מהו דיכאון עמיד לטיפול?
דִּכָּאוֹן עמיד לטיפול הוא דיכאון בו הסימפטומים אינם מושפעים מתרופות אנטי-דיכאוניות (מי שמצבו לא השתפר לאחר טיפול בלפחות תרופה נוגדת דיכאון אחת) ומטיפולים בשיחות.
למרות שקיימים כיום מענים קליניים טובים, כ- 40% מהמתמודדים עם דיכאון מראים עמידות לטיפול.
מטופלים עם דיכאון עמיד לטיפול (TRD) סובלים מסימפטומים דיכאוניים ללא הטבה משמעותית, לאורך חודשים ואפילו שנים, מה שמוביל לתסכול רב.
עם זאת, חשוב לא "להרים ידיים", היות וקיימים טיפולים נוספים וגם חדשים שיכולים לסייע במקרים אלו.
במצב של דיכאון קליני עמיד, הטיפולים הסטנדרטיים אינם עוזרים כלל או שהם עוזרים חלקית.
שני שליש מהמטופלים עם דיכאון קליני אינם רואים שיפור בטיפול התרופתי הראשון שהם מקבלים ועד שליש מהם אינם מגיבים כלל לניסיונות שונים של טיפול תרופתי.
במצב כזה על המטופל לדבר עם הרופא/מטפל ולנסות טיפול תרופתי, פסיכולוגי וטיפולים שונים אחרים על מנת למצוא את הגישה הנכונה יותר לפתרון הבעיה.
גורמי סיכון לדיכאון עמיד
7 הגורמים המנבאים החזקים ביותר לפיתוח דיכאון עמיד הם:
-
משך אפיזודות הדיכאון- ככל שהדיכאונות לאורך החיים מתמשכים יותר, כך נרחבת יותר ההתנוונות של איזורי מוח ספציפיים, בעיקר בהיפוקמפוס.
-
חומרה- כאן יש תופעה מעניינת: דיכאון עמיד יופיע בסבירות גבוהה יותר אצל מטופלים המתמודדים עם מצבי דיכאון קלים במיוחד או קשים מאוד.
-
מאפיינים מלנכוליים - דיכאון עמיד יתרחש בהסתברות גבוהה יותר בדיכאונות המופיעים כחלק מהפרעה ביפולרית או דיכאון מלנכולי.
-
שיפור מועט בשבועות הראשונים של הטיפול התרופתי והפסיכולוגי, או היעדר שיפור מוחלט.
-
קומורבידיות - כאשר הדיכאון מופיע לצד תחלואה נלווית, הפרוגנוזה הטיפולית נמוכה יותר. מחקר שפורסם בכתב העת JAMA Psychiatry השווה בין מטופלים המתמודדים עם דיכאון מג'ורי לבין מתמודדים עם דיכאון עמיד לטיפול. אחד הממצאים היה שהאחרונים נעזרים יותר בשירותים רפואיים כלליים, אבל מצויים גם בסיכון גבוה יותר להפרעות פסיכיאטריות נלוות. כמו הפרעת חרדה מוכללת (GAD), הפרעת אישיות נמנעת, הפרעת אישיות גבולית, פגיעה עצמית ומוות (Lundberg et al, 2022).
-
גיל מבוגר.
-
אירועי חיים טראומטיים.
למה מטופלים עם דיכאון עמיד לא מגיבים לטיפול תרופתי?
קיימות כמה השערות מחקריות לגבי פיתוח עמידות לתרופות נוגדות דיכאון, אולם תשובה חד משמעית אינה בנמצא.
מחקר מעניין מ-2019 מעלה כי תאי מוח (נוירונים) אצל דיכאוניים שאינם מגיבים לתרופות ממשפחת ה- SSRI מראים דפוס היפראקטיבי כאשר עולות במוחם רמות הסרוטונין. דפוס נוירלי תזזיתי זה שונה מ״ההתנהגות״ המוכרת של תאי מוח אצל מטופלים שמגיבים בהצלחה ל- SSRI.
אבחון דיכאון עמיד
יש מטופלים שאובחנו בצורה שגויה עם דיכאון עמיד לטיפול ולכן קיבלו טיפול לא מתאים. מדובר באנשים שמעולם לא התמודדו עם דיכאון בלבד, אלא עם הפרעה דו-קוטבית (בהפרעה זו התרופות האנטי-דיכאוניות פחות יעילות), עם בעיות של שימוש בסמים ואלכוהול אשר יכולים לגרום או להחמיר דיכאון או עם מצב רפואי מסוים (למשל תת פעילות של בלוטת התריס- hypothyroidism ) שעשוי להוביל לסימפטומים דיכאוניים.
כפי שכתבנו למעלה, קומורבידיות של דיכאון עם הפרעות נפשיות נוספות הוא גורם סיכון לדיכאון עמיד לטיפול - כאשר דיכאון קליני חמור מופיע יחד עם הפרעות רפואיות או פסיכיאטריות אחרות (כמו הפרעות חרדה , הפרעות אכילה או הפרעות אישיות), הדיכאון קשה יותר לטיפול, במיוחד כאשר ההפרעות הנלוות אינן מקבלות את האבחון והטיפול הייחודי להן.
מאמצים מחקריים רבים מתקיימים במטרה לזהות מבעוד מועד את הפרופיל הגנטי של המתמודדים עם דיכאון עמיד.
במקביל, קבוצת מחקר יפנית מדווחת על זיהוי 3 תת-סוגים חדשים של דיכאון עמיד, עם או בלי טראומות ילדות המצויות בהיסטוריה האישית של המטופלים.
שאלות רלוונטיות בהערכה של דיכאון עמיד
-
האם הטיפול התרופתי נכשל ולא עזר כלל?
-
האם הטיפול עזר מעט, אך עדיין אין הטבה משמעותית?
-
האם תופעות הלוואי של הטיפול התרופתי קשות באופן משמעותי?
במחקר שנערך בטקסס, נבדקו 84 מטופלים עם דיכאון עמיד שהציגו שיפור ניכר באמצעות פסיכותרפיה מבוססת CBT, בהשוואה לקבוצת הביקורת. זאת ועוד, ככל שהסימפטומים לפני הטיפול היו חמורים יותר, כך השיפור שהושג בטיפול היה משמעותי יותר.
דיכאון עמיד לטיפול (TRD) או דיכאון קשה לטיפול (DTD)?
יש הטוענים כי המונח דיכאון עמיד מיצה את תפקידו ההסטורי (McAllister-Williams et al, 2021).
הרעיון הוא להתקדם להגדרה נרחבת ואמפטית יותר - דיכאון קשה לטיפול (DTD).
ההגדרה של דיכאון קשה לטיפול היא "דיכאון שממשיך לגרום לנטל משמעותי על אף מאמצי הטיפול הרגילים".
זה אולי נשמע כמו סמנטיקה אבל הגדרה כזו לוקחת בחשבון גם אי-סבילות לטיפול, הישנות, מדדי תפקוד ואיכות חיים, ולא רק הפוגה ותגובתיות סימפטומטית.
במודל DTD, הטיפול משלב אופטימיזציה של מעקב ובקרה על התסמינים, מקסום תפקוד וצמצום נטל הטיפול כאשר לא מצליחים להשיג הפוגה.
המודל מדגיש גם גישה שיתופית בין הרופא, המטופל, בני המשפחה ומטפלים נוספים המעורבים בניהול המקרה.
מה ההבדל בין דיכאון עמיד לדיכאון רגיל?
בניגוד לדיכאון רגיל - המגיב להתערבויות טיפוליות טיפוסיות - דיכאון עמיד לטיפול מתבטא בכמה היבטים שהפעתם אינטנסיבית יותר:
-
איכות חיים ירודה.
-
תפקוד לקוי.
-
פגיעה עצמית.
-
שיעור הישנות גבוה.
-
מחשבות אובדניות.
טיפול בדיכאון עמיד
במקרים של הפרעת דיכאון שאינה מגיבה לטיפול תרופתי, חשוב לפנות לפסיכיאטר (ולא רק לרופא משפחה), ובמקביל לטיפול פסיכולוגי, היות ונמצא כי הטיפול היעיל ביותר הינו שילוב של תרופות ופסיכותרפיה.
דיכאון עמיד לטיפול מורכב יחסית לאבחון מאחר ומצבים רפואיים שונים עשויים לגרום לסימפטומים דומים.
לפיכך, הרופא יבקש לוודא את הדברים הבאים:
-
טיפול בדיכאון עמיד באמצעות תרופות נוגדות פסיכוזה: מחקרים שנעשו לאחרונה הראו כי בקרב מתמודדים עם דיכאון עמיד לטיפול, תרופות אנטי-פסיכוטיות במינון נמוך, כמו סרקוול, רספרידל וזיפרקסה, בשילוב עם SSRI, עשויים לטפל במקרים מורכבים יותר של דיכאון.
-
שימוש מוקפד בתרופות: כמחצית מהמטופלים שמקבלים טיפול תרופתי לדיכאון אינם נוטלים את התרופות בהתאם להוראות הרופא. לרוב, הם שוגים במינון או מפסיקים ליטול את התרופות בגלל תופעות הלוואי או כי לא חל שיפור במצבם. חשוב לציין כי תרופות אנטי-דיכאוניות מתחילות בדרך כלל להשפיע בין 4-12 שבועות.
-
מחקר חדש מלמד כי בחינה של מידת הדלקתיות, הנבדקת באמצעות הביומרקר אינטרלוקין, עשויה לעזור בזיהוי מטופלים בדיכאון עמיד לטיפול שצפויים להפיק תועלת מטיפול ב- ECT (נזעי מוח). מחקרים נוספים מלמדים על הקשר בין חלבון C-reactive לבין דלקות ודיכאון. המחקר שופך אור על הקשר בין המרקרים הדלקתיים לבין דיכאון עמיד ויעילות הטיפול בו באמצעות ECT (ראו פירוט על נזעי חשמל במאמר זה ובהמשך). הממצאים מלמדים כי בקרב נבדקים עם דיכאון עמיד שהגיבו ל-ECT בשיפור התסמינים, נמצאו במקור רמות גבוהות יותר של שני הביומרקרים, אינטרלוקין ו- C-reactive. קראו עוד על דיכאון ודלקתיות.
-
לפי ממצאים אפידמיולוגים, שמסתדרים לא רע עם אינטואיציה בריאה, מטופלים הסובלים מדיכאון קליני (דיכאון חמור / מז'ורי), או עם דיכאון ארוך טווח, יראו עמידות גבוהה יותר הן בפני טיפולים פסיכולוגיים והן בפני טיפולים פסיכיאטריים. מכיוון שמרבית הרופאים המטפלים כיום בדיכאון הם רופאי משפחה ולא פסיכיאטרים, נדרשת מודעות גבוהה יותר של רופאים מהתמחויות שאינן פסיכיאטריות להתמודדות עם דיכאון עמיד. מחקר בריטי מלמד כי רופאי משפחה ממעיטים להמליץ למטופלים דיכאוניים לבדוק את השפעתן של תרופות נוגדות דיכאון מסוגים שונים ומתמידים במתן מרשמים של תרופות שאינן מותאמות אישית למטופל הספיציפי.
-
גז צחוק - בניסוי קליני שלב 2, Nagele ועמיתיו בחנו את ההשפעות של טיפול חד-פעמי, לאורך שעה, בתחמוצת החנקן (ריכוז של 25%) על הפחתת תסמיני דיכאון קליני. לפי התוצאות עולה כיריכוזים נמוכים של תחמוצת החנקן עשויים להוות טיפול שימושי לדיכאון עמיד, עם מינימום תופעות לוואי.
איך מגרים את עצב הוואגוס בצורה לא פולשנית?
הניעו את הבטן והסרעפת יחד עם הנשימה והאטו אותה בהדרגה. גירוי עצמי של עצב הווגוס מתרחש כאשר אנחנו מאטים את הנשימה מ -10-14 נשימות לדקה ל 5-7 נשימות לדקה.
ניתן לעשות את זה עצמאית על ידי שאיפת אויר תוך כדי ספירה מ-1 עד 5 ונשיפת האויר בספירה עד 10.
קטמין לטיפול בדיכאון (ספרבאטו - SPRAVATO)
העשור השלישי של המאה ה-21 מביא עמו מודעות גוברת, לצד ציפייה ותקווה, באשר לפוטנציאל התרפויטי של מספר תרופות פסיכדליות.
ספרבאטו - SPRAVATO, שנקראת בשמה הפרמקולוגי - Esketamine, היא תרופה נגזרת קטמין ונחשבת לפריצת דרך של ממש בתחום הטיפול בדיכאון.
כמה נקודות לגבי קטמין:
-
השימוש התרופתי לטיפול בדיכאון באמצעות קטמין נעשה באופן זהיר ומבוקר (כאשר ניתן עירוי קטמין, חייב לנכוח בחדר רופא מרדים).
-
הטיפול בעירוי נוזלי נמשך כ-40 דקות והמטופלים משוחררים הביתה עם דרישה שאדם אחר יסיע אותם ואישור ליום חופש למחרת היום. כאמור, יש היום תרסיס שמקל על תנאי הטיפול.
-
מספר הטיפולים נע בטווח של בין 2 ל-6 סשנים ושיעור ההצלחה עומד על 70%.
-
תופעת הלוואי הנפוצה ביותר היא תחושת של דיסוציאציה, הרגשת נתק צפויה שחולפת לאחר זמן קצר. קיימות עדויות גם לגבי התמודדות עם חרדה וחוסר שקט פיזיולוגיים, בעיקר במצבים בהם הטיפול אינו מועיל.
-
הטיפול בקטמין לא יעבוד במקביל לנטילת תרופות פסיכיאטריות מסויימות, בעיקר בנזודיאזפינים (נוגדי חרדה).
איך SPRAVATO עובדת?
גלוטמט , סרוטונין ונוראפינפרין הם נוירוטרנסמיטרים, חלקם ממשפחת הקטכואלמינים, מוליכים עצביים שמובילים אותות חשמליים מתא עצבי (נווירון) אחד למשנהו.
ידוע כי הפרעת דיכאון וגם הפרעות נפשיות אחרות (ocd למשל) קשורות לפגיעה בתהליך העברת האותות העצביים וכי חלק מהתרופות האנטי-דיכאוניות מבוססות על עיכוב קליטה חוזרת של סרוטונין (SSRI), למשל פרוזק, סימבלטה וציפרלקס.
מסתמן כי תרופות ניסיוניות שחוסמות קולטני גלוטמט במערכת העצבים המרכזית, או מפחיתות את רמות הגלוטמט במוח, עשויות להיות הדור החדש של תרופות אנטי-דיכאוניות ולהציע יתרונות פוטנציאליים העולים על הטיפולים התרופתיים העכשוויים, בעיקר עבור דיכאון עמיד.
תראו איך זה מרגיש טיפול בקטמין,
ממקור ראשון:
תרסיס SPRAVATO לטיפול בדיכאון עמיד
מחקרים עדכניים מלמדים שקטמין במינון נמוך עשוי לשרת מטופלים ככלי תרופתי שבמינונים הנכונים יוכל לסייע בהתמודדות עם דיכאון עמיד, למרות שמדובר בסם שרכש מוניטין גרוע בעקבות השימוש בו לרעה.
במחקרים הראשוניים שבוצעו על קטמין נמצא כי טיפול בקטמין עשוי להביא לשיפור דרמטי במצב המטופל 4 שעות בלבד לאחר קבלת המנה.
מחקר שפורסם מרץ 2021 מחזק את ההשערה דרך הצלחה של טיפול בעירוי קטמין להפחתת תסמיני דיכאון עמיד אצל בני נוער, הפחתה שמובהקת שנמשכה גם שבועיים לאחר מתן האינפוזיה.
למרות שישנם מטופלים שיזדקקו לכמה טיפולים לפני שההשפעה תורגש, האפשרות שעלתה מהניסויים - לעזור למטופלים לחוש שיפור ניכר לאחר טיפול אחד בלבד – היא התקדמות חשובה.
עדיין לא ידוע האם השפעת האסקטמין מהירה כמו זו של הקטמין, אך מנגנון הפעולה הייחודי שעליהם מבוססים שני הטיפולים משופר בהרבה ביחס לאלה המקובלים כיום. המטופלים שנרשמו למחקר האסקטמין עבור דיכאון עמיד לטיפול, זה שבעקבותיו אישר ה-FDA את התרופה, היו במצב של דיכאון בינוני עד חמור, והטיפול בהם נכשל באמצעות 2 נוגדי דיכאון לפחות (אך לא יותר מ-8) באפיזודת הדיכאון הנוכחית, אך לא נכשל הטיפול בנזעי חשמל (ECT). לא נבחרו נבדקים עם הפרעת התמכרות פעילה או פסיכוזה/הפרעה דו-קוטבית בהווה או בעבר.
התרופה החדשה, SPRAVATO, אשר פותחה על ידי חברת ג'ונסון & ג'ונסון ואושרה לשימוש על ידי FDA במרץ 2019, מיועדת עבור מטופלים המתמודדים עם דיכאון קליני חמור (MDD) וההתוויה שלה רלוונטית במיוחד עבור מטופלים המדווחים על חשיבה אובדנית.
ראש בראש: קטמין מול נזעי חשמל
העדויות חלוקות:
מחקר מ-2022 מצא כי טיפול בחשמל יעיל יותר מקטמין, כך על פי ניסוי אקראי מבוקר שבדק מתמודדים המאושפזיים עם דיכאון קשה. הממצאים מצביעים על כך ששתי אפשרויות הטיפול הן כלים בטוחים יחסית ובעלי ערך לטיפול בדיכאון.
אבל לעומת זאת, מחקר חדש יותר מלמד כי קטמין ו-ECT מראים תוצאות דומות.
זאת ועוד, מחקר אחר מלמד כי למתן עירוי של קטמין יש השפעה חיובית שהולכת מעבר מהפחתת תסמיני דיכאון ואובדנות:
קבוצת מחקר סינית זיהתה כי קטמין משפר סידרה של תפקודים נוירו-קוגניטיביים חיוניים, כמו קצב עיבוד קוגניטיבי, פעילות זיכרון העבודה (הזיכרון לטווח קצר) וכן יכולות למידה חזותיות ומילוליות.
נטילת קטמין נמצאה יעילה גם באמצעות משאף ישירות לאף, ומחקר ישראלי, שהתקיים במרכז הרפואי איכילוב בתל אביב, העלה כי טיפול בקטמין באמצעות גלולות יעיל אף הוא ובטוח לשימוש.
נשמע מבטיח.
טיפול בנזעי חשמל (ECT)
לטיפול באמצעות נזעי חשמל מוחיים יש לא פחות מ-80 שנות יישום בפסיכיאטריה המערבית, בעיקר עבור מטופלים המתמודדים עם דיכאון עיקש ועמיד כמו גם למתמודדים עם הפרעה ביפולרית, עם מצבים פסיכוטיים או קטטוניים, עם הפרעה טורדנית כפייתית עמידה (OCD) ועם אפילפסיה ופרקינסון.
איך ECT עובד?
דרך הפעולה של ECT אינה מובנת עדיין במלואה, אבל מתוך מה שנחקר עד היום, ידוע כי הטיפול גורם לשינויים מגוונים במרכיבים תפקודיים ומבניים במוח (למשל בהיפוקמפוס), שינויים בזרימת הדם המוחית ובמטבוליזם, יש לו ביטוי נוירו-גנטי והשפעה על גמישות הסינפסות, כמו גם מסלולים של נוירוטרנסמיטרים (מוליכים עצביים) ספציפיים ומערכות הולכה נוירו-אנדוקריניות (הורמונליות).
המוניטין של טיפול בחשמל
על אף שהשיטה נמצאה יעילה לטיפול בעשרות מחקרים קליניים מבוקרים ולמרות שעוצמת תופעות הלוואי שאפיינו אותה בשנים עברו פחתה משמעותית בשני העשורים האחרונים, ECT עודנה סובלת ממוניטין ציבורי גרוע ביותר.
ולא במקרה, בכתבה שפורסמה בדצמבר 2019 בישראל היום, עולות עדויות קשות של מטופלים שסבלו ועודם סובלים מדיכאון (אחת מהן פסיכולוגית קלינית מצפון הארץ)ֿ, בעיקר בעקבות תופעות לוואי של אובדן זיכרון.
אבל מעבר לכך, אנחנו מוזנים כל העת בתקשורת ההמונים, במידע מעורר חרדה לגבי טיפול בחשמל.
הנה דוגמא מצוינת, מתוך הסרט ״קן הקוקיה״ (1975).
בקטע רואים את ג׳ק ניקולסון הצעיר כשהוא מקבל טיפול ב-ECT:
ECT - שוקים חשמליים? זה באמת מפחיד
הציבור הרחב תופס את שיטת ECT כדרך טיפול אלימה וחודרנית.
רבים נרתעים ופוחדים מבחירה בה כשיטת התערבות עבורם או עבור יקיריהם.
ניתן לשער על כמה סיבות אפשריות לכך:
-
האסוציאציה הוויזואלית של "טיפול בשוקים חשמליים" איומה ונוראה. היא נתפסת בערך ככה: אדם קשור על גבו למיטה, בבית חולים פסיכיאטרי, מורדם עם נשכן בפיו, כשצוות רופאים ואחיות רוכנים מעליו ומחברים אותו לשקע החשמלי, כדי ליצור פרכוסים מוחיים יזומים... נשמע רע. הנטיה לדמוניזציה של טיפולים פסיכיאטריים רווחת עדיין בציבור, והיא באה לידי ביטוי בשימוש רב השנים שנעשה בהם בסרטים הוליוודיים מוצלחים (ניתן להוסיף כאן קשירה של מטופלים ובידוד, שנמצאו לא יעילים בעליל, או סימום על ידי חומרים שגורמים להקהיית תודעה וניתוחים נוירולוגיים שכמעט ונכחדו מהעשיה הטיפולית).
-
העולם הקליני עדיין לא יודע כיצד בדיוק משפיע הטיפול. נכון, חוסר האונים מביך למדי. יחד עם זאת, חשוב לדעת כי מצוקת הידע באשר לדרך הפעולה העצבית והמבנית של טיפולים נוירולוגיים מאפיינת את מרבית הטיפולים הביולוגיים בדיכאון (בכללן גם התרופות האנטי-דפרסנטיות בהן נעזרים למעלה מ-15% מהישראלים). יתכן שהשילוב המשולש בין הבורות הקלינית היחסית, ה'התחשמלות היזומה' והאשפוז בבית חולים פסיכיאטרי, גורמים לכך ש-ECT נראה כמו 'התחנה האחרונה'.
-
תופעות הלוואי - ECT מחייב באמת אשפוז והרדמה מלאה. עד כאן ניחא. אבל לא ניתן להתעלם מכך שהוא כרוך גם בתופעות לוואי מרתיעות, שהשכיחה בהן היא פגיעה בזיכרון לטווח קצר. האמנזיה הזמנית היא תוצר נלווה של הטיפול לאור גרוי יתר של ההיפוקמפוס, איבר מוחי חשוב שבין תפקידיו הקוגניטיביים, ויסות ותיווך של זיכרונות חדשים (למעשה, חוקרים עכשווים גורסים כי הטיפול בחשמל אף משנה בקביעות את מבנה ההיפוקמפוס). תופעת לוואי מטרידה נוספת התבטאה העבר בפציעות דנטליות, בפה, בשפתיים ובלשון, כתוצאה מהלחץ שמפעילה הלסת בעת הפרכוס האפילפטי היזום.
זולרסו
התרופה ברקסנולון (Brexanolone), המשווקת כזולרסו (Zulresso), פותחה במקור כטיפול בדיכאון לאחר לידה.
החומר הפעיל בתרופה הוא הנוירוסטרואיד אלופרגננולון (Allopregnanolone), מאפנן חיובי של GABAA.
שיפור משמעותי בתסמיני דיכאון ניכר תוך 24 שעות ממתן עירוי של זולרסו במהלך אשפוז.
התגובה נוגדת הדיכאון נמשכת כחודש (Powell et al, 2020) והתרופה קיבלה את אישור ה-FDA במרץ 2020ֿ כטיפול בדיכאון אחרי לידה.
הרחבה של זולרסו היא התרופה אלופרגננולון (Zuranolone).
היא ניתנת דרך הפה, ונמצאת כעת בשלב מתקדם של ניסויים קליניים, כטיפול עבור דיכאון קליני ודיכאון לאחר לידה.
גירוי עצב הוואגוס (VNS)
גירוי עצבי לעצב הוואגוס הוא טכניקה טיפולית שמוסיפה נדבך לטיפול העיקרי בדיכאון עמיד.
גירוי עצב הוואגוס קיבל את אישור ה-FDA לטיפול בדיכאון עמיד כבר בשנת 2005, כטיפול משלים לדיכאון שלא הגיב לפחות ל-4 טיפולים באמצעות נוגדי דיכאון.
הטיפול כולל שימוש במכשור להמרצת העצב, שעובר במוח ונחשב מעורב בוויסות מצב הרוח.
עבור מרבית בני האדם, גירוי עצב הואגוס בטוח, אבל יש כמה סיכונים, הן מהניתוח להשתלת מכשיר הגרייה והן מגירוי המוח.
פסילוסיבין
פסילוסיבין הוא חומר פסיכדלי המופק מפטריות הזיה שצומחות בטבע.
חוקרים בריטים פרסמו לאחרונה מחקר, ברוח העשור הפסיכואקטיבי המתקרב, בו נבחנו ההשפעות של טיפול באמצעות פסילוסיבין.
החוקרים בחנו את ההשפעה של טיפול פסיכולוגי בשילוב פסילוסיבין שניתן אורלית, על הטיות ועיוותי חשיבה פסימיים אצל נבדקים המתמודדים עם דיכאון עמיד.
התוצאות מלמדות על הבדלים משמעותיים בין קבוצת הניסוי לבין קבוצת הביקורת.
וכמובן, מייד אחרי פרסום גל המחקרים הראשון שחושף את יעילותו של חומר חדש על שיפור חיי הנפש, מתפרסמים בעקבותיו שפע מאמרים חדשים בזכות יעילותה של הפסילוסיבין.
אחד המחקרים, שנערך על ידי צוות חוקרים מבית החולים ג׳ון הופקינס, העלה כי שילוב בין תרגול מדיטציה לבין נטילת פסילוציבין הביא לשינויים אישיותיים חיוביים, כמו התנהגות פרו-חברתית, העצמת החוויה המיסטית החיובית.
במחקר מ-2024 השתתפו חיילים משוחררים שסבלו מדיכאון עמיד מעל שנתיים, ולא הגיבו לחמישה טיפולים קודמים לפחות.
התוצאות מלמדות כי מנה יחידה של פסילוסיבין, בשילוב תמיכה טיפולית, הצליחה להפחית משמעותית את תסמיני הדיכאון אצל חלק מהמשתתפים, כאשר 60% מהם דיווחו על ירידה של 50% לפחות ברמת הדיכאון לאחר שלושה שבועות.
עם זאת, המחקר מדגיש גם את הצורך בהשגת איזון בין התקוות המוגזמות לבין המציאות – ישנם מטופלים שלא חוו שינוי משמעותי, מה שמחייב לבדוק איך פסילוסיבין יכול לסייע בצורה מותאמת אישית.
גלוטמט
במחקר שנערך ב-2007 דיווחו החוקרים על רמות גבוהות של גלוטמט בקרב מטופלים עם הפרעה דו-קוטבית ודיכאון קליני (המדידה נערכה פוסט מורטם).
ממצאים אלה מצביעים על כך שרמות גבוהות של גלוטמט במוח עשויות להיות אחד הגורמים לדיכאון.
כמו כן, בניסויים שנערכו מצאו כי התרופה הניסיונית רילוזול מגבירה את הספיגה של הגלוטמט ומצמצמת את שחרורו ובדרך זו מפחיתה את הרמות שלו במוח ומביאה לשיפור בסימפטומים של הפרעת דיכאון מג'ורי (דיכאון קליני).
מחקרים נוספים וחדשניים נדרשים כיום כדי לספק בסיס מדעי מוצק לזיהוי וטיפול בסיכונים, בתועלות ובתנאים המקדמים שימוש בטוח בחומרים פסיכדליים, הן עבור דיכאון עמיד והן עבור בעיות נפשיות רבות אחרות.
הסמים הפסיכדליים מצויים במשורה על המדף, אבל הם בהחלט בדרך לשם.
טיפול ב-TMS עמוק
המכשיר החדש ביותר בתחום (rTMS - (Synchronized TMS מורכב משלושה מגנטים מסתובבים שמספקים גירוי באנרגיה נמוכה, בהתאמה אישית לפעילות המוחית של כל מטופל.
למרות שזו בשורה מסקרנת על טיפול לא פולשני בדיכאון, הוא אינו זול , נמצא עדיין בחיתוליו, יעיל פחות מטיפול ECT ומעורר לא מעט סימני שאלה שאופפים אותו. אחת מהשאלות מאוד בסיסית, ואין לה עדיין תשובה מספקת - איך פועל ה-TMS על המוח?
השיטה מראה תוצאות יפות עבור עד שליש מהמטופלים, ותוצאות אלו שמעוררות תקווה בלבם של מתמודדים עם דיכאון, וה-FDA כבר אישר לשימוש בארצות הברית שני מכשירי TMS, עבור מטופלים הסובלים מדיכאון עמיד.
במחקר שפורסם לאחרונה, נראתה הפחתה במחשבות אובדניות בקרב מתמודדים עם דיכאון עמיד שטופלו ב- r-TMS. מעניין לציין כי הירידות בחשיבה אובדנית לא היו קשורות קשר הדוק להפחתת חומרת תסמיני הדיכאון.
מחקר חדש: אימוץ בעל חיים עוזר לטיפול בדיכאון עמיד <
בואו נדבר על הדברים
החשובים באמת
עם ראש המכון / מומחה ספציפי-
בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)
התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי
(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):
כתיבה:
איתן טמיר, MA,
פסיכותרפיסט וראש המכון
טיפול באמצעות TMS, פטריות, גירוי עצב הואגוס - עדכונים "מהתנור" לטיפול בדיכאון <
ה-FDA אישר את התרופה Symbyax לטיפול בדיכאון עמיד <
עוד חידושים פסיכיאטריים מרתקים בתוך
העשור הפסיכואקטיבי - כתבה מתוך "כאן" -
מטפלים בדיכאון לפי יישובים
ובשפות עברית, אנגלית, ערבית ורוסית, פנים אל פנים או אונליין.
מקורות:
חוזר משרד הבריאות לגבי טיפול בנזעי חשמל: קבלת מטופלים, שהיה ושחרור. בעריכת אילנה אהרונוביץ', ד"ר אהוד ססר, ראזק חוואלד, פרופ' חיליק לבקוביץ', ד"ר אייל דהן, פרופ' לאון גרינהאוז, פרופ' פנחס דנון , ד"ר רננה איתן, ד"ר מורט בהר, רזיה שור, גני סגלוביץ, חוטר גרפל, דור בר-נוי, מזי כהן:
https://www.health.gov.il/hozer/mtl51-005.pdf
Al-Harbi, K. S. (2012). Treatment-resistant depression: Therapeutic trends, challenges, and future directions. *Patient Preference and Adherence, 6*, 369–388.
Anand, A., Mathew, S. J., Sanacora, G., Murrough, J. W., Goes, F. S., Altinay, M., Aloysi, A. S., Asghar-Ali, A. A., Barnett, B. S., Chang, L. C., Collins, K. A., Costi, S., Iqbal, S., Jha, M. K., Krishnan, K., Malone, D. A., Nikayin, S., Nissen, S. E., Ostroff, R. B., Reti, I. M., Wilkinson, S. T., Wolski, K., & Hu, B. (2023). Ketamine versus ECT for nonpsychotic treatment-resistant major depression. *New England Journal of Medicine*. Advance online publication. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2302399
Clark, D. A. (2018). *The anxious thoughts workbook: Skills to overcome the unwanted intrusive thoughts that drive anxiety, obsessions, and depression*. New Harbinger Publications.
Conway, C. R., Kumar, A., Xiong, W., Bunker, M., Aaronson, S. T., & Rush, A. J. (2018). Chronic vagus nerve stimulation significantly improves quality of life in treatment-resistant major depression. *The Journal of Clinical Psychiatry*. Advance online publication. https://doi.org/10.4088/JCP.17m11683
Daly, E. J., et al. (2018). Efficacy and safety of intranasal esketamine adjunctive to oral antidepressant therapy in treatment-resistant depression: A randomized clinical trial. *JAMA Psychiatry, 75*(2), 139–148.
Dunlop, K., Hanlon, C. A., & Downar, J. (2017). Noninvasive brain stimulation treatments for addiction and major depression. *Annals of the New York Academy of Sciences, 1394*(1), 31–54.
Ekstrand, J., Fattah, C., Persson, M., Cheng, T., Nordanskog, P., Åkeson, J., Tingström, A., Lindström, M. B., & Nordenskjöld, A. (2021). Racemic ketamine as an alternative to electroconvulsive therapy for unipolar depression: A randomized, open-label, non-inferiority trial (KetECT). *International Journal of Neuropsychopharmacology*. Advance online publication. https://doi.org/10.1093/ijnp/pyab088
Ellis, S., Bostian, C., Feng, W., Fischer, E., Schwartz, G., Eisen, K., Lean, M., Conlan, E., Ostacher, M., Aaronson, S., & Suppes, T. (2025). Single-dose psilocybin for U.S. military veterans with severe treatment-resistant depression: A first-in-kind open-label pilot study. *Journal of Affective Disorders, 369*, 381–389. https://doi.org/10.1016/j.jad.2024.09.133
Fava, M., & Davidson, K. G. (1996). Definition and epidemiology of treatment-resistant depression. *Psychiatric Clinics of North America, 19*(2), 179–200.
Gaynes, B. N. (2009). Identifying difficult-to-treat depression: Differential diagnosis, subtypes, and comorbidities. *Journal of Clinical Psychiatry, 70*(Suppl 6), 10–15. https://doi.org/10.4088/JCP.8133su1c.02
Greden, J. F. (2001). The burden of disease for treatment-resistant depression. *Journal of Clinical Psychiatry, 62*(Suppl 16), 26–31.
Harley, R., Sprich, S., Safren, S., Jacobo, M., & Fava, M. (2008). Adaptation of dialectical behavior therapy skills training group for treatment-resistant depression. *Journal of Nervous and Mental Disease, 196*(2), 136–143.
Hashimoto, K., et al. (2007). Increased levels of glutamate in brains from patients with mood disorders. *Biological Psychiatry, 62*(11), 1310–1316.
Hetrick, S. E., Parker, A. G., & Hickie, I. B. (2008). Early identification and intervention in depressive disorders: Towards a clinical staging model. *Psychotherapy and Psychosomatics, 77*(5), 263–270.
Kanes, S., Colquhoun, H., & Gunduz-Bruce, H. (2017). Brexanolone (SAGE-547 injection) in post-partum depression: A randomized controlled trial. *The Lancet, 390*(10093), 480–489.
Kirby T. (2015). Ketamine for depression: the highs and lows. The lancet. Psychiatry, 2(9), 783–784. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(15)00392-2
Kruse, J. L., et al. (2018). Inflammation and improvement of depression following electroconvulsive therapy in treatment-resistant depression. *Journal of Clinical Psychiatry, 79*(2), 216–223.
Lopez, M. A., & Basco, M. A. (2015). Effectiveness of cognitive behavioral therapy in public mental health: Comparison to treatment as usual for treatment-resistant depression. *Administration and Policy in Mental Health, 42*(1), 87–98.
Lundberg, J., Cars, T., Lööv, S., et al. (2022). Association of treatment-resistant depression with patient outcomes and healthcare resource utilization in a population-wide study. *JAMA Psychiatry*. Advance online publication. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2022.3860
McAllister-Williams, R. H., Arango, C., Blier, P., et al. (2021). Reconceptualising treatment-resistant depression as difficult-to-treat depression. *The Lancet Psychiatry, 8*(1), 14–15.
Powell, J. G., Garland, S., Preston, K., & Piszczatoski, C. (2020). Brexanolone (Zulresso): Finally, an FDA-approved treatment for postpartum depression. *The Annals of Pharmacotherapy, 54*(2), 157–163. https://doi.org/10.1177/1060028019873320
Rush, A. J., Sackeim, H. A., & Conway, C. R., et al. (2022). Clinical research challenges posed by difficult-to-treat depression. *Psychological Medicine, 52*(3), 419–432.
Smith, G. M., Altenor, A., Altenor, R. J., Davis, R. H., Steinmetz, W., Adair, D. K., Ashbridge, D. M., Deegan, J., Clement, K., Hepner, M., Markley, D. B., & Smith, E. W. (2022). Effects of ending the use of seclusion and mechanical restraint in the Pennsylvania State Hospital System, 2011–2020. *Psychiatric Services*. Advance online publication. https://doi.org/10.1176/appi.ps.202200004
Teasdale, J. D. (1988). Cognitive vulnerability to persistent depression. *Cognition and Emotion, 2*, 247–274.
Wang, P., & Si, T. (2013). Use of antipsychotics in the treatment of depressive disorders. *Shanghai Archives of Psychiatry, 25*(3), 134–140.