ODD | המדריך להפרעת התנגדות מתריסה ב-2025

 

 

במאמר זה נדון בסימפטומים, באבחון ובשיטות טיפול פסיכולוגי בהפרעות התנהגות, ובפרט ב-ODD.

 

 

לפני כן - 

 

 

מהם קשיי התנהגות אצל ילדים?

 

בעיות התנהגות אצל ילדים ובני נוער והתמודדות עמן היא תהליך מורכב שמשפיע רבות על חיי המשפחה.

התגובות של ההורים מול בעיות התנהגות יכולות להשפיע על הסיכוי שהילדים יחזרו על אותן התנהגויות בעתיד.

קשה ״להיות שוטר״, אבל הורים שמבינים את החשיבות של תגובה עקבית ונכונה יכולים לעזור לילדיהם להתגבר על קשיים התנהגותיים ולפתח כישורים חברתיים ורגשיים בריאים.

גבולות הם ביטוי רב ערך לאהבה. 

 

בעיות התנהגות אצל ילדים ומתבגרים ניתנות לטיפול בעזרת אסטרטגיות משמעת עקביות, אך יש מצבים המחייבים התערבות מקצועית. אם בעיות ההתנהגות משפיעות על תפקודו הלימודי והחברתי של הילד, מומלץ לפנות לפסיכולוגית ילדים.

הערכה מקצועית יכולה לשלול בעיות נפשיות כמו הפרעת קשב וריכוז (ADHD) או דיכאון קליני ולספק המלצות לטיפול מתאים.

טיפול רגשי פרטני או משפחתי יכול לעזור לילד להתמודד עם הקשיים ולשפר את התנהגותו. התערבות מוקדמת היא לרוב המפתח להצלחה בטיפול בילדים עם בעיות התנהגות.

 

 

להלן ״מבוא״, כמה סוגים של בעיות התנהגות אצל ילדים ועקרונות התמודדות.

הכל כמובן פשטני וכללי, כדי להמחיש רעיון:

 

• התרסה היא בעיית התנהגות נפוצה. כשילדכם מגיב בהתרסה לבקשה או דרישה שלכם, כדאי להשתמש באזהרה פעם אחת ולפעול בעקביות. למשל, אם הילד לא אוסף את הצעצועים לאחר אזהרה, חשוב לקיים את הבטחתכם לגבי הסנקציה (נניח למנוע ממנו לצפות בטלוויזיה בערב).

• חוסר כבוד, כמו קריאה בשמות גנאי או לעג כלפי בני משפחה, דורש גם הוא תגובה מיידית. במקרה כזה,  כפי שנראה בהמשך המאמר, התעלמות עשויה להיות הדרך הטובה ביותר להתמודד עם התנהגות כזו, בכל מקרה חשוב להבהיר לילד שהתנהגות לא מכבדת לא תביא לתגובה הרצויה מבחינתם. 

• בעיה נפוצה נוספת אצל ילדים היא שקרים. ילדים נוטים לשקר כדי לקבל תשומת לב, להימנע מעונש או להרגיש טוב יותר עם עצמם. כאשר אתם תופסים את ילדכם משקר, חשוב לשאול אותו אם זה מה שקרה באמת או מה שהוא ייחל שיקרה.

• הדגשת חשיבות הכנות ושבח על אמירת האמת, גם כשזה קשה, יכולה לעודד את הילד לשתף פעולה בכנות.  לדוגמה, תוכלו לומר לילדכם שאתם גאים בו מאוד על כך שנהג בכנות, ולהפחית את העונש שתכננתם לתת לו. 

• גם בכי במקרים מסוימים יכול להיות כלי שילדים משתמשים בו כדי להשיג את מבוקשם. כאשר בכי משמש ככלי להשגת תשומת לב, חשוב להתעלם מהבכי ולהקדיש תשומת לב חיובית כשהילד מפסיק לבכות. חשוב ללמד את הילד להתמודד עם רגשות כמו עצב או אכזבה בדרכים יעילות יותר, למשל לדבר על רגשותיו במקום לבכות.

• התמכרות למסכים היא בעיה ברוח התקופה. קביעת כללים ברורים לזמן מסך והגבלת השימוש במכשירים אלקטרוניים היא חיונית. בעת שהילד מפר את הכללים, חשוב להוציא את המכשירים מהבית ולהוות מודל לחיקוי. גמילה דיגיטלית משפחתית יכולה לעזור לכולם לתפקד טוב יותר ללא תלות במכשירים אלקטרוניים. 

• גם בעיות הקשורות לאוכל יכולות להוביל למאבקי כוח. חשוב להבהיר לילד שאוכל נועד לספק אנרגיה ולא לנחמה. הצבת גבולות סבירים לחטיפים והימנעות ממאבקי כוח בזמן הארוחות יעזרו לילד לפתח גישה בריאה לאוכל.

• התפרצויות זעם נפוצות בעיקר אצל פעוטות וילדים בגיל הגן. התעלמות מהתפרצויות זעם יכולה להיות מועילה, אך חשוב ללמד את הילד דרכים יעילות יותר למלא את צרכיו. 

 

 

הפרעות התנהגות אצל ילדים

 

3 הפרעות ההתנהגות השכיחות אצל ילדים ומתבגרים, שמופיעות בספר האבחון הפסיכיאטרי, DSM-5-TR הן:

 

• ODD - הפרעת התנגדות מתריסה (Oppositional Defiant Disorder).

• CD - הפרעת התנהגות (Conduct Disorder).

• DMDD - הפרעת ויסות רגשי ומצב רוח רגזני (Disruptive Mood Dysregulation Disorder).

 

טל ברוורניק, MSW, מטפלת בהפרעות התנהגות ברמת גן, מכון טמיר

 

 

 שלוש הפרעות ההתנהגות חולקות קשיים במזג (טמפרמנט), שליטה עצמית, ויסות רגשי ופיתוח יכולת למנטליזציה. 

 

 

 

מה זה ODD (הפרעת התנגדות)?

 

הפרעת התנגדות, המוכרת לרבים בשמה הלועזי-   ODD oppositional defiant disorder , היא הפרעת התנהגות של ילדים המתבטאת בהתנהגויות מתנגדות, עוינות ומתריסות, כלפי הורים, מורים, גננות, סייעות, אחים, חברים ועוד.

 

ילדים עם ODD בדרך כלל זעופים וקשי מזג. הם נאבקים מול כללים או הנחיות סמכותניות ומאשימים אחרים בהתנהגותם הבעייתית. 

ODD היא הפרעה שמחייבת את ההורים לקחת המון אוויר, לעבוד קשה ולהתמודד כל יום מחדש עם קשיים התנהגותיים לא פשוטים.

 

אם יש לכם ילד עם ODD, יתכן שתופענה בעיות נוספות בעתיד, כמו סבירות גבוהה יותר לדיכאון בבגרות (Reich & Schatzberg, 2023).

 

לכן ממש חשוב לקחת אחריות - כמו שאתם יודעים - לאבחן, לדעת כל מה שצריך על הבעיה ולטפל מקצועית ובזמן. 

 

 

עדי גודלמן, MSW, מטפלת בהפרעות התנהגות, מכון טמיר תל אביב

 

 

ההפרעה מופיעה לראשונה בגילאים צעירים (בטווח הגילים שנתיים עד חמש). בכל מקרה, ODD מאובחנת לרוב לפני גיל 8 ורק לעתים רחוקות פורצת אחרי 12.

 

טיפול פסיכולוגי מוקדם ב-ODD מסייע רבות לילד הצעיר לרכוש כבר בגיל מוקדם דרכי התמודדות, אשר יאפשרו לו תקופת התבגרות תקינה וחיים בוגרים נורמטיביים במידה רבה.  

אנחנו יודעים כיום שטיפול ב-ODD עובד מצוין, אך הוא מחייב נכונות ותרגול אינטנסיבי של ההורים. 

 

 

מה התסמינים של ODD? 

 

הסימפטומים של ההפרעה צצים לראשונה בשנות הילדות המוקדמת, לרוב עוד לפני כיתה א', ובמרבית המקרים בקרב ילדים שסובלים מבעיות התנהגות נוספות.

 

התסמינים הרווחים להפרעה מגוונים, ביניהם:

 

• נטיה לרגזנות וכעס, בעיקר לאור אכזבה או תסכול.

• קושי להתאזר בסבלנות ולדחות סיפוקים.

• נטיה לוויכוחים עם מבוגרים.

• התקפי זעם.

• אי-קבלת חוקים.

• הצקה והפרעה מכוונת לילדים אחרים.

• התרסה.

• שליליות.

• עוינות.

• קושי בקבלת מרות וסמכות.

• האשמת האחר על התנהגות הילד.

• נקמנות.

 

אפשר להגיד שהמון ילדים מתנהגים במידה של מרדנות לפעמים, אבל כאן חוצים דפוסי ההתנהגות של הילד סף קליני מסוים.

למשל, הרבה פעמים ילדים עם ODD יפרו כללים גם אם הם לא מרוויחים מזה כלום, כלומר יתנהגו באופן מתריס רק לשם התרסה.

 

עינת סוקול, MSW, מטפלת בהפרעות התנהגות, מכון טמיר ברחובות 

 

איך מאבחנים ODD?

 

ODD היא ההפרעה השניה בשכיחותה בקרב ילדים ובני נוער.

על מנת לאבחן את ההפרעה, יש צורך בזיהוי התנהגות מתנגדת ומתריסה במשך 6 חודשים רצופים לפחות. 

הפרעת ODD יכולה להשתנות במידת החומרה:

• מָתוּן - התסמינים מופיעים רק במסגרת אחת, כמו רק בבית, רק בבית הספר, או רק עם בני הגיל.

• בינוני - ישנם תסמינים שמופיעים בשתי מסגרות לפחות.

• חָמוּר - חלק מהתסמינים מופיעים בשלוש מסגרות או יותר.

מעבר לקריטריונים שתוארו לעיל, חייבת להיות עדות לפער ניכר או להפרעה משמעותית בתפקוד תקין ובשגרה.

הפרעת התנגדות מופיעה במקרים רבים יחד עם הפרעות קשב וריכוז ו/או היפראקטיביות, מה שלעיתים מקשה על האבחון הכפול הנדרש, וגם על זיהוי סוג הטיפול והפסיכולוג או המטפל המתאים.

 

 

 

  

 

 

 

האם יש אבחון ספציפי ל-ODD?

 

אין פרוצדורה ספציפית של אבחון odd, מדובר בתהליך אבחוני רחב יותר שמתקיים אצל פסיכיאטר ילדים כו פסיכולוד קליני לילדים. 

 

אבחון פסיכודיאגנוסטי עשוי להיות כלי מרכזי בתהליך האבחוני, כמו גם ראיון אישי, התרשמויות ההורים והמורים והיסטוריה אישית. 

 

 

 

 

  

 

מה הסיבות ל-ODD?

 

נכון להיום, לא ידועות הסיבות המדויקות בגינן פורצת הפרעת התנהגות.

 

יחד עם זאת, מחקרים מלמדים כי נטיה אישית מולדת והשפעות סביבתיות הם המקורות המרכזיים להפרעת התנגדות: רקע של גנטיקה ותורשה לצד קשיי סביבה שמתבטאים בעיכוב התפתחותי ביכולת להכיל, להבין, לווסת ולעבד רגשות.

 

קיימות השערות מגוונות לזיהוי מקור ההפרעה בעיקר לאור הופעתה לצד הרבה הפרעות רגשיות או התנהגותיות אחרות אצל ילדים: 

 

• רקע גנטי ותורשתי

• חוסר איזון הורמונלי וביוכימי במוח - באמצעות מכשור fMRI, מחקרים נוירוביולוגיים מבחינים כיום בהבדלים בכמות החומר האפור בין ילדים תוקפניים ללא-תוקפניים.

• התעללות במשפחה

• משמעת נוקשה שכוללת שימוש באלימות פיזית, הזנחה הורית או היעדר פיקוח

• סביבה משפחתית עם גבולות מטושטשים

• חיים עמוסים בסטרס אצל ההורים - למשל, מחקר חדש מלמד כי ילדים שאבותיהם חווים יותר חוסר תקווה, ערך עצמי עצמי ודיכאון נוטים להיות בסיכון גבוה יותר לפתח בעיות התנהגותיות, בהשוואה לילדים שאבותיהם חווים פחות תסמינים כאלה. 

 

גורמי סיכון נוספים להפרעה כוללים עוני וחוויות דחיה חוזרות על ידי חברים בני הגיל,  חוסר יציבות במשפחה והתמודדויות קשות כגון מחלה, גירושים, אובדן ואבל, מעבר תדיר בין מסגרות ובתים, הזנחה מתמשכת וחוסר מעורבות הורית.

 

 

הפרעות נלוות ל-ODD

 

בקרב ילדים שסובלים מחרדה, שרבים מהם מפתחים גם ODD, ניכר קושי להתמודד ביעילות עם רגשות שליליים בעוצמה גבוהה. למשל, ילדים שסובלים מ- ODD נמצאים בסיכון גבוה פי 17 ( ! ) ללקות בהפרעת דיכאון או חרדה בהשוואה לילדים ללא ODD, תוך התחשבות בגיל ובמין של הילדים.

 

חשוב לדעת כי קשיים רגשיים והפרעות התנהגות מזינים אלה את אלה ולכן יש חשיבות בזיהוי ואבחון נכון ומדויק של הקשיים מהם סובל הילד, וכמובן בטיפול הולם בכל קושי שעולה. 

 

למרות שקשה להגיע למסקנה בדבר סיבה ותוצאה, בכל תחלואה נלווית של פסיכופתולוגיה, יש רמזים לכיוון מסוים:

במחקר מ-2005 בו השתתפו בני נוער, עלו ממצאים שמראים כי ADHD ניבא אבחון התפתחות עתידית של הפרעת התנגדות, שבתורה חזתה אבחון מאוחר יותר של חרדה או דיכאון.

ילדים להורים שסבלו בעצמם מהפרעות התנהגות או מהפרעות קשב וריכוז נמצאים בסיכון גבוה יותר לפרוץ ODD - הורים לומדים לחיות באמצעות חיקוי של התנהגות ההורים.

  

 

איך מטפלים בילד עם ODD? 

 

ODD היא אחת ההפרעות השכיחות בגינה מגיעים ילדים לטיפול פסיכולוגי.

 

בניגוד להפרעת התנהגות (Conduct Disorder), התוצאות של טיפולים פסיכולוגיים ב-ODD הן מצוינות. 

 

קיימות מספר התערבויות טיפוליות יעילות - טיפולים רגשיים, הדרכת הורים,  טיפולים התנהגותיים, או טיפול CBT , וכן טיפול משפחתי, מראים תוצאות טובות.

לעיתים ימליץ פסיכיאטר/ית ילדים על שילוב של טיפול תרופתי, שתורם ומסייע להתערבות הפסיכותרפית עם ODD.

 

רבות מבעיות ההתנהגות והבעיות הנפשיות מהן סובלים מתבגרים וילדים מושפעות מחסרונם של כישורים חשובים כמו ויסות עצמי ורגשי, עמידות במצבים רגשיים חזקים, לצד גורמים אישיים וסביבתיים שמעכבים את השימוש במיומנויות חברתיות שהמתבגר כבר רכש.

אותם גורמים אישיים וסביבתיים עלולים גם להפריע ברכישת כלים חדשים, כמו גם לחזק התנהגויות לא ראויות, שליליות ולא אדפטיביות.

 

 

איזה טיפול הכי מתאים ל-ODD?

 

טיפול באמצעות שינוי התנהגות הוא גישה טיפולית, שמבוססת על עקרונות ההתניה האופרטיבית, ברוח הגישה ההתנהגותית, שחותרת להחליף התנהגויות לא רצויות של הילד בהתנהגויות רצויות יותר, באמצעות שימוש בחיזוק חיובי או שלילי.

 

מחקר שפורסם ב-2019 מלמד כי תכנית לשינוי התנהגות (behavior modification) שכללה חיזוקים חיוביים ושליליים, הצליחה להפחית את השימוש בטיפולים מיושנים או רדיקליים יותר, כמו תרופות פסיכיאטריות, התערבויות גופניות (כמו אחיזה / ׳הולדינג׳) ונזיפות מילוליות.

 

ההשוואה בין שיטות הטיפול התקיימה עם ילדים שסבלו מהתפרצויות זעם סוערות ותוקפניות והפסיכולוגים שניהלו את המחקר אף טענו שניסיונות מילוליים להרגיע ילד בהתקף זעם עלולים להוביל דווקא לתוצאה ההפוכה מהרגעה.

 

 

הדרכת הורים

 

הורים לילדים עם ODD חייבים לרכוש כלים להתמודדות, ויש בשפע, ברוך השם. 

הדרכת הורים על ניהול ושליטה בהתנהגות נמצאה יעילה מחקרית, לא רק עבור ODD, אלא גם עבור הפרעות ילדות אחרות, כמו הפרעות תקשורת על הספקטרום האוטיסטי וקשיי ויסות רגשיים. 

כהורים, אנחנו מצפים מהילדים שלנו להיות אחראים, נעימים, פתוחים, סובלניים ומבינים את האחר. אבל עם יד על הלב - האם אתם נאמנים בעצמכם לתכונות האלה?

המודלינג (למידה באמצעות חיקוי) שאנחנו מציעים לילדים הרבה פעמים אינו מספיק טוב, במיוחד אם אנו לא מיישמים בעצמנו את מה שאנו מצפים מהילדים שלנו לעשות.

לפני שנתחיל בכמה כלים ספציפיים שמקבלים בהדרכת הורים אותם תוכלו ליישם כבר היום, יש כלל בסיסי מתחום הפסיכולוגיה של הלמידה שממש חשוב להכיר ולבצע, אפילו אם בהתחלה הוא ידרוש מכם טיפונת משמעת עצמית:

 

כל דבר שאתם נותנים לילד,

(פרט לצרכיו הבסיסיים - מזון, שינה ואהבה),

הוא חיזוק חיובי.

חיזוקים חיוביים צריכים לשמש אתכם

כאמצעי לחזק התנהגות רצויה,

וכך להגביר את ההסתברות שתתרחש שוב.

 

חיבור ל-WIFI, צפייה בטלוויזיה, ארטיק

וגם אוכל שהוא אוהב שאת מכינה לו -

כל אלה חיזוקים!

 

יהלומית (יהלי) סימיונוביץ׳, מטפלת ב-ODD והדרכת הורים

בחיפה והקריות, מכון טמיר

 

 

 

הנה כמה אסטרטגיות של תמיכה התנהגותית חיובית, ששוות זהב ועובדות בוודאות:

 

• צרו ציפיות התנהגותיות - חשוב שתבהירו לילד במדויק ככל הניתן ובאופן ספיציפי את מה שאתם מבקשים מהם. 

• אפשרו לילד לצבור הצלחות  - חזקו אותו בהדרגה עבור כל הישג ותנו לו להרגיש שהוא עשה צעד קדימה. 

• תנו לילד תזכורת של כמה דקות לפני הפעילות הבאה - "בעוד 10 דקות יוצאים לבית הספר!"

• תנו לילד תחושה אמפטית שאתם מבינים איך הילד מרגיש - "אתה נהנה לצפות עכשיו בטלוויזיה ובא לך לראות עוד פרק של בוב ספוג. אני מבטיחה לך שתוכל להמשיך לצפות שוב מחר".

• בקשו מהילד לבצע מטלה על דרך החיוב ולא על דרך השלילה - למשל, עדיף להגיד "עכשיו מכינים שיעורים", במקום "כבה את הטלפון". 

• תנו שבח ועידוד על התנהגות ספציפית

• אל תילחמו על כל דבר - אל תתווכחו יותר מדי. אם הילד לא ממלא את בקשתכם, הדרך הטובה ביותר היא להראות שאתם לא ממשיכים את "המשחק" הזה. כשהוא חוזר לעצמו, חזקו והמשיכו. 

• כבדו את המילה שלכם - תצאו אמינים - אם התניתם חיזוק בהתנהגות רצויה, או אם הבטחתם ש"היום לא יהיה אינטרנט", קיימו באדיקות את מה שנאמר, אחרת הילד לומד שההנחיות שלכם שוות כקליפת השום. הוא לומד כללים משלו וזה בדרך כלל אומר חיזוק ל-ODD.

• בנו לוח זמנים קבוע ככל הניתן - נסו לתכנן יחד איתו. חלקו את הפעילויות ל"כיפיות" ו"לא כיפיות".  הרעיון הוא שהמעבר לפעילות הבאה מחייב מילוי של המשימה הקודמת.   

 

 

להלן מספר תכניות להתערבות עם הורים לילדים עם הפרעת ODD:  

 

 

שיטות של הדרכת הורים לילדים עם ODD

שיטת הדרכה	תיאור
Parent Management Training (PMT)	למידת התנהגויות הוריות המקדמות אינטראקציות חיוביות ושימוש בתגמולים חיוביים לחיזוק התנהגות רצויה
Incredible Years	ההורים צופים בסרטונים המדגימים התנהלות הורית נכונה ושגויה, כולל משימות בית לשיפור ההתנהלות
Positive Parenting Program (Triple P)	ייעוץ והכשרה להורים לילדים עד גיל 16, תוך מתן דגש לפיתוח כישורי התמודדות ותמיכה.
Defiant Teens	מבוססת על ספרם של בארקלי ורובין. מיועדת להורים ומתבגרים עם בעיות התנהגות ובהן ODD.
Behavioral and Emotional Skills Training (BEST)	הנחיית ההורים לגבי עקרונות בסיסיים בניהול התנהגות ומאפשרת להם ליישם אותם באופן עקבי ויעיל.
Parent-Child Interaction Therapy (PCIT)	ההורים מקבלים הנחיות בזמן אמת באמצעות אוזניה מהמטפל, תוך כדי אינטראקציה עם הילד.

 

Tee-Melegrito, R. A. (2023, January 9). Treatment for oppositional defiant disorder. Medical News Today. Retrieved September 12, 2024, from https://www.medicalnewstoday.com/

 

 

 

 

השפעת ההורים על שליטה עצמית של הילד

 

• סביבה רגשית בטוחה ורגישה לצרכי התינוק  מתבטאת היכולת ליצור שיווי משקל בין האפיק הרגשי לקוגניטיבי. שליטה עצמית מתפתחת בראש ובראשונה על ידי סביבה רגשית בטוחה. 

• עמדה חמה, סבלנית, שאינה מצפה ליותר מדי מהפעוט, תביא לפחות התנגדות וליותר שיתוף פעולה, כמו גם לפחות תסכול. ציפיות גבוהות מדי מקלקלות את יכולת הילד לשלוט, כי ברקע קיים מסר מאיים שהוא לא טוב מספיק. אגב, אותו דבר אצל מבוגרים -  אם יצפו מאיתנו יותר מדי התגובה עלולה להיות שבירת כלים (״אני גם ככה מאכזב אז מה אכפת לי״).

• ילדים להורים רגישים ותגובתיים לתינוק בן שנה, ששוחחו איתו על רגשות ועל מצבים מנטליים ותמכו בילד אך גם עודדו אותו לעצמאות, הפגינו יכולת קשב ושליטה טובה יותר 6-12 חודשים לאחר מכן.

• פעוטות לאימהות עם סגנון חודרני התקשו יותר להסיח את דעתם מול צעצוע שנמצא מחוץ להישג ידם, בהשוואה לפעוטות שאמם נהגה לתת להם הדרכה ועידוד חיוביים. ברגע שההורות אינה מתאימה לסגנון של הילד, היכולת לווסת רגש הולכת ופוחתת. עם ילדים בעלי מזג קשה התגובה ההורית היא לעיתים קרובות חודרנית ומתאפיינת בניטור גבוה יותר, מה שעלול ליצור מעגל קסם שלילי.

 

 

טיפול CBT

 

טיפול CBT לטיפול ב-ODD בילדים מערב לרוב את הדמויות העיקריות בחייו של הילד, ביניהם ההורים ולעיתים גם הגננת או המחנכת. יחד, לומדים כולם לזהות את דפוסי ההתנהגות הבעייתיים של הילד, וכיצד לחזק התנהגות חיובית בצורה אדפטיבית.

זאת, לצד פסיכותרפיה, טיפול בשיחות לילד הסובל מההפרעה, בה יפתח טכניקות לוויסות רגשות, ירכוש דחיית סיפוקים יעילה יותר, יפתח דרכי התמודדות עם חרדה וקשיים, יפתח אמפתיה והבנה רגשית לזולת וכן טכניקות חדשות להבעת רגשותיו והשגת מטרותיו.

 

 

טיפול משפחתי

 

בעיות התנהגותיות והפרעות נפשיות בכלל, קשורות ישירות ובעקיפין לקשיים ואתגרים של בני משפחה אחרים.

יש יתרון משמעותי בטיפול שמתייחס למורכבות הדינמיקה של המערכת המשפחתית כולה. 

קיימים מודלים רבים לטיפולים משפחתיים ומערכתיים להפרעות התנהגות אצל ילדים ובני נוער, כאשר תוצאות המחקרים שבחנו את יעילותם מלמדות על השפעה חיובית - גם על הילד או המתבגר וגם על בני משפחה אחרים- הורים ואחים (Broderick, 2009).

 

ההבדל המרכזי בין טיפול משפחתי לבין טיפול אישי הוא במשקפיים התיאורטיים של המטפל:

בניגוד לגישות פרטניות, הגישות המשפחתיות מבינות את הבעיה ההתנהגותית כסיפמטום המבטא קשיים משפחתיים ומערכתיים בארגון המשפחתי שדורשים פענוח והתרה.

למשל, מושג מרכזי בטיפול משפחתי, הפציינט המזוהה, רואה את הילד הסובל מההפרעה כ"בעל תפקיד" לא מודע. כל זמן שהקשיים הרחבים יותר אינם מקבלים מענה אסטרטגי, המשפחה מחזקת, מבלי דעת, את ההתנהגויות המופרעות של הילד שמחזיק בסימפטום (Madanes, 1981).

 

 

DBT-C 

 

יישום של טיפול דיאלקטי-התנהגותי שמותאם ספציפית לגילאים של ילדים ובני נוער. קראו כאן על טיפול DBT-A (לבני נוער) ו-DBT-C (לילדים).

 

 

טיפול תרופתי

 

טיפול תרופתי יכול לתרום גם הוא להפחתת הסימפטומים, בעיקר בהתייחס לתרופות אנטי-פסיכוטיות.

עם זאת, ייתכנו תופעות לוואי משמעותיות והתוצאות החיוביות שנראות הן לטווח קצר יחסית.

כל אלה מעלים את החשיבות של טיפול מניעתי ופסיכו-סוציאלי, ומדגישות את הנקודה כי על טיפול תרופתי להיות המוצא האחרון בהתייחס להפרעות התנהגות.

 

 

טיפול התנהגותי

 

שיטת ניהול האפשרויות (contingency management) היא שיטת טיפול התנהגותית שיוצאת מנקודת הנחה אינטואטיבית שהתנהגות היא תולדה של ההשלכות שנלוות לה.

 

כלומר, מה שילדים עושים והדרכים בהן הם מתנהגים, קשור לציפייה העתידית להשלכות ותגובות. כך למשל, אם פעולה מסוימת מזכה בתגובה חיובית, הילד ייטה לחזור עליה, בעוד שאם היא מזכה בתגובה שלילית, או בחוסר תגובה, סביר שהילד לא יחזור עליה שוב.

 

מנקודת מבט התנהגותית זו, ניתן לסייע לתלמידים שסובלים מבעיות התנהגות, בין אם הן מאובחנות ובין אם לאו, כאשר הדגש ניתן לארגון וניהול ההשלכות הנלוות להתנהגות במטרה לשנות אותה.

 

בנקודה זו חשוב לדעת שיש 4 קטגוריות של השלכות שיכולות להשפיע על ההתנהגות: חיזוק חיובי, חיזוק שלילי, הכחדת ההתנהגות (עונש שלילי) וענישה.

שתי הראשונות מגבירות את הנטיה לחזרה על ההתנהגות ואילו שתי האחרונות מצמצמות את הנטיה לשוב עליה בעתיד.

 

חיזוק חיובי הוא תגובה חיובית הנלווית להתנהגות, "פרס", שהשפעתו תגביר את הנטיה לחזור על ההתנהגות. כך למשל, לתת ממתק או צעצוע לילד לאחר שביצע משימה כלשהי בצורה מספקת, ובהנחה שהפרס אכן נחשק וניתן באותו הקשר.

חיזוק שלילי הוא תגובה הנלווית להתנהגות, הסרה של מצב לא נעים, שהשפעתה תהיה להגביר את הנטיה לחזור על ההתנהגות, הפעם באמצעות  הסרה של גירוי שלילי. כך למשל, תלמיד שחש חרד ולחוץ בגלל תאריך הגשה קרוב של עבודה שורשים, מבקש הארכה ומקבל אותה. זהו חיזוק שלילי - הגירוי המאיים הוסר ולכן תוגבר נטייתו לאמץ שוב את שיטת הפעולה הזו.

עונש שלילי / הכחדת ההתנהגות מתייחסת להתנהגות שלוותה בהיעדר תגובה, בהתעלמות, פעולה שתפחית את הנטיה של ההתנהגות להתרחש שוב. כך למשל, ילד שיבכה ויצרח בסופר כי הוא תובע מהוריו שיקנו לו ממתק ולא יזכה בתגובה, יטה לא לשוב בשנית על התנהגות זו. 

לבסוף, קטגוריית הענישה היא תגובה שנלווית להתנהגות ומצמצמת את הנטיה לחזור על ההתנהגות על ידי מתן חוויה לא-רצויה כפועל יוצא. למשל, השעיית ילד מבית הספר בעקבות מקרה התנהגותי חמור.

 

 

למה כבר לא משתמשים בעונשים פיזיים? 

 

רבים מההורים שקוראים מאמר זה גדלו בעולם פסיכולוגי אחר בילדותם, בו חינוך צריך ל״עבור דרך הרגליים״.

 

ובכן, ב-30 השנים האחרונות התהפכה המציאות על פיה.

 

מה שהיה מקובל פעם כאמצעי ענישה של הורים כלפי ילדים, עד אמצע שנות השמונים של המאה הקודמת, כבר אסור כיום לפי חוק.  

מושגים כמו ״פליק״ או נוהל של ׳מכות חינוכיות׳ בסוף יום פרוע, אינם עולים עוד על דל שפתיהם של פסיכולוגים, יועצים ואנשי חינוך. 

ההתרחקות מענישה פיזית, מכות, מגובה במחקרים רבים שפוסלים כטכניקת חינוך רלוונטית.

 

למשל, מחקר שהתפרסם ב-2019 מלמד ילדים צעירים שהוריהם השתמשו בסגנונות ענישה לצרכי משמעת (למשל, להכות או לצעוק עליהם) נטו אמנם לפתח פחות היפראקטיביות ובעיות התנהגות בטווח הקצר, אבל בטווח הארוך שילמו ההורים והילדים מחיר גבוה הרבה יותר: המון בעיות רגשיות ופחות התנהגויות חברתיות סביב גיל 11.

 

מה שפסיכולוגים לילדים יודעים היום מצוין הוא שמומלץ מאוד לפתח את זמן השיח עם הילדים ואת איכותו, עם הקשבה, תיקוף ונוכחות אמיתית.

 

זה משתלם בסוף :-)

 

 

מדוע חשוב לנהל חיזוקים בשיפור התנהגות בקרב ילדים?

 

שיטת ניהול האפשרויות חשובה לחינוך ילדים, לא רק לילדים עם קשיי התנהגות.  סביבת למידה מיטבית תלויה בהתנהגות חיובית ומשתפת פעולה. כך,  יישום מערכת מסודרת של ניהול התנהגות מסייע דרמטית בהפחתת בעיות התנהגות שפוגעות בילד ובילדים שלומדים איתו וסובלים ממעשיו.

 

כדי ליישם שיטה זו,  חשוב להעריך תחילה את מצבו של הילד, באמצעות איש מקצוע, ולוודא שהבעיה אינה רפואית, קוגנטיבית או רגשית. לאחר מכן, מטפל הילדים יבנה תכנית להבנת מקור ההתנהגות של הילד והטיפול בה. ניתן ליישם תכנית זו הן ברמת הפרט (טיפול בילד בלבד) והן ברמה הסביבתית, הבית-ספרית (הורים, מורים, צוות בית-הספר).

 

איש מקצוע ידע כיצד להתגבר על קשיים של למידה מתוצאות, איך להדגיש תוצאות חיוביות (וכך לחזק התנהגויות חיוביות), והכי חשוב – יציע התנהגויות חלופיות שיוכלו לשפר את חיי כל המעורבים: הילד, הוריו, חבריו לספסל הלימודים, צוות ההוראה בבית הספר ועוד.

 

אם אתם מחפשים איש מקצוע טוב, פנו אלינו להתאמת פסיכולוג ילדים מומלץ בתל אביב, במסגרת מכון טמיר, שפעיל גם ובאיזורים נוספים בארץ.

 

 

תכניות מניעה

 

מחקרים קליניים מלמדים כי תכניות מניעה וטיפולים פסיכולוגיים תורמים הן להפחתה באבחון ההפרעה והן בהפחתת הסימפטומים של הפרעות התנהגות אלו, כדוגמת התנהגות עבריינית.

עם זאת, נמצא כי תכניות מניעה בעלות הצלחה לטווח ארוך יותר מהטיפול הפסיכולוגי ומכאן כי בעלות יתרון בהתייחס ל-ODD ולהפרעת התנהגות.

הצלחת תכניות אלו מתועדות לרוב בגיל צעיר ומכאן החשיבות להתערבות מוקדמת ככל הניתן.

תכניות המניעה מעלות את החשיבות של תמיכה הורית בתהליך.

 

  

 

עד כאן, הורים יקרים.

 

מקווים שנתרמתם.

 

זכרו שמילת המפתח היא יצירת ברית.

 

בין אם מדובר בדמות טיפולית, במורה בבית הספר או בהורה בבית, יצירת הסכם הדדי אמור לכלול כללי התנהגות ואתגרים מותאמים לילד.

ברית של אמון הדדי היא המצע שבנוכחותו עשוי הילד לחשוף בפני המבוגר, בדרכו  שלו, את התכנים האמיתיים שמציקים לו.

כאשר מתהווה אמון וביטחון, ניתן גם לחשוב יחד על דרכי התמודדות בריאות יותר עם בעיות ההתנהגות.   

 

 

 

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

  

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 

 

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

 

  

 

 

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

 

 

כתיבה:

 

אופיר ברגמן פרי, MA,

בוגרת המסלול לאבחון לקויות למידה ואבחון דידקטי,

אוניברסיטת תל אביב 

 

 

עריכה מקצועית:

 

טלי בורלא גלילי, MA,

פסיכולוגית קלינית מומחית-מדריכה בפסיכותרפיה לילדים ונוער,

הדרכת הורים ופסיכודיאגנוסטיקה.

 

 

 

 

מקורות:

 

 

סומך, ל. (2019). מסע טיפולי עם הורים לילד בגיל הגן עם בעיות התנהגות. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 3/2/2019, מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3768 

 

רוברט קרסון, ג'יימס בוצ'ר וסוזן מינקה, (1998), פסיכופתולוגיה והחיים המודרניים, רמת אביב: האוניברסיטה הפתוחה. (עמודים 822-826)

 

Bank L, Marlowe JH, Reid JB, Patterson GR (1991) A comparative evaluation of parent-training interventions for families of chronic delinquents. J Abnorm Child Psychol 19:15–33

  

Bennett DS, Gibbons TA (2000) Efficacy of child cognitive-behavioral interventions for antisocial behavior: a meta-analysis. Child Family Behav Ther 22:1–15

 

Burke JD, Loeber R, Lahey BB, Rathouz PJ. Developmental transitions among affective and behavioral disorders in adolescent boys. J Child Psychol Psychiatry. 2005;46:1200-1210

 

Broderick, P., & Weston, C. (2009). Family Therapy with a Depressed Adolescent. Psychiatry (Edgmont), 6(1), 32–37

 

Colapinto J. Gurman A, Knisken D (eds). The Handbook of Family Therapy. Vol. 2. New York, NY: Burnner/Mazil; 1991. Structural family therapy

 

Connolly L, Sharry J, Fitzpatrick C (2001) Evaluation of a group treatment programme for parents of children with behavioural disorders. Child Adolesc Mental Health 6:159–165

 

Copeland, W. E., Shanahan, L., Egger, H., Angold, A., & Costello, E. J. (2014). Adult Diagnostic and Functional Outcomes of DSM-5 Disruptive Mood Dysregulation Disorder. The American Journal of Psychiatry, 171(6), 668–674

  

Dougherty LR, Smith VC, Bufferd SJ, et al. DSM-5 disruptive mood dysregulation disorder: correlates and predictors in young children. Psychol Med. 2014;44(11):2339–2350

 

Parenting Your Delinquent, Defiant, or Out-of-Control Teen - How to Help Your Teen Stay in School and Out of Trouble Using an Innovative Multisystemic Approach. By: Patrick M Duffy PsyD, 2014. New Harbinger Publications

 

Frick PJ, Lahey BB, Applegate B, et al. DSM-IV field trials for the disruptive behavior disorders: symptom utility estimates. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1994;33(4):529–539

 

Gershoff, E. T., & Grogan-Kaylor, A. (2016). Spanking and child outcomes: Old controversies and new meta-analyses. Journal of Family Psychology, 30(4), 453-469

 

Ghosh A., et al (2018). Oppositional defiant disorder: current insight. Psychology Research and Behavior Management

  

Hughes JN (2001) Preventing substance abuse in aggressive children. Final technical report. Texas A & M University, Kingsville

 

Jacobs, R. H., Becker-Weidman, E. G., Reinecke, M. A., Jordan, N., Silva, S. G., Rohde, P., & March, J. S. (2010). Treating Depression and Oppositional Behavior in Adolescents. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology : The Official Journal for the Society of Clinical Child and Adolescent Psychology, American Psychological Association, Division 53, 39(4), 559–567

 

Hyo-WonKim et al (2010). Does oppositional defiant disorder have temperament and psychopathological profiles independent of attention deficit/hyperactivity disorder? Comprehensive Psychiatry Volume 51, Issue 4, Pages 412-418

 

Kazdin AE, Crowley MJ (1997) Moderators of treatment outcome in cognitively based treatment of antisocial children. Cognit Ther Res 21:185–207

  

Lochman JE, Wells KC. The Coping Power program for preadolescent aggressive boys and their parents: outcome effects at the 1-year follow-up. J Consult Clin Psychol. 2004;72(4):571–578

 

Madanes C. Strategic Family Therapy. Washington, DC: Jossey-Bass; 1981

  

Handbook of Child and Adolescent Aggression. Edited by Tina Malti and Kenneth H. Rubin: Foreword by Tracy Vaillancourt, 2018. Guilford press.

 

Martel, M. M., Gremillion, M. L., & Roberts, B. (2012). Temperament and Common Disruptive Behavior Problems in Preschool. Personality and Individual Differences, 53(7), 874–879 

 

Morgan SP, (1998) Effects of anger coping training on aggressive boys attending a behavioral day treatment program. Diss Abstr Int Sect B Sci Eng 59(6-B):3084

 

Orri M, Galera C, Turecki G, et al. Association of Childhood Irritability and Depressive/Anxious Mood Profiles With Adolescent Suicidal Ideation and Attempts. JAMA Psychiatry. 2018;75(5):465–473

 

Perepletchikova, Francheska et al. (2017). Randomized Clinical Trial of Dialectical Behavior Therapy for Preadolescent Children With Disruptive Mood Dysregulation Disorder: Feasibility and Outcomes. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry , Volume 56 , Issue 10 , 832 - 840

 

Reich, J., & Schatzberg, A. (2023). Childhood maladaptive coping mechanisms and the subsequent development of depression. Clinical Psychology & Psychotherapy, 1– 8. https://doi.org/10.1002/cpp.2831

 

Rettew, D. C., & McKee, L. (2005). Temperament and Its Role in Developmental Psychopathology. Harvard Review of Psychiatry, 13(1), 14–27

 

A Practical Approach to Cognitive Behaviour Therapy for Adolescents. Manju Mehta‏, Rajesh Sagar‏. Springer India, 2015 

 

Serketich WJ, Dumas JE, (1996) The effectiveness of behavioral parent training to modify antisocial behavior in children: a meta-analysis. Behav Ther 27:171–186

 

Sheeber LB, Johnson JH, (1994) Evaluation of a temperament-focused, parent-training program. Journal of Clinical Child Psychology, 23:249–259

 

Tee-Melegrito, R. A. (2023, January 9). Treatment for oppositional defiant disorder. Medical News Today. Retrieved September 12, 2024, from https://www.medicalnewstoday.com/

  

Tourian L, LeBoeuf A, Breton JJ, et al. Treatment options for the cardinal symptoms of disruptive mood dysregulation disorder. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry. 2015;24(1):41–54

 

http://www.projectlearnet.org/tutorials/behavior_management_contingency_man.html

  

https://en.wikipedia.org/wiki/Disruptive_mood_dysregulation_disorder

 

https://www.nimh.nih.gov/health/topics/disruptive-mood-dysregulation-disorder-dmdd/disruptive-mood-dysregulation-disorder.shtml