מהי הבניה קוגניטיבית בטיפול CBT? מושגים, רציונל ודוגמאות

דרג פריט זה
(1 הצביע)

 

פסיכותרפיה קוגניטיבית-התנהגותית, או טיפול CBT, הוא גישה טיפולית אקטיבית, ממוקדת בעיה ורגישה לזמן, המכוונת להפחתת מצוקה נפשית ולהגברת התנהגות מסתגלת אצל מטופלים, ביחס לטווח רחב של בעיות נפשיות והסתגלותיות. 

מטפלי CBT מנהלים את ההתערבויות באופן אסטרטגי, כך שההתערבות:

 1. נובעת מהפורמולציה המותאמת למקרה הקליני הספציפי.

 2. מועברת בשקיפות תוך שיתוף פעולה עם המטופל.

3. מעוצבת באופן שיניע את המטופל ישירות אל מטרותיו הטיפוליות.

 4. נראות בשלמותן באופן שיאפשר את הערכת האפקטיביות שלהן באמצעות מידע שייאסף ע״י המטופל. 

 

אי לכך, האסטרטגיות הבסיסיות של CBT הן יעילות, ממוקדות ומכוונות מטרה.

 

ההתנהגות והקוגניציה ב-CBT

היסטורית, טיפול CBT התמקד בשני תחומים פסיכולוגיים: 

קוגניציה והתנהגות.

לפי התיאוריה השוכנת בבסיס השיטה, קוגניציה לא מסתגלת או לא מועילה שוכנת בלב הבנת הפסיכופתולוגיה.

מטופלים עם דיכאון, למשל, מאופיינים לעתים קרובות ע״י ״הטריאדה הקוגניטיבית השלילית״, אותה המשיג הפסיכיאטר אהרון בק.

לפי הטריאדה,  לדיכאוניים יש אמונות שליליות על עצמם, על העולם  ועל העתיד, שמעצימות ומקבעות את הפרעות מצב הרוח שלהם. 

מכאן נובע שאסטרטגיה קוגניטיבית בסיסית ב-CBT תהיה לסייע למטופלים לשנות חשיבה שלילית כזאת כמנוע לשיפור מצב הרוח. כיום האסטרטגיה הזו, שנקראת הבנייה קוגניטיבית, היא מרכזית להעברת CBT, למרות שיש לציין שזרמי CBT בני-זמננו מקדמים גישות קוגניטיביות אלטרנטיביות, כמו ריחוק ממחשבות במקום שינוין. אסטרטגיות התנהגותיות ב-CBT מתמקדות בהתגברות על הימנעות, השתתפות בהתנהגות שוחרת יחסים וטיפול עצמי. 

למשל, אקטיבציה התנהגותית לדיכאון עוזרת למטופל להפוך לפעיל יותר בחייו, בעוד שחשיפה לחרדה, לאובססיביות-קומפולסיביות ולטראומה והפרעות הקשורות למתח מסייעת למטופל לכבות תגובות פחד באמצעות מגע שיטתי עם גירויים ומצבים מפחידים. 

זאת ועוד, יותר מטופלים מתמודדים עם מגוון של בעיות בחיים, כך שאסטרטגיית פתרון בעיות יכולה להיות מאומצת ע״י שימוש בטכניקות קוגניטיביות המסייעות למטופל לראות בעיות באופן סתגלני, כמו גם בטכניקות התנהגותיות שמאפשרות לו ליישם פתרונות לבעיותיו.

 

 למרות שיש אסטרטגיות נוספות רבות שמטפלי CBT משתמשים בהן, ה-4 הבאות נחשבות לבסיסיות והשכיחות ביותר בשירות הקלינאי:

 

הבנייה קוגניטיבית

התהליך באמצעותו מטפל עוזר למטופל לזהות, להעריך ואם צריך גם לשנות חשיבה לא סתגלנית או לא מועילה.

מטפלי CBT מיישמים הבנייה קוגניטיבית למחשבות ספציפיות לסיטואציה, שצצות בזמני מתח או מצוקה (״מחשבות אוטומטיות״), כמו גם לאמונות שליליות חבויות.

דוגמה: מטופלת מתארת מקרה בו בנה לא הוזמן ליום הולדת של ילד מהכיתה.

אוטומטית, היא מדווחת ש״זו אשמתה, כי אמו של הילד לא אוהבת אותה״.

היא חשה רגשות שליליים רבים, כמו אשמה, בושה ועצב.

מטפל CBT ישתמש בהבניה קוגניטיבית ע״מ לסייע לה להבין את התפקיד שהחשיבה שלה משחקת ברגשות הרעים שלה, לשקול סיבות אפשריות אחרות לכך שבנה לא הוזמן, לזהות שבנה מוזמן למסיבות רבות אחרות ולהעריך את מידת הקטסטרופה האמיתית של המצב.

המטפל יהיה ער גם לנושאי המחשבות האוטומטיות שיסמלו אמונה שלילית חבויה, כמו ״אני לא רצויה״, ויעבוד איתה במשך הזמן לשנות את האמונה השלילית לכזו שהיא הגיונית ומאוזנת יותר (״אני חביבה בדיוק כמו אחרים״). להלן 3 צעדים ביישום הבניה קוגניטיבית, וטכניקות וכלים ספציפיים להשגת מטרת ההבניה, שהיא שינוי חשיבה שאינה מסתגלת או שאינה מועילה:

זיהוי חשיבה שאינה מסתגלת

מרבית מטפלי ה-CBT מתחילים בהתמקדות בהבניה קוגניטיבית של מחשבות אוטומטיות, ועם הזמן משתמשים בכך זו לפיתוח היפותזות על טבע האמונות החבויות שהבניה קוגניטיבית תועיל להן בהמשך הטיפול. לזיהוי מחשבות אוטומטיות, מטפל CBT ישאל את המטופל שאלות כמו ״מה עבר לך בראש בסיטואציה הזו?״ ו״מה הייתה בשבילך המשמעות של הסיטואציה?״. השאלות האלה נראות ישירות, אבל מטופלים רבים זקוקים לתרגול כדי לנוע מעבר לתיאורים יבשים של סיטואציה (״הבן שלי לא יצטרף לחברים שלו בחגיגה״) או לתגובה שטחית שלא ניתן למסגרה מחדש בקלות (״מה קורה פה?״) למשמעות הבסיסית שאחראית לשוני העצום של מצוקתם הנפשית (״זו אשמתי, אמו של הילד לא אוהבת אותי״). מטפל CBT עובד עם המטופל לזיהוי מחשבות אוטומטיות שקשורות למצבים מעציבים שחווה לאחרונה, והמטופל מעודד להמשיך לתרגל זאת בין המפגשים ע״י תיעוד של מצבים מעציבים שצפויים לבוא, מחשבות אוטומטיות ותגובות רגשיות נלוות. מחשבות אוטומטיות שמשקפות נושאים של דחייה חברתית קשורות פעמים רבות לאמונות כמו ״אינני חביב״. מחשבות אוטומטיות שמשקפות נושאים של חסרונות אישיים קשורות פעמים רבות לאמונות כמו ״אני לא מתאים״ או ״אני כישלון״. מחשבות אוטומטיות שמשקפות תחושת גינוי עצמי קשורות לעתים קרובות לאמונות כמו ״אני חסר ערך״ או ״אני נטל״. מחשבות אוטומטיות שמשקפות תחושת איום קשורות פעמים רבות לאמונות כמו ״אני פגיע״, ״אינני יכול להתמודד״ או ״העולם מסוכן״. מלבד בחינת הנושאים הקשורים למחשבות האוטומטיות, מטפלי CBT, משתמשים גם בטכניקת החץ היורד לזיהוי אמונות חבויות, באופן שחוקר מספר פעמים את המשמעות המשויכת למחשבות האוטומטיות, עד שאין משמעות בסיסית יותר מזו שזוהתה. אם להמשיך בדוגמת מסיבת יום ההולדת, השיחה בין המטפל למטופלת עשויה להיראות כך: ״מה זה אומר אם אמא של הילד לא אוהבת אותך?״ ״זה אומר שלא יהיו לילד שלי הרבה חברים.״ ״מה זה אומר עליך אם אין לך הרבה חברים?״ ״זה אומר שאף אחד לא רוצה אותי. אף אחד לא אוהב אותי.״ מטפלי CBT ערים גם למקרים שבהם מטופל מדגים רגשנות משמעותית במהלך הבניה קוגניטיבית, למשל דומע או רועד, כי הצגת הרגשות הרבה פעמים מציינת שהמטופל הגיע לאמונה חבויה שהיא חזקה ועצובה. 

 

הערכת חשיבה שאינה מסתגלת

מטפל CBT אינו מניח אוטומטית שהחשיבה של המטופל היא דיספונקציונלית, אלא מעודד אותו להעריך בביקורתיות את החשיבה שלו ע״מ לוודא שהיא מדויקת ומאוזנת ככל הניתן.

הדרך הנפוצה ביותר להערכת חשיבה שאינה מסתגלת היא להשתמש בחקירה סוקרטית, או בשאלות עם קצוות פתוחות, שמאפשרות למטופל לבחון את כל הצדדים של החשיבה שלו ולגזור מסקנות על הדיוק והתועלת שבהן.

שימוש בחקירה סוקרטית, שנקראת גם גילוי מודרך, מפשטת את תהליך השת״פ האימפיריציסטי, שבו המטפל והמטופל נוקטים בגישה מדעית לבחינת החשיבה של המטופל ולהסקת מסקנות על בסיס עובדתי.

בשיטה זו יכולה להישאל כל שאלה ברוח המתודה לשם הערכת החשיבה הלא מסתגלת, מכיוון שלכל מטופל סגנון חשיבה ייחודי ולכן אין שני מסלולי חקירה סוקרטית זהים להשגת מטרת ההבניה הקוגניטיבית.

אחד מקווי התשאול הנפוצים ביותר הוא לבקש מהמטופל לבחון את הראיות העובדתיות שתומכות ולא תומכות במחשבות ובאמונות שזוהו.

במקרים רבים, המטופל ימצא שיש מעט מאוד ראיות עובדתיות שתומכות בחשיבה שקשורה למצוקה הרגשית שלו.

ייחוס מחדש הוא טכניקה סוקרטית שבה המטופל שוקל טווח רחב של הסברים לאירוע מעציב שהוא חווה, במקום להתמקד במשהו ספציפי ש״לא בסדר בו״ או במשהו רע שהוא עשה.

מטופל הנאבק בחרדה יכול להישאל אודות התוצאות הטובות ביותר, הרעות ביותר והסבירות ביותר למצבים שבהם הוא תופס איום, מתוך מחשבה שברוב המקרים התוצאה הכי סבירה קרובה יותר לדבר הכי טוב שיכול לקרות, ולא לרע ביותר. המטופל יכול גם לשקול עד כמה רעה באמת תהיה התוצאה הרעה ביותר האפשרית ואיך הוא יתמודד איתה במידה ותקרה.

מטופל שמתקשה להרחיק עצמו מהחשיבה שלו אודות מצב מעציב יכול להישאל מה הוא היה אומר לחבר בסיטואציה הזו. להערכת חוסר התועלת בחשיבתו, המטופל יכול לשקול את היתרונות והחסרונות שבהצמדות למחשבות ולאמונות האלה או להשפעה של התמדה בהן, לעומת החלפתן. השאלות הסוקרטיות יכולות לשמש לשינוי אמונות כמו גם לשינוי מחשבות אוטומטיות, אך שינוי אמונות נוטה לקרות בצורה הדרגתית יותר ולאורך זמן, כך שהערכת האמונות החבויות קורה על פני כמה מפגשים. דרך אחת להשיג את המטרה היא לעודד את המטופל לתחזק יומן של מידע חיובי, בו הוא יתעד אירועים והתרחשויות מחייו שתומכים באמונה חדשה ומאוזנת יותר.

השאיפה היא שהצטברות הראיות שתומכות באמונה החדשה תקל על הערכה קריטית של מידת דיוקה של האמונה הישנה. שינוי אמונה יכול להיות מושג גם ע״י טכניקות ניסוי עוצמתיות במהלך הפגישות, למשל משחק תפקידים בו המטופל בגילו הנוכחי חולק את חוכמתו עם גרסתו הצעירה יותר ברגעי מפתח מן העבר, בהם התגבשו אמונות לא מסתגלות חבויות. מטופלים שמשתתפים בתרגילים כאלה לומדים לעתים קרובות שחוויות שליליות שקרו להם לא היו בגלל פגם אישי אלא בגלל נסיבות שהיו מעבר לשליטתם ושהם הצליחו לשרוד בהם במיומנות. 

 

שינוי חשיבה שאינה מסתגלת

אם על בסיס חקירה סוקרטית המטופל מסיק שחשיבתו אינה מדויקת או שאינה מועילה, מטפל ה-CBT יעבוד איתו לפיתוח תגובה מסתגלת או הצהרה חדשה ומאוזנת יותר שתיקח בחשבון את המידע שעלה מהתשאול. התגובה המסתגלת אינה פשוט אמירה שטחית כמו ״הכל יהיה בסדר״, כי סביר שלא יהיה ניתן להאמין בהצהרה כזו בשעת מצוקה נפשית. במקום זאת, התגובה המסתגלת היא לרוב באורך כמה משפטים ומתייחסת לטווח של ראיות שאינן קונסיסטנטיות עם המחשבה האוטומטית המקורית, להסברים אחרים למצב המעציב, לסבירות לתרחיש הרע ביותר וכו׳. תגובות מסתגלות אפקטיביות הן אלה שקשורות להפחתה משמעותית של מצוקה רגשית, בהשוואה למחשבה האוטומטית המקורית, והן משכנעות ואמינות מספיק להפחתת המצוקה הנפשית במקרים שבהם האמונה האוטומטית המקורית מזוהה שוב. שינוי אמונות חבויות לוקח כמה מפגשים של יישום טכניקות ייעודיות שונות. 

 

כלים וטכניקות בהבניה קוגניטיבית

הכלי המוכר ביותר להקלה על הבניה קוגניטיבית הוא תיעוד מחשבות, שבצורתו המקורית נעשה על דף נייר עם עמודות שבהן המטופל מתעד במילים ספורות את המצבים המעציבים שהוא חווה בחייו,

את המחשבות האוטומטיות המרכזיות שנקשרות אליהם ואת החוויות הרגשיות שלו, כולל עוצמתן. עם הזמן, תיעוד המחשבות הופך מפורט יותר, וכולל למשל תגובה מסתגלת ואת התוצאות של אימות תגובות כאלה. תיעוד המחשבות הוא כלי בהבניה קוגניטיבית שהמטופל לומד בפגישות ומתרגל ביניהן. למרות שאנשי מקצוע רבים מאמינים שהשיטה היא שם נרדף להבניה קוגניטיבית או אפילו ל-CBT,

במציאות יש עוד כמה כלים שמקלים על ההבניה הקוגניטיבית, ובעידן הטכנולוגיה הרבה מטופלים מעדיפים לא לתעד את עבודת ההבניה הקוגניטיבית שלהם על נייר אלא לעשות זאת באמצעות אפליקציות סלולריות ייעודיות לטיפול.

יש גם כאלה, למשל מטופלים אובדניים או בעלי הפרעת פאניקה, שחווים אפיזודות של רגשות עזים שגורמים להם למקד את הקשב שלהם בסימפטומים ומפריעים להם ליישם לוגיקה והיסק שיטתיים. לאנשים כאלה קשה לתעד מחשבות בזמן מצוקה, שדווקא בו הם הכי זקוקים לכך. עבורם, כדאי ליצור קלפי התמודדות, שהם קלפים המכילים מחשבה אוטומטית חוזרת ותגובה אמינה ומסתגלת, וניתן להשתמש בהם בעת הצורך. יש מטופלים שמדווחים ש״אינטלקטואלית״ הם מאמינים לתגובות המסתגלות, אבל לא ״רגשית״. במקרים כאלה המטפל צריך לעבוד עם המטופל לביצוע ניסוי התנהגותי, למש כזה שיתוכנן לבחון בסביבת המטופל תחזית שלילית שלו, למשל אם הוא באמת יידחה ע״י מישהו שאיתו ירצה לבלות יותר זמן. מעבר לכך, המטרות של ההבניה הקוגניטיבית יכולות להיות מושגות פשוט ע״י שיחה בין המטופל למטפל. יעילות: באופן מפתיע יש מחסור במחקר על יעילות ההבניה הקוגניטיבית לבדה. לרוב היא מוערכת בהקשר של CBT מלא, שבו היא רכיב חשוב. יוצא דופן אחד אכן כן הדגים ירידה במדד הדיכאון (Beck Depression Inventory-II) בעקבות חקירה סוקרטית. זאת ועוד, מחקר על הגישה הרחבה יותר של הערכה קוגניטיבית מחדש, או האסטרטגיה בה אנשים מפרשים מחדש משמעות של גירוי ע״מ לשנות את תגובתם הרגשית, הציע שהדבר מפחית את ההשפעה השלילית בתנאי ניסוי. ואולם יש, ראיות לכך שחבילות CBT מלאות, הכוללות גם הבניה קוגניטיבית, אינן אפקטיביות יותר משתי האסטרטגיות ההתנהגותיות הבאות: אקטיבציה התנהגותית וחשיפה. 

מטפלי CBT מעודדים ליישם הבניה קוגניטיבית כאשר הדבר מצוין בבסיס הפורמולציה האישית של ההצגה הקלינית של המטופל ולהתנהל כ״מדענים״ באספם מידע על יעילות ההבניה הקוגניטיבית על פני זמן, לאימות הכללת השיטה ב-CBT עבור כל מטופל.

השאר תגובה

מה דעתך? מוזמנים להגיב!

שיחת הכוונה לקבלת המלצה על הפסיכולוג/ית שלך:


הכניסו את הטלפון שלכם ואנו ניצור עמכם קשר בהקדם


השאר טלפון(*)

מס׳ הטלפון אינו תקין





דברו איתנו עוד היום להתאמת פסיכולוג או פסיכותרפיסט בתל אביב ובכל הארץ! צור קשר

מכון טמיר הוא מוסד מוכר ע״י מועצת הפסיכולוגים ומשרד הבריאות להסמכת פסיכולוגים קליניים

בית פנינת האילון, יגאל אלון 157, תל אביב יפו, 6745445 

072-3940004

info@tipulpsychology.co.il 

פרטיות ותנאי שימוש באתר

הצהרת נגישות

שעות פעילות:

יום ראשון, 9:00–21:00
יום שני, 9:00–21:00
יום שלישי, 9:00–21:00
יום רביעי, 9:00–21:00
יום חמישי, 9:00–21:00
יום שישי, 9:00–13:00
 

© כל הזכויות שמורות למכון טמיר 2021