דיכאון קליני | תסמינים, אבחון, גורמים וטיפול בדיכאון מז׳ורי (2024)

דיכאון

 

 

מה ההגדרה של דיכאון קליני (MDD)?

 

דיכאון קליני (MDD - Major depressive disorder) הוא הפרעה נפשית חמורה שפוגעת ברגשות, בקוגניציה, בתפקוד, ביחסים ובהתנהגות. 

 

לדיכאון יש סוגים שונים, כאשר איגוד הפסיכיאטריה האמריקאי מתייחס במיוחד לכמה specifiers, כמו דיכאון לא טיפוסי, דיכאון עם חרדה, דיכאון עם מאפיינים מעורבים, דיכאון במהלך ההריון,  דיכאון אחרי לידה (גם אצל גברים), דיכאון עונתי (דיכאון חורף)מלנכוליקטטוני ודיכאון פסיכוטי

 

יש גם דיכאון אנדוגנידיכאון עמידדיכאון כרוני (דיסתימיה)דיכאון ביפולרידיכאון אצל ילדים ונוערדיכאון סמוי, דיכאון אגיטטיבי (נסער) ועוד.

 

 

מהי השכיחות של דיכאון? 

 

דיכאון היא אחת ההפרעות הנפשיות הנפוצות ביותר בעולם המערבי.

למשל, בשנת 2015 לא פחות מ-7% מהאמריקאים מעל גיל 18 סבלו מדיכאון מז׳ורי.

סטטיסטית, הסיכון לדיכאון נע בין 10-25% אצל נשים ו-5-12% אצל גברים, מעניין שכאשר מוסיפים לתמונה מחלה כרונית - שיעור הדיכאון קופץ ל- 25-33%. 

 

למרות שיש עדיין אנשים שסובלים מ- MDD ולא מבקשים טיפול, חשוב לדעת שאפשר לטפל בדיכאון קליני, באמצעות טיפול נפשי, טיפול תרופתי או שניהם. 

בממוצע, 23% מהמבוגרים יחוו הפוגה (רמיסיה) ספונטנית בדיכאון, בלי טיפול, תוך שלושה חודשים, 32% בחלוף חצי שנה ו -53% תוך שנה.

 

 

מספר הטלפון המקוצר של ער"ן,

שירות טלפוני אנונימי שזמין

24 שעות ביממה:

 

1201

 

 

תסמינים של דיכאון עמוק

 

למרות שדיכאון יכול להופיע רק פעם בחיים, אנשים בדרך כלל מתמודדים עם כמה אפיזודות של דיכאון חמור.

 

הסימפטומים מופיעים ברוב המקרים בשעות היום, כמעט כל יום ויכולים לכלול:

 

  • רגשות עצב,  אשמה, ריקנות או חוסר תקווה, לצד בכי. 

  • התפרצויות זעם, עצבנות או תסכול, אפילו בגלל בעיות מינוריות. 

  • אנהדוניה - אובדן עניין או הנאה מרוב הפעילויות שבעבר הסבו הנאה, כמו משחק, תחביבים או מערכות יחסים.

  • עייפות וחוסר אנרגיה, כך שגם משימות קלות דורשות מאמץ ניכר.

  • חרדה, תזזיתיות או חוסר שקט. 

  • חשיבה איטית, דיבור או תנועות גוף כבדות.

  • תחושות חוסר ערך ומיקוד בכישלונות מהעבר. 

  • מחשבות תכופות על מוות, ואף מחשבות, כוונות וניסיונות התאבדות.

 

 

 

אבחון של דיכאון קליני

 

מומחה לבריאות הנפש, או אפילו רופא משפחה, יכולים בדרך כלל לתת הערכה ראשונית לגבי נוכחות של דיכאון, זאת באמצעות בירור ההיסטוריה הקלינית ותופעות רפואיות נלוות.

בהגדרה, דיכאון מג'ורי מאובחן כאשר לאדם יש רבים מהסימפטומים שפורטו לעיל, במשך שבועיים לפחות. 

 

האבחנה אינה תמיד פשוטה, משום שקיימים מצבים אחרים שיכולים לחקות דיכאון.

למשל, ישנם 227 שילובים אפשריים של תסמינים שיכולים לעמוד בקריטריונים של DSM-5 עבור דיכאון קליני.

בנוסף, שני מטופלים יכולים להיות מאובחנים עם דיכאון קליני בלי סימפטום אחד שקיים אצל שניהם (Zimmerman et al, 2015).

יחד עם זאת, פסיכיאטרים מנוסים יוכל לזהות די בקלות מתי הצירוף של הסימפטומים  אופייני לדיכאון,לצד בחינת קיומן של הפרעות נלוות. 

 

האבחון הוא קליני, אובייקטיבי וללא פרשנות.

המאבחן לא נכנס לסיבתיות – למשל, זה יכול להיות דיכאון אחרי לידה, דיכאון אחרי אובדן או אבל וכו'.

 

מעניין שרוב הקריטריונים הם פיזיולוגיים ולא נפשיים.

החומרה של דיכאון יכולה להיבדק על ידי שאלונים, כמו Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) או BDI.

 

במחקר פורץ דרך שפורסם בתחילת 2022, נמצא סמן ביולוגי (ביומרקר) שניתן לאתר בבדיקת דם (Targum et al, 2022). 

מתוך בדיקה זו ניתן ללמוד על קיום מצב דיכאוני, כמו גם להעריך את התגובה הצפויה של המטופל לטיפול תרופתי. 

מעניין לאן זה יתקדם ומתי יגיע אלינו. 

 

לצערנו, רבים שסובלים מדיכאון אינם מבקשים הערכה, אבחון או טיפול בגלל סטיגמה ביחס לדיכאון.

לפעמים האדם עלול לחוש שהדיכאון נוצר באשמתו או שהוא עשוי להיות מוטרד ממה שאחרים יחשבו עליו.

 

חשוב לזכור שהדיכאון עצמו נוטה לעוות את התובנה שמוליכה להכרה בבעיה. לכן מומלץ שבני משפחה, בני זוג או חברים יעודדו את הסובל מדיכאון לפנות לעזרה מקצועית.

אין בדיקות ספציפיות לדיכאון, אבל  חשוב להיבדק על ידי רופא בכדי לוודא כי הסימפטומים אינם נגרמים כתוצאה ממצב בריאותי או טיפול תרופתי. 

 

כך מתארת Susan Kearsey את הדיכאון הקליני שלה, במאמר אמיץ שפירסמה באתר cupe הקנדי, אחרי שנים של שתיקה בהן התמודדה עם מוראות הסטיגמה: 

 

״המאבק שלי עם דיכאון החל לפני 15 שנה. בהתחלה לא הייתי בטוחה מה קורה לי. הייתי הולכת לעבודה כל יום ויוצאת מותשת. כשגרה של אחרי העבודה הייתי מתכרבלת על הספה, צופה בטלוויזיה ואז הולכת לישון. חזרתי על הצעדים האלה יום אחר יום. בימי שישי הייתי חוזרת הביתה, נועלת את הדלת ולא יוצאת החוצה עד יום שני בבוקר. פשוט שרדתי. הייתי מותשת כל יום כי ביליתי כל רגע כאילו כלום לא  בסדר. חייכתי, צחקתי, פטפטתי ועבדתי אבל בפנים הייתי רדומה. סוזן כבר לא הייתה שם. אם הייתי שקטה ומישהו שאל אם אני בסדר הייתי אומרת שיש לי כאב ראש או שהגב שלי כואב. היה לי קל יותר לשקר מאשר להודות בפניהם או בפני עצמי שהייתי חולה בדיכאון קשה״.

 

 

מה גורם לדיכאון קליני?

 

הידיעה מה הגורמים לדיכאון יכולה לעזור לקבל את הטיפול הטוב ביותר.

 

הנה רשימה של גורמי סיכון ידועים: 

 

 

גנטיקה

 

היסטוריה של דיכאון במשפחה יכולה להגדיל את הסיכוי ללקות בו.

כיום מאמינים שהתנאים לדיכאון יכולים להיות מועברים אל הדור הצעיר, אבל הסיבה המדויקת לכך עדיין לא ברורה. 

 

 

אובדן

 

עצבות ואבל הם תגובות נורמליות, אבל לפעמים מתחים גדולים כאלה יכולים להסתבך לכדי סימפטומים חמורים של דיכאון, כמו מחשבות אובדניות או תחושות של חוסר ערך.  

 

 

קונפליקט

 

ריבים לא פתורים ומתמשכים עם בני משפחה וחברים יכולים להוביל לדיכאון. אלה כוללים תהליכי שעירות לעזאזל, שיימינג, מאבקי כח משפחתיים ועוד.

 

 

התעללות

 

היסטוריה של התעללות גופנית, מינית, רגשית או מילולית יכולה אף היא להיות טריגר לדיכאון.

 

 

ארועי חיים

 

אפילו ארועים חיוביים, כמו מעבר דירה, נישואים או סיום לימודים, עלולים להצית לדיכאון.

שינויים אחרים שיכולים להיות טריגר לדיכאון הם, למשל, עבודה חדשה, פיטורים או אובדן פרנסה, גירושים, פרישה לגמלאות והולדת תינוק ראשון. 

 

 

מחלות נלוות

 

לפעמים דיכאון נלווה להפרעה נפשית או מחלה גופנית אחרת, או יכול להיות תגובה אליה, למשל במקרים של קשיי שינה, כאב כרוני, חרדה והפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות (ADHD).

 

 

טיפול תרופתי

 

דיכאון יכול להופיע כתגובה שלילית לתרופות שניטלות במטרה לטפל מצב רפואי אחר.

אם זה קורה, חשוב מאוד לדבר עם הרופא על החלפת התרופה. 

 

 

שימוש לרעה בחומרים

 

כ-21% מהצורכים סמים פסיכואקטיביים ומפריזים באלכוהול לוקים בשלב זה או אחר דיכאון.

יש מי שצורכים חומרים בגלל מצב הרוח הירוד, בעוד שאחרים משתמשים בקביעות בסמים או באלכוהול, שנוטים לעורר תסמיני דיכאון (לעיתים קרובות כאפטר אפקט, או ׳ריבאונד׳ אחרי השימוש).

 

 

ובעיות נוספות... 

 

מעברים ושינויים כמו בידוד בקורונה, מעבר לפנימיה או או שחרור מהצבא יכולים להוביל לדיכאון. 

מחקר מתחילת 2021 מלמד כי BMI גבוה בתקופת הילדות קשור אף הוא לדיכאון בבגרות הצעירה.

 

 

אז מה עושים?

 

טיפול עובד הכי טוב כשמתחילים אותו מוקדם.

אם אתם חושבים שיכול להיות שאתם לוקים בדיכאון, דברו עם רופא המשפחה או עם פסיכולוג.

שיחה כזו תעזור לכם להבין טוב יותר אם נדרשת עזרה מקצועית ותציע דרכים שבהן תרגישו טוב יותר.

  

 

סיבוכים של דיכאון

 

דיכאון ומחלות כרוניות

 

דיכאון מופיע לעיתים נדירות מחוץ להקשר קליני אחר. למשל, אדם שחולה בפיברומיאלגיה או מחלת קרוהן, מגלה במהירה שהמחלה כרונית נוטה לסבך גם את המצב הנפשי, ובמיוחד כאשר המחלה גורמת כשלעצמה לכאב פיזי ומפריעה בחיים תקינים.

דיכאון גורם לעייפות ומפחית את האנרגיה בתהליך שעלול להחמיר עם הזמן, וגם יש לו נטייה להביא אנשים להתבודדות חברתית.

 

אלא שהקשר בין דיכאון למחלה כרונית הוא דו-כיווני:

דיכאון קליני אינו רק ״תגובה נורמלית״ למחלה כרונית, אלא שאנשים פגיעים גנטית לדיכאון מצויים בסיכון גבוה יותר לפתח דיכאון, עם הצטברות של סטרסורים, ובהם מחלה רפואית כרונית.

כאשר מצב רוח דיכאוני מתלווה למחלות קשות או כרוניות, אך לא נוכחים סימפטומים אחרים של דיכאון קליני, לרוב תאובחן ״גרסאת לייט״ של ההפרעה - הפרעת הסתגלות או תגובת דחק חריפה.

כל מצב כרוני עלול לגרום לדיכאון, אך הסיכון מוגבר בהתאם לחומרת המחלה ולרמת ההגבלה שהיא כופה לחיים.

שיעור הדיכאון הנלווה למחלות הוא גבוה ותלוי בגורמים רבים, בעיקר היסטוריה של דיכאון.

למשל, 40-65% מהאנשים שעברו התקף לב יחוו דיכאון, 40% מהחולים בפרקינסון או בטרשת נפוצה, 25% מהחולים בסרטן או בסוכרת, 18-20% מהחולים במחלת עורקים כלילית שלא עברו התקף לב ו-10-27% ממי שלקו בשבץ.

 

 

השערת הצלקת

 

השערת הצלקת (scar hypothesis) מניחה כי לאפיזודה דיכאונית יש מחירים שקטים יותר, המתבטאים בשינויים מתמשכים באישיות ובתפיסה העצמית.

שינויים אלו מובילים את האדם הדיכאוני להיות מועד יותר להפרעות במצב רוח עתידיות (Zautra et al., 2007).

 

תסמינים רגשיים של דיכאון קליני

 

  

סיבוכים גופניים של דיכאון

 

דיכאון קליני עלול לגרום לסימפטומים גופניים רבים, בהם כאב פיזי.

ברור היום שהנפש / המוח שולטים בגוף ורגשותיו של אדם יכולים להשפיע על תפקודים פיזיים.

כאב פיזי הקשור לדיכאון נע על טווח רחב, מהפרעת קצב (פרפור פרוזדורים), כאבי ראש בלתי מוסברים, דרך כאבי צוואר ועד לכאבי בטן. 

 

 

קשיים בתפקוד המיני  

 

דיכאון, וכן תרופות מסוימות לטיפול בו, עלולים לגרום לבעיות ביחסי מין, אצל נשים וגברים כאחד. 

בנוסף, יש תרופות נגד דיכאון שהוכחו כמפחיתות את הליבידו, את החשק המיני ואת התפקוד המיני, שכן הן כוללות רכיבים שמפריעים לכימיקלים שאחראים על תגובה מינית.

 

מעבר לכך, קיימות השפעות עקיפות של דיכאון על מיניות ביחסים.

למשל, מחקר שנערך בקרב זוגות נשואים בטורקיה מצא כי רמות גבוהות של תסמיני דיכאון נקשרו לסיפוק מיני נמוך יותר אצל גברים ונשים (Karakose et al, 2023).

החוקרים מצאו קשר שלילי בין תסמיני דיכאון אצל הבעלים לבין סיפוק מיני בקרב הנשים, קשר שלא נמצא במצב ההפוך.

 

 

קשיים בשינה

 

סיבוך נוסף של דיכאון קשור לשינה:

אינסומניה, הפרעת השינה השכיחה ביותר, שמתבטאת בקושי להירדם או לחזור לישון אחרי התעוררות, הוי מאפיין מרכזי של דיכאון קליני.

 

חוסר היכולת לישון טוב בלילה עלול להשפיע משמעותית על הגוף, מה שנכון במיוחד אצל אנשים שכבר סובלים מתסמיני דיכאון אחרים, כמו עייפות ואנרגיה נמוכה.

זאת ועוד, חלק מהלוקים בדיכאון קליני נוטים לישון יתר על מידה (מצב המכונה היפרסומניה או יתר-שינה) ועדיין יהיו עייפים במהלך יום המחרת, בעיקר בבקרים. אדם הסובל מאינסומניה לאורך תקופה ארוכה, מוטב שייבדק אצל פסיכיאטר לזיהוי תסמיני דיכאון אחרים. לעתים תרופות שינה נרשמות על ידי רופא לסובלים מדיכאון ואינסומניה ביחד.

 

 

איך מטפלים בדיכאון קליני?

 

הסובלים מההפרעה מטופלים בדרך כלל באמצעות שילוב בין ייעוץ פסיכולוגי ותרופות נגד דיכאון.

תרופות הן יעילות, אך ההשפעה ניכרת רק לאחר כשבועיים.

 

טיפול פסיכולוגי יעיל להפרעה כולל טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) וטיפול בין אישי.

 

מעניין לדעת שטיפולים שונים מתמקדים בקשיים שונים הקשורים בדיכאון.

למשל, מחקר מ-2023 מצא כי טיפול בין אישי (IPT) יעיל יותר מ-CBT בשיפור יכולות המנטליזציה הנפגעות בעקבות הדיכאון (Ekeblad et al, 2023).

מחקר אחר מלמד כי טיפול CBT מסייע יותר בקשיים ההתנהגותיים וכי לצד טיפול CBT פנים אל פנים גם תכנית CBT מקוונת, בליווי של מספר מפגשים עם מטפל, יעיל בהפחתת הסימפטומים של דיכאון. כמו כן, מספר המשתתפים שפרשו מהתוכנית המקוונת היה נמוך יותר מאלה שהגיעו לטיפול פרונטלי וההיענות שלהם הייתה גבוהה יותר (Alavi et al, 2023).

 

 

במצבים בהם טיפול תרופתי ופסיכותרפיה אינם יעילים, נשקלים טיפולים אחרים, ויש המון אפשרויות שהוכחו מחקרית: טיפול באור, טיפול בגרייה מגנטית, טיפול בקטמין (ספארבטו) ואימון גופני, כולם יעילים לטיפול בדיכאון.

 

אפשרות רדיקלית יותר היא אשפוז פסיכיאטרי ובו ניתן לשקול טיפול בנזעי חשמל.

אשפוז עשוי להיות נחוץ במקרים עם סיכון לפגיעה בעצמי ועלול לעיתים להתרחש כנגד רצונו של אדם (כלומר אשפוז כפוי). 

במהלך הטיפול, חשוב להקפיד על תכנית הטיפול ולא לפספס פגישות טיפוליות עם הפסיכולוג/ית או פגישות מעקב עם הפסיכיאטר/ית.

בכל מקרה, אסור להפסיק ליטול את התרופות אלא אם כן ניתנה הנחיה מקצועית של הרופא המטפל. 

 

 

בואו לדבר עם מישהו

 

מוזמנים לשיחה עם איתן טמיר,

ראש המכון והמנהל המקצועי, 

לשיחת ייעוץ קצרה, ממוקדת וחד-פעמית - 

הערכה מותאמת אישית, חידוד הבעיה

והכוונה מדויקת למטפל.ת -

אצלנו או אצל עמיתים.

 

עלות: 140 ש"ח

 

 

הרשמה מהירה:

 

 בתל אביבאונליין בזום

 

 

מענה לכל שאלה

(המענה אנושי, לפעמים לוקח זמן):

התייעצות עם פסיכולוג מטפל

 

  

Clinical Psychologists Tel Aviv

 

 

 

עדכון אחרון

 

16 בדצמבר 2023

 

 

  

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

  

בדיקת עובדות והצהרה לגבי אמינות המאמר מדיניות כתיבה

 

  

 

עריכה מקצועית:

 

ד״ר רון ישי, מכון טמיר,

פסיכולוג קליני מומחה מדריך,

מוסמך להדרכה בפסיכותראפיה ובפסיכדיאגנוסטיקה,

בהסמכה להוראה ולמחקר מדעי בהיפנוזה

וסגן יו"ר האגודה הישראלית להיפנוזה

 

 

 נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

 

 

מטפלים.ות בדיכאון ליד הבית

 

תל אביב 

ירושלים

באר שבע

חיפה

אשקלון

אשדוד

רחובות נס ציונה

ראשון לציון

מודיעין מכבים רעות

חולון

רמת גן

פתח תקווה

ראש העין

אריאל

קריית אונו

הרצליה

כפר סבא

רעננה

נתניה

חדרה, קיסריה ופרדס חנה

זכרון יעקב

צפון הארץ וכרמיאל

נהריה

 

ובשפות עברית, אנגלית, ערבית ורוסית, פנים אל פנים או אונליין.

 

מקורות: 

   

טמיר, א׳ (2019). איך דיכאון וקשיי שינה משפיעים ומחזקים זה את זה? פסיכולוגיה עברית. אוחזר מתוך  https://www.hebpsy.net/me_article.asp?article=3033

 

לוי - בלז, י. (2014). "לשאול בכדי למנוע" - על חשיבותן של שאילות שאלות בהערכת אובדנות של אדם השרוי במצוקהפסיכולוגיה עברית. אוחזר מתוך https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3142

 

דיכאון במהלך החיים - אתר משרד הבריאות

 

Alavi N, Moghimi E, Stephenson C, Gutierrez G, Jagayat J, Kumar A, Shao Y, Miller S, Yee CS, Stefatos A, Gholamzadehmir M, Abbaspour Z, Shirazi A, Gizzarelli T, Khan F, Patel C, Patel A, Yang M, Omrani M. Comparison of online and in-person cognitive behavioral therapy in individuals diagnosed with major depressive disorder: a non-randomized controlled trial. Front Psychiatry. 2023 Apr 28;14:1113956. doi: 10.3389/fpsyt.2023.1113956. PMID: 37187863; PMCID: PMC10175610.

 

Cui L, Wang Y, Cao L, Wu Z, Peng D, Chen J, Yang H, Rong H, Liu T, Fang Y. Age of onset for major depressive disorder and its association with symptomatology. J Affect Disord. 2023 Jan 1;320:682-690. doi: 10.1016/j.jad.2022.09.096. Epub 2022 Sep 29. PMID: 36183820.

 

Ekeblad A, Holmqvist R, Andersson G, Falkenström F. Change in reflective functioning in interpersonal psychotherapy and cognitive behavioral therapy for major depressive disorder. Psychother Res. 2023 Mar;33(3):342-349. doi: 10.1080/10503307.2022.2109443. Epub 2022 Aug 11. PMID: 35952325.

 

Selin Karakose, Melani Urs, Jordan E. Marshall & Thomas Ledermann (2023) Depression, Anxiety, Stress, and Sexual Satisfaction in Couples, Journal of Sex & Marital Therapy, DOI: 10.1080/0092623X.2023.2166637

 

Kim YG, Lee K, Han K, et al. Association of Depression With Atrial Fibrillation in South Korean Adults. JAMA Netw Open. 2022;5(1):e2141772. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.41772

  

 O'Grady, M. A., Tennen, H., & Armeli, S. (2010). Depression history, depression vulnerability and the experience of everyday negative events. Journal of social and clinical psychology, 29(9), 949–974. https://doi.org/10.1521/jscp.2010.29.9.949

 

Perry BI, Stochl J, Upthegrove R, et al. Longitudinal Trends in Childhood Insulin Levels and Body Mass Index and Associations With Risks of Psychosis and Depression in Young Adults. JAMA Psychiatry. Published online January 13, 2021. doi:10.1001/jamapsychiatry.2020.4180

 

Targum, S.D., Schappi, J., Koutsouris, A. et al. A novel peripheral biomarker for depression and antidepressant response. Mol Psychiatry (2022). https://doi.org/10.1038/s41380-021-01399-1

 

Valencia Higuera (2020). Everything You Want to Know About Depression. in Healthline Website: https://www.healthline.com/health/depression

 

Zautra AJ, Parrish BP, Van Puymbroeck CM, Tennen H, Davis MC, Reich JW, et al. Depression history, stress, and pain in rheumatoid arthritis patients. Journal of Behavioral Medicine.

 

 Zimmerman M, Ellison W, Young D, et al. How many different ways do patients meet the diagnostic criteria for major depressive disorder? Compr Psychiatry. 2015;56:29-34. 2007;30:187–197

 

 

שיחת הכוונה לקבלת המלצה על הפסיכולוג/ית שלך:


הכניסו את הטלפון שלכם ואנו ניצור עמכם קשר בהקדם


שם מלא(*)

חסר שם מלא

השאר טלפון(*)

מס׳ הטלפון אינו תקין





לאן ממשיכים מכאן?

דברו איתנו עוד היום להתאמת פסיכולוג או פסיכותרפיסט בתל אביב ובכל הארץ! צור קשר

מכון טמיר הוא מוסד מוכר ע״י מועצת הפסיכולוגים ומשרד הבריאות להסמכת פסיכולוגים קליניים

נחלת יצחק 32, תל אביב יפו, 6744824

072-3940004

info@tipulpsychology.co.il 

פרטיות ותנאי שימוש באתר

הצהרת נגישות

שעות פעילות:

יום ראשון, 9:00–20:00
יום שני, 9:00–20:00
יום שלישי, 9:00–20:00
יום רביעי, 9:00–20:00
יום חמישי, 9:00–20:00
 

© כל הזכויות שמורות למכון טמיר 2024