הימנעות בחרדה חברתית

מהי הימנעות בחרדה חברתית?

הימנעות היא לב ההפרעה בחרדה חברתית: אסטרטגיית התמודדות שמטרתה להגן מפני תחושת השפלה, דחייה או ביקורת, אך בפועל משמרת את הפחד. היא מופיעה בצורת הימנעות גלוייה (כמו הימנעות ממסיבות, מצגות או שיחות) ובצורת "התנהגויות ביטחון" — ניסיון לעבור סיטואציה חברתית בלי באמת להיות נוכח (למשל, דיבור שקט מדי, מבטים מופנים מטה, תכנון יתר של כל מילה).

מחקרים עדכניים מצביעים על כך שהימנעות — פיזית או מנטלית — היא מנגנון משמר עיקרי של חרדה חברתית (Korte et al., 2021), משום שהיא מונעת חשיפה לתוצאה מתקנת שיכולה להפריך את הפחד.

איך ההימנעות נלמדת ומשתמרת?

לפי המודל של Mowrer, ההימנעות מתחילה בהתניה קלאסית: חוויה של מבוכה או לעג בעבר יוצרת פחד מהישנות הסיטואציה. עם הזמן, האדם לומד להימנע, מה שמפחית חרדה באופן מיידי – וכאן נכנס החיזוק השלילי: תחושת ההקלה מחזקת את ההתנהגות ההימנעותית.

מבחינה נוירוביולוגית, מחקרים מראים כי מסלולים עצביים הקשורים לפחד ותגמול (כמו האמיגדלה והסטריאטום הגחוני) פעילים במיוחד במצבי הימנעות (Pittig et al., 2020). בנוסף, הערכת יתר של הסכנה והערכת חסר של היכולת להתמודד מעצימות את התגובה ההימנעותית.

CBT והטיפול בהימנעות

CBT (טיפול קוגניטיבי־התנהגותי) נחשב לקו הראשון בטיפול בחרדה חברתית. הוא מתמקד בזיהוי ההימנעות, אתגור החשיבה השלילית וביצוע חשיפות הדרגתיות למצבים חברתיים, תוך מניעת התנהגויות ביטחון.

בגישה העכשווית, חשיפה אינה נועדה "להתרגל לפחד" אלא לייצר למידה חדשה – inhibitory learning – המראה למוח שהסכנה אינה ממשית, ושניתן לתפקד גם כשמרגישים חרדה (Craske et al., 2022).

דוגמה קלינית – איך מטפלים בהימנעות?

שרה, סטודנטית בת 20, נמנעת מלהרים יד בשיעור, לדבר עם סטודנטים אחרים, או להשתתף באירועים. הפחד: "אני אשמע טיפשה וכולם ישפטו אותי".

במהלך טיפול CBT, המטפל עוזר לה לבנות היררכיית חשיפה — לדוגמה:

• שליחת מייל לשאלה פשוטה
• שיחה קצרה עם סטודנט/ית אחרי שיעור
• שאלה בכיתה מול כולם
• הצגת פרויקט מול קבוצה קטנה

בכל שלב, מתבצע גם תרגול של איתור ואתגור מחשבות שליליות: "מה אני חושבת שיקרה? איך אני יודעת שזה נכון? איך אפשר לפרש את הסיטואציה אחרת?"

הימנעות בהפרעות אחרות

הפרעת אישיות נמנעת (AvPD)

AvPD וחרדה חברתית דומות בהתנהגות, אך שונות בשורש: ב־AvPD קיימת תחושת פגימות עצמית עמוקה, ודפוס ההימנעות כולל גם מערכות יחסים קרובות. מחקרים מראים שהטיפול מורכב יותר ודורש שילוב CBT עם גישות דינמיות או סכמה תרפיה (Dimaggio et al., 2020).

PTSD והימנעות טראומטית

בהפרעת דחק פוסט־טראומטית, ההימנעות קשורה להימנעות מטריגרים פנימיים או חיצוניים שמזכירים את הטראומה. כאן החשיפה מתמקדת בזיכרון עצמו (Foa et al., 2018), והטיפול שונה בתכלית מהטיפול ב־SAD.

מקורות

• American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed., text rev.). https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425787

• Barlow, D. H., Farchione, T. J., Sauer-Zavala, S., Latin, H. M., Ellard, K. K., Bullis, J. R., & Cassiello-Robbins, C. (2017). Unified protocol for transdiagnostic treatment of emotional disorders: Therapist guide (2nd ed.). Oxford University Press.

• Craske, M. G., Treanor, M., Conway, C. C., Zbozinek, T., & Vervliet, B. (2022). Maximizing exposure therapy: An inhibitory learning approach. Behaviour Research and Therapy, 158, 104175. https://doi.org/10.1016/j.brat.2022.104175

• Dimaggio, G., Ottavi, P., Popolo, R., & Salvatore, G. (2020). Avoidant personality disorder: Diagnosis, psychopathology, and treatment. In The Wiley Handbook of Personality Disorders (pp. 456–472). John Wiley & Sons Ltd.

• Foa, E. B., McLean, C. P., Zang, Y., Zhong, J., Powers, M. B., Kauffman, B. Y., ... & Asnaani, A. (2018). Effect of prolonged exposure therapy delivered over 2 weeks vs 8 weeks vs present-centered therapy on PTSD symptom severity in military personnel: A randomized clinical trial. JAMA, 319(4), 354–364. https://doi.org/10.1001/jama.2017.21242

• Korte, K. J., Glass, S. J., & Schmidt, N. B. (2021). Safety behavior use and social anxiety symptoms: The moderating role of mindfulness. Journal of Affective Disorders, 282, 875–881. https://doi.org/10.1016/j.jad.2021.01.020