעיית שימוש בחומרים. במצב כזה, האנמשמנט מנרמל התנהגות פוגענית ויכול להיות דרך להימנעות מטיפול.

3. פעמים רבות משפחות כאלה רואות חילוקי דעות כבגידה.

4. משפחות כאלה עשויות לדרוש רמת קירבה לא שגרתית, גם מילדים מבוגרים. למשל, ילד בוגר עם ילדים משל עצמו עשוי להיות מצופה לבלות כל חופשה עם המשפחה, ואם יבלה עם חמו וחמתו, המשפחה עלולה לנדות או להעניש אותו.

5. רגשות של בני משפחה קשורים זה בזה, מה שעלול להקשות על ההבנה היכן נגמר רגש של אדם אחד ומתחיל רגש של אחר.

6. עשויות להיות נורמות משפחתיות שמוסכמות בשתיקה ונלקחות כמובנות מאליהן. אנשים מבחוץ עשויים לזהות בצדק שהנורמות הללו אינן רגילות או דיספונקציונליות. למשל, למשפחה יכולה להיות נורמה שלעולם לא מדווחים לרווחה אם בן משפחה מתעלל בבן זוגו.

כתיבה:

איתן טמיר, MA, ראש המכון

עם  מומחי מכון טמיר

 מקורות:

מינושין, ס'. (2003). משפחות ותראפיה משפחתית. מושב בן שמן: מודן.

סלוואדור מינושין, ו'-י' ל'. (2010). פרק 6. ב- ו'-י' ל' סלוואדור מינושין, מיומות הטיפול המשפחתי מסעות של צמיחה ושינוי (עמ' 96-118). עפולה: אקדמית יזרעאל.

מהו סרוטונין (Serotonin)?

סרוטונין הוא מוליך עצבי, נוירוטרנסמיטור בעל השפעות מרובות, עם תפקיד מפתח בוויסות מצב הרוח.

סרוטונין מאפשר לתאי המוח ולתאים אחרים במערכת עצבים לתקשר זה עם זה. הוא עוזר גם בשינה, באכילה, בעיכול, בוויסות חרדה ובשמירה על בריאות העצם.

לפי ״תיאוריית הסרוטונין של דיכאון״ כאשר יש מעט מדי סרוטונין במוח עלול הגירעון להוביל לדיכאוניות.

כאשר יש במוח עודף סרוטונין, עלולה להיגרם פעילות אינטנסיבית מדי של נוירונים.

יחד עם זאת לאחרונה, אחרי שכבר התבסס כהנחת עבודה, הרעיון של חוסר איזון ביוכימי במוח כגורם לדיכאון מאותגר אמפירית - 

באמצע 2022 פורסמה סקירת מחקריםלפיה כי לא קיימות הוכחות משכנעות דיין להנחה כי רמות סרוטונין נמוכות גורמות לדיכאון.

למרות שההנחה לגבי הקשר בין סרוטונין למצב רוח עלתה רק אחרי שנמצא כי התרופות עובדות, הסקירה מעוררת הדים ומעלה סימני שאלה חשובים. 

מעניין, נעקוב. 

איך סרוטונין נוצר ומה הסוגים שלו?

קיימים 17 סוגים ידועים של סרוטונין.

5HT1a, למשל, הוא הסוג שמוביל את ההשפעה בתרופות נוגדות דיכאון. 

סרוטונין מסונתז מטריפטופן, חומצת האמינו הנדירה ביותר.

על פי המכון הטכנולוגי של קליפורניה, 90% מהסרוטונין בגופנו מיוצר ומאוחסן במעיים, כמו נוירוטרנסמיטורים חיוניים אחרים שחשובים לתפקודים מנטליים בריאים.

על מה סרוטונין משפיע?

סרוטונין נאגר ומשוחרר על ידי נוירונים, תאי עצב, במוח.

סרוטונין טבעי

סרוטונין טבעי מעורב בוויסות תהליכים במערכת העצבים המרכזית, בהם דיכאון, מצב רוח, רגשות, תוקפנות, שינה, תיאבון, חרדה, זיכרון, קוגניציה ותפיסה.

מרבית תאי המוח מושפעים ישירות או בעקיפין מרמות הסרוטונין, וכך גם השרירים, חלק ממערכת הלב וכלי הדם והמערכת האנדוקרינית (ההורמונלית).

הפרעות נפשיות וגופניות רבות קשורות ברמות נמוכות מדי של סרוטונין:

• חרדות

• התקפי חרדה

• השמנת יתר

• נדודי שינה

• פיברומיאלגיה (תסמונת המתבטאת בכאב כרוני בשרירים וברקמות החיבור)

• הפרעות אכילה

• כאב כרוני

• מיגרנות

• צריכת אלכוהול

• מחשבות שליליות

• הערכה עצמית נמוכה

• מחשבות והתנהגויות אובססיביות

• תסמונת קדם-וסתית (PMDD)

• תסמונת המעי הרגיז

איך בודקים את רמת הסרוטונין?

ניתן לבדוק את רמות הסרוטונין ובמידת הצורך, אם נמצא שהן חורגות מהערכים הרצויים, הרופא המטפל מתאים טיפול תרופתי נאות.

כדי לעשות את הבדיקה קובעים תור באמצעות פנייה לרופא המשפחה:

• האפשרות הפשוטה ביותר היא בדיקת שתן, שמתוצאותיה ניתן ללמוד על רמת הסרוטונין במוח.

• ניתן למדוד גם את רמת הסרוטונין בבדיקת דם. דם נלקח מהווריד, בדרך כלל מחלקו הפנימי של המרפק או מגב כף היד. הדם נאסף בבקבוקון אטום או מזרק. ונשלח עם הנחיות ספציפיות למעבדה של הקופה.

• דרכים מדויקות אך חודרניות ומורכבות יותר למדידת הסרוטונין הן שאיבה של נוזל צרברלי (שתפקידו העיקרי להגן על המוח בתוך הגולגולת) או שימוש ב- C-DASB, חומר שנקשר לרצפטור של הסרוטונין ומלמד בסריקת PET עד כמה סרוטונין גבוהה פעילות הסרוטונין במערכת.

בקיצור, מתחילים ברופא המשפחה...

מה משפיע על רמות הסרוטונין?  

גורמים שמפחיתים סרוטונין 

כפי שציינו, רמה נמוכה מדי של סרוטונין קשורה לבעיות נפשיות.

נתייחס פה להתנהגויות ומזונות מסוימים שמשפיעים באופן טבעי על רמות הסרוטונין, אבל אם אתם מתמודדים עם חרדה או דיכאון, חשוב להתייעץ עם פסיכיאטר, או לפחות עם רופא המשפחה, שיחליט כדאי להמליץ על טיפול עם תרופות מרשם.

לייעוץ פסיכולוגי ממוקד בתל אביב, במפגש פנים אל פנים בקליניקה או לטיפול באינטרנט, מוזמנים ליצור עמנו קשר. 

אלכוהול, ממתיקים מלאכותיים (אספרטיים), קפאין, עישון, סוכרת, חסרים תזונתיים, אקסטזי, גלולות הרזיה, סוגים שונים של תרופות, נטייה גנטית, חוסר איזון הורמונלי, היפוגליקמיה, דלקות, זיהומים, תזונה דלה, חוסר פעילות גופנית, מחסור באור שמש, בעיות בהמרת טריפטופן לסרוטונין, בעיות עיכול, מתח, כעס ורמות קורטיזול גבוהות.

גורמים שמעלים סרוטונין

• פעילות גופנית מעלה את כמות סרוטונין במערכת העצבים.  למעשה, יש מחקרים רבים המעידים כי פעילות גופנית יעילה לפחות באותה מידה בהעלאת רמות הסרטונין, כמו תרופות נגד דיכאון ממשפחת SSRI.

• אינטראקציות בין חומרים פסיכואקטיביים סטימולנטים - קוקאין, ריטלין ותרופות אחרות ל-ADHD, וחומרים כמו MDMA ו-LSD. זה רלוונטי במיוחד למי שמערבב חומרים כאלה עם תרופות נוגדות דיכאון. 

• ויטמין B6 - שמצוי בשפע בתרד, לפת, ירקות, שום, כרובית, חרדל, סלרי ודגים. 

• נטילת תוספי חומצות אמינו, בעיקר טריפטופן  - ממנו, כאמור, סרוטונין נוצר. 

• פרע מחורר - עשב זה נמצא יעיל עבור דיכאון קל עד בינוני בקרב האוכלוסייה הכללית וגם כמעלה את רמת הסרוטונין.  

• חשיפה לאור בהיר עשויה להשפיע גם על רמות הסרוטונין. הפרעה רגשית עונתית (SAD) היא סוג של דיכאון בו התסמינים מתואמים עם עונות השנה. מתמודדים שסובלים ממצב זה עלולים לחוות תסמינים דיכאוניים במהלך החורף כאשר יש פחות אור שמש. הגורמים ל- SAD אינם ברורים עד הסוף, אולם אחת התיאוריות היא שחשיפה מופחתת לשמש במהלך החורף גורמת לרמות סרוטונין נמוכות יותר, ואלה מובילים לתסמיני דיכאון.

דרכים להעלאת סרוטונין

• שתייה של 6-8 כוסות מים ליום.

• הקפדה על שינה איכותית  - לפחות 6-8 שעות בלילה (להלן פרוטוקול הגיינת שינה)

• לפנות זמן לפעילויות פנאי. מומלץ במיוחד תרגול מיינדפולנס

• ניהול מצבי לחץ ורגשות שליליים 

חשוב לדעת שכשרמות הסרוטונין נמוכות עד כדי הופעת תסמינים קליניים, קשה להעלותן באמצעות תזונה בלבד, ולפעמים גם יעילותו של הטיפול התרופתי מוגבלת.

נראה כי תוסף סרוטונין טבעי מזרעי צמח ה- Griffonia simplicifolia האפריקאי הוא טיפול אפקטיבי ובטוח למדי, בהיעדר תופעות הלוואי של נוגדי דיכאון.

מהו עיכוב ספיגה חוזרת של סרוטונין (Reuptake Inhibition)?

הסילוק של אגוניסטים אנדוגניים רבים נעשה על ידי ספיגה חזרה לתא המפריש.

התרופות המוכרות ביותר, SSRI's פועלות באמצעות עיכוב הטרנספורטרים של סרוטונין ובכך מעכבים את ה-Reuptake של הנוירוטרנסמיטר לקצה הפרה-סינפטי.

עיכוב הספיגה חזרה מהווה אגוניזם עקיף. בעבר חשבו שהעלאת רמת הסרוטונין בסינפסה מביאה לאפקט תרפויטי על דיכאוניים, אך לבסוף גילו שלא כך הוא הדבר, לאחר שגילו כי האפקט על הסימפטומים הדכאוניים אורך זמן ממושך יותר לעומת משך הזמן שלוקח לתרופות לפעול בסינפסה. 

המוניטין של סרוטונין

איתן טמיר

אחרי עשרות שנים שהמילה הזו, סרוטונין, נוכחת בחיינו, נדמה לי שעבור רובנו היא מעוררת אסוציאציה חיובית.

היא אפילו טעונה בקסם מסוים, כמעט כמו בן דודה ״אוקסיטוצין״.

למעשה, זה הנוירוטרנסמיטר שהכי מתחבר אצלי לביטחון, יציבות ושגשוג אישי.  

בעולם השיווק נעשה לא אחת שימוש בהתניה החיובית שלנו עם המוליך העצבי ופותחה אפילו דיאטה שמבוססת על רמת הסרוטונין בדם.

כסטודנט, אני זוכר היטב את הרצאתו של פרופ׳ ברי ברגר, שהיה אז ראש החוג לפסיכולוגיה באוניברסיטת חיפה ולימד אותנו נהדר בשנה הראשונה את קורס המבוא ״יסודות פיזיולוגיים של ההתנהגות״.

הייתה לו טכניקת הוראה מיוחדת ללמד אותנו לשנן מונחים חדשים, כמו קבוצת המוליכים הקטכולאמינים שמורכבים מחומצת האמינו טירוזין (דופמין, סרוטונין ואפינפרין):

הוא ביקש מכל היושבים בצד השמאלי של האודיטוריום לקרוא יחד את שתי ההברות ״קט-כו״ ליושבים באמצע ״כו-לא״ וליושבים בימין, ״מי-נים״.

כמו שאתם מבינים, זה הופנם היטב ...

אבל סרוטונין איננו תרופת פלא ווודאי שאינה המתכון לאושר האנושי:

כפי שאנו למדים כאן וכמו שניתן ללמוד ממאמרים ומחקרים עדכניים שמתפרסמים כל העת, קיימות עדיין חידות רבות מדי דורשות פיתוח וגילוי, לגבי סוגים שונים של רצפטורים, חלבונים והתנהגויות הקשורות לעודף ולחוסר של סרוטונין.

המידע שלנו עדיין כללי מדי לגבי סרוטונין.

בתחום הפסיכיאטרי של טיפול בדיכאון, מתעוררת בשנתיים האחרונות אכזבה רבתי מתרופות מבוססות סרוטונין, בעיקר לאור פריצת הדרך הקלינית שמבטיח טיפול בדיכאון מבוסס קטמין.

מהי תסמונת סרוטונין?

סינדרום סרוטונין, שמבחינה קלינית נכון יותר לכנות אותו הרעלת סרוטונין, הוא מצב מסוכן בו קיים מינון יתר של סרוטונין במוח.

הסימפטומים עשויים להופיע תוך מספר דקות או שעות לאחר נטילת תרופה חדשה או בעקבות העלאת מינון של תרופה, והם כוללים:

• בלבול

• דיס-אוריינטציה

• עצבנות וחרדה

• התכווצות והתקשחות שרירים

• היפומאניה

• רעידות

• צמרמורות

• שלשולים

• דפיקות לב מהירות או טכיקרדיה

• לחץ דם גבוה

• הזיות

• חום גבוה (מעל 39 מעלות)

• היפר-רפלקסיה (תגובתיות יתר של הרפלקסים)

• אישונים מורחבים

• ערפול הכרה או חוסר הכרה, תרדמת (קומה), בעיות בקצב הלב וגם מוות. 

בקיצור, סינדרום סרוטונין זה לא נעים.

מהם הגורמים להרעלת סרוטונין?

תרופות SSRI פועלות באמצעות חסימת השאיבה מחדש (reuptake) במרווח הסינפטי שבין הנוירונים.

פעולה דומה מבוצעת על ידי MOA-I, תרופות נוגדות דיכאון וחרדה מדור ישן יותר, המקושרת יותר מכולן אל התסמונת.

מה שבדרך כלל גורם להצפה של המוליך העצבי במוח הוא שימוש בתרופות אנטי דיכאוניות, או שימוש באופיואידים / אופיאטים, שנצרכים לרוב כ'תרופות מדף' נוגדות כאב, ללא מרשם, שנמכרות בבתי מרקחת וכסמי פיצוציות. התגובה של מערכת העצבים המרכזית מהירה מאוד ומופיעה תוך שעות ספורות.

טיפול

על המטופל להגיע מיידית, בהקדם האפשרי, לחדר מיון כדי לקבל טיפול.

מומלץ מאוד לבוא למיון עם ההיסטוריה הרפואית והמצב העכשווי של שימוש בתרופות, כמו גם נכונות לשתף את הרופא התורן בסמים שניטלו לפני פרוץ הסינדרום.

מניעה

שימו לב שניתן למנוע את התפרצות התסמונת, בעיקר באמצעות קריאה מדוקדקת של הדף המתקמט שנמצא בתוך כל חפיסת תרופות.

בדף הזה תוכלו למצוא חומרים ותרופות המבצעים פעולה זהה לתרופה שאתם נוטלים.

גם אצל הרופא שרושם את התרופה, גם אם אינו פסיכיאטר, אמורה לקפוץ במחשב התראת קונטרה-אינדיקציה במידה וקיימת סכנה לשילוב בעייתי של חומרים. 

ב-2006 הזהיר מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDAׂׂ) כי נטילת תרופות לטיפול במיגרנות בשילוב עם תרופות נוגדות דיכאון כגון SSRI או SNRI, מגבירה את הסיכוי ללקות בתסמונת סרוטונין, הנגרמת מרמות גבוהות של סרוטונין.

עם זאת, מחקר שפורסם לאחרונה במגזין JAMA Neurology , מטיל ספק באזהרות אלו. ממצאי המחקר מעלים כי רק 2.3 מתוך 10,000 נבדקים פיתחו תסמונת זו, וזאת לאחר שימוש משולב בתרופות אלה לתקופה ממושכת.

מה הקשר בין סרוטונין לבין חרדה חברתית?

סרוטונין הוא מורכב, ועדיין לא מובן עד הסוף. 

למרות שיש קשר חזק בין סרוטונין לדיכאון ולהפרעות חרדה, חוקרים עדיין לא גילו מה הקשר הסיבתי בין סרוטונין להפרעות פסיכיאטריות.

הנה דוגמא: עודף סרוטונין מקושר להפרעת חרדה חברתית:

באופן מפתיע, מחקר משנת 2015 מצא שאנשים הסובלים מחרדה חברתית נמצאו כבעלי רמות גבוהות מדי של סרוטונין, לא מעט מדי. ככל שהאדם יצר יותר סרוטונין, כך הוא הפך להיות יותר מפוחד בסיטואציות חברתיות. ממצא זה מעורר ספקות לגבי ההנחה הרווחת שתרופות SSRI מסייעות להפחתת חרדה חברתית על ידי שמירה על הסרוטונין במערכת הדם.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

מועד פרסום ראשון:

21 לאוקטובר 2017

מקורות:

אמיתי, ק׳, ברנדווין, ש׳ ורומח, ג׳ (2018). טיפול תרופתי נגד חרדה | על השימוש בקסנקס, ואבן ובנזודיאזפינים. מתוך אתר מכון טמיר

Ables AZ, Nagubilli R. Prevention, recognition, and management of serotonin syndrome. Am Fam Physician. 2010 May 1;81(9):1139–1142

Arora B, Kannikeswaran N. The serotonin syndrome - the need for physician's awareness. Int J Emerg Med. 2010 Aug 20;3(4):373–377 

Boyer EW and Shannon M. N (2005).  The serotonin syndrome.  Engl J Med. 2005 Mar 17;352(11):1112-20

Cowen, P. J., & Browning, M. (2015). What has serotonin to do with depression? World Psychiatry, 14(2), 158–160

Dvir Y, Smallwood P. Serotonin syndrome: a complex but easily avoidable condition. Gen Hosp Psychiatry. 2008 May-Jun;30(3):284–287

Frazer A, Hensler JG. Serotonin Involvement in Physiological Function and Behavior. In: Siegel GJ, Agranoff BW, Albers RW, et al., editors. Basic Neurochemistry: Molecular, Cellular and Medical Aspects. 6th edition. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1999. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK27940/ 

Jenkins, T. A., Nguyen, J. C. D., Polglaze, K. E., & Bertrand, P. P. (2016). Influence of Tryptophan and Serotonin on Mood and Cognition with a Possible Role of the Gut-Brain Axis. Nutrients, 8(1), 56

Lee J, Franz L, Goforth HW. Serotonin syndrome in a chronic-pain patient receiving concurrent methadone, ciprofloxacin, and venlafaxine. Psychosomatics. 2009 Nov-Dec;50(6):638–639

Moncrieff, J., Cooper, R.E., Stockmann, T. et al. The serotonin theory of depression: a systematic umbrella review of the evidence. Mol Psychiatry (2022). https://doi.org/10.1038/s41380-022-01661-0 

Nautiyal, K. M., & Hen, R. (2017). Serotonin receptors in depression: from A to B. F1000Research, 6, 123

Orlova Y, Rizzoli P, Loder E. Association of Coprescription of Triptan Antimigraine Drugs and Selective Serotonin Reuptake Inhibitor or Selective Norepinephrine Reuptake Inhibitor Antidepressants With Serotonin Syndrome. JAMA Neurol. 2018;75(5):566–572Volpi-Abadie, J., Kaye, A. M., & Kaye, A. D. (2013). Serotonin Syndrome. The Ochsner Journal, 13(4), 533–540

https://en.wikipedia.org/wiki/Griffonia_simplicifolia

https://www.webmd.com/depression/features/serotonin

https://www.livestrong.com/article/354035-how-to-check-your-serotonin-level-for-depression/

https://www.quora.com/Can-an-MRI-measure-serotonin-levels-Is-it-possible-to-measure-how-much-serotonin-we-have-in-our-brains

https://www.wikihow.com/Increase-Serotonin-Naturally

https://www.brainmdhealth.com/blog/4-ways-to-boost-your-serotonin/

http://ct.counseling.org/2016/02/gut-health-and-healthy-brain-function-in-children-with-adhd-and-asd/

https://www.integrativepsychiatry.net/serotonin.html 

גיל המעבר, או המנופאוזה, מהווה צומת דרכים משמעותי בחייהן של נשים רבות.

בעוד שרוב תשומת הלב מופנית לתסמינים הפיזיים, ההשפעות הרגשיות והנפשיות של תקופה זו לעיתים קרובות נדחקות לשוליים.

מחקרים חדשים מאירים באור חדש את הקשר המורכב בין גיל המעבר לדיכאון.

לפי הנתונים העדכניים, כ-20% מהנשים חוות דיכאון בשלב כלשהו במהלך המנופאוזה.

אך מה שמפתיע הוא שהסיכון לדיכאון אינו קבוע לאורך כל התקופה.

מחקרים מראים כי הסיכון עולה דווקא בתקופת הפרימנופאוזה - השלב שלפני הפסקת הווסת הסופית - ודווקא יורד בשנים שלאחר המנופאוזה.

המנבאים החזקים ביותר לדיכאון הם עבר של דיכאון ותנודות ברמות הורמוני המין. זאת ועוד, נראה כי שחקן מרכזי התורם לדיכאון בתקופה הוא ככל הנראה ההורמון אסטרוגן, וליתר דיוק הרמות המשתנות שלו.

אבל ההורמונים אינם הסיפור כולו.

גורמי לחץ חיצוניים כמו אבטלה, היעדר תמיכה חברתית, או שינויים משמעותיים בחיים יכולים להגביר את הסיכון לדיכאון.

בנוסף, השינויים הפיזיים והמיניים המתרחשים בגיל זה עלולים להשפיע על הדימוי העצמי ומצב הרוח.

איך מתמודדים נכון?

1. שינוי אורח חיים: תזונה מאוזנת, פעילות גופנית סדירה ושינה מספקת יכולים לעשות פלאים. מחקר מצא כי חוסר שינה בגיל העמידה מקושר להאצת הזדקנות המוח ולפגיעה בתפקודים קוגניטיביים, במיוחד כשהוא מלווה בתסמיני נדודי שינה. החוקרים מדגישים כי איכות השינה חשובה לבריאות המוח אף יותר מכמותה, וממליצים על שמירה על היגיינת שינה ואורח חיים בריא להפחתת הסיכון לפגיעות בעתיד.

2. תמיכה נפשית: טיפול פסיכולוגי, ובפרט טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT), יכול לסייע בהתמודדות עם השינויים הרגשיים.

3. טיפול תרופתי: במקרים של דיכאון בינוני עד קשה, תרופות נוגדות דיכאון עשויות להיות נחוצות. פנו לפסיכיאטר לייעוץ. 

4. טיפול הורמונלי: עבור חלק מהנשים, טיפול הורמונלי עשוי לסייע בהקלה על תסמיני גיל המעבר ובעקיפין על מצב הרוח.

חשוב לזכור כי כל אישה חווה את גיל המעבר באופן שונה. זיהוי מוקדם של תסמיני דיכאון ופנייה לעזרה מקצועית הם קריטיים להתמודדות מוצלחת עם האתגרים הרגשיים של תקופה זו.

בעוד שגיל המעבר מביא עמו אתגרים, הוא גם מהווה הזדמנות לצמיחה והתחדשות.

עם הבנה טובה יותר של הקשר בין גיל המעבר לדיכאון, נשים יכולות לקבל את הכלים והתמיכה הדרושים להן כדי לצלוח תקופה זו בבריאות ובשלווה.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

מקורות:

Brown, L., Hunter, M. S., Chen, R., Crandall, C. J., Gordon, J. L., Mishra, G. D., et al. (2024). Promoting good mental health over the menopause transition. The Lancet, 403(10430), 969-983. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(23)02801-5

Dalal, P. K., & Agarwal, M. (2015, July). Postmenopausal syndrome. Indian Journal of Psychiatry, 57(2), S222-S232. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4539866/

Freeman, E. W., Sammel, M. D., & Lin, H. (2009). Temporal associations of hot flashes and depression in the transition to menopause. Menopause (New York, N.Y.), 16(4), 728–734. https://doi.org/10.1097/gme.0b013e3181967e16

Pimenta, F., Leal, I., Maroco, J., & Ramos, C. (2012). Brief cognitive-behavioral therapy for weight loss in midlife women: a controlled study with follow-up. International Journal of Women’s Health, 4, 559–567

http://psycheducation.org/hormones-and-mood-introduction/menopause-and-mood/