מה זה ODD? | אבחון, טיפולים ומחקרים על הפרעות התנהגות 2018

דרג פריט זה
(39 הצבעות)
 הפרעות התנהגות: ODD - oppositional defiant disorder  / Conduct Disorder oppositional defiant disorder / Disruptive Mood Dysregulation Disorder הפרעות התנהגות: ODD - oppositional defiant disorder / Conduct Disorder oppositional defiant disorder / Disruptive Mood Dysregulation Disorder

 

הפרעות התנהגות

אצל ילדים ובני נוער

 

מהן הפרעות התנהגות?

במאמר זה נדבר על סימפטומים, גורמים, אבחון ושיטות טיפול פסיכולוגי ב- 3 הפרעות ההתנהגות השכיחות אצל ילדים ומתבגרים, המופיעות בספר האבחון הפסיכיאטרי, DSM-5:

  • ODD - הפרעת התנגדות מתריסה (Oppositional Defiant Disorder)
  • CD - הפרעת התנהגות (Conduct Disorder)
  • DMDD - הפרעת ויסות רגשי ומצב רוח רגזני (Disruptive Mood Dysregulation Disorder)

 

אם אתם מעוניינים בשיחת הכוונה לקראת מפגש עם פסיכולוג/ות מומלץ/ת בתל אביב, צרו עמנו קשר.

 

במאמר נתייחס גם לתופעות שרלוונטיות לאטיולוגיה והתמודדות עם שלוש ההפרעות:

מזג (טמפרמנט), שליטה עצמית, ויסות רגשי ופיתוח יכולת למנטליזציה

 

 

ODD

ODD היא הפרעה שמחייבת את ההורים לקחת המון אוויר, לעבוד קשה ולהתמודד כל יום מחדש עם קשיים התנהגותיים לא פשוטים. אם יש לכם ילד עם ODD, יתכן שתופענה בעיות נוספות בעתיד, לכן ממש חשוב לקחת אחריות - כמו שאתם יודעים - לאבחן, לדעת כל מה שצריך על הבעיה ולטפל מקצועית ובזמן. 

ההפרעה מופיעה לראשונה בגילאים צעירים (בטווח הגילים שנתיים עד חמש). בכל מקרה, ODD מאובחנת לרוב לפני גיל 8 ורק לעתים רחוקות פורצת אחרי 12.

טיפול פסיכולוגי מוקדם ב-ODD מסייע רבות לילד הצעיר לרכוש כבר בגיל מוקדם דרכי התמודדות, אשר יאפשרו לו תקופת התבגרות תקינה וחיים בוגרים נורמטיביים במידה רבה.

אנחנו יודעים כיום שטיפול ב-ODD עובד מצוין, אך הוא מחייב נכונות ותרגול אינטנסיבי של ההורים. 

 

ODD OPPOSITIONAL DEFIANT DISORDER 

 

  

הפרעת התנגדות, המוכרת לרבים בשמה הלועזי-   ODD oppositional defiant disorder, היא הפרעת התנהגות של ילדים המתבטאת בהתנהגויות מתנגדות, עוינות ומתריסות, כלפי ההורים, המורים, גננות, סייעות, אחים, חברים ועוד.

ילדים עם ODD בדרך כלל זעופים וקשי מזג. הם נאבקים מול כללים או הנחיות סמכותיות ומאשימים אחרים בהתנהגותם הבעייתית.

 

הסימפטומים של ההפרעה, אמרנו, צצים לראשונה בשנות הילדות המוקדמת, לרוב עוד לפני כיתה א', ובמרבית המקרים בקרב ילדים שסובלים מבעיות התנהגות נוספות.

התסמינים הרווחים להפרעה מגוונים, ביניהם:

  • נטיה לרגזנות וכעס, בעיקר לאור אכזבה או תסכול
  • קושי להתאזר בסבלנות ולדחות סיפוקים
  • נטיה לוויכוחים עם מבוגרים
  • התקפי זעם
  • אי-קבלת חוקים
  • הצקה והפרעה מכוונת לילדים אחרים
  • התרסה
  • נקמנות
  • שליליות
  • עוינות
  • קושי בקבלת מרות וסמכות
  • האשמת האחר על התנהגות הילד
  • נקמנות

 

אפשר להגיד שהמון ילדים מתנהגים במידה של מרדנות לפעמים, אבל כאן חוצים דפוסי ההתנהגות של הילד סף קליני מסוים. למשל, הרבה פעמים ילדים עם ODD יפרו כללים גם אם הם לא מרוויחים מזה כלום, כלומר יתנהגו באופן מתריס רק לשם התרסה.

 

 

אבחון

ODD היא ההפרעה השניה בשכיחותה בקרב ילדים ובני נוער. על מנת לאבחן את ההפרעה, יש צורך בזיהוי התנהגות מתנגדת ומתריסה במשך 6 חודשים רצופים לפחות.

מעבר לקריטריונים שתוארו לעיל, חייבת להיות עדות לפער ניכר או להפרעה משמעותית בתפקוד תקין ובשגרה.

הפרעת התנגדות מופיעה במקרים רבים יחד עם הפרעות קשב וריכוז ו/או היפראקטיביות, מה שלעיתים מקשה על האבחון הכפול הנדרש, וגם על זיהוי סוג הטיפול והפסיכולוג או המטפל המתאים.

 

 

מה גורם ל-ODD?

נכון להיום, לא ידועות הסיבות המדויקות בגינן פורצת הפרעת התנהגות. יחד עם זאת, מחקרים מלמדים כי נטיה אישית מולדת והשפעות סביבתיות הם המקורות המרכזיים להפרעת התנגדות: רקע של גנטיקה ותורשה לצד קשיי סביבה שמתבטאים בעיכוב התפתחותי ביכולת להכיל, להבין, לווסת ולעבד רגשות.

קיימות השערות מגוונות לזיהוי מקור ההפרעה בעיקר לאור הופעתה לצד הרבה הפרעות רגשיות או התנהגותיות אחרות אצל ילדים:

 

  • רקע גנטי ותורשתי
  • חוסר איזון הורמונלי וביוכימי במוח - באמצעות מכשור fMRI, מחקרים נוירוביולוגיים מבחינים כיום בהבדלים בכמות החומר האפור בין ילדים תוקפניים ללא-תוקפניים.
  • התעללות במשפחה
  • משמעת נוקשה שכוללת שימוש באלימות פיזית, הזנחה הורית או היעדר פיקוח
  • סביבה משפחתית עם גבולות מטושטשים

 

גורמי סיכון נוספים להפרעה כוללים עוני וחוויות דחיה חוזרות על ידי חברים בני הגיל,  חוסר יציבות במשפחה והתמודדויות קשות כגון מחלה, גירושים, אובדן ואבל, מעבר תדיר בין מסגרות ובתים, הזנחה וחוסר מעורבות הורית.

 

הפרעות נלוות

בקרב ילדים שסובלים מחרדה, שרבים מהם מפתחים גם ODD, ניכר קושי להתמודד ביעילות עם רגשות שליליים בעוצמה גבוהה. למשל, ילדים שסובלים מ- ODD נמצאים בסיכון גבוה פי 17 ( ! ) ללקות בהפרעת דיכאון או חרדה בהשוואה לילדים ללא ODD, תוך התחשבות בגיל ובמין של הילדים.

חשוב לדעת כי קשיים רגשיים והפרעות התנהגות מזינים אלה את אלה ולכן יש חשיבות בזיהוי ואבחון נכון ומדויק של הקשיים מהם סובל הילד, וכמובן בטיפול הולם בכל קושי שעולה. 

ילדים להורים שסבלו בעצמם מהפרעות התנהגות או מהפרעות קשב וריכוז נמצאים בסיכון גבוה יותר לפרוץ ODD - הורים לומדים לחיות באמצעות חיקוי של התנהגות ההורים.

 

 

טמפרמנט והפרעות התנהגות

לשלוש הפרעות ההתנהגות של ילדים ונוער בהן אנו עוסקים במאמר, יש קשר מהותי לסוג הטמפרמנט (המזג המולד) של הילד.  חשוב לדבר על טמפרמנט ולהבין את השפעתו הרבה. אם יש לכם יותר מילד אחד, תבינו מיידית במה מדובר, פשוט על בסיס ההבדלים בין המזג של ילד אחד לילד השני. 

 קיימים 3 סוגים של טמפרמנט:


הילד הקל (THE EASY CHILD)

הטמפרמנט הנוח מאפיין את מרבית התינוקות 70-60 אחוזים, זהו מזג שמאפשר להורים דפוס יחסים נינוח ומקבל. שיעור גבוה של תינוקות אלו מוגדרים גם כבעלי דפוס התקשרות בטוחה

  • תינוק כזה יהיה לרוב במצב רוח חיובי ונינוח
  • הריתמוס הביולוגי שלו סדיר- מספר חודשים לאחר הלידה ניתן לזהות את שעות הערות והשינה, מתי הוא אוכל מתי הוא רעב ועוד
  • 'הילד הקל ' מסתגל במהירה ובקלות למצבים חדשים. 
  • סף התסכול שלו גבוה יחסית-> לא בקלות נהיה מתוסכל ונרגע בקלות.
  • עוצמות התגובה הרגשית שלו מתונות או נמוכות יחסית.
  • התינוק ברור במסריו, בצרכים שלו ובתקשורת - למה הוא זקוק ולמה לא.
  • קל יותר לפתח יחסי גומלין איתו, ליצור סינכרוניזציה איתו.


הילד הקשה (THE DIFFICULT CHILD)

  • לעיתים קרובות מצה הרוח שלילי
  • מתוסכלים בקלות
  • הריתמוס הביולוגי לא סדיר
  • קשה לזהות מתי הם רעבים, מתי עייפים, מתי רוצים לשחק ולישון
  •  לרוב מתקשה להסתגל למצבים חדשים ומגיב כלפיהם באופן שלילי
  • .סף תסכול נמוך, תגובות מיידיות, לא טולרנטי למצבים מתסכלים
  • רמת פעילותו גבוהה ועוצמת תגובותיו גבוהות.
  • מאוד קשה לרצות אותו, ליצור מערכת יחסי גומלין וסינכרוניזציה איתו.

 


הילד "שמתחמם לאט" - THE SLOW TO WARM-UP CHILD

  • לוקח לו זמן עד שיתרגל לסיטואציות
  • תינוק שעוצמת תגובתו למצבים שונים היא בד"כ נמוכה, שלא כמו הקשה.
  • תינוק שכל הפעילות שלו היא יחסית נמוכה
  • לא מגיב בעוצמות לשום דבר
  • לוקח לו זמן להסתגל למצבים חדשים אך לאחר שהסתגל הוא נינוח עם המצב.
  • מצב רוח חיובי בד"כ אך מתון.  

מרכיבי הטמפרמנט, בעיקר הקיצוניים בהם, נוטים להיות קבועים ויציבים לאורך זמן: רמת הפעילות, אמוציונליות שלילית (נטיה לפחדים ועצבנות) ונטיות אינהיביטוריות (עכבות).  אפשר לעבוד עם הילדים ולקרב אותם למרכז אך ברוב המקרים, הילדים שנמצאים שבקצוות ימשיכו לאורך זמן עם אותו הטמפרמנט.

לדוגמא, נטיות לרגשות שליליים ונטיה לרמת פעילות גבוהה, מתמידות עד הבגרות.

 

השפעות של מזג (Temperament)

  • מזג מנבא שליטה עצמית בבגרות: ילדים פחות זהירים, שנשלטים על ידי הגירוי החיצוני, יצליחו פחות לשלוט על התנהגותם. 
  • פעוטות בעל מזג קל מראים יותר שליטה עצמית לאורך התפתחותם.
  • איזון בין שליטה עצמית לתגובתיות רגשית מנבא מסוגלות חברתית:
    • שליטה עצמית טובה + מזג חיוני = מסוגלות חברתית
    • שליטה עצמית טובה + מזג ביישני = קשיים חברתיים

 ODD Oppositional defiant disorder

 

 

טיפולים ב-ODD

 

ODD היא אחת ההפרעות השכיחות בגינה מגיעים ילדים לטיפול פסיכולוגי. בניגוד להפרעת התנהגות (CD), התוצאות של טיפולים פסיכולוגיים מצוינות. 

קיימות מספר התערבויות טיפוליות יעילות - תכניות מניעה, טיפולים רגשיים, הדרכות הורים וטיפולים תרופתיים התורמים להתמודד טיפולית עם ODD. 

רבות מבעיות ההתנהגות והבעיות הנפשיות מהן סובלים מתבגרים וילדים מושפעות מחסרונם של כישורים חשובים כמו ויסות עצמי רגשי, יכולת עמידות במצבים רגשיים חזקים, לצד גורמים אישיים וסביבתיים שמעכבים את השימוש במיומנויות חברתיות שהמתבגר כבר רכש. אותם גורמים אישיים וסביבתיים עלולים גם להפריע ברכישת כלים חדשים, כמו גם לחזק התנהגויות לא ראויות, שליליות ולא אדפטיביות.

דרכי הטיפול הנפוצות להתמודדות עם ההפרעה הן פסיכותרפיה מסוגים שונים, ביניהם יעילים מאוד טיפולים התנהגותיים, או טיפולי CBT, וכן טיפול משפחתי, הדרכת הורים וטיפול תרופתי.

 

 

הדרכת הורים

הורים לילדים עם ODD חייבים לרכוש כלים להתמודדות, ויש בשפע, ברוך השם. הדרכת הוריםעל ניהול ושליטה בהתנהגות נמצאה יעילה מחקרית, לא רק עבור ODD, אלא גם עבור הפרעות ילדות אחרות, כגון הפרעות ספקטרום האוטיזם. 

הורים מצפים מהילדים להיות אחראים, נעימים, פתוחים, סובלניים ומבינים את האחר. אבל עם יד על הלב - האם אתם נאמנים בעצמכם לתכונות האלה? המודלינג שאנו עושים הרבה פעמים לא מספיק טוב, במיוחד אם אנו לא עושים את מה שאנו מצפים מהילדים שלנו לעשות.

לפני שנתחיל בכמה כלים ספציפיים שמקבלים בהדרכת הורים אותם תוכלו ליישם כבר היום, יש כלל בסיסי מתחום הפסיכולוגיה של הלמידה שממש חשוב להכיר ולבצע, אפילו אם בהתחלה הוא ידרוש מכם טיפונת משמעת עצמית:

 

כל דבר שאתם נותנים לילד,

(פרט לצרכיו הבסיסיים - מזון, שינה ואהבה),

הוא חיזוק חיובי.

חיזוקים חיוביים צריכים לשמש אתכם

כאמצעי לחזק התנהגות רצויה,

וכך להגביר את ההסתברות שתתרחש שוב.

 

חיבור ל-WIFI, צפייה בטלוויזיה, ארטיק

וגם אוכל שהוא אוהב שאת מכינה לו -

כל אלה חיזוקים!

 

הנה כמה אסטרטגיות של תמיכה התנהגותית חיובית, ששוות זהב ועובדות בוודאות:

  • צרו ציפיות התנהגותיות - חשוב שתבהירו לילד במדויק ככל הניתן ובאופן ספיציפי את מה שאתם מבקשים מהם. 
  • אפשרו לילד לצבור הצלחות  - חזקו אותו בהדרגה עבור כל הישג ותנו לו להרגיש שהוא עשה צעד קדימה. 
  • תנו לילד תזכורת של כמה דקות לפני הפעילות הבאה - "בעוד 10 דקות יוצאים לבית הספר!"
  • תנו לילד תחושה אמפטית שאתם מבינים איך הילד מרגיש - "אתה נהנה לצפות עכשיו בטלוויזיה ובא לך לראות עוד פרק של בוב ספוג. אני מבטיחה לך שתוכל להמשיך לצפות שוב מחר".
  • בקשו מהילד לבצע מטלה על דרך החיוב ולא על דרך השלילה - למשל, עדיף להגיד "עכשיו מכינים שיעורים", במקום "כבה את הטלפון". 
  • תנו שבח ועידוד על התנהגות ספציפית
  • אל תילחמו על כל דבר - אל תתווכחו יותר מדי. אם הילד לא ממלא את בקשתכם, הדרך הטובה ביותר היא להראות שאתם לא ממשיכים את "המשחק" הזה. כשהוא חוזר לעצמו, חזקו והמשיכו. 
  • כבדו את המילה שלכם - תצאו אמיניםאם התניתם חיזוק בהתנהגות רצויה, או אם הבטחתם ש"היום לא יהיה אינטרנט", קיימו באדיקות את מה שנאמר, אחרת הילד לומד שההנחיות שלכם שוות כקליפת השום. הוא לומד כללים משלו וזה בדרך כלל אומר חיזוק ל-ODD.
  • בנו לוח זמנים קבוע ככל הניתן - נסו לתכנן יחד איתו. חלקו את הפעילויות ל"כיפיות" ו"לא כיפיות".  הרעיון הוא שהמעבר לפעילות הבאה מחייב מילוי של המשימה הקודמת. 

 

השפעת ההורים על שליטה עצמית של הילד

  • סביבה רגשית בטוחה ורגישה לצרכי התינוק  מתבטאת היכולת ליצור שיווי משקל בין האפיק הרגשי לקוגניטיבי. שליטה עצמית מתפתחת בראש ובראשונה על ידי סביבה רגשית בטוחה. 
  • עמדה חמה, סבלנית, שאינה מצפה ליותר מדי מהפעוט, תביא לפחות התנגדות וליותר שיתוף פעולה, כמו גם לפחות תסכול. ציפיות גבוהות מדי מקלקלות את יכולת הילד לשלוט, כי ברקע קיים מסר מאיים שהוא לא טוב מספיק. אגב, אותו דבר אצל מבוגרים -  אם יצפו מאיתנו יותר מדי התגובה עלולה להיות שבירת כלים ("אני גם ככה מאכזב אז מה אכפת לי").
  • ילדים להורים רגישים ותגובתיים לתינוק בן שנה, ששוחחו איתו על רגשות ועל מצבים מנטליים ותמכו בילד אך גם עודדו אותו לעצמאות, הפגינו יכולת קשב ושליטה טובה יותר 6-12 חודשים לאחר מכן.
  • פעוטות לאימהות עם סגנון חודרני התקשו יותר להסיח את דעתם מול צעצוע שנמצא מחוץ להישג ידם, בהשוואה לפעוטות שאמם נהגה לתת להם הדרכה ועידוד חיוביים. ברגע שההורות אינה מתאימה לסגנון של הילד, היכולת לווסת רגש הולכת ופוחתת. עם ילדים בעלי מזג קשה התגובה ההורית היא לעיתים קרובות חודרנית ומתאפיינת בניטור גבוה יותר, מה שעלול ליצור מעגל קסם שלילי.

 

Conduct Disorder

 

 

CBT

טיפול CBT לטיפול ב-ODD בילדים מערב לרוב את הדמויות העיקריות בחייו של הילד, ביניהם ההורים ולעיתים גם הגננת או המחנכת. יחד, לומדים כולם לזהות את דפוסי ההתנהגות הבעייתיים של הילד, וכיצד לחזק התנהגות חיובית בצורה אדפטיבית. זאת, לצד פסיכותרפיה נפשית לילד הסובל מההפרעה, בה יפתח טכניקות לוויסות רגשות, דחיית סיפוקים, דרכי התמודדות עם חרדה וקשיים, פיתוח אמפתיה והבנה רגשית לזולת וכן טכניקות חדשות להבעת רגשותיו והשגת מטרותיו.

 

טיפול משפחתי

בעיות התנהגותיות והפרעות נפשיות בכלל, קשורות ישירות ובעקיפין לקשיים ואתגרים של בני משפחה אחרים. יש יתרון משמעותי בטיפול שמתייחס למורכבות הדינמיקה של המערכת המשפחתית כולה. קיימים מודלים רבים לטיפולים משפחתיים ומערכתיים להפרעות התנהגות אצל ילדים ובני נוער, כאשר תוצאות המחקרים שבחנו את יעילותם מלמדות על השפעה חיובית - גם על הילד או המתבגר וגם על בני משפחה אחרים- הורים ואחים (Broderick, 2009).

ההבדל המרכזי בין טיפול משפחתי לבין טיפול אישי הוא במשקפיים התיאורטיים של המטפל: בניגוד לגישות פרטניות, הגישות המשפחתיות מבינות את הבעיה ההתנהגותית כסיפמטום המבטא קשיים משפחתיים ומערכתיים בארגון המשפחתי שדורשים פענוח והתרה. למשל, מושג מרכזי בטיפול משפחתי, הפציינט המזוהה, רואה את הילד הסובל מההפרעה כ"בעל תפקיד" לא מודע. כל זמן שהקשיים הרחבים יותר אינם מקבלים מענה אסטרטגי, המשפחה מחזקת, מבלי דעת, את ההתנהגויות המופרעות של הילד שמחזיק בסימפטום (Madanes, 1981).

DBT-C

יישום של טיפול דיאלקטי-התנהגותי שמותאם ספציפית לגילאים של ילדים.

 

תכניות מניעה  

מחקרים קליניים מלמדים כי תכניות מניעה וטיפולים פסיכולוגיים תורמים הן להפחתה באבחון ההפרעה והן בהפחתת הסימפטומים של הפרעות התנהגות אלו, כדוגמת התנהגות עבריינית.

עם זאת, נמצא כי תכניות מניעה בעלות הצלחה לטווח ארוך יותר מהטיפול הפסיכולוגי ומכאן כי בעלות יתרון בהתייחס ל-ODD ולהפרעת התנהגות.

הצלחת תכניות אלו מתועדות לרוב בגיל צעיר ומכאן החשיבות להתערבות מוקדמת ככל הניתן.

תכניות המניעה מעלות את החשיבות של תמיכה הורית בתהליך.

 

 

טיפול תרופתי

טיפול תרופתי יכול לתרום גם הוא להפחתת הסימפטומים, בעיקר בהתייחס לתרופות אנטי-פסיכוטיות.

עם זאת, ייתכנו תופעות לוואי משמעותיות והתוצאות החיוביות שנראות הן לטווח קצר יחסית.

כל אלה מעלים את החשיבות של טיפול מניעתי ופסיכו-סוציאלי, ומדגישות את הנקודה כי על טיפול תרופתי להיות המוצא האחרון בהתייחס להפרעות התנהגות.

 

 

טיפול התנהגותי 

שיטת ניהול האפשרויות (contingency management) היא שיטת טיפול התנהגותית שיוצאת מנקודת הנחה אינטואטיבית שהתנהגות היא תולדה של ההשלכות שנלוות לה.

כלומר, מה שילדים עושים והדרכים בהן הם מתנהגים, קשור לציפייה העתידית להשלכות ותגובות. כך למשל, אם פעולה מסוימת מזכה בתגובה חיובית, הילד ייטה לחזור עליה, בעוד שאם היא מזכה בתגובה שלילית, או בחוסר תגובה, סביר שהילד לא יחזור עליה שוב.

מנקודת מבט התנהגותית זו, ניתן לסייע לתלמידים שסובלים מבעיות התנהגות, בין אם הן מאובחנות ובין אם לאו, כאשר הדגש ניתן לארגון וניהול ההשלכות הנלוות להתנהגות במטרה לשנות אותה.

בנקודה זו חשוב לדעת שיש 4 קטגוריות של השלכות שיכולות להשפיע על ההתנהגות: חיזוק חיובי, חיזוק שלילי, הכחדת ההתנהגות (עונש שלילי) וענישה. שתי הראשונות מגבירות את הנטיה לחזרה על ההתנהגות ואילו שתי האחרונות מצמצמות את הנטיה לשוב עליה בעתיד.

חיזוק חיובי הוא תגובה חיובית הנלווית להתנהגות, "פרס", שהשפעתו תגביר את הנטיה לחזור על ההתנהגות. כך למשל, לתת ממתק או צעצוע לילד לאחר שביצע משימה כלשהי בצורה מספקת, ובהנחה שהפרס אכן נחשק וניתן באותו הקשר.

חיזוק שלילי הוא תגובה הנלווית להתנהגות, הסרה של מצב לא נעים, שהשפעתה תהיה להגביר את הנטיה לחזור על ההתנהגות, הפעם באמצעות  הסרה של גירוי שלילי. כך למשל, תלמיד שחש חרד ולחוץ בגלל תאריך הגשה קרוב של עבודה שורשים, מבקש הארכה ומקבל אותה. זהו חיזוק שלילי - הגירוי המאיים הוסר ולכן תוגבר נטייתו לאמץ שוב את שיטת הפעולה הזו.

עונש שלילי / הכחדת ההתנהגות מתייחסת להתנהגות שלוותה בהיעדר תגובה, בהתעלמות, פעולה שתפחית את הנטיה של ההתנהגות להתרחש שוב. כך למשל, ילד שיבכה ויצרח בסופר כי הוא תובע מהוריו שיקנו לו ממתק ולא יזכה בתגובה, יטה לא לשוב בשנית על התנהגות זו. 

לבסוף, קטגוריית הענישה היא תגובה שנלווית להתנהגות ומצמצמת את הנטיה לחזור על ההתנהגות על ידי מתן חוויה לא-רצויה כפועל יוצא. למשל, השעיית ילד מבית הספר בעקבות מקרה התנהגותי חמור.

 

מדוע חשוב לנהל אפשרויות בשיפור התנהגות בקרב ילדים?

שיטת ניהול האפשרויות חשובה לחינוך ילדים, לא רק לילדים עם קשיי התנהגות.  סביבת למידה מיטבית תלויה בהתנהגות חיובית ומשתפת פעולה. כך,  יישום מערכת מסודרת של ניהול התנהגות מסייע דרמטית בהפחתת בעיות התנהגות שפוגעות בילד ובילדים שלומדים איתו וסובלים ממעשיו.

כדי ליישם שיטה זו,  חשוב להעריך תחילה את מצבו של הילד, באמצעות איש מקצוע, ולוודא שהבעיה אינה רפואית, קוגנטיבית או רגשית. לאחר מכן, מטפל הילדים יבנה תכנית להבנת מקור ההתנהגות של הילד והטיפול בה. ניתן ליישם תכנית זו הן ברמת הפרט (טיפול בילד בלבד) והן ברמה הסביבתית, הבית-ספרית (הורים, מורים, צוות בית-הספר).

איש מקצוע ידע כיצד להתגבר על קשיים של למידה מתוצאות, איך להדגיש תוצאות חיוביות (וכך לחזק התנהגויות חיוביות), והכי חשוב – יציע התנהגויות חלופיות שיוכלו לשפר את חיי כל המעורבים: הילד, הוריו, חבריו לספסל הלימודים, צוות ההוראה בבית הספר ועוד.

אם אתם מחפשים איש מקצוע טוב, פנו אלינו להתאמת פסיכולוג ילדים מומלץ בתל אביב, במסגרת מכון טמיר, שפעיל גם ובאיזורים נוספים בארץ.

 

מהי הפרעת התנהגות? Conduct Disorder

הפרעת התנהגות (CD -Conduct Disorder) היא הפרעה פסיכיאטרית המתרחשת בילדות ובגיל ההתבגרות.

בנוסף לתסמינים של ODD, ילדים עם CD מתאפיינת בדפוס מתמשך ועקבי של הפרות חוק, התנהגות אנטי-חברתית עם גוון קרימינלי, תוקפנות כלפי בעלי חיים ובני אדם, הרס של רכוש, ונדליזם, הונאה, גניבות ותפקודים לימודיים וחברתיים חלשים. מחקר חדש זיהה קשר בין התנהגות אנטי סוציאלית אצל ילדים בני 7-11, לבין התנהגויות של נטילת סיכונים וקשיי הסתגלות.

 

קיימים שני תתי-סוגים של ההפרעה:

  • הפרעת התנהגות של תחילת הילדותהתנהגויות אופייניות להפרעת התנהגות שהחלה בילדות כוללות תוקפנות, בריונות, ונדליזם וקושי ביחסים עם סמכות. 40% מהילדים עם הפרעת התנהגות של הילדות יאובחנו עם הפרעת אישיות אנטי-חברתית אצל מבוגרים.
  • הפרעת התנהגות של תחילת ההתבגרות  - להפרעת התנהגות שהחלה בשנות ההתבגרות צריך להתייחס בהקשר חברתי:  למתבגרים עם התנהגויות בעייתיות שכוללות הצטרפות לחבורות רחוב או דאגה לצורכי הישרדות בסיסיים (כמו גניבת מזון) יש פרוגנוזה פסיכולוגית טובה יותר בהשוואה לבני נוער עם היסטוריה של הפרעת התנהגות שהחלה בילדות המוקדמת. 

 

שכיחות

CD מאובחנת אצל ילדים פי 2 לעומת ילדות כאשר 9.5% מהמתבגרים והמתבגרות עומדים בקריטריונים האבחוניים של הפרעות התנהגות. עם זאת, הנתונים מהשנים האחרונות מלמדים שיותר ויותר מתבגרות מאובחנות בהפרעה.

שכיחות ההפרעה נמצאת בעלייה מגיל הילדות ועד גיל ההתבגרות. 

הפרעות שנילוות להפרעת התנהגות: הפרעות קשב וריכוז (ADHD), הפרעת התנגדות (ODD), הפרעת מצב רוח (דיכאון, דיסתימיה, או הפרעה ביפולרית) ושימוש בסמים. 

conduct disorder causes and psychotherapy

 

 

ההפרעה, מטבע הדברים, מאובחנת יותר בקרב ילדים בסיכון, הגדלים להורים במצב סוציו-אקונומי נמוך ובעייתי, או הורים המתמודדים בעצמם עם הפרעות אישיות - בעיקר הפרעת אישיות אנטי-סוציאלית והפרעת אישיות נרקיסיסטית.

גורמים

ככלל, על אף שכיום לא ידוע בבירור מהו הבסיס להפרעת התנהגות, ההנחה היא כי מדובר בשילוב של גורמים סביבתיים וגורמים ביולוגיים. כלומר, ייתכן כי קיימת אבנורמליות מוחית מסוימת, בשילוב של גורמים סביבתיים עבריינים או בעייתיים. ילדים הגדלים בסביבה בעייתית, במשפחה בה אחד ההורים אינו מתפקד, חשופים להתנהגות עבריינית או להתעללות ברמה מסוימת בביתם, מועדים מאוד לסבול מההפרעה. בנוסף, קיימת קומורבידיות להפרעה עם הפרעות נוספות, כאשר בין הבולטות בהן ניתן למצוא את הפרעת ההיפראקטיביות והפרעת קשב וריכוז.


על אף שההפרעה נשמעת קיצונית, חשוב לדעת כי היא מגיעה ברמות שונות ובמינונים שונים, וכי היא אינה בהכרח הרת גורל. ילדים רבים יחסית סובלים מהפרעת התנהגות עליה מתגברים בגיל בית הספר היסודי, ואחרים מתגברים עליה רק בבגרותם.

רק מעט מן הסובלים מהפרעת התנהגות יהפכו למבוגרים עבריינים אשר מהווים סכנה לסביבתם.

צפו בסרטון הסבר קצר על הפרעת התנהגות:

 

 

  

 

 

טיפול

חשוב לדעת כי הפרעת התנהגות שאינה זוכה ליחס ולטיפול הולם, עלולה להתפתח לכיוונים מסוכנים ביותר, כדוגמת התנהגות עבריינית קיצונית בקרב בני נוער, התמכרויות ובאופן כללי- מבוגר שאינו מתפקד באופן תקין. לכן, חשוב לאבחן את הבעיה מיד כאשר מתעורר חשד לקיומה, ולטפל מיד במקרה שאובחנה. לרוב, הפרעת התנהגות אצל ילדים מטופלת במספר מישורים, מתוך הבנת החשיבות והדחיפות שבמתן מענה.

 

 

 

טיפול CBT

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי מראה תוצאות יפות בטיפול בהפרעות התנהגות, בעיקר כאשר משתמשים בחיזוקים חיוביים ובעידוד על התקדמות בטיפול. 

 

הדרכת הורים

הדרכת הורים הכרחית בטיפול בהפרעת התנהגות, בעיקר כאשר המשפחה מתפקדת כהלכה.

הדרכת ההורים כוללת אימון בהצבת גבולות ובשמירתם, ויצירת קרקע לעשייה חיובית ורגועה יותר. זאת, יחד עם טיפול נפשי פרטני, אשר מטרתו להקנות לילד את היכולת לווסת את רגשותיו, לשלוט בעצמו ולציית לגבולות. זאת, תוך ניסיון לשנות את דפוסי מחשבתו ואת נטיותיו האלימות. הילדים רוכשים כלים המשפרים את המיומנויות החברתיות ואת יכולתם להתמודד עם תסכול בחייהם, מה שנותן להם כלים חלופיים במקום ההתנהגות הפוגענית וההרסנית אליה התרגלו. 

 

טיפול תרופתי

במקרים מסוימים, קיים צורך בטיפול תרופתי על מנת להפחית את האימפולסיביות וליצור רגיעה. אין אמנם טיפול תרופתי ספציפי להפרעת התנהגות, אך סטימולנטים (כמו ריטלין), תרופות נוגדות דיכאון ומייצבי מצב-רוח נמצאו יעילים במקרים רבים. 

 

  

 

DMDD - הפרעת חוסר איזון רגשי ומצב רוח רגזני

בשנים האחרונות האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית מצאה כי יש ילדים רבים הסובלים מהפרעת חוסר איזון רגשי ומצב רוח רגזני (Disruptive mood dysregulation disorder - DMDD), המתאפיינת בעצבנות כרונית ובהתפרצויות התנהגותיות חמורות, חוזרות ונשנות. התפרצויות זעם אלו נוטות להיות עקביות עם רמת ההתפתחות, למרות שעצמתן חורגת מהפרופורציה של ההקשר המצבי.

ילדים ובני נוער שהציגו תסמינים אלו אובחנו לעיתים קרובות כסובלים מהפרעה דו קוטבית (BD) של הילדות, אבחנה שנתפסה בעייתית עקב שימוש יתר בתרופות מאזנות מצב-רוח ודרשה שינוי דיאגנוסטי.

לשם כך הוגדרה אבחנה קלינית חדשה - DMDD.

DMDD אינה ניתנת כאבחנה מקבילה ל-ODD, אך כן יכולה להתקיים במקביל להפרעת התנהגות ול-ADHD. יש כלפיה ביקורות רבות מצד קלינאים וחוקרים, אולם יתרונותיה גוברים לפי שעה על החסרונות.

מחקר  שפורסם ב- JAMA Psychiatry העלה כי ילדים עם רמות גבוהות של תסמיני עצבנות, דיכאוניות וחרדה מצויים בסיכון גבוה יותר להתאבדות במהלך גיל ההתבגרות. 

מחקר נוסף מציע כי ריטלין עשויה להיות לעזר מעבור ילדים ובני נוער המתמודדים עם DMDD.

 

צפו בהסבר קצר על הפרעת DMDD ומקורותיה, בסרטון של ה-NIMH:

 

 

עד כאן, הורים יקרים. מקווים שנתרמתם. זכרו שמילת המפתח היא יצירת ברית. בין אם מדובר בדמות טיפולית, במורה בבית הספר או בהורה בבית, יצירת הסכם הדדי הכולל כללי התנהגות ואתגרים מותאמים לילד חשובה להתפתחות שלו. ברית של אמון הדדי היא המצע שעל גביו הילד יכול לחשוף בפני המבוגר, בדרכו שלו, את הדברים האמיתיים שמציקים לו.

כאשר מתהווה אמון וביטחון, ניתן גם לחשוב יחד על דרכי התמודדות בריאות יותר עם בעיות ההתנהגות. 

 

 

 

psychopath

 

אנחנו כאן עבורכם ונעשה את המיטב

כדי להפנות אתכם בדיוק למטפל המתאים:

1-800-509-809

צוות מכון טמיר בתל אביב

ומטפלי הקליניקות העמיתות בכל הארץ

 

התמודדות עם בריונות ברשת - מאמרים חדשים <

 

סיכמו: שיר אינדיג ושרית טופז 

כתבו:  אופיר ברגמן, דורון עמרן ויעל טל

 

 

 

 

מקורות:

תקציר ההרצאה: DSM5 בילדים- צרות או בשורות?. ד"ר שלומית לוי –מנהלת היחידה לגיל הרך, פסיכיאטריה של הילד, הדסה:

 http://www.child-development.org.il/DSM-5-%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%99%D7%9D.html

רוברט קרסון, ג'יימס בוצ'ר וסוזן מינקה, (1998), פסיכופתולוגיה והחיים המודרניים, רמת אביב: האוניברסיטה הפתוחה. (עמודים 822-826).

Bank L, Marlowe JH, Reid JB, Patterson GR (1991) A comparative evaluation of parent-training interventions for families of chronic delinquents. J Abnorm Child Psychol 19:15–33

Brinkmeyer MY (2007) Conduct disorder in young children: a comparison of clinical presentation and treatment outcome in preschoolers with conduct disorder versus oppositional defiant disorder. Diss Abstr Int Sect B Sci Eng 67(9-B):5390

Bennett DS, Gibbons TA (2000) Efficacy of child cognitive-behavioral interventions for antisocial behavior: a meta-analysis. Child Family Behav Ther 22:1–15

Bettina E Bernstein. Conduct Disorder. MEDSCAPE

Broderick, P., & Weston, C. (2009). Family Therapy with a Depressed Adolescent. Psychiatry (Edgmont), 6(1), 32–37.

 

Colapinto J. Gurman A, Knisken D (eds). The Handbook of Family Therapy. Vol. 2. New York, NY: Burnner/Mazil; 1991. Structural family therapy

 

Connolly L, Sharry J, Fitzpatrick C (2001) Evaluation of a group treatment programme for parents of children with behavioural disorders. Child Adolesc Mental Health 6:159–165

Copeland, W. E., Shanahan, L., Egger, H., Angold, A., & Costello, E. J. (2014). Adult Diagnostic and Functional Outcomes of DSM-5 Disruptive Mood Dysregulation Disorder. The American Journal of Psychiatry, 171(6), 668–674. http://doi.org/10.1176/appi.ajp.2014.13091213

Dougherty LR, Smith VC, Bufferd SJ, et al. DSM-5 disruptive mood dysregulation disorder: correlates and predictors in young children. Psychol Med. 2014;44(11):2339–2350

 

Parenting Your Delinquent, Defiant, or Out-of-Control Teen - How to Help Your Teen Stay in School and Out of Trouble Using an Innovative Multisystemic Approach. By: Patrick M Duffy PsyD, 2014. New Harbinger Publications.

Frick PJ, Lahey BB, Applegate B, et al. DSM-IV field trials for the disruptive behavior disorders: symptom utility estimates. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1994;33(4):529–539

Gershoff, E. T., & Grogan-Kaylor, A. (2016). Spanking and child outcomes: Old controversies and new meta-analyses. Journal of Family Psychology, 30(4), 453-469.
http://dx.doi.org/10.1037/fam0000191

Ghosh A., et al (2018). Oppositional defiant disorder: current insight. Psychology Research and Behavior Management. DOI: 10.2147/PRBM.S120582

Henggeler, S. W., & Sheidow, A. J. (2012). Empirically Supported Family-Based Treatments for Conduct Disorder and Delinquency in Adolescents. Journal of Marital and Family Therapy, 38(1), 30–58. http://doi.org/10.1111/j.1752-0606.2011.00244.x

 

Hughes JN (2001) Preventing substance abuse in aggressive children. Final technical report. Texas A & M University, Kingsville

Jacobs, R. H., Becker-Weidman, E. G., Reinecke, M. A., Jordan, N., Silva, S. G., Rohde, P., & March, J. S. (2010). Treating Depression and Oppositional Behavior in Adolescents. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology : The Official Journal for the Society of Clinical Child and Adolescent Psychology, American Psychological Association, Division 53, 39(4), 559–567. http://doi.org/10.1080/15374416.2010.486318

 

Hyo-WonKim et al (2010). Does oppositional defiant disorder have temperament and psychopathological profiles independent of attention deficit/hyperactivity disorder? Comprehensive Psychiatry
Volume 51, Issue 4, Pages 412-418

Kazdin AE, Crowley MJ (1997) Moderators of treatment outcome in cognitively based treatment of antisocial children. Cognit Ther Res 21:185–207

Lahey BB, Waldman ID. Annual research review: phenotypic and causal structure of conduct disorder in the broader context of prevalent forms of psychopathology. J Child Psychol Psychiatry. 2012;53(5):536–557.

Lochman JE, Wells KC. The Coping Power program for preadolescent aggressive boys and their parents: outcome effects at the 1-year follow-up. J Consult Clin Psychol. 2004;72(4):571–578.

Madanes C. Strategic Family Therapy. Washington, DC: Jossey-Bass; 1981.

 

Maughan B, Rowe R, Messer J, Goodman R, Meltzer H (2004) Conduct disorder and oppositional defiant disorder in a national sample: developmental epidemiology. J Child Psychol Psychiatry 45:609–621

Handbook of Child and Adolescent Aggression. Edited by Tina Malti and Kenneth H. Rubin: Foreword by Tracy Vaillancourt, 2018. Guilford press

 

Martel, M. M., Gremillion, M. L., & Roberts, B. (2012). Temperament and Common Disruptive Behavior Problems in Preschool. Personality and Individual Differences, 53(7), 874–879. http://doi.org/10.1016/j.paid.2012.07.011

Morgan SP, (1998) Effects of anger coping training on aggressive boys attending a behavioral day treatment program. Diss Abstr Int Sect B Sci Eng 59(6-B):3084

Orri M, Galera C, Turecki G, et al. Association of Childhood Irritability and Depressive/Anxious Mood Profiles With Adolescent Suicidal Ideation and Attempts. JAMA Psychiatry. 2018;75(5):465–473. doi:10.1001/jamapsychiatry.2018.0174

Perepletchikova, Francheska et al. (2017). Randomized Clinical Trial of Dialectical Behavior Therapy for Preadolescent Children With Disruptive Mood Dysregulation Disorder: Feasibility and Outcomes. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry , Volume 56 , Issue 10 , 832 - 840

Rettew, D. C., & McKee, L. (2005). Temperament and Its Role in Developmental Psychopathology. Harvard Review of Psychiatry, 13(1), 14–27. http://doi.org/10.1080/10673220590923146

A Practical Approach to Cognitive Behaviour Therapy for Adolescents. Manju Mehta‏, Rajesh Sagar‏. Springer India, 2015.

Serketich WJ, Dumas JE, (1996) The effectiveness of behavioral parent training to modify antisocial behavior in children: a meta-analysis. Behav Ther 27:171–186

Sheeber LB, Johnson JH, (1994) Evaluation of a temperament-focused, parent-training program. J Clin Child Psychol 23:249–259

Tourian L, LeBoeuf A, Breton JJ, et al. Treatment options for the cardinal symptoms of disruptive mood dysregulation disorder. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry. 2015;24(1):41–54

http://www.projectlearnet.org/tutorials/behavior_management_contingency_man.html

https://www.aacap.org/aacap/Families_and_Youth/Facts_for_Families/Facts_for_Families_Pages/Children_With_Oppositional_Defiant_Disorder_72.aspx

Oppositional Defiant Disorder - PubMed Health Glossary - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMHT0024865/

https://en.wikipedia.org/wiki/Disruptive_mood_dysregulation_disorder

https://www.nimh.nih.gov/health/topics/disruptive-mood-dysregulation-disorder-dmdd/disruptive-mood-dysregulation-disorder.shtml

https://he.wikipedia.org/wiki/%D7%94%D7%A4%D7%A8%D7%A2%D7%AA_%D7%94%D7%AA%D7%A0%D7%92%D7%93%D7%95%D7%AA

 

Google

טיפול פסיכולוגי ב-ODD והפרעות התנהגות
Rated 5/5 based on 38 reviews
יגאל אלון 157
תל אביב, <spanitemprop="addressRegion">ישראל 6745445
Phone: 972-3-6031552
Email: This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

המלצה על פסיכולוג בתל אביב


הכניסו את הטלפון שלכם ואנו ניצור עמכם קשר בהקדם


השאר טלפון(*)

מס׳ הטלפון אינו תקין

אימות

חובה





חדשות ועדכונים

דברו איתנו עוד היום להתאמת פסיכולוג או פסיכותרפיסט בתל אביב ובכל הארץ! צור קשר

מכון טמיר ממוקם בתל אביב ובקליניקות עמיתות בכל הארץ

רח' יגאל אלון 157

תל אביב, 6745445 

972-3-6031552

 info@tipulpsychology.co.il