מכון טמיר לפסיכותרפיה
פסיכופתולוגיה, או פסיכולוגיה אבנורמלית, היא תחום ידע שמגדיר, ממפה וחוקר את השדה של הפרעות נפשיות ושל התנהגויות חריגות שאינן מסתגלות.
נניח כאן בצד את הסוגיות הביקורתיות (והלא פתורות) כלפי הפסיכיאטריה, אתייחס רק לשתיים:
ביקורת מרכזית של הגישה הרפואית טוענת שהפרעות נפשיות הן מטאפורה של מחלה ולא מחלה. אם נגיע למצב בו נוכל למפות הפרעה נפשית ברמה הנוירולוגית, או אז תהא זו מחלה רפואית ולא נפשית.
ג'ובראן ח'ליל ג'ובראן טען שבבית החולים הפסיכיאטרי אומרים המאושפזים את האמת לאמיתה, והמשוגעים הם בכלל מי שנמצאים בחוץ...
הבנת נסיבות ההפרעות הנפשיות קריטית עבור אנשי מקצוע מתחום בריאות הנפש -פסיכיאטריה, פסיכולוגיה קלינית ועבודה סוציאלית.
אבל רגע, בואו נתחיל מההתחלה...
תרומתו של היפוקרטס להבנת פסיכופתולוגיה
הוגי דעת יוונים האמינו שגוף ונפש משפיעים זה על זה.
היפוקרטס – אבי הרפואה המודרנית (377 -460 לפנה"ס) היה הראשון שראה במחלה מוחית המקור להפרעה נפשית.
הוא האמין שהפרעות נפשיות הן תוצאה של פתולוגיה מוחית, –יש פה חידוש משמעותי- החולים בנפשם הם חולים לכל דבר, לא נחותים מוסרית, או מי שעברו.
הוא התבסס על תצפיות אנושיות של חוליו והתנגד לכך ששדים התערבו בהתפתחות של הפרעות נפשיות או מחלות גופניות. היפוקרטס האמין שהמח הוא המרכז של הפעילות האינטלקטואלית וכי הפרעות נפשיות הן תוצאה של מחלה מוחית.
היפוקרטס הדגיש גם את החשיבות של תורשה ופרה-דיספוזיציה וכן את האפשרות שפגיעות מוחיות יובילו לבעיות תחושתיות ותנועתיות והיה מהראשונים שהציעו הסבר להבדלים אישיותיים ולהפרעות נפשיות.
היפוקרטס סיווג את הבעיות הנפשיות לשלוש- מניה, מלנכוליה ופרנטיס (דלקת במח שמתבטאת במצב בלבולי, ויכולה להגיע לקומה ולמוות) ויצר רשימת הפרעות הנכללת בכל קטגוריה.
להיפוקרטס מיוחסת הדוקטרינה של ארבעת ה- humors כהסבר להבדלים אישיותיים והפרעות נפשיות.
ארבעה אלמנטים של העולם החומרי-
אדמה
אויר
אש
מים
לאלמנטים הללו יש תכונות של חום, קור, לחות ויובש והם חברו יחד כדי ליצור ארבעה נוזלי גוף שונים – דם, מיצי כבד, מיצי מרה וליחה.
האיזון בין ארבעת נוזלים אלו הוא המכריע לגבי הבריאות והחולי של האדם, כאשר רמה מסוימת של חוסר איזון יוצרת פתולוגיה.
איזונים שונים של הנוזלים מייצרים גוונים שונים של אישיות, במיוחד איזה נוזל הדומיננטי ביניהם בתוך האדם קבע את הטמפרמנט שלו.
כך, הרבה לפני ה-DSM, יצא לאור הסיווג הראשון של התנהגות אנושית. לפיו בני האדם נחלקו לארבעה סוגי טיפוסים בהתאם:
1 .Sanguine - אימפולסיבי מחפש סיפוקים, אופטימי, חסר חששות (דם).
2 .Choleric – אגרסיבי, כעסן, עצבני ומלא תשוקה (מיצי מרה).
3 .phlegmatic - רגוע באופן קבוע (ליחה)
4 .melancholic -מופנם, מתחשב, עצבות וחוסר תקווה (מיצי כבד).
הטיפול השכיח בעת ההיא כלל הקזת דם - איבוד יזום של כמויות דם משמעותיות. בעקבות הטיפול הסתיימו מקרים רבם נגמרו במוות.
הרציונל נבע מתוך התיאוריה כי חוסר איזון של נוזלים בגוף מייצר פסיכופתולוגיה.
היפוקרטס למעשה הבין שלא מדובר רק בגוף ויש גם קשר ללחצים, לחברה, ולהשפעות החיצוניות על האדם הסובל.
הוא הנחה רופאים להיות עדינים וסבלניים כדי להפחית סטרס וכמו כן, לא פעם המליץ להרחיק חולים ממשפחותיהם כדי להפחית את ההשפעה של גורמים חיצוניים.
טיפול במלנכוליה, למשל, כלל חיים רגועים וקבועים, העדר שפע, דיאטה צמחונית , התנזרות והקזת דם אם צריך.
מה כולל תחום הפסיכופתולוגיה?
כפי שפתולוגיה היא חקר טבע המחלה (כולל גורמים, התפתחות ותוצאות), פסיכופתולוגיה היא לימוד אותם מושגים בתחום בריאות הנפש.
חקר ההפרעות הנפשיות כולל שורה ארוכה של אלמנטים:
תסמינים, התנהגויות, מניעה, גורמים (גנטיקה, ביולוגיה, חברתית, פסיכולוגית), מהלך המחלה, התפתחות, סיווג אבחוני, טיפולים, פרוגנוזה ועוד.
תחום הפסיכופתולוגיה נמתח על קשת רחבה של נושאים, ממחקר ועד טיפול עם המון נושאים בין לבין.
הרעיון הוא שככל שנבין טוב יותר מדוע ואיך מתפתחת הפרעה נפשית, כך יהיה אפשרי יותר למצוא עבורה מענים קליניים יעילים. סימנים אופיניים לפסיכופתולוגיה משתנים כמובן בהתאם לאופי הספציפי של המצב, אבל
הנה דוגמאות לכמה תסמינים שכיחים בהפרעות נפשיות:
שינויים בהרגלי האכילה
שינויים במצב הרוח
דאגה מוגזמת, חרדה או פחד
מצוקה רגשית
קושי להתרכז
עצבנות, חוסר שקט או כעס
אנרגיה נמוכה או תחושת עייפות קבועה
קשיי שינה
מחשבות על פגיעה עצמית או התאבדות
בעיות בהתמודדות עם אתגרי היומיום
נסיגה מפעילויות חברתיות
אבחון של פסיכופתולוגיה
אנשי מקצוע בבריאות הנפש, אשר עוסקים במחקר וטיפול בפסיכופתולוגיה חייבים להשתמש בשפה משותפת כדי לתאר, להבין ולהגיע למסקנות לגבי דרך הפעולה הטובה ביותר לטיפול. קיימות 2 מערכות נפוצות כאלה - ה-DSM וה-ICD - המשמשות לסיווג אבחוני של הפרעות נפשיות.
שאלת האבחון מתבססת על התשתית האטיולוגית, כלומר לשאלה המורכבת והלא פתורה - מה גורם לפסיכופתולוגיה?:
בעשורים האחרונים חלה התפתחות עצומה אך למרות שקיימת הבנה רבה יותר מבעבר, אין תשובה אחת, להיפך -
אבנורמליות היא בעיקר שאלה של השקפה, ויש מספיק השקפות:
המודל הרפואי
כמו במדעי הרפואה, גורמים ביולוגיים עומדים בבסיס התנהגות אבנורמלית ומסבירים אותה.
הפסיכופתולוגיה היא תוצאה של ליקוי גופני, תקלה במערכת העצבים המרכזית.
פרספקטיבה פסיכולוגית
השקפה זו טוענת כי המקור לפסיכופתולוגיה הינו במערכת הנפשית.
הפסיכולוגיה של הפסיכופתולוגיה וגם של טיפול בה מתבססת על כמה גישות תיאורטיות:
המודל הפסיכודינמי – בהתאם לראייה הפסיכואנליטית, בבסיס הפסיכופתולוגיה ניצבים קונפליקטים ומניעים לא מודעים. מקור הפסיכופתולוגיה בקונפליקט בנפש סוערת, שיוצר חרדה ברבדים תת-מודעים ולא מודעים.
מודל התנהגותי קוגניטיבי – בבסיס הפסיכופתולוגיה קיימים דפוסים קוגניטיביים שגויים, עיוותים מחשבתיים, דפוסי למידה לא סתגלניים, אמונות ליבה וסכמות שיוצרות ומנציחות את הבעיה.
פסיכולוגיה של הלמידה - הגישה הביהביוריסטית מדגישה חוויות למידה, כמו התניה קלאסית והתניה אופרנטית, המעצבות את התפתחות הפסיכופתולוגיה. לכן המענה המתאים ביותר בגישה זו יהיה הכחדה של אותן התניות.
מודל מערכתי משפחתי – בבסיס הפסיכופתולוגיה קיים ליקוי במערך המשפחתי. הסימפטום של חבר במשפחה מאפשר קיום הומאוסטזיס משפחתי יציב. למשל, מצבה הנפשי של נערה הסובלת מאנורקסיה עשוי לשרת, באופן לא מודע, לכידות משפחתית.
הגישה ההומניסטית – מכשולים במודעות, מימוש וקבלה עצמית הם הבסיס לפסיכופתולוגיה.
הגישה הסוציו-תרבותית
איך תרבות ותמורות תרבותיות תורמים לפסיכותפתולוגיה?
זו שאלה מרכזית.
קשרים בין התנהגות אבנורמלית לבין אתניות, מגדר, תרבות ומצב סוציואקונומי.
בעיות חברתיות, כמו עוני, קיפוח, גזענות ואבטלה, תורמים להתפתחות התנהגות אבנורמלית.
הגישה הביו-פסיכו-סוציאלית
פה מדובר על אינטרקציות בין הגורמים הביולוגיים, הפסיכולוגיים והסוציו-תרבותיים, אינטגרציה המשמשת בסיס להבנת התנהגות אבנורמלית.
המודל הביופסיכוסוציאלי רואה פסיכופתולוגיה כתוצאה של תהליך רב-גורמי:
גם תרבות, גם גנטיקה וגם סביבה.
מהו ה-DSM? (המדריך האבחוני והסטטיסטי להפרעות נפשיות)
המדריך האבחוני והסטטיסטי להפרעות נפשיות (DSM) נוצר על ידי איגוד הפסיכיאטריה האמריקאי (APA) כמערכת הערכה של הפרעות נפשיות.
ה- DSM-5 TR' שפורסם בשנת 2022, הוא המהדורה הנוכחית שכוללת קריטריונים בהם משתמשים אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש כדי להגיע לאבחנה ספציפית ולתקשר אותה זה עם זה.
הקריטריונים ורשימת ההפרעות משתנים מעת לעת ב-DSM, בעיקר כאשר מתפרסמים מחקרים חדשים על שיטות טיפול או על מקורותיה של הפרעה מסוימת.
כלומר, למשל, כאשר פסיכולוג קליני בירושלים מתכתב עם פסיכיאטר מניו יורק על מטופל דיכאוני, שיצא לשנתיים של רה-לוקיישן בתפוח הגדול ועבור לטיפולו של הפסיכיאטר, שני אנשי המקצוע יבינו למה בדיוק הם הם מתכוונים כאשר המטפל הישראלי מספר שהמטופל שלו סובל בשלוש השנים האחרונות מדיכאון קליני.
יתרונות, חסרונות ומציאות ב-DSM-5-TR
ה-DSM-5 מציע מסגרת ביו-רפואית לחוויות של מתמודדים עם לקויות ומצוקות נפשיות.
למרות עשרות שנים של ביקורת, גישה זו נותרה הגישה הדומיננטית.
אחרי כעשור ביחד, בואו נתאם ציפיות לגבי קיבלו קלינאים מ-DSM-5 ומקבלים ב-DSM-5-TR ומה לא:
קווים של אבחנה לעומת אבחנה מלאה
ה-DSM-5 מספק לקלינאים סיכום של הסימנים והסימפטומים, אשר בקונטקסט של מסגרת ביופסיכוסוציאלית מתאימה עשוי להצביע על הפרעה נפשית העומדת בבסיסם. אבל הוא לא מקבץ של סימנים וסימפטומים שנוכחותם מסתכמת לכדי אבחון של הפרעה נפשית.
ספר הדרכה לעומת אנציקלופדיה פסיכיאטרית
ה-DSM-5 הוא מסגרת היוריסטית שמספקת סט קריטריונים לאבחון, שהם בעיקר ניטרליים מבחינת הייחוס למקורם, אך הם מניחים שההתכנסות של גורמים ביולוגיים, פסיכולוגיים, חברתיים ותרבותיים יכולה להיות אחראית להופעת ולבעיות הנוכחיות של המטופל. ה-DSM-5 הוא לא מודל ביורפואי של הפרעות נפשיות שנתפסות כ״מחלות מוח״, המדגיש אטיולוגיה גנטית, נוירוכימיה והתאמה תרופתית של מה שנתפס כחריגה ביולוגית.
נורמלי לעומת פתולוגי
ה-DSM-5 הוא מדריך גולמי ומותאם תרבות לזיהוי וסיווג הפרעות קליניות משמעותיות בחשיבה, בוויסות הרגשי או בהתנהגות האדם. הוא מנסה גם להבחין בין הפרעות כאלה לבין התגובות הצפויות (״נורמליות״) או המקובלות תרבותית לגורמי לחץ או אובדנים נפוצים. אבל ה-DSM-5 אינו מכשיר אמפירי להבחנה חותכת ובינארית בין מצבים נפשיים ורגשיים ״נורמליים״ ו״לא-נורמליים״, או למתן קריטריון בהיר וחסר-חפיפה עם קטיגוריות נפרדות של הפרעות נפשיות.
מהו ה-ICD? (מדריך סיווג המחלות הבינלאומי)
ה- ICD הוא מערכת סיווג שדומה ל- DSM. המהדורה העדכנית שלה היא כבר ICD-11 והיא פותחה לפני יותר ממאה שנה ומנוהלת ידי ארגון הבריאות העולמי (WHO) החל מהקמתו ב-1948.
מה ההבדל בין ICD-11 ו- DSM-5?
ראשית, ה- ICD-11 יוצא לאור על ידי סוכנות עולמית (ארגון הבריאות העולמי) ואילו ה- DSM-5 על ידי איגוד מקצועי לאומי (האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי).
ה- ICD-11 מאושר על ידי אסיפת הבריאות העולמית המורכבת משרי בריאות מ -193 מדינות חברות WHO.
שנית, מטרת ה- ICD-11 היא להפחית את נטל המחלות בעולם. זה כולל אבחנות רפואיות כמו גם בריאות הנפש.
שלישית, ה- ICD-11 זמין באופן חופשי אונליין. לעומתו, ה- DSM יש לרכוש את והאיגוד הפסיכיאטרי האמריקני מרוויח ממכירות הספר והמוצרים הקשורים אליו.
כתיבה:
פסיכולוגית בהתמחות קלינית,
מכון טמיר ת״א
עדכון אחרון:
28 במאי 2022
מקורות:
Pies, R.W. (2021). Poor DSM-5—So Misunderstood!. in Psychiatric Times- https://www.psychiatrictimes.com/view/late-stage-pipeline-candidate-looks-promising-treatment-schizophrenia
Stanghellini, G., & Fiorillo, A. (2015). Five reasons for teaching psychopathology. World psychiatry : official journal of the World Psychiatric Association (WPA), 14(1), 107–108