מכון טמיר לפסיכותרפיה
אוקי, אם אתם קוראים את המאמר הזה עכשיו, אתם כנראה מתקשים לישון.
יתכן שאתם סובלים מבעיות שינה (פאראסומניה), שקשורות בתנועה, בחלימה או בנשימה.
הפרעת השינה השכיחה ביותר נקראת אינסומניה.
כולנו יודעים שבלי סוללה המכשיר הסלולרי שלנו לא יעבוד. על אותו בסיס עובד הגוף שלנו- ללא שינה מספקת פשוט לא תהיה לנו אנרגיה על מנת לחיות את חיינו בצורה מלאה.
ללא שינה תקינה לא נוכל לתפקד בעבודה, להצליח בלימודים ובטח שלא לנהל מערכת יחסים מאושרת.
עם הפרעת שינה אנו עצבניים, מתקשים להתרכז ופשוט לא חשים במיטבנו. למעשה, קשיי שינה מופיעים כקריטריון אבחוני במרבית ההפרעות הנפשיות הכרוניות.
הדרך הפסיכולוגית הנכונה והיעילה ביותר לטפל בנדודי שינה והפרעות שינה היא טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, ובפרט טיפול CBT-I, הווריאציה של גישה זו לטיפול באינסומניה.
בואו נדבר על הדברים
החשובים באמת
פגישה טלפונית קצרה
עם מתאמת טיפול -
להרשמה (ללא עלות)
עם ראש המכון -
בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)
שיחת הכוונה לטיפול ומטפל
עם מתאמת בכירה -
התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי
(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):
לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר
תוכן העניינים במאמר - לחצו היכן שהכי רלוונטי:
סוגים של בעיות שינה
אבחון של הפרעות שינה
טיפול CBT בהפרעות שינה
טיפול תרופתי בהפרעות שינה
טיפול עצמי בבעיות שינה
קשר בין הפרעות שינה להפרעות נפשיות
הפרעות שינה וסטרס
הפרעות שינה אצל מתבגרים
הפרעות שינה אצל ילדים
גורמים וסיבות להפרעות שינה
כמה שעות מומלץ לישון בלילה?
כלים והמלצות לשיפור השינה
קריאה מהנה!
סוגים של הפרעות שינה
הפרעות שינה הן שם כולל למגוון בעיות בכמות השינה, באיכותה, במקצבי השינה ובתדירותה, בשינויים פיזיולוגיים והתנהגותיים המתרחשים במהלכה ובמעבר בין שינה ליקיצה.
בגדול, הפרעת שינה נובעת מבעיה אנדגונית בייצור שינה-עירות או במנגנוני תזמון ולעתים קרובות הן נגרמות עקב סיבוכים שנוצרו על ידי התניה התנהגותית.
הפרעות שינה מתחלקות לשתי קטגוריות מרכזיות:
פאראסמוניות- בעיות שמתרחשות במהלך השינה. הן כוללות התקפי חרדה ליליים, דיבור וצעקות תוך כדי שינה, סהרוריות (שמתרחשת במהלך שלב 4 של השינה) ובנוסף סיוטים (בשלב תנועת העיניים המהירה בשינה - REM).
דיסומניות (רדמת) - הפרעות אלה מאופיינות באבנורמליות באיכות, כמות ותזמון השינה. הן כוללות נדודי שינה ראשוניים והיפרסומניה, נרקולפסיה, הפרעת נשימה שקשורה לשינה (אפנאה, או דום נשימה בשינה) והפרעות במעגל השינה..
הפרעות השינה נגרמות מסיבות שונות, בהשפעת גורמים חיצוניים, בשל השפעה משנית למחלות פיזיולוגיות ונפשיות, ובעיות במנגנון השינה עצמו:
אינסומניה, קשיי שינה כרוניים, היא הפרעה בה ישנו קושי להירדם או מתרחשת פגיעה באיכות השינה אצל מבוגרים, בעיקר בגלל פגיעה ברצף השינה. כ-30% בממוצע מהאוכלוסיה המבוגרת במדינות שונות במערב מדווחים כי הם סובלים מסימפטומים וסימנים מסוימים של אינסומניה. סקר של ה-APA העלה כי ניו יורק היא המדינה בה מונח החיפוש "חוסר שינה" הוא השכיח ביותר מתוך כלל המינוחים הרפואיים והפסיכולוגיים בגוגל.
נרקולפסיה היא הפרעה נוירולוגית שבאה לידי ביטוי בעיקר בקשיים הקשורים לשליטה בשינה ובערות. הסובלים מנרקולפסיה מרגישים ישנוניות בשעות היום, כולל התקפי הירדמות פתאומיים שעלולים להתרחש באמצע כל פעילות בשעות הערות.
אפנאה היא הפרעת שינה המתבטאת בהפסקות נשימה במהלך השינה. במילים אחרות, נחירות... התקפי אפנאה גורמים לקטיעת נשימה לאורך כ -10 שניות בכל אפיזודה, ויכולים להתרחש מספר פעמים בכל לילה. במצבים של דום נשימה חסימתי בשינה (OSA), לא קיימת סכנת חיים. מדובר במצב בו שרירי הגרון נרפים במהלך השינה וחוסמים את דרכי הנשימה, מה שגורם לעצירת הנשימה ולהתעוררות, אבל יש השלכות נפשיות: מחקר שפורסם בכתב העת JAMA, מזהה קשר בין OSA לבין עליה בסיכון לפיתוח דיכאון וחרדה אצל מבוגרים. מחקר מקיף מאוגוסט 2021 מלמד כי הסיכון למוות פתאומי גבוה פי 2 בקרב מתמודדים עם OSA.
שיתוק במהלך השינה מתבטא בחוסר יכולת חולפת לזוז או לדבר בזמן השינה או בהתעוררות. פרקי השיתוק נמשכים בד"כ שניות עד מספר דקות והחוויה די מבהילה, עד כדי חוויה של התקף חרדה בשינה. אפיזודת השיתוק בשינה מסתיימת ספונטנית או במגע מצד אדם אחר. המתמודד מרגיש שאינו מסוגל לפקוח את העיניים, לצד תחושת חנק, אם כי תנועות העין והנשימה פעילים כרגיל.
סַהֲרוּרִיות מתאפיינת בהליכה בשינה, בעיניים פתוחות, ונקראת גם מחלת ירח (Noctambulism). הסהרוריים לא רק הולכים. חלק מהפעילויות של חולי ירח כוללות, ישיבה על המיטה ואפילו אכילה, שריקה ועוד.
תופעה חדשה ומסקרנת, שעדיין לא זכתה לאבחנה ייחודית בפני עצמה, היא אורטוסומניה (Orthosomnia), מצב בו אנשים שישנים מצוין מדווחים על קשיי שינה, עקב הסתמכות מופרזת על טכנולוגיה לבישה להערכת איכות השינה. האורטוסמני חותר להשגת שינה מושלמת, עד כדי פרפקציוניזם שמפריע לישון ולחיות. התופעה מאופיינת בדאגה או חרדה מוגזמת לגבי שינה, ועשויה לכלול התנהגויות כמו בדיקה מתמדת של השעה, התאבססות על תנוחת שינה אידיאלית או התעוררות תכופה כדי לבדוק את איכות השינה.
חריקת שיניים בלילה ( (Bruxism) - ברוקסיזם היא הפרעה מוטורית בשינה, שמתבטאת בשחיקת הלסת וקשורה לרוב גם לנוכחותן של הפרעות שינה נוספות (בעיקר אפנאה).
בעיות שינה אחרות:
אבחון בעיות שינה
תהליך האבחון של הפרעות שינה כולל, ברוב המקרים, בדיקה מקיפה במעבדת שינה (פוליסומנוגרפיה), שתתקיים לאורך שעות הלילה.
במרבית המקרים כבר לא צריך לישון כיום לילה שלם במעבדה, פשוט מגיעים לקבל מכשיר מדידה, ישנים אתו ומחזירים אותו למחרת לניתוח במעבדה.
למה מעבדת שינה זה חשוב?
במעבדת שינה ניתן למצוא, למשל,
מאות התעוררויות לא מודעות בלילה,
ולצייד את המאובחן
קטן, שקט ונוח
שמגיע לכם חינם מהקופה.
הקריטריונים לאבחון אינסומניה כוללים קושי בהירדמות או קושי לישון ברצף וכן תפקוד לקוי במהלך היום במטופלים שהייתה להם הזדמנות לשינה מספקת.
הסימפטומים השכיחים ביותר של אינסומניה הם קושי לשמר שינה, ולאחר מכן, בפער ניכר, יקיצה מוקדמת מדי, קושי להירדם ושינה שאינה מרעננת.
כאשר מטופלים מתלוננים על ישנוניות מופרזת במהלך היום, נשקלת אבחנה של היפרסומניה, נרקולפסיה או הפרעות נשימה שקשורות לשינה.
ישנם מדדים ושאלונים שמסייעים למטפל להבחין בין עייפות לבין ישנוניות משמעותית במהלך היום, לזהות התנהגויות שמקבעות אינסומניה, לנטר את השפעות הטיפול ולזהות תחלואה נלווית התורמת לאינסומניה או פוגמת בניהולה.
הערכת היסטוריית השינה
על בסיס היסטוריית השינה יכול המאבחן לאפיין כיצד השינה מופרעת ולתעד את תוצאות האינסומניה בתפקוד היומיומי.
היסטוריה של שימוש בתרופות ובחומרים ממכרים, כולל תרופות ללא מרשם ו/או תוספי תזונה, עשיים להיות קשורים למצבים שמפריעים לשינה.
היסטוריית השינה עשויה לרמז גם על נוכחותה של הפרעת שינה אחרת, והיא יכולה להתרחש כהפרעת שינה עיקרית, כסימפטום להפרעת שינה אחרת או כהפרעת שינה כתחלואה נלווית.
לעתים ניתן ללמוד על מעבר למצב הכרוני של אינסומניה מתוך התיאור בו משתמש המטופל, כאשר הוא אינו מזכיר יותר את גורם הלחץ אלא מתאר את האינסומניה במונחים של ״הבעיה״.
אינסומניה ראשונית לעומת אינסומניה משנית
באינסומניה ראשונית, הפרעת השינה היא הבעיה המרכזית עמה מתמודד המטופל.
באינסומניה משנית, לעומת זאת, בעיות שינה מתרחשות בגלל קשיים אחרים, למשל דום נשימה, מצב בריאותי אחר או מחלה, כאב כרוני כתוצאה מדלקת פרקים או מכאבי ראש, צריכת תרופות, שימוש באלכוהול, קפאין וחומרים מעוררים אחרים.
אינסומניה אקוטית לעומת אינסומניה כרונית
למרות ש-30-40% מהאמריקאים ידווחו במהלך חייהם על סימפטומים של אינסומניה, ועל אף ששכיחות האינסומניה קצרת הטווח בארה״ב עומדת על 9.5%, רק 1 מכל 5 מקרים יהפוך לאינסומניה כרונית, שיכולה להימשך שנים.
זאת ועוד, נראה כי שכיחות ההפרעה נמצאת במגמת עליה.אינסומניה נחשבת קצרת טווח, או אקוטית, כאשר הסימפטומים נמשכים פחות מ-3 חודשים וכרונית אם הם מתרחשים לפחות 3 פעמים בשבוע במשך 3 חודשים לפחות.
פעמים רבות האינסומניה מועצמת על ידי גורם לחץ משמעותי בחיים, כמו כאב גופני או אירוע טראומטי והיא עשויה להסתיים כאשר גורם הלחץ נעלם או כאשר המטופל לומד להתמודד עמה.
מנגד, היא עלולה להתפתח למצב כרוני.
מודל שפילמן לאינסומניה כרונית
מודל ה-3P ההתנהגותי של אינסומניה מסייע להסביר כיצד אינסומניה אקוטית הופכת לכרונית ומניח את היסודות לאבחון ההפרעה אצל מטופלים.
שלושת הגורמים העוקבים מתרחשים בזה אחר זה:
1.גורמים שמטים אדם לאינסומניה. הגורמים הללו, למשל גנטיים או אישיותיים, לרוב אינם ניתנים לשינוי, והם מובילים לעוררות יתר פיזיולוגית וקוגניטיבית.
2. גורמים שמזרזים אפיזודה אקוטית של אינסומניה. למשל, אירועי חיים מלחיצים (בריאותיים, משפחתיים, תעסוקתיים).
3. גורמים שמקבעים אינסומניה אקוטית במצב כרוני - התנהגויות, מחשבות ואסטרטגיות התמודדות בלתי מסתגלות (כמו נמנומים במהלך היום או שהות מוגזמת במיטה), המאפשרות לאינסומניה להמשיך להפריע בחיים גם לאחר שהטריגרים המקוריים נעלמו.
גורמים בתהליכים הביולוגיים היומיים הללו מקדמים ערות בשעון ביולוגי של כ-24 שעות, בעוד שגורמים הומאוסטטיים מגיבים לערות מצטברת בדחף לישון.
בדיקות רפואיות
הנבדקים שמופנים ומאובחנים במעבדת שינה עוברים בדיקה מעמיקה ויסודית, בכמה מדדים פיזיולוגיים, אשר מספקת תמונה דיאגנוסטית ראשונית:
בדיקה של גלי המוח באמצעות מכשור E.E.G (א.א.ג.) - כלי אבחוני מרכזי והכרחי בבדיקה
בדיקה של תנועת העיניים בזמן שנת ה-REM, שלב תנועות העיניים המהירות, שמערב חלימה אקטיבית
מתח שרירים
איכות וקצב נשימה וקצב לב
חמצן בדם
תנועות רגליים ונטיה לנחירות
מהם שלבי השינה?
השינה נחלקת ל-5 שלבים פרוגרסיביים:
ערות
ערות רגועה
שינה קלה
שינה עמוקה (שנת גלים איטיים)
שנת REM (חלימה)
שלושת השלבים הראשונים הם פאזות של שנת non-REM, במהלכן פעילות קליפת המוח נמוכה, בעוד שבמהלך שנת REM המוח אקטיבי ביותר.
מרכזים רבים במוח עובדים ביחד לקידום שינה וערות במחזור די מורכב, בו הערות והשינה מתחלפות לסירוגין על ידי מערכות הדדיות.
מודל ה״פליפ-פלופ״ הזה מאפשר לאדם להיות או ער או ישן אך לא בשני המצבים גם יחד.
באמצעות מנגנון ההחלפה, המצב האקטיבי מדכא את המצב האחר עד שקצב מעגל התהליכים הביולוגיים היומיים גורם למעבר למצב ההופכי.
טיפול CBT בהפרעות שינה (CBT-I)
המטרה של טיפול קוגניטיבי לאינסומניה היא לזהות ולאתגר מיתוסים ואמונות שליליות אודות שינה, שמקבעים אינסומניה, ולהחליפם במחשבות רציונאליות ובעובדות מציאותיות. טיפול קוגניטיבי באינסומניה כולל הצבת ציפיות ריאליסטיות בנוגע לכמות השינה ולאיכותה.
CBTI, טיפול קוגניטיבי התנהגותי להפרעות שינה, הוא אמנם לא טיפול פסיכולוגי מעמיק ומרגש, אבל הוא לגמרי עובד:
מדובר בהתערבות טיפולית יעילה שמתמקדת בשינויים התנהגותיים בשגרת השינה ובהתמודדות עם התעוררות בלילה. אם המטופל מיישם את הטכניקות והכלים שהוא רוכש בטיפול, באופן עקבי, שיטת CBT היא אמצעי יעיל להפליא בהקלה על נדודי שינה.
מחיר שעת טיפול cbt להפרעות שינה במכון טמיר הוא 320-380 ש״ח.
יתרונות של CBT לקשיי שינה
הטיפול אינו יקר באופן יחסי - גם כאשר פונים למומחי CBT שגובים סכומים נכבדים, טיפול פסיכולוגי התנהגותי נחשב ממוקד מאוד. יתירה מכך, מדריכים טיפוליים (פרוטוקולים) של טיפולי CBT מצוינים זמינים בכל חנות ספרים ליד הבית, ועם קצת משמעת עצמית ומוטיבציה ניתן להגיע לתוצאות יפות באמצעות טיפול עצמי.
ברגע שהמטופל קיבל את העזרה והייעוץ להם הוא זקוק הוא יכול להפסיק את הטיפול ולהתחיל לישון טוב (ניתן לראות הטבה, כמובן, במהלך הטיפול עצמו, שכרוך בשיעורי בית ובתרגול).
הטיפול עצמו אינו כולל תרופות מרשם למיניהן. זהו שינוי מבורך בהשוואה לדרך הטיפול הקונבנציונאלית המומלצת על ידי רופאים, שנסמכת יותר ויותר על עזרים כימיים לעידוד השינה.
מחקרים קליניים מבוקרים מלמדים כי לשיטת הטיפול CBT יש יעילות קלינית מוכחת. פרוטוקול הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי לאינסומניה נחקר היטב במשך שנים ונחשב לטיפול לא-תרופתי אפקטיבי מאוד לסובלים מהבעיה. עבור רבים מהסובלים מאינסומניה כרונית הופכת המיטה למקום בו מתרחשות פעילויות כמו קריאה, צפייה בטלוויזיה ודאגות מפני הבאות. בכך עלולות המיטה ורוטינת השינה להתקשר עם חוסר יכולת לישון.למעשה, מחקר שנערך בבית הספר לרפואה של אוניברסיטת הארוורד מצא שטיפול קוגניטיבי-התנהגותי אפקטיבי יותר בטיפול באינסומניה כרונית מתרופות מרשם רלוונטיות, כל זאת ללא תופעות הלוואי של התרופות. טיפול קוגניטיבי-התנהגותי יכול להתבצע באופן אינדיווידואלי, בקבוצה או אונליין.יעילות גבוהה של CBTI נמצאה גם בטיפול בנדודי שינה עבור נשים שורדות סרטן השד, כך עולה מתוך מטא-אנליזה שפורסמה בספטמבר 2020.
CBTI היא הגישה הטיפולית הלא-תרופתית היעילהוהמקיפה ביותר לטיפול באינסומניה.
היא משלבת תרפיה קוגניטיבית, התערבויות התנהגויות וחינוך להיגיינת שינה.
טיפול באמצעות הרפיה
פותחו כמה פרוטוקולים של טיפולים התנהגותיים לנדודי שינה, בעיקר באמצעות תרגול הרפיה, שנמצאו מתאימים בעיקר עבור מטופלים עם קשיים מתונים יחסית.
עבור מטופלים קשים סומטיים יותר מורכבים, מוצע טיפול באמצעות הרפיית שרירים מתקדמת (PMR), אימון אוטוגני, מדיטציה למיקוד הקשב וטיפול באמצעות ביופידבק, שכולם מכוונים מכוונים למתן את העוררות הגופנית שמקשה על ההירדמות.
בדרך כלל המטפל בוחר את טכניקת ההרפיה המתאימה ביותר על בסיס מידת הנוחות וההיענות של המטופל ללמוד ולתרגל את השיטה הספציפית וכן על בסיס מידת הרגיעה שהרגיש במהלך נתרגול נראשוני בטיפול. עבור מטופלים עם רקע של הפרעת פאניקה תיתכן תגובה פרדוקסלית לטכניקות ההרפיה - במצב כזה יבחר המטפל טכניקה שאינה גורמת לבעיה.
שליטה בגרויים
פה עושים סדר:
המטפל עובד עם המטופל על הנחיות והוראות שנועדו לעזור לו לבנות קצב שינה עקבי ויציב, תוך שהוא מבסס התניות התנהגותית (חיבור בין גירוי לא מותנה לתגובה מותנית) בין רמזים שקשורים לשינה לבין המיטה וההירדמות, וגם להיפך - מכחיד התניות קיימות על רמזים לגבי פעילויות שמפריעות לשינה (למשל, שהמיטה קשורה אצלך אסוציאטיבית בהתרגשות לקראת צפייה בפרק נוסף שאתם רואים עכשיו בנטפליקס).
ההנחיות מאוד ספציפיות, קצת מזכירות את הטירונות, אבל עובדות יופי:
שעת כיבוי אורות, רשימת פעילויות שמותר ואסור לעשות לפני וכשנכנסים למיטה; מתי בדיוק לקום בבוקר; הקצבת זמן מוגבל לנמנום בשעות היום.
נרחיב בעוד כמה פסקאות על טיפול התנהגותי בקשיי שינה באמצעות שליטה בגרויים.
הגיינת שינה
הדגש בהגניית שינה הוא בעיקר פסיכו-חינוכי: המטופל עובד לפי פרוטוקול הגיינת שינה , המורכב מהנחיות ברורות לגבי הרגלים בריאים, כמה שעות לפני השינה ובהתארגנות לקראתה:
תזונה, פעילות גופנית, הימנעות משימוש בחומרים מסוימים (כמו קפאין וניקוטין), תאורה, רעשים, טמפרטורה ואפילו עד המצעים.
פסיכואדוקציה על היגיינת שינה היא תוספת חיונית לטיפול, אך אינה עומדת בפני עצמה.
כוונה פרדוקסלית לאינסומניה
טיפול בכוונה פרדוקסלית הוא טכניקה קוגניטיבית מוכרת, שמורכבת משכנוע מטופל לעשות את הדברים שהכי מפחידים אותו.
לטיפול הזה יש תמיכה מחקרית חזקה במקרה של אינסומניה.
לאינסומניה הטיפול הזה נשען על הרעיון שחרדת ביצוע מרסנת הירדמות.
באופן פרדוקסלי, אם המטופל מפסיק לנסות להירדם ונשאר ער כמה שיותר זמן, חרדת הביצוע כנראה תפחת והשינה אולי תקרה יותר בקלות.
אבל אליה וקוץ בה:
במרפאות שינה מטופלים לא מתלהבים לנסות את זה והציות להנחיות הטיפול הרבה פעמים בעייתי. מטופלים יותר נוטים לקבל טכניקה דומה - טיפול בהגבלת שינה (SRT).
הקלה על נדודי שינה באמצעות מיינדפולנס
מיינדפולנס היא שיטת מדיטציה ממוקדת, שאומצה על ידי הפסיכולוגיה הטיפולית ככלי יעיל לטיפול בקשת של קשיים נפשיים, שהפרעות שינה הוא אחד הבולטים בהם.
תרגול מיינדפולנס שייך לטיפול קוגניטיבי-התנהגותי, אך ניתן לתרגל בכל עת ובכל מקום, באופן עצמאי.
בימים אלו אנו מקימים קבוצת מיינדפולנס בתל אביב ומזמינים אותך לקחת בה חלק.
Ong ועמיתיו בנו טיפול מבוסס מיינדפולנס לטיפול בנדודי שינה MBCT שהתבסס על MBSR. התוכנית מיועדת לעוררות היתר הפסיכופיזיולוגית וכוללת אסטרטגיות התנהגותיות אשר לעתים קרובות משתמשות ב-CBT כאשר מיושמות לטיפול בנדודי שינה.
54 מטופלים, אשר עונים לקריטריונים האבחוניים של נדודי שינה כרוניים ומדווחים על עוררות מוגברת טרום השינה חולקו באופן אקראי לאחת משתי התערבויות מבוססות מיינדפולנס ( MBSR או MBCT ) או לקבוצת ביקורת- ניטור עצמי בן 8 שבועות.
טיפול קוגניטיבי התנהגותי - עוזר להתמודד עם קשיי שינה וגלי חום אצל נשים בגיל המעבר <
טיפול התנהגותי בהפרעות שינה
המטרה של טיפול התנהגותי לאינסומניה של לשבור את הקשר הבלתי מסתגל שבין ללכת לישון ובין ערות יתר על ידי שתי אסטרטגיות:
הגבלת שינה ושליטה בגירויים.
הגבלת שינה נועדה להגביר את הדחף לישון על ידי הפחתת הזמן בו אדם מבלה במיטה ער, בעוד שטיפול שליטה בגירויים מכוונת לשבור את הקישור שבין שכיבה במיטה לבין אספקטים שליליים של קשיי שינה, כמו ערנות, תסכול ודאגה.
הרציונל מאחורי השיטה הוא ששינוי הפעילויות הללו יאפשר למיטה להקשר מחדש לשינה במקום לערות.
שתי האסטרטגיות עלולות להגביר את הישנוניות היומית בטווח הקצר. לכן מומחי שינה ממליצים שלא לנקוט במניעת שינה עבור מטופלים עם מצבים רפואיים נלווים שאותם עלולה מניעת שינה להחמיר, למשל דום נשימה בשינה או פרכוסים.
הדבר גם אינו מומלץ לסובלים מהפרעה דו-קוטבית, אצלם הוא יכול להוות טריגר למאניה.
בואו נרחיב על שתי השיטות ההתנהגותיות:
טיפול בהגבלת שינה (SRT)
טיפול הגבלת שינה (SRT) הוא רכיב של טיפול קוגניטיבי-התנהגותי עבור אינסומניה (CBT-I), שהוא כאמור סוג של טיפול מבוסס מחקר לאינסומניה כרונית, הנמשכת יותר משלושה חודשים.
מטרת הטיפול היא לייצב את השינה על ידי הפחתת זמן ההמצאות במיטה.
שיטה זו היא טבעית, אינה מערבת תרופות והיא נחשבת ליעילה. בפועל, טיפול הגבלת שינה מגביל את זמן ההמצאות במיטה למספר השעות הממוצע שהמטופל ישן.
הרציונל של מניעת שינה
סובלים רבים מאינסומניה מבלים זמן ניכר במיטה בניסיון להירדם, מה שמגביר אסוציאציות פסיכולוגיות שליליות בין המיטה לאינסומניה.
טיפול הגבלת שינה מתנה את הגוף לישון משך פרק זמן מוגבל, מבלי לשכב במיטה ער או מנומנם. כאשר זמן ההמצאות במיטה מוגבל – הדחף לישון גדל ובכך משתפרת היכולת להירדם במהרה מבלי להמתין לשינה.
טיפול זה עשוי לשפר את יעילות השינה על ידי הפחתת השהיית השינה, הגדלת הסיכוי לישון ברצף מבלי להתעורר במהלך הלילה, פיתוח אסוציאציות חיוביות בין המיטה לשינה, הבאת המטופל למצב בו נמנום מגביר את הדחף לישון, וויסות השעון הביולוגי והנהגת דפוסי שינה בריאים. השיטה מעודדת את המטופל לא להיכנס למיטה אם אינו מרגיש מנומנם, וכן להשתמש במיטה רק לשינה או לסקס.
טיפול הגבלת שינה ניתן בדרך כלל רק בפיקוח פסיכולוג שמומחה בבעיות שינה, בשילוב עם רכיבים אחרים של טיפול קוגניטיבי-התנהגותי עבור אינסומניה.
האלמנטים ההכרחיים של הטיפול הם:
המטופל מציין כמה שעות ישן בלילות האחרונים והממוצע ללילה הוא משך הזמן שמותר לו לשהות במיטה (בכל מקרה המינימום יעמוד על חמש וחצי שעות).
נקבעים זמני שינה ויקיצה שאין לחרוג מהם. מומלץ, ככלל, שלא לקום מוקדם מדי.
במהלך הטיפול המטופל אינו רשאי לנמנם או לסטות מזמני השינה המותרים.
ברגע שהמטופל מצליח לישון משך כל פרק הזמן שנקבע לו מבלי לשכב במיטה ער או לקום במהלך הלילה, הזמן שמותר לו להימצא במיטה גדל בהדרגה, בכל פעם ב-15 דקות.
משך השינה גדל עד שהאינסומניה נעלמת, השינה מתייצבת והתחושה הישנונית לאורך היום ממוזערת. המטרה היא להגיע למצב שבו 85% מהזמן במיטה מנוצל לשינה.
למראית עין עקרונות טיפול הגבלת השינה הם פשוטים, אך לרוב הם דורשים משמעת ומחויבות.
מי שסובל מאינסומניה ונצמד להוראות בדרך כלל מבחין בשיפור כבר בשבוע הראשון של הטיפול.
ואולם, לטיפול עשויות להיות גם תופעות לוואי זמניות, ביניהן ישנוניות במהלך היום, פגיעה ביכולת הקוגניטיבית (קושי בריכוז ובזיכרון), שיבוש השעון הביולוגי והתגברות חרדות ורגשות אחרים הנקשרים לקשיי השינה.
בנוסף, מחקר מבוקר שבחן חסך שינה אצל מבוגרים צעירים מעניק לראשונה ראיות סיבתיות הקושרות בין מחסור בשינה לבין השמנה בטנית וכאב ויסצרלי (Covassin et al, 2022).
לצד אלה, טיפול הגבלת שינה עשוי לתסכל סובלים מאינסומניה שרגילים לשכב במיטה ערים במקום לעסוק בפעילויות אחרות, כאשר לפתע עולה הצורך לעשות דבר מה אחר בשעות ש״התפנו״, ויש שמוצאים בכך קושי.
טיפול שליטה בגרויים (SCT)
טיפול באמצעות שליטה בגירויים (SCT) הוא טיפול דומה למדי לטיפול בהגבלת שינה בכך שמטרתם המשותפת היא להפחית את הזמן שבו המטופל שוכב ער במיטתו.
ואולם, טיפול SCT הוא הדרגתי יותר ומיועד לאנשים שישנים באופן שמניח את הדעת אך חווים זמן עירות במיטה וישנוניות מתונה במהלך היום, למשל אנשים שישנים בממוצע שבע שעות בלילה אך שוכבים במיטה שמונה שעות.
טיפול דרך שליטה בגרויים שינה מחייב את הצעדים הבאים:
הערכת משך זמן השינה הממוצע.
הפחתה הדרגתית של זמן ההמצאות במיטה, בכל שבוע 20 דקות פחות.
להמשיך בהפחתה ההדרגתית כל עוד הישנוניות במהלך היום או אלמנטים אחרים של אובדן שינה אינם מתגברים.
ברגע שהישנוניות במהלך היום גוברת, זהו הגבול של המטופל!
מאותה נקודה שנת הלילה אמורה להיות יעילה ויציבה ויש לקבוע ולהיצמד לדפוסי שינה בריאים. עקרונות השליטה בגרויים הדרגתיים יותר ולכן קל יותר לעקוב אחריהם ולהתמיד בהם.
שתי השיטות הללו נפוצות ביותר לטיפול באינסומניה ועשויות להביא לשינוי מהיר ותכליתי.
טיפול התנהגותי קצר לאינסומניה
פרוטוקול טיפולי זה כולל 4 מפגשים ומתמקד בשליטה בגירויים ובהגבלת שינה.
באנגליה, במסגרת תכנית של טיפול CBT בעצימות נמוכה (LICBT), ניתן להעביר את הטיפול על ידי מטפלים לא מומחים.
טיפול תרופתי לבעיות שינה
בשל החשיבות הרבה של שינה (ומחסור בשינה) בחיינו, רבים מנסים להתמודד באמצעות נטילת תרופות שינה.
הבעיה המרכזית עם תרופות שינה היא שחלקן ממכרות - שימוש מתמשך בהן עלול לתרום לתלות קשה בחומר.
אדם שמתקשה להירדם וייטול את התרופות ימצא את עצמו נרדם מצוין ו'ישן כמו תינוק' לתקופת ירח דבש, אך לאחר שתסתיים תתעורר בעיה חדשה - מעכשיו יהיה קשה להירדם בלעדיהן בגלל התלות הפיזיולוגית שיצר הגוף בתרופות.
בנוסף, התרופות משבשות את מחזוריות השינה התקינה ומונעות את היכולת לחלימה, מה שפוגע בתחושת הרוגע והשלווה שאנו מקבלים משינה תקינה ומלאת חלומות.
תופעות לוואי אופייניות אחרות הן עייפות וטשטוש בשעות הבוקר, פגיעה בריכוז בעת נהיגה ולעיתים נדירות גם פעילויות התנהגותיות תוך כדי השינה, כמו הליכה שלא מדעת.
הטיפול הנפוץ ביותר לאינסומניה הוא באמצעות תרופות מרגיעות ומעודדות שינה, טיפול תרופתי קצר מועד, כמו בונדורמין (ברוטיזולאם), רסטוריל (שנחשבת היפנוטית), או זודורם (זולפידם / סטילנוקס).
לצידן, נרשמות גם תרופות ממשפחת ה-Z, תרופות שאינן ממשפחת הבנזודיאזפינים (Nonbenzodiazepines), כמו אמביאן CR, אך מביאות להשפעה דומה.
כאמור, בטווח הקצר, תרופות מרשם אלו באמת מסייעות למרבית המטופלים לישון יותר טוב, אך ממש אינן מטפלות בבעיות העומדות בבסיסה של האינסומניה, ולכן השפעתן פחות עמידה במבחן הזמן.
במאמר ב-ynet, סוקרת הנוירולוגית ד"ר דליה שכטר את סוגי התרופות הקיימות כיום להתמודדות עם נדודי שינה:
• תרופות ללא מרשם (מיצוי צמחי מסוגים שונים, נגזרות של אנטיהיסטמינים).
• בנזודיאזפינים (דוגמת בונדורמין) ו-non-בנזודאזפינים (כמו נוקטורנו, אימובן, זולפידם, אמביאן, סטילנוקס ו-זודורם). חשוב לציין כי FDA פרסם לאחרונה אזהרה לגבי שימוש של נשים בזולפידם, סם היפנוטי ממשפחת הבנזודיאזפינים, תרופות מפחיתות חרדה שעוזרות גם לטיפול באינסומניה.
• מלטונין - שמוכרת גם כ-סירקדין.
• נוגדי דיכאון - כמו מירו, טרזודיל, דפירל, טריטיקו ו-דוקספין, תרופה אנטי-דיכאונית מהדור הישן שנקראת בישראל ג’ילקס.
• תרופות שחוסמות חוסם קולטנים של אורקסין - אלמורקסאנט.
ממצאים אודות טיפול באמצעות קנאביס באינסומניה מעלות ממצאים סותרים אודות היעילות.
למשל, מאמר סקירה מראה כי טיפול ב-CBT בלבד או בשילוב THC עשוי להועיל בהקלה על הסימפטומים של נדודי שינה (Ranum et al, 2023).
טיפול עצמי בבעיות שינה
שינה אינה מיומנות שצריך ללמוד.
האתגר הטיפולי הוא להסיר את מה שמפריע לשינה להתקיים ולשפר את איכותה.
אחת הדרכים הטובות ביותר לדעת אם אנחנו סובלים מהפרעת שינה היא לנהל יומן שינה פשוט, בו נתעד את דפוסי השינה - שעת הכניסה למיטה, השכמות לא צפויות וקימה בבוקר.
למקפידים בינינו, ניתן לרכוש אפליקציה בטלפון הניד בה נמדדות אוטומטית התנודות באיכות השינה, ובעיקר מספר ההתעוררויות במהלכה.
בנוסף, מומלץ מאוד לקרוא וליישם עקרונות התנהגותיים שמופיעים בפרוטוקולים להיגיינת שינה.
קשיי שינה והפרעות נפשיות
עייפות מתמשכת, שנובעת מבעיות שינה, היא מנת חלקם של רבים:
היא כוללת סימפטומים גופניים כמו התנהלות פסיבית, אנרגיות ירודות, תשישות ושחיקה , פגיעה בכושר הגופני, חולשה ותחושת כבדות וכמובן ישנוניות. המחיר כרוך גם ביכולות הקוגניטיביות - פגיעה משמעותית בריכוז ובקשב, חוסן נפשי נמוך וחשיבה איטית. ברמה הרגשית נראה ירידה במוטיבציה וביזימה, שעמום וחוסר עניין, קשיי ויסות רגשי , תנודות במצבי הרוח , דיכאון, חרדה, פגיעה והנמכה קוגניטיבית ומצב רוח כללי ירוד.
קיימת כיום הסכמה כי שינה היא גורם חשוב ביותר בכל תהליך של הערכה ואבחון פסיכיאטריים.
הנתונים מלמדים על קשר דו-כיווני בין בעיות שינה לבין הפרעות פסיכולוגיות:
יש מחקר שמלמד הרבה על השפעת חסך בשינה על חיינו. לכולם ברור כי שינה היא חשובה ובסיסית, כמו אכילה ונשימה, אבל המחקר הזה יפתיע כנראה גם אתכם - 18 משתתפים התבקשו לא לעצום עין במשך לילה שלם. בבוקר, הם קיבלו משימות שונות שבדקו את מצבם המנטלי.
תוצאות המחקר העלו שבבוקרו של לילה ללא שינה אנחנו נוטים לצאת קצת מאיזון:
איך משפיע עלינו לילה לבן?
סוגיות שלא נראו חשובות נראות פתאום חשובות מדי.
עניינים ניטרליים מקבלים פרשנות רגשית (מה שיכול להסביר את תחושת הדריכות הרגשית שרבים מאתנו מרגישים אחרי לילה עם מעט שעות שינה).
אנחנו מגיבים בעוצמה רגשית גבוהה לאירועים מינוריים.
מאבדים את את היכולת למיין את האינפורמציה.
קושי להבחין בין עיקר לתפל ולהבין מה חשוב ומה לא.
תהליכי חשיבה מוטעים.
קבלת החלטות שגויה.
תחושת חרדה.
טובה בן צבי מרק, פסיכולוגית קלינית מדריכה
ומטפלת CBT באינסומניה, מכון טמיר ת״א
הפרעות שינה והפרעות חרדה
מחקר סיני שנערך ב-2020, בו השתתפו כמעט 4,000 מבוגרים בגיל 60 ומעלה, מצא כי הסובלים מבעיות שינה מצויים בסיכון גבוה יותר לחרדה.
החוקרים בחנו משתתפים שדיווחו על איכות שינה גרועה והחזיקו בנפרד גורמי סיכון אפשריים אחרים, כולל מצב סוציו-אקונומי, מצב בריאותי ותמיכה חברתית.
הם מצאו כי למתמודדים עם שינה ירודה יש סיכוי גבוה יותר לחוות גם חרדה.
לא ברור האם מחסור בשינה גורם לחרדה, או שמא חרדה גורמת לקושי לישון, אבל גם בהעידר סיבתיות, מדובר במידע חשוב.
מחקר אחר תיאר תסמינים של פגיעה ביכולות הבין-אישיות אצל הממעטים לישון, סימפטומים שהזכירו את המעגל ההתייחסותי עמו מתמודדים אנשים הסובלים מחרדה חברתית.
הפרעות שינה ודיכאון
מטה-אנליזה אחת ניתחה מספר רב של מחקרים קליניים מבוקרים, ומצאה כי אינסומניה מכפילה את הסיכוי להתפרצות דיכאון. אם כך, הפרעות שינה לא רק שיוצרות בעיות נפשיות, אלא גם גורמות להן להיות חמורות ועמידות יותר לטיפול. יש אמנם מחקרים מועטים שבדקו את הנושא וכולם מבוססים על מדגמים קטנים, ויחד עם זאת, כולם מצביעים על כך שטיפול התנהגותי-קוגניטיבי באינסומניה עשוי להפחית גם סימפטומים של דיכאון, חרדה ואפילו פרנויה.
ראיות מצטברות זיהו כי הפרעות שינה הן גם גורם סיכון להתאבדות, דגל אדום שמוביל כיום חוקרים לבחון הסברים והשערות על הקשר בין קשיי שינה לאובדנות .
הפרעות שינה והפרעות קשב
קשיי שינה והפרעות שינה שכיחות ביותר בקרב מתמודדים עם ADHD, ילדים, בני נוער ומבוגרים.
קשיי שינה משפיעים על כ -73% מהילדים ובני נוער ועד 80% מהמבוגרים עם ADHD.
השכיחות הגבוהה של התחלואה הכפולה בין הפרעות שינה בחולי ADHD מסתמנת כממצא עקבי ויציב במחקרים, מעבר להבדלים דמוגרפיים והמתודולוגיה המחקרית בה משתמשים להערכת השינה.
היחסים המורכבים בין הפרעת קשב וריכוז לבין בעיות שינה נמצאים בעשור האחרון במוקד העניין המחקרי, והם מעלים כמה השערות מעניינות:
יתכן שבעיות שינה מחקות או מדמות תסמינים שאופייניים ל- ADHD. לקשיי שינה יש השפעה ניכרת על הקשב, התפקודים הניהוליים ועכבות נוירולוגיות שמצויות בהלימה עם סימפטומים של ADHD.
יתכן שהפרעות קשב וריכוז ובעיות שינה משפיעות זו על זו באמצעות קשרי גומלין, כאשר הפרעה אחת מחריפה את השניה במעגל קסמים אכזרי. נתןון שמחזק השערה זו הוא שהפרעות קשב וריכוז ובעיות שינה מתלוות לעיתים קרובות עם חרדה ודיכאון, שתי הפרעות בהן קשיי השינה מהוות חלק מרכזי.
עוד כיוון מעניין הוא שקשיי שינה והפרעות קשב וריכוז חולקים מסלולים נוירוביולוגיים דומים, מה שעשוי להצביע אולי על סיבתיות דומה.
בעיות שינה ולחץ נפשי
אצל רבים מאיתנו, נדודי שינה נובעים מדאגות שטורדות את הדעת.
תחושה אינטנסיבית של הצפה רגשית בחיים תחת עומס, לחץ ודרישות מרובות, תורמים המון לקושי להירדם, בעיקר בגלל המחשבות הטורדניות שקודחות בראש - מחשבות על היום שחלף ועל היום שצפוי להתחיל ממש בעוד כמה שעות.
לחץ נפשי נחשב לגורם מרכזי הגורם להפרעות שינה ולאינסומניה. מחקרים ניסויים ומבוקרים במכרסמים מראים שההשפעות של לחץ על רגולציית שינה-ערות מורכבות וכנראה תלויות באופן משמעותי בגורם הלחץ.
למעשה, לחץ הוא מנבא חזק ביותר לאיכות השינה, זאת בהשוואה לגורמים אחרים שמקושרים אליה, כמו פעילות גופנית, לוח זמנים של עירות ושינה וצריכה של קפאין ואלכוהול בשעות הערב.
קיימים אזורים וקשרים כימיים מוחיים המעידים על הקשר בין לחץ וקשיי שינה, כאשר האינטראקציות בין הפונקציות הללו הוא זה שקובע את השינוי במבנה של העוררות והשינה. אזורי המוח הרבים מתקשרים ומשפיעים אחד על השני ובהמשך משפיעים על הפעילות של מרכזי השליטה על עוררות ושינה במוח. בנוסף, החלקים האלו משפיעים בתהליכי זיכרון ומשפיעים על הדרך שבה זיכרונות מלחיצים משפיעים על העוררות והשינה.
שינה דורשת דה-אקטיבציה - עיכוב של המערכת הגופנית כולה - מה שמנוגד לחלוטין לאקטיבציה ולעוררות חסרת המנוח שמאפיינת בחרדה. ניגודיות זו יכולה להסביר את הקשרים שנמצאו בין לחצים נפשיים וחרדה לבין קשיי שינה: במחקרם של Kim and Dimsdale, מצאו החוקרים כי חשיפה ללחצים בתנאי מעבדה גרמה לקשיי שינה.
בעיות שינה אצל בני נוער
שלושה מבין ארבעה תלמידים, בכיתות ט' עד יב', ישנים פחות מ-8 שעות, כך לפי נתוני האקדמיה האמריקאית לרפואת שינה.
מתבגרים הסובלים מנדודי-שינה מצויים בסיכון מוגבר לפגיעה בקשב ובזיכרון, מה שמעכב את התקדמותם האקדמית ומפחית את ממוצע הציונים. חסך כרוני בשינה אצל בני נוער מהווה גם גורם סיכון עיקרי להשמנת יתר, סכרת מסוג 2, בעיות לחץ דם, מחלות לב וכלי דם, הירדמות במהלך נהיגה ואפילו סרטן.
הקשר בין קשיי שינה אצל בני נוער לבין הפרעות נפשיות
לחוסר שינה אצל מתבגרים יש השלכות ברורות על בריאות הנפש - שינה לקויה של בני נוער קשורה בצורה חזקה בהפרעות דיכאון ו/או חרדה:
מחקר חדש שנערך בקרב תלמידי תיכון באוסטרליה זיהה קשר בין נדודי-שינה לתסמינים של דיכאון וחרדה אצל מתבגרים .
הפרעת נדודי שינה מתאפיינת לעתים בקשיי הירדמות, או מאידך, בקושי קבוע לשמור על שינה רציפה במהלך הלילה. כיוון שמתבגרים נוטים להיות פעילים יותר בשעות הערב והלילה, שעת תחילת השינה שלהם נדחית לעתים קרובות לחצות וצפונה, ומכיוון שהם נאלצים להתעורר מוקדם בבוקר, איכות השינה שלהם נפגעת.
מחקר אחר, שתוצאותיו אינטואיטיביות אך לא פחות חשובות, בחן את השפעת המתחים הבין-אישיים במשפחה לבין איכות השינה של בני נוער. הממצאים היו ברורים: ככל שהמתבגרים זוכים לתמיכה הורית רבה יותר כך מדווחים הילדים על משך שינה ארוך יותר, כמו גם על פחות התעוררויות וזמן עירנות במהלך השינה.
לכידות משפחתית מספקת תחושת יציבות וביטחון - מצרך חיוני לשינה בריאה.
בעיות שינה אצל ילדים
הצורך בשינה בשנות הילדות גבוה ומהותי יותר עבור ההתפתחות התקינה.
בשנים הראשונות בילדות, המוח עדיין עובר שינויים יומיומיים אינטנסיביים והשינה מהווה עבורו צוהר חשוב לעיבוד והתפתחות.
הפרעות שינה אצל ילדים פוגעת בהתפתחותם של תהליכים רגשיים רבים:
ויסות עצמי.
תקשורת בין-אישית.
זיהוי נכון של רגשות של אחרים.
בשילוב עם ההתנהגות האימפולסיבית שמאפיינת באופן טבעי את שנות הילדות ואת גיל ההתבגרות, חסך השינה יוצר מצע "מושלם" לחוויות רגשיות שליליות והשלכות על הרווחה הנפשית בעתיד.
מה מוגדר כ"בעיית שינה" בקרב ילדים?
יש להבדיל בין ביטוי בריא ומידתי של פחדים או קשיי הירדמות, אשר מתרחשים בתדירות נמוכה (אחת לכמה שבועות) או בהקשרים מסוימים בלבד (כמו למשל לאחר צפייה בסרט מפחיד או בשינה מחוץ לבית), לבין קשיי שינה הדורשים התייחסות מיוחדת.
מבחינה אבחונית, יש לזהות תחילה שלא קיימים קשיי שינה שמקורם פיזיולוגי, כמו קשיים בדרכי הנשימה, דלקות אוזניים ובעיות גופניות אחרות שנפוצות בתקופת הילדות וההתבגרות, ובכוחן לפגוע באיכות השינה.
מתי לפנות לבדיקת שינה או לפסיכולוגית ילדים?
בעיות שינה שדורשות אבחון וטיפול הן אלו שמתרחשות באופן תדיר, מדי ערב ולילה, או לפחות מספר פעמים בשבוע.
אם במשך תקופה ארוכה הילד סובל מקשיי הירדמות, מאבק סביב זמן ההליכה לישון, או יקיצות ממושכות במהלך הלילה מהן קשה לו לחזור ולהירדם, כנראה שיש לפנות לייעוץ או לטיפול CBT לילדים.
התפקוד של ילד המתמודד עם קשיים משמעותיים בהירדמות או בשינה עשוי להיפגע, והוא יראה סימנים של עייפות, חוסר ריכוז, ומצב רוח ירוד, והשלכות נוספות של המצב ניתן לראות גם בקרב ההורים אשר חווים מצוקה וחוסר יכולת או ידע כיצד להתמודד עם הבעיה.
במחקר חדש, נמצא כי ילדים אשר מתמודדים עם שינה לא איכותית או שינה שמופרעת רבות נמצאים בסיכון גבוה יותר להפרעות דיכאון וחרדה בשלבים מאוחרים יותר בחייהם.
המחקר בדק כיצד דפוסי שינה לקויים בילדות תורמים להפרעות רגשיות בבגרות, ובפרט, כיצד ילדים אומדים, מביעים, מווסתים ונזכרים בחוויות רגשית, כאשר השינה היא מספקת וכאשר היא לקויה.
לדברי החוקרים, ההתמקדות בשינה בילדות היא חשובה במיוחד, שכן בדומה לחרדה ולדיכאון, הרגלי השינה והדפוסים הרגשיים מתפתחים בשלבים מוקדמים של החיים, ועשויים להתקבע ואף להתגבר בבגרות (במחקר אחר, שפורסם ביולי 2021, נמצא כי התערבות מניעתית של טיפול CBT עם ילדים בסיכון, הסובלים מתסמינים סאב-קליניים של אינסומניה, אכן עזורת במניעה של קשיים נפשיים עתידיים).
ממצאי. המחקר הראשון חשפו כי חסך בשינה משפיע על הבריאות הנפשית של הילדים בשתי דרכים עיקריות:
ראשית, מצב זה מייצר יותר רגשות שליליים
שנית, הרגשות השליליים הללו מחליפים את היכולת לשאוב הנאה גם מחוויות חיובית.
למשל, לאחר שני לילות בלבד של שינה מעטה, הילדים שאבו פחות הנאה מדברים משמחים, פחות נמשכו אליהם, ונטו לזכור פחות פרטים אודות חוויות חיוביות כשנשאלו עליהן מאוחר יותר.
עם זאת, בקרב הילדים שחוו שינה מספקת - ההשפעות האלה לא הופיעו כלל.
לאחר שינה לקויה, ילדים נטו לחפש פחות חוויות חיוביות שדורשות מאמץ מצדם, כמו למשל פעילות חברתית או פעילות גופנית.
לדעת החוקרים, עם הזמן הנטיות ההתנהגותיות הללו מתקבעות ואף גוברות, ועל כן הן מעלות את הסיכון לדיכאון, לחרדה, ולרווחה נפשית נמוכה יותר בבגרות.
הורים, חשוב לשים לב היטב לשנתו של הילד -
אם הוא נוטה להתעורר לעיתים תכופות בלילה, לחוות קושי להירדם או קושי להתעורר בבוקר, ומראה סימנים של עייפות במשך שעות היום, ייתכן ששנתו אינה איכותית דיה ויש לפנות לייעוץ מקצועי.
במקרים רבים הבעיה יכולה להיפתר בקלות, על ידי שינוי שעת השינה, שינוי ההרגלים שהתקבעו בשעות הערב והלילה ונקיטת צעדים התנהגותיים שונים.
במקרים שכיחים אחרים, מבצעים התערבות כירורגית קלה יחסית באמצעות ניתוח שקדים.
מה הסיבות הפסיכולוגיות לקשיי שינה אצל ילדים?
מחקרים מלמדים על כמה סיבות פסיכולוגיות בין תפקוד משפחתי לבין בעיות שינה אצל ילדים.
הנה כמה ממצאים מעניינים:
היעדר ביטחון רגשי בזוגיות של ההורים: נמצא קשר בין חשיפה גבוהה יותר של הילד לקונפליקטים זוגיים אצל ההורים לבין בעיות שינה מרובות יותר.
הורות עוינת מצד האב: עוינות של אבות נמצאה בקשר חיובי עם עליה בקשיי שינה אצל ילדיהם, כמו בעיות בהירדמות ובשינה רציפה.
דיכאון אימהי: אמהות עם תסמינים דיכאוניים ודפוסי חשיבה לקויים, כמו דאגה מופרזת לצרכי התינוק במהלך הלילה, באו יותר במגע אינטנסיבי יותר עם תינוקן במהלך השינה, וכתוצאה מכך, דווחו יותר התעוררויות של התינוק במהלך הלילה. ילדים שנמצאים בסיכון הגבוה ביותר לפתח שינה באיכות ירודה הם מי שאמהותיהם דיווחו על תסמיני דיכאון.
שלב ההליכה לישון עשוי להיות קשה מאוד עבור ילדים רבים מסיבות שונות.
בשלב זה הם נדרשים להתנתק באופן חד יחסית מגירויים חיצוניים, כמו למשל מהמשחק באייפד או מהצפייה בטלוויזיה, ולהתכנס פנימה אל תוך עצמם ולהפנות את תשומת ליבם לעולמם הפנימי. כמו כן, לעיתים הם נאלצים בשלב זה להיפרד מההורים או מהאחים הגדולים, ולהרגיש כך שהם עושים ויתור מסוים על זמן איכות ועל תשומת הלב של המשפחה.
כאמור, אם המאבק סביב ההליכה לישון מתרחש סביב הנושאים הללו, יש לשים לב היטב ממה הקושי הזה נובע:
האם לילד חסר שעות של זמן איכות עם הוריו?
האם הדבר נובע מיחסי הכוחות עם האחים הגדולים וחוסר מוכנות לקבל את מקומם כילדים הקטנים של המשפחה?
אולי הילד מבטא פחד אמיתי משעות הלילה, החושך והבדידות שמלווה את השינה?
מחקרים מראים כי 60% מהילדים בגילאי הגן חווים פחדי לילה. פחדים של ילדים בהקשר של שינה מתרכזים סביב מספר נושאים משותפים:
פחד מהחושך, פחד ממפלצות ומדמויות מאגיות אחרות.
פחד מחלומות רעים.
פחד מלהיות לבד.
פעמים רבות לילדים אין כלים לבטא את הפחדים שלהם באופן מילולי, והדבר בא לידי ביטוי בבעיות התנהגות סביב ההליכה למיטה בלילה, או סביב היכולת שלהם להישאר במיטה גם לאחר טקס ההשכבה ובמהלך שעות הלילה.
קשיי שינה בגיל השלישי
ידוע שעם הגיל משתנים הרגלי השינה, וזה נורמלי.
מה שלא נורמלי הוא שינה מופרעת או רדודה ויקיצה מוקדמת מדי כל בוקר.
זה כבר מבטא סימפטומים של אינסומניה בזיקנה.
בכל גיל, חשיבותה של השינה לבריאותנו הפיזית והנפשית רבה עד מאוד. אצל קשישים היא חיונית לריכוז ולזיכרון ודרושה לגוף להחלפת תאים שנפגעו במהלך היום ולריענון המערכת החיסונית.
מבוגרים בגיל השלישי, שמתמודדים עם בעיות שינה, נוטים יותר לסבול מדיכאון, בעיות בקשב ובזיכרון ועייפות במהלך היום.
המחסור בשעות שינה עלול גם להגביר את הסיכוי ללקות במחלות קשות, ביניהן מחלות לב וכלי דם, סכרת, בעיות משקל וסרטן השד אצל נשים.
מרבית המבוגרים הבריאים זקוקים לכ-7.5 עד 9 שעות שינה בלילה.
הסממנים המובהקים ביותר למחסור בשינה הוא קימה לעיתים קרובות במהלך הלילה או עייפות במהלך היום.
כדי לפתור את הבעיה, ראשית יש להבין כיצד השינה משתנה מבחינה פיזיולוגית עם הגיל:
ככל שאנחנו מתבגרים, הגוף מייצר כמויות הולכות ופוחתות של הורמון גדילה, מה שניתן לראות במדידת גלי מוח איטיים יותר או הפחתה בשינה עמוקה (חלק מרענן במיוחד במחזור השינה).
במצב הזה הגוף מייצר פחות מלטונין, (״הורמון החושך״, מה שמתבטא בשינה מקוטעת, פרישה אל המיטה בשעה מוקדמת יותר, קושי להירדם ותנומות לא יעילות במהלך היום.
רבים טוענים שעם הגיל שנתם הופכת ל״קלה״, וזו הסיבה לכך.
מתי הדבר אינו קשור לגיל ומהווה בעיה אמיתית, שעשויה לצוץ בכל שלב בחיים?
הפרעת שינה עשויה להתבטא באמצעות אחד או יותר מהתסמינים הבאים:
קשיי הירדמות חרף תחושת עייפות, קושי לחזור ולהירדם, היעדר תחושת רעננות לאחר שנת הלילה, רגזנות או ישנוניות במהלך היום, קושי להישאר ערים בישיבה, צפייה בטלוויזיה או נהיגה, קושי להתרכז, הסתמכות על כדורי שינה או אלכוהול כדי להירדם או קושי בשליטה ברגשות.
אם זיהיתם תסמינים כאלה בדפוסי השינה שלכם, כדאי לזהות מה עומד מאחורי הבעיה.
מקרים רבים של אינסומניה או קשיי שינה נובעים מסיבות שקל יחסית לטפל בהן.
כמה קריטריונים רלוונטיים:
המצאות תחת מתח רב.
דיכאון - תחושת ריקנות רגשית או חוסר תקווה.
רגשות חרדה או דאגה כרוניות.
אירוע טראומטי לא מעובד שאירע לאחרונה או בעבר.
שימוש בתרופה כלשהי שעלולה להשפיע על השינה.
בעיות בריאותיות שקשורות להפרעות בשינה.
מה גורם לבעיות שינה?
קיימים גורמים אפשריים המשפיעים על שינה והפרעות הקשורות בה.
הנפוצים ביותר הם:
תופעות לוואי של נטילת תרופות.
התמכרות לחומרים (סמים או אלכוהול).
בעיות התנהגותיות.
הפרעות נפשיות (פסיכיאטריות).
בעיות רפואיות.
היגיינת שינה גרועה.
מחקר מעניין מלמד על קשר גנטי לאינסומניה.
למעשה, תחום שלם של מחקרי קישור גנומיים רחבי היקף (GWAS) חותרים לזיהוי המכנה המשותף הגנטי של המתמודדים עם אינסומניה, באמצעות השוואת ה-DNA שלהם לאנשים שישנים טוב.
יש הרבה גורמים סביבתיים שתורמים לנדודי שינה, כולל הפרעות נוירולוגיות, מעבר דירה, אשפוז בבית חולים, הפחתת יכולות פיזיולוגיות (כמו ראיה או שמיעה) ציפיות לא ריאליות לגבי השינה, יציאה לגמלאות וגורמי לחץ פסיכו-סוציאליים נוספים.
למרבה הצער, יש גם מצבים בהם המקורות של קשיי השינה אינם מובנים, חוויה כרונית מתסכלת המוכרת כאינסומניה אידיופתית.
לאחר שנשללו גורמים פיזיולוגיים (לאחר בדיקה רפואית שתכלול לעיתים לילה של בדיקה במעבדת שינה) ניתן להסיק כי מקור ההפרעה הוא נפשי או פסיכולוגי.
במצב זה קיימים 2 טיפולים פסיכולוגים מומלצים לטיפול בהפרעות שינה:
- הטיפול הדינמי – בו יורדים לשורש הבעיות ומבינים מה מטריד אותנו ומונע מאיתנו לישון בשלווה.
- הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי (CBT) – זהו טיפול ממוקד וקצר טווח שמטרתו היא הפחתת גרויים, תרגול התנהגויות שתורמות לשינה בריאה, הדרכה פסיכוחינוכית על הגיינת שינה ושינוי עיוותי חשיבה אשר מונעים מאיתנו את האפשרות לחוש רוגע ושלווה מספקת כדי להירדם לשינה עמוקה ובריאה.
איך לישון טוב? כלים וטיפים לשינה טובה
מחקר העלה כי ״מספר הקסם״ לשינה טובה הוא 7 שעות שינה רצופות, לפחות באמצע החיים.
בנוסף, נמצא כי מבוגרים ישנים טוב יותר יחד מאשר לבד. שינה משותפת כוללת פחות נדודי שינה ועייפות ויותר זמן שינה.
בין אם יש לך קשיי הרדמות או שאתה מתעורר במהלך הלילה, הבעיות הללו חייבות להיפתר, במוקדם או במאוחר.
הנה כמה עצות יעילות ומבוססות מחקר שיעזרו לך לבנות תכנית שינה בה מפתחים הרגלי שינה נכונים:
המנעו מקפאין, ניקוטין ואלכוהול בשעות הערב. אלכוהול עשוי אמנם להקל על ההירדמות, אבל הוא פוגע באיכות השינה לאורך הלילה. השינה העמוקה עשויה להשתפר בתחילה, אך שנת REM, שחיונית לזיכרון ולעיבוד רגשות, נפגעת. השינה הופכת למקוטעת יותר עם התעוררויות תכופות.
המנעו מפעילות גופנית אינטנסיבית ומצפייה בטלוויזיה (ובכלל ממסכים) מאוחר בלילה.
המנעו מנמנום, שלף שטונדה, במהלך היום.
נסו לישון כל יום באותה שעה ולקום באותה השעה, אפילו בסופי השבוע.
השתמשו במיטה לשינה ולסקס בלבד. אל תקראו, אל תצפו בה בלפטופ בנטפליקס או בטלוויזיה ואל תעשו בה שום סוג של עבודה בתוכה.
אם קשה לך להירדם במיטה אחת עם בן/ת הזוג, נסו שינה סקנדינבית, הכוללת שימוש בשתי שמיכות פוך נפרדות על מנת להעניק לשני בני הזוג יותר חופש בזמן שינה, מבלי לוותר לגמרי על ההתכרבלות המשותפת.
מה לעשות אם לא מצליחים להירדם? אם לא נרדמתם בחלוף עשרים דקות או אם אתם מתעוררים למשך יותר מעשרים דקות, צאו מהמיטה. קראו או עשו פעילות מרגיעה. כאשר אתם חשים ישנוניים, שובו למיטה. אם עשרים דקות נוספות חולפות ואתם עדיין ערים, חזרו על התהליך.
נהלו יומן שינה: ביומן, רשמו בכל בוקר האם ישנתם שינה מספקת ואיכותית. ניתן להיעזר באפליקציה חינמית של CBT-i (כמו cbt-i-coach, שפותחה במרכז הרפואי האוניברסיטאי בסטנפורד. האפליקציה מנחה את המשתמשים בתהליך של פיתוח הרגלי שינה בריאים).
גם יישומי AI, בעיקר שימוש בצ'אטבוט, מראים יעילות מבטיחה כטיפול עצמי בהפרעות שינה, כך מלמד מחקר חדש.
התייעצו איתנו לגבי טיפול בקשיי שינה
נעצור לבינתיים.
עכשיו הולכים לישון. מחר, אם תרצו, ניתן ליצור עמנו קשר לשיחת הכוונה אישית בטלפון, בסופה נתן לך המלצה על מטפלי CBT מומחים בתל אביב ובכל הארץ או בטיפול אונליין בזום, עם אנשי מקצוע מנוסים בטיפול מוכח ומהיר בבעיות שינה.
עדכון אחרון:
1 במרץ 2024
כתיבה:
אביגיל וינר, MA,
פסיכולוגית בהתמחות קלינית
דפנה אברמוביץ', MA,
פסיכולוגית קלינית מומחית
קרין אמיתי, MSW,
עובדת סוציאלית קלינית
סמדר שטינברג, MA,
ביבליותרפיסטית
מקורות:
ישי-קרין, נ. (2003). הפרעות שינה - איך מזהים אותן ולמה כל-כך חשוב לטפל בהן. פסיכולוגיה עברית. אוחזר מתוך https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=22
American Academy of Sleep Medicine. (2014). International Classification of Sleep Disorders (3rd ed.). Darian, IL: American Academy of Sleep Medicine.
Baglioni, Battagliese G, Feige B, Spiegelhalder K, Nissen C, Voderholzer U, Lombardo C, Riemann D. (2011). Insomnia as a predictor of depression: A meta-analytic evaluation of longitudinal epidemiological studies. Journal of Affective Disorders, 135(1-3), 10-9.
Baron, K. G., Abbott, S., Jao, N., Manalo, N., & Mullen, R. (2017). Orthosomnia: Are Some Patients Taking the Quantified Self Too Far?. Journal of Clinical Sleep Medicine, 13(2), 351-354.
Bastien CH, Guimond S, St-Jean G, & Lemelin S. (2008). Signs of insomnia in borderline personality disorder individuals. Journal of Clinical Sleep Medicine, 4(5), 462–470.
Bootzin RR. (1972). A stimulus control treatment for insomnia. Proceedings of the American Psychological Association, 7, 395–396.
Brasure M, MacDonald R, Fuchs E, Olson CM, Carlyle M, Diem S et al. (2015). Management of Insomnia Disorder. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); (AHRQ Comparative Effectiveness Review; Volume 159).
FDA Drug Safety Communication: Risk of next-morning impairment after use of insomnia drugs; FDA requires lower recommended doses for certain drugs containing zolpidem (Ambien, Ambien CR, Edluar, and Zolpimist).
Gupta, R., Das, S., Gujar, K., Mishra, K. K., Gaur, N., & Majid, A. (2017). Clinical Practice Guidelines for Sleep Disorders. Indian Journal of Psychiatry, 59(Suppl 1), S116–S138.
Han, K. S., Kim, L., & Shim, I. (2012). Stress and Sleep Disorder. Experimental Neurobiology, 21(4), 141–150.
Heilbrunn ES, Ssentongo P, Chinchilli VM, et al. (2021). Sudden death in individuals with obstructive sleep apnoea: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open Respiratory Research, 8. doi: 10.1136/bmjresp-2020-000656.
Irish, L. A., Kline, C. E., Gunn, H. E., Buysse, D. J., & Hall, M. H. (2015). The Role of Sleep Hygiene in Promoting Public Health: A Review of Empirical Evidence. Sleep Medicine Reviews, 22, 23–36.
Kim, E.-J., & Dimsdale, J. E. (2007). The effect of psychosocial stress on sleep: A review of polysomnographic evidence. Behavioral Sleep Medicine, 5, 256–278.
Kim J, Ko I, & Kim D. (2019). Association of Obstructive Sleep Apnea With the Risk of Affective Disorders. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg.
Kierlin, L., Olmstead, R., Yokomizo, M., Nicassio, P., & Irwin, M. R. (2012). Diagnostic and Statistical Manual criteria for insomnia related impairment in daytime functioning: polysomnographic correlates in older adults. Sleep Medicine, 13(7), 958–960.
Lie, J. D., Tu, K. N., Shen, D. D., & Wong, B. M. (2015). Pharmacological Treatment of Insomnia. Pharmacy and Therapeutics, 40(11), 759–771.
Li, Y., Sahakian, B.J., Kang, J. et al. (2022). The brain structure and genetic mechanisms underlying the nonlinear association between sleep duration, cognition and mental health. Nature Aging.
Mallampalli, M. P., & Carter, C. L. (2014). Exploring Sex and Gender Differences in Sleep Health: A Society for Women’s Health Research Report. Journal of Women’s Health, 23(7), 553–562.
McCullar, K. S., Barker, D. H., McGeary, J. E., Saletin, J. M., Gredvig-Ardito, C., Swift, R. M., & Carskadon, M. A. (2024). Altered sleep architecture following consecutive nights of presleep alcohol. Sleep, zsae003. https://doi.org/10.1093/sleep/zsae003
Mitchell MD, Gehrman P, Perlis M, & Umscheid CA. (2012). Comparative effectiveness of cognitive behavioral therapy for insomnia: a systematic review. BMC Family Practice, 13, 40.
Morin CM, Edinger JD, Krystal AD, Buysse DJ, Beaulieu-Bonneau S, & Ivers H. (2009). Sequential psychological and pharmacological therapies for comorbid and primary insomnia: study protocol for a randomized controlled trial. Trials, 10, 121.
Ohayon, M. M. (2002). Epidemiology of insomnia: what we know and what we still need to learn. Sleep Medicine Reviews, 6(2), 97–111.
Okun, M. L., Reynolds, C. F., Buysse, D. J., Monk, T. H., Mazumdar, S., Begley, A., & Hall, M. (2011). Sleep variability, health-related practices, and inflammatory markers in a community dwelling sample of older adults. Psychosomatic Medicine, 73(2), 142–150.
Pigeon, W. R., Pinquart, M., & Conner, K. (2012). Meta-analysis of sleep disturbance and suicidal thoughts and behaviors. Journal of Clinical Psychiatry, 73(9), e1160–e1167.
Qaseem, A., Kansagara, D., Forciea, M. A., Cooke, M., & Denberg, T. D. (2016). Management of Chronic Insomnia Disorder in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine, 165(2), 125–133.
Reynolds, C. F., Redline, S., & Patel, S. R. (2010). Sleep disorders in the elderly. Clinics in Geriatric Medicine, 26(2), 197–210.
St-Onge, M.-P., Grandner, M. A., Brown, D., Conroy, M. B., Jean-Louis, G., Coons, M., & Bhatt, D. L. (2016). Sleep Duration and Quality: Impact on Lifestyle Behaviors and Cardiometabolic Health: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation, 134(18), e367–e386.
Trauer, J. M., Qian, M. Y., Doyle, J. S., Rajaratnam, S. M. W., & Cunnington, D. (2015). Cognitive Behavioral Therapy for Chronic Insomnia: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Internal Medicine, 163(3), 191–204.
Ustinov, Y., Lichstein, K. L., Wal, G. S., Taylor, D. J., Riedel, B. W., & Bush, A. J. (2010). Association between report of insomnia and daytime functioning. Sleep Medicine, 11(1), 65–68.
Rudy, M. (2023, November 7). Surprising sleep trends revealed in new survey, including the rise of ‘Scandinavian sleeping.' Fox News. Retrieved from https://www.foxnews.com/health/surprising-sleep-trends-revealed-new-survey-including-rise-scandinavian-sleeping
Van de Water, A. T. M., Holmes, A., & Hurley, D. A. (2011). Objective measurements of sleep for non-laboratory settings as alternatives to polysomnography – a systematic review. Journal of Sleep Research, 20(1 Pt 2), 183–200.
Wang, Y., Carreras, A., Lee, S., Hakim, F., Zhang, S. X., Nair, D., & Gozal, D. (2015). Chronic sleep fragmentation promotes obesity in young adult mice. Obesity, 23(3), 586–592.
Zhou, E. S., Gardiner, P., & Bertisch, S. M. (2017). Integrative Medicine for Insomnia. Medical Clinics of North America, 101(5), 865–879.
