הפרעה טורדנית-כפייתית

ורגשות אשם

 

 

האשמה עצמית, רגשות אשם וכעס מכוון פנימה הם תסמינים מרכזיים בדיכאון קליני. 

 

פרויד היה הראשון להצביע על חשיבותה של האשמה עצמית מופרזת בדיכאון.

 

 

אבל מה לגבי רגשות אשם ו-OCD?

 

 

מה הקשר בין אשמה ל-OCD?

חשש מוגבר מאשמה עשוי להיות אחד מרכיבי הליבה המביאים להתפתחות של הפרעה טורדנית כפייתית.

 

אף אחד מאיתנו איננו אוהב לחוש אשמה, אבל כאשר הפחד לפגוע באחרים ולחוש אשמה עקב כך מוגזם וחמור מדי, הוא עלול להפוך לפתולוגי ולשמש גורם מקדים לפיתוח ocd - הפרעה טורדנית כפייתית (Obsessive–compulsive disorder).  

 

אשמה קיצונית ב-OCD יכולה להתעורר גם בעקבות מחשבות מיניות או אלימות או אמונה לגבי אחריות מופרזת. 

  

 

רגישות לאשמה ו-OCD

 

תיאוריה חדשה מציעה כי במקרים מסוימים, רגישות מוגברת לרגש עשויה להוות גורם משמעותי שעשוי להביא להתפתחות של הפרעה טורדנית כפייתית.

 

מחקרים קודמים שבחנו האם נטייה גבוהה לחוש אשמה מביאה לסיכון גבוה יותר לפתח הפרעה טורדנית כפייתית הראו תוצאות מעורבות והתקשו למצוא מהו תפקידה של נטייה זו בהפרעה.

 

לעומת זאת, מחקרם של Melli ושות' מציע כי רגישות גבוהה לתחושת אשמה ולא הנטייה הגבוהה לחוש אשמה, היא שמהווה גורם משמעותי להתפתחות ההפרעה.

 

לטענת החוקרים, מטופלים עם הפרעה טורדנית כפייתית אינם בעלי נטיית יתר לאשמה בהשוואה לאנשים בריאים, אלא הפחד שלהם מלחוש אשמה והצורך להימנע מרגש זה בעתיד הם שמובילים לטקסים והתנהגויות הימנעות רבות הנצפות בהפרעה טורדנית כפייתית.

 

לצורך ביצוע המחקר, החוקרים פיתחו שאלון למדידת רגישות לאשמה. הסולם כלל 20 משפטים אותם התבקשו המשתתפים לדרג על פי מידת ההסכמה. המשפטים כללו הצהרות כמו-

 

• "אשמה היא אחד מהרגשות הקשים מנשוא"

• "המחשבה על כך שאחוש אשמה בגלל שלא הייתי מספיק זהיר גורמת לי לחרדה רבה".

 

לאחר בניית השאלון, הוא מולא על ידי 500 משתתפים שבמקביל נבדקו הסימפטומים שלהם להפרעה טורדנית כפייתית, דיכאון וחרדה. התוצאות הראו כי מדד הרגישות לאשמה שונה באופן משמעותי מהנטייה לחוש אשמה. כמו כן, בהשוואה לדיכאון וחרדה, הרגישות לאשמה קושרה באופן משמעותי יותר לסימפטומים של הפרעה טורדנית כפייתית.

 

בניסוי המשך, 61 משתתפים המאובחנים בהפרעה טורדנית כפייתית  ו-47 משתתפים עם הפרעות חרדה אחרות השלימו את שאלון הרגישות לאשמה שפיתחו החוקרים. תוצאות המחקר הראו כי רגישות לתחושות אשם מקושרת עם התנהגויות 'בדיקה' הנצפות בהפרעה טורדנית כפייתית - כמו למשל בדיקה חוזרת ונשנית שהדלת נעולה או שהתנור כבוי.

 

בהתאם לכך, נמצא כי הרגישות לתחושת אשם הייתה גבוה במיוחד בקרב אלו שהתנהגויות בדיקה טקסיות שכאלו היוו את הסימפטום עיקרי של ההפרעה הטורדנית כפייתית שלהם. יפה.

 

 

 

 

כיום, טיפול קוגניטיבי התנהגותי הינו הטיפול היעיל ביותר עבור הפרעה טורדנית כפייתית.

כשמטופלים מראים רגישות גבוהה לתחושות אשמה או כאשר טקסי בדיקה חוזרים ונשנים מהווים סימפטום עיקרי בהפרעה, יש להתמקד בחווית האשמה ובחשש ממנה במהלך הטיפול.

החוקרים ממליצים למטפלים קוגניטיביים התנהגותיים להתמקד בין היתר בתפיסות הנוגעות לחוסר הסבילות ותחושת המסוכנות הנוגעות לחוויות האשמה ולעזור למטופליהם לפתח אסטרטגיות פעולה שיאפשרו קבלה טובה יותר של תחושות אשמה אלו.

 

מה שחשוב זה לשאול את עצמך:

 

האם הרגש תואם לעובדות? 

 

אחרי ככלות הכל, אשמה היא רגש בריא וטבעי לכולנו:

ילד שמרגיש אשם על אם שיקר למורה או מבוגר שחש אשמה בעקבות פגיעה בכוונה באדם אהוב, מרגישים רגשות אשם באופן שתואם לסיטואציה.

 

אלא שב- OCD מתערבבים רגשות האשם עם מחשבות טורדניות מחמירות מאוד, שאינן קשורות למצב עצמו, להקשר הנקודתי.

כאילו קיימת בתוכך דמות קוגניטיבית נסתרת שחיה לה בשוליים של שדה הראיה, כזו שתמיד קיימת שם בצד, טיפה מאחור, ממתינה לתורה לנהל את הספקות הנפשיים שמצויים בלב ליבה של ה-OCD. 

 

 

 

אנחנו יודעים שלפעמים

קשה לך להחליט

    

במקום ללכת לאיבוד בסבך הספקות

הירשמו לשיחת ייעוץ ממוקדת

ותקבלו המלצה אחת מותאמת אישית.

 

השיחה עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים, 140 ש״ח

 

 

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

 

 

 

ונסיים בשתי דקות של הומור...

דנוור הכלב מתמודד עם השלכות מעשיו,

"רדוף אשמה", צער וחרטה.

חובה:

 

 

  

 

 

 

מקורות:

 

Eisen JL, Mancebo MA, Pinto A, Coles ME, Pagano ME, Stout R, Rasmussen SA. Impact of obsessive-compulsive disorder on quality of life. Compr Psychiatry. 2006;47:270–275

 

Mancini, F. & Gangemi, A. (2004). Fear of guilt from behaving irresponsibly in obsessive–compulsive disorder. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 35, 109–120

  

Gabriele Melli, Claudia Carraresi, Andrea Poli, Donatella Marazziti, Antonio Pin (2017) The role of guilt sensitivity in OCD symptom dimensions. Journal of Clinical Psychology & Psychotherapy, Volume 24, Issue 5, 1219

  

Raveendranathan, D., Shiva, L., Sharma, E., Venkatasubramanian, G., Rao, M. G., Varambally, S., & Gangadhar, B. N. (2012). Obsessive Compulsive Disorder Masquerading as Psychosis. Indian Journal of Psychological Medicine, 34(2), 179–180

 

Steven J Phillipson & Gene Gold (2016). Guilt Beyond a Reasonable Doubt​. Center for Cognitive-Behavioral Psychotherapy. Originally printed in the Obsessive-Compulsive Newsletter, published by the OCF. https://www.ocdonline.com/guilt-beyond-reasonable-doubt

  

https://ocdtalk.wordpress.com/2014/08/10/ocd-and-guilt/

 

https://www.huffingtonpost.com/entry/guilt-sensitivity-ocd_us_5898b015e4b09bd304bc8d1d

 

https://www.psychologytoday.com/us/blog/evolution-the-self/201506/9-ways-talk-yourself-out-unnecessary-guilt

 

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cpp.2071

 

 

 

 

על החזקה (Holding),

הכלה (Containing)

והצבת גבולות

בטיפול פסיכולוגי

 

 

החזקה, הכלה, גבולות ותחושת ביטחון

 

מאמר זה ידון בתהליך התרפויטי של החזקה, הכלה והצבת גבולות וביכולתו לסייע למטפל באתגר של יצירת מרחב רגשי, מוגן ואמפתי בו יוכל המטופל להביע ולחקור רגשות שעשויים להיות מבישים או כואבים מכדי לשתף בהם אחרים.

תנאי הכרחי לקיומו של מרחב טיפולי בטוח הוא הגנה, שמירה, חיסיון ויכולת של המטפל להישאר עמיד מול תכנים קשים והתנהגויות תוקפניות שמובאות אליו או מופנות כלפיו.

 

בתהליך טיפולי נכון, המטופל לומד כיצד לעבד רגשות מכאיבים, מציפים ועוצמתיים והמטפל מציע מקום בו אפשר לדבר על הכל.

 

יצירת מרחב טיפולי בטוח אינו משהו שמטפלים 'עושים' עבור מטופלים, היות והטיפול עצמו מבוסס על עקרונות של שותפות, דיאלוג והתבוננות.

לדוגמה, המטפל והמטופל יעבדו יחד בכדי למצוא דרכים לוויסות רגשי, אך המטפל לא יקבע או יכתיב אותן בנוקשות, אחרת, הוא מסתכן בכפיה, בהתנגדות או בפגיעה של ממש במטופל.  

 

 

מהי הכלה (Containing) ומהי החזקה (Holding)? 

 

כשאנו מדברים על המושגים 'החזקה' ו'הכלה', בעיקר בגישה הפסיכודינמית, עולה בדמיוננו תמונה של אם שמטפלת במסירות בבנה, כמו בתמונת השער למעלה, בה שרוע ׳גור אדם׳ על זרוע אבהית.

 

 

ניסוי הקופים של הארלו

 

המחקרים הראשונים שהראו את חשיבות המגע הגופני החם והעוטף בין אם לתינוקה הגיעו מעבודותיו של הפסיכולוג הארי הארלו, בשנות ה-50 של המאה הקודמת.

הארלו מצא כי גורי קופים במעבדה יעדיפו, כמעט בכל מחיר, להיאחז בחוט תיל רך וחמים, שמזכיר נוכחות גופנית אימהית, על פני דחליל של אם דוקרנית, שבה הונח בקבוק חלב מזין:

הגורים במעבדה של הארלו העדיפו חום וקרבה על פני הזנה צוננת.

 

  

בולבי 

 

אחרי הארלו, החלה להתפתח גישת ההתקשרות (Attachment) של ג'ון בולבי.

בולבי עמד על המחירים הכבדים - הגופניים והנפשיים - ששילמו תינוקות נטושים במלחמת העולם השניה.

תיאוריית ההתקשרות התפתחה מאז והיא נחקרת עד ימינו, תוך שמחקרים מלמדים אותנו שוב ושוב כמה תבונה טמונה בגישה וכיצד ניתן לנבא דפוסי אינטימיות בתוך מערכת יחסים בוגרות מתוך צפייה בהתנהגות של תינוק בתנאי מעבדה בגיל שנה וחצי (סיטוציית הזר וסגנונות התקשרות).

 

  

ביון 

 

וילפרד ביון, פסיכונאנליטיקאי פורה מבית מדרשה של מלאני קליין, התייחס להכלה כתפקוד מנטלי מורכב, בו האם מקבלת, מארגנת ואז מארגנת מחדש את התוכן המנטלי שהתינוק משליך לתוכה.

בהרחבה של הגדרה זו לגישת יחסי אובייקט בטיפול נפשי למבוגרים, הפירושים של המטפל הדינמי מהווים מרכיב חשוב בתהליך השינוי הקליני.

 

 

ויניקוט

 

דונלד ויניקוט (1953), פסיכואנליטיקאי ורופא ילדים, היה הראשון להדגיש את האופן שבו אם אוהבת (או דמות משמעותית) אוחזת בתינוקה ואת המשמעויות הנפשיות שיש לכך.

על בסיס תיאוריה זו, התגבש הרעיון כי יצירת 'סביבה מחזיקה' הינה הכרחית לתהליך התרפויטי.

 

באותה דרך בה ׳האם הטובה דיה' (מונח מרכזי בגישה הוויניקוטיאנית) יודעת כיצד להקשיב בטבעיות ולהתכוונן לילוד הרך, כך נדרש גם המטפל להקשיב ולהתכוונן למטופל במהלך פסיכותרפייה דינמית.

באנלוגיה ישירה בין התינוק-אם לבין המטופל-מטפל, Holding היא החזקה רגשית, פונקציה פסיכולוגית ניהולית, בה החרדה, הדריכות, הבלבול, המצוקה והכאב הנפשי מנוהלים בבטחה על ידי המטפל, שמהווה דמות יציבה, נוכחת, אמינה וקשובה.

 

 

מה ההבדל בין הולדינג (Holding) לבין הנדלינג (Handling)?

 

גם הולדינג וגם הנדלינג מתחילים מהגוף. 

הולדינג מאפשר התהוות נפשית, חלקי עצמי שמתאספים יחדיו. הוא כולל פעולות עם השפעות מגוונות ברובד גופני וברובד נפשי. 

בבגרות, הולדינג יכול להתבטא גם בחיבוק ברגע של כאב נפשי, מהלך שמייצר חוויית איסוף. 

 

הנדלינג, לעומת זאת, מתייחס לטיפול הפיזי של הורים עם תינוקות  (להחליף חיתול למשל). 

 

 

החזקה פיזית

 

החזקה עשויה אף לכלול מגע פיזי.

נתייחס כאן לשתי דוגמאות כדי לתת המחשה:

 

 

אחיזה טיפולית מרסנת

 

במסגרת טכניקת ההחזקה הטיפולית, המיושמת על ידי מטפלים ומדריכים במוסדות לחינוך מיוחד ולבריאות הנפש, מוחזק המטופל פיזית על ידי המטפל, עד שהוא נרגע מסערה רגשית קיצונית.

למרות ביקורות רבות כלפי אחיזה טיפולית, הרציונל העומד בבסיסה נמצא בהלימה עם רעיון ההחזקה.

 

 

שמיכת כובד

 

כלי חדש יחסית, בו נעשה שימוש בשמיכה כבדה במיוחד (בדרך כלל עד 12 ק"ג), כדי לסייע למטופלים סוערים ופגועים להרגיש טוב יותר.

השימושים הנפוצים ביותר בשמיכות כובד הם במקרים של הפרעות על הספקטרום האוטיסטי ונפגעי פוסט-טראומה (PTSD). 

 

 

מה ההבדל בין החזקה להכלה?

 

בטיפול פסיכולוגי, הקשר הנרקם בין המטפל לבין המטופל, מה שמכונה בספרות המקצועית הברית הטיפולית, הוא זה שבסופו של דבר גורם להם להרגיש מוחזקים ובטוחים.  

להכלה ולהחזקה תפקיד משותף:

שתיהן נועדו לשמור על העצמי מפני פרגמנטציה, התפרקות, אך יש הבדלים חשובים בין 2 הפונקציות. 

 

מושג ההכלה מבוסס על רעיון של קארל גוסטב יונג (1946), שדימה את התהליך הטיפולי למיכל אלכימי, כשהכימיקלים מייצגים את המחשבות והרגשות של המטפל והמטופל, שעליהם להיות מטופלים ברגישות.  

• הכלה היא תהליך יותר מנטלי מהחזקה, שקרובה יותר לגוף. הכלה מתייחסת לרגשות ולחשיבה ועוזרת למטופל לחתור לכיוון של מחשבות בשלות וחיבור בין רגש לבין חשיבה.

• הכלה מגוננת על העצמי מפני התקפות שמקורן בעולם הנפשי, בעוד החזקה מגוננת על העצמי מהתקפות שנובעות מהעולם החיצוני. ההחזקה האימהית מווסתת את הסביבה כך שלא תפגע בתינוק. כשהיא מחזיקה את התינוק היא באופן פרדוקסלי מגנה עליו מפני התוקפנות שלה עצמה.

 

מכאן שתהליך ה'החזקה-הכלה' הוא הרבה מעבר לטכניקה, הוא למעשה מהות הפסיכותרפיה.

פטריק קייסמנט (1985) מציע את המושג 'החזקה אנליטית' המקשר בין אנליזה לאמפתיה. האמפתיה היא היכולת לשאת התכווננות לרגשותיו של המטופל, אך בו-זמנית להישאר בתפקיד המטפל המתבונן:

"מטופלים לימדו אותי שכאשר אני מאפשר לעצמי להרגיש את הרגשות הבלתי-נסבלים שלהם, באופן פרדוקסלי אני חווה את אותם רגשות כבלתי-נסבלים אך בו-זמנית גם כנסבלים באופן הזה שאני מצליח למצוא את דרכי הלאה. רק אז אפשר להתחיל בנטרול האימה שמעוררים הרגשות הקשים של המטופלים".

 

 

הצבת גבולות בטיפול פסיכולוגי

 

גבול הוא קו אדום שלא חוצים.

 

גבולות מוסכמים (Boundaries) הם תנאי הכרחי לקיום מערכות יחסים, זוגיות, הורות, יחסי עבודה, ובעצם, הם מהווים תשתית הכרחית לכל צוויליזציה.

מהצד השני, טשטוש גבולות מאפיין כל הפרעה נפשית שהיא, כל פרוורסיה, כל פסיכופתולוגיה אישית או בין-אישית.

הגבולות שפסיכולוגים מציבים בטיפול אינם מייצגים נוקשות שרירותית של המקצוע. להיפך, הם מעניקים ביטחון ורוגע במפגש, שהוא לעיתים קרובות טעון רגשית ואינטימי.

הגבולות המוסכמים בחוזה הטיפולי (ה-Setting) מספקים מסגרת ברורה ליחסים המקצועיים והטיפוליים, תוך שהם שומרים על הזכויות, הנפרדות והאחריות המשותפת של המטפל והמטופל, בעיקר נוכח יחסי הכוחות הבלתי מאוזנים.

 

  

סוגי גבולות בטיפול

 

קיימים סוגים שונים של גבולות בטיפול פסיכולוגי.

 

הנה 3 מהם:  

• גבולות חוק ואתיקה - הכוונה לכללים כתובים ורשמיים שמטרתם למנוע מקרי רשלנות ועבירות אתיות (עיינו בתקנון האתיקה של הפ״י - הסתדרות הפסיכולוגים בישראל).

• גבולות מוסריים - קשורים לערכים ולכבוד האדם (Dignity).

• גבולות רגשיים - מטרתם למנוע חודרנות או התקרבות בלתי רצויה של אחד הצדדים.

  

לא נדיר למצוא מקרים בהם מטופלים נאבקים עם הגבולות, ותפקיד המטפלים להיות ברורים וחד-משמעיים בנושא כדי שיוכלו לסייע להם לגלות ולשמור גם על הגבולות שלהם.

הנושא של גבולות חיוני ומהותי בחייו של כל אדם, קל וחומר כאשר מדובר במתמודדים שסבלו בעבר מניצול ולכן לא למדו כיצד לשמור על עצמם באופן מספק או הפנימו שהתרת גבולות עשויה למנוע נזקים חמורים יותר.

מעבר לקוד האתי ולחוקים הרשמיים והמקצועיים, כל מטפל נתקל במהלך עבודתו בדילמות של הצבת גבולות ״באיזור האפור״, למשל:

 

• האם מגע פיזי אפשרי בנקודת זמן מסוימת? עשרות מאמרים נכתבו על סוגיית החיבוק בפגישה האחרונה, כאשר הטיפול מסתיים ומתקיימת פרידה ביחסי מטפל-מטופל.

• האם נכון לקבל מתנה אישית ממטופל?  

• האם במקרה בו פוגשים מטופל באירוע חברתי מומלץ לנהל עמו שיחת חולין?  

• האם כדאי שפסיכולוגים יחשפו בפני מטופלים את הערכים האישיים, הדעות הפוליטיות והאמונות הדתיות שלנו? אנחנו חיים בתקופה שהכל גלוי ברשת. במחקר גרמני שפורסם לאחרונה, מתוודים מטפלים ומטופלים שהם מחפשים זה את זה בגוגל וברשתות החברתיות.

 

התשובות לשאלות אלו תלויות בהקשר התרבותי והארגוני של מקום העבודה ובערכים האישיים שלנו כמטפלים.

הצבת גבולות כרוכה בתהליך, ולעיתים עלינו להסתמך על האינטואיציה ויכולת השיפוט של המטפל, ולבחון כל מקרה לגופו.

 

מה שעשוי לעזור הוא לשאול את עצמנו את השאלה הבאה:

 

האם התנהגות המטפל משרתת את טובת המטופל?

 

אם התשובה אינה חד-משמעית "כן", כנראה שיש צורך להציב גבול ולעיתים קרובות מומלץ לפנות לפגישת הדרכה מקצועית (סופרוויז׳ן).

 

 

הודעות טקסט בטיפול 

 

אחת הדילמות המרכזיות המאתגרת מטפלים רבים עוסקת בשאלה מה נכון לעשות כאשר מטופל מבקש ליצור עמנו קשר מחוץ לסטינג הטיפולי הקבוע, למשל מטופל ששולח לנו הודעת טקסט ומבקש לנהל עמנו שיחה טלפונית קצרה עקב משבר שהוא חווה.

 

במקרים כאלה יש לקחת בחשבון לפחות 4 היבטים:

 

• איזה תקדים יוצר המטפל כאשר נחצים הגבולות הוירטואליים?

• האם המטפל ממלא את תפקידו הטיפולי כאשר הוא מספק את משאלת המטופל?

• על הצרכים של מי המטפל עונה?  

• איזה חלק מההיסטוריה של המטופל משתחזר כאשר הוא נכנס לסיטואציה בה צרכיו אינם מסופקים, או כאשר הן כן מסופקים?

  

 

הודעות טקסט כחלק מה-Setting

 

יש טיפולים פסיכולוגיים שמעודדים תקשורת מחוץ לסטינג הקבוע, כאשר זו נחוצה.

לדוגמא, במסגרת טיפול דיאלקטי התנהגותי DBT, מוזמנים המטופלים ליצור קשר טלפוני למטרת אימון מיומנויות בהנחיית המטפל בין הפגישות.

אולם גם כאן קיימים גבולות ברורים:

המטופל מוזמן ליצור קשר רק במקרי משבר נקודתיים (מצבי מצוקה, ניסיון להימנע מאובדנות, פגיעה עצמית וכדומה).

כמו כן, המטופל מתבקש לשלוח או להשאיר הודעה לגבי הרצון בשיחה ולהמתין עד שהמטפל יתפנה.

באופן דומה, גם במקרים מסוימים של OCD , מטפלי CBT נוהגים לשמור על תקשורת עם המטופלים שלהם בעת ביצוע חשיפות מחוץ לחדר הטיפולים, וגם פה יש צורך בהסכמות מוגדרות ומוסכמות מלכתחילה.

 

 

המטפל כ״מיכל״

 

טיפול פסיכולוגי לא נועד כמובן לספק את כל צרכי המטפל.

יחד עם זאת, מטפלים רגשיים אינם יכולים לטפל כשהם מנותקים מהסובייקטיביות שלהם ושל המטופל.

לכן, חשוב שכל איש מקצוע יפתח וישמר מודעות עמוקה לגבי ההתרחשויות ההתייחסותיות בטיפול, זאת במטרה לא להעמיס על המטופל קונפליקטים לא פתורים של המטפל.

מצד שני, טוענים פסיכולוגים מהגישה ההתייחסותית, המנעות מהכרה ברגשות המטפל עלולה לפספס חלקים חיוניים בתהליך, שכן הכרה כנה ברגשות, באי-השלמות ובגבולות האישיים מאפשרת לכל מטפל להרגיש אמפתיה חזקה יותר כלפי כל מטופל.

גיברטוני (2013) מתארת זאת מקסים:

״אני חושבת על עצמי כעל מיכל, שלפעמים יש בו נזילות, חורים או סדקים הזקוקים לתיקון״

מטפלים, גם מנוסים וותיקים, צריכים סביבה 'מחזיקה ומכילה', במסגרת הדרכה או טיפול משל עצמם, כזו שתעניק להם ראייה רפלקטיבית ותמיכה חיונית.

אחרת, קיימת תמיד סכנה, מודעת או בלתי מודעת, לאבד את המצפן שמכוון למטרה.

יתרון הגיל במקצוע, כך אני מאמין, הוא בתופעת ה״רגרסיה לממוצע״: כשמצטברות כ״כ הרבה עדויות לספקטרום מכאובי הנפש, ההכלה מתגמשת, בטוחה ומרגיעה הרבה יותר.

 

 

 

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

 

  

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 

 

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

 

  

 

 

 

היא אמרה לי הכל / רחלי ראובן

 

בשעה 

שכל אחד

הרשה לעצמו לייעץ לי מה לעשות

לתת לי פתרונות

להסביר לי מה עלי לעשות

ואיך נכון שאחיה

בשעה

שכל אחד

הרשה לעצמו

לחשוב

שהוא יכול היה לנהוג טוב ממני

שהוא ודאי היה בוחר אחרת

שאני פשוט לא מבינה

היא, 

רק העמיקה את המבט שלה

בי

ואמרה:

"ספרי לי עוד"

וכל ילדותי קמה מרקדת לפני…

יש מילים שהן כמו טל בשביל הנפש

כמו ים בשביל שרב

כמו אמא בשביל בת

"ספרי לי עוד"

היא הרעידה את הסלעים שהנחתי

על לשוני

כל גופי התערסל בין עיניה

"אני…"

החל שטף דיבורי

"ואז…"

לא יכולתי להפסיק

והדמעות -גם הן לא

"ואני פוחדת כל כך על הילדים, עלי, על הבריאות…"

הלב שלי היה צריך להגיד

להעיד

להתרגל אליו שוב, 

בשעה שכל אחד

הרשה לעצמו

לאמר לי:

"אין לך מה לפחד"

"הכל בסדר"

"יש דברים גרועים מאלו"

היא, 

רק התבוננה עלי

ואמרה:

"ספרי לי עוד"

עד שראיתי בבהירות

את עצמי

עד שבא גל של שקט.

 

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

 

 

 

 

 

מקורות:

 

ד״ר יונת אשחר (2018). מה קורה לילדים בלי הורים? מתוך אתר מכון דוידסון

  

פטריק קייסמנט (1985). ללמוד מן המטופל. הוצאת דביר

 

Linda Finlay (2015), Relational Integrative Psychotherapy: Engaging Process and Theory in Practice. Ch. 5 – Therapeutic Holding and Containing

 

Simmonds, J., (2007). Holding Children in Mind or Holding Therapy: Developing an Ethical Position. Clinical Child Psychol Psychiatry. 12(2):243-51

 

 

מה הקשר בין הירדמות מאוחרת

לבין OCD?

 

יש אנשים שאוהבים לישון מאוחר.

 

הם לא מתייסרים ומתהפכים על משכבם, לא סופרים כבשים עד השעות הקטנות של הלילה ודווקא נהנים מהשקט שמביאה עמה החשיכה (נטיה שמכונה בספרות המקצועית בפסיכולוגיה Eveningness).

 

דחייני השינה נהנים לקרוא, לצפות בטלוויזיה, לבלות עם חברים ולגלוש ברשת, העיקר לא לישון...

 

מנגד, יש שמעדיפים לישון מוקדם ואם עומס החיים המודרני מאפשר להם - הם מעדיפים לפרוש לשנת לילה בשעה מוקדמת.

ציפורי הלילה לא מבינות מה עובר בראש של 'המשעממים', שנרדמים מוקדם, אבל מסתבר שהממהרים להירדם דווקא עושים חסד של ממש עם גופם ונפשם!

 

הקדשנו כבר מאמר שלם לקשיי השכמה - הקושי לקום בבוקר. הפעם נתייחס למחקר שעלה על הקשר בין הירדמות מאוחרת לבין המחירים הפסיכולוגיים ביום למחרת: 

במחקר שנערך על ידי חוקרים מאוניברסיטת בינגהמטון בניו-יורק נמצא ששינה בשעת לילה מאוחרת כרוכה במגוון תופעות, לא בהכרח חיוביות, כמו תפישה של שליטה נמוכה יותר על מחשבות טורדניות בקרב מתמודדים עם תסמינים של OCD.

החוקרים תיעדו ועקבו לאורך שבוע אחר שנתם של 20 נחקרים, שאובחנו כלוקים ב-OCD - הפרעה אובססיבית קומפולסיבית - ועוד 10 נחקרים עם תסמינים OCD תת-קליני.

המשתתפים במחקר מילאו יומני שינה ודירוג יומי של רמת השליטה הנתפשת בנוגע למחשבות טורדניות ופעולות טקסיות.

החוקרים העלו כי שעת ההירדמות בליל אמש חזתה את היכולת הנתפשת של המשתתפים לשלוט על מחשבותיהם הטורדניות והתנהגותם הכפייתית ביום שלמחרת.

 

מחקרים קודמים מלמדים אותנו כי למתמודדים עם OCD דפוסי שינה שונים, בהשוואה לנבדקים 'נורמטיביים', כאשר המשתנה המתווך הוא תחלואה נלווית בדיכאון. בנוסף, ידוע כי קיימים קשרים ישירים וייחודיים בין תסמינים של אינסומניה (הפרעת השינה השכיחה ביותר) לבין אובססיות - קשר שאינו קיים בין תסמיני אינסומניה לבין קומפולסיות (טקסים כפייתיים).

 

 

מחקר מ-2022 חיבר בין דפוסי מקצב צירקדיים לבין בעיות פסיכיאטריות אצל מתבגרים. המחקר, שכלל למעלה מ-400 משתתפים, מצא כי נבדקים עם דפוסי שינה-ערות לא סדירים היו בסבירות גבוהה יותר לחוות תסמינים של דיכאון וחרדה, כמו גם בעיות התנהגותיות.

המחקר מצביע על כך ששיבושים במקצבים הצירקדיים עשויים למלא תפקיד בהתפתחות של הפרעות פסיכיאטריות, במיוחד בגיל ההתבגרות, תקופה בה דפוסי השינה מתאפיינים בשונות גבוהה יותר. 

 

 

מה הקשר בין שליטה במחשבות טורדניות לשינה מאוחרת?

 

החוקרים לא סגורים על ההסבר מדוע תופעה זו מתרחשת...

אפשרות מתקבלת על הדעת היא שליטה בדחפים, כלומר, שינה מאוחרת מפחיתה את היכולת לשלוט במחשבות ובפעולות, מה שמגביר את החרדה הנלווית למחשבות אלו.

שעת השינה הממוצעת בה נרדמו משתתפי המחקר הייתה חצות ושלושים. נבדקים שסבלו מהפרעות שינה, כ-40% מהמדגם, הלכו לישון סביב השעה 03:00 לפנות בוקר.

 

 

 

אנחנו יודעים שלפעמים

קשה לך להחליט

    

במקום ללכת לאיבוד בסבך הספקות

הירשמו לשיחת ייעוץ ממוקדת

ותקבלו המלצה אחת מותאמת אישית.

 

השיחה עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים, 140 ש״ח

 

 

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

 

  

 

 

 

 

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

 

  

 

 

 

מקורות: 

 

Díaz-Román, Amparo et al. (2015)/ Sleep in obsessive–compulsive disorder: a systematic review and meta-analysis. Sleep Medicine , Volume 16 , Issue 9 , 1049 - 1055

 

Jacob A. Nota, Meredith E. Coles. (2018). Shorter sleep duration and longer sleep onset latency are related to difficulty disengaging attention from negative emotional images in individuals with elevated transdiagnostic repetitive negative thinking. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry  58: 114. DOI: 10.1016/j.jbtep.2017.10.003

 

Kuula L, Halonen R, Lipsanen J, Pesonen AK. Adolescent circadian patterns link with psychiatric problems: A multimodal approach. J Psychiatr Res. 2022 Jun;150:219-226. doi: 10.1016/j.jpsychires.2022.03.056. Epub 2022 Apr 4. PMID: 35397335.

 

Timpano K.R. (2014). Obsessive compulsive symptoms and sleep difficulties: exploring the unique relationship between insomnia and obsessions.  Journal of Psychiatric Research , Volume 57 , 101 - 107

  

 

 

התעללות רגשית

בקשר זוגי רעיל

פסיכותרפיה ממוקדת וטיפול פסיכולוגי

בזוגיות עם גבר מתעלל

 

 

במאמר זה נתייחס לעומק להתמודדות עם מערכת יחסים זוגית הרסנית, מחלישה ורעילה.

 

תחילה נאפיין אותה, לאחר מכן נציג תיאור מקרה של טיפול פסיכולוגי קצר מועד בבעיה, ולבסוף ניכנס לראש של ורדה רזיאל ואיתן טמיר, פסיכולוגית ומטפל מנוסה שיושבים על המדוכה ומנסים לענות על השאלות הקשות בשיחת רדיו מתומללת.

 

קריאה מהנה!

 

 

מהי מערכת יחסים מתעללת?

 

ניתן להגדיר מערכת יחסים הרסנית ומרעילה על בסיס כמה תנאים הכרחיים:

 

• ביחסים זוגיים הרסניים חייבת להתקיים קריסה של יחסי הכוחות בקשר, כך שבאופן קבוע מנכס לעצמו אחד הצדדים (בדרך כלל הגבר) את הדומיננטיות ביחסים ואילו הצד השני כנוע בעמדה של פסיביות.

• היעדר האיזון הזה לא הוגדר בתחילת הקשר או במהלך התהוותו, אלא התדרדר עם הזמן לחוסר הדדיות. 

• לצד הכנוע יש קושי רגשי משמעותי להיפרד, למרות קיומה של הבנה רציונלית שיש לסיים את הקשר ולמרות משובים של אנשים יקרים בסביבה, כמו בני משפחה וחברים דואגים ("מגיע לך יותר" - לא עוזר לבת הזוג הלכודה).

• היחסים כוללים ביטויי בוז, ביטול וזלזול מתמשכים כלפי הצד הנפגע.

• המתמודדת הלכודה תופסת את בן הזוג המתעלל כהזדמנות רומנטית ייחודית ונדירה בחייה, קשר שלתחושתה קשה להבין את עוצמתו ואת משקל האינטימיות שקיים בו.

• למרות שבת הזוג היא אשה חזקה, מצליחה ובעלת שליטה עצמית גבוהה והישגים בחייה, היא מתקשה להשתחרר מהיחסים על אף החלטות חוזרות ונשנות.

• בן הזוג עונה בדרך כלל לקריטיונים האבחוניים של הפרעת אישיות נרקיסיסטית או הפרעת אישיות אנטי סוציאלית , או שתיהן גם יחד, או שהוא בעל קווים אישיותיים בולטים שמאפיינים את ההפרעות.

• בקשר עצמו עולים חלקים לטנטיים של הזנה רגשית קבועה כלפי המתעלל. בת הזוג משמשת כמקור קבוע להכלה ולתמיכה בחלקים הפגועים של הפוגע ומפרשת את הדינמיקה הזו כחלק לגיטימי מתפקידה ביחסים.

• בת הזוג מייחסת למערכת היחסים עוצמה רגשית רבה, שהופכת כל חוויה בין-אישית נפרדת בחייה לתפלים וחסרי עניין אמיתי. 

 

 

מעניין: 

 

מחקר אורך שפורסם לאחרונה בחן בני נוער ומבוגרים צעירים לאורך Timeline מתמשך, במטרה לזהות קשרים ודפוסים בקשרים הזוגיים שלהם (Mumford et al, 2023).

תחילה נבדקו כשהיו בני 10-18 והנתונים שלהם השוו לאלו שנאספו כשהיו בני 15-23.

 

החוקרים זיהו לפחות שני דפוסים של מערכות יחסים:

 

מערכות יחסים המאופיינות באינטנסיביות היו בעלות סיכוי גבוה יותר לכלול גם אלימות.

לעומת זאת, מערכות יחסים עם דפוס של ניתוק היו בעלות סבירות נמוכה יותר לכלול אלימות אך עם סבירות גבוהה יותר לתקשורת מביכה, רגשות שליליים ודינמיקות מאתגרות אחרות.

  

---

 

ברחתי מבן זוג מתעלל - מומלץ -

מתוך ׳כאן מקשיבים׳:

 

 

 

תיאור מקרה: טיפול בקשר הרסני

 

כדי להמחיש כיצד מתקיימת פסיכותרפיה ממוקדת קצרת מועד במקרים של התעללות רגשית, מוצג כאן מקרה דימיוני.

 

המטפל שכתב על המקרה, פסיכולוג קליני מנוסה בתל אביב, מציע על סמך ניסיונו והספרות המקצועית העדכנית, מסלול טיפולי אפשרי ותוצאות צפויות.

 

 

המקרה הנדון מתמקד במאמץ של המטופלת להיפרד מקשר עם גבר נשוי:    

 

השבוע נפגשתי לראשונה עם אורית, אישה בת 31. היא הגיעה לקליניקה שלי מצפון הארץ, מעיר גדולה יחסית, לקחה הפסקה מחיי הקריירה המפותחים שלה כדי להתמודד אחת ולתמיד עם הקשיים שלה ביחסים זוגיים. כדי להבין את התמונה במילים, אומר שאורית בחורה עם צרכי שליטה גבוהים, נאה, חיה לבד באופן עצמאי, מושקעת במראה שלה, עם נוכחות מרשימה, הישגים אקדמיים וחיי עבודה מוצלחים, עם עתיד שעל פניו נראה מבטיח כאדריכלית עצמאית ויצירתית.

 

בחדר ההמתנה, בדיוק דקה לפני הפגישה, שמעה אותי משוחח עם המזכירה, ואמרה לשנינו בחיוך שקידם חשיבה אסרטיבית, "נראה לי שהזמן שלי הגיע". פסיכולוג שמבין עניין יודע שניתן ללמוד המון על מטופלים ועל עתיד הטיפול, כבר לפי הדרך שבה הם מתנהלים בשיחת הטלפון המקדימה ובחדר ההמתנה. על אורית למדתי שהיא יודעת להגדיר את המקום שלה, ערה לצרכיה ומביעה אותם בחופשיות. מבחינתה הגיע הזמן שלה והיא מבהירה את זה למי שעלול להתבלבל. היא גם מספרת, אם להיות פרשני ופסיכולוגיסטי יותר, על הקושי של היותה סובלנית למערכת יחסים שמעורבת בה אישה נוספת.

 

עד כאן הכל טוב ויפה. אך הסיבה לפנייתה של אורית היא יחסים רומנטיים צמודים וסודיים עם גבר נשוי כבר 10 שנים תמימות.

 

 

 

10 שנים של סוד- איש מהקרובים לה אינו מודע לקשר. היו עליות ומורדות, היו התנתקויות והתרחקויות, אך ככלל, לבה שמור למושא אהבתה, הגבר האחד והיחיד שלה, איש בן 48, שיש לו אישה נוכחת ומשפיעה, שישנה אתו כל לילה וחולקת אתו את התלאות והשמחות במשעולי החיים, אישה שהרתה וילדה עמו שלושה ילדים, אישה שחיה אתו מציאות 'נורמלית' עם קריירה מוצלחת, בית מתפקד והישגים ראויים.

אורית, על אף ההתפתחות היפה בתחומים אחרים בחייה, התמקמה בעל כורחה כאישה שנייה לצד הגבר שלה, האישה שנפגשים אתה מאחורי הקלעים, במערכת יחסים סודית שאינה חשופה באמת לאור יום, כאשר התקווה הגלומה בה מתבטאת בכיסופים העקביים שלה והאמיתיים שלה להקים עמו בית משותף.

היא מתארת אותו כאדם טוב, ואני מאמין לה, מישהו שבאמת ובתמים אוהב אותה, עסוק בה ונהנה להיות אתה.

יש ביניהם 17 שנים של חיים בוגרים, יותר ממחצית חייה, המון זמן.

הרגשות שלה כלפיו מהולים בהערצה ובמשאלות אבהיות כלפיו, ולהיפך, גם הוא רואה בה ילדה "שגידל" ועודנו מגדל.

 

אורית מספרת שבחרה בלימודי ארכיטקטורה מתוך הערצה ליצירות ולתפוקות שלו לאורך השנים, שהיא נפעמת מנוכחותו הכובשת והכריזמטית, מהאמביציות ומהעוצמות שלו ומהנטיה שלו לקחת עליה חסות עוטפת וקרובה. היא מתארת אותו גם כמניפולטיבי, אולי קצת נצלן, ואני מציין בפניה ש"אנשים עם נטייה פסיכופתית לא רוצחים אנשים, אלא רק נעדרים אמפתיה כלפי רגשות האחרים". 

גברים אלימים לא מודעים בדרך כלל להיותם אלימים. קל וחומר שקבוצות אינן מודעות לאלימותן. אבל ככה זה: קבוצות מתעללות יום יום בחבריהן, בהתעלמות, בהדרה, בהטרדה ובאלימות נפשית. כשהתקשורת מתנהלת בוואטסאפ, התהליכים האימתניים הללו עוברים אמפליפיקציה הרבה יותר חזקה.

 

ההתפתחות שאירעה לאחרונה הגבירה את הדרמטיות ביחסים: לפני מספר חודשים גילתה אשתו על קיום הרומן החבוי. היא שכרה את שירותיו של בלש פרטי, שאיתר את הצמד ללא קושי מיוחד ואימת את נוכחותה של אורית כמאהבת נסתרת בחייו של הבעל. מכאן המשיכו הבעל ואשתו לטיפול זוגי שנועד להתמודד עם המשבר שנפער בפניהם, כשעל הפרק אפשרות ממשית של פרידה וגירושין . עבור אורית הייתה זו טלטלה, אך מעבר לכל, היוותה התרחשות זו צוהר חדש של הזדמנות למימוש היחסים וכיסופיה לובו ותודלקו במאוויים מחודשים ליצירת מסגרת זוגית עמו.

 

טל אמריליו, מטפלת זוגית, קיבוץ מגל, מכון טמיר

 

 

אז לאן צפוי ללכת הטיפול?

 

מובן שכל המוצע פה הוא טנטטיבי לחלוטין, אך מידת ההיתכנות שלו לפי הספרות המחקרית והעבודה הקלינית, גבוהה למדי.

בטיפול פסיכולוגי אנליטי ממוקד וקצר טווח, עבדנו כצוות, על מנת לאתר ולהציף את הקונפליקטים הראשוניים המזינים את המוטיבציה האינטימית של אורית, נחקור (explore) את התגלמותם בחייה כאישה בשלה ונעלה את הפערים בין המציאות לבין הפנטזיה משכבר הימים.

בואו נסכים על כמה דברים:

כולנו לכודים בעוצמה כזו או אחרת בסבך היחסים המוקדמים עם הורינו.

לכולנו ניתנו בילדות תפקידים פסיכולוגיים שנבחרו עבורנו על ידי הורים שניסו להתמקם בעצמם בתוך המשפחה שהקימו.

כולנו מביאים את אותם תפקידים ישנים, ואת החסכים שעומדים בבסיסם, ומשחזרים אותם בתוך הזוגיות המשמעותית שלנו. התקווה העמוקה והלא מודעת של השחזור הזה היא ניצול ההזדמנות למלא מחדש את החללים, את מה שנעדר ונחסך בילדות במשפחת המקור שלנו, המשפחה שלנו, שהיא בעצם הגלגול הראשוני של חיינו האינטימיים. הגלגול השני הוא אינטימיות וזוגיות בוגרת.

מא.נשים רבים, כמו אורית, נשללה באופן לא מכוון הזכות להיות ילדה.

בין אם מתוך חוסר אונים והיעדר כוחות של ההורים, ובין אם תוך התהוות של קונסטלציה משפחתית שלא היו בה מספיק אנרגיות זמינות כדי להתייצב כמבוגר סמכותני מול ילד זקוק.

בסיטואציה כזו נוצר בדרך כלל היפוך תפקידים.

הילד הופך למקור הזנה נרקיסיסטי עבור ההורה, כילד מוצלח, יפה וחכם, אך התמורה היא התבגרות נפשית מוקדמת, שאינה תואמת את הגיל הכרונולוגי, ופיתוח עצמי כוזב (false self) שמשביע היטב את רצון הסביבה אך מותיר את הילד בודד רגשית.

משפחתה של אורית מגובשת, תומכת ומטפחת, יש בה נתינה וערבות הדדית, חום ואהבה. המשפחה גידלה את אורית והילדים האחרים בבית שסיפק מסגרת טובה ותשתית סוציו-אקונומית מבטיחה להתפתחות תקינה.

 

ובכל זאת, אורית גדלה עם תחושה שיש בה נטיה אינטרסנטית מדי מבפנים, שהיא זקוקה לחברים וחברות באופן פונקציונלי ("יש לי חברה לכל תחום") ולאורך השנים פיתחה דיסקרטיות מוגזמת ונטייה חשדנית כלפי אחרים, גם כלפי אלו המנסים באמת ובתמים להתגייס לטובתה ולהתקרב אליה (בשיחתנו אורית חשדה בפנס תאורה שהיה על שולחני ושאלה: "השיחה שלנו מוקלטת?").

 

הסביבה הבין אישית, על אף היותה טובה, נתפסת כלא מספיק בטוחה. היא מציינת לקראת הסיום: "אני לא מאמינה באף אחד".

השלב הראשון בטיפול יתחיל אפוא בזיהוי החסכים המוקדמים:

מה נשלל ממנה ביחסים הללו?

מה היטה את הכף לכיוון של חשד בסיסי במקום אמון בסיסי (בשפתו של אריק אריקסון )?

מה סמוי מן העין במסרים הראשוניים שקיבלה אורית לגבי תפקידה במשפחת המקור?

השלב הזה, התחלתי ככל שיהיה, עמוס בתובנות וגילויים וכופה לא מעט כאב נפשי. כי מה שהאמינה לגביו כאמת באשר לפסיכודינמיקה של מקורותיה המשפחתיים יימהל עכשיו בספק ויתגלה כראוי לבדיקה. האובייקטים כלפיהם יופנה מעתה הכעס הופכים להיות אלה שהעניקו את התפקיד, ההורים בעיקר, למרות היותם עדיין אהובים, אוהבים ואכפתיים.

מהי גישת יחסי אובייקט? <

בשלב השני של הטיפול תינתן הכלה עמוקה כלפי האובדן הראשוני והביטויים שלו לאורך החיים. בד בבד, יודגשו היחסים בטיפול, 'הקשר' בטיפול, ולא רק ה'תוכן' (מה שמכונה בספרות האנליטית יחסי העברה).

בסיומו של שלב זה ניתן לצפות שאורית תתחיל להמשיג לעצמה מחדש, באופן ספונטני, את סכימות "הגבר" ו"האשה" שלה.

סביר שנתחיל לראות סדקים בתמונה המושלמת שבה היא רואה אותו. כפועל יוצא מהמפגש עם האמת הצורבת בחייה, אורית תזהה ותפנים אמיתות כואבות גם ביחסיה הקרובים עם בן זוגה.

 

---

"אם אני צריכה להיות נאמנה למשהו או למישהו, אני קודם כל צריכה להיות נאמנה לעצמי. אם אני מחפשת אהבה אמיתית, הרי שלפני כן אני צריכה להתעייף מהאהבות הבינוניות שמצאתי. מעט ניסיון החיים שיש לי לימד אותי שאף אחד הוא לא הבעלים של כלום, הכל אשליה – וזה נכון ביחס לדברים החומריים כמו ביחס לדברים הרוחניים. מי שכבר איבד דבר שבעיניו היה מובטח, לומד ששום דבר אינו שייך לו, ואם שום דבר אינו שייך לי, אני גם לא צריכה לבזבז זמן בשמירה על דברים שהם לא שלי. מוטב לחיות כאילו היום הוא היום הראשון (או האחרון) בחיי".

-פאולו קואלו

(מתוך הספר "11 דקות" )

---

 

בשלב השלישי, תצוצנה הזדמנויות מציאותיות ליחסים בשלים עם גברים אחרים.

הדינמיקה של יחסים אלו לא ייצבעו בגוונים אדיפאליים היררכיים, בדומה ליחסי אבא וילדה, אלא בדמות קשר רומנטי הדדי בין גבר ואישה שווים ובוגרים.

האפשרות לחשוף בפני העולם החיצון את עצם קיום מערכת היחסים, מה שהיה ועדיין זר לאורית, תהפוך למוקד הנאה, גאווה וחיות. המיניות תלבש אופי וצורה אחרים, בשלים ומגובשים יותר.

בחדר הטיפול, מרכז העבודה יועבר לקונפליקטים מציאותיים ועכשוויים, של מערכות יחסים בין אישה לגבר, בין שני סובייקטים, סביר שבשנות ה-30 לחייהם, המחפשים דרך לבנות יחד בית ומשפחה.

 

אורית תצטייד בכלים להתמקמות הדדית בתוך היחסים המתהווים:

• מה זה להיות אישה במסגרת קשר זוגי בוגר 'מחוץ לארון'?

• כיצד תתנהל אורית בקשר שאינו חלקי ומפוצל כל כך, כמו קשר עם גבר נשוי?

• מה זה אומר לקחת אחריות מלאה על חלקה ביחסים?

• איך מקבלים ומגיבים למפגש עם הפגיעות והחסרונות האישיותיים בחייו של בן הזוג?

 

במקביל, תתחיל אורית ליזום בעצמה פרידה פסיכולוגית ופיזית מבן הזוג הנשוי.

לקראת סיום הטיפול נראה את הערך העצמי של אורית, מול הגבר הנשוי ומול אנשים אחרים בעולם, הולך ועולה בהדרגה אך בעקביות. שיח אינטימי ואותנטי יתאפשר בינה לבין אחרים משמעותיים בעולמה. היכולת לתת אמון באחרים תלך ותתפתח, החשד יפחת בהדרגה. העולם התעסוקתי יתאפיין בבחירות מושכלות ובוויתורים הכרחיים, שהם כידוע, מנת חלקו של כל אדם מוכשר ונבון שנאלץ להתמקד באפיקים מקצועיים מסויימים ולהיפרד מאחרים.

מובן וברור שייתכנו רגרסיות לאורך הדרך.

 

ראשית, המאהב הנשוי לא יוותר בקלות על הקשר.

למה שיוותר?

אילו הייתה לו די נדיבות ומספיק שאר רוח, היה בוודאי ״משחרר״ אותה שנים קודם לכן ודורש ממנה לצמוח באופן עצמאי.

שנית, ההתמודדות עם יחסים בוגרים יעמתו אותה עם שאלות בוגרות.

העמדה המנטלית של 'הילדה' ילך ויפנה מקום לנוכחות נשית בשלה יותר. היא תתפתח להיות סובייקט נפרד, אישה, בת זוג ולאחר מכן, סביר, אמא.

אני מקווה שהדברים לא מובנים כפשטניים ויומרניים מדי.

אישיות האדם מורכבת מכדי לשנותה לצמיתות בטיפול קצר ואינטנסיבי.

אך דווקא אורית, על תבונתה, עם מידת המוטיבציה הגבוהה שלה ועם נכונותה לשנות את המציאות, מסוגלת לעשות זאת בהצלחה במהירות גבוהה יחסית.

 

 

גורמי סיכון לאלימות זוגית 

גורמי סיכון של גברים מתעללים:

• התעללות פיזית בילדות או/ו היות עד להתעללות בין מבוגרים בילדות

•  היסטוריה של הפרעת התנהגות, אישיות אנטי סוציאלית או מאפיינים של הפרעת אישיות אנטי סוציאלית.

•  PTSD באוכלוסיות של יוצאי צבא.

•  קשיי וויסות רגשי כמו מאפיינים של הפרעת אישיות גבולית, התקשרות לא בטוחה/ לא מאורגנת וקושי בשליטה בכעסים.

•  פסיכופתלוגיות כמו דיכאון, דיסטימיה, חרדה מוכללת, תלות באלכוהול ופסיכוזה.

•  הפרעות שימוש בחומרים.

•  פגיעה מוחית עם לקויות נוירוקוגניטיביות כמו אימפולסיביות, פגיעה בעיכוב התגובה וקושי בהוצאה לפועל. 

מעניין: מחקר חדש מעיד שבזוגיות בין נשים לא קיימת פחות אלימות זוגית בהשוואה לזוגיות הטרוסקסואלית.

 

 

למה אנשים מסוימים נמשכים לבני זוג מופרעים?

 

 

משיכה מינית ל"תכונות אפלות" אצל בן או בת זוג מאפיינת רבים מבני האדם הנורמטיביים.

 

לעיתים מדובר במשיכה לבני זוג כוחניים, מחפיצים או סדיסטיים. 

 

עצם קיומה של משיכה כזו אינו מצביע על 'בחירות זוגיות בעייתיות: 

מחקרים פסיכולוגיים שנערכו עם משתתפים מהאוכלוסיה המערבית מלמדים כי נשים וגברים נמשכים באופן מיני, לטווח הקצר לפחות, לבני ובנות זוג בעלי תכונות אישיות אפלות, כמו נרקסיזם, פסיכופתיה, חוסר מצפון, מניפולטיביות, רמאות וערמומיות.

מוזר ככל שזה נשמע, התופעה יכולה להיות מוסברת באופן אבולוציוני - גברים המחזיקים בתכונות כאלה עשויים להיתפס כפרטנרים איכותיים יותר במובן של ביטחון, העזה ומוכנות לקחת סיכונים. 

 

 

עכשיו ניכנס לראש של פסיכולוגית ומטפל

ונראה יש להם מה להגיד:

 

ורדה רזיאל ז׳קונט ואיתן טמיר.

 

ורדה הזמינה את את איתן לשיחה בתכניתה ברדיו 103: 

 

איך נגמלים מקשר רעיל? 

אהבה והתמכרות –

איך להשתחרר מקשר רעיל:

איתן טמיר בשיחהעל יחסים הרסניים

בתוכנית של ורדה רזיאל,

רדיו 130fm, אביב 2019

 

ורדה: האורח שלנו הוא איתן טמיר, ראש מכון טמיר לפסיכותרפיה, והנושא המדליק והקשה הוא אהבה והתמכרות. אנחנו ננסה לדבר על איך יוצאים מהתמכרות לקשר. לפני כן אני רוצה להודות לאיתן שבא.

איתן: תודה רבה.

 

ורדה: האם אהבה והתמכרות זה אותו דבר או לא?

בוא ננסה לברר לעצמנו מה אנחנו חושבים על זה.

 

איתן: זוהי כמובן שאלה שתשובותיה נמצאות אצל המשוררים והאומנים, אך אנחנו ננסה לתת זווית פסיכולוגית לעניין הזה. השאלה היא בעצם האם יחסי אהבה, מבטאים בין היתר, או נמצאים בחפיפה עם התנהגות מתמכרת.

 

ורדה: כמובן שיש אלמנט ידוע הורמונלי שפועל במוח של אנשים במצבי רומנטיקה, אהבה ומשיכה. יחד עם זאת, אני מחזיקה כאן ספר שקראתי אותו לפני שנים ונורא התרשמתי ממנו, של הווארד הלפרן המדבר על יציאה מהתמכרות לבן אדם*. לטענתו זה לא אותו הדבר. הטענה המרכזית שלו היא שהתמכרות היא הרסנית, ורעה לך – בין אם לבריאות, להערכה העצמית, מקצועית, חברתית, מנתק אותך וכדומה. כלומר התמכרות בהגדרתה היא משהו רע, כמו למשל התמכרות לסיגריות. לפעמים אתה שונא את הדבר שאתה מכור אליו, אתה לא אוהב. מה דעתך על האבחנה הזו?

 

איתן: אני חושב שזו אבחנה מאוד יפה ואולי אפילו מקדימה את זמנה. אני חושב שהתנאי שהופך אהבה להתמכרות, הוא תנאי הכרחי, אם כי לא מספק שהיחסים יצאו ממצב הדדיות ויעברו למצב של חוסר איזון – כלומר שצד אחד נותן יותר, או מכיל יותר בעוד הצד השני משתמש, בד"כ זה לצרכים נרקסיסטיים- כלומר לעבד, להתמלא או לקבל הזנה או תדלוק רגשי מתוך היחסים.

 

ורדה: אני חושבת שמצאת דרך אחרת להגדיר מצב שאולי, נכון עושה לנו רע שאנחנו בצד הנותן והלא מקבל או בצד המתעלל או להבדיל בצד של הקורבן. כלומר את עושה אבחנה אחרת אך דומה.

 

איתן: היא דומה אך היא לא נמצאת בחוזה הזוגי. כלומר אם אנחנו מסתכלים למשל על יחסים סאדו מזוכיסטיים או BDSM  - יש שם המון המון כאב, גם אם אין בהם הכאבה פיזית.

ביחסים בין הסאדיסט לבין המזוכיסט יש הסכמה וזה נמצא בתוך החוזה הזוגי שלהם. זה גם יכול להיות יחסי אהבה, לפחות להרגשתי או הבנתי. אך ברגע שיש הפרה של ההסכם הזוגי באופן שמטה את המשקל לצד אחד של היחסים, ואחד הצדדים נותר בד"כ חסר ישע, תלותי וחסר אונים אז אנחנו יכולים לדבר על תהליך של התמכרות בו צד אחד מכור והשני לא מכור.

 

ורדה: אתה יודע מה? אני לא בטוחה. אתה נתת וריאציה אחת, שהיא נכונה. אני מניחה שיש וריאציות נוספות.

 

איתן: בטוח.

 

ורדה: שנניח שקשר עושה לנו רע לא תמיד בשל יחסים לא הדדיים. אבל בוא נסכים שאנחנו יודעים שהקשר הוא לא טוב, אך עדיין הייתי אומרת מתקשים להבין את זה עד הסוף. למשל היא תגיד לך: "הראש שלי אומר שזה לא טוב, אבל הלב שלי רוצה". אנשים מתארים את זה הרבה פעמים כתחושה שאתה חצוי, או תחושה שזה האדם היחיד עבורי. אין בלתו.

 

איתן: תחושה שאין אלטרנטיבה. אין ברירה…

 

ורדה: כן, כאילו אין אפשרות לצאת מהדבר הזה. אתה מסכים איתי שהרבה פעמים אנשים מתרצים לעצמם, יש הבנה אבל מתחילים לתת תירוצים. למשל אתה דיברת על אותו קשר שהאדם מרגיש תלותי ואז היא אומרת לעצמה נניח: "אני אשמה, הייתי תלותית מידי. אני נתתי מעצמי יותר מידי. אני אשמה כי אני בכיתי, או אני אשמה כי שאלתי אותו למה הוא לא מגיע. אני אשמה"...

 

איתן: תראי אני חושב שבכל קשר יש תלות.

תלות היא מילה לא גסה.

תלות היא מילה הכרחית על מנת לתאר קשר.

זה שאנחנו נפגשים כאן היום זה כי את הזמנת אותי ורציתי מאוד לבוא, כלומר יש בינינו תלות. בכל מערכת זוגית יש תלות, השאלה כמה התלות היא הדדית. אני מנסה להסתכל על זה כמו בנדנדה בגן המשחקים בה יש צד אחד וצד שני והאתגר של זוגיות הוא ליצור מערכת יחסים הדדית בה פעם למעלה, פעם למטה, ובה כל אחד מהצדדים נמצא פחות או יותר באיזון. ברגע שיש קריסה לדפוס קבוע בו אחד הוא השולט ואחד הוא הנשלט, אז זה עובר לתחום של התמכרות.

 

ורדה: אוקיי. אני מסכימה איתך, ועדיין נתת וריאציה אחת, מתוך הרבה וריאציות. אני אתן לך דוגמא אחרת של התמכרות בה הקשר הוא הדדי אבל אדם אחד דורש ממך התמסרות מוחלטת רק אליו, התנתקות מיתר העולם בשבילי באמירה כמו למשל - "אני כל כך אוהב אותך וכל כך תלוי בך שאם את לא תעשי למעני, אני אתאבד". במקרה הזה האדם כביכול הכי תלותי, אך יחד עם זאת קנאי ואותה קנאה היא שמובילה לדרישה הזו. זו בעיני דוגמא אחרת לקשר שהוא רע והרסני, ויש לצאת ממנו.

 

איתן: והוא גם לא יחסי אהבה. זאת אומרת זה שאדם אומר שהוא זקוק, זה לא אומר שהוא אוהב.

 

ורדה: אוקיי, אז זו הבעיה. עכשיו אני ביקשתי שתגיע אלינו כשההגדרה הייתה איך לצאת מקשר התמכרותי. איך לצאת מקשר שאנחנו מרגישים שאנחנו לא יכולים בלעדיו, מכורים אליו, יהיה לנו ממש "קריז" בלעדיו. איך מתחילים להשתחרר מקשר שכזה.

 

איתן: אני חושב שיש הרבה אנשים ששואלים את עצמם את השאלה הזו. למען האמת, ב-2018, המילה השכיחה ביותר, לפחות לפי מילון אוקספורד, היא המילה: toxic, כלומר רעיל. מרבית ההקשרים של מילה זו, שוב לפחות לפי אוקספורד, קשורים למערכות יחסים, לפחות למערכות יחסים בהן צד אחד נפגע, והקשר הוא קשר רעיל.

על מנת להבין את ההתמכרות, בעיני לפחות, מנקודת מבט פסיכולוגית של 2019, אנחנו מוכרחים להכניס היבטים של השלכות הדפוסים המקוריים בחיים, של משפחת המקור, על האופן שבו אנחנו יוצרים זוגיות בהווה. קשה מאוד להבין, בטח ובטח לך, לי ולכל מי שמקשיב לנו-  יש לא מעט אנשים שיודעים שלא טוב להם ושהם צריכים לצאת מתוך הקשר, ויחד עם זאת משהו לא מאפשר להם מבחינה רגשית. זו מן תקיעות לא רציונלית, אילו זה היה מקום עבודה סביר שהיה יותר נוח או היה יותר הגיוני להתפטר בסופו של דבר. גם זה קשה להרבה אנשים.

 

ורדה: זהו, אמרת מקום עבודה ואני חשבתי בליבי "וואו אנחנו מדברים על מקום עבודה רעיל שקשה לצאת ממנו".

 

איתן: את צודקת לגמרי. הנושא של התעמרות במקומות עבודה וכניסה של הטרדה נפשית לתוך המקומות האלה היא מאוד רלוונטית גם בהקשר של התמכרות ליחסים רעים בעבודה, אבל איכשהו בעבודה זה יותר פשוט. והכי פשוט זה להתנתק מיחסים רעילים מחברת סלולר למשל, כי שם אתה מבין שמשהו לא הוגן ואתה מנוצל ואתה הולך. ככל שאנחנו מעמיקים לתוך נבכי האינטימיות ככה אנחנו מושפעים מהשלכות הקשורות בילדות המוקדמת בד"כ – ביחסים בין ההורים שראינו בעצמנו, בדינאמיקה בין אחים ובמשפחה, ואיך נראית זוגיות לצד הזדהות לא מודעת הרבה פעמים עם אחד הצדדים. יש משהו בהתמכרות ליחסי אהבה שבבסיס שלו יש משהו שמבקש תיקון.

 

ורדה: אני אשאל שאלה מתריסה – האם אנחנו חייבים לרדת לשורש היחסים בינקותנו עם משפחת המוצא כדי לצאת מהתמכרות לקשר הרסני.

 

איתן: שאלה מצוינת.

 

ורדה: אני שואלת בתור פסיכולוגית, וכמי שזה העיסוק שלנו, ואני מתלבטת.

 

איתן: אני איתך. בשנים האחרונות אפילו הלכתי עם הדבר הזה ולמדתי באוניברסיטת קולומביה בניו יורק טיפול התנהגותי דיאלקטי DBT, שזו גישה שבבסיסה היא תפיסה התנהגותית.

על פי גישה זו עוזבים את העבר וההיסטוריה ומבקשים להסתכל על העתיד והווה ולראות מה אפשר לשנות בדפוסים שלנו, ויש כל מיני דרכים בגישה זו על מנת לצאת מקשר מתמכר.

אבל, ואני ממש לא מהמכורים להיסטוריה האישית ותפיסה פסיכואנליטית, אם אנחנו מנסים להבין באמת מה עומד במקורותיה של התמכרות לקשר זוגי, אנחנו מוכרחים להכניס לכאן משתנים שקשורים לשאלה "למה קשה לי ללכת?". כמובן, אם אנחנו מנסים לענות על שאלה זו.

 

ורדה: אתה יודע מה, אני אתן לך תשובות שלא קשורות דווקא. קודם כל נתחיל מזה, ואני כאן קצת מתריסה כנגד ההכרח להיכנס לדינאמיקה המשפחתית.

א׳, הרעב לקשר – בוא נצא מתוך הנחה שזהו רעב אוניברסלי, מלבד מקרים חריגים.

אח"כ אני אתן עוד נימוקים שמשאירים אותנו בקשר – בדידות, התחושה הכוזבת שלא יהיה תחליף.

אם אף פעם לא עברנו תהליך כזה, ואפילו אם עברנו – התחושה שאנחנו כבר תלויים באיך הוא מחייך או בגוף שלה או במיוחדות ונראה שאין תחליף.

נימוק נוסף – תחושת ריקנות רגשית שנוצרת.

אני אגיד רגע משהו עלי – אני זוכרת את עצמי בתקופות שלא הייתי בקשר, לא הייתה לי זוגיות – היה טוב, לא היה רע, אבל בתקופה שהייתי צריכה לצאת מקשר – הפרידה היא גיהינום, ויש קריז.

עצם הפרידה, ולא חשוב ממי, מכל מיני קשרים, כאלה ואחרים- התחושה שאין בלתו או אין בלתה זוהי תחושה נוקבת...

 

איתן: כן, נוראית.

 

ורדה: והיא גם מתעתעת כי היא לא נכונה, אבל באותו רגע – אנחנו לא יודעים איך לצאת מזה, כאילו בלי זה – בדידות, ריקנות ותחושה גם של אובדן זהות.

 

איתן: כן, במקרים מסוימים.

במקרים בהם הזהות עלולה להתערער, זה קשור לכל מיני דברים אחרים בפסיכולוגיה של האדם.

לא כל אחד מתערער מפרידה ברמת הזהות, יש כאלה שכן, הרבה. אבל זה לא בהכרח, יש כאלה שרואים פרידה כמשהו יותר אפשרי, וזה -ההבדל הזה הוא מתוך כל מיני הפעלות של טראומות שקשורות לפרידה בחיים שלנו. אנחנו לא יכולים להתעלם מזה, ולהגיד שאנחנו מסתכלים אך ורק על ההווה ועל הרציונל.

אני איתך. אני לא אומר שבהכרח מוכרחים לחפור, אבל אם אנחנו לא לוקחים בחשבון את כל חוויות הפרידה שמתעוררות בנו ומצטברות יחד על מנת שנחוש את הכאב ואת הפחד העצום הזה במצב של פרידה אפשרית, אז קשה לנו להסתכל על התמכרות. יש פה איזו רה-אקטיבציה.

 

ורדה: כלומר הפעלה מחדש של פחדי נטישה של תלות אדירה של תינוק באמא.

 

איתן: לא אמרתי תינוק, את לוקחת את זה לקצה, אני חושב שזה אפילו אם נפרדתי פרידות קשות לאורך החיים, אפילו החל מגיל 16, והיו לי פרידות כאלה ואחרות, אפילו ארבע או חמש פרידות משמעותיות, ובזמן שאני חושב על פרידה מבת הזוג שלי היום, אני מתמלא באימה ובחוויה של טרור, כתוצאה מהשאלה מה יקרה איתי, אז הפרידות שקרו לי בעבר משליכות יחד, מצטברות יחד לכדי כאב עכשווי.

 

ורדה: אתה יודע שאני חשבתי ההיפך?  

 אני אגיד לך, ורמזתי לזה – שתמיד כשאני במצבי פרידה קשים שנאלצתי לחוות, אחד הדברים שהכי ניחם אותי היה ההבנה שכבר הייתי שם, יצאת משם. וזה היה כואב, אני הרי כותבת יומנים, וזה אפשר לי להתנחם בפרידות קודמות כדי לומר לעצמי – "את יצאת משם. את מסתכלת היום על האדם הזה ואומרת לעצמך מי הוא בכלל, ואולי גם עכשיו את תצליחי לצאת מהגיהנום הזה, מהקריז?". אתה לא סבור ככה?

 

איתן: אני סבור ככה לגמרי. אני חושב שזה מנגנון מאוד מאוד בריא ויציב והגיוני, לפיו את מתבססת על הניסיון שלך על מנת להבין שמה שנחווה כרגע כקטסטרופה אפשרית, הוא בעצם אירוע שכבר קרה.

 

ורדה: בדיוק. אז אולי זה לא קטסטרופה.

 

איתן: נכון, יש פה אשליה.

 

ורדה: אם כך אנחנו מסכימים שיש לנו קושי עצום, ואנחנו חווים, באמת כמו שתיארת איזו תחושה שהעולם מתמוטט, והשאלה היא איך לא להרגיש את ההתמוטטות הזו?

 

איתן: אז בואי נסכים שבין אם אנחנו התנהגותיים ובין אם אנחנו פרוידיאנים כאלה, שגם בהתחלה של קשר זוגי, גם בהמראה וגם בנחיתה, גם בסיום, יש חוויות שאנחנו לא לגמרי אנחנו.

כשאנחנו מאוהבים אנחנו לא לגמרי אנחנו – אנחנו לא רואים את הצד השני באופן מציאותי, וכשאנחנו נפרדים אנחנו פוגשים קטסטרופיזציה אישית של אסונות פנימיים שחווינו או לא חווינו בעבר, ושבשני אירועים אלו – גם בהמראה וגם בנחיתה אנחנו לא בדיוק, נקרא לזה "מווסתים",

ורדה: בסדר. אז מה עוזר לנו? מי עוזר לנו? האם אנחנו יכולים לעזור לעצמנו לצאת מהקשר הממכר ? אולי קודם אנחנו חייבים לדעת שאנחנו חייבים לצאת? קודם כל ידיעה עמוקה?

 

איתן: אני חושב שקודם כל אנחנו צריכים להבין שאנחנו ״נמצאים קצת בסרט". זה ההתחלה, זה תנאי הכרחי, וזה גם מה שקורה בטיפול פסיכולוגי. אני לא פסיכולוג קליני, ואני עוסק היום בעיקר בניהול, אבל כשאנחנו מדברים על טיפול פסיכולוגי, האתגר הוא בעצם קודם כל למסגר את המציאות ולתת התבוננות כפי שהיא באמת. האשליה, שקשורה בהתרסקות הצפויה, או ב"נחיתת האונס", הרבה פעמים לקוחה מתוך תודעתנו.

 

ורדה: מעניין, כל אחד מאיתנו אומר בלשונו הוא, שהעניין הוא להסתכל באופן מציאותי על המצב.

 

איתן: נכון, כל הזמן אנחנו מדברים על כישוף או על קסם – אני בכוונה משתמש במילה רחוקה כמו כישוף, כי כשאנחנו פוחדים מפרידה אנחנו מכושפים על ידי הקטסטרופה שעלולה לקרות- לא מספיק להבין את זה. אנחנו צריכים גם להיפרד מאיזו משאלה פנימית מאוד עמוקה.

 

ורדה: כלומר צריך לעבור גם איזה תהליך פנימי. אמרת "משאלה פנימית", דבר שנראה לי נורא נכון – כי המשאלה שזה יהיה ולא ילך, היא משאלה שאנחנו לא יכולים לוותר עליה.

 

איתן: והנה את באה איתי לתוך פסיכולוגיית המעמקים.

 

ורדה: התבקשתי כאן באולפן לענות על השאלה בעצם – מתי אנחנו יודעים שאנחנו מכורים לקשר?

מתי זה מתחיל בעצם?

 

איתן: אני חושב שהתמכרות מתחילה ברגע שאנחנו מרגישים בהתאהבות, באותה תחושה פנימית שרבים מאיתנו מתגעגעים אליה, ורבים מאיתנו נמנעים ממנה שבה אנחנו מתחילים לחוש את השלמות של האחר, את המשאלה לראות אותו ולהיות איתו.

 

ורדה: אתה יודע מה אני אגיד לך דבר משונה, כיוון שיש בי משהו וכחני – אני יודעת על אנשים שמכורים לקשר למרות שלא הרגישו שהוא שלם, לא הרגישו מאוהבים, אבל הייתה נטישה. הנטישה הרבה פעמים מזכירה לנו שאנחנו מכורים. כלומר עצם חווית הנטישה, זו אינה החלטה ברגע שזה נכפה עלינו. אני מכירה אנשים שחשים מכורים רק ברגע שנוטשים אותם ואובדים להם. הם לא היו שלמים. למשל הוא בא אליי ואומר "אני לא רוצה להתחתן, ואני לא בטוח שאני מעוניין בה, אבל ברגע שהיא אמרה לו אם אתה לא מעוניין בי אני לא רוצה והולכת, באותו רגע קריז מוטרף – ואני ארוץ אחריה, ואסע אחריה לחו"ל, ואבטיח לה את הירח, ואני מרגיש שחיי אינם חיים בלעדיה. ואני לא מדברת על מגדר. מצאתי סיפורים דומים על אישה שמזלזלת בבעלה ולא רואה בו כלום וברגע שהיא מגלה שהוא בגד בה, היא נכנסת לקריז של אובססיה, של מוטרפות, של דיכאון, של אובדן ערך, שאין בלתו".

אתה דיברת על המודעות לשלמות לחוויה, ואני טוענת שלפעמים עצם החוויה של אובדן שליטה מעוררת את ההתמכרות.

 

איתן: יש בתוכנו, את אומרת, איזשהו כפתור פנימי שאפשר ללחוץ עליו ושם אנחנו נעשה הכל על מנת לא לאבד.

ורדה: נכון.

 

איתן: אוקיי. דבר ראשון יש פה משהו דרמטי, ועבור אנשים מסוימים בעיקר אנשים עם קשיים נפשיים שלא ניתן להם כרגע הגדרות פסיכיאטריות, אבל לאנשים עם נטייה יותר דרמטית אז הנושא של חרדת נטישה נחווה כחרדה קיומית ממש.

 

ורדה: או נרקסיסטיים.

 

איתן: כן, בכוונה אני לא מתחיל להשתמש במושגים, אבל אנחנו רואים שבעצם שם יש משהו שהוא כאילו כפתור השמדה עצמית, ואם הצד השני מכיר את הכפתור השמדה עצמית הזה ולוחץ עליו, בין אם במודע ובין אם לא, אז אנחנו ניבהל נורא ונעשה הכל על מנת להישאר.

 

ורדה: בדיוק והבהלה תתן את אותה תחושת קריז.

 

איתן: כן, תתן קריז, ויש הרבה אנשים שאו שיכנסו פנימה ויפגעו בעצמם או ישקעו בדיכאון ומהצד השני יש אנשים שיתנהגו החוצה וילכו לחפש באופן אובססיבי וכפייתי את בן הזוג או את מה שנשאר ממערכת היחסים מתוך תקווה שזה מה שיחיה אותה למרות שזה עושה בדיוק ההיפך.

 

ורדה: אז הנה חזרנו למשאלה לא לאבד. לא לאבד את אותו אדם שבלעדיו כביכול יש לנו תחושה שבלעדיו לא נשאר בחיים, בבדידות או בריק מוחלט.

 

איתן: את נוגעת במושגים שבתפיסה הפסיכודינאמית או הפסיכולוגיה היותר פרוידיאנית וממשיכיו, כמו למשל גישות של יחסי אובייקט, מדברים על כך שאובדן האובייקט, או אובדן בן הזוג, כל כך קטסטרופלי, שנחווה כחיבור לאיזה חור שחור פנימי, לחלל פנימי ואינסופי, שניתן להסתכל עליו באופן מאוד ציורי מכל מיני כיוונים, אבל בעיקר הכאב בו נחווה במציאות בחזקת אלף, כלומר אין מה להשוות בין המציאות לבין הדרך בה אני אתמודד עם זה שרוב האנשים מתמודדים. רוב האנשים מתמודדים עם פרידה בצורה מסתגלת, לבין הפנטזיה שקשורה בנטישה ואובדן החיים שלי בעקבות הדבר הזה ושאין עתיד גם.

 

ורדה: אמרת מיעוט, אבל אני חושבת שהרבה מאיתנו, העניין ההתמכרותי עובד גם על אנשים במרכאות "נורמליים", אבל זאת הבעיה הרי שבתוך קשרים אנחנו הרבה מאוד פעמים הולכים נורא לאיבוד. מאבדים הרבה פעמים את עצמנו, למרות שלא רצינו, אבל זה מה שקורה.

אז אתה התחלת בנושא של המשאלה שאנחנו לא יכולים לוותר עליה לא לאבד בן אדם מסויים שהשלכנו עליו את יהבנו.

 

איתן: כן, חשק תמידי כמו שאומרים (במקור- constant craving), ופה אנחנו שואלים מה יש לבן אדם הזה?

מה הבן אדם הזה מפעיל – איזה סיפור פנימי שאנחנו מבינים כבר את ואני שאינו קשור להווה?

זאת אומרת שיש בו משהו שהוא הרבה יותר מורכב ועמוס מאשר הסתכלות מציאותית על פרידה.

 

ורדה: אוקיי. אז איך אנחנו יוצאים מהחוויה הזו?

יש בנו קודם כל אי נכונות, משהו בנו לא מוכן לוותר והשאלה היא איך אנחנו נוותר?

איך נרגיש פחות נורא?

נרגיש שיש לנו חיים?

 

איתן: אפשר טיפה תיאוריה?

 

ורדה: טוב.

 

איתן: אז יאללה. אם אנחנו מנסים להסתכל למה בעצם אנחנו מאוהבים או נמצאים בקשר משמעותי שיש בו סערות וסכנה לפרידה, למה אנחנו מצויים בדרמה ובסכנה, נוכל להסתכל על תיאורטיקן, אומנם פחות ידוע אבל מאוד תורם,  שנקרא רונלד פיירברן**. הוא מדבר על כך שבעקבות טראומות ראשוניות שעברנו בחיים, הכוונה לטראומות שכל אחד מאיתנו עובר, למשל רצינו חיבוק ופרסנו את ידינו והצד השני התעלם, כתוצאה מזה, וכמובן חשוב לזכור שאנחנו מנסים להעביר את זה באופן פשטני אך כמובן שמדובר בחוויות יותר מורכבות ויותר כואבות, כתוצאה מהטראומות פיתחנו פיצול באגו שלנו. האגו מפוצל בין אגו ליבידינלי מרוגש לבין אגו אנטי ליבידינלי, אגו מכונס שנמצא פנימה, סכיזואידי הוא קרא לו.

האגו הסכיזואידי רואה שחור ולבן, כמו שאדם מאוהב רואה את כל האנשים האחרים בחייו – ידידים, חברים ומשפחה, בשחור ולבן. האדם היחיד שמצליח לקבל צבע וגוון וחיות ונמצא על הבמה הוא האובייקט האהוב. פיירברן אמר שאותו אוביקט אהוב למעשה מנקז אליו את האנרגיה הליבידינלית, כלומר כל החלק המרוגש.

 

ורדה: אנרגיה ליבידינלית זה באמת מושג נורא נורא פסיכולוגי. האם אתה יכול לתת מושג יותר פשוט יותר? כמו אנרגיה רגשית? בוא נתרגם את זה באופן לא מקצועי.

 

איתן: הייתי אומר למשל האם היית מאוהבת פעם ביותר מגבר אחד בעת ובעונה אחת? לא. כי אנחנו יכולים להפנות את האנרגיה האוהבת/ מתאהבת שלנו כל פעם כלפי אובייקט אחד.

 

ורדה: בד"כ.

 

איתן: זאת אומרת זה מאוד מסובך. יש נגיד בגידה אז יש פה פיצול. נניח הבעל מקבל את ההיבטים היותר פרקטיים והגבר בחוץ מקבל את הריגוש. אבל בד"כ אפשר לאהוב אובייקט אחד.

 

ורדה: נכון.

 

איתן: האובייקט הזה מקבל את האנרגיה. זוהי ההתאהבות והתחושה הממכרת שקשה לי לאבד את העצמי עם הצבעים והגוונים האלה. זה כמו להיות תחת השפעה של אקסטזי. זו תחושה שהצד השני גורם לי לפעור את עיני בהתלהבות ותשוקה.

 

ורדה: ואני חוזרת - גם אם הוא לא גרם לי את זה, אז אם יש פרידה הרבה פעמים באותו רגע אני מעניק את כל הצבעים שקודם לא הענקתי.

 

איתן: לגמרי. באמצעות הפרידה או הפחד נטישה הזה העוצמה הזו מתעוררת, הפיצול מתעורר. אנחנו הרי שוקעים בחיים של שלושים או ארבעים שנה של קשר זוגי והכל בסדר ואז פתאום קם צד אחד ואומר אני רוצה לחיות, ואני עוזב ואז מתעוררת שוב פעם הדרמה. והדרמה הזו יש בה מצד אחד חלקים שיכולים להיות הרסניים, מצד שני זו גם חיות. אנחנו לא יכולים לדמיין את חיינו שהיינו חיים אותם באופן משעמם ורגיל.

 

ורדה: או מלאי דרמות ופרידות ומכות ואלימות וקנאה.

 

איתן: כן, זה הצד השני, אבל אנחנו מחפשים באמצע.

 

ורדה: יכול להיות או זה או זה.

 

איתן: נכון אבל קשה לחשוב על חיים בשחור ולבן בהם אין ריגוש בכלל. זאת אומרת, החיים האלו הם  די משעממים, אנחנו רוצים פינות. לכן אנחנו אוהבים להתאהב.

 

ורדה: או מפחדים. אבל קצת שמתי כבר יותר מידי מוקשים פה. דיברת על חלוקה שאנחנו נותנים לאדם אחד כאילו הוא הצבע וכל השאר נעשים פחות רלוונטיים וחשובים. אז יש את המשאלה לא לוותר וקשה לנו לוותר, אבל נניח שאנחנו אומרים "טוב, אין לי ברירה. אני מבין שאני צריך לצאת משם", איזה עוד דרכים יש לנו לעזור לאנשים לצאת מההתמכרות הזו?

 

איתן: שאלה מצוינת. פה אנחנו קצת יותר מסתבכים אבל בלי פסיכולוגיסטיקה, אנחנו מנסים להבין מהי בעצם המשאלה, למה אדם מסוים מתאהב באישה מסוימת או להיפך ומה המשאלה שנמצאת שם.

 

ורדה: הנה שוב, אתה יודע אני שומעת אותך, סליחה, ואני אומרת לעצמי "לא זה הרבה פעמים היה סתמי לגמרי". אני טוענת שלפעמים יש כאן אפילו מקריות. אבל סליחה אני קטעתי אותך. אתה מדבר על להבין מה היה באדם הזה.

 

איתן: כן, להבין מה יש באדם הזה שכל כך משעבד את צרכיי, ובכוונה אני משתמש במילה הזו, משעבד את צרכיי להווה ולא חושב על עצמי מספיק, ומוחק את הצרכים האישיים שלי. משהו קורה שם.

 

ורדה: אוקיי אז אני מנסה להבין נניח ואני מונה תכונות ומבינה מה יש באדם הזה, ואז מה?

 

איתן: אז אם נסתכל היסטורית בחיים של אותו מטופל או של אותו אדם שמתקשה להיפרד, ה"מכור לאהבה״, אנחנו נראה שהיסטורית יש בד"כ, משהו מסובך שלא נפתר בתסביך האדיפלי עם ציפייה לתיקון עם אחד ההורים, ואנחנו לא מדברים בהכרח על ההורה הנגדי, ושם יש התעקשות לא מודעת כי את זה אני חייב לתקן. למשל, אני אתן לך דוגמאות על מנת לחבר את זה – למשל אישה שמאמינה שהיא תצליח לשנות מישהו שכל הזמן פוגע בה. היא מבחינתה משוכנעת שעוד קצת שהיא תשקיע שם ויקרה איזשהו שינוי והוא יפסיק לפחד ויפסיק להתנתק ויתנהג אחרת.

 

ורדה: היא תסביר לו שהוא טעה, תשכנע אותו. אני מסכימה שהדוגמא הזו מייצגת המון המון סיפורים.

 

איתן: כן. מה יש שם. הרי יש הרבה גברים בעולם. למה דווקא הוא? 

 

ורדה: בסדר, ואני אשאל אותך ונניח שאין ספציפיות או שדווקא כי ראינו שבסדר הוא דומה לאבא, גבר מתעלל, גבר מכה...

 

איתן: לא סליחה, רגע שנייה, עכשיו אני מוחה, כי בעצם את עושה פה איזשהי הפחתה. אם את מסתכלת על אישה או גבר בני שלושים או ארבעים כבר היו להם שתיים או שלוש מערכות יחסים בחיים. אפשר יהיה לראות בטיפול שבעצם דפוסי הפרידה או הדפוסים האלה של ההתמכרות מופיעים בכל קשר פעם אחר פעם כאילו שמשאלת התיקון הזו משתחזרת. פרויד קרא לזה "חזרה כפייתית". בעצם אנחנו רואים את אותה התנהגות, אותו דפוס, אותה משאלה ואותו כאב. ואז אנחנו יכולים לדבר על כך שאנשים אלו יכולים להיות שונים לחלוטין – אחד הוא אהבת נעורים, השני גבר נשוי בן ארבעים, השלישי פרטנר אהוב ועדיין אנחנו יכולים לראות את אותו דפוס בתוך מערכת היחסים.

 

ורדה: יפה. אז ראינו, נו?

 

איתן: ואז אנחנו מנסים לחבר את הקשר, אם באמת אנחנו מוכנים לראות את זה, והניסיון, הפרקטיקה הקלינית מלמדת שזה בהחלט נכון, שיש פה איזה דרמה לא פתורה לא מדוברת שמתרחשת בתוך האדם המכור שלא בהכרח קשורה באופן ישיר לצד השני. יש פה איזה משאלה לתיקון שכנראה לעולם לא יקרה. הדבר שכן צריך לקרות על מנת להיפרד זה בעצם תהליך של אבל.

 

ורדה: כלומר אבל על כך שאני לא הצלחתי ואני לא אצליח לקבל את המשאלה שלי.

 

איתן: לתקן, בדיוק, את אותה המשאלה. אני צריך לוותר על אותה המשאלה. אני צריך לוותר על אותה משאלה, להפסיק לעמוד מול חלון הראווה בחנות הריקה, ולהיות מסוגל לתת ולקבל אהבה כמו שאנשים מבוגרים עושים את זה ולשים את המשאלה הזו בצד. היא דרמטית, היא חזקה, והיא לא תתוקן אף פעם. זה הדבר הקשה ביותר שאנשים מכורים לאהבה לומדים בתוך תהליך של טיפול פסיכולוגי. הם לומדים שצריך להיפרד מהמשאלה וזה הכי כואב בעולם, כי זה לא להיפרד מהפרטנר. להיפרד מהפרטנר זה עוד אפשרי, זה להיפרד מזה שאני צריך להיפרד ממשהו שלעולם לא יושג והוא כל פעם מגרד בי בעוצמות כאלה שהן בלתי נתפסות.

 

ורדה: אוקיי. אז נניח הגעתי לתובנה באשר לבעיה שלי, התאבלתי. האם זה משחרר אותי?

 

איתן: מה שאנחנו רואים בד"כ בתהליכים כאלה, וזה מתואר מאוד יפה בספרות המקצועית, זה שאנחנו רואים במהלך הטיפול שהאדם המכור לאהבה מתחיל תהליך שבו השחור לבן מתחיל להיות יותר צבעוני, והצבעוני מתחיל להיות יותר שחור לבן. זאת אומרת, בעתם ובעונה אחת אנחנו רואים שהאובייקט הנערץ והאהוב הופך להיות אדם די רגיל, והחיים פתאום הופכים להיות יותר מעניינים.

 

ורדה: או! עכשיו אמרת משהו שאני מאוד רוצה להיתפס אליו. לפעמים אולי זה ההיפך? כלומר שההתעמקות והוויתור על המשאלה לפעמים מתישה, אבל החיים – סוג של עשייה או סוג של התמכרות אחרת. למשל, אני אתן לך דוגמא. אני שמתי לב שבקיץ, בחופש, שאין לימודים, שאין עבודה, או בתקופות שמחפשים עבודה, או בתקופות המתנה – הטראומה לא מרפה, אבל ברגע שנכנסים לעשייה – זה לא שנפטרתי מהטראומה ואז אני חוזרת לחיים, אלא אני מתחילה עם החיים שנכפים עליי. הייתה לי חברה למשל שהלכה למכון כושר ואני זוכרת שאמרה לי – "אני דוושתי בטירוף הדעת עד שהרגשתי מותשת, וחזרתי נקייה". אני אתן עוד דוגמא – שאני הייתי חוזרת מהספרייה עם חמישה ספרים וכתבתי פעם ביומני "הטבעתי את צערי בספרים". כלומר שיש משהו אחר שמושך אותי. לכן אנחנו זקוקים לאקשן, זה חלק מהיציאה מהתמכרות.

 

איתן: אני חושב שחיים ללא ריגוש הם מאוד משעממים. אני איתך לגמרי.

אפשר גם להתמכר לארטיק קרח בטעם מלון.

יש בנו משהו שזקוק להיאחז באובייקט נכסף. אני איתך, רק שברגע שזה הופך להיות מאוד הרסני כמו להיות מאוד מאוהבים ולא להצליח לשחרר מבן זוג שכל הזמן פוגע בנו אז כל התמכרות אחרת היא הרבה יותר טובה, כמעט.

 

ורדה: בדיוק, אז העניין הוא, אני עכשיו מדברת על עוד אמצעים מעבר לתובנה ומעבר לאבל.

אני מדברת על עוד אמצעים שעוזרים לנו לצאת – והן הסחות. הסחות חזקות וטובות. אני טוענת שלפעמים זה חברתי, כלומר אנחנו זקוקים לאנשים שנוכל לשבת איתם ולדבר איתם ו"לבלבל להם את המוח", ולפעמים זה לצאת – כל אחד וההסחות שלו. לפעמים זה עבודה, עבודה שאתה נכנס אליה ומוציאה אותך מעצמך.

 

איתן: לגמרי.  

אני ממש ממש מסכים איתך. בגישת הטיפול הדיאלקטי התנהגותי שהזכרתי מקודם, ה-DBT, ישנה מודולה שלמה שאחת המיומנויות בה היא הסחת דעת, על מנת לא לגעת כרגע בכאב שהוא יותר מידי מדמם. ולאנשים שמתקשים להיפרד יש דווקא נטייה ככה להיות על גבולות התהום ולהתרגש שם ולהקשיב לעוד שיר עצוב ברדיו. הסחה היא דרך מצויינת.

 

ורדה: אחת הסיבות שאני חושבת שטוב שלבני אדם יש הרבה התעניינויות או הרבה כישורים או יכולות זה שזה עוזר לך. זה כמו בנק שהשקעת והוא לטובתך. אתה שולף ממנו – בין אם זה כתיבה או הלחנה או לשדר ברדיו – כל דבר שיש לו פוטנציאל אנרגטי.

 

איתן: לגמרי. אני איתך לחלוטין. אני חושב שזה מאוד מאוד בריא. הנקודה היא שבלי התובנה שדיברנו עליה קודם יהיה מאוד קשה לעזור לאדם להגיע למקומות האלה, ותסכימי איתי.

 

ורדה: אתה יודע מה? אני מסכימה איתך באופן חלקי. אני כן מסכימה שהתובנה צריכה להיות – "אני מוכן לוותר". כמו למשל- "אני רוצה לוותר על הסיגריות".

 

איתן: כן זה מעולה. זה נקרא ב-DBT- קבלה רדיקלית. כלומר אני מקבל שאין ביכולותיי לשנות.

 

ורדה: אוקיי אז בין אם זה יהיה דרך פסיכולוגיה דינאמית או בין אם זה יהיה דרך איזה רציונל מאוד חזק שאני כופה על עצמי – "אני רוצה לוותר", אפילו אם מתוך המחשבה. למחשבה יש חשיבות.

 

איתן: לגמרי. מאוד.

 

ורדה: כי כשאנשים מדברים על הלב והמוח אני אומרת – לא, המוח עוד לא ויתר. המחשבה גם צריכה להיות "אני רוצה לוותר, אני לא רוצה את סרטן הריאה שבעישון".

 

איתן: אני איתך לחלוטין, ולמדתי משהו חדש שאפשר להשתמש בו, אך אני רק רוצה להגיד שהחוויה של המחשבה לעומת הריגוש נחווית כמו רצון לעומת דחף. נאמר אם אני כרגע רעב או עייף או צמא זו התחושה שמרגיש האדם שמאוים בפרידה. זאת אומרת שזה נחווה כדחף.

 

ורדה: אתה צודק. יחד עם זאת, אולי אפשר לאכול משהו אחר, לשתות משהו אחר, אולי אתה לא רעב באמת – יש לך קרייבינג. הרי זה כל העניין באכילה רגשית. הקרייבינג  הוא לא באמת. איך אנחנו יודעים את זה? היו לך כמה רגעים טובים – התעוררת הבוקר בלי לחשוב עליו. וואו ! התעוררת והוא לא היה המחשבה הראשונה. התקדמת. יש כאן עניין של תהליך. לאט לאט.

 

איתן: נכון. לשמחתינו הנפש האנושית והמוח יודעים לשכוח. זאת אומרת האסוציאציות נפרמות. ככל שאני לא פוגש אדם הן נפרמות. לכן הדרמות הכי חזקות קורות במקומות עבודה או במעונות סטודנטים בהם אי אפשר להיפרד כי אתה רואה את אותו אדם כל הזמן.

 

ורדה: או השכן

 

איתן: או השכן או פייסבוק, שאם אתה לא חוסם.

 

ורדה: כן אמרת עוד דבר – לנתק. לחסום, חברים לחסום. לא לראות אותו או אותה בפייסבוק. הפייסבוק – זוועה. שכחנו ודיברנו כאילו אנחנו פסיכולוגים מהמאה הקודמת

 

איתן: נכון, לחלוטין. אנחנו רואים אנשים שמתמכרים לאהבה דרך האובססיה שלהם לפייסבוק או לאינסטגרם ששם הם בעצם מתעדכנים. אפילו בוואטסאפ בודקים מתי התחבר לאחרונה. זה משהו שאנחנו שומעים אותו כל הזמן בקליניקה.

 

ורדה: זה אחד הדברים שהכי מקשים על אנשים היום לצאת מהתמכרות. תחסום, אל תעבוד באותו מקום. לצאת, להתנתק. אני רוצה להגיד עוד דבר שעכשיו תזרקו עליי ביצים סרוחות. – לפעמים גם טיפול תרופתי, כי לפעמים זה כבר אובססיה. הייתה לי פציינטית שרק שישים מיליגרם פרוזק הוציא אותה מלרדוף אחרי בחור שזלזל בה ו"טרלל" אותה, ואני הרגשתי שלא יכולתי לעשות איתה כלום.

 

איתן: אני חושב שיש מקרים וזה ידוע לחלוטין שיש להתייחס לזה ברצינות כמו OCD  או ROCD ,שזה relationship ocd, שזו לא אומנם לא אבחנה פסיכיאטרית שעדיין מופתה בנפרד. אבל זה ידוע שאי אפשר לטפל ב-OCD, ללא טיפול תרופתי, וודאי OCD עמיד לטיפול.

 

ורדה: כן לפעמים כל התובנות וההתעסקויות, לפעמים הבעיה היא עקשנית. היא הכתה שורש כל כך עמוק.

 

איתן: כן, אני רוצה רק לומר משהו שלפעמים ההתמכרות היא לא רק לאהבה אלא גם לתרופות SSRI, מה שנקרא "תסמונת הגמילה מתרופות אנטי דיכאוניות", שהופכת להיות היום יותר ויותר מוכרת והיא הסיפור ההפוך של העניין הזה – אי אפשר בלעדיהן לפעמים להשתחרר מאובססיה, אבל אח"כ קשה גם להשתחרר מהן.

 

ורדה: כן, נכון. אבל השאלה היא מידת הסבל. הרי אנחנו רוצים פחות לסבול. הסבל, וגם מה שאנחנו עושים בעקבות הסבל כדי לא לסבול מחזיר אותנו המון פעמים אחורנית. לפעמים השאלה במה כדאי להיות יותר תלוי, עניין של חלופות, מחזיר אותנו לחיים הם.

 

איתן: אני איתך.

 

ורדה: איתן טמיר אתה עזרת לנו להקיף את הבעיה מהמון זוויות.

 

איתן: ממש נהניתי ורדה. 

 

ורדה:  תודה רבה. 

 

 

להאזנה לראיון מתוך רדיו 103 FM:

 

 

 

תודות:

 

סמדר שטינברג, MA, זוכת פרס ספיר

וצוות מכון טמיר

  

 

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

  

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 

 

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

 

עדכון אחרון: 

 

26 במאי 2023

 

 נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

 

 

 

מקורות:

 

 

שחר קדרון (2016).  קווים לדמותה של אהבה רעילה, הארץ

 

פאולו קואלו, 11 דקות, מפורטוגלית: יורם מלצר, הוצאת ידיעות אחרונות, ספרי חמד

 

Halpern, H. M. (2003). How to break your addiction to a person. Bantam

 

**Ogden, T. H. (2010). why read Fairbairn?. The international journal of psychoanalysis, 91(1), 101-118

  

Carter, G. L., Campbell, A. C., & Muncer, S. (2014). The dark triad personality: Attractiveness to women. Personality and Individual Differences, 56, 57-61

 

Olga Khazan (2016). A Diary of Toxic Love. The Atlantic 

 

Antisocial personality disorder: childhood Antecedents, adult phenotype, and susceptibility factors (2016). In University of Gothenburg Sahlgrenska AcademyInstitute of Neuroscience and Physiology

 

Mumford, E. A., Liu, W., Copp, J. E., Taylor, B. G., MacLean, K., & Giordano, P. C. (2023). Relationship Dynamics and Abusive Interactions in a National Sample of Youth and Young Adults. Journal of Interpersonal Violence, 38(3–4), 3139–3164. https://doi.org/10.1177/08862605221104536

 

https://www.mako.co.il/pride-news/local/Article-b8ef5a096e51261006.htm

 

https://www.huffingtonpost.com/entry/if-youre-sleeping-with-a-married-person-heres-how-to-end-it_us_5925b6bde4b00c8df2a10ce8

 

מתי כדאי לחפש טיפול נפשי? 

איך יודעים מתי לפנות

לטיפול פסיכולוגי?

 

 

לפעמים, כאשר אנו נתקלים בקושי פיזי או רגשי מסוים, הנטיה הטבעית שלנו היא לנסות לחפש את הפתרונות בתוך המסגרת מורגלים בה.

רבים מאיתנו לא מודעים להתפתחות העצומה שעבר הטיפול הפסיכולוגי, הנגישות הרבה שלו ומגוון השיטות המותאמות לצרכים הייחודיים של כל אחד.

במקרים מסוימים, היכולת להפנות כלפי עצמנו את השאלות הנכונות יסייעו בידינו להבין מתי הטיפול הנפשי, על סוגיו השונים, יכול לשפר באופן משמעותי את איכות החיים.

גם בלי סופרלטיבים, טיפול פסיכולוגי קצר ויעיל יכול ולעתים אף להוות חבל הצלה של ממש ולשנות חיים של אדם מן הקצה אל הקצה.

ואם אתם ספקטיים, אם אתם מאלה ש"לא מאמינים בטיפול פסיכולוגי", חשוב שתדעו שמירב העולם הפסיכותרפי נמצא כיום בסביבה פסיכולוגית שמעודדת טיפולים נפשיים מבוססי ראיות, כמו טיפול קוגניטיבי התנהגותי , טיפול פסיכולוגי קצר מועד שנבחן במחקר או טיפול דיאלקטי התנהגותי.

 

אחת השאלות המרכזיות, למשל, הינה "האם אינך מרוצה מחייך כפי שאתה חי אותם כעת?"  או "האם מצבים רבים בחיי היום יום גורמים לך לחץ או הצפה רגשית, עד כדי קושי בתפקוד היום-יומי?"

אם התשובות לאחת מן השאלות הללו היא "לא", טיפול פסיכולוגי מותאם יהווה, כל הנראה, עזרה גדולה עבורך.

האתגר הגדול הוא, לעתים, העובדה שאנו מסתגלים לקשיים שלנו עד כדי כך שקשה לנו לדמיין את חיינו בלעדיהם.

מי שחובש לראשונה משקפיים מכיר את התחושה שחווים בבדיקה אצל האופטמיטריסט: פתאום, במהלך בדיקת הראייה, אתה מגלה כמה אתה רואה מטושטש בחיי היום יום.

אותו דבר גם בטיפול נפשי.

ייתכן שעל פי כל הסימנים הקליניים נחווה דיכאון או חרדה, אך נעשה כל שביכולתנו כדי להימנע מלתייג ולהגדיר את מצבנו כך. שיחה עם פסיכולוג או פסיכותרפיסט טוב אודות החוויה הרגשית שלנו והכרה בה, הם חלק משמעותי בהתמודדות. לפעמים אפילו מפגש ייעוצי חד-פעמי יכול אף הוא להעניק הבנה שחסרה כרגע.

באשר לתפקוד היום-יומי, ישנן מספר שאלות פשוטות שניתן לשאול את עצמנו בכדי להבין אם הקושי הנפשי שלנו משמעותי ופוגע בנו או בסביבה הקרובה. כך למשל, "האם אני ממלא אחר המחויבויות הנדרשות ממני בבית (בזוגיות, בהורות) ובעבודה?"  או "האם קשה לי יותר כיום לבצע מטלות שהיו פשוטות יותר בעבר?"

באשר לסביבה הקרובה, אחד הסממנים המשמעותיים לקושי נפשי הוא שהשהייה במחיצת משפחה או חברים קרובים הופכת להיות מלחיצה, מתישה או לא נוחה.

לפעמים זה קורה תוך כדי מאמץ להסתיר את המאבקים הפנימיים שעוברים עלינו.

לפעמים, חשוב להקשיב לאותם קרובים שנמצאים במחיצתנו ויכולים לספק לנו משוב בינאישי יקר לגבי המצוקה החדשה שלנו.

לעתים יהיה זה קרוב משפחה או חבר לעבודה שיציב לנו את המראה ויסייע להגיע להכרה שאנו זקוקים לעזרה מקצועית.

לדיכאון, ובעיקר לחרדה, יש גם תסמינים גופניים. למשל הזעה מרובה, רעד בידיים, קשיים בעיכול או בנשימה, תחושת תשישות לעתים תכופות או מחשבות טורדניות וחוזרות הינם מתסמיניה הבולטים של החרדה. הסימנים הגופניים של הדיכאון הינם שינויים קיצוניים בהרגלי האכילה והתיאבון, השינה והחשק המיני, קושי בקבלת החלטות ומחשבות על אשמה ואובדן ערך עד כדי מחשבה אובדנית.

ההכרה בכך שאתה חווה קושי נפשי ברמה שמצריכה טיפול פסיכולוגי מקצועי מחייבת יכולת להתבוננות פנימה וניפוץ של סטיגמות, מיתוסים או הבניות חברתיות לא עדכניות. זה נשמע קל, אבל לא תמיד זה כל כך פשוט. יחד עם זאת, אחרי שחוצים את המחסום הזה, הסיכוי למצוא עזרה מתאימה לקושי שלכם הופך פשוט וברור יותר בעזרת אנשי מקצוע מומחים בתחום הפסיכותרפיה.

  

ד"ר דניס אוגריידי, באתר Psycentral, פורשת 10 שאלות נפוצות, אותן סביר שישאל אתכם הפסיכולוג או הפסיכותרפיסט שבחרתם, זאת על מנת להפעיל אצלכם את אותה "מעבדה מנטלית" שמאפשרת התגייסות לקראת שינוי חיובי בתהליך הטיפולי. 

לצד הדברים של דניס, נצרף דוגמאות והארות לגבי הרציונל הפסיכותרפויטי שעומד בבסיסן.

 

 

10 שאלות מרכזיות לקראת טיפול פסיכולוגי

 

טיפול נפשי הוא אמנות עדינה של הצגת שאלות מנחות. אמנות ואומנות, ששתיהן נרכשות ומתהוות אחרי שנים של התנסות, הכשרה והדרכה. 

אם אתם קובעים פגישהראשונה עם מטפל, עובד סוציאלי קליני, מטפל בהבעה ויצירה או פסיכולוג קליני יכול לצפות לשאלות מסוימות, שניתן לשאול ולענות עליהן מראש, יחד עם ההחלטה המבורכת להתחיל תהליך פסיכותרפי. 

תכנית הטיפול תיווצר על בסיס התשובות, והמטרות תפרשנה לאורה, על מנת להנחות את המטופל לקראת פתרון הבעיות שמטרידות אותו.  

 

מה מביא אותך לפנות לטיפול נפשי? 

 

״נראה כאילו אתה מכיר את עצמך היטב ושחשבת על הדברים שתרצה לדבר עליהם כאן. לאנשים שמגיעים לכאן יש הרבה אומץ, אולי אפילו מעט כעס. ברשותך, אשאל אותך כמה שאלות וארשום לי הערות כשתענה, כדי שאוכל לזכור את הדברים. תרגיש בנוח להפריע לי בכל שלב או לנווט את השיחה לכל כיוון שתרצה. מה לדעתך מביא אותך לפה היום?״ 

אחרי הרבה שנים במקצוע, אני מאמין שמטופלים אינם מגיעים לטיפול נפשי 'סתם ככה'. על מנת להשקיע את האומץ, הכסף והזמן שנדרשים לתהליך כזה, צריך להגיע למסה בלתי נסבלת של כאב נפשי, כזה שחוצה סף פנימי בלתי נראה, כזה שלאחריו אנחנו לא מסתפקים כבר באמירה אופטימית כמו "מחר יתחיל יום חדש", כזה שמכיר בכך שאנחנו צריכים עזרה כי לבד אנחנו לא מסתדרים עם התנאים הקיומיים שהחיים מסבים לנו בתקופה הנוכחית.

הכרה זו מייצרת תקווה, ואותה תקווה חיונית מאין כמוה להצלחה של טיפול, הזדקקות שמביאה אותנו לחפש מקום אישי שבו אפשר יהיה לבאר את המציאות הפנימית והחיצונית, להרגיע את הכאב ואת התגובות שמתלוות אליו ולשנות דפוסים שמחבלים ברווחה הנפשית שלנו. לכן שאלה זו דורשת חשיבה רצינית, שניתן לבקש להבהיר אותה גם בתוך הטיפול עצמו, אבל לא ניתן באמת לחמוק ממנה.

למשל, סטודנטים לפסיכולוגיה שפונים לטיפול הראשון שלהם, נוטים להיאחז בהגנה שכל פסיכולוג אמור לעבור בעצמו טיפול, אבל סיבה כזו אינה מספקת דיה. נדרשת חפירה עמוקה אישית כנה ועמוקה יותר במניעים, שייחשפו בכל מקרה לאורך הדרך. 

 

 

האם היית בטיפול פסיכותרפי בעבר? 

 

״כשאתה יושב פה ומדבר על האתגרים בחייך, אתה נראה נינוח ובטוח בעצמך למדי. האם כבר ראית פסיכולוג בעבר? אם כן, לכמה פגישות הלכת ובאילו נושאים? האם השגת את התוצאות שרצית והאם התוצאות נשמרו? מה מדבריו של המטפל הקודם זכור לך ביותר? מה עבד טוב ומה לא הסתדר באופן שרצית?״

 

פה המטפל מנסה ללמוד יחד אתך על ההיסטוריה הקלינית, מה שיאפשר להימנע מטעויות עבר שמיותר לחזור עליהן, ולייצר מרחב שיעמיק את הברית הטיפולית וימוסס קצת את ההגנות.

חשוב לדעת שגם כאשר רוצים מאד שינוי, כולנו פוגשים התנגדות בטיפול, שמקורה פנימי ולא מודע (המילה התנגדות תלויה בגישה הטיפולית, אבל גם מטפלים התנהגותיים, שאינם עובדים דרך היבטים לא מודעים, ערים לחשיבות המוטיבציה של המטופל ולחקר ההימנעות שלו משינוי).

מעבר לכך, חשוב לדעת מה עבד. למשל, סגנון אקטיבי את המטפל הקודם: 

מטופלים רבים מבקשים "לא להתחיל טיפול עם פסיכולוגית שרק מהמהמת ומקשיבה", אפילו שמאחורי הקלעים, היכן שנשמע שקט, יש הרבה חשיבה אנליטית.

אחרים מבקשים בדיוק את ההיפך. בטיפול הקודם הם חוו יותר סגנון של אימון (קואוצ'ינג) והפעם הם מבקשים מטפל שניתן לעבד איתו לעומק סוגיות שבטיפול הקודם לא התעכבו עליהן.

 

 

מהי הבעיה המרכזית מנקודת מבטך? 

 

 ״לכל אחד יש פרספקטיבה שונה על מהי הבעיה ועל מי או מה הוא הפתרון לה. מטרת הטיפול היא ליצור שינויים חיוביים במהירות האפשרית מבלי להרגיש חופזה. איך אתה רואה את הבעיה או איך אתה מגדיר אותה? אילו אנשים בחייך גורמים לה? איך אתה מסתדר עם אנשים בעבודה? כיצד היית מתאר את אישיותך? מהם שלושת הישגיך הגדולים ביותר בחיים? מי או מה הדבר החשוב לך ביותר בחיים? מהי הבעיה מנקודת מבטך?״

 

לכל מטופל יש בעיה מרכזית עמה הוא פונה לטיפול. אולי קיימת יותר מבעיה אחת, אבל העבודה נעשית הרבה יותר ברורה ברגע שהמטופל יודע לנסח מה קשה לו/ה. 

מידת המיקוד של הבעיה יכולה להיות ממש ספציפית, כמו פחד מכלבים שדורש טיפול בחשיפה, ועד לבעיות מאוד עמומות, כמו נטייה לפגוע לאורך הזמן במערכות יחסים חבריות וזוגיות.

את המוקד הטיפולי ניתן להגדיר מנקודות ראות מגוונות,שהן לעיתים תלויות תיאוריה, אבל עצם המאמץ להגדיר את המוקד הוא צעד חיוני וחשוב בהמשגה של צרכי המטופל, רצונותיו ומאווייו.

יש כאן שאלות חשובות נוספות, חיוביות יותר, שמתייחסות לחוויות הצלחה של המטופל, ולכל אחד מאיתנו נצברו הצלחות והישגים לאורך החיים.

בנוסף, עולות כאן שאלות לגבי מבנה האישיות והתפיסה האישית לגבי ניהול מערכות יחסים וקשרים, אינדיקטור חשוב לרווחה נפשית אצל כולנו.

 

 

חשוב לדעת שרוב המטפלים מנסים ללמוד על המטופל, מתוך התשאול הראשוני, לפחות שני תחומים מקבילים: 

 

• התוכן - מה המטופל יודע על עצמו, על חייו, על דפוסיו. 

• התהליך - כיצד המטופל מביא את התוכן במפגש. 

התהליך אינו פחות חשוב מהתוכן, יש מטפלים שסבורים כי הוא חשוב יותר. 

 

 

איך הבעיה הזו גורמת לך להרגיש בדרך כלל? 

 

״לכולנו יש בעיות או אתגרים שעלינו להתמודד עמם. האם אתה אדם אופטימי או פסימי? איך אתה מרגיש כשבעיה צצה לפתע? למרות שרגשות אינם ״נכונים״ או ״לא נכונים״, או ״טובים״ או ״רעים״, כל בעיה גורמת לנו להרגיש באופן זה או אחר. איך הבעיה הזו גורמת לך להרגיש, לרוב? האם אתה חש עצב, כעס, חוסר תקווה, תקיעות או משהו אחר?״

 

אחרי שנוסחה הבעיה העיקרית, חשוב להמחיש כיצד היא מתבטאת בחיינו.

למשל, ישנן בעיות ראשוניות, כמו קושי בוויסות רגשות ודחפים ויש בעיות שניוניות, שהן פועל יוצא של הבעיות הראשוניות, למשל, "קשה לי שוב ושוב להצליח להתנהל מול דמויות סמכות". 

 

 

מה לדעתך משפר את המצב כשאתה מתמודד עם הבעיה?

 

 ״באיזו תדירות אתה חווה את הבעיה? מה אתה חושב שגורם לה להחמיר? האם קרה שהבעיה לא הייתה קיימת או שהבחנת שהיא נעלמה? האם בעבר ניסית כלים מסוימים, קראת ספרים או התמדת בנתיבים שעבדו היטב לפתרונה? כיצד הבעיה משפיעה על ההערכה העצמית או על תחושת האשמה שלך?״

 

כשהבעיה ברורה, חשוב להבין את ההיבטים הסובייקטיביים שלה.

אחת החוויות המתעתעות ביותר עבור רובנו, היא שמול אותו קושי, הנפש שלנו 'בוחרת' מתי לסבול ומתי להבליג.

חשיבה והבהרה על העניין הזה יכולות לעזור לזהות טריגרים להתעוררותה של המצוקה ולגלות רמזים הפוכים שבכוחם לשכך אותה.

בנוסף, מכיוון שאנחנו מכירים את עצמנו הרבה יותר טוב מכל מטפל, ובעצם יותר מכל אדם אחר, חשוב שנכיר את האסטרטגיות שפיתחנו, אספנו או למדנו לאורך הדרך.

מידע כזה עוזר למטפל להבין יותר טוב מה עובד בשבילנו.

למשל, מטופל יכול לציין כי אפליקציה של תרגול מיינדפולנס, שהוריד לטלפון הנייד שלו, עוזרת לו להירדם היטב בלילה.

יוזמה כזו של המטופל מלמדת את המטפל מה עוזר לו, אילו ערוצים מעודדים ומחזקים חוסן נפשי ואילו לא. 

 

 

אילו היה לך שרביט קסמים, אילו שינויים חיוביים היית מחולל בחייך? 

 

״הצבת מטרות יוצרת מיקוד. האם על בסיס קבוע אתה מציב מטרות חיוביות לחיי העבודה, האהבה והפנאי שלך? מהי הגישה שלך כלפי שינוי? מהן מטרות השינוי החיובי שלך? כיצד היית רוצה לשפר את חייך כך שתהיה מרוצה ושמח יותר? אם נוכל למצוא דרכים שישפרו את הבעיה שלך, אולי נמצא דרכים שיפחיתו אותה משמעותית או אולי אפילו יחסלו אותה״. 

 

'שאלת דג הזהב' נשמעת נדושה, קצת כמו קלישאה של פסיכולוגים, אבל האמת המצערת היא שרובנו לא לגמרי מצליחים לנסח מה אנחנו רוצים, אפילו לא באופן כללי. 

ברור שאנחנו מעדיפים שלא יכאב לנו, אבל זה לא מספיק.

אחד היעדים המרכזיים בתחילת טיפול פסיכולוגי, הוא להבין ולהגדיר "מה אני רוצה?". 

האתגר של הגדרת מטרות טיפוליות לטווח ארוך מחייב הרבה חשיבה, אולם הניסוח שלהן יוצר מצפן מנטלי שניתן לחזור אליו ולדייק את הכיוון וההתקדמות, בעיקר במצבים בהם הים סוער והספינה אינה יציבה.

לכל שינוי טיפולי, יהא חיובי ומחייה ככל שיהיה, מתלווים גם מחירים.

אחת הדוגמאות הנהירות ביותר היא שינוי טיפולי לכיוון של אסרטיביות במערכות יחסים (כלומר להגיד בצורה ברורה ומתחשבת מה מפריע לי בזמן אמת).

כולנו יכולים להסכים ששינוי כזה מבורך, בעיקר עבור מי שמתקשה להיות נאמן לצרכיו במערכות יחסים, אלא שאותו שינוי חיובי מחייב נכונות של המטופל להיפרד מעמדה פגיעה וקורבנית בה נאחז עד כה לאורך חייו.

זה מאוד קשה.

אפילו שהמטרה הגדולה הושגה בדוגמה זו, השינוי כופה התמודדות עם אובדן והסתגלות מחודשת לעמדה פוטנטית, לעמדה של מסוגלות.

פרויד כינה את העמדה הנפשית בה אנחנו מפיקים תועלת מסוימת מעמדת חולשה הרווח המשני של הבעיה. 

 

 

באופן כללי, כיצד היית מתאר את מצב הרוח שלך? 

 

״מצבי רוח באים והולכים כמו מזג האוויר. חלקנו נוטים יותר למצבי רוח או ״נדבקים״ באלה של אחרים כאילו הם צינון. ואולם ישנם כאלה שיש להם עור של פיל ביחס למאורעות רגשיים. במקרה שלך, מה גורם לך לחוש חרדה? האם מצב הרוח שלך הוא כמו רכבת הרים או יציב? מה מוריד אותך למטה או גורם לך להיות עצוב? מה מצליח תמיד לרומם אותך? כיצד אתה מוציא את עצמך ממצב רוח רע? האם אתה משתמש בסמים, באלכוהול, בסקס, בכסף או ב״משככי מצב רוח״ אחרים כדי להרגיש טוב יותר? מה הקרובים לך אמרו לך על מצבי הרוח שלך?״ 

 

האינדיקציה המרכזית עבור המטפל, מתוך שאלות לגבי מצבי הרוח של המטופל, היא מידת היציבות הנפשית שלו לעומת מידת התנודתיות.

לרוב, הכוונה כאן לאבחן את המצאותה או היעדרה של הפרעה דו-קוטבית (מאניה דיפרסיה), אלא להבין כיצד משפיעות סערות נפשיות נורמליות (שכולנו מכירים מצוין, מהחיים) על התנהגות המטופל ובעיקר על תגובותיו במצבי קיצון.

רוב המטפלים יסכימו כי מצב רוח יותר לאבילי, כלומר מצב רוח פחות יציב ויותר משתנה, מעיד על קשיים בויסות הרגשי.

קשיים כאלה שוכנים בבסיסם של הרבה הפרעות וקשיים נפשיים, בהן מעורבות אימפולסיביות, התנהגות מתמכרת, קושי לשלוט בדחפים ואימוץ אסטרטגיות בעייתיות שתכליתן להשיב באופן זמני את הויסות הרגשי באופן שאינו יעיל.

 

 

מהן הציפיות שלך מהתהליך הטיפולי שאנחנו מתחילים?

 

 ״כל מי שמגיע לכאן מצפה למשהו אחר. אני מאמין שאתה משלם לי כדי להשיג את המטרות החיוביות שלך במהירות האפשרית. יש אנשים שאוהבים לקבל שיעורי בית, אחרים אוהבים ״לפרוק״ ולתת לי להקשיב ויש כאלה שרוצים רמה גבוהה של אינטראקציה. איך אתה חושב שתלמד הכי טוב? האם אתה תופס אותי כמאמן תקשורת ויחסים? למה אתה מצפה מתהליך הטיפול? לכמה פגישות אתה חושב שתזדקק כדי להשיג את מטרותייך? כיצד אתה עשוי לחתור תחת השגת המטרות? האם אתה מאשים מישהו בבעיותיך? האם אתה משתמש בעצות טובות כדי לגדול? כיצד תדע שסיימנו?״ 

 

כאן יש הרבה שאלות שמתייחסות לחוזה הטיפולי ולברית הטיפולית שתתפתח לאורך הדרך.

הברית הטיפולית היא פקטור ותיק ומוכר בכל סוג של פסיכותרפיה והיא מהווה גורם הכרחי להצלחת הטיפול (לפי מחקרים, היא נחשבת לנדבך החשוב ביותר להצלחה של טיפול נפשי).

תיאום ציפיות הוא חיוני וחשוב עד לרמה מסוימת, שכן קשה עד בלתי אפשרי לנבא מראש כיצד יתפתח הקשר הטיפולי לאורך זמן, גם כאשר מדובר על טיפול קצר מועד.

עם זאת, הבהרת הציפיות (ולא תיאום שלהן) יכולה למנוע דריכה על מוקשים בעייתים לאורך הטיפול, משני הצדדים. 

למשל,

מצד המטפל: האם קיימת זמינות של המטפל בין המפגשים?

ומצד המטופל: האם אוכל להשיג את המטרות ולסיים את הטיפול תוך תריסר מפגשים?

 

שני המקבצים האחרונים של השאלות נראים לי ניתנים להבנה ללא פירוט נוסף:

 

 

מה יידרש כדי שתרגיש מרוצה, שמח ומסופק יותר? 

 

״בסולם של 1 עד 10, עד כמה אתה מרוצה מחייך? מה קורה שוב ושוב שמתסכל אותך? איזה דבר שאתה לא אוהב שאנשים חוזרים ועושים, ומה היית רוצה שישנו? כיצד אתה נוהג לטפל בדברים שמרגיזים או מתסכלים אותך? אתה מתעצבן בקלות? כיצד מתבטא הכעס שלך? אילו מטענים או טינות אתה סוחב מהעבר? אילו עוולות נעשו לך שלא סלחת עליהם? אילו שינויים מישהו יוכל לעשות שישמחו אותך באמת? איזו אכזבה ענקית חווית בחיים? האם אתה חש כעס כאשר אינך משיג את מה שאתה רוצה או כשאתה מאבד שליטה? מי שולט בך ומדוע?״

 

 

האם אתה מחשיב את עצמך לאדם עם IQ בינאישי נמוך, ממוצע או גבוה? 

 

 ״האם היית מדרג את מיומנויות התקשורת שלך כשליליות, ניטרליות או חיוביות? כיצד אתה מסתדר עם שותפך לחיים? אחרי אילו כללים חיוביים ליחסים אתה עוקב? כיצד היית מתאר את יחסיך עם ילדיך או נכדיך? אתה מסתדר עם האחים שלך? מהו האופן הטוב ביותר לתיאור יחסיך עם הוריך? באילו קונפליקטים משפחתיים הסתבכת לאחרונה? איזו מערכת יחסים בחייך הייתה כישלון בעיניך? אל מי אתה פונה לייעוץ כשכואב לך הלב? האם השקעת זמן וכסף בשיפור מיומנויות התקשורת שלך לאחרונה? מהו עקב אכילס או החולשה שלך במערכות יחסים?״

 

 

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

 

  

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 

 

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

 

  

 

 

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

 

 

 

מהי בגידה בזוגיות ולמה כל כך קשה להתמודד איתה?

 

רומן בזוגיות, בגידה רומנטית, הוא מצב בו אחד הפרטנרים מקיים קשר אינטימי עם צד שלישי, שלא בהסכמה וללא ידיעה של הצד השני.

 

בגידה בזוגיות נחשבת לאחד המשברים הקשים ביותר במערכת יחסים זוגית, ובכלל בחיינו. 

 

סליחה, לא משבר, זה שבר:

 

מחויבות היא הכלל הבסיסי ביותר בכל מערכת זוגית, קל וחומר בנישואים. 

כאשר מתגלה בגידה, מופר האמון הכי בסיסי בין שני בני זוג:

 

הנבגד חווה חרדה עצומה, רמייה והסתרה, השפלה וזלזול, פגיעה עמוקה בערך העצמי,  כאב נפשי , ולבסוף גם  כעס שקשה לא להבינו, לצד משאלה להשתקם, להתנסות ואולי גם לסיים את היחסים ולהיפרד .

נדרשים כוחות נפשיים עצומים כדי לקבל החלטה לראות את צרכי הצד השני, לנסות לשקם את האמון שנפגע במערכת היחסים הפגועה ולסלוח. 

 

   

טיפול במשבר זוגי עקב בגידה

נקודת המפגש בין האהבה לשנאה היא הבסיס לכמה מן הקונפליקטים העמוקים ביותר שאנו נדרשים להתמודד עמם במהלך משבר זוגי. 

 

התקווה שהכאב יחלוף והאמון ייבנה מחדש תלויה בגורמים פנימיים וחיצוניים:

 

אישיות הנבגד ומידת הביטחון והגמישות הפסיכולוגית שלו/ה, אישיות הבוגד ומידת הנכונות שלו להכיר בטעות ולשקם את הקשר, החוזק המקורי של הקשר הזוגי הקיים, נוכחותם של ילדים ומחשבה על מחירי פירוק המשפחה בגירושים, תמיכה משפחתית ותמיכת חברים וגם שיקולים פרגמטיים לגבי רכוש משותף וחרדות כלכליות שעולות מתוך השינוי הרדיקלי של החלטה על סיום הקשר ויציאה לעצמאות.

 

 

האם את/ה עדיין בוטח/ת בי?

אמון הוא רכיב חיובי במערכת יחסים מוצלחת. האמון נפגע, השאלה אם הוא התקלקל או שניתן לשקם אותו. שאלו את הפרטנר ישירות אם הוא סומך עליכם, ואם אתם כבר לא בוטחים בו – תגידו את זה מפורשות.

אם לשניכם יש בעיות לבטוח אחד בשני, תעברו על הנושאים האלה בנוכחות היועץ. אם זה שקר, בגידה, פעולות חשודות או כל דבר אחר שקשור לזה, היועץ יכול לעזור לכם לעבוד על הבעיות כדי להגיע שוב לאמון הדדי.

 

חשוב להבין בטיפול את המוטיבציה לרומן:

מחקר שפורסם בכתב העת Journal of Sex & Marital Therapy מלמד כי המניעים של בן הזוג לבגידה משפיעים על סוף הסיפור.

החוקרים גילו כי פרטנרים שבגדו בגלל חוסר אהבה או כעס מתמשך כלפי בן/ת זוגם, נטו לרומן ממושך יותר ולסיום הקשר המקורי.

לעומת זאת, מי שבגדו בגלל גורמים מצביים, כמו סטרס או שכרות בערב מסוים (נניח במסיבת רווקים), ניהלו רומנים קצרים יותר ופחות מספקים מינית.

 

קבלת ההחלטה, האם לסיים את מערכת היחסים או לא, דורש חשיבה עמוקה, דיאלוג ובעיקר פרספקטיבה. בכל מקרה, אין זו הצומת הנכונה לקבל בה החלטות באופן פזיז ואימפולסיבי . 

מחקרים מראים באופן עקבי כי תקופת ההחלמה לאחר בגידה של בן/בת הזוג אורכת בין שנה וחצי לשנתיים.

 

רק לאחר שהתקיים תהליך של עיבוד הרומן והבגידה, ובשלו התנאים הנפשיים לקבל את ההחלטה העקרונית לגבי המשך היחסים, ניתן להמשיך הלאה.

הכי טוב לקיים תהליך שכזה באמצעות דיאלוג אמיתי בטיפול או ייעוץ זוגי, אך אם הכעס גועש מדי, מומלץ להתחיל טיפול פסיכולוגי פרטני, שיאפשר בחינה מעמיקה וכנה של המשבר.

 

 

תוך כמה זמן מתגברים על רומן?

מחקרים מראים באופן עקבי כי תקופת ההחלמה לאחר בגידה של בן/בת הזוג אורכת בין שנה וחצי לשנתיים. הידיעה שהכאב לבסוף חולף עשויה לנחם ולהועיל בתהליך הריפוי והצמיחה. אולם ההגעה לתהליך כרוכה בקבלת החלטה, האם לסיים את מערכת היחסים או לא. רק לאחר שהתקבלה ההחלטה המורכבת הזאת, ניתן להמשיך הלאה. חשוב להדגיש כי אף על פי שההחלמה עשויה להימשך כשנתיים, אין זה אומר שהכאב והמצוקה יהיו נוכחים בכל יום ויום. אין דרך נכונה או לא נכונה להתגבר על הכאב.

 

אבל יש מספר דגשים שעשויים לסייע בכך:

• הראשון, תרגלו נשימות וקשיבות. ברגע שהרגשות השליליים צפים, עצרו וקחו 3 נשימות עמוקות- שאפו אוויר דרך האף ונשפו דרך הפה. השתמשו בחושים ונסו למקד את הקשב שלכם בצלילים שאתם שומעים, במראות שאתם רואים, בריחות שאתם מריחים ובתחושות שאתם חשים בזמן הווה. הנשימות והקשב יסייעו לכם להאט את המחשבות וכך תוכלו לווסת את הרגשות שלכם בצורה יעילה יותר.

• השני, התייחסו למחשבות. ככל שמנסים לחסום את הרגשות, כך הם נוטים להצטבר ולבסוף להתפרץ. לפיכך, אל תתעלמו מהמחשבות ומהרגשות שלכם- רשמו אותם ודברו עליהם בפתיחות ובכנות עם חברים, בני משפחה ו/או מטפלים.

• השלישי, התאבלו. הרשו לעצמכם להתאבל על אובדן הנאמנות. חמשת השלבים בתהליך האבל לפי המודל של אליזבת קובלר-רוס הינם הכחשה, כעס, מיקוח, דיכאון וקבלה. אתם עשויים לחוש את כל השלבים בו-זמנית. תהליך זה חיוני על מנת להתגבר על הסבל והצער.

• הרביעי, התמקדו בבריאותכם הגופנית. הקפידו לאכול בריא, לישון היטב ולהתאמן. שמירה על בריאות הגוף עוזרת למצב הנפשי ולהשגת רוגע.

• החמישי, פנו לעצמכם זמן איכות. עשו דברים מהנים ופנקו את עצמכם.

• השישי, נסו להבין מה קרה ומדוע. הבנת המקרה חשובה לתהליך ההחלמה. ניתן לעשות זאת בעזרת טיפול או ייעוץ. ברגע שתקבלו תשובות לשאלות שלכם, תוכלו להפסיק לשאול אותן וכך תצליחו להתגבר על הכאב והתסכול. היו סבלניים כלפי עצמכם, וסלחו על חוסר הנאמנות, בין אם תחליטו להישאר במערכת היחסים ובין אם לא, היות והמחילה מסייעת להחלמה.

 

טל אמריליו, מטפלת זוגית, קיבוץ מגל

 

 

משבר בעקבות בגידה - טיפול אישי או זוגי?

 

טיפול פסיכולוגי פרטני יעבוד עם הנבגד/ת על הכאב ועל עיבודו, כאשר המטפל יתקף את הכעס והפגיעה של המטופל.

יחד עם זאת, מכיוון שהפרטנר לא נוכח בפגישות, לא יעלה כמעט דיון לגבי הרקע והסיבות בו התרחש המשבר והמטפל יהיה מוגבל מבחינת היכולת להבין את הדינמיקה של מערכת היחסים.

 

בטיפול זוגי יינתן פחות דגש לתהליך האבל, אבל יציע פלטפורמה חשובה, בה יוכלו בני הזוג להתייחס לתחושות ההדדיות לגבי הבגידה. 

טיפול זוגי גם יעזור לבן הזוג שבגד לבקש סליחה ולבחון האם ניתן לשקם את האמון.

 

 

החשוב ביותר- האמינו שאפשר להתגבר ! 

קשב, אבל היו סבלניים כלפי עצמכם - בין אם תחליטו להישאר במערכת היחסים ובין אם לאו.

  

 

 

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

  

 

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים

 140 ש״ח

 

 

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

 

  

 

 

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

 

 

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

 

 

עדכון אחרון: 

 

18 בדצמבר 2023  

  

 

 

 

  

"נישואים מאושרים יכולים לשאת כל לחץ קיצוני;

נישואים אומללים מתנפצים לרסיסים"

 

פול אוסטר, "לוויתן"

 

 

 

 

מקורות:

  

מאנע, ע. (2017). טיפול זוגי במשבר בעקבות בגידה. פסיכולוגיה עברית. אוחזר מתוך https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3514

 

Selterman, D., Garcia, J. R., & Tsapelas, I. (2020). What do people do, say, and feel when they have affairs? Associations between extradyadic infidelity motives with behavioral, emotional, and sexual outcomes. Journal of Sex & Marital Therapy. Advance online publication. https://doi.org/10.1080/0092623X.2020.1856987

 

 https://www.verywellmind.com/rebuild-trust-in-your-marriage-2300999

  

https://psychcentral.com/blog/getting-over-the-hurt-of-an-affair

 

פחד וחרדה מדייטים

גורמים ודרכי התמודדות

 

דייטים יכולים ליצור מצבים מוזרים, מרגשים ומביכים גם יחד.

בעצם דייט, מעצם הוויתו, הוא אירוע די מוזר ,שמתישהו יימצא פתרון יצירתי אחר עבורו:

דייט נעשה במצב עניינים בו רב הנסתר על הגלוי – המניעים, הציפיות, הדימוי בעיני האחר ועוד המון אי ודאות, שהיא מתכון מבטיח להקפצה ברמת החרדה.

אפליקציות היכרות לא בדיוק תורמות להפחתת החרדה , להיפך.

זה אולי לא הבליינד דייט של פעם, אבל האפליקציות הדיגטליות מתפתחות להיות יותר ויותר שיפוטיות, מבוססות על משתנים חיצוניים קרים והופכות לעיתים את המפגש למחריד אף יותר.

מייסדי טינדר, אפליקציית ההיכרויות הפעילה בעולם, מודים שעבדו קשה כדי לעצב ממשק משתמש שיהיה 'משחקי' ומרגש: הסקרנות וההתרגשות לגבי המראה של הפרנטר הפוטנציאלי הבא מקלה מאוד על פסילת הכרטיס הנוכחי ועל הציפיה המסקרנת ל-Match מיוחל. אבל עם ההתרגשות מגיעה הריקנות ואחר כך ההתלבטות. תוך עשור או שניים הפכנו מחברה קבוצתית די מצומצמת, בה מתקיימות היכרויות ספונטניות, 'שידוכים' ובליינד דייטים שסידרו לנו חברים ובני משפחה, לחברים בקבוצה גלובלית של מועמדים ומועמדות ליחסים זוגיים.

בעוד שלמעלה מ-80% מהגברים והנשים, הפנויים והפנויות שרשומים לאפליקציות היכרויות, מדווחים כי הם מאמינים שיימצאו אהבה דרך ההיצע הדיגיטלי , 'תרבות הסטוצים' אינה נמנעת והפיתויים רבים עד מאד.

לא פשוט. לא בטוח.

וכולנו יודעים - היכן שנעדר הביטחון, מוזמנת החרדה.  

 

חופית ויצמן בבאי, מטפלת CBT בחרדה, עמיתת מכון טמיר ברמת גן

 

 

מה גורם לחרדה מדייטים? 

יכול להיות שזה מפתיע, אבל חרדה מדייטינג אינה קשורה רק באכזבה או מדחיה. לפעמים היא קשורה דווקא במצב ההפוך -

• מה יקרה האם הדייט יצליח?

• אם נתאהב בבן הזוג והוא יתאהב בנו?

• מה יקרה אם אחד הצדדים ירצה יותר מהשני?

פחד מהצלחה מופיע בכל תחומי החיים, אך טבעי שנראה את השפעתו ביצירת מערכות יחסים אינטימיות. 

אז - אם נתפסתם בהתקף חרדה, כאבי בטן ושלשולים לפני דייט, אם אתם חווה בהלה, דופק וזיעה קרה, אתם לא לבד.

 

40 שניות של חיוך -

רמזי מסביר למה קפקייס יודע לסדר הכל, כולל הקלה רגשית בחיים של רווקים: 

 

 

 

חתונה ממבט ראשון?

כדי להבין יותר את הפחד מדייטינג, נוכל להסתכל גם בדרך השלילה:

אחת הסיבות להצלחה יוצאת הדופן של "חתונה ממבט ראשון", בהנחיית עמיתיי הפסיכולוגים דני ויעל, היא המעקף של הדייט והחרדה שהוא מעורר.

המשתתפים והמשתתפות עוברים אמנם מסכת מיונים מקדימה (די אינטנסיבית), אבל המפגש הראשון שלהם עם הפרטנר הפוטנציאלי מתקיים בחסותו של טקס החתונה המצולם.  

חרדה מדייט היא בעצם המשתנה המרכזי שמנוהל. 

 

 

משק כנפי ההיסטוריה

 

שאלות רבות נקשרות, לעתים באופן לא מודע, לחוויות קשר מוקדמות. לעתים הפחד מכך שהדייט יצליח נובע מהפחד לקבל אהבה, מהפחד להיבלע ומחוסר השליטה המובנית בכניסה של בן זוג לחיים אינטימיים. אנשים המונעים מפחדים כאלה, עלולים "לחרב" דייטים במו ידיהם, מבלי להבין מדוע הם עושים זאת.

 

פעמים רבות, אנו חוששים לעשות משהו שייראה "לא נורמטיבי" בעיני האחר, כמו להתנהג בצורה לא נשית או לא ג'נטלמנית, מה שעלול להביא לסלידה של האחר מאתנו. הניסיון המתמיד להישאר ב"מיינסטרים" של ההתנהגות האנושית עלול בעצמו להעצים את החרדה, כי דייט הוא סוג של מבחן, פוביה, וחרדת מבחנים היא תופעה שאנחנו מכירים.

אותה חרדה לקבל אהבה, מתבטאת לעתים בתחושה של "זה יותר מדי טוב בכדי להיות אמיתי". כאשר החוויה הרגשית היא טובה וסוחפת, היא מעוררת פחד מחוסר שליטה או קושי להאמין שכל הטוב הזה מגיע לי, או שהוא בכלל חלק מהמציאות.

חרדה מדייטים? תגובה נורמלית לסיטואציה לא נורמלית

אחת הסיבות לחרדה ולחץ לקראת דייט היא הסיטואציה המוזרה שנכפית עליך:

מפגש בין-אישי שמטרתו לשקול אפשרות של השתלבות פרטנר זוגי בחייך. אין יותר מלאכותי מזה, זו אולי גם הסיבה שנשים וגברים רבים מייחלים לפגוש את בני זוגם העתידיים ב"מכולת".

דייטינג זה מלחיץ.

ניתן לראות את המקורות של פחד מדייט גם כביטוי של חרדה חברתית:

אפילו אם אתם לא סובלים מפחד קהל , הדייט מעלה את מידת השיפוטיות, גם כלפי עצמכם וגם כלפי הפרטנר.

אחת ההמחשות היפות לקושי ביצירת קשר זוגי אינטימי רציני, מתבטאת באמצעות פרדוקס המשיכה - מצב מעניין בו גברים חווים את עצמם מושכים יותר כאשר הם מצויים בזוגיות. במילים אחרות, החרדה מקשר רומנטי עם פרטנרית רלוונטית, שוככת כמעט לחלוטין כאשר הקשר אינו רלוונטי.

 

 

כלים להתמודדות

 

שינוי דפוסי המחשבה והתגובה אליהם התרגלנו במהלך חיינו אינו דבר פשוט כלל ועיקר, אך בהחלט אפשרי. ראשית, עוזר מאוד לתת שם לרגשות ובפרט לחרדה. לזהות ולהכיר את החרדה הוא השלב הראשון ב"התיידדות" עמה וביכולת ההתמודדות לאחר מכן. דבר נוסף הינו ההתמודדות עם הלא מוכר. תרגול מיינדפולנס פשוט של התבוננות עצמית על מצבי חוסר ודאות יכול לסייע מאוד בהפחתת חרדה בדייטים, שהם, כאמור ממלכת אי הוודאות.

 

• תובנה נוספת וחשובה היא הכרה וקבלה של חוסר השליטה וחוסר הוודאות שנכפה עלינו הדייט. כשם שלא תמיד ניתן לשלוט ברגשותינו, כך לא ניתן לצפות או לשלוט ברגשותיו, מחשבותיו ומעשיו של הזולת. שחרור הצורך מהשליטה בעתיד ותרגול עצמי של משפטים כמו "אינני יודע/ת", או "זה לא בתחום שליטתי" עוזרים מאוד להסתגל לרעיון. בתחילה, ייתכן שזה יוביל להגברת הבלבול והיציבות, אולם לאורך זמן, ההכרה באי-הידיעה מחזקת את הביטחון והשלווה האנושיים, מה שנחוץ ביותר בכל הנוגע לאינטראקציה סביב דייטים.

 

• דרך מצוינת להתמודדות עם המצב היא לבחון, לסתור ולהפחית את החשיבה הקטסטרופלית . מחשבות טורדניות על דחיה, על פחד להישאר רווק לתמיד , או על הדייט כפוטנציאל לאסון קולוסלי מעצימות כולן את החרדה, ולכן מומלץ להשתחרר מהן. שבו כמה דקות, כתבו בפירוט את המחשבות ולאחר מכן את הסיבות להיותן לא מדויקות באופן מלא. 

 

• כאמור, המפתח להוויה שלווה ובטוחה באינטראקציה סביב דייטים ובתוכם, הוא ההכרה בכך שאנו נפרדים מהאחר, וכשם שהוא לא שולט בנו, כך אנו לא יכולים לשלוט בו, במידה בה הוא יחשוק בנו או ירצה להמשיך את הקשר. לפעמים בידיעה הזו יש ויתור על תודעה אומניפוטנטית שמתבטאת באמונה שכל דבר קטן שאנחנו עושים במהלך המפגש יישא תוצאות הרות-גורל, לטוב ולרע. המציאות, כאמור, מראה שזה לא בדיוק כך.

 

• טיפ ברמה היותר פסיכולוגית, מתייחס לאתגר של "ויסות צרכי התלות" אצל כל אחד מהפרטנרים. יש כנראה חשיבות רבה למשחק החיזור, לתנועה המשותפת בין התקרבות להתרחקות. מטרתן של התנהגויות אלה היא לבנות קשר. לא ניתן לעקוף אותן באמצעים מלאכותיים. יצירת קשר, עם אמון והיכרות זה תהליך. לדוגמא, אם מישהי מחליטה לשבור את ההדרגתיות המתבקשת באמצעות סקס בדייט הראשון, היא מביאה אמירה מסוימת, כנ"ל כמובן גם אצל גברים. למעשה, המחקרים הראשוניים על בחירת בן זוג הראו שהמשתנה הדומיננטי ביותר הוא היכרות (ההיפך מזרות) - פשוט לראות את הפרטנר יותר.

 

מהי הדילמה הסכיזואידית ביחסים? <

 

זיוון קורן, מטפלת ברווקות מאוחרת בהוד השרון

 

 

למה קשה למצוא אהבה באתרי היכרויות?

 

איתן טמיר

 

הסתכלו רגע סביבכם, האם החברים והחברות שלכם מצאו אהבה שנראית לכם טובה דיה באמצעות אתרי היכרויות?

תודו שמעטים הם ברי המזל.

המציאות היא שיחסים משמעותיים מתחילים באופן שונה.

מייד אתייחס לשלושת האלמנטים שחייבים להתקיים בקשר זוגי טוב והבעייתיות של שילובם בדייטינג.

לאחר מכן אציע את פרדוקס הדייטינג ואעלה רעיונות אפשריים למפגשים שיאפשרו זוגיות אמיתית לכל אחד ואחת.

 

אז למה דייטינג באתרי היכרויות לא עובד?

לפי הספרות הפסיכולוגית (וגם לפי ההגיון הבריא), ישנה הסכמה שבכדי ליצור יחסי אהבה משמעותיים שיחזיקו מעמד (כאלה שניתן לכנותם קשר זוגי מלא), חייבים להתקיים שלושה תנאים הכרחיים שמתרחשים בו זמנית:

אינטימיות, תשוקה ומחויבות.

1. אינטימיות מתייחסת לקרבה בין-אישית רגשית עמוקה.

2. תשוקה מתייחסת לעוצמת החשק המיני ההדדי שמתקיים בין השניים.

3. מחויבות מתייחסת לנאמנות ולשמירה על כללי ההסכם הזוגי עליו הוסכם מראש.

 

התקיימות של אחד משלושת התנאים, או אפילו קיום של שניים, אינה מאפשרת זוגיות מלאה.

 

לפי המודל הזה, קיימים בעצם שישה מצבים אפשריים, כולם חלקיים: 

למשל, כאשר קיימת אינטימיות בין גבר לאשה, אך לא קיימת תשוקה ומחוייבות, נוכל לדבר על חברות אפלטונית עמוקה, או 'זוגיות בכאילו', אך לא על זוגיות מלאה.

אם נוסיף עוד רכיב ויתקיימו יחדיו אינטימיות ותשוקה, נקבל 'יזיזות אמיתית ויפה', אך שוב, לא זוגיות מלאה.

אם נשמיט את האינטימיות ונוסיף במקומה את המחויבות, נקבל קשר מלא בליבידו וברגש, אך מעוקר מבחינת הפוטנציאל העתידי שלו לפגוש את אתגרי הקמת המשפחה והתמיכה המשותפת שבזוגיות.

נסו חיבורים נוספים ותגיעו לסוגים אחרים של מערכות יחסים רומנטיות. זה וודאי ישעשע אתכם ואולי תפגשו שם מראה של עצמכם בקשרים קודמים...

אך זוגיות מלאה ומבוססת לעולם לא תתקיים בהיעדר אחד התנאים, קל וחומר שניהם.

קשר מלא וטוב, כזה שאפשר להחזיק בו בעת ובעונה אחת את הפנטזיה ואת המציאות, לא מתאפשר בהיעדר אחת או יותר משלוש צלעותיו של המשולש הרומנטי.

 

עכשיו בואו נתמקד בדייטינג?

נרשמים לאתר או לאפליקציית היכרויות כזו או אחרת, רואים תמונה, מקליקים על כרטיס ומתבוננים בסדרת 'משתנים קרים' שאינם כ"כ רלוונטיים לקשר ארוך שנים (כמו גובה, תחביבים, דברים שהיית לוקח אתך לאי בודד...). אח"כ מתכתבים, מדברים בטלפון, מקפידים לא להתלהב מדי וקובעים דייט בבית קפה, בבר, בגינה או בכל סטרוקטורה זוגית נייטראלית אחר.

נחזור למשולש הרומנטי ונעניק שם לכל אחת משש האפשרויות שעולות בפני גבר ואשה שממשיכים להיפגש אחרי דייט או שניים:

1. זרים ברכבת: נוצרת אינטימיות מהירה ואינטנסיבית, חיבור אנושי חזק מיוחד ונוצר שיח אמיתי על החיים, אך לצד זה, אין תשוקה ומחויבות.

2. סטוץ נטו: יש תשוקה, אך אין אינטימיות ומחויבות. בד"כ נרגיש חרטה על התנסויות כאלה כשיגיע הבוקר, בכל מקרה, אפילו אם אנחנו מספרים לחבר'ה, אלה הן התנסויות ריקניות למדי.

3. קשר עם פוסטר: יש דגש כמעט משימתי על מחויבות, השאלה המרכזית היא "את מי נביא לארוחת שישי עם אמא..." אך אין כאן כמובן תשוקה והיא נעדרת אינטימיות.

4. קשר חד צדדי: כאשר קיימות אינטימיות ותשוקה, אך אין מחויבות, האיזון יופר ברוב המקרים ע"י תובענות של אחד הצדדים למחויבותו של הצד שני. לכאן שייכים קשרים רומנטיים בלתי אפשריים, כמו קשר של אשה עם גבר נשוי (ולהיפך) או יחסים עם אנשים שאינם מושגים ליחסים הדדיים.

5. קשר א-מיני: כאשר מתקיימות יחדיו אינטימיות ומחוייבות אך לא קיימת תשוקה הדדית, הקשר נטול ליבידו. לאורך זמן, זוגות כאלה בוחרים בבגידה, בהכחשת המיניות כחשובה לחיים טובים או ביחסים פתוחים.

6. קשר שימושי: אם זוג נפגש לאורך זמן למטרות מיניות, מחליט על מחוייבות, אך נמנע ביודעין מפיתוח רגשות, ניתן לדבר על פונקציונליות של יחסים. לכאן נכנסים יחסים עם אינטרסים שימושיים ויחסים פתוחים מסוג מיוחד. פגשתי מקרים ספורים כאלה.

 

עד כאן ששת השילובים האפשריים במשולש הרומנטי נעדר הצלע.

עכשיו תגידו: למה להיות פסימיים? הרי לפעמים קורה שנפגשים כל התנאים יחדיו.

אבל גם אז, אם באמת מצליחים שני ברי המזל לקיים את שלושת התנאים הרומנטיים במקביל, קיים מכשול נוסף שהם חייבים לחצות, מכשול שחשבתי עליו לאחרונה, ואני מכנה אותו 'הפרדוקס של איתן'. אני חייב להצטנע.. קדמו לי הפילוסוף הגל, ואני בטוח שרבים אחרים, וכדי לקדם את הדיון אצטט את המשפט הידוע של גראוצ'ו מרקס: "לעולם לא ארצה להשתייך למועדון שיהיה מוכן לקבל מישהו כמוני".. אני מתכוון לאותו דבר, רק בתחילתו הדרמטית של קשר זוגי.

לדעתי בכל אחד מאיתנו מוטמע אבולוציונית הפרדוקס הבא, ברמות ובעוצמות אינדיבידואליות משתנות, בהן מתקיימת רק אחת משתי ההנחות המקדימות:

1. כדי לרצות להתקרב אליך אני צריכה להרגיש שאתה לא מספיק רוצה להתקרב אלי. 2. אם אתה רוצה מספיק להתקרב אלי, אני לא מספיק רוצה להתקרב אליך.

תחשבו על זה. זה קורה כל הזמן, אנחנו כאלה.

המאזן בין שתי ההנחות הללו משפיע פסיכולוגית על מידת הרצייה שלנו כלפי האחר בדומה למאזניים של פעם. אלה שהיו שמים בהן משקולות בכל צד. קשה להגיע לשיוויון באופן אקראי. יש לנו נטייה לא מודעת לפעול לפי החוקיות הזו, מכיוון שהמקור לפרדוקס מגיע מתקופת הילדות המוקדמת, ועולה מתוך מה שאנו מכנים בעולם הפסיכולוגי 'קשר עם אובייקטים רעים'.

מה האפשרויות בכל זאת?

מתוך הדברים כאן מובלעת ההנחה שעולם הדייטים הוא האופציה הכי פחות גרועה שקיימת, אבל שחייבים אפשרות טובה ממנה בעתיד הלא רחוק.

 

הניחו את התנסויות העבר המאכזבות מאחור. היכולת לשכוח את התסכול הכרחית כדי לפתח ולהאמין בעצמי הזוגי שלכם מחדש. 

אם תרצו עזרה ממוקדת, אנחנו כאן. 

 

 

 

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

 

  

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 

 

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

 

  

 

 

 

עדכון אחרון: 

 

14 בדצמבר 2023

 

 

קראו המלצות 

 על טיפול במכון טמיר

 

כתיבה:

 

שייקו ברנדווין, MA,

פסיכולוג חינוכי

 

איתן טמיר, MA, ראש המכון

וצוות מכון טמיר

 

   

 

 

 

 

מקורות:

  

Adamczyk, K., & Segrin, C. (2016). The Mediating Role of Romantic Desolation and Dating Anxiety in the Association Between Interpersonal Competence and Life Satisfaction Among Polish Young Adults. Journal of Adult Development, 23, 1–10

 

Amy B. Brunell, Constance J. Pilkington, and Gregory D. Webster (2007). Perceptions of Risk in Intimacy in Dating Couples: Conversation and Relationship Quality. Journal of Social and Clinical Psychology: Vol. 26, No. 1, pp. 92-118

 

Schuyler, D. (2001). Fear in the Presence of Others. Primary Care Companion to The Journal of Clinical Psychiatry, 3(2), 80–81. 

 

https://www.psychologytoday.com/us/blog/your-zesty-self/201009/dating-anxieties-facing-the-unknown

 

http://www.bbc.com/news/av/stories-42171295/dating-don-t-let-anxiety-get-in-the-way

 

https://blogs.scientificamerican.com/mind-guest-blog/5-ways-to-overcome-dating-anxiety/

 

נקודות דימיון ושוני בין ריטלין

וקונצרטה לבין אדרל (אטנט)

 

 

הפרעת קשב וריכוז, המוכרת גם כ- ADHD, היא תופעה שכיחה למדי.

בישראל, כ-5% מהאוכלוסייה יאובחנו כבעלי הפרעות קשב וריכוז.

התסמינים הנפוצים הם קשיי ריכוז, קושי במיקוד הקשב ונטייה לאימפולסיביות.

במקרים מסוימים נצפית גם תנועתיות יתר (היפראקטיביות).

 

במאמר זה נסקור את המענים התרופתיים השונים המוכרים עבור הפרעה זו כיום:

 

• קונצרטה וריטלין - אותן נכנה כאן ריטלין - החומר הפעיל בהן הוא מתילפנידאט (methylphenidate).

• אדרל או אטנט - אותה נכנה כאן אדרל  -שייכות למשפחה של מלחים אמפתמינים.  היא התרופה הסטימולנטית הנמכרת ביותר, לפחות בארה"ב, שם דווח החל מסוף 2022 על מחסור מתמשך שלה על המדפים. 

• סטרטרה (אטומוקסטין - Strattera) - תרופה ממשפחת NRI, שאינן מעוררות. בניגוד לסטימולנטים, סטרטרה נשארת בגוף, עם דגש על החלק הרגשי של ADHD. יש לתרופה פרוטוקול של עליה הדרגתית במינון, לפי מדרגות שנקבעות לפי המשקל. התרופה מיועדת רק להפרעת קשב וריכוז. הסיכון להתמכרות ולתלות בתרופה נמוך יותר והיא אינה גורמת לקשיי שינה או לשינויים בתיאבון. קיימת גם בגרסה גנרית שנקראת אטומיק. לאחרונה אישרה FDA תרופה לא מעוררת נוספת, Qelbree. יחד עם זאת, תרופות ממשפחה זו אינן ניתנות כאופציה ראשונה לטיפול ב-ADHD ולרוב נרשמות למי שאינו יכול לקבל תרופה ממשפחת הסטימולנטים או שסבל מתופעות לוואי חמורות מטיפול תרופתי קודם בהפרעות הקשב.

 

בהמשך הטקסט, וגם לאורך הזמן, נעדכן על תרופות נוספות לטיפול ב-ADHD, כמו פרוביג'יל וויואנס, אשר נבחנו מחקרית וזמינות כתרופות מרשם בישראל.

 

במידה וחשוב לך להתייעץ עם איש מקצוע, אנו מזמינים אותך ליצור קשר לשיחת הכוונה אישית עם צוות המכון, לקראת טיפול פסיכולוגי באינטרנט או בקליניקה, בה תוכל לקבל המלצה על פסיכולוג בתל אביב, או בקליניקות העמיתות של מכון טמיר בכל הארץ, מנוסים בטיפול בהפרעות קשב.

 

 

נקודות שוני 

 

• רכיבים פעילים: בעוד שריטלין מורכבת ממתילפנידאט, אדרל מורכבת משילוב של מלחי אמפטמין. 

• מהירות ההשפעה: ריטלין, בהשוואה לאדרל, משפיע מהר יותר. 

• משך ההשפעה: אדרל נשאר זמן רב יותר בגוף ולכן משך השפעתו ארוך יותר.

• הבדלים התנהגותיים: אדרל מעוררת נדודי שינה חמורים יותר, נטיה לבכי, עצבנות, חרדה, סיוטים ועצבות גבוהים יותר בהשוואה לריטלין. 

 

ההמלצה הנגזרת מההבדלים בין השתיים היא שכאשר מתעוררת בעיה עם נטילת אחת ממשפחות התרופות - סביר שהרופא המטפל ימליץ לנסות את השניה.

  

 

נקודות דמיון 

 

• פעילות ביוכימית: ריטלין ואדרל הינן תרופות שעובדות באמצעות העלאת רמות הדופמין והנוירואפינפרין במוח, שני מוליכים עצביים ממשפחת הקטקולמינים, ואלו גורמות להאצת הפעילות המוחית. 

• השפעה קלינית: שתיהן משפרות סימפטומים הנלווים להפרעת קשב וריכוז, כמו גם היפראקטיביות, חוסר-מנוחה וחוסר ריכוז.

• תופעות לוואי: שתי התרופות עשויות לגרום לתופעות לוואי די דומות.  

• שימוש לרעה: בשלוש התרופות קיים סיכון לשימוש לרעה, בעיקר על ידי בני ובנות נוער וסטודנטים המשתמשים בחומרים מעוררים כדי לשפר יכולות וביצועים בלימודים. רק שההנחה כי נטילת התרופות מובילה להשיפור קוגניטיבי לא ממש נכונה: מחקרים מצאו כי ההיפך הוא הנכון – מי שצורך סמים ממריצים בכמויות גדולות, או לא סובל מבעיות קשב וריכוז ובכל זאת משתמשים בהן, נמצאו כבעלי ציונים נמוכים יותר בהשוואה לאחרים. כלומר, תרופות מעוררות לא נקשרות לביצועים מוגברים גם בקרב אנשים שאינם סובלים מהפרעת קשב וריכוז.

 

 

 

 

ריטלין

 

ריטלין, התרופה הידועה והוותיקה לטיפול בבעיות קשב, ריכוז והיפראקטיביות נועדה בתחילה לשמש למגוון רחב של תופעות, החל משנות ה-50.

 

רופאים נהגו להמליץ עליה לטיפול במקרים מסוימים של דיכאון, עייפות כרונית ונרקולפסיה (הירדמות פתאומית).

 

 

 

 

קונצרטה

 

קונצרטה (Concerta) היא תרופה המורכבת אף היא ממתילפנידאט, בדיוק אותו חומר בסיסי שמכיל ריטלין.  

בשונה מריטלין, היא מגיעה עם אפקט מושהה עם מערכת שחרור ייחודית של החומר בגוף, שנקראת (OROS (Osmotic Controlled Release Oral Delivery System. 

 

יתרונה של קונצרטה הוא בשעות הפעילות הרבות שלה, המאפשרות למטופל לחוש את השפעת התרופה לאורך כל שעות היום (כ-12 שעות), ולא רק ל-3-4 שעות. 

השפעותיה של התרופה מורגשות בדרך כלל כעבור 20 דקות עד שעה אחת ממועד בליעת הקפסולה.

 

עקב מנגנון השחרור ההדרגתי שלה, קונצרטה נחשבת "עדינה" יותר ביחס לריטלין. 

כמו תחילת ההשפעה המדורגת, גם תהליך הדעיכה של התרופה איטי בהשוואה לריטלין, מה שמונע את אפקט הריבאונד, שמפריע לעיתים קרובות למטופלים הנעזרים בריטלין בשחרור מהיר (בדרך כלל 10 מ"ג). 

 

לתרופה תופעות לוואי מסוימות ולכן אינה מתאימה לסובלים מבעיות רפואיות שונות או לסובלים מחרדה, ובכך חסרונה. 

 

 

אדרל / אטנט

 

טיפול תרופתי נפוץ אחר ל-ADHD הוא אדרל, שנקראת בישראל אטנט, השייכת גם למשפחת הסטימולנטים.

 

אדרל היא התרופה הראשונה שמקובל לנסות במי שלא מגיב לריטלין והיא נמצאת בשימוש למעלה מ-30 שנה.

 

היא  משמשת בעיקר לטיפול בהפרעת קשב וריכוז (ADHD) וגם לנרקולפסיה שהיא הפרעת שינה.

בהפרעת קשב וריכוז ישנו קושי להתרכז ולארגן את המחשבות וההתנהגות, ובנוסף לכך קיימת היפראקטיביות.

אדרל פועלת על נוירוטרנסמיטורים במוח, והתוצאה היא עוררות של מערכת העצבים לפעולה. 

קיימות מספר עדויות לכך שייתכן ואדרל יעילה יותר מריטלין בטיפול בהפרעות קשב וריכוז.

 

אדרל נרקחת מחומרים מעוררים שגורמים להעלאת רמות הדופמין במוח וניתנת בעיקר למטופלים שריטלין אינה מסייעת להם או גורמת לתופעות לוואי שקשה לסבול אותן. טיפולים אלה מגיעים גם הם בגרסאות קצרות וארוכות טווח, ומכילים אמפטמינים מסוגים שונים.

 

כחלק מההשפעה של אדרל ניתן לראות: שיפור קוגניטיבי בטווח הקצר, עירנות, שיפור במצב הרוח, חברתיות, אופוריה, מיקוד, ביצועים גופניים טובים יותר והעלאת מוטיבציה. ההשפעה שונה בקרב מתמודדים עם ADHD לעומת אנשים ללא ADHD: בקרב מתמודדים, היא משפרת סימפטומים ואפילו, במקרים מסוימים, משנה לטובה דפוסים מוחיים. 

 

שימוש-יתר בתרופה קשור להתקפים פסיכוטיים ולאירועים מוחיים.

 

 

לאדרל יש יתרונות:

 

• משך הפעילות ארוך יותר – חלק מהחומרים מתחיל לפעול מהר יותר ואחרים מאוחר, משך הפעילות הינו כ-5 עד 6 שעות.

• פחות תופעות לוואי.

• תופעות הלוואי עצמן דומות לאלו של ריטלין.

 

 

 

ויואנס

ויואנס (lisdexamfetamine dimesylate), כמו ריטלין, היא תרופה סטימולנטית, מעוררת, שעובדת באמצעות העלאת רמות הדופמין והנוירואפינפרין במוח.

לשתיהן תופעות לוואי דומות, כמו יובש בפה, הפרעות שינה, ירידה במשקל ועוד.

ההבדל העיקרי בין התרופות, הוא שהריטלין נכנס לגוף בצורתו הפעילה, ועל כן השפעתו מיידית, ואילו לויואנס לוקח בין שעה לשעתיים עד שהיא משפיעה. עם זאת,  טווח השפעתה ארוך יותר.

שאלת היעילות נותרת בלי תשובה חד משמעית, כאשר חלק מהנוטלים מגיבים טוב יותר לויואנס, וחלק לריטלין.

לאחרונה, ויואנס נמצאה יעילה לטיפול באכילה כפייתית (BED).

תופעת לוואי מוכרת של תרופות המבוססות על אמפטמינים, ובהן ויואנס, היא היפראקסקסואליות - עיסוק מוגבר בסקס, שעלול להגיע לרמה של אובססיה. 

 

 

סטרטרה (אטומיק)

סטרטרה, או אטומיק בשמה הגנרי, היא תרופה ממשפחת ה-SNRI  - מעכבים סלקטיביים של ספיגה חוזרת של סרוטונין ונורפינפרין -  המאושרת ע״י ה-FDA לטיפול ב-ADHD בילדים, מתבגרים ומבוגרים.

סטרטרה הייתה התרופה הלא-ממריצה הראשונה שאישר ה-FDA לטיפול ב-ADHD והראשונה מכל סוג שאושרה ספציפית לטיפול ב-ADHD במבוגרים.

בניגוד לממריצים, התרופה אינה נרקוטית ואין בטיפול בה פוטנציאל לשימוש לרעה. 

בעוד שההשפעה של ממריצים היא כמעט מיידית, לסטרטרה לוקח קצת זמן לייצר אפקט טיפולי.

במחקרים מבוקרים על מבוגרים נקשרה סטרטרה לתופעות לוואי קרדיווסקולריות, כולל פעימות לב מואצות בשיעור של 5 פעימות בדקה ולחץ דם מוגבר של 3 מ״מ כספית ללחץ הדם הסיסטולי ו-1 מ״מ כספית ללחץ הדם הדיאסטולי.

טרם פורסמו מחקרים המשווים בין ההשפעות הקרדיווסקולריות של סטרטרה לאלה של ממריצים.

 

תופעות לוואי אחרות כוללות יובש בפה, אינסומניה, בחילה, עצירות, תיאבון מוגבר, סחרחורת, ירידה בליבידו, הפרעות בזקפה וקושי במתן שתן.

במקרים נדירים תרופה זו עלולה להוביל לפגיעה חמורה בכבד, עד כדי כשל הכבד אם לא מפסיקים ליטול אותה באופן מידי כאשר מופיעות תופעות הקשורות לפעולות הכבד (עקצוץ, שתן כהה, רכות ברביע הימני העליון של הבטן או סימפטומים דמויי-שפעת שאינם מוסברים).

 

במחקר ארוך טווח על סטרטרה, שני שליש מהמבוגרים עם ADHD המשיכו להראות תגובות תרפויטיות חיוביות במשך 34 שבועות בממוצע.

 

סטרטרה עוברת מטבוליזם בכבד ע״י האנזים CYP2D6, ולכן תרופות שמעכבות את האנזים הזה, כמו פרוזק, פרוקסטין וכינידין (תרופה ללב), יכולות להאט את המטבוליזם של סטרטרה כך שהפחתת מינון עשויה להיות חיונית כאשר אדם נוטל את התרופות לעיל.

 

אין ליטול סטרטרה (או תרופות ממריצות או נוגדי דיכאון טריציקליים ביחד עם תרופות ממשפחת ה-MAIO (מעכבי מונואמין אוקסידאז) או תוך שבועיים מרגע הפסקת נטילת תרופות MAIO.

מנגד, יש להתחיל טיפול בתרופות MAIO רק שבועיים לאחר הפסקת נטילת סטרטרה.

 

 

תרופות נוגדות דיכאון כטיפול בהפרעת קשב

 

זהו פן פחות מוכר, אבל חלק מהתרופות נוגדות הדיכאון, בעיקר אלו בעלות ההשפעה על הגברת המוליך העצבי נוראפינפרין (אך לא סרוטונין), נמצאו יעילות לטיפול בתסמיני הליבה של ADHD. 

יחד עם זאת, פרט לסטרטרה, תרופות נגד דיכאון לא אושרו ע״י ה-FDA כטיפול בילדים, מתבגרים או מבוגרים עם ADHD והטיפול ניתן שלא על פי ההתוויה הרשומה (Off-label).

 

  

פרוביג'יל

 

מודפיניל היא תרופה חדשה יחסית, שמה המסחרי בישראל פרוביג'יל.

התרופה פותחה במקור לעזור למטופלים המתמודדים עם ישנוניות בשעות היום ועם דום נשימה במהלך השינה.

פרוביג'יל נחשבת בעלת תופעות לוואי מועטות ונמצאה יעילה במקרים רבים לטיפול גם בהפרעות קשב וריכוז.

בניגוד למרבית התרופות הפסיכו-סטימולנטיות בהן דנו כאן, ההשערה המקובלת כיום היא כי מנגנון הפעולה של מודפיניל מתרכז במערכות הביוכימיות של המוליכים העצביים GABA ו-גלוטמט.  

 

 

פרוביג'ל כמשפרת קוגניציה

 

השימוש בפרוביג'יל נפוץ גם כתרופה לשיפור קוגניטיבי, וההערכה היא כי כמעט 90% מהמשתמשים בה עושים בה שימוש מבוקר למשימות נקודתיות, כמו מבחן גדול.  

 

מחקר שבחן את ההשפעות הביצועיות של פרוביג'יל מלמד כי נבדקים  שנטלו את התרופה דירגו את הביצועים הקוגניטיביים במבחנים כגבוהים מהנורמה המוכרת להם, וחלקם אף דיווחו על ביטחון עצמי מופרז שלא תמיד מביא רק השלכות חיוביות.  

  

 

מדבקות דיטרנה

 

לאחרונה אושר בארה״ב השימוש במדבקות (Patches) ריטלין, הנקראות גם מדבקות דיטרנה  - Daytrana.

 

מדבקות דיטרנה מכילות מתילפנידט, שהוא כזכור החומר הפעיל בריטלין, בקונצרטה ובשאר התרופות ל- ADHD, עליהן פירטנו כאן. 

 

חברת התרופות Nova, שפיתחה את המדבקות וקיבלה את אישור ה-FDA, מינהל התרופות האמריקאי, מייעדת את השימוש במדבקות לילדים ובני נוער המתמודדים עם הפרעות קשב וריכוז, בטווח הגילאים 6-17.

עם זאת, לעיתים קרובות ניתן מרשם למדבקות גם למטופלים מבוגרים.

 

המדבקות יעילות לפרק זמן של כ-12 שעות. 

 

מבטיחים לעדכן לגבי אישור המדבקות בסל התרופות.

נכון להיום ניתן להשיגן בישראל רק בבתי מרקחת פרטיים, כמו שור טבצ'ניק. 

 

 

תופעות לוואי של תרופות סטימולנטיות

 

תופעות הלוואי של שתי משפחות התרופות נגד ADHD, כוללות חרדה, עצבנות, כאבי ראש, בלבול, צמרמורות, פרנויה, אינסומניה ובמקרים מסוימים גם היפראקטיביות, תסמינים בהם התרופה אמורה בעצם לטפל.

תופעות הלוואי הנפוצות ביותר הן אובדן תיאבון, כאבי בטן, כאבי ראש, הפרעות שינה והלוצינציות. 

 

 

תופעת לוואי נדירה אך קיימת היא הופעתן של סימפטומים פסיכוטיים:

 

סקירת ספרות מ-2023 מצאה כי ישנן עדויות לעלייה בסימפטומים פסיכוטיים בקרב ילדים וצעירים, לאחר נטילת תרופות סטימולנטיות לטיפול בהפרעות קשב, במיוחד כאשר הן ניתנות במינונים גבוהים.

 חשוב לקחת בחשבון ממצאים אלו, אם כי הממצאים אינם חד משמעיים באשר לסיבה - כלומר האם התסמינים נובעים מעלייה בפעילות הדופמין בעקבות נטילת התרופה או לאור היסטוריה אישית ומשפחתית.

 

 

לפי מומחי אתר ABCT , הטיפול ב-ADHD בקרב מבוגרים לרוב נעשה באמצעות טיפול תרופתי, בעיקר ריטלין, קונצרטה ותרופות מעוררות אחרות.

האפקט הראשוני של הטיפול הוא חיובי, ולרוב מתקבל היטב בקרב המטופלים.

עם זאת, 20%-50% מהמבוגרים אינם מגיבים לטיפול תרופתי בשל הפחתה לא-משמעותית דיה של הסימפטומים, או בשל חוסר יכולתם לסבול את תופעות הלוואי השליליות של התרופות.

בנוסף, מבוגרים אשר מגיבים לתרופות מראים ירידה ב-50% בלבד, ואף פחות, מהסימפטומים המרכזיים של ADHD.

 

מחקרים עדכניים מלמדים כי משתמשים בחומרים סטימולנטיים לטווח ארוך, בשימוש קבוע, מדווחים על פגיעה קוגניטיבית, נזק מוחי ועליה קבועה במדדים פיזיולוגיים שקשורים לסטרס (לחץ דם, טמפרטורה, דופק ועוד).

 

מתילפנידטים יכולים לגרום גם ליובש בפה ותסמינים דומים - 

 

• קושי עם תנועת הלשון והפה, כולל מציצת לשון.

• חספוס וכאבים בלשון.

• נשיכה או לעיסה של הלשון, השפתיים או הלחיים הפנימיות.

• חריקת שיניים, המכונה ברוקסיזם.

 

במילים אחרות, אנחנו רחוקים מלהגיע למענה תרופתי מדויק... 

 

חשוב לציין שטיפול התנהגותי, או טיפול קוגניטיבי התנהגותי, הוא עדיין הכלי הפסיכותרפי היעיל העיקרי להתמודדות של ילדים ובני הנוער שמתמודדים עם הפרעות קשב וריכוז.

 

עם זאת, הורים, חשוב לראות שלצד טיפול רגשי, שילוב של טיפול תרופתי  יכול לעזור מאוד לבנכם או בתכם לשפר את איכות החיים: שיקול דעת, פונקציות ניהוליות, פתרון בעיות, טיפול בקשיי התארגנות, ריכוז, מיקוד, יכולת למידה, ביצועים במבחנים, יצירה בחוגים ושיפור התפקודים הניהוליים.

 

אם בכל זאת הומלץ לכם להשתמש בטיפול תרופתי (החלטה שכדאי לקבל בשילוב אבחון עם נוירולוג), חשוב לפקח על השיפור ועל הופעתן של תופעות לוואי.

 

זה כולל מעקב מסודר אחר שעות השינה ומשכה, תיאבון, מצב מנטלי, 'תגובת הדאון' בסיום השפעת החומר וכמובן לעזור לילד לייחס את השיפור ליכולות פנימיות של הילד ולא לכדורים.

בנוסף, אם וכאשר השימוש בתרופה סטימולנטית נכשל, כדאי להתייעץ ולבדוק סוג אחר לפני שמוותרים לחלוטין על טיפול תרופתי ב-ADD /ADHD.

 

 

רגע של הומור

ואחריו דבר תוכחה...

 

 

 

על שימוש לרעה בריטלין ואדרל

 

30 שנה אחורה, איש לא היה מאמין שרופאים ייתנו לילדים אמפתמינים כתרופות מרשם. חשוב להבין שהתרופות שאנחנו דנים בהן כאן הן בעצם 'ספידים', לטוב ולרע.

 

חשוב גם לדעת שבארה"ב, מרבית השימוש שנעשה כיום בסטימולנטים, כמו ריטלין (וגם אדרל, קונצרטה, פוקלין,דקסטרואמפטמין [דסוקסין], אטנט, ויואנס) , הוא כ- Performance-Enhancing Drugs - 'סמים משפרי ביצועים', חומרים שמשפרים קוגניציה:

בין אם אתה סטודנט שצריך להתמקד במבחן, בין אם אתה עובד עייף שצריך boost של מוטיבציה כדי לרוץ על פרויקט כל הלילה, בין אם אתה ספורטאי שצריך אנרגיה, ובסוף בסוף, גם אם אתה מתמודד עם ADHD.

לפי סקירה מקיפה שנערכה ב-2015 במכללות בארה"ב, נמצא כי לפחות 17% מהסטודנטים והסטודנטיות בקולג'ים משתמשים לרעה באדרל.

 

למרות שהתועלת של ריטלין ואדרל עבור מתמודדים עם הפרעות קשב וריכוז מבוססת היטב מחקרית, מעט מאד עבודות מחקריות בחנו את השפעת התרופה על מי שעושים שימוש אסור בתרופה, כלומר ללא מרשם.

 

האמונה הרווחת, אשר ככל הנראה מובילה רבים לשימוש זה, היא שהשימוש בתרופות אלו מסייע לסטודנטים להגביר את הריכוז במהלך הלימודים ולהצליח בצורה טובה יותר במבחנים.

מאותן הסיבות, הריטלין שלא-במרשם מוצא את דרכו כיום, למרבה הדאגה, גם לבתי ספר תיכוניים.

 

אבל תוצאות של מחקר עדכני, שפורסם בכתב העת המדעי Pharmacy, מלמדות כי שימוש באדרל משפר אמנם את המיקוד ותשומת הלב למשימה, אך היא לא משפרת בשום צורה ביצועים של זיכרון העבודה, שטף קריאה והבנתה. 

 

משהו לא בסדר.

 

אנחנו לא רק חיים בתקופה תחרותית והישגית, אנחנו חיים בתקופה של תחרות שלא נגמרת.

בארה"ב יש יותר ילדים שמקבלים ריטלין מילדים שלא. נראה שכולם רוצים להיות עם תרופות סטימולנטיות. ADHD זה לא רק הפרעה, זה מעמד, זה סמל סטטוס. איכשהו, תוך מספר שנים הפכו תרופות לטיפול ב-ADHD לתוספים מוחיים מפתים. הכיוון שאנחנו משתפים איתו פעולה שגוי.

 

חשוב לזכור שרוב רובנו נגיב חיובית לתרופות סטימולנטיות, אבל אל תשתמשו בהן כ"היפר" - מי שמתמודד עם ADD/ADHD באמת זקוק להן כדי ליישר קו עם האחרים.

 

מחשבות...

 

איתן טמיר

 

 

חובה לצפות בסרט תיעודי Take Your Pills

  (נטפליקס, מרץ 2018).

כדי לקבל תמונה אפידמיולוגית מורכבת ועדכנית: 

  

 

 

איך בוחרים את התרופה המתאימה?

 

ייעוץ עם הרופא המטפל, שיבדוק האם קיימת קונטרה-אינדיקציה עם שימוש מקביל בתרופות אחרות, או רגישויות אישיות מוכרות לחומרים מסוימים לצד מאפיינים התנהגותיים שונים באורח החיים של המטופל, יאפשרו בחירה מושכלת בתרופה הכי מתאימה. 

 

יחד עם זאת, הרופא לא יכול לדעת מראש איזו תרופה ואיזה מינון יעבדו בצורה הטובה ביותר עבור מטופל ספציפי.

הרופא נעזר בתהליך של ניסוי וטעייה:

מתחילים ממינון נמוך ומגדילים בהדרגה במרווחים של 3-7 ימים, עד שמשיגים את התועלות הקליניות המיוחלות.  

 

כאשר קיימות מחלות רקע או תחלואה פסיכיאטרית נלווית ממש חשוב שהמומחים המטפלים יעבדו בשיתוף פעולה, כדי להתאים את הטיפול התרופתי לצרכי המטופל.

 

תהליך הבחירה יכלול זיהוי של תופעות הלוואי השליליות של התרופה ואינטרקציה בעייתית עם תרופות אחרות, כך שהסיכונים והתועלות יישקלו היטב.

 

למשל, מבוגר עם תסמיני ADHD שמאיימים על תפקודו בעבודה עלול לחוות גם קושי לשלוט בלחץ הדם שלו.

במקרה כזה ייבחר טיפול תרופתי ב-ADHD שיש לו השפעה בשעות הקריטיות במהלך יום העבודה, אך הוא אינו מוציא מאיזון את יתר לחץ הדם, המצוי תחת שליטה.

החלטה כזו דורשת ידע מעמיק אודות פעולתה המתמשכת של התרופה, לצד תופעות הלוואי הלבביות שלה.

 

 

איזו תרופה יעילה יותר? ריטלין או אדרל?

כאשר משווים בין יעילות של ריטלין בהשוואה לאדרל, נראה כי ההשפעה של אדרל גבוהה יותר, לפחות בהקשר של טיפול בהפרעות קשב אצל ילדים. 

במחקר חשוב של Pelham ועמיתיו (1999), שפורסם בכתב העת הרפואי Pediatrics, השווו החוקרים בין 5 תנאי ניסוי:

 

• 4 קבוצות בהן ניתן חומר פעיל (שתי קבוצות ריטלין ושתי קבוצות אדרל).

• וקבוצת ביקורת שמשתתפיה קיבלו תרופת דמה (פלצבו).

 

כצפוי, גם ריטלין וגם אדרל נמצאו עדיפות על פני הפלצבו: שתיהן הביאו לשיפורים דרמטיים ביעילות הביצועים האקדמיים של הילדים שקיבלו תרופה אמיתית.

השיפור ניכר גם בדירוג ההתנהגות של הילדים על ידי ההורים והצוות החינוכי ובהפחתה בשיעורי ההתנהגות הבעייתית.

 

כאשר הושוותה היעילות הקלינית של  אדרל מול ריטלין, נמצא כי ההשפעה התפקודית החזקה יותר הייתה בנטילת אדרל. 

 

  

 

האם אדרל (אטנט) מפחית דיכאון או גורם לדיכאון?

 

מסתבר שהתרופה הסטימולנטית אדרל (Adderall), שנקראת בישראל גם אטנט, קשורה לדיכאון מסיבות רבות, הן כתרופה נגד דיכאון שלא על פי ההתוויה הרשומה עליה, והן כגורם להחמרת דיכאון קיים או גרימת תחושות דכדוך.

 

בעוד שאדרל עשויה לשפר את מצב הרוח די מהר, היא לא מהווה טיפול לדיכאון.

 

שימוש ארוך טווח בתרופה (עם או בלי מרשם) עלול לגרום לבעיות גופניות ונפשיות רבות וחמורות, כך שגם אדם המאובחן עם ADHD או נרקולפסיה ונרשם לו אדרל - חייב להיזהר מאוד בנטילתה ולהיות במעקב רפואי צמוד.

 

 

לעיתים רופאים נעזרים באדרל Off-label, עבור מתמודדים החווים דיכאון ו-ADHD במקביל. מכיוון שממריצים יכולים להגביר את הערנות, את תשומת הלב ואת האנרגיה, הם עשויים להעניק למי שסובל מדיכאון תחושה דומה לזו שנגרמת בנטילת תרופות משפרות מצב רוח.

 

למרות זאת, על הדיכאון להיות מטופל בנפרד על ידי איש מקצוע, ואין ליטול אדרל ללא ייעוץ רפואי או מרשם אישי. אלא שרבים אינם יודעים כיצד ממריצים עובדים, מהן תופעות הלוואי האפשריות וכיצד משפיע הסם על הגוף בטווח הארוך והקצר. תלות באדרל והפסקת נטילתו יכולות להיות מסוכנות ולגרום לדיכאון ולמחשבות אובדניות.

 

מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) לא אישר את התרופה אדרל לטיפול בדיכאון, ומזהיר שעל מטופלים עם כמה הפרעות נפשיות, למשל ADHD והפרעה דו-קוטבית, להיות זהירים בנטילתו בשל תופעות לוואי אפשריות. זאת ועוד, על מטופלים עם הפרעות נפשיות כמו פסיכוזה, מאניה או דיכאון להיוועץ ברופא לפני שייטלו אדרל. בעוד שניתן לאבחן ADHD ודיכאון בנפרד או ביחד, מוטב להתחיל מטיפול בהפרעה אחת ורק לאחר מכן לטפל באחרת. למרות ש-ADHD יכול לגרום לדיכאון, מוטב לטפל ראשית בדיכאון, וברגע שמצב הרוח מווסת, יהיה ניתן להעריך את התפקוד הקוגניטיבי.

 

דיכאון הוא הפרעה נפשית נפוצה ביותר, אך מציאת הטיפול המתאים עבור כל אדם עשויה להיות תהליך ארוך ומאומץ, בייחוד כאשר הוא מתמודד במקביל עם הפרעות נפשיות נוספות. בבחירת סוג הטיפול, העבודה מול איש מקצוע היא קריטית. למרות שדיכאון מסווג כהפרעת מצב רוח, יש סוגים רבים שלו, למשל דיכאון קליני, דיכאון כחלק מאפיזודת מאניה בהפרעה דו-קוטבית, הפרעה רגשית עונתית (SAD) ודיכאון עמיד לטיפול. תרופות שבהן נעשה שימוש לטיפול במרבית סוגי הדיכאון כוללות כאלה מקבוצת SSRI או SNRI, ובופרוריאן (Buprorian), שנקראת גם זיבן ומסווגת גם היא כנוגדת דיכאון.

 

עוד יש לזכור שנטילת ממריצים דומה יותר ל״פלסטר״ ואינה מהווה טיפול בשורש הבעיה. אפשרויות טיפול אחרות דיכאון, בנוסף לתרופות או במקומן, הן שיטת פסיכותרפיה בשיחות כמו טיפול דיאלקטי-התנהגותי (DBT), טיפול קוגניטיבי מבוסס קשיבות (MBCT) או טיפול בגרייה מגנטית (TMS).

 

למרות שנטילת אדרל עשויה לסייע למי שלוקה ב-ADHD ובדיכאון במקביל, נטילתן עבור ADHD או נרקולפסיה עלולה לגרום לתופעות לוואי לטווח הקצר והארוך, בהן כאבי בטן, תיאבון מופחת, שלשול או עצירות, בחילה, יובש בפה, עצבנות, התקפים, קוצר נשימה, קשיי שינה, שינויים או טשטוש בראייה ותסמונת סרוטונין.

 

מטופלים אשר לוקחים הפסקה ארוכה מנטילת אדרל עשויים לחוות גם עייפות קיצונית או דיכאון. עוד יכול להתרחש דיכאון בעקבות שימוש לא הולם בתרופה, דבר שנעשה, למרבה הצער, לעתים קרובות. התרופה, המכונה ״סם הלימודים״, ידועה ביכולתה לשפר את הביצועים הקוגניטיביים, ולכן סטודנטים רבים משתמשים בה על מנת להתרכז לאורך זמן.

 

ואם כבר -

  

מה ההבדל בין ריטלין לקוקאין?

 

ריטלין וקוקאין נמנים על משפחת הסטימולנטים, שהם בעצם סמים ממריצים.

מבחינה ביוכימית, ריטלין מעכב את הספיגה החוזרת (Reuptake) של דופמין וכך משאיר אותו יותר זמן במרווח הסינפטי שבין הנוירונים.

 

ככל שיש יותר דופמין בסינפסה, כך גובלת היכולת להתמיד ולהתרכז גבוהה יותר כמו גם היכולת לבקר, לווסת ולשלוט על ההתנהגות. 

ריטלין נספג במערכת העיכול, עובר בדם ומגיע למח,זאת בניגוד לקוקאין שנספג בריריות האף ומגיע למוח תוך שניות, מה שמשפיע מהותית על מנגנון ההתמכרות.

 

למעשה, היום הגישה והמחקר תומכים בטיפול במתבגרים ומבוגרים עם הפרעת קשב על אף התמכרותם לחומרים שונים.

 

לשני החומרים יש איזורי הפעלה שונים במוח, מנגנוני ספיגה, משך פעולה, התגובה של הגוף לחומר, מנגנוני פירוק אחרים. 

 

הבדל נוסף בין השניים הוא באופן הנטילה – קוקאין נצרך בהסנפה או הזרקה שמגיעות באופן ישיר למוח ומשפיע במהירות עצומה ואילו ריטלין, קונצרטה ודומיהן הן תרופות שמגיעות כגלולה לבליעה ובעלות שחרור איטי (SA) שנועד למנוע ככל האפשר את התנודתיות בקשב ובהתנהגות.

 

 

תרופות חדשות ל-ADHD

 

העולם הפרמקולוגי מתפתח כל העת, ולמרות שאין קפיצת מדרגה בתחום, הרי שתרופות להפרעות קשב והיפראקטיביות הולכות ונהיות ממוקדות יותר ויותר.

 

הנה  3 תרופות שנמצאות בתהליכי מחקר: 

 

• Viloxazine - תרופה זו חוסמת את השאיבה מחדש של הנוירוטרנסמיטור נוראדרנלין ומשפיעה גם על סרוטונין (תרופות ממשפחה שנקראת NRI). נמצאת כעת ב-Phase 3 לטיפול בילדים.  נראה שהתרופה מספקת השפעה דומה לתרופות מעוררות, אך ללא התמכרות. 

•  Centanafadine - תרופה שעובדת במכניזם דומה לזה של סטרטרה (תרופות ממשפחה שנקראת SNDRI).  במקביל, מפותחת תרופה מאותה משפחה, Dasotraline, שמתאימה גם לטיפול בהפרעת אכילה כפייתית.  

• Mazindol - סטימולנט שמשמש באופן מפוקח על דיכוי תיאבון. מזה מספר שנים מתקיים מחקר הערכה לגבי התאמתה לטיפול בהפרעות קשב. 

 

 

אזהרות:

 

שימוש לרעה או שלא בהתוויה רפואית באמפטמין עלול לגרום לבעיות לב ולחץ דם חמורות, ואף קטלניות.

תרופות מסוג אמפטמין עלולות להפוך מהר מאוד להרגל שקשה לשחרר.

 

השתמשו רק לפי ההוראות.

 

אם השימוש בתרופה זו נמשך זמן רב, מפתחים בה תלות והפסקתה כרוכה בתסמיני גמילה.

 

התייעץ עם הרופא או הרוקח לקבלת פרטים נוספים.

בכל מקרה, מאמר זה והתכנים בו אינם מחליפים בשום צורה ייעוץ רפואי. 

  

 

עדכון אחרון: 

 

3 בדצמבר 2023

 

 

ד״ר יאנה בייטלמן, פסיכיאטרית מבוגרים, מכון טמיר תל אביב

 

 

 

 

מקורות:  

 

טמיר, א. (2019). שילוב בין חרדה ל-ADHD, פסיכולוגיה עברית. אוחזר מתוך https://www.hebpsy.net/me_article.asp?article=3003

 

Benson, K., Flory, K., Humphreys, K. L., et al. (2015). Clin Child Fam Psychol Rev, 18(1), 5.

 

Budur, K., Mathews, M., Adetunji, B., Mathews, M., & Mahmud, J. (2005). Non-stimulant treatment for attention deficit hyperactivity disorder. Psychiatry (Edgmont), 2(7), 44–48.

 

Coghill, D., Banaschewski, T., Zuddas, A., Pelaz, A., Gagliano, A., & Doepfner, M. (2013). Long-acting methylphenidate formulations in the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder: a systematic review of head-to-head studies. BMC Psychiatry, 13, 237.

 

Canadian Attention Deficit Disorder Resource Alliance (CADDRA). (2011). Canadian ADHD Practice (CAP) Guidelines, 3rd edn. Toronto, ON. Retrieved from http://www.caddra.ca/cms4/pdfs/caddraGuidelines2011.pdf. Accessed 11 April 2012.

 

Christensen, L., Sasane, R., Hodgkins, P., Harley, C., & Tetali, S. (2010). Pharmacological treatment patterns among patients with attention-deficit/hyperactivity disorder: retrospective claims-based analysis of a managed care population. Curr Med Res Opin, 26, 977–989.

 

Dopheide, J. A. (2009). The role of pharmacotherapy and managed care pharmacy interventions in the treatment of ADHD. Am J Manag Care, 15, S141–S150.

 

Elia, J. (2005). Attention deficit/hyperactivity disorder: pharmacotherapy. Psychiatry (Edgmont), 2, 27–35.

 

Efron, D., Jarman, F., & Barker, M. (1997). Methylphenidate versus dexamphetamine in children with attention deficit hyperactivity disorder: a double-blind, crossover trial. Pediatrics, 100, E6.

 

Faraone, S. V., & Buitelaar, J. (2010). Comparing the efficacy of stimulants for ADHD in children and adolescents using meta-analysis. Eur Child Adolesc Psychiatry, 19, 353–364.

 

Findling, R. L. (2008). Evolution of the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children: a review. Clin Ther, 30, 942–957.

 

Goodman, D. W. (2010). Lisdexamfetamine dimesylate (Vyvanse), a prodrug stimulant for attention-deficit/hyperactivity disorder. P T, 35, 273–287.

 

Hermens, D. F., Cooper, N. J., Kohn, M., Clarke, S., & Gordon, E. (2005). Predicting stimulant medication response in ADHD: evidence from an integrated profile of neuropsychological, psychophysiological and clinical factors. J Integr Neurosci, 4, 107–112.

 

Hodgkins, P., Shaw, M., Coghill, D., & Hechtman, L. (2012). Amfetamine and methylphenidate medications for attention-deficit/hyperactivity disorder: complementary treatment options. European Child & Adolescent Psychiatry, 21(9), 477–492.

 

Khoshbouei, H. (2023, April 7). Misuse of Adderall promotes stigma and mistrust for patients who need it – a neuroscientist explains the science behind the controversial ADHD drug. The Conversation. Professor of Neuroscience, University of Florida. Retrieved from https://theconversation.com/misuse-of-adderall-promotes-stigma-and-mistrust-for-patients-who-need-it-a-neuroscientist-explains-the-science-behind-the-controversial-adhd-drug-198223

 

 May, D. E., & Kratochvil, C. J. (2010). Attention-deficit hyperactivity disorder: recent advances in paediatric pharmacotherapy. Drugs, 70, 15–40.

 

Pasha, K., Paul, S., Abbas, M. S., Nassar, S. T., Tasha, T., Desai, A., ... Elshaikh, A. O. (2023). Psychosis Induced by Methylphenidate in Children and Young Patients With Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. Cureus, 15(1), e34299.

 

Pelham, W. E. (1999). A Comparison of Ritalin and Adderall: Efficacy and Time-course in Children With Attention-deficit/Hyperactivity Disorder. Pediatrics, 103(4), e43.

 

Pliszka, S. R., Browne, R. G., Olvera, R. L., & Wynne, S. K. (2000). A double-blind, placebo-controlled study of Adderall and methylphenidate in the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 39, 619–626.

 

Seixas, M., Weiss, M., & Muller, U. (2012). Systematic review of national and international guidelines on attention-deficit hyperactivity disorder. J Psychopharmacol, 26, 753–765.

 

Wolraich, M. L., & Doffing, M. A. (2004). Pharmacokinetic considerations in the treatment of attention-deficit hyperactivity disorder with methylphenidate. CNS Drugs, 18, 243–250.

 

Healthline: Adderall vs. Ritalin: What's the Difference? (2023). Retrieved from http://www.healthline.com/health/adhd/adderall-vs-ritalin. Medically reviewed by Ami Patel PharmD, BCPS — By Susan York Morris — Updated on March 6, 2023.

 

News-Medical: UB researchers explore potential side effects of stimulant drug on people without ADHD (2017, May 16). Retrieved from https://www.news-medical.net/news/20170516/UB-researchers-explore-potential-side-effects-of-stimulant-drug-on-people-without-ADHD.aspx.

 

Drugs.com: Concerta vs Adderall - What's the difference between them? (2022, October 17). Medically reviewed by Drugs.com. Retrieved from https://www.drugs.com/medical-answers/concerta-vs-adderall-3039103/.

 

ABCT: ADHD (n.d.). Retrieved from https://www.abct.org/fact-sheets/attention-deficit-hyperactivity-disorder/.