מהו מבחן השלכתי?

מבחן ה- TAT מבוסס על ההשערה השלכתית.

מבחנים השלכתיים מניחים כי הדרך בה נבחן תופס ומגיב לגרוי עמום חושפת צרכים, רגשות, רצונות וקונפליקטים פנימיים.

רבים מכם מכירים בוודאי שאלוני אישיות, בהם הנבדק מתבקש להשיב על שאלות ספיציפיות הנוגעות להעדפותיו, למשל האם הוא מעדיף לקרוא ספר או לצאת לטיול.

יתכן ויצא לכם גם להשיב לשאלונים שבהם אתם מתבקשים לדרג את עצמכם על רצף או סולם כלשהו למשל, בין עצוב לשמח, או לקבוע האם היגד מסוים הוא ״נכון״ או ״לא נכון״ לגביך (למשל, מבחן האישיות MMPI, או מבחן CPI בצבא).

במבחן פסיכולוגי השלכתי, לעומת זאת, מתמודד הנבדק מול גירוי ויזואלי שאינו לגמרי מוגדר.

המאובחן, ילד, מתבגר או מבוגר, מתבקש לתת תגובה ורבלית, לספר סיפור אודות הגירוי.

למי מותר להעביר מבחן TAT?

מבחנים להערכת האישיות מועברים

אך ורק על ידי פסיכולוגים קליניים מומחים,

או מתמחים בפסיכולוגיה

תחת הדרכה של מדריך מוסמך

בפסיכודיאגנוסטיקה

מטעם מועצת הפסיכולוגים

 אבחון פסיכודיאגנוסטי שלם - מבחנים, עלויות, מטרות <

מהו מבחן TAT?

מבחן TAT פותח בשנת 1933, במטרה למיין אנשים, בייחוד בצבא האמריקאי.

את מבחן ה-TAT, מבחן התפסת נושא, פיתחו שני פסיכואנליטיקאים מאוניברסיטת הרווארד, ב-1933, Henry a. Murray ו- Christiana D. Morgan.

מוריי לא השתמש בשיטה מובחנת או מוגדרת לניתוח סיפורי הנבדקים. הוא השתמש באלמנט התימתי, על פי הסיפורים של הנבדקים. במילים אחרות, התגובה של הנבדק היא לא רק תפיסתית אלא פרשנית.

כך, הם ראו ב-TAT כלי אבחוני שמטרתו לחשוף את הדינמיקות הלא מודעות והפחות גלויות בנפשו של האדם הנבדק והתמקדו בעיקר בחקר המניעים והצרכים להישג, כח, אינטימיות ופתרון בעיות.

ה-TAT נחשב למבחן השלכתי פופולארי ונמצא בשימוש נרחב באבחונים קליניים ותעסוקתיים בכל העולם. הוא נחשב משני בחשיבותו רק למבחן כתמי הדיו, הרורשאך.

כמובן שהוא מועבר כחלק מבטרייה אבחונית שלמה הכוללת מבחנים נוספים ואינו עומד בפני עצמו ככלי אבחון יחיד.

בארץ משתמשים עבור מבוגרים ב-TAT ועבור ילדים ב-CAT ובמבחן רוברטס, אותו לומדים בעיקר פסיכולוגים קליניים באוניברסיטת חיפה. ֿ

התפתחות המבחן 

Christiana D. Morgan, פסיכולוג, פסיכיאטר ותיאורטיקן מגישת האגו, ניתח שנים ארוכות על ה-TAT ופיתח מהדורות שגם השתנו במהלך השנים.

הוא גם שכלל והמציא כלים דומים כמו ה-CAT, המבחן המקביל לילדים (ראו בהמשך המאמר).

אח"כ המשיך בפיתוח כלים לאוכלוסיות מסוימות. המגמה שהחל בה – לבנות כלים שמיועדים לאוכלוסיות, תרבויות, או תפקידים מסוימים – הרחיבה את היצע הכלים הפסיכודיאגנוסטיים, אבל עם הזמן התעוררה בעיה, בה נבדקים התאימו את התשובות למה שמצופה מהם ביחס לסיטואציה. כלומר, המבחן הפך להיות קונקרטי מדי, מה שפגע באיכות ההשלכתית שלו. 

Bellak לקח בחשבון את העמדה הבסיסית של ה-TAT, לפיה לכל כרטיס יש משמעות מסוימת, שאמורה לבדוק עולם תוכן מסוים ואיזור מסוים בתפקוד של האדם. זו המשמעות של המושג ניתוח תימתי. אותו הדבר ב-CAT, בכל אחת מהתמונות יש נושא שהתמונה מעלה והסיפור אמור לענות, כך או אחרת, על הנושא הזה.

השיטה של ווסטן (Westen), פותחה בשנות התשעים ועד היום יש לה עוד ועוד מהדורות. 

מה כולל ה-TAT?

מבחן TAT כולל תמונות בשחור לבן, המוצגות לנבחן שמתבקש לספר סיפור על כל אחת מהן, שנראה לו הגיוני ומחובר לתמונה, ושיש בו התחלה, אמצע וסוף.

המבחן מכיל גם כרטיס ריק, שמאפשר השלכה חופשית ונטולת קווי מתאר.

כאמור, פסיכולוגים קליניים מכנים מבחנים מסוג זה, מבחני אישיות השלכתיים, מפני שבאופן לא מודע הנבחן משליך תכנים משמעותיים מעולמו הפנימי על הסיפורים אותם הוא יוצר. 

מבחן CAT

מבחן דומה ל-TAT פותח גם עבור  ילדים עד גיל 10, והוא נקרא C.A.T.

המבחן כולל סדרה של 10 תמונות עמומות הילד מתבקש ליצור סיפור. 

במקום בני אדם מופיעים בתמונות בעלי חיים, שקרובים יותר לעולמם של ילדים.

התמונות מצוירות ופחות 'מאיימות' וניתן ללמוד מהן הרבה על האובייקטים המופנמים, על מערכות יחסים בבית, תמות רגשיות מרכזיות, כמו הישגיות, דחייה, בדידות, בקשה וקבלת עזרה.

פסיכולוג הילדים בוחר את הכרטיסים המועדפים באבחון, לפי שיקול דעתו. 

ביקורת על מבחן ה-TAT

כמו עם הרבה מבחנים השלכתיים אחרים, כמו הרורשאך או מבחן הציורים, נראה שהפסיכולוגיה הקלינית המחקרית הולכת ומתנערת מהשימוש בהם. 

בחוג לפסיכולוגיה באוניברסיטה בירושלים, למשל, כבר לא יידרשו הסטודנטים במגמה הקלינית להעביר ולנתח מבחני רורשאך כחלק מהפרקטיקום בפסיכודיאגנוסטיקה, החל משנת הלימודים 2020-21.ֿ

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

מקורות:

ירון כהן צמח (2019). למה הילד עם הכינור עצוב? מגזין דה מרקר: https://www.themarker.com/magazine/.premium-1.6976841

Coates, S. (1955). THE THEMATIC APPERCEPTION TEST. British Medical Journal, 1(4917), 833

Kitron, D. G., & Benziman, H. (1990). The Children's Apperception Test: Possible applications for adults. Israel Journal of Psychiatry and Related Sciences, 27(1), 29-47

Drew Westen (1991) Clinical Assessment of Object Relations Using the TAT, Journal of Personality Assessment, 56:1, 56-74

http://www.minddisorders.com/Py-Z/Thematic-Apperception-Test.html

פייסבוק ניתחו מיליונים של פרופילים

כדי לענות על שאלה זו בדיוק...

מסתבר שפייסבוק לא עושה שימוש בנתונים שלנו רק למטרות פרסום ורווח אלא יש גם כמה ניתוחים מעניינים שאפשר לעשות עם המידע.

למשל, עד כמה סביר שבחירת קריירה דומה לזו שבחרו ההורים שלנו?

חוקרים מפייסבוק עשו מחקר מעניין לגבי ההשפעה של בחירה תעסוקתית אצל ההורים על ילדיהם ולגבי הדמיון בין מקצועות של אחים. לצורך השאלה הראשונה הם דגמו 5.6 מיליון זוגות של הורים וילדים דוברי אנגלית שציינו מקצועות בחשבונות הפייסבוק שלהם. מכאן, הם חישבו את הסיכוי של ילד לעסוק באותו מקצוע כמו האם או האב.

התוצאות מראות למשל שיש 5% סיכוי שלאדם שהוא עו"ד יהיה בן שהוא רופא... 

"מחלומות האושר שלך

כומשים חיי"

-- זלדה

החוקרים גם העריכו העברה של מקצועות בין דורות ובין מגדרים. כך, הם מצאו כי לאבות מדענים יש בנות שבוחרות להיות מדעניות פי 3.9 לעומת היחס הכללי (בין הורים לילדים) ואילו לאמהות שעוסקות במשפטים יש בנים שבוחרים במקצוע משפטי פי 6.6. מהיחס הכללי. 1 מתוך 4 בנים של אנשי צבא מתגייס לצבא בעצמו.

אבל למרות שיש סיכוי יחסי גבוה יותר שילד ילך בעקבות מסלול התעסוקה בו הוריו בחרו, הסיכויים הללו לא אומרים שבהכרח זה מה שיקרה...

כדי לקבוע עד כמה סביר שאחים יבחרו במקצוע דומה, החוקרים בחנו 2.37 מיליון אחים מאותו מגדר והתייחסו בפרט לתיאומים ולאחים ביניהם יש הפרש של שנתיים לכל היותר, בהשוואה לכל זוג אנשים מאותו מגדר שיש ביניהם הפרש של עד שנתיים בגיל.

באופן לא מפתיע נמצא כי נטייתם של תאומים לבחור באותו מסלול קריירה היא 24.7% לעומת 15% אצל כאלו שאינם תאומים, ו-8.6% מזוגות האנשים שהם מאותו מגדר ומאותו גיל אך אינם אחים. הסבר אפשרי הוא כי סביר יותר שתאומים נחשפו לאותה הסביבה בדיוק ואותו סגנון הורות בעוד ככל שמתווספים אחים נוספים סגנון ההורות אליהם נחשפים עשוי להשתנות.

עם זאת, חשוב לזכור כי מכיוון שהנתונים לא כללו את כל מי שלא ציין מקצוע בפרופיל שלו, המדגם עשוי לא לייצג את האוכלוסיה הכללית.

לסיכום, ניתן לומר כי בני אותה משפחה נוטים באופן יחסי גם לבחור באותו מקצוע, וזה נכון באופן מיוחד לגבי תאומים. עם זאת, במונחים אבסולוטיים מרבית הילדים בוחרים בדרך שלהם, שהיא שונה מזו של אחיהם או הוריהם.

לקריאה נוספת ומפורטת יותר על המחקר,

כולל דיאגרמות מפורטות המראות קשרים בין מקצועות:

https://research.facebook.com/blog/2016/03/do-jobs-run-in-families/ 

אם אתם מרגישים בשלים

לתהליך של טיפול תעסוקתי,

התקשרו אלנו להכוונה.

ההבדל בין ה"אגו" (או כפי שתורגם לעברית – האני) לבין ה"עצמי" אינו רק הבדל סמנטי, או צורת התייחסות שונה לאותו דבר בראי התיאוריות השונות.

כל אחת מהמילים היא גרעין של תפיסת סובייקט שונה, המעניקה תשובה אחרת לשאלה – "מיהו האדם" ומה מבנה הנפש אשר עומד בבסיסו.

להיכרות מעמיקה עם שני המושגים עצמם:

האגו (Ego)

העצמי (Self) 

האם האדם הוא הרכב של פונקציות נפשיות אשר שואפות להביא לאיזון פנימי?

או שמא האדם הוא יציר החוויה הסובייקטיבית שלו?

והאם ייתכן כי שתי האפשרויות נכונות, והעניין תלוי בנקודת המבט וברובד ההסתכלות?

הן ה"אגו" והן ה"עצמי" משמשים כמושגים עשירים, בעזרתם ניתן להסביר פתולוגיות, בריאות נפשית, תיאוריות דינמיות והתנהגות אנושית. אך כל אחד מהם נושק להיבטים אחרים בעולמו הפנימי של האדם.

מהו האגו?

בהתחקות אחר היווצרותם של שני המושגים הללו, ניתן לפרוש בגסות את ההבדל ביניהם:

האגו, שהחל את דרכו התיאורטית כחלק מהבנה הסטרוקטורלי של פרויד, הוא פונקציה נפשית המתווכת בין הדחפים, הסופר-אגו, ודרישות המציאות.

הוא רכיב בתוך מבנה הנפש של האדם, הכולל אוסף של תפקודים שונים שמהותם הסתגלות למציאות ושמירה על התפקוד.

העצמי של קוהוט

העצמי, שהחל את דרכו כמושג פסיכואנליטי מרכזי אצל תיאורטיקנים כמו דונלד ויניקוט, וגובש בהמשך בפסיכולוגיית העצמי של קוהוט, אינו מבנה, אלא חוויה סובייקטיבית של האדם את עצמו.

העצמי אינו סטרוקטורה בתוך מבנה הנפש, אלא חוויה אשר מתהווה מתוך המגע עם הסביבה החיצונית ועם הנפש הפנימית.  

היינץ קוהוט ניסה לייצר מעבר מאגו ל-self, לפיו העצמי הוא ארגון יותר גדול מהאגו, שבכוחו להסביר היבטים מגוונים אותם ייחס פרויד לאגו.

כאשר קוהוט התייחס לעצמי, הכוונה היא לחלקים שהאדם מרגיש שהם שלו, חלקים שהוא מייחס לעצמו (כאן הרגשתי ככה וככה).

הדחפים זה כל מה שאנו יודעים על המערכת הפיזיולוגית, המערכת התגובתית של FFF, מערכות תפיסה וקוגניציה- מערכות שעומדות לרשות האורגניזם, האגו מגייס אותן לטובתו. הדחפים אינם רק כוח שהמערכת מנסה לווסת כדי שלא יתפרצו.

מתוך כך, ניתן להבין את התיאוריות אשר מתבססות על שני המושגים הללו, ואת האופן בו הן מתייחסות להיבטים מעט שונים של נפש האדם. התיאוריות אשר העמידו את מושג האגו במרכזן (כגון פסיכולוגיית האגו), חקרו את האגו כפונקציה נפשית, ואת האופן בו התפקוד שלו קשור לבריאות נפשית או חולי. כך למשל, מאהלר הכירה בתנועה ההתפתחותית של האגו אשר מוביל את האדם לעבר הגשמת הצרכים של אוטונומיה, ספרציה ואינדיבידואציה.

אנה פרויד, לחלופין, שרטטה את מנגנוני ההגנה של האגו והתמקדה בפונקציות ההגנתיות שהוא מפעיל, כגון הדחקה, השלכה, סובלימציה, היפוך תגובה ועוד.

מושג האגו של פרויד הפך לאבן יסוד של התיאוריות הפסיכואנליטיות. הוגים רבים עשו בו שימוש כדי לתאר את אותו מנגנון מופשט שמחבר בין חלקי הנפש השונים, הדחפים, הערכים, המציאות, יחסי האובייקט וההגנות. אך האגו, על אף מרכזיותו בעולם הפנימי, נותר בכל התיאוריות בגדר סטרוקטורה מוגדרת, שאין בה די כדי לתאר חוויה שלמה יותר של עצמיות.

קוהוט, לעומתו, התייחס לאופן בו נבנה עצמי קוהסיבי ועמיד מתוך חוויות בריאות של אמפתיה, שיקוף, אידאליזציה, וחווית "זולת-עצמי" מיטיב מהסביבה.

פיליפ ברומברג, לעומתם, דן ב"עצמי-מרובה", מושג אשר מתאר את חווית העצמי הכרוך כל העת ביחסים אינטר-סובייקטיביים, ואת האופן בו העצמי בא לידי ביטויים שונים בתוך מערכת היחסים שלו עם סביבות שונות.

דור המודלים של ה"Self" עושה מעבר מעולם המבנים הנפשיים לעולם החוויה הסובייקטיבית, ומתייחס למונח "עצמי" כמונח הוליסטי יותר, שאינו ניתן לרדוקציה שכן הוא כולל את החוויה בכללותה.

על אף שמבחינה לשונית, המרחק בין "אני" לבין "עצמי" נדמה קטן, במחשבה רחבה יותר ניתן להבין את הצורך להפריד בין המושגים הללו אשר מתארים עולמות שונים.

ניתן לחשוב על זה בצורה הבאה: כאשר אנו אומרים "פגעו לי באגו", למעשה אנחנו מתכוונים שחווינו פגיעה נרקיסיסטית שלנו את עצמנו, כלומר, פגעו לנו ב"עצמי".

וכאשר אנחנו מדברים על עצמנו במונחים של מנגנוני הגנה, למעשה אנחנו מדברים על פונקציות האגו שלנו, שהן רק מרכיב אחד מתוך החוויה השלמה.

האני והעצמי לפי יונג

קרל יונג הציע שישנם שני מוקדים שונים לאישיות:

האגו, המרכיב את מרכז התודעה, והעצמי, השוכן במרכז האישיות. האישיות מקיפה לא רק את התודעה אלא גם את האגו ואת השכל הלא-מודע. ניתן לדמיין זאת כמעגל עם נקודה במרכזו: המעגל כולו הוא העצמי, בעוד שהנקודה הקטנה במרכז היא האגו.

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

עדכון אחרון: 

1 באפריל 2022   

מתוך "בין טיפול קצר מועד

לייעוץ תעסוקתי" 

עפרה נבו והדס ויסמן

במהלך השנים טכניקות מתחומי הפסיכותרפיה הוטמעו לתוך הייעוץ התעסוקתי. היועץ המקצועי / התעסוקתי, צריך למצוא את שביל  הזהב בין שני קטבים:

בין הציפייה המוגדרת והצרה של הנועץ למידע שינתן לו ממבחנים בעוד הוא מקבל תפקיד פאסיבי של מקבל עיצות, לבין הנטייה של היועץ להתייחס לבעיות נפשיות.

המוקד של הייעוץ התעסוקתי הפסיכודינאמי הוא מחד להסתפק בבחינה רציונליסטית של בעיותיו של הפונה ומאידך להמנע מטיפול בנושאים שאינם תעסוקתיים.

הפונים לייעוץ תעסוקתי מחפשים שינוי אישי דרך ההחלטה המקצועית.

תפקידו של היועץ, להישאר צמוד למוקד של הבחירה המקצועית ולעזור לנועץ לראות את התלבטויויותיו והמחסומים לקבלת החלטות כחלק מהתפתחותו. המקרים המתוארים בספרות  לרוב עוסקים במאבק לעצמאות, אינדיוידואציה, גדילה ושינוי אשר קשורים בהחלטות מקצועיות.

עקרונות מרכזיים של טיפול דינמי קצר מועד וייעוץ תעסוקתי

פסיכותרפיה קצרת מועד, מסיבות מגוונות, קיבלה כיום מעמד של טיפול מועדף עבור רוב המטופלים. קיימים מספר עקרונות משותפים המהווים נקודות מפגש בין טיפול דינאמי קצר מועד לבין ייעוץ תעסוקתי-התפתחותי:

1. שינויים בטווח החיים- הנחת היסוד בשניהם היא כי מטופלים מסוגלים לעשות שינויים, הפרט נתפס כמשתנה ומתפתח לאורך כל החיים.

2. זמן תחום ומוגבל – חשיבות נושא הזמן הינה בלב טיפול קצר המועד, וייעוץ תעסוקתי מטבעו הנו ייעוץ למספר פגישות מועטות.

3. החשיבות של הברית הטיפולית – הקשר הטיפולי מהווה מרכיב תרפוייטי מרכזי משותף, היכולת ליצור קשר חיובי ולתת אמון במטפל הכרחית להצלחת הטיפול , וחשיבות הקשר מודגש גם בספרות לגבי הייעוץ התעסוקתי.

4. הערכה מוקדמת מהירה – קיימת חשיבות להערכת המטפל לגבי המידה שבה המטופל מתאים לטיפול קצר מועד. בייעוץ התעסוקתי תהליך ההערכה מהווה חלק בלתי נפרד מהייעוץ עצמו.

5. מיקוד – אחד המאפיינים של טיפול קצר מועד הוא המיקוד בבעיה אחת או מספר מצומצם של קונפליקטים מרכזיים. המטרה של הייעוץ התעסוקתי הדניאמי היא לעזור לפרט לגלות את התמה המרכזית ולקשרה לנושא התעסוקתי.

6. אקטיביות ודידקטיביות מצד המטפל – גישה אקטיבית אופיינית לייעוץ תעסוקתי , והיא גם משמשת את המטפל קצר המועד כדי לשמור על המוקד בשיחה והנושאים בהם הוחלט יחד לטפל. שניהם למשל יכולים לכוון את השיחה, לחקור בצורה אקטיבית , לנסח תכניות פעולה, לתת "שיעורי בית", ללמד פתרון בעיות ולהציע למטופל תמיכה והכוונה.

7. גמישות טיפולית – גמישות פסיכולוגית בבחירת ההתערבות מאפיינת הן את  היועץ התעסוקתי המשלב בעבודתו טכניקות שונות, והן את מטפל שבוחר את ההתערבויות שלו בצורה גמישה.

8. התייחסות לסיום הטיפול – מעצם היות הזמן אחד ממרכיבי הטיפול, מהווה נושא סיום הטיפול חלק בלתי נפרד בשני סוגי התהליכים.

המוקד בייעוץ תעסוקתי קלאסי הוא קבלת החלטה על מסלול קריירה. הנועץ מגיע עם ציפיות מוגדרות של עיסוק בבחירת חלופות תעסוקתיות ובהתאמתן של החלופות השונות לפרט.

מודל העבודה של היועץ התעסוקתי מתייחס לשני מוקדים: התעסוקתי והאישי (הדינאמי). אחת מהדרכים לשלב בין שני המוקדים היא לנסח סוגייה מרכזית המכילה בתוכה את הכאב הכרוני כפי שהוא שזור בשלב ההתפתחותי שבו הנועץ נמצא סביב קבלת החלטה תעסוקתית.

האתגר, הוא שמירה על האיזון העדין בין עבודה דינאמית על הסוגיה המרכזית והמוקד התעסוקתי. המשקל שינתן לשני המוקדים יקבע לפי המקרה עצמו. ניתן לנסח חוזה עבודה הכולל התייחסות לבעיה האישית שבמוקד ההתלבטות התעסוקתית. בשלב זה רצוי גם לתאם ציפיות בנוגע לאורך הייעוץ עצמו. זמן מוגבל פעמים רבות מביא לתהליכים מזורזים של תובנה וקבלת החלטות ולהאצת תהליכים טיפוליים.

הספרות מצביעה על כך שהפונים לייעוץ  תעסוקתי מדווחים על בעיות אישיות לא פחותות מאשר הפונים לייעוץ אישי אולם הם בוחרים לפנות לייעוץ תעסוקתי  ומצפים לפתור את בעיותיהם האישיות דרך בחירה בקריירה. בייעוץ, מבחנים ושאלוני אישיות מאפשרים התיייחסות ייחודית לסוגייה המרכזית ומצליחים למקד את תשומת הלב של הנועץ לנושאים חשובים העומדים בבסיס ההתלבטות התעסוקתית.

לסיכום, ניתן ללמוד מכאן על כלים אופרטיביים למודל עבודה משולב של ייעוץ תעסוקתי דינאמי – התפתחותי.

על דוגמאות לתהליכי ייעוץ המיישמים את המודל המשולב ניתן להרחיב בקריאה:

נבו עפרה, ויסמן הדס, בין טיפול קצר מועד לייעוץ תעסוקתי: הצעה למודל עבודה.  אדם ועבודה, 9,  29-54, 2000.

יועצת חינוכית

ופסיכולוגית ילדים:

מה ההבדלים?

ראשית נאמר:

אם ברצונכם לעמוד על ההבדלים ולהבהירם, אנו מזמינים אתכם להתקשר אלינו לשיחה טלפונית במכון טמיר. אחרי הכל, זו חלק מהפרקטיקה היומיומית שלנו:

במכון טמיר עובדים יחדיו פסיכולוגים קליניים לילדים בתל אביב, גם בטיפול אונליין וגם במרכז שלנו ביגאל אלון, שמצויים בשיתוף פעולה ובקשר שוטף עם יועצות חינוכיות בבתי ספר רבים העיר ובאיזור המרכז. 

עכשיו נמשיך:

את מרבית זמננו בשני העשורים הראשונים לחיים אנו מעבירים בתוך מערכת החינוך.

החל מאתגרי הגיל הרך ועד משבר גיל ההתבגרות, מעביר הילד את הנתח המשמעותי ביותר של יומו בתוך מוסדות הלימוד, במסגרות אשר הופכות למשמעותיות מאין כמוהן עבורו. בתוך מערכת החינוך מתרחשים רבים מתהליכי ההתפתחות החשובים ביותר. ילדים רוכשים בהן את הכלים ללמוד, את הידע הבסיסי שילווה אותם בחייהם ואת המיומנויות אותן יישמו בבגרותם. אך מעבר להיבט החינוכי, בתי-הספר משמשים עבור רובם גם חממה להתפתחות רגשית וחברתית. רבים מגלים את תחומי העניין שלהם, את דפוסי ההתקשרות שלהם את הכישרונות והקשיים שלהם בגילאים הללו, ולכן אין ספק כי תקופה זו היא בעלת פוטנציאל רב לצמיחה אך גם למשברים.

בשל כך, צוותי מוסדות החינוך בימינו אינם מונים רק מורים שתפקידם להעביר את חומרי הלימוד בכיתות. לצד ההיבטים הדידקטיים של בתי-הספר, ישנה הכרה הולכת וגוברת בחשיבות המענה שמספק מוסד הלימודים לצרכים הרגשיים של התלמידים, ובחשיבות של הסיוע וההכרה הן בקשיים והן בייחודיות של כל תלמיד ותלמיד. לכן חשוב להכיר בבעלי התפקידים השונים שאמונים על היבט זה במערכת החינוך. מחד ישנם היועצים החינוכיים ומאידך הפסיכולוגים, וכל אחד מהם מציע מענה אחר לילדים על אף שלעתים תפקידיהם נראים מקבילים.

היועץ החינוכי הוא למעשה הנציג של תחום בריאות הנפש בתוך המסגרת החינוכית. תפקידו לייעץ לבתי-הספר כיצד ליצור סביבה תומכת רגשית לילדים ולמתבגרים, כיצד לאפשר לילדים לבטא את עצמם בתוך המסגרת ולמצוא את ייחודם, ותפקידו לסייע לצוות המקצועי לרכוש כלים להתמודדות עם משברים , בעיות רגשיות ועוד. כך, מצד אחד, פועל היועץ החינוכי מול הצוותים המקצועיים של בתי-הספר ומספק להם הכשרה. עליו לפתח עבורם תכניות התערבות מועילות למצבים שעלולים להתעורר ולתרום אותם ליצירת דיאלוג עם התלמידים במסגרתו יוכלו לאתר את נקודות החוזק והקושי שלהם.

תחנות השפ"ח (שירות פסיכולוגי חינוכי) בישראל:

http://cms.education.gov.il/EducationCMS/Units/Shefi/gapim/psychology/tachanot/

מצד שני, היועץ החינוכי עובד באופן פרטני עם התלמידים הזקוקים לו. הוא מסייע לתלמידים להתמודד עם קשיים (בין אם משבריים או מתמשכים) שעשויים להפריע להם במסגרת הלימודים. כמו כן, היועץ החינוכי פועל כמעין "מתאם" של כל גורמי הטיפול הקשורים לבעיה של הילד, והוא פועל ומקשר בין ההורים, המנהל, צוות המורים וגורמים מטפלים נוספים. על כן, היועצים החינוכיים הם חיוניים עבור ילדים במצבי סיכון, ילדים לקויי למידה, ילדים עולים חדשים או ילדים מחוננים – כל אלו שהמסגרת הבית-ספרית הרגילה עשויה לפספס אותם, להקשות עליהם או לפסוח על כשרונם.

בעוד שהיועץ החינוכי מהווה חלק ממערכת החינוך ופועל מטעם בית-הספר, כלומר, מתוך הארגון עצמו, הפסיכולוג החינוכי אינו כפוף לבית-הספר מבחינה ארגונית, ומכאן גם נגזר תפקידו. פסיכולוגים חינוכיים לרוב עובדים במסגרת השירות הפסיכולוגי האזורי, והם בעל סמכות להעניק טיפול פרטני, שלא במסגרת בית-הספר, למי שזקוק לכך. כמו כן, הפסיכולוג החינוכי הוא בעל הסמכות לערוך אבחונים פסיכולוגיים, בעיקר אבחון פסיכודידקטי, ואבחוני לקות למידה, בניגוד ליועץ החינוכי שאינו מוסמך לעשות כן.

מי שרשאי לעבוד כפסיכולוג חינוכי הוא אדם שסיים תואר שני בפסיכולוגיה חינוכית ועבר ארבע שנות התמחות, שלאחריהן קיבל רישיון ממשרד הבריאות לעשות במקצוע. היועץ החינוכי, לעומתו, הוא מי שסיים תואר שני לפחות בייעוץ חינוכי, והוא מחזיק גם בתעודת הוראה ובהסכמה ממשרד החינוך.

שני בעלי התפקידים, גם היועץ וגם הפסיכולוג, תפקידם להיות אמונים על הרווחה הנפשית של התלמידים במערכת החינוך. שניהם מסייעים לתלמידים ולילדי הגן להשתלב במסגרת החינוכית, לעבור תהליכי התפתחות נורמטיביים עם בני גילם ולהתמודד עם מצבים רגשיים והסתגלותיים, אך ההבדל טמון בהכשרתם ובמסגרת עבודתם: בעוד שהיועץ החינוכי עובד מטעם בית-הספר ואחראי לראייה מערכתית ופנים ארגונים של רווחת התלמידים, הפסיכולוג הוא מי שאמון על טיפול פרטני ואבחון של הילדים, ולאו דווקא על התנהלות מוסדות הלימוד מולם.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

טיפול פונקציונלי-אנליטי

FAP - Functional analytic

כשהבהביוריזם וההתייחסותיות

נפגשו באוניברסיטת וושינגטון

שורה של תגליות מהפכניות פרי ידם של חוקרים כמו פבלוב וסקינר הביאה לעליית קרנו של הזרם הביהביוריסטי בפסיכולוגיה, אשר טען באופן נחרץ:

ההתנהגות האנושית כולה היא תוצר של התניות, למידה וחיזוקים. לדידם, הביהביוריזם גילה את עקרונות היסוד של חוקי הלמידה, לפיהם התנהגות שזוכה לחיזוק תגבר, והתנהגות שמלווה בענישה תפתח, ושכל למידה היא תוצר של התניות.

ווטסון, אחד מהחוקרים הביהביוריסטים, אף נודע באמירתו כי אם יתנו לו 12 תינוקות, יוכל להפוך כל אחד מהם לאיזה מומחה שירצה, רופא, עורך דין או אמן, ללא קשר לכישוריו – שכן כל התכונות האנושיות הן תוצאה של למידה.

מקורות הגישה 

מאז, תגליות רבות התווספו לתחום המחקר הפסיכולוגי, והביהביוריזם נודע בתור זרם שיכול להסביר רק נדבך אחד, מסוים, בהתנהגות האנושית.

עם זאת, עקרונות היסוד שהוכיחו החוקרים ההתנהגותיים הפכו לעקרונות העומדים בבסיסן של טכניקות טיפול רבות עד היום.

מהו טיפול פונקציונלי אנליטי?

טיפול פונקציונלי-אנליטי (FAP - Functional analytic psychotherapy) הוא שיטת פסיכותרפיה ממשפחת הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי מהגל השלישי שהתפתחה באוניברסיטת וושינגטון, במקביל ל-DBT , על ברכי עקרונות הביהביוריזם הרדיקלי. FAP פותחה בשנות ה-80 על ידי הפסיכולוגים קולנברג וטסאי.

זהו טיפול אשר שם דגש על בעיות במערכות יחסים ויצירת קשרים בין אישיים טובים, על כן הוא עוסק במיוחד בהתנהגות של המטופל בתוך מערכת היחסים הטיפולית, כלומר, בינו לבין המטפל. דגש זה מחבר באופן מעניין בין טיפול התנהגותי קצר מועד לטיפול התייחסותי .

למיי מתאימה השיטה?

טיפול FAP נועד עבור מטופלים שמתמודדים עם קשיים הקשורים באופן מובהק למערכות היחסים בחייהם. המטופלים עשויים לסבול מסיטואציות בהן הם נמצאים בחברת אנשים, או לחילופין לסבול מבדידות, אך בכל אחד מהמקרים הם מתמודדים עם כאב נפשי אשר נגרם בשל היעדר היכולת שלהם ליצור קשרים משמעותיים. מתוך כך, הטיפול הפונקציונלי-אנליטי שם דגש על מערכת היחסים הטיפולית כאמצעי לשינוי מקסימלי אצל המטופל, ובייחוד על התגובות המיידיות של המטפל להתנהגות הרצויה של המטופל.

מהן הנחות העבודה של FAP?

טיפול FAP מתבסס על הנחות היסוד של הטיפול ההתנהגותי אודות היכולת לייצר התניות קלאסיות ואופרנטיות:

כאשר גירוי חיובי יופיע בסמוך להתנהגות רצויה, התנהגות זו תתחזק באופן טבעי שכן היא מביאה לתוצאה רצויה ונעימה. שיטת הטיפול מיישמת את אותו עיקרון בחדר הטיפולים. בהנחה שאדם מתנהג כפי שהוא מתנהג לאור החיזוקים שקיבל על התנהגותו במערכות יחסים קודמות, ניתן לשנות את התנהגותו באמצעות חיזוקים במסגרת הטיפולית – מה שיעזור לו ליישם את הכלים שרכש גם מחוצה לה.

ראשית, על המטפל להבין יחד עם המטופל מהן ההתנהגויות הרצויות שאותן חשוב לחזק.

כיוון שהדגש מושם בעיקר על עידוד יצירת מערכות יחסים משמעותיות, ההתנהגויות הרצויות הן אלו אשר יוצרות קרבה, אומץ, מודעות, אמפתיה ופתיחות.

על המטפל להפנות תשומת לב קשובה להתנהגויות מסוג זה, ולהיענות להן באופן מיידי בחיזוקים חיוביים טבעיים ומעודדים. למשל, באמירה כמו "זה שאתה נחשף בפני עכשיו גורם לי להרגיש הרבה יותר קרוב ומחובר אליך".

בהתאם לעקרונות ההתהגותיים וחוקי הלמידה, ככל שההתנהגות והחיזוק יתרחשו בצמידות זמנים ועקבי יותר, כך ההתנהגות הרצויה תהפוך לתדירה יותר. כך, ככל שבמהלך הטיפול יתרחשו יותר אירועים של קרבה, הקשבה ופתיחות אשר ייענו בחיזוקים חיוביים מצד המטפל, יפנה המטופל לאותן התנהגויות גם ביחסיו המתקיימים מחוץ לחדר הטיפולים, ויחזק את יכולתו לקיים מערכות יחסים משמעותיות בחייו.

המחקר מעיד על הצלחת הטיפול בהתמודדות עם הפרעות אישיות ואף עם הפרעה טורדנית כפייתית.

מהי הביקורת המרכזית על השיטה?

הביקורת כלפי השיטה היא בעיקר ב'רתימת העגלה לפני הסוסים', כלומר התקדמות תיאורטית ומעשית בטרם תוקפה השיטה בכלים אמפריים מקובלים של טיפולים פסיכולוגיים מבוססי ראיות.

מחקרים על FAP (מתוך ויקיפדיה) <

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

עדכון אחרון: 

2 ביולי 2022   

מקורות:

Dobson Keith S. Handbook of cognitive-behavioral therapies. 2nd Edition Guilford Press; New York; London: 2001

Dunn M. Cognitive analytic therapy. In: Dryden W, editor. In Dryden’s Handbook of Individual Therapy. Sage; London: 2007. p. 584.

Ellis A, editor. Theoretical and Empirical Foundations of Rational-Emotive Therapy. Brooks/Cole; Monterey: 1979

Kanter, J. W., Manbeck, K. E., Kuczynski, A. M., Maitland, D. M., Villas-Bôas, A., & Ortega, M. A. R. (2017). A comprehensive review of research on Functional Analytic Psychotherapy. Clinical psychology review.

Tsai, M., Gustafsson, T., Kanter, J., Plummer Loudon, M., & Kohlenberg, R. J. (2017). Saying good goodbyes to your clients: A functional analytic psychotherapy (FAP) perspective. Psychotherapy, 54(1), 22.

Tsai, M., Yard, S., & Kohlenberg, R. J. (2014). Functional analytic psychotherapy: A behavioral relational approach to treatment. Psychotherapy, 51(3), 364-371

מהי דסנסיטיזציה שיטתית?

הקהיה שיטתית,  שנקראת גם טיפול בחשיפה הדרגתית, או דסנסיטיזציה שיטתית (Systematic desensitization), היא שיטת טיפול התנהגותית בחרדה, כמו גם לטיפול בפוביות, באמצעות התניה נגדית (Counter Conditioning).

השיטה פותחה ב-שנות ה-50 של המאה הקודמת על ידי הפסיכיאטר הדרום-אפריקאי ג׳וזף וולפה.

טכניקה טיפולית זו מתבססת על שילוב בין הרפיה ודמיון מודרך לבין חשיפה הדרגתית ושיטתית לגירוי מעורר החרדה.

מטרתה לסייע למטופל להכחיד את ההתניה הקלאסית שנרכשה בעבר ומחוללת פחדים בהווה ולהמיר אותה בהתניית-נגד שמחברת בין הגרוי המאיים לבין מצב הרגיעה.

טיפול בדסנסיטיזציה מחייב תרגול ועבודה מצד המטופל, אבל ההצלחה מובטחת בשיעור גבוה מאוד של המקרים, אספקט שמתגמל מטופלים רבים שרוצים לראות תוצאות.

האבא והאמא של הטיפול ההתנהגותי

בשנות ה-50, חקר ג׳וזף וולפה (כותבים Wolpe, אבל הוגים בסגול), פסיכיאטר דרום-אפריקאי התנהגותי יצירתי, דרכים חדשות ויעילות לטיפול בחרדה.

את המחקרים ערך יחד עם מארי קובר ג׳ונס, הפסיכולוגית הראשונה שפיתחה טיפול בפוביות בקרב ילדים באמצעות הגישה ההתנהגותית, שוולפה שכלל את הטכניקה שלה.

שניהם, וולפה וג׳ונס, נחשבים למייסדים של הטיפול ההתנהגותי מבוסס המחקר בפסיכולוגיה.

תחילה, מצאו כי בעלי חיים מצליחים להתגבר על פחדים באמצעות חשיפה הדרגתית ושיטתית לגירויים מאיימים ומעוררי חרדה.

לאחר מכן, ניסה וולפה ליישם את העיקרון גם על בני אדם, ומצא כי יש ביכולתו לסייע להם להתגבר על פוביות באמצעים התנהגותיים דרך יישום עקרונות היסוד של הגישה הביהביוריסטית.

עם הזמן הוא הצליח לפרסם לא פחות מ-210 הצגות מקרה של טיפולים בחרדות, בשיעור הצלחה של 90%, ובלי הישנות של התסמינים הקליניים.

במקביל, מרי קובר ג׳ונס טיפלה והציגה את המקרה הקליני המפורסם ביותר בטיפול ההתנהגותי המוקדם לילדים:

המקרה של פיטר והארנב

פיטר היה ילד בן שלוש, שהגיע לטיפול אצל קובר-ג׳ונס, עם פחד פתולוגי ומוגזם מארנבים.

ג׳ונס יצרה בטיפול מצב, בו המטופל הצעיר ישב וצפה ממרחק בטוח בארנב כלוא, תוך כדי שפיטר מתענג ומנשנש את הממתק האהוב עליו.

אט אט, בהדרגה, צמצמה המטפלת את מרחק הכלוב מהילד והפחד הלך ופחת, עד שלבסוף היה ביכולתו לשחק עם הארנב ללא חשש.

זוהי התורה על רגל אחת :-)

קראו על טיפול בחשיפה <

שלבי הטיפול בדסנסיטיזציה

שלב ראשון: זיהוי, מיפוי וארגון הפחדים

הרעין הוא די פשוט:

בונים היררכיה של פחדים, כאשר 10 הוא הגירוי המאיים ביותר ו-1 הוא גירוי שמעורר מעט חשש.

מכאן ממשיך המטופל לדרג את המצבים על סקלה, כיד הדימיון החופשי ובהדרכת המטפל, כאשר התנאי היחיד הוא פריסת גירויים מחרידים המתאפיינים בסדר עולה של מידת החרדה הנתפסת.

לפעמים השלב הזה קצת משעמם.

לכן, מבחינה מוטיבציונית, מטפלים רבים נעזרים בדימויים ובמטאפורות, או שהם מבקשים מהמטופל למנות 5 סיבות טובות העומדות מאחורי החלטתם לפנות לטיפול פסיכולוגי ולהצליח להכחיד את הפחד.

שלב שני: הקניית כלים וטכניקות להרגעה עצמית

המטרה כאן היא לצייד את המטופל במיומנויות של שליטה וויסות רגשיים.

אלה כוללות מגוון אמצעים המושאלים מתוך ארגז הכלים של טיפול התנהגותי וטיפול קוגניטיבי-התנהגותי , למשל, דמיון מודרך, תרגילי נשימה, הרפיית שרירים (PMR), מידע פסיכו-חינוכי, תשאול סוקרטי ועוד.

המטפל מקנה את הידע ומהמטופל מתאמן ומתרגל, במפגשים ובעיקר בבית בין מפגש אחד למשנהו.

שלב שלישי: התניה נגדית (Counter-conditioning)

כעת משלבים בין השלב הראשון לבין השלב השני ויוצרים התניה חדשה, אסוציאציה בין המצב הרגשי והגופני של הרגיעה (שנלמד בשלב השני) לבין הגרויים מעוררי החרדה במעלה ההיררכיה (שהוגדרו בשלב הראשון).

הטיפול עובד באמצעות טכניקה של חשיפה, וכשיעורי בית נדרש המטופל לתרגל חשיפה עצמית על בסיס יומי, כך שנדרשת עבודה, מחויבות והשקעה של המטופל בין הפגישות (פה לא רק מקשיבים!).

התהליך מתרחש בהדרגתיות זהירה, בבקרה מקצועית, ברגישות מותאמת אישית ובשיטתיות מתמדת ומחייבת.

המטפל גמיש עם הציפיות ועובד בקצב ובזמן המתאימים למטופל.

מה מוגדר כהצלחה בהקהיה שיטתית?

מעבר לפשטות היישומית ולידיעה שהוא עובד, טיפול התנהגותי מצליח להמחיש למטופל את יכולותיו לראות את התקדמותו באופן ברור, תוצאתי ונהיר.

ואכן, דסנסיטיזציה לפחד, שהיא מטרת הטיפול, מושגת כאשר מידת החרדה של המטופל פוחתת ב-50% ויותר.

הצלחה מושלמת תהיה אימוץ של הרציונל הטיפולי לאורך החיים:

כאשר המטופל לומד להכליל וליישם את ההתניה בין חשיפה לחרדה לבין מצבי רגיעה, הוא מסוגל בעצם להתמודד עם המון אתגרים ופעילויות שבאופן טבעי ייטה להימנע מהם.

אחרי הטיפול בדסנסיטיזציה שיטתית רוכש המטופל אלטרנטיבה מעשית לאותה המנעות, טכניקה התנהגותית לחיים, שלצידה ידיעה התנסותית לגבי יעילות הרציונל והתרגול בהפחתת פחדים.

מחקרים רבים העלו כי דסנסיטיזציה היא שיטה יעילה ביותר, גם בימינו, להתמודדות עם פוביות ספציפיות.

הקהיה שיטתית היא כיום חלק בלתי נפרד בארגז הכלים של CBT, שמיושם על-ידי מטפלים התנהגותיים וקוגניטיביים-התנהגותיים, אבל על-ידי כל מי שעובד עם אוכלוסיות שמתמודדות עם חרדה, בכל גיל:

רופאים (ובפרט רופאי שיניים), אחיות, מורות, יועצות חינוכיות, קלינאיות תקשורת, מרפאים בעיסוק, פיזיותרפסיטים, פרמדיקים, שוטרים ועוד.

השיטה עומדת בבסיס מגוון שיטות CBT מתקדמות יותר שמסייעות למטופלים להתמודד עם הפרעות חרדה, ואף נמצאה יעילה בטיפול בחרדת בחינות בקרב סטודנטים ותלמידי תיכון.

חסרונות

שנים רבות חלפו מאז פותחה השיטה על ידי וולפה והמחקר הפסיכולוגי התקדם הלאה.

הביקורת המרכזית לגבי הקהיה שיטתית, שמבטאת גם את חסרונה, היא שהמטופל אינו מאמץ דרכי התמודדות עצמאיות כדי לנצח את החרדה לאורך החיים.

ההתניה של הטכניקה מעוררת ציפיה להרפיה עמוקה שרק באמצעותה ניתן יהיה להתמודד ביעילות לאחר תום הטיפול.

נכון להיום, ההעדפה הקלינית, במקרים רבים, היא לטיפול באמצעות חשיפה במציאות ולא חשיפה בדמיון.

ביקורת נוספת היא שחרדה לא קשורה תמיד לטריגר מלחיץ או שלילי

בעוד שישנם מקרים בהם החרדה מקושרת לאירועים ספציפיים או מתעוררת בתקופות סטרסוגניות, לא תמיד קיים קשר ישיר וחד-כיווני של סיבה ותוצאה בין אירוע מקדים לבין תחושת חרדה.

למעשה, חרדה היא ממלכת חוסר הוודאות.

אילו ניתן היה לצפות אותה באופן מלא, היא הייתה פחד, או פוביה ספציפית.

הבעיה בניבוי חרדה היא פריצתה האקראית, ללא קשר קבוע עם גורם לחץ נקודתי.

חרדה, ובעיקר חרדה כללית (GAD), מתאפיינת גם במחשבות ובדאגות לגבי העתיד, שלמען האמת, תמיד יש על מה לדאוג לגביו.

מקורות:

Hoerger, M., Chapman, B., & Duberstein, P. (2016). Realistic Affective Forecasting: The Role of Personality. Cognition & Emotion, 30(7), 1304–1316

Osborn, E. L. (1986). Effects of participant modeling and desensitization on childhood warm water phobia. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 17(2), 117-119

Tryon W.W (2005). Possible mechanisms for why desensitization and exposure therapy work.  Clinical Psychology Review Volume 25, Issue 1, Pages 67-95

Wolpe, Joseph. The Practice of Behavior Therapy. Pergamon Press, 1969 

Wolpe, Joseph and Arnold Lazarus. Behavior Therapy Techniques. Oxford: Pergamon Press,1966

עדכון אחרון:

22 בדצמבר 2023 

 נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

מה זה קתרזיס (Catharsis)?

משמעות המילה היוונית קתרזיס היא זיכוך, הזדככות (טיהור), או מירוק.

במקור, שימשה המילה לתיאור חוויית הקליימקס של צופים בטרגדיות יווניות. 

תחושת הקתרזיס התעוררה לרוב לקראת סוף המחזה, כאשר הגיבור עבר אירוע טראומטי. עוצמת הארוע מילאה את הצופים ברגשות פחד, שבתורם מובילים לשחרור רגשי.

בשיח של ימינו, נוכל לפגוש קתרזיס מבידור.

למשל, כשאנו צופים במשחק כדורגל, בתכנית ריאליטי, או ב״צחוק המוהאהא״ של הנבל בסרטים מצוירים.

כיצד השתמשה הפסיכואנליזה בקתרזיס?

המונח קתרזיס זכה לשימוש נרחב בעולם הפסיכולוגיה.

לפי זיגמונד פרויד, כשהמערכת הנפשית עוברת פורקן קתרטי, היא מחזירה לעצמה את האיזון האנרגטי הנדרש.

הנחה זו מתיישבת עם הראיה הפרוידיאנית, שפעלה ברוח התקופה המדעית בה נתפסו מערכות פיזיקליות כחותרות להשגת הומוסטאזיס, או שיווי משקל.

לפי ״מודל סיר הלחץ״ , כאשר אנו מצליחים לפרוק אנרגיה עודפת ניתן ליצור היטהרות ולהשיב את שיווי המשקל הנפשי.

אם לא, עלולה להתעורר פסיכופתולוגיה, אשר מתבטאת בחסימה בין האפקט (הרגש) לבין התגובה.

אבריאקציה וקתרזיס הם שני מושגים מרכזיים בפסיכואנליזה הקלאסית, המתארים תהליכים של שחרור ופורקן רגשי.

בעוד קתרזיס מתייחס לתהליך כללי של זיכוך רגשית דרך חוויה רגשית, אבריאקציה ממוקדת יותר בשחזור של חוויה טראומטית לצורך עיבודה מחדש.

עם זאת, שני המושגים קשורים זה בזה, שכן גם אבריאקציה יכולה להוביל לקתרזיס ולשחרור של מתחים רגשיים.

״פרשנויות, כמו איזמל הפסל, ישמשו לכוון אל ההגנות הכלואות ואז לכרסם בהן ולהפחיתן, תוך חשיפת המציאות הנפשית הפנימית של המטופל. מציאות פנימית נפשית זו, המונעת בהכרח על ידי פנטזיית חיפוש עונג, מרחיקה את המטופל מהתמודדות עם מה שאליו התייחס פרויד כ׳קיר הלבנים של המציאות׳, אשר יאתגר את הפנטזיות הלא מקובלות וישחרר את האנרגיה הסבוכה לטובת פרויקטים מציאותיים יותר״.

- סטיבן מיטשל. פרויד ומעבר לו: תולדות החשיבה הפסיכואנליטית המוכרת לנו

מודל סיר הלחץ

בגרסה הראשונית של הטיפול הפסיכואנליטי, המכונה כיום מודל הדחף, הוגדר קתרזיס כשחרור תוקפנות במטרה להפחית מצוקה נפשית.

האדם נתפס כייצור דחפי ומטרת הטיפול הייתה להביאו לכדי טיהור ופורקן התוקפנות בדרכים אדפטיביות, לא סימפטומטיות ושאינן פוגעות בו ובסובביו.  

פרויד, אבי הגישה הפסיכואנליטית, גרס כי הדחקה מוגזמת של תוקפנות עלולה להוביל לסימפטומים גופניים ונפשיים מהם סובל האדם.

התוקפנות מכילה את מגוון הדחפים, המיניות, התסכולים, החרדות והמכאובים המצויים בנפש, ובמצבי עומס צריך למצוא להם פורקן.

ההנחה הייתה כי מתן פורקן לתוקפנות תאפשר למטופל להשתחרר מהמכאובים הישנים, להכיר בהם ובמקורותיהם ולחוות מחדש את הקושי, דרך מפגש עם כאב נפשי עצום המאפשר תיקון.

כל תהליך פסיכותרפי מציע נוכחות מיטיבה של מטפל, המבסס תנאים מספיק בטוחים כדי שהמטופל ירגיש בטוח וחופשי במצב הטיפולי (קבלה, חיסיון, אמון וקשר בין-אישי במסגרת הטיפולית.)

זה נכון לימינו, אבל המחשבה הפסיכואנליטית המקורית הייתה שטיפול נפשי כשלעצמו מהווה מקור קריטי לקתרזיס, מקום בטוח בו פורק המטופל רגשות, דחפים ואגרסיות.

המטופל מדבר על אירועים בחייו, בעבר ובהווה, מתבונן בהם ומעבד אותם, ובכל מקדם תחושת פורקן. 

לפי הרציונל הזה, קתרזיס מביא להפחתה בעוצמות הרגש, ומציע דרך למיצוב מתוקן של החוויה ושל הרגשות, ולשינוי בעקבותיו.

הפורקן הרגשי במסגרת הטיפול מאפשר להעלות חלקים מהעולם הפנימי אל המודע.

עצם המודעות לכך שהמכאובים הם שגרמו לסבל ולתוקפנות אמורה להוביל לתובנה חדשה ולהפחתה בכאב.

ההבנה מה גרם לתוקפנות, התוודעות לעולם הפנימי שלרוב נסתר מן העין, אמורים להקל על סבל, רגשות אשם וחרדות, ולאפשר צעד ראשון בדרך לריפוי.

מפורקן דחף לקשר טיפולי

פרויד נטש די מהר את רעיון הקתרזיס.

למגינת לבו, הממצאים לגבי היעילות לא היו עקביים וקשה היה לשחזרם בווריאציות מחקריות מחוץ לקליניקה. 

במקום פורקן קתרטי עבר פרויד לטכניקה של אסוציאציות חופשיות. 

עוד בחייו של פרויד, ובוודאי לאחר מותו, נערכו ופורסמו מחקרים ותיאורי מקרה המתייחסים להתנסויות קליניות ברציונל סיר הלחץ.

אלה חשפו את החסרונות המלווים את הטיפול בשיטה ההיפנוטית - למשל, העובדה כי אינה מתאימה לבעיות של רוב המטופלים, שלא כל מטופל ניתן לסוגסטיה (תנאי הכרחי להיפנוזה) והעובדה כי במקרים רבים המטופל אינו זוכר את תכני ההתנסות ההיפנוטית.

הפסיכואנליזה עברה לטיפול נפשי דינמי, המבוסס על קשר בין-אישי, שבכוחו להוביל את המטופל לבטא רגשות. 

אולם הפורקן כשלעצמו אינו נתפס עוד כאמצעי מרכזי להשגת השינוי הטיפולי (ניתן למצוא עדיין טכניקות קתרזיס 'פרועות' בסדנאות רוחניות לא מפוקחות, למשל בחלק מסדנאות Rebirthing, או נשימה מעגלית).

שינוי קונספטואלי זה בפסיכואנליזה איפשר מעבר לתהליך קתרזיס אדפטיבי יותר, כזה ללא שחזור של החוויה ההרסנית ובלי ערעור מנגנוני ההגנה, שתפקידם החיוני הוא לשמור על האגו.  

פסיכואנליטיקאים מרכזיים, בעיקר מלאני קליין, מייסדת גישת יחסי אובייקט ואנה פרויד, שהובילה את פסיכולוגיית האגו, העבירו את המוקד מ"פסיכולוגיה של אדם אחד" ל"פסיכולוגיה של שני אנשים": 

האדם לא נתפס עוד כמערכת אנרגטית גרידא, שתכליתה לפרוק דחפים תוקפניים ומיניים, אלא כאורגניזם שוחר אובייקט, שסורק ומחפש תמיד אחר מערכות יחסים. 

בדפוסים של מערכות יחסים ניתן למצוא כל מה שמסביר בריאות נפשית, מופרעות ופוטנציאל טיפולי לריפוי.

מהו קתרזיס בטיפול פסיכולוגי בן זמננו?

הגישות הפסיכואנליטיות בנות זמננו עדיין רואות את התהליך הטיפולי כאתגר מכאיב ומעמת.

אולם בניגוד לשיטה הקתרטית המקורית של פרויד, שחזור הדינמיקות הכואבות מתקיים באופן סימבולי ומתבטא בעיקר במערכות היחסים בהווה ובניתוח יחסי ההעברה.

הרציונל הקתרטי עדיין מופעל בטיפולים פסיכולוגיים רבים, בעיקר בטיפולים בילדים, בטיפולים באמנות ובפסיכודרמה.

עם זאת, מטפלים אינם נותנים דרור  לדחפים פרועים ולתוקפנות.

הכיוון הטיפולי חותר יותר לסובלימציה ופחות נעזר בקתרזיס, בדרך מקובלת שאינה פוגעת באדם או בסובביו.

ביקורת על שימוש בקתרזיס

למרות שקיימת תמיכה מחקרית בתועלת של ביטוי רגשות מתפרצים (למשל, מחקר שמתאר את התרומה של קללות לשחרור רגשי), קיימות ביקורות רבות כלפי מטפלים שעובדים באינטנסיביות רבה מדי עם תהליכי קתרזיס, בייחוד כאשר היא אינה מותאמת דיה לצרכי המטופל או לעיתוי המתאים בתהליך הטיפולי. 

מקורות:

"תקללו חופשי: מחקר חדש מבהיר שתסבלו פחות כאב נפשי וגופני אם תקללו".  2017,  מתוך ניוז 1 חדשות מחלקה ראשונה, בלוג של איתן טמיר

Hubble, D. V. (1960). Catharsis. British Medical Journal, 1(5186), 1625.

Jackson, S. W. (1994). Catharsis and abreaction in the history of psychological healing. Psychiatric Clinics of North America, 17(3), 471-491.

Kettles, A. (1995). Catharsis: A literature review. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 2(2), 73-81.

מה זה טיפול פליאטיבי?

טיפול פליאטיבי הוא טיפול רב-תחומי ומשולב - רפואי, פסיכולוגי וסוציאלי - המיועד להקל על חולים המתמודדים עם מחלה חשוכת מרפא.

זהו טיפול תומך, אשר מטרתו למנוע את סבלם הפיזי, הנפשי והרוחני של החולים ובני משפחותיהם, ולאפשר להם לחיות בכבוד תוך הקלה מרבית על הקשיים הפיזיים והנפשיים הנלווים למחלה.

טיפול זה מוצע לחולים כאשר המחלה לא מגיבה עוד לטיפול קוראטיבי (מרפא), ולעיתים גם בשלבים מתקדמים של הטיפול הרפואי השגרתי כאשר סיכויי ההחלמה קטנים, במטרה לשמור על איכות החיים המיטבית בזמן הטיפול.

יש גם תהליכים מעשיים של פרידה, המתקיימים בפרק זמן מוגבל: 

כאשר אדם מתמודד עם מחלה סופנית, תכנון סוף החיים מסייע להבטיח שמי שמטפלים יוכלו לעזור להגשים את משאלותיו האחרונות.

למרות שזה נושא שקשה לדון בו, חשוב לאדם לנהל את ענייניו על מנת לסייע להקל על תהליך ההתמודדות לאחר פטירתו.

טיפול פסיכולוגי פליאטיבי

טיפול פליאטיבי פסיכולוגי שונה במהותו מטיפול פסיכולוגי רגיל, כפי שרפואה פליאטיבית שונה מרפואה קוראטיבית.

הטיפול הפליאטיבי הפסיכו-סוציאלי, כפי שהוגדר על פי המועצה הלאומית לטיפול פליאטיבי בארה"ב, הוא טיפול העוסק בבריאות הנפשית ובהיבטים הפסיכולוגיים של החולה ומשפחתו, ביניהם:

• הערכה עצמית

• תובנות הקשורות להתמודדות עם המחלה וההשלכות שלה

• תקשורת בין בני המשפחה

• תפקוד חברתי

• שימור מערכות יחסים

הטיפול הפליאטיבי מהותו הקלה על סבלו של החולה (מקור השם במילה האנגלית "palliative" – שיכוך, הקלה).

הטיפול מתמקד ב"כאן ועכשיו", ביום-יום של החולה, ושם דגש על שימור איכות חייו ולא על פתרון בעיות ארוכות טווח.

טיפול פסיכולוגי כזה מעודד את המטופלים לבטא את תחושותיהם לגבי המחלה, ובמקביל מספק להם כלים להתמודד עם הרגשות העולים.

עם זאת, על אף מטרותיו המוצהרות של הטיפול, ההתערבות הטיפולית מגיבה לצרכים האינדיבידואליים של כל מטופל, לנושאים שהוא בוחר להביא ולמידת ההתערבות והחשיפה שהוא קובע, בקצב שלו.

חולים רבים הסובלים ממחלה חשוכת מרפא מתמודדים תסמינים של חרדה ודיכאון.

מטרת הטיפול הפסיכולוגי היא לסייע להם להקל על המצוקה המתעוררת ולהפחית ככל האפשר את התסמינים הגורמים להם סבל. על כן, אחת מאבני היסוד של הטיפול היא להעניק מענה מידי לכל בעיה העולה, ולתת למטופל כלים שימושיים להתמודד עם התסמינים בטווח הקצר ובמהירות האפשרית. 

כפועל יוצא, הכלים הטיפוליים של המטפל הם גמישים ואינם צמודים באופן מלא לשיטת טיפול פסיכולוגי כזו או אחרת, ויכולים לנוע בין שיחות לפסיכודרמה, טיפול באמנות, מיומנויות קוגניטיביות ועוד.

הטיפול הפליאטיבי מגמיש בדרך כלל את על הגבולות הברורים של הפסיכותרפיה הקלאסית, ומאפשר גמישות יתרה למטופל לבחור את הקצב, את בני המשפחה שישתתפו בטיפול ואת מהלך הדברים.

מה אמר ארווין יאלום על התמודדות עם המוות? <

בנוסף, הטיפול הפסיכולוגי הפליאטיבי שם דגש חשוב על תקשורת – בין המטופל למשפחתו ובין המטופל לצוות המטפלים.

סוגיית התקשורת הפתוחה נחשבת להיבט חשוב במיוחד בהתמודדות של החולה ומשפחתו, ולכן מטרת הטיפול לעודד את החולה לדבר באופן פתוח ולהסיר מחסומים שייתכן שישנם על נושאים מסוימים, בין אם דיבור על המוות עם בני המשפחה, או תקשורת פתוחה עם הרופאים.

הקווים המנחים של המטפל הם של עידוד ותמיכה, הקשבה אמפתית וקבלה של כל גילוי רגשי ללא ביקורת.

כך, החולה ירגיש שמתאפשר לו ערוץ תקשורת פתוח ומכיל, בו יוכל לדון בכל מה שיבחר, החל מהסימפטומים שגורמים לו סבל ועד לסוגיות רוחניות שעולות אל פני השטח לקראת סיום חייו.

כל זאת במטרה לייצר מעגל תומך ואוהב בין בני המשפחה ולסייע להם להביע את רגשותיהם זה בפני זה, וכך להתמודד יחד טוב יותר עם סוגיית הפרידה, האבל והמוות.

קשה להבין לעומק את החוויה של האדם הנוטה למות. המילים יכולות להיאמר, אבל בסופו של יום זה 90% הקשבה, האופטימום זה עוגן שנכון לקלוט ולהכיל את השינוי הידוע מראש, סוף או התחלה, אך בכל מצב סיום שמאלץ פרידה.

לא מזמן נתקלתי במחקר שדיבר על הדרך שבה אנשים חווים תקווה כאשר המוות קרוב. הממצא העיקרי היה שאפילו ברגעים האלו, התקווה יכולה להיות נוכחת. התקווה לא חייבת להיות על מה שיבוא מחר, אלא על המשמעות שנמצאת בהווה – ברגעים של חיבור עם המשפחה, בחיוך של אהוב, בזיכרונות טובים שאנחנו משתפים.

לכל אחד מאיתנו יש את הדרך שלו לחוות את התקופה הזו. אולי זה הזמן לסגור עניינים רגשיים פתוחים עם הקרובים לך, לספר סיפורים שמעולם לא סיפרת, או פשוט להיות ביחד. כל רגע כזה הוא חשוב ומשמעותי, לכל המעורבים.

החיים שלך מלאים במשמעות. החוכמה הזו שהתעצבה שוב ושוב מול מאורעות החיים. כל האנשים שפגשת, כל האהבה שהענקת, כל הטעויות שעשית וכל ההישגים שהשגת – כל אלו חלק ממך וגם אחרי שהגוף שלך ינוח, ההשפעה הזו תמשיך לחיות בקרב מי שאהבו אותך.

רגשות מעורבים מופיעים אצל כל אחד במצב הזה: פחד, עצב, שמחה, הכרת תודה. כל רגש כזה הוא רכיב בפאזל, שהוא מלא ומורכב כמו החיים עצמם.

אני רוצה להזמין אותך להישען על הרגעים הקטנים – חיבוק, מבט, נשימה עמוקה. אלו הדברים שבאמת משנים. הקרבה שלך לאנשים שאתה אוהב והמורשת שאתה משאיר מאחור הם הדברים שנשארים.

איתן 

איך לרצות בחיים ולהיפרד מהם בשלווה? פסיכותרפיה למטופלים בשלב סוף החיים

אנשים הסובלים ממחלות קשות ונמצאים בשלבי סוף החיים סובלים פעמים רבות מכאב ומצוקה פיזיים. לאחרונה, החל המחקר הפסיכולוגי לעסוק רבות גם בתהליכים הפסיכולוגיים שעוברים החולים. מחקרים מצאו כי לעתים, סוגיות פסיכולוגיות ובעיקר שאלות קיומיות מציפות מהוות מקור עיקרי לדאגה. בנוסף, נמצא כי איכות חיים והשגת תחושה של שלווה רוחנית ורווחה נפשית הם התחומים בעלי התרומה העיקרית להצלחת הטיפול. אחת השיטות המרכזיות בטיפול נפשי בחולים סופניים ממוקד ברכישה ושימור של כבוד עצמי.

טיפול לרכישה ושימור של כבוד עצמי (Dignity Therapy) הינו התערבות קצרת-מועד להפחתת הסבל, קידום איכות החיים ומתן תחושת משמעות ומטרה, גם בתוך ההכרה שחייו של המטופל קרובים לקיצם. הטיפול מאפשר למטופלים לעסוק בנושאים החשובים להם ואותם היו רוצים לזכור. מרכיב חשוב של הטיפול הוא התיעוד, שמוחזר למטופלים ומשמש אותם בתהליכי הפרידה שלהם מהאנשים היקרים.

שיטה זו נבדקה באמצעות מחקר שארך שנתיים ודגם 200 מטופלים הנמצאים בשלבים סופניים של מחלה.

נמצא, ללא קשר למצב הפסיכולוגי ההתחלתי של המטופלים, שמעל שני שלישים מהם חשו שביעות-רצון, תחושה של כבוד עצמי, מטרה ומשמעות בתום ההתערבות. חלק מתחושת המטרה ומשמעות, על פי המטופלים, קשורה בתועלת שהפיקו האנשים היקרים להם, מהם הם נפרדים.

העיסוק בתכנים הקשורים בקשר האנושי ובמשמעות החיים מסיתה את הזרקור מהסבל הפיזי ומהצער שבפרידה ומפחיתות את המודעות אליהן.

בנוסף, מצב הרוח הדיכאוני, שהינו מנת חלקם של מטופלים בשלבי סוף החיים מגיב היטב לטיפול זה, גם במקרים שבהם תרופות נוגדות-דיכאון לא עוזרות. בנוסף, נמצא כי המטופלים שמצבם הנפשי היה הקשה ביותר, הם אלו שהפיקו את השיפור המשמעותי ביותר.

נתון מעניין נוסף שנמצא נוגע באחת משאלות היסוד של הפסיכולוגיה והוא הקשר גוף-נפש. במחקרים רבים נמצאה תמיכה למתאם שבין סימפטומים של כאב ומחלה פיזית לבין מצב רוח ירוד, חרדה ודיכאון.

העבודה החשובה הנעשית בשיטת טיפול זו היא התרת הקשר בין מחלתו וחולשתו של הגוף ואיכות החיים שנפגעת כתוצאה מהן, לבין תחושת המשמעות והסיפוק שנחווית על ידי העצמי.

באופן פרדוקסלי, בהתאם לתיאוריית הטיפול האקזיסטנציאליסטית, ככל שהמטופל מתקדם בטיפול עולה הרצון שלו לחיות ועל ידי כך הוא מקבל בהשלמה ובשלווה יתרה את העובדה שחייו עומדים להסתיים.

בעידן ששקיפות הידע הרפואי הינו אחד מיתרונותיו, חולים רבים שוהים תקופות ארוכות עם הידיעה שחייהם מתקרבים לקיצם.

טיפול זה, המאפשר כינון תחושה של משמעות לקיום, אהבה-עצמית ואהבה לסובבים הינו בעל ערך רב לאין שיעור עבור המטופלים והסביבה האנושית שמקיפה אותם בתהליך הפרידה שלהם מן העולם.

פרידה / זלדה

צריך להתחיל להיפרד מן הזיו שבשמיים ומצבעי הארץ,
לעמוד לבד מול אילמות המוות,
להיפרד מן הסקרנות,
להיפרד מן המילים – מכל המילים, ששמעתי וקראתי.
ומן המים, שראיתי ושלא ראיתי.
למות מבלי לראות את האוקיינוס.
להיפרד מאוויר הלילה ולהיפרד מאוויר הבוקר.
להיפרד מעשבים ולהיפרד מעץ פרי ואילן סרק,
מן המאור הקטן והכוכבים.
לנטוש מראה עוף מעופף,
להיפרד ממראה בהמה וממראה רמש,
להיפרד מידידי ומידידותי,
להיפרד מסערת ההתלהבות ומפחד חושך הטירוף.
להיפרד מיום השבת אשר בארץ, ממתיקות יום השביעי.
להיפרד מכל עבודה ומכל אמנות,
מטקסי חג, ממטר, מכל דבר שהוא נחמד למראה.
צריך להיפרד מן הדעת-טוב-ורע שפה בעלם, כי שם מושגים אחרים של טוב ורע.
להיפרד ממה שקרה, מן התרדמה והחלום.
להיפרד מן הבושה,
מפחד המוות,
מרגש האשמה,
מן הקללה, מעייפות,
להיפרד מן ההרהורים על החיים,
מן ההרהורים על טבע האדם,
מן ההרהורים על טבע היקום.
להיפרד מן ההרהורים על השוני שביני לבין הזולת,
מן ההרהורים על זהותיות,
מהרהורים על טבעי הפנימי,
מן ההרהורים על מיעוט הידיעה על עצמי ומה שסובב אותי,
להיפרד מתחושת הנפש על יד ההרים הגבוהים,
להיפרד מן הצורך באוכל, מן החרדה, מן הלגלוג.
להיפרד מן העננים,
להיפרד מן המתחלף,
מן הבלתי מוגדר,
מאש, מאבנים, ומן התבונה.
מן התנועה הגשמית ומן התנועה הפנימית.
מן האהבה ומן השנאה.
מן המוסיקה.
ולפני הסוף לחיות עם פחד מותם,
ועם הידיעה הוודאית על מותי."

טיפול פליאטיבי בימי הקורונה

תקופת הקורונה העלתה סוגיות ייחודיות בהתמודדות פליאטיבית של החולה ובני משפחתו עם מוות כתוצאה מהמגיפה.

איגוד רופאי המשפחה בישראל פרסם הנחיה קלינית לטיפול פליאטיבי בימי המחלה, שכולל היבטים קליניים, אתיים ותמיכתיים לצוותים הרפואיים, שנראה כי הם בעצמם מתמודדים עם קשיים נפשיים ניכרים, כמו טראומה מוסרית. 

לצד ההיבטים הרפואיים של הטיפול הפליאטיבי, שנועדו לסייע לחולה להתמודד עם כאב כרוני וסימפטומים פיזיים אחרים המשפיעים על אורך חייו, היבט חשוב בטיפול מתמקד גם בהשלכות הפסיכולוגיות הנלוות למחלה, ולמצוקות העשויות לאפיין רבים המגיעים לשלב סוף החיים.

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

מקורות:

ד"ר איב ביטון (2018) טיפול פליאטיבי: הופך את הסבל לנורא פחות. מתוך YNET באינטרנט

Ring, L., Avidor, S., & Palgi, Y. (2024). Reclaiming hope: Subjective nearness to death as a moderator between posttraumatic stress symptoms and hope among older adults. Stress and health : journal of the International Society for the Investigation of Stress, 40(1), e3283. https://doi.org/10.1002/smi.3283

Rome, R. B., Luminais, H. H., Bourgeois, D. A., & Blais, C. M. (2011). The role of palliative care at the end of life. The Ochsner journal, 11(4), 348-52

Harvey Max Chochinov, Thomas Hack, Thomas Hassard, Linda J. Kristjanson, Susan McClement, Mike Harlos Dignity Therapy: A Novel Psychotherapeutic Intervention for Patients Near the End of Life. Journal of Clinical Oncology. 2005 23:24

עמותת גישה לחיים - בניהול פרופ' בן קורן

מהו ראיון מוטיבציוני (Motivational interviewing)?

הראיון המוטיבציוני היא גישת טיפול ממוקדת באדם, שפותחה בשנות ה-80 על ידי הפסיכולוגים הקליניים ויליאם מילר (William R. Miller) וסטיבן רולניק (Stephen Rollnick). 

בבסיס הגישה עומד הרעיון שלא ניתן להביא את האדם לכדי שינוי בהיעדרה של מוטיבציה פנימית. קיומה של מוטיבציה פנימית לפעולה ורצון אמיתי לשינוי הכרחיים להשגת שיפור.

במקור, פותחה הגישה לטיפול במכורים, אך כיום היא נמצאת בשימוש עבור מטופלים הסובלים ממגוון קשיים, החל מהרגלי למידה וכלה בהערכת אובדנות.

מהם העקרונות התיאורטיים של הגישה?

הוגי הראיון המוטיבציוני ראו בו מודל מעגלי, על אף שמטרתו היא ליניארית, כלומר, מתקדמת בכיוון ברור אחד. בפועל, מתקיימת תנועה מתמדת של התקדמות וחזרה לאחור, מלחמה פנימית בין השלבים השונים, כאשר השאיפה היא קדימה.

שיטת הראיון המוטיבציוני מניחה כי מוטיבציה היא תכונה מצבית ומשתנה, ובשל כך ניתן לפעול על מנת להגבירה. אבות הגישה הבינו כי הדרכים המקובלות בטיפולים רבים, של עימות עם האדם ועם בעיותיו, אינן מגבירות את המוטיבציה הפנימית שלו לבצע שינוי בהתנהגותו ובחייו, ובשל כך יתכן כי הן הרבה פחות יעילות.

מהן 2 ההמשגות הקליניות של הראיון המוטבציוני?

טיפול בגישת הראיון המוטיבציוני מורכב משני יסודות מהותיים:

• רכיב התייחסותי ובין-אישי - מתבטא בעיקר בחשיבות הקשר בין המטפל למטופל, או הברית הטיפולית.  הטיפול מתבסס על הקשבה אמפתית, העצמת המטופל ועימות אמפתי עם ׳רפלקס הצדק׳. 

• רכיב טכני - שימוש אינטנסיבי במיומנויות משיטות הטיפול ההתנהגותי והקוגניטיבי-התנהגותי. למשל, המטפל מלמד את המטופל לאמץ דיבור של שינוי Change Talk, שתכליתו לבטא טיעונים בעד שינוי וכך לבחון אמונות אישיות בעייתיות (רעיון המתחבר לטיפול רציונלי-אמוציונלי - REBT של אלברט אליס).

שילוב של גישת CBT עם הראיון המוטיבציוני - MICBT

כאשר שיטת הראיון המוטיבציוני משולבת עם היבטים של גישת CBT, היא משמשת להפעלת המטופל ולהגברת המוכנות שלו לשינוי וה-CBT משמש כדרך לסייע למטופל לשנות באופן אקטיבי את ההתנהגויות ודפוסי החשיבה שלו.

התוספת של כלים ומיומנויות CBT עם טיפול בגישת הראיון המוטיבציוני מעודדת את המטפל לפגוש את המטופל בתהליך השינוי הייחודי שלו וליצור סינרגיה מצוינת, שזכתה לשם MI-CBT.

גישה זו נמצאה יעילה כטיפול פסיכולוגי מוצלח עבור הפרעות נפשיות מגוונות.

למשל, מחקר עדכני מצביע על כך שהתערבויות פסיכו-סוציאליות משולבות יכולות לשפר את איכות החיים של מתמודדים/ות עם סכיזופרניה.

נבדקי המחקר נטלו חלק במפגשים שבועיים של טיפול קבוצתי בשילוב מפגשים פרטניים בגישת הראיון המוטיבציוני משולב CBT במשך שלושה חודשים. חוו שיפור גדול יותר במוטיבציה ובהנאה בהשוואה לאלו שלא קיבלו את הטיפול המשולב.

החוקרים גייסו מבוגרים יציבים מבחינה קלינית עם סכיזופרניה עם רמות בינוניות עד חמורות של תסמיני מוטיבציה שליליים.

בסך הכל 79 משתתפים חולקו אקראית לקבוצת הראיונות המשולבים עםCBT או לקבוצת ביקורת.

החוקרים העריכו את התסמינים הקליניים ותפקודם של המשתתפים שלוש פעמים במהלך המחקר, שכלל 12 שבועות טיפול ו-12 שבועות נוספים של מעקב.

התוצאות הראו כי בקבוצה שקיבלה התערבות MI-CBT נמצא שיפור משמעותי בסימפטומים שליליים לאחר 12 שבועות.

מהם 6 שלבי הטיפול בגישה?

הוגי הגישה פיתחו מודל התפתחותי שמתאר את תהליך השינוי ההתנהגותי, המכונה גם "המודל המוטיבציוני".

המודל מתאר 6 שלבים אותם עוברים מטופלים בשיטה: 

1. שלב הטרום-התלבטות

2. שלב ההתלבטות

3. שלב קבלת החלטות והכנה

4. שלב הפעולה

5. שלב השימור

6. שלב הסיום

נפרט כל אחד מ-6 השלבים: 

שלב הטרום-התלבטות

שלב המאופיין במעין עיוורון, חוסר מודעות לקיומה של בעיה. בשלב זה, כמובן שעדיין אין מחשבה על שינוי.

שלב ההתלבטות

המטופל מתוודע למצבו, מכיר בו כבעייתי ומתחיל לחשוב על הצורך בשינוי.

עם זאת, מדובר בשלב אמביוולנטי ובלתי יציב, האדם איננו מוכן לשינוי ונוטה לדחות כל עשייה שקשורה בו.

שלב קבלת החלטות והכנה

זהו השלב שלפני השינוי המעשי, בו האדם מחליט לשנות ומתכונן לקראת השינוי.

שלב זה מתאפיין ראשית בשקילה סופית של השלכות השינוי, וקבלת ההחלטה לשנות. לאחר שהתקבלה החלטה, האדם מגבש את מטרותיו ואת תוכנית הפעולה להשגתן.

שלב הפעולה

זהו שלב היישום, שלב אקטיבי של מעקב אחר המטרות ושינוי ההתנהגות באופן המכוון למטרה ובהתאם לתוכנית שגובשה.

שלב השימור

בשלב זה, השינוי כבר הושג אך מושקעים מאמצים בשימורו ובמניעה של נסיגות חזרה למצב שהיה בטרם השינוי.

זהו שלב קשה ביותר, המאלץ את האדם להשקיע משאבים רבים בשליטה עצמית, וכן שלב המתאפיין בכישלונות מקומיים ובנסיגות.

חוויית הצלחה ושליטה עצמית ישלימו את תהליך השינוי, אך חוויות מרובות של נסיגה ושל חוסר שליטה עשויות לגרום לרגרסיה מוחלטת לשלבים מוקדמים יותר.

שלב הסיום

כאשר השינוי הושלם ההתנהגות החדשה כבר הפכה לאינטואיטיבית עבור האדם, והוא אינו נסוג עוד להתנהגות העבר. לא כל אדם מגיע לשלב הזה.

אבות הגישה המוטיבציונית הבינו כי רבות מהגישות הטיפוליות מותאמות למטופלים שנמצאים בשלב הפעולה, בעוד מרבית המטופלים מגיעים לטיפול כאשר הם עדיין רחוקים משלב זה. בלכן זוהה צורך במודל טיפולי חדש, שיתמקד באבחון מדויק של מיקום המטופל במודל המוטיבציוני ויפעל על מנת להגביר את המוטיבציה שלו לגייס משאבים כדי לעבור לשלבים הבאים בדרך לשינוי.

שיטת הראיון המוטיבציוני מסתכלת על הטיפול בעיניים מאוד מודרניות, חיוביות ומכבדות, ברוח גישת הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי. עפ"י השיטה, המטפל והמטופל הם שותפים שווים בדרך להשגת המטרה, עליהם ליצור ברית טיפולית חזקה, אמפתית ותומכת.

המטפל בגישה זו מאמץ סגנון תקשורת אמפתי, המעביר מסר אותנטי של קבלה כלפי המטופל, כאשר הוא מועד להתנהגויות הרסניות. בכך, השיטה מתכתבת עם שיטות טיפול בגישה ההומניסטית, כמו הטיפול הממוקד בלקוח של קרל רוג'רס.

המטפל שעובד עם הראיון המוטיבציוני מתעכב ומתמקד על זיהוי מקורות האמביוולנציה של המטופל, ולאחר מכן הוא משקיע יחד עם המטופל מאמצים משותפים במטרה לפתור את הדילמות הכרוכות בשינוי פסיכולוגי. 

האמביוולנטיות של המטופל היא התחושה מוכרת לכולנו: התקיימות סימולנטית של רגשות מעורבים לגבי השינוי הרצוי.

למעשה, גם כשאנחנו מצהירים שברצוננו להשתנות ומשקיעים אנרגיה בטיפול, קיימים בנו גם כוחות מנוגדים המסיטים אותנו ממימוש המטרות. 

שיטת הראיון המוטיבציוני לרוב נעשית במסגרת טיפול קצר מועד, והיא הוכחה כיעילה בתחומים רבים ומגוונים של קשיים נפשיים, מחלות נפשיות, התמכרויות, בעיות בריאותיות, בעיות משפחתיות ובתוכניות מניעה.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

עדכון אחרון: 

11 במרץ 2023   

לקריאה נוספת:

שיטת חקירה חדשה המבוססת על הראיון המוטיבציוני - מתוך "כלכליסט" <

מקורות:

Hyer SM, Dixon MA. Motivational Interviewing and Self-Determination Theory in Suicide Assessment: A Practical Application to Aid Residents' Management of Suicide. Int J Psychiatry Med. 2022 Jul 19:912174221116732. doi: 10.1177/00912174221116732. Epub ahead of print. PMID: 35853620.

William R. Miller and Stephen Rollnick (2012). Motivational Interviewing (Third Edition): Helping People Change. Guilford Press

Miller, W. R., & Rose, G. S. (2009). Toward a Theory of Motivational Interviewing. The American Psychologist, 64(6), 527–537 

Reddy, L. F., Glynn, S. M., McGovern, J. E., Sugar, C. A., Reavis, E. A., & Green, M. F. (2023). A Novel Psychosocial Intervention for Motivational Negative Symptoms in Schizophrenia: Combined Motivational Interviewing and CBT. American Journal of Psychiatry. Advance online publication. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.20220243

Resnicow, K., & McMaster, F. (2012). Motivational Interviewing: moving from why to how with autonomy support. The International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity, 9, 19

Motivational Interviewing in the Treatment of Anxiety. Henny A. Westra, 2015. Guilford press