מכון טמיר לפסיכותרפיה
מהי פרפיליה (Paraphilia)?
פאראפיליה, שכונתה בעבר סטיה מינית, או פרברסיה, היא עניין מיני עז ומתמיד, פנטזיות, דחפים או התנהגויות אינטנסיביות, מעוררות מינית וחזרתיות, שכרוכות בחפצים דוממים, ילדים או מבוגרים, כוללות סבל או השפלה של האחר או של בן הזוג, עם פוטנציאל לגרום נזק.
הפרעה פאראפילית גורמת למצוקה ולקות למתמודד עמה וסיפוקה מוביל לרוב לפגיעה באחרים או לסיכון בפגיעה בהם.
הפאראפיליות השכיחות ביותר הן התחככות, מציצנות, פדופיליה והתערטלות.
החוויה הפנימית של סוטה המין
חלק מהפראפיליות הנן תלויות נסיבות, בעוד שאחרות נוטות לתפוס מקום נכבד בהבניית העולם הפנימי של האדם, ובתוך כך להגדיר את אופייה של החוויה הסובייקטיבית שלו בחלק ניכר מהזמן.
המצבים הרגשיים שנקשרים עם פראפיליות די מגוונים. כמה מהתבניות רחבות היריעה כוללות אימפולסיביות, אופורטוניזם ואופוריה זמנית, שמלווה בתגובה דיכאונית לאחר שהפראפיליה קיבלה ביטוי במעשה. היעדרן של חרדה מודעת ושל רגשות אשמה עשוי להיות ניכר.
הדפוסים הקוגניטיביים יכולים להתבטא בנטייה להישאב לבולענותה של התשוקה המינית הספציפית ושל התחושות הנלוות אליה, במקביל לעיסוק־יתר בתכנון דרכים להשגת הסיפוק.
אנרגיה רבה עשויה להיות מושקעת ברציונליזציה של ההתנהגות הסוטה, לפעמים במחיר של עיוות המציאות.
לעתים קרובות אין עדות לנוכחותה של דאגה לאחרים, אולם חלק מהפראפיליים טוענים שמאחר והם עושים את שהם עושים זאת מתוך אהבה, לא ייתכן שתהיינה השפעות שליליות להתנהגותם על מושא תשוקתם.
אחרים מתייסרים במאמצים להימנע מלממש את ההתנהגות המינית (זוכרים את ייסוריו של הומברט הומברט, גיבורו הפדופיל של נבוקוב ב״לוליטה״?).
המצבים הגופניים (סומטיים) כוללים רמת עוררות גבוהה ודריכות מתמדת כאשר מצויים במרדף מיני, לעומת אדישות ותחושת ריקנות כשהם לא מצויים במרדף כזה. במילים אחרות, התמכרות לריגושים.
הדפוסים הבינאישיים יכולים להיות נצלניים עם אובייקט מיני נחשק, לצד יחסים הימנעותיים ומלאכותיים עם אחרים.
והם בינינו.
המציאות היא שרבים מבעלי הנטיות הפראפיליות מתאמצים מאוד להסתיר את התנהגותם המינית החריגה מהקרובים אליהם.
מהם 8 סוגי הפאראפיליות?
פאראפיליה מסווגת ב-DSM-5 לשמונה הפרעות נבדלות עיקריות:
פרוטוריזם (frotteurism) - מעשה מגונה, בו מתבצעת התחכככות באמצעות איבר המין, ללא רשות הצד השני.
BDSM - מזוכיזם וסדיזם מסווגות כשתי הפרעות פסיכיאטריות נפרדות, אך מהוות שני צדדים של אותה מטבע.
פטישיזם טרנסווסטי (קרוס-דרסינג)
ישנן גם פרפיליות שכיחות הרבה פחות, אך עדיין קיימות, למשל נקרופיליה, משיכה מינית לאנשים ישנים או מתים, או סקטולוגיה טלפונית, הטרדה של נשים בטלפון או באינטרנט למטרת גירוי מיני.
מהי האפידמיולוגיה של פרפיליות?
חלק מהפרפיליות שכיחות יותר מאחרות:
נראה שמזוכיזם, סדיזם ופטישיזם הן הפרפיליות הכי נפוצות.
במרפאות לטיפול בעברייני מין, לעומת זאת, הפרפיליות השכיחות ביותר הן פדופיליה, מציצנות ואקסיבציוניזם.
מבחינת נתונים, רב הנסתר על הגלוי:
הנחה העבודה היא שרוב המקרים של פגיעה פרפילית אינם מדווחים, שכן המתמודדים עם פרפיליות אינם נוטים לפנות מבחירה לטיפול מקצועי.
השכיחות של פרפיליות גבוהה הרבה יותר בקרב גברים מאשר אצל נשים.
ההערכה היא כי הבדלי המגדר שהיחס בין המינים הוא 30:1.
למרות ההבדלים המגדריים הבולטים, יש מצב שההבנה הנוכחית שלנו לגבי פארפיליות אצל נשים היא חלקית למדי, כך לפחות לפי ממצאים של מחקר סיני עדכני (Madill & Zhao, 2021).
יתכן שהסיבה לכך היא שלנשים עם תחומי עניין מיניים חריגים יש סיכוי גבוה יותר מגברים לשמור עליהם מוצנעות יותר, בתחום הפנטזיות, במקום לממש אותם, מה שנסתר יותר מהעין ומהשיח הציבורי.
״גם ההיסטרי והנוירוטי-כפייתי ויתרו,
בהתאם לחומרת מחלתם,
על הקשר עם המציאות.
אולם האנליזה מראה כי בשום אופן
לא התבטל יחסם הארוטי
לאנשים ולחפצים״
-- זיגמונד פרויד,
הצגת הנרקיסיזם, עמ׳ 31
מהם הקריטריונים לאבחון פרפיליות?
על מנת לאבחן פאראפיליה אדם צריך להיות בעל היסטוריה של עוררות מינית עזה וחזרתית באחד מ-8 הסוגים של הסטיות, במשך 6 חודשים לפחות, המתבטאת בפנטזיות מיניות, בדחפים ו/או בהתנהגויות.
אדם המשתתף בפעילות מינית מאחת הפראפיליות, אך אינו עונה על הקריטריונים לאבחון - למשל, אם השתתף באקט בזמן היותו מסומם במסיבת חילופי זוגות - לא יאובחן כלוקה בהפרעה.
גם פעילויות מיניות בהסכמה, כמו כאלה שכרוכות במשחק תפקידים, פטישיזם, או שילוב צעצועי מין, אינן בהכרח פאראפיליה:
פסיכופתולוגיה פרפילית אינה שווה לגיוון מיני לגיטימי אצל מבוגרים.
איך מאבחנים פאראפיליה?
ראשית, יש להעריך האם העניין המיני גורם למטופל למצוקה רגשית או שיש בו משום סיכון או פגיעה באחרים.
על מנת לאבחן הפרעה פאראפילית לא נדרשים מבחנים פסיכולוגיים ספציפיים, אך כאשר קיים חשד לדיווח לא מדויק אודות פנטזיות או דפוסי עוררות מינית, הערכה פסיכו-פיזיולוגית עשויה לסייע להבהיר האם קיים מצב פרפילי. אחת הדרכים לעשות זאת היא באמצעות מכשיר PPG, שבודק עוררות מינית אצל גברים, אך לרוב מכשירים כאלה נמצאים בשימוש לצרכים פורנזיים או במרפאות המתמחות בהפרעות בתפקוד המיני.
פtראפיליות מעלות אתגרים דיאגנוסטיים ייחודיים בפני מטפלים, הן בנוגע לאבחנה והן בנוגע לטיפול. בנוסף לאבחנה, יש להעריך את מידת המסוכנות של המטופל ולקבוע מה הטיפול שיתאים למצבו, כאשר על המטופל להבין היטב את תופעות הלוואי שעשויות להיות לטיפול תרופתי נגד פאראפיליות.
ההבחנה הבולטת ביותר אצל המאבחן תהיה בין פרפיליות - שמוגדרות כפרקטיקות מיניות לא טיפוסיות - לבין הפרעות פרפיליות, שכוללות גם מצוקה או פגיעה בתפקוד.
רק לעתים נדירות אנשים בעלי עניין מיני לא אופייני או התנהגות מינית בעייתית ייפנו באופן עצמאי לפסיכיאטר להערכה ולטיפול, וזאת עקב סטיגמות, מבוכה ופחד, או מתוך דאגה לגיטימית מההשלכות החוקיות של חשיפת הפנטזיות או ההתנהגויות המיניות בפני אדם שמורשה (ולעיתים קרובות מחויב) לדווח על כך לרשויות החוק.
ואולם, אנשים הלוקים בפאראפיליות עשויים שלא להיות מודעים לאפשרויות הריפוי מההפרעה או שהמחשבות וההתנהגויות שלהם הן אגו-סינטוניות, כלומר כאלה שהאדם רואה בהן חלק מאישיותו, ולכן אינו רוצה לשנותן.
לעתים, בקשר ארוך טווח עם מטפל, יחשוף המטופל עניין מיני לא אופייני. במצב כזה, על הפסיכולוג לקבוע האם העניין המיני של המטופל הוא עדות לפאראפיליה, להפרעה נפשית אחרת או שמדובר בחוויה מינית מגוונת ובלתי מזיקה, כמו התנסויות מיניות ייחודיות.
גם כאשר מטופל חושף פראפיליה בפני המטפל, הוא עשוי - מתוך בושה או מבוכה - להימנע מלחלוק את ההיסטוריה השלמה והיקף התופעה במלואה.
החלקיות הזו היא בעייתית - הן עבור האבחנה והן עבור הטיפול.
מחקרים מוקדמים על פאראפיליות הראו שלמרבית הלוקים בהן יש עניין ביותר מסוג אחד של התנהגות מינית לא טיפוסית, ולרבים יש כמה כאלה.
במהלך טיפול פסיכולוגי, ניתן ליישם טכניקות התערבות שמסייעות להתגבר על ההיסוסים וההתלבטויות של המטופל לחשוף את היסטוריית ההתנהגויות המיניות שלו, למשל באמצעות שאלון דיווח עצמי לשם הערכה פסיכו-מינית ראשונית.
היתרון בדבר נובע מכך שהמטופל עשוי לחוש בנוח יותר למלא את השאלון בפרטיות בביתו.
עוד ניתן להיעזר במקורות מידע נוספים, כמו מסמכים המפרטים טיפולים קודמים או תיקים קודמים במשטרה.
הפרעות נפשיות נילוות לפרפיליות
הפרעות אישיות ופרפיליות
הפרעות אישיות מסוימות, בעיקר נרקיסיזם ופסיכופתיה, מצויות בקשר בולט עם נטיות פרפיליות, הן בקרב גברים והן בקרב נשים.
ספציפית, נמצא קשר בין פרפיליות לבין חוסר עכבות וקמצנות שמאפיינים פסיכופתים, כמו גם בין פרפיליות (בעיקר סדיזם מיני) לבין תחושת זכאות ונצלנות של האחר, שמאפיינות נרקיסיזם.
לא נמצא קשר בין מאפייני התעוזה (boldness) של נרקיסיזם ופסיכופתיה לבין סטיות מיניות.
פרפיליות והספקטרום האוטיסטי
מחקר מ-2016 שבחן את הקשר בין סטיות מיניות לאוטיזם (asd) אצל מתבגרים ובוגרים, מלמד כי כ-30% מהמתמודדים עם אוטיזם בתפקוד נמוך הראו התנהגויות מיניות בלתי הולמות, שלרוב התבטאו כאוננות בפרהסיה, חשיפה מגונה והתנהגויות מיניות לא הולמות אחרות.
אצל מתמודדים עם ASD בתפקוד גבוה יותר על הספקטרום האוטיסטי נמצא שיעור פחות יותר של פרפיליות - 10% הפגינו התנהגויות מיניות בלתי הולמות.
טיפול בפרפיליות
להפרעות פאראפיליות יש היצע טיפולים מוגבל.
למרות שלא כל בעלי ההפרעות הפאראפיליות הם עברייני מין, חלק גדל מהספרות המשמשת להדרכה בטיפול בהם שאובה ממחקרים שנעשו על עברייני מין.
איך עובד טיפול פסיכולוגי בפארפיליה?
במקרים מתונים, בהם פרפיליות אינן משפיעות על מיניות קונבנציונאלית, מומלצות שיטות פסיכותרפיה מוכרות, כמו טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT), אך לרוב חשוב לשלב טיפול פסיכיאטרי תרופתי.
תכניות טיפול לעברייני מין משתמשות בכמה שיטות פסיכותרפיה, למרות שהראיות להצלחה מוגבלות:
בעוד שמחקר מ-2012 לא הצליח להראות הפחתה בהישנות של ביצוע עברות מין לאחר התערבות פסיכולוגית בעברייני מין, מחקר אנגלי רחב היקף מאוחר יותר אפילו הראה עלייה בחזרה לביצוע עבירות מין אצל עברייני מין שטופלו פסיכולוגית לעומת כאלה שלא.
איך עובד טיפול תרופתי בפארפיליה?
תרופות מקבוצת SSRI כרוכות לעתים קרובות בתופעת לוואי של אין-אונות בקרב אלה שנוטלים אותן לטיפול במצבים כמו דיכאון וחרדה.
הן נוטות להפחית את הליבידו, העוררות המינית ועצמת האורגזמה ולכן עשויות להתאים לפאראפילים.
תרופות אנטי אנדרוגניות, כמו ציפרוטון, מפחיתות את רמות ההורמון הזכרי טסטוסטרון, במטרה להפחית את הדחף המיני ואת עצמת הפנטזיות.
למרות חלקיות המידע לגבי היעילות, היתרון הוא שניתן לטפל בהן בזריקה ושהן פועלות לטווח ארוך, מה שעשוי לשפר את דבקות המטופל במחויבות לטיפולים.
נכון להיום קיימות המלצות לטיפול תרופתי בהתאם לחומרת ההפרעה הפאראפילית והסיכון לאלימות מצד המטופל, על אף שהערכת סיכונים זו היא מחוץ לתחום החלטתו של הפסיכולוג או פסיכותרפיסט, ולרוב גם מחוץ לתחום של פסיכיאטר משפטי (פורנזי).
יידוע המטופל לגבי מחירי הטיפול התרופתי
לתהליך ההסכמה מדעת של המטופל יש חשיבות רבה בקבלת הטיפול התרופתי בפאראפיליות.
בעוד ששיחה לגבי תופעות הלוואי והסיכונים שמתלווים לתרופות ממשפחת ה-SSRI מוכרת היטב לפסיכיאטרים, אולם ההשפעות השליליות של טיפול אנטי אנדרוגני עלולות להיות מוכרות להם פחות.
תרופות מסוג זה עשויות לגרום לעליה במשקל ולכאבי ראש, והן נקשרו גם בהיווצרות אבנים בכיס המרה, פקקת ורידים, גלי חום, אינסומניה, בחילה ועוד.
אתיקה וחובת דיווח
על המטפל ליידע את המטופל לגבי התנהגויות פוגעניות של המטופך, שמחילות עליו חובת דיווח למשטרה ולגורמי הרווחה.
יש להסביר למטופל את גבולות החיסיון של מסגרת הטיפול כבר בתחילתו.
רק לעתים רחוקות ייתקלו פסיכולוגים קליניים ועו״סים קליניים בהפרעות פאראפיליות שמציבות בפניהם אתגרים משמעותיים.
במקרים קשים או בכאלה שיש בהם סיכון משמעותי - התייעצות או הפנייה למומחה להפרעות מיניות הן חיוניות.
למרות הקשיים שבטיפול, המטופל והחברה בכללותה יכולים לצאת נשכרים מניהול יעיל של הפרעות פאראפיליות.
הטיפול עשוי לרסן את הדחפים והפנטזיות המיניים הלא רצויים, אשר גורמים למטופל מצוקה רבה וכמובן להפחית את הסיכון להתנהגות מינית פוגענית.
פסיכולוגים, עובדים סוציאליים, קרימינולוגים ופסיכיאטרים חייבים להיות מודעים לייחודיות ההפרעות הללו ולהרגיש בנוח להוביל את המטופל לפירוט היסטוריית ההתנהגות המינית שלו ולשוחח על אפשרויות הטיפול, אפילו אם לבסוף יהיה על המטופל לקבל טיפול במקום אחר.
למרות הנושא העמוס,
נסיים, כרגיל, בחיוך:
נכתב ע״י מומחי מכון טמיר
עדכון אחרון:
31 במרץ 2022
מקורות והמלצות קריאה:
Abel,G.G., & Osborn, C. (1992). The paraphilias. The extent and nature of sexually deviant and criminal behaviour. The Psychiatric Clinics of North America, 15, 675-687.
Dennis JA, Khan O, Ferriter M, Huband N, Powney MJ, Duggan C. Psychological interventions for adults who have sexually offended or are at risk of offending. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 12
Fernandes, L.C., Gillberg, C.I., Cederlund, M. et al. Aspects of Sexuality in Adolescents and Adults Diagnosed with Autism Spectrum Disorders in Childhood. J Autism Dev Disord 46, 3155–3165 (2016). https://doi.org/10.1007/s10803-016-2855-9
Brian Holoyda, MD, MPH, MBA (2019). Paraphilias: From Diagnosis to Treatment. Psychiatric Times, vol 36, December 31, 2019
Madill, A., Zhao, Y. Are Female Paraphilias Hiding in Plain Sight? Risqué Male–Male Erotica for Women in Sinophone and Anglophone Regions. Arch Sex Behav (2021). https://doi.org/10.1007/s10508-021-02107-4
Mews A, DiBella L, Purver M. Impact evaluation of the prison-based Core Sex Offender Treatment Program. Ministry of Justice Analytic Series. London: Crown; 2017
Raymond, N.C., & Grant, J.E. (2008). Sexual disorders: Dysfunction, gender identity, and paraphilias. The Medical Basis of Psychiatry, 1, 267-283.
Watts AL, Nagel MG, Latzman RD, Lilienfeld SO. Personality Disorder Features and Paraphilic Interests Among Undergraduates: Differential Relations and Potential Antecedents. J Pers Disord. 2019 Feb;33(1):22-48. doi: 10.1521/pedi_2017_31_327. Epub 2017 Nov 9. PMID: 29120276.
Paraphilic Disorders". Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Fifth ed.). Philadelphia, Pennsylvania: American Psychiatric Publishing. 2013. pp. 685–686