בין ההיסטוריה הדחוסה, הפוליטיקה והרוחניות שלה, ירושלים מעלה תחושה עמוקה של קדושה ועל כן מהווה מוקד משיכה עצום, בייחוד עבור אנשים המחזיקים באמונה דתית - יהודים, מוסלמים ונוצרים.
כאשר תיירים רואים בעיני רוחם את ירושלים, הם אינם פוגשים בדרך כלל את בירתנו המודרנית כפי שהיא כיום. כנראה שלא אחת הם מעלים בדמיונם את העיר התנ"כית, הקדושה והדתית, על שלל הפוטנציאל הרוחני שלה.
תסמונת ירושלים מתבטאת במצב פסיכוטי חריף שנצפה אצל תיירים ועולי רגל שמבקרים בירושלים. התסמין העיקרי של הסינדרום הוא הזדהות עם דמות מקראית והפגנת התנהגויות שאופייניות לדמות זו.
גם כישראלים ואפילו כירושלמים, אפשר להתחבר לרעיון שבירושלים יש עוצמות רוחניות בלתי רגילות.
מוכר לא?
מחו"ל זה נראה אפילו חזק יותר:
לפני שנתחיל, אם אתם מעוניינים להתייעץ מקצועית בעקבות תסמינים קליניים שקשורים לסינדרום ירושלים, אנו ממליצים בחום לפנות להערכה פסיכיאטרית ראשונית, עדיף באחד מהמרכזים לבריאות הנפש בירושלים.
אם אתם סבורים שפסיכיאטריה זה Too Much תוכלו לפנות אלינו להערכה ראשונית, התערבות במשבר, או טיפול פסיכולוגי עם המטפלים של מכון טמיר בירושלים.
קדימה לקריאה:
1. יש דבר כזה סינדרום ירושלים, ויש אפילו מחקרים
החל מתחילת שנות ה-80 של המאה שעברה, החלו פסיכיאטרים ופסיכולוגים להבחין במספרים גוברים והולכים של תיירים מהעולם, שבעת ביקורם בירושלים סבלו מהתפרצות של אפיזודה פסיכוטית.
לאור השכיחות הגבוהה של התופעה, הוחלט להפנות את כל המקרים למרכז רפואי אחד:
כפר שאול בו נפגשו המתמודדים עם פסיכיאטרים ופסיכולוגים. כיום השתלבה פעילות הכפר יחד עם מרכז איתנים, ושתי היחידות יחד נקראות המרכז הירושלמי לבריאות הנפש.
למעשה, במהלך 13 שנים (1980-1993), הופנו לכפר שאול 1,200 מתמודדים שסבלו מסינדרום ירושלים, 470 מהם ממש אושפזו.
בממוצע, עד היום מופנים לשם מדי שנה כמאה מטופלים, כ-40 מהם זקוקים לאשפוז פסיכיאטרי בבית החולים.
בהתבסס על הניסיון הקליני זוהו 3 קבוצות עיקריות של מטופלים עם סינדרום ירושלים:
מבקרים עם אפיזודות פסיכוטיות קודמות.
אנשים עם הפרעות נפשיות שאובחנו בעבר והביקור הצית אצלם פסיכוזה.
תיירים ללא שום רקע של בעיות נפשיות.
תיכף נגיד משהו על כל אחד מהשלושה.
2. גם אנשים "נורמלים" יכולים להשתגע בירושלים
מהו סינדרום ירושלים טהור?
מקרים בהם אנשים נורמטיביים נקלעים לאפיזודה פסיכוטית בירושלים הם אולי המרתקים ביותר. הם מתייחסים לתיירים ללא היסטוריה של הפרעות נפשיות, שמחלימים לרוב בספונטניות (ללא טיפול) ונדמה שהם נהנים מחזרה תקינה לשגרת חיים בריאה לאחר עזיבתם את ישראל. קבוצה זו נקראת ״סוג טהור״ של סינדרום ירושלים.
מבחינה סטטיסטית קבוצה זו פחות שכיחה בין המקרים של הסינדרום: משנת 1980 עד 1993 אובחנו רק 43 מקרים בקטגוריה זו.
לקבוצת המתמודדים הזו 3 קריטריונים עיקריים לאבחון:
קריטריון א' – לאדם אין היסטוריה של מחלות או הפרעות נפשיות, הוא אינו סובל מבעיות משמעותיות בתפקוד או בעבודה ואינו משתמש בסמים. כלומר, אדם שיכול להיות מוגדר כאדם "בריא".
קריטריון ב' – הגיע לירושלים כתייר שבא לטייל, ללא משימה או מטרה מתוכננת מיוחדת. בדרך כלל מדובר באדם שמגיע עם משפחה, חברים, או בטיול מאורגן עם קבוצת תיירים.
קריטריון ג' – עם ההגעה לירושלים פורצת תגובה פסיכוטית חריפה, המתפתחת בעקביות על פני רצף של 7 שלבים:
רצון מוצהר להתרחק מהמשפחה והחברים ולהסתובב בדד בעיר. אגב, מדריכי תיירים בירושלים מודעים היטב לסינדרום ולסימניו. לרוב הם יפנו את המתמודד בשלב זה לכפר שאול לצורך הסתכלות במטרה למנוע הסלמה והחמרה.
הכנה של טוגה (שמלה ארוכה) לבנה, בדרך כלל בעזרת הסדינים של המלון.
צורך לצרוח, או לפחות לשיר בקול רם, מזמורים או פסוקים מהתנ"ך. גילויים מסוג זה יכולים אף הם לשמש נורות אזהרה למדריכי התיירים ואנשי המלון.
תהלוכה או מצעד לאחד המקומות הקדושים בירושלים.
מסירת "דרשה" במקום קדוש - הדרשה בדרך כלל מאד מבולבלת ומבוססת על טיעונים לא הכי רציונליים. אבל המסר חיובי: הוא פונה לאנושות ומבקש לאמץ אורח חיים בריא, מוסרי ופשוט יותר.
3. ההחלמה - הזמן עושה את שלו ומהר
מהו מהלך המחלה האופייני לסינדרום ירושלים?
מטופלים נעדרי רקע נפשי קודם לא חווים בדרך כלל הזיות שמיעה או ראיה (הלוצינציות), הם יודעים תמיד ובדיוק מהי זהותם האמיתית ואינם סבורים שהם ״אדם אחר״.
הם כן מבקשים, בכל אופן, שלא יפריעו להם להוציא לפועל של משימתם. בדרך כלל הם שבים למוטב בחלוף חמישה ימים עד שבוע.
במילים אחרות, הם חווים אפיזודה חולפת, ומחלימים באופן מלא. למרות שהם בהחלט צריכים התערבות פסיכולוגית וגם מקבלים אותה בדרך כלל, ההחלמה מתרחשת לרוב באופן טבעי ואינה מיוחסת ישירות להשפעת הטיפול.
4. רחוק מהעין, רחוק מהלב
הניסיון מלמד, כי שיפור כרוך לרוב בהרחקת המטופל באופן פיזי מירושלים.
כאמור, לא מצוינת התערבות רפואית משמעותית בטיפול בסובלים מהתסמונת, ותרופות הרגעה או מלטונין מספקות.
אסטרטגיית הטיפול העיקרית, היא בדרך כלל הנגשה של חזרה לקבוצה בטוחה, או חידוש קשרי משפחה, או במקרה הצורך, הפניה לכומר (נגיע למאפיינים הדתיים של המתמודדים).
לאחר ההחלמה, המטופלים זוכרים בדרך כלל כל פרט מהתנהגותם.
זה לא סיפור פשוט ובאופן בלתי נמנע הם מתביישים במה שקרה, או מרגישים טיפשים, נבוכים ומלאי חרטה.
לעיתים קרובות הם יתארו את התנהגותם כמזכירה נרקומנים או ליצנים.
צריך שם מי שיתקף את רגשות הבושה, את הקושי ואת ההתקדמות הרצויה להשבת החיים למסלולם.
5. הרגשה ש"משהו נפתח בתוכי"
איך מרגישים המתמודדים עם תסמונת ירושלים?
המחלימים מסינדרום ירושלים אינם ששים לתאר את החוויה הפנימית שעברה עליהם ולכן קיים קושי להמשיג הבנה עמוקה יותר שלה.
אלה שכן משתפים מתארים תחושה, ש״משהו נפתח בתוכם״ ושתנועות הגוף שלהם מניעות אותם כלפי חוץ…
לאחר התחושה הזו מתעוררת בהם הבנה שהם חייבים לפעול ולהעביר מסר אלינו מסר חשוב מאין כמוהו.
לא מדהים שיש פה דפוס אחיד?
6. הכל מתחיל במהפכה של לותר. וכמובן באבא...
רוב מכריע של המתמודדים עם סינדרום ירושלים הם נוצרים פרוטסטנטים.
כל הפרוטסטנטים המתמודדים עם התסמונת הגיעו ממשפחות "אולטרה דתיות", פונדמנטליסטיות, בהן מאמין אב המשפחה שהתנ"ך הוא מקור אולטימטיבי לפתרון בעיות (גם כאלו שאינן פתירות).
מבחינה פסיכולוגית, יתכן שנבנה כאן ייצוג אידיאלי של ירושלים כעיר הקודש, עירו של ישו, העיר של תחיית המתים.
ניתן לשער כי בבואם לירושלים, המתמודדים עם התסמונת אינם מצליחים ליישב כהלכה את הפער הפנימי בין הדימוי הלא מודע של ירושלים לבין המציאות בחוץ.
אפשר להציג את המצב הפסיכוטי, ובפרט את הצורך להטיף לאחרים ולהעביר מסר אוניברסלי לאנושות, כניסיון לגשר על הפער בין שני הייצוגים הללו של ירושלים.
בכדי להגיע לתוצאות מחקריות אמפיריות, איתרו חוקרי התופעה מדגמים של מחלימים מסינדרום ירושלים.
הם ביקשו מהם למלא שאלונים ולקיים ראיונות טלפוניים מובנים, אך התוצאות היו מאכזבות - המטופלים רק הודו על הטיפול שקיבלו בעבר ולא היו מעוניינים לדבר על חווית סינדרום ירושלים.
הרבה סימני שאלה.
נפענח...
7. יש עוד מקומות בעולם שיכולים להוריד אותך מהפסים
האם תסמונות פסיכוטיות מתרחשות גם בערים נוספות בעולם?
יש ויש.
קיים לא מעט תיעוד על גילויים היסטריים או פסיכוטיים הקשורים למקומות ייחודיים בעלי ערך רוחני:
העיר מכה בסעודיה למשל, או מקדשים דתיים בהודו.
יש גם מצבים שאינם קשורים לדת, כמו למשל את תסמונת סטנדל (Stendhal syndrome) שנקראת גם סינדרום פירנצה
אנשים הלוקים בתסמונת מציגים מופע נפשי דומה ביותר לסינדרום ירושלים.
הם חווים התקף פסיכוטי חריף שפורץ בקרב חובבי האומנות המבקרים בפירנצה (התסמונת נקראת על שם סופר צרפתי, שדווח על תחושות דה ז'ה וו וחוסר שקט, לאחר התבוננות מעמיקה בחפצי אומנות בעיר).
לפי מגריני, שזיהתה את הסינדרום לראשונה, התגובה הפסיכוטית מקושרת בדרך כלל עם הפרעה נפשית סמויה או מזדחלת שבאה לידי ביטוי בתגובה לציורים של קרבות, או יצירות מופת אחרות, ומגיעה לשיא כוחה בהתפרצות של הסטנדל.
אז לפעמים אנחנו צריכים כנראה יותר סובלימציה כדי להישאר בקו השפיות…
ועדיין, שיעור המתמודדים מצביע על תסמונת ירושלים כתופעה ייחודית שראויה להערכה יסודית.
8. פרויד גם לקה בסינדרום. רק שזה קרה באקרופוליס ביוון
מספר הסברים הוצעו כדי להסביר את ההתקף הפסיכוטי בקרב מטיילים.
חלק מהם מציעים כי שינוי השגרה הכרוך בנסיעה, משפיע על המצב הנפשי במידה ניכרת.
פלין וסין הציעו מספר גורמים לסינדרום ירושלים:
סביבה לא מוכרת
קרבה לאנשים זרים
היעדר פעילות
תחושת בדידות
התנגשות בין-תרבותית
גורמים אלו מועצמים אף יותר בהקשר של המשמעות של ירושלים לדתות השונות וכך עלולים להוות טריגר להתקף פסיכוטי.
לפי כהן, והתאוריה שכתב על חמשת מצבי נסיעה, ״המצב הקיומי", המצב החמישי, מתאר נסיעה למרכז רוחני ומהווה מטמורפוזה מודרנית של עליה לרגל.
גם פרויד דיווח על חווית דיסוציאציה כשביקר בעיר אקרופוליס ביוון. אין לפטור את האפשרות שיש משותף, בהקשר של הסינדרום, בין מקומות מסוימים לבין ירושלים.
יש הרבה דוגמאות של "נוודי תעופה", או תסמונת תעופה, מצב נדיר בו תיירים הולכים לאיבוד בשדה תעופה וחווים אפיזודה פסיכוטית.
טוב, יש משהו קצת הזוי בשדות תעופה. יש הטוענים שבאופן סימבולי הם מייצגים ״חוויות טרום קיומיות".
ועם זאת, שלא כמו בחוויית סינדרום ירושלים, אנשים שחווים "תסמונת תעופה דיסוציאטיבית" מתעופפים שם לגמרי - הם שוכחים זמנית את זהותם ואינם מודעים מהיכן הם באים ולאן הם הולכים.
כמו אצל הירושלמים, ההחלמה מתסמונת זו היא בדרך כלל ספונטנית (ללא טיפול) ודורשת סיוע מינימלי, כמו שינה טובה וכמה שעות מנוחה.
למאיר אריאל דווקא המליצו הרופאים, עת השתחרר, על ביקור חודשי בנמל התעופה :-) :
9. היצירתיים באמת נופלים בין הכיסאות
ישנם אנשים שלקו בסינדרום לאחר שאובחנו בעבר עם הפרעות נפשיות, כמו הפרעת אישיות סכיזוטיפלית, עם אובססיה או קיבעון, אך אין להם אבחון ברור של הפרעה נפשית. מחשבותיהם ורעיונותיהם המוזרים נופלים במרחק קצר מדלוזיות .
בסוג זה נכללים למעשה, הרבה מהסובלים מסינדרום ירושלים.
ניתן לראותם בקבוצות, במקומות ציבוריים (במיוחד במקומות קדושים), הם מופיעים מדי פעם בתקשורת, אך בדרך כלל הם נמנעים מפנייה לעזרה פסיכיאטרית מקצועית.
ניתן לחלק אותם לשניים:
שייכים לקבוצה: קבוצות נוצריות הממוקמות בירושלים והסביבה, המלוכדות סביב הרעיון של תחיית המתים או תחיית ישו. חברי הקבוצה לובשים בגדים מוזרים וייחודים, שלטענתם דומים לסגנון הלבוש בימי ישו. ישנן גם קבוצות יהודיות בסגנון זה: למשל, קבוצה המנסה ליצור פרה אדומה בדיוק כמו בתנ"ך. אנשים אלו בדרך כלל לא מאושפזים, כיוון שאינם מסוכנים לציבור, או עוברים על החוק. רק 3 אנשים מקבוצה זו הופנו לאשפוז, בצו בית משפט, בעקבות עימות אלים עם שכנים, שלושתם אובחנו כסובלים מהפרעת אישיות.
בודדים: תייר גרמני שלא אובחן בעבר, ולא מוכר כסובל מבעיה נפשית, פיתח אובססיה למצוא את "הדת האמיתית". הוא השקיע שנים בלמידת דתות: זרמים שונים של נצרות, דתות סיניות, יפניות וכו', אך לא הצליח לבחור באף אחת מהן כדת האמת. ואז עזב את עבודתו, נסע לירושלים והחל ללמוד יהדות באוניברסיטה ובישיבה. אך גם ביהדות לא מצא את נחמתו - היא לא הייתה הדת האמיתית מבחינתו. בסוף התהליך הוא הגיע למסקנה שהנצרות העתיקה היא האמת ואין בלתה. מכאן נפתחה הדרך להטפת האמת לתושבי ירושלים. באחד מהנאומים הגיע לכנסיה והחל לצעוק שם על הכמרים, שהם פגאניים ושהם הורסים ומחללים את הדת... הצעקות התפתחו לאירוע אלים ומיודעינו החל אף להרוס ציורים ופסלים. בצו בית המשפט הוא הופנה לכפר שאול. באופן מפתיע, הפסיכיאטרים שטיפלו בו לא הצליחו להצביע על הפרעה נפשית, גם לא כשהמקרה חזר על עצמו לאחר 3 שנים.
10. תיירים שלקו בסינדרום ירושלים וסבלו מפסיכוזה בעבר
מדובר בתיירים שאובחנו בעבר כסובלים מפסיכוזה, עוד טרם ביקורם בישראל.
המוטיבציה להגיע לארץ הייתה קשורה באופן ישיר למצבם המנטלי ולהשפעת רעיונות דתיים.
לעיתים קרובות הם הגיעו לבחינה פסיכיאטרית בכפר שאול בעקבות דלוזיות (מחשבות שווא שאינן נופלות בקנה אחד עם המציאות), המפצירות בהם לבוא לירושלים ו״לעשות שם משהו".
ניתן לחלק קבוצה זו לארבעה סוגי משנה:
הזדהות פסיכוטית עם דמויות תנ"כיות
אנשים מסוג זה מזדהים בצורה חזקה עם דמויות מהתנ"ך או מהברית החדשה (תלוי אם הם יהודים או נוצרים), או מאמינים שהם בעצמם הדמויות הללו.
גברים יזדהו בדרך כלל עם דמויות גבריות, בעוד נשים יזדהו עם דמויות נשיות.
במאמר על סינדרום ירושלים, מתועד תייר אמריקאי שסבל מסכיזופרניה פרנואידית, שכחלק מהשיקום שלו החל לעבוד על דימוי גוף, תזונה בריאה והתעמלות.
ככל שעבר הזמן החל לזהות עצמו עם דמות תנ"כית רלוונטית? מי?
שמשון הגיבור כמובן.
בסופו של דבר התעורר בו דחף טורדני לעלות לירושלים במטרה להזיז את אחת האבנים שלא הייתה ממוקמת לדעתו בזווית הנכונה.
במהלך ניסיונו האמיץ להזיז את האבן (סלע, ליתר דיוק) הוזעקה משטרה והוא אושפז במרכז לבריאות הנפש כפר שאול.
בניגוד לפרקטיקה המקובלת, פסיכיאטרים שם ניסו להתווכח עם הדלוזיות שלו ולהוכיח לו שהוא לא שמשון, והוא הגיב לכך בזעם בלתי מרוסן, עד כדי ניפוץ חפצים ובריחה מבית החולים.
רק לאחר קבלת טיפול תרופתי נוגד פסיכוזה, הוא נרגע והיה מסוגל לטוס הביתה בליווי אביו.
הזדהות פסיכוטית עם רעיון
מטופלים מסוג זה מזדהים עם רעיון פוליטי או דתי ומגיעים לירושלים במטרה לפעול למימוש הרעיון.
המאמר מביא תיאור מקרה של פרוטסטנטי מאמריקה, שהזדהה עמוקות עם הרעיון של הרס מקומות הקדושים למוסלמים על מנת להחליף אותם במקומות קדושים ליהודים.
השלב השני של תכניתו היה, לא פחות ולא יותר, להצית את מלחמת גוג ומגוג. הוא הצליח לעורר מהומה לא קטנה באחד האתרים המקודשים לאיסלאם. כאשר אושפז, אובחן פסיכיאטרית כבלתי אחראי למעשיו.
״רעיונות קסומים״ בקשר לחיבור שבין בריאות למקום קדוש
אנשים מתת-סוג זה מייחסים כוחות מרפאים לירושלים.
מעניין לציין שהסופר הרוסי המפורסם גוגול, לאחר שהפסיכוזה סיימה את קריירת הכתיבה שלו, חווה התגלות, שבה נאמר לו כי טוב יעשה אם יבקר בירושלים ויישא שם תפילה במקומות המקודשים, על מנת שיוכל להבריא, ולחזור לכתוב שוב.
הוא אכן הגיע לירושלים, שנים אחר כך, אבל הרעיב עצמו למוות.
בעיות משפחתיות שהגיעו לשיאן בירושלים
סוג משנה זה, מתייחס לאנשים שמצבם הנפשי מתבטא בהקשר של בעיות במשפחה.
סוג זה הוא בעייתי, כיוון שתחת השפעתה של פסיכוזה, בלתי אפשרי בדרך כלל, לגלות את המשמעות העיקרית של ירושלים עבור המטופל ואת המוטיבציה שלו לבקר בירושלים.
ועדיין, אנו רואים שבכל אופן הם ממשיכים לעלות שוב ושוב לעיר הקודש, בזמן שהם מפתחים פסיכוזה מורכבת.
המאמר מביא מקרה של אדם אפרו-אמריקאי הסובל מהפרעה ביפולרית, שהגיע 4 פעמים לירושלים ובכל פעם חווה התקף מאני פסיכוטי שגרם לאשפוזו.
האיש טען שהגיע לירושלים על מנת להרוג את האיש שאנס את בתו (מסתבר שהכוונה לבעלה) .
משפחתו הייתה מודיעה מראש לרשויות על הגעתו וכתוצאה מכך הוא אושפז.
לאחר שטופל היה מסוגל להראות רמת תובנה מסוימת, לזהות שחווה מניה ולהודות שהוא בעצם מכבד את חתנו.
מטפליו תארו זאת כקונפליקט אדיפלי שנחווה בזמן האפיזודות המאניות, אך הקשר לירושלים וההיטלטלות אליה בכדי לפתור בעיה דמיונית, נותר לא ברור.
מה למדנו?
קודם כל, סינדרום ירושלים הוא תופעה פסיכיאטרית ייחודית, האופיינית למי שמבקר פה.
שנית, חשוב להכיר יותר בפסיכופתולוגיה שבבסיסה קרבה למקומות קדושים, כי זיהוי והתערבות מוקדמים עשויים לעצור ולווסת את החומרה של אפיזודה פסיכוטית.
לבסוף, ידע מקיף על הרקע הדתי-תרבותי ועל אמונותיהם של מתמודדים הוא חלק חיוני מהתערבות במשבר.
Bar-El, I., Witztum, E., Kalian, M., et al (1991a) Psychiatric hospitalization of tourists in Jerusalem. Comprehensive Psychiatry, 32, 238 -244
Freud, S. (1936) A disturbance of memory on the Acropolis. Reprinted (1953-1974) in the Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud (trans. and ed. J. Strachey), vol. 22
Bar-El, Kalian, M. & Eisenberg, B. (1991b) Tourists and psychiatric hospitalization with reference to ethical aspects concerning management and treatment. Psychiatry, 10, 487 -492 London: Hogarth Press
הפרעות אכילה בכלל ובולימיה (זַלֶּלֶת) בפרט, קיימות מאות שנים ותועדו ברחבי העולם.
מלבד הפרקטיקות הרפואיות האכזריות שבוצעו לנפגעי נפש בימי הביניים, בולימיה נחשבה למחלה גופנית שנגרמת בעקבות מצב רפואי כלשהו.
הפסיכולוג פייר ז׳נה, פורץ דרך באבחון ובטיפול בבריאות הנפש, החל לדון בסימפטומים של בולימיה בראשית המאה העשרים, בספרו "Obsessions et la Psychasthenie", בו תיאר 4 אישה שעסקה באכילה כפייתית בסתר.
התיעוד הקליני הראשון של בולימיה פורסם במאמר מ-1979, אותו כתב הפסיכיאטר האמריקאי ג׳רלד ראסל.
ראסל הציג מחקר על התופעה של אכילת יתר והקאות יזומות בקרב סטודנטיות מאוניברסיטאות וקולג׳ים בצפון אמריקה, וטבע לראשונה את המושג בולימיה נרבוזה.
מהי בולימיה?
בולימיה נרבוזה היא אחת מהפרעות האכילה השכיחות ביותר.
היא מתאפינת באכילת זלילה (בינג׳) ולאחריה טיהור.
אכילה מוגזמת מתייחסת לאכילת כמות גדולה של מזון תוך פרק זמן קצר וטיהור מתייחס לניסיונות להיפטר מהמזון שנצרך ונעשה על ידי הקאה יזומה או נטילת חומרים משלשלים.
מאמצים אחרים לרדת במשקל עשויים לכלול שימוש בתרופות משתנות, ממריצים (כמו ריטלין), צום מים או פעילות גופנית מוגזמת.
רוב המתמודדים/ות הסובלים מבולימיה הם בעלי משקל תקין.
במאמר זה נסקור את האבחון, הסימפטומים, ההסברים השונים להפרעה, שיטות הטיפול ומחקרים עדכניים:
בולימיה נרבוזה לפי ה- DSM-5
אפיזודות חוזרות של התקפי זלילה המאופיינים על ידי:
אכילת כמות גדולה של אוכל תוך פרק זמן קצר.
תחושת חוסר שליטה באכילה בעת הבולמוס.
אם האבחון נעצר בקריטריון פירוש הדבר שמדובר בבינג' (הפרעות זלילה, BED) אך ה-DSM ממשיך גם לקריטריונים הבאים:
התנהגות מפצה למניעת עליה במשקל לאחר התקפי האכילה. הקאה מהווה כ- 80% מההתנהגויות המפצות.
לפחות פעם בשבוע בממוצע במשך 3 חודשים. במהדורת DSM הרביעית האבחנה הייתה מחמירה יותר- פעמיים בשבוע במשך 3 חודשים. המהדורה הנוכחית מקלה בקריטריון, מה שאומר שקבוצת המאובחנים גדלה.
תפיסת צורת הגוף והמשקל משפיעה על הערך העצמי. אצל כולנו יש קשר בין דימוי הגוף לבין הדימוי העצמי אבל לא תמיד זה משהו מהותי כמו אצל המתמודדים עם בולימיה.
כדי לאבחן הפרעת אישיות גבולית נדרשים סימפטומים נוספים, ביניהם שינויים קיצוניים במצבי הרוח, קשיי זהות ויחסים אמביוולנטיים עם הסביבה, אבל הנטייה לאימפולסיביות מהווה מכנה משותף בין שתי ההפרעות.
הפרעה דו-קוטבית
במדגם נרחב של מתמודדים/ות עם הפרעה דו-קוטבית נמצאה שכיחות גבוהה של הפרעות אכילה לאורך כל החיים, במיוחד עבור עם הפרעה דו-קוטבית מסוג II.
רצוי שרופאים מאבחנים ייבחנו בקפידה מטופלים עם חשש להפרעה דו-קוטבית לאיתור הפרעות אכילה, ובולימיה בפרט.
אפידמיולוגיה
מבחינת שכיחות באוכלוסיה הכללית, 2% עד 4% סובלות מההפרעה, והיא שכיחה יותר מאנורקסיה.
קיים קשר אמיץ בין בולימיה לאנורקסיה:
כ-50% מהמאובחנים/ות עם בולימיה דיווחו עם הזמן גם על סימפטומים של אנורקסיה וכ-50% מהלוקים בבולימיה התמודדו בעברם עם אנורקסיה.
בולימיה נרבוזה יכולה אמנם להתרחש בכל גיל, אך נוטה לפרוץ בגיל ההתבגרות המאוחר או בבגרות המוקדמת.
הגיל הממוצע לפריצת בולימיה הוא 18, כך על פי המכון הלאומי לבריאות הנפש.
האם בולימיה היא התמכרות?
בולימיה היא הפרעת אכילה הרסנית, וכפי שראינו, היא עלולה להוביל לבעיות גופניות ופסיכולוגיות.
בדומה למכורים, הסובלים מההפרעה חווים אובדן שליטה באכילה.
בנוסף, מבחינה סטטיסטית, קיימת הסתברות גבוהה יותר שיפתחו התמכרות לסמים או לאלכוהול.
טענה נפוצה אצל מטפלים בהפרעות אכילה, היא שבולימיה מבטאת "ניסיון כושל" להגיע לאנורקסיה והעובדה שרבות מהסובלות ממנה עם הזמן מאובחנות עם סימפטומים אנורקטיים מחזקת טענה זו.
שיעורי הישנות לבולימיה הם גבוהים למדי:
על פי נתונים סטטיסטיים, 31-44% מהבולימיות חוות הישנות של ההפרעה בשנתיים הראשונות להחלמה.
סיבוכים גופניים ונפשיים של בולימיה
תפקוד קוגניטיבי לקוי
מחזורים של זלילה והיטהרות לפחות פעם בשבוע
רפלקס הקאה מוחלש וקושי לבלוע
קרעים בוושט
סיבוכים של מערכת העיכול כמו עצירות
אובדן תפקודי מעיים
דימום מדרכי העיכול
ריפלוקס חומצי
קרע קיבתי וצניחה רקטלית
אמנוריאה (וסת לא סדירה)
אי-פוריות
לידה מוקדמת או במשקל נמוך
סיבוכים דנטליים כמו חורים בשיניים
רגישות קיצונית בחניכיים
אובדן אמייל
סיבוכים אופטלמולוגיים (בעיניים), כמו קרעים בכלי דם או היפרדות רשתית
בגדול, נשים בולימיות יכולות להרות וללדת בצורה תקינה.
חשובה תמיכה שוטפת של מומחים צוות רב-מקצועי, לפחות פסיכיאטר/ית וגניקולוג/ות, בכדי לעמוד בהצלחה באתגרי תהליך הפוריות.
תכנון קפדני, טיפול רפואי טוב לפני הלידה ותמיכה פסיכולוגית יכולים להבטיח כניסה רכה ובריאה של התינוק לעולם.
יחד עם זאת, חשוב שמתמודדות עם בולימיה ובני/ות זוגם יידעו שהם עלולים להיות בסיכון גבוה יותר לסיבוכים טרום לידתיים בהשוואה לנשים ללא הפרעות אכילה.
לדוגמא, הקאות יתר בהיריון (hyperemesis gravidarum) או בחילות והקאות בלתי נשלטות, עלולות להוביל להתייבשות קשה שדורשת תמיכה רפואית ויכולה ליצור אי נוחות קיצונית במהלך ההריון.
אטיולוגיה - מהם גורמי הסיכון לבולימיה?
גורמים ביולוגיים
המודל הביולוגי דומה לאנורקסיה, נמצא שיש קשר בין ירידה בכמות הסרוטונין בעיקר באזור ההיפותלמוס לבולימיה.
הטענה היא כי סרוטונין אחראי גם לוויסות תחושת השובע והתיאבון ולכן ירידה בכמותו במערכת העצבים פוגעת ביכולת של וויסות כמות האוכל.
מחקרים קליניים מלמדים כי גם לאחר טיפול יעיל בבולימיה, כמות הסרוטונין נותרת פחותה אצלם ביחס למי שלא סבלו מעולם מבולימיה.
בנוסף, נמצא שאם מפחיתים את כמות הסרוטונין באזור ההיפותלמוס במודלים של בעלי חיים נוצרת בהדרגה התנהגות דומה לבולימיה.
גם בעיות הורמונליות עשויות לתרום להתפתחות ההפרעה.
גורמים תורשתיים / גנטיים
קרבה משפחתית למתמודד/ת, כמו הורה או אח עם הפרעת אכילה, מגבירה את הסיכוי לפיתוח הפרעה.
גורמים פסיכולוגיים
מה שבולט אצל המתמודדות/ים הוא דימוי עצמי שלילי וחוסר יציבות רגשית, הכוללת בתוכה אימפולסיביות.
מחקרים הראו כי נשים המתמודדות עם בולימיה מדווחות על שיעורים גבוהים יותר של התעללות מינית בילדות בהשוואה לנשים שאינן סובלות מההפרעה.
המעגל האכזרי של בולימיה
אצל בולימיות ובולימיים יש מצד אחד רצון לשמר דימוי גוף וסטנדרטים של מראה גוף חיצוני אופטימליים, מה שמבוקר באמצעות מניעת אכילה והרעבה עצמית, אלא שכאשר פורץ התקף הזלילה, מגיעה תחושת אשמה וחוזר חלילה - שוב הדימוי העצמי השלילי שמוביל לרצון לתקן את הגוף באמצעות דיאטה יומיומית ובעקבותיה הזלילה.
כניסה למעגלי דיאטה, שמתאפיינים בירידה במשקל ואז חזרה לבייסליין, עלולה להוות סמן לפיתוח הפרעת אכילה בולימית.
לרוב, המעגל מתחיל במחשבות על הימנעות מאוכל, דרך חוסר יכולת לעמוד בפני הדחף הטבעי לאכול ולאחר מכן ההתקף הבולימי.
דפוס משפחתי
ניתן לראות במשפחות של סובלות מבולימיה רמת לכידות נמוכה וריחוק ניכר בין בני המשפחה (תופעה הפוכה מהמשפחה האופיינית של סובלות מאנורקסיה).
גורמים חברתיים ותרבותיים
חיים בתרבות ששופטת את חבריה דרך המראה החיצוני של חבריה.
משקל מהווה ״כרטיס כניסה״ לקבוצות אטרקטיביות בגיל ההתבגרות.
עיסוק בספורט תחרותי
פעילויות ספורטיביות תחרותיות, שמתגמלות נשים ובנות נוער על היותן רזות - כמו ריקוד, החלקה על קרח, רכיבה על סוסים, פיתוח גוף, התעמלות, היאבקות ודוגמנות - כולן מוכרות כגורמי סיכון בולימיה.
מחקרים לגבי הפרוגנוזה של ההפרעה מלמדים כי מחצית מהבולימיות מחלימים לחלוטין אחרי 10 שנים של טיפול.
הנה חלק משיטות הטיפול מבוססות המחקר בהפרעה בולימית:
טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) נמצא יעיל מאוד להתמודדות עם בולימיה. בטיפול CBT מנסים המטפל והמטופל לזהות ולשלוט את הסימנים המקדימים להתקפי הבינג' והרגלי הזלילה. העבודה הטיפולית מתמקדת בניסיון לשנות את הרגלי האכילה של המטופלים. הטיפול הקוגנטיבי התנהגותי בבולימיה מתמקד ישירות בחיי המתמודדות, דרך שימוש בטכניקות להפחתת סטרס והבנת מחשבות מטרידות ולא-רציונליות שמביאות להתקפי הזלילה והפעולות המפצות, שזיהוי והתמודדות עמן יכול להביא לשינוי ההתנהגות ואף להחלמה.
טיפול קבוצתי - מה שצובע את האישיות של בולימיים זה תחושת בושה שמהולה בהסתרה, שפחות נוכחת באנורקסיה. טיפול קבוצתי בבולימיה עוסק בדימוי העצמי והפחתת הצורך להשיג שליטה מלאה במראה הגוף. הנוכחות של מטופלים אחרים שסובלים מבעיה דומה מקל מאוד ומעניק תחושת אוניברסליות למתמודדות עם בולימיה. התמיכה וההכרה ההדדית רבת-ערך בטיפול בהפרעה זו.
פסיכותרפיה דינמית – טיפול בגישה דינמית מתחקה אחר התהליכים הלא מודעים שמצויים בבסיס ההפרעה. הנחת העבודה היא שהאכילה וההיטהרות מחליפות משענת רגשית פנימית שנעדרת אצל מתמודדים/ות עם בולימיה. דרך היחסים בין המטפל למטופל במרחב הטיפולי מאפשר צמיחה נפשית שהתפתחותה הטבעית השתבשה. משבוע לשבוע נרכשת ההבנה שלהתנהגות הבולימית יש הקשר וזיקה רגשיים, והטיפול מציע אלטרטיבה של יחסים מציאותיים מתקנים, שבהמשך הופכים למערכות יחסים בריאות בחיי המטופל.
תרופות נוגדות דיכאון - בולימיה נרבוזה מקושרת לרוב לסימפטומים דיכאוניים, ועד כה חלק משמעותי מהטיפול בתסמונת נעשה באמצעות תרופות אנטי- דכאוניות, שהוכחו כבעלי השפעה מיטיבה על הסובלים מבולימיה. ישנם קווי דמיון באפיונים הפיזיולוגיים של שתי ההפרעות: הן אצל הסובלים מדיכאון והן אצל הסובלים מבולימיה ניתן לזהות חסר בכמויות הסרוטונין במוח. שתיהן גם קשורות לאותו אזור בקורטקס הקדמי, אשר אחראי לוויסות האכילה ונמצא כפגוע אצל הסובלים מדיכאון.
פסיכותרפיה בינאישית לבולימיה נרבוזה - טיפול בגישת IPT מתמקד בהבנת תרומתם של גורמים בין אישיים לסימפטומים של בולימיה נרבוזה. המטפל והמטופל חוקרים, מזהים ומשנים דפוסים בינאישיים לא מסתגלים וככל שמתפתחים בטיפול דפוסים בינאישיים אדפטיביים יותר, תסמיני בולימיה נרבוזה פוחתים. הטיפול מתמקד תחילה בהגברת המודעות לאופן בו גורמים בין-אישיים קשורים לתסמיני בולימיה נרבוזה. לאחר מכן מתגייסים המטפל והמטופל להתיר קונפליקטים ובעיות מעולמו הבין אישי של המטופל. לבסוף מוערכת ההתקדמות ונבחנות הדרכים בהן המטופל יוכל להתמודד ביעילות עם קשיים בין אישיים בעתיד.
שיטות טיפול וייעוץ תזונתי
תכנית למשקל בריא לבולימיה נרבוזה (The Healthy Weight Program for bulimia nervosa) - שיטת טיפול קבוצתי זו שנויה במחלוקת ביעילותה. היא מורכבת מ-6 פגישות שנועדו לסייע למטופל הבולימי לרכוש ולתרגל אסטרטגיות של בקרת משקל שאינן מציבות את אותן מחויבויות גופניות ופסיכולוגיות של פיצוי, כמו טיהור, צום, פעילות גופנית מוגזמת והקאות). אסטרטגיות בריאות יותר אלה כוללות שינויים בתזונה והגברת פעילות גופנית להשגת מאזן אנרגיה שלילי. בניגוד לטיפול CBT לבולימיה, הגישה אינה מערערת על המשאלה לגוף אידיאלי ודקיק וההתנהגויות שמאיפיינות את ההפרעה אינן מאותגרות ישירות, חינוך פסיכולוגי תזונתי ניתן במסגרת הטיפול תוך זיהוי ומיקוד הבחירות התזונתיות של המטופל.
טיפול תזונתי אישי עם דיאטנית, בו מתכננים תוכניות לארוחות מסודרות, מזהים ומסמנים מה הכי נכון לאכול וממה להימנע, לפתח רגשות חיוביים יותר כלפי אוכל, לנהל משקל בצורה מאוזנת ומבוקרת ללא התנהגויות מטהרות וללמוד כיצד לשמור על תזונה מאוזנת ובריאה.
בולימיה - תיאור המקרה של מאיה
מאיה היא סטודנטית בת 26, לקראת סיום התואר הראשון באוניברסיטת בן גוריון בבאר שבע. יש לה ממוצע ציונים טוב והיא מתכננת להשתלב בשוק העבודה בסתיו הקרוב. בתהליך ההערכה הראשונית במפגש עם עידית הפסיכולוגית הקלינית, היא אומרת שהיא חושבת שהיא ״שמנה״ ושהייתה לה מודעות עצמית לגבי גופה כבר מאז כיתה ו׳, תקופה בה גם קיבלה לראשונה את הווסת והתפתחו שדיה, מוקדם יותר בהשוואה לבנות כיתתה.
היא הוקנטה בשל הצורך ללבוש חזייה וזוכרת שחשה ״שמנמנה, גדולה מדי, ופשוט רוצה להיות קטנה כמו אחותי הצעירה ממני״.
מאיה החלה בדיאטה בכיתה ז׳, כשהיא מצייתת לחוקים קפדניים במשך שבועות (למשל, היא זוכרת דיאטה שהתבססה על פירות בלבד), ולאחר מכן ביצעה מעבר למה שהיא מכנה ״שבועות רעים״. בזמנים הללו, היא נהגה להצטייד בחטיפים ולאכול אותם מאוחר בלילה בחדר השינה שלה. הוריה החלו לדאוג וניסו להגביל את הדיאטה שלה, מה שהוביל לאכילה ״נורמלית״ למראית עין במהלך היום ולזלילת חטיפים שהחביאה בחדרה בלילות, בעיקר כאשר חשה עצובה, בודדה או כועסת.
מאיה פיתחה הרגל של אכילה לשם שיפור ההרגשה – הקלה שהייתה זמנית בלבד, שכן חוותה בושה ביחס למה שעשתה ולקראת הגיוס החליטה להפסיק. אבל בצבא המשיך דפוס האכילה הרגשית, שהפעם הטריד אותה יותר, עקב הלחץ להיראות ״יפה ורזה כמו שאר החיילות״. לקראת יציאה להכנה לקורס קצינות היא התנסתה בהקאה לאחר ארוחת לילה מאוחרת בבסיס ומצאה שלפחות בדקות שלאחר מכן היא חוותה שליטה רבה יותר והאמינה שפעולה כזו תעזור לה למנוע עלייה במשקל, ממנה כה פחדה. היא צללה לתוך מעגל קסמים של זלילות מאוחרות בלילה (לרוב צרכה בהן 7 חטיפים תוך 15 דקות, כשבמהלך הזמן הזה מאיה תיארה תחושה חזקה של חוסר שליטה), ואחריהן גרמה לעצמה להקיא.
אחרי השחרור החלה ללמוד באוניברסיטת בן גוריון. היא עסקה באפיזודות זלילה-טיהור כ-6 לילות בשבוע. כיום קשה לה יותר להסתיר את האפיזודות,כי היא גרה עם בן הזוג שלה. הרגעים בהם היא מרגישה את הדחף החזק ביותר לזלילה וטיהור הם במהלך מריבה עם החבר, אבל קשה לה לזהות סיבה ותוצאה באופן ישיר.
ה-BMI של מאיה מצוי בטווח הנורמלי, אבל היא בכל זאת מאמינה שהיא צריכה לרדת במשקל. היא רוצה להפסיק לזלול ולהיטהר, זה סוד שהחבר שלהלא יודע, אך היא גם חוששת שאם תפסיק – היא תשמין ותהיה פחות מושכת בעיניו.
אבחנה:
בולימיה נברוזה.
מחקרים קליניים ומאמרים על בולימיה
טיפול CBT אונליין יכול יעיל בהפחתת תסמינים של בולימיה נרבוזה
מחקר מ-2024 בחן את היעילות של טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) מקוון לטיפול בבולימיה.
מערך המחקר נוהל במתכונת של מחקר אקראי מבוקר (RCT) והשתתפו בו 154 נבדקות, סה״כ 96.8% נשים.
המשתתפות חולקו באופן אקראי לשתי קבוצות: קבוצת הטיפול שקיבלה גישה לתוכנית טיפול מקוונת, וקבוצת ביקורת שלא קיבלה את הטיפול. התוכנית הטיפולית נמשכה 12 שבועות וכללה טכניקות וכלים מעולם הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי, שיטות לניהול מצבי לחץ ותרגילי מיינדפולנס.
תוצאות המחקר הראו שיפור משמעותי במספר תחומים בקרב קבוצת הטיפול המקוון בהשוואה לקבוצת הביקורת.
השיפור העיקרי נרשם בירידה בתדירות התקפי הזלילה. נוסף על כך, נצפה שיפור בתסמיני הפרעת האכילה הכלליים, ירידה ברמת הפגיעה בתפקוד היומיומי, וכן שיפור בהערכה העצמית וביכולת לווסת רגשות.
המחקר לא מצא שיפור משמעותי במספר תחומים חשובים: התנהגויות פיצוי כמו הקאות, תסמיני חרדה ודיכאון נלווים, ורמת הרווחה הכללית של המשתתפות נותרו ללא שינוי מובהק.
אפליקציה חדשה לטיפול בבולימיה נמצאה יעילה
מחקר הערכת יעילות על טיפול התנהגותי הנעזר באפליקציית סמארטפון, מלמד כי שיטת הטיפול יעילה למספר תסמינים בהפרעות אכילה שמתאפיינות בזלילה כפייתית, בהן בולימיה.
המחקר נערך על ידי צוות מומחים מבית הספר לרפואה בבית החולים הר סיני, ופורסם בפברואר 2020 בכתב העת The American Journal of Psychiatry.
האפליקציה נקראת Noom Monitor והיא מתבססת על טכניקות וכלים מגישת הטיפול הקוגניטיבית התנהגותית, עם דגש על עקרונות CBT לעזרה עצמית (CBT-GSH).
מפגשי האימון מבוססי ה-CBT-GSH במחקר התקיימו טלפונית וכללו 6 שלבים עוקבים לביסוס של ניטור עצמי, אכילה יומית קבועה (3 ארוחות ושני חטיפים), פעילויות אלטרנטיביות לזלילה, מיומנויות פתרון בעיות, למידה על איפוק תזונתי ודימוי גוף ומניעת הישנות.
בני נוער עם בולימיה מחלימים מהר יותר כאשר הוריהם מעורבים בטיפול
מחקר שנערך לאחרונה מעלה כי מעורבות של ההורים בטיפול בילדיהם החולים בבולימיה נרבוזה תורם ליעילות הטיפול,
לעומת טיפול בילדים ללא ההורים. ממצאי המחקר מנוגדים לתפיסות מסורתיות יותר של מטפלים, שנטו להעדיף טיפולים בבני הנוער לבדם, ללא נוכחות ההורים. תפיסות אלה נעוצות בראייה של ההורים כאחראים להיווצרות התסמונת, ולכן כמי שלא צריכים להיות מעורבים בטיפול.
בטיפול מבוסס משפחה, שלא כמו בטיפול CBT,, משתתפים הנערים והוריהם. ההורים לומדים להכיר בחומרת המצב וכיצד ניתן לתמוך בילדיהם על בסיס יומיומי ולהנחיל להם הרגלים בריאותיים.
המחקר הוכיח כי אחוז גבוה יותר מבין הנערים שקיבלו טיפול מבוסס משפחה התגבר על ההתנהגויות האופייניות לתסמונת בסיום הטיפול, ביחס למטופלים ב-CBT, ותוצאות אלה נשמרו אף בחודשים שלאחר מכן.
גם שנה לאחר תום הטיפול, המטופלים שהוריהם השתתפו בטיפול הראו שיפור גדול יותר לעומת אלה שקיבלו טיפול CBT פרטני.
TMS (טיפול בגרייה מגנטית) לא נמצא יעיל לטיפול בבולימיה
קבוצת חוקרים מאוניברסיטת אינסברוק באוסטריה דיווחו על מודל חדש לטיפול בבולימיה נרבוזה באמצעות טיפול בגרייה מגנטית למוח (Transcranial Magnetic Stimulation או בקיצור TMS).
המחקר בדק את השפעות הגרייה המגנטית על נשים המאובחנות כסובלות מבולימיה נרבוזה, באמצעות קבוצת ביקורת: חלק מהנשים המשתתפות במחקר טופלו באמצעות ה-TMS וחלקן טופלו בפלסבו (גירוי דמה). לאורך שלושת שבועות הטיפול נבדקה ההשפעה על התקפי הזלילה וההתרוקנות, כמו גם על רמת הדיכאון ורמת הטורדנות- כפייתיות (OCD).
התוצאות הראו הפחתה במספר התקפי הזלילה ליום בקרב שתי הקבוצות, הן בקבוצת הניסוי והן בקבוצת הביקורת.
בין שתי הקבוצות לא נמצאו הבדלים מובהקים לגבי התנהגויות הטיהור וההתרוקנות, מדדי הדכאון ומדדי הטורדנות- כפייתיות, מה שמצביע על כך שלגרייה המגנטית אין השפעה מיטיבה מובהקת על הסובלות מבולימיה נרבוזה מעבר לאפקט הפלסבו - לפחות לא במחקר זה.
הסיכוי של ילדות שחורות לחלות בבולימיה גבוה פי 2 מזה של ילדות לבנות
במחקר אורך שנערך במשך עשר שנים, תושאלו מדי שנה בשנה יותר מ- 2,300 ילדות ונערות על הרגלי האכילה שלהן ובעיות פסיכולוגיות הקשורות לכך, כגון תפיסת גוף ודיכאון.
הדימוי הרווח על מתמודדת עם בולימיה הוא של נערה לבנה, עשירה ומפונקת. דימוי כזה הוצג, ואולי אף השתרש, בסדרה "אחת שיודעת" (Gossip Girl) שבה אחת הדמויות, בלייר וולדורף העשירה, נאבקת בהפרעה.
אך המחקר מעלה ממצא חשוב, לפיו הסיכוי של ילדה אפרו- אמריקנית ללקות בבולימיה גבוה ב-50% מזה של ילדה לבנה בארה"ב.
בנוסף לכך, נמצא כי הסיכוי של ילדה ממשפחה בעלת הכנסה נמוכה ללקות בבולימיה גבוה מזה של בת גילה ממשפחה בעלת הכנסה גבוהה, וזאת בהבדל ניכר:
הילדות מהבתים מעוטי-היכולת נמצאות בסיכון גבוה ב- 153%.
החוקרים מצאו פערים בין התוצאות לבין התפיסה הרווחת לגבי בולימיה:
למשל, שיעור הילדות הלבנות שהראו התנהגויות בולימיות מובהקות (הכוללות זלילה וטקסי היטהרות) היה 1.7% לעומת 2.6% בקרב הילדות השחורות.
גם חומרת ההפרעה הייתה קשה יותר אצל הילדות האפרו-אמריקניות.
ממצאים נוספים הראו כי במשפחות בהן הכנסת ההורים גבוהה, שיעור הסובלות מבולימיה נמוך משמעותית ביחס למשפחות בהן ההכנסה המשפחתית נמוכה, וכך גם במשפחות שבהן לפחות אחד מההורים הוא בעל תואר אקדמי.
נראה כי התפיסה שמרבית הבולימיות הן מבתים מבוססים ולבנים (WASP) נוצרה בין היתר עקב כך שבנות עשירות ולבנות מאובחנות יותר בבולימיה ונעזרות יותר בשרותי הבריאות והטיפול.
ובאמת, עד כה מרבית המחקרים על בולימיה נערכו באמצעות נתונים שנאספו במרפאות.
יתכן מאד שבנות שחורות ממעמד סוציו-אקונומי נמוך פחות מגיעות לטיפול, כיוון שהן ובני משפחותיהן סובלים ממודעות נמוכה יותר לתסמיני ההפרעה ולהשלכותיה החמורות.
מחקר זיהה את המכניקה הנוירולוגית של שתסייע למתמודדות עם אנורקסיה ובולימיה להתגבר על הדחף לאכול
חוקרים גילו את ההסבר הנוירולוגי ליכולתם של החולים בהפרעות אכילה להתגבר על הצורך באוכל:
הסבר זה נעוץ בתפקודו של ההיפותלמוס, אותו אזור מוחי שאחראי על התאבון ועל הדחף לאכול.
לפי תוצאות המחקר מתברר, כי אותות מאזורי מוח אחרים יכולים לעקוף את פעולתו של ההיפותלמוס ולגבור עליו, וכך למנוע את הכניעה לדחף.
המחקר ניסה לבדוק מהן אותן היררכיות מוחיות, המביאות לכך שחלק מהאנשים אוכלים כשהם חשים תאבון ואילו אחרים לא. עורכי המחקר השוו, באמצעות סריקות מוח, בין נשים בריאות לבין נשים עם הפרעות אכילה בשעה שטעמו תמיסת סוכר, כדי להבין מה שונה בפעילות המוחית בין שתי הקבוצות.
מתברר כי אצל הנשים עם הפרעות האכילה חלו שינויים מבניים בחלקים השולטים במנגנון התיאבון והתגובה לאוכל ובקשרים העצביים בינם לבין חלקים אחרים במוח. בעוד אצל האנשים הבריאים, מבני המוח האחראים על האכילה קיבלו אותות מההיפותלמוס, אותו אזור שאחראי לתחושת התיאבון, אצל הסובלים מהפרעות אכילה האותות מההיפותלמוס היו פחות חזקים והם בעצם עברו בכיוון ההפוך. אפשר לומר שהמוח שלהם "התעלם" מתחושת התיאבון שהגיעה מההיפותלמוס וכך שלט בצורך לאכול.
אחת הדרכים להבין את התוצאות, מסבירים החוקרים, היא למידה התנהגותית (התניה אופרטיבית):
ה"עונש" על אכילת סוכר, עבור הסובלים מהפרעות אכילה, הוא השמנה. הפחד מאותו "עונש" גורם לשינוי התהליכים המוחיים, עד כדי כך שכל מנגנון האכילה הופך את כיוון פעולתו, והחלק שאחראי לתאבון הופך פחות רלוונטי. מעניין...
Flaudias, V., Samalin, L., Godin, O., Gard, S., Brousse, G., Loftus, J., Aubin, V., Belzeaux, R., Dubertret, C., Le Strat, Y., Mazer, N., de Prémorel, A., Roux, P., Polosan, M., Schwitzer, T., Aouizerate, B., Llorca, P. M., FondaMental Advanced Centers of Expertise for Bipolar Disorder (FACE-BD) collaborators, Biseul, I., Etain, B., … Guillaume, S. (2023). Crossed clinical features between eating disorders and types of bipolar disorder: Results from the FondaMental Advanced Centers of Expertise - Bipolar Disorder cohort. Journal of affective disorders, 335, 177–185. https://doi.org/10.1016/j.jad.2023.05.017
Hay P. (2020). Current approach to eating disorders: a clinical update. Internal medicine journal, 50(1), 24–29. https://doi.org/10.1111/imj.14691
Hartmann, S., Timm, C., Barnow, S., Rubel, J. A., Lalk, C., & Pruessner, L. (2024). Web-based cognitive behavioral treatment for bulimia nervosa: A randomized clinical trial. JAMA Network Open, 7(7), Article e2419019. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2024.19019
Murphy, R., Straebler, S., Cooper, Z., & Fairburn, C. G. (2010). Cognitive behavioral therapy for eating disorders. The Psychiatric clinics of North America, 33(3), 611–627. https://doi.org/10.1016/j.psc.2010.04.004
Stice, E., Shaw, H., Burton, E., & Wade, E. (2006). Dissonance and healthy weight eating disorder prevention programs: a randomized efficacy trial. Journal of consulting and clinical psychology, 74(2), 263–275. https://doi.org/10.1037/0022-006X.74.2.263
University of Southern California. (2009, March 25). Black girls are 50 percent more likely to be bulimic than white girls, study finds. ScienceDaily. Retrieved January 16, 2025 from www.sciencedaily.com/releases/2009/03/090318140532.htm
חרדה כלכלית היא חרדה קשה, לופתת ומאיימת ביותר, המאפיינת אנשים לא מעטים בשלב מסוים בחייהם הבוגרים, או באופן קבוע לאורך כל החיים.
בניגוד לפוביות גלויות יותר, חרדה כלכלית נחשבת "רוצח שקט", בעיקר בגלל רגשות הבושה והאשמה שהיא מעוררת, הלחץ הנפשי המתמיד שקיים בה והכרוניות שבמקרים רבים מתלווה אליה.
בניגוד למצופה, חרדה כלכלית אינה קשורה בהכרח למצבו הכלכלי האובייקטיבי של האדם, וגם לא במצב כלכלי ירוד, בחובות, הלוואות, מינוס בבנק או במחסור מציאותי בממון.
לפעמים היא מבטאת חרדה קיומית בסיסית, שבמקורותיה, סיבותיה ודרכי ההתמודדות עמה נדון במאמר זה.
חרדה כלכלית מתבטאת בחרדה מתמדת לגבי פרנסה, הקשורה בעיסוק כפייתי בכסף, בפחד של המתמודד שלא יוכל להשיגו, לא יצליח לשמור עליו ובעיקר- פחד מכך שיאבד.
פחדים אלה אינם מעוגנים בהכרח במציאות חייו של האדם הסובל מהם. במקרים רבים הם מלווים בתליית אושרו של האדם בהון מה שמעלה מתחים רבים סביב סוגיות כספיות.
כשאדם מאמין כי כסף והון הם המפתח העיקרי לאושרו בחיים ולאושרם של ילדיו ואהוביו - אין פלא שהפחד מפני אובדן הכסף נחווה כמחריד ומשתק.
לעיתים נדרש טיפול בחרדות ולעיתים אפשר להסתדר לבד...
מי מועד יותר לפתח חרדה כלכלית?
מפתיע מעט לשמוע שחרדה כלכלית נפוצה יותר דווקא בקרב אוכלוסיות מבוססות כלכלית, מי שלכאורה לא היינו מצפים מהם לדאגות כלכליות.
נתון תומך לכך הוא שחרדה כלכלית מאפיינת בעיקר את החברה המערבית, היא נוכחת הרבה פחות במדינות עניות יותר ומפותחות פחות.
ואכן, מחקר מעניין שנערך לאחר המשבר הכלכלי בארצות הברית בשנת 2008 (The Great Recession), בו השתתפו 4,600 מבוגרים, העלה כי רמות לחץ הדם ורמות הסוכר בדם של המשתתפים, שני אינדיקטורים גופניים המעידים על לחץ וחרדה, עלו באופן משמעותי במהלך המשבר ולאחר סיומו.
בשנים האחרונות נפתחים בישראל יותר ויותר עסקים עצמאיים קטנים ובינוניים, שמתאפיינים תנודתיות בהכנסות ובנזילות כספית, זאת לצד גידול משמעותי במספר הפרילנסרים, עובדים במשרות חלקיות או עובדים שמשלבים משרות שונות. כתוצאה מכך מתעוררת חרדה כלכלית (בציפייה לטלפון מהבנק...) שמגיעה עם התנודתיות הקיצונית בהכנסות.
בנוסף, הנטיה הגוברת להתחייבות ברכישות בכרטיסי אשראי, הלוואות ו'הגדלת המסגרת', יוצרות כולן חובות מצטברים שמהווים גורם לחץ משמעותי ביותר בתחום הכספי.
קשר בין אמונות קונספירציה לחרדה כלכלית
מחקר מעניין שהתפרסם בכתב העת Political Psychology מצא שאמונה בתיאוריות קונספירציה בהקשר של הקורונה קשורה בהגברה של תחושת חוסר הביטחון הכלכלי (Adamus et al, 2025).
ניתוח נתונים מ-17 מדינות באירופה הראה שאנשים שמחוברים לתיאוריות קונספירציה דיווחו על דאגות כלכליות גבוהות יותר.
מחקר המשך בסלובקיה עקב אחרי 925 אנשים במשך יותר משנה וגילה את כיוון הסיבתיות:
האמונה בתיאוריות קונספירציה הובילה להגברת החרדה הכלכלית לאורך זמן, ולא להיפך.
כלומר, לא המצב הכלכלי דחף אנשים להאמין בקונספירציות, אלא האמונה בקונספירציות עצמה היא שהובילה לתחושת חוסר ביטחון כלכלי.
לחץ כלכלי פוגע בנפש
אפשר לדבר הרבה על ההשפעות השליליות של חרדה כלכלית על הגוף ועל הנפש.
אבל יש מחקרים שמלמדים על המחירים הישירים שכרוכים בה:
למשל, מחקר שנערך בביה״ס לבריאות הציבור באוניברסיטת ניו יורק (סטייט) מצא קשר ישיר בין לחץ כלכלי מוגבר לבין עלייה בשתיית אלכוהול ובעישון סיגריות, במיוחד בקרב גברים מבוגרים.
רמה גבוהה של לחץ נמצאה כחזאי גם לשימוש מופרז באופיאטים, כמו תרופות משככות כאבים.
לעיתים קרובות ההתמכרות נוצר מעגל קסמים בו ההתמכרות שנוצרה על ידי החרדה הכלכלית, גורמת בעצמה להגברת הלחץ הנפשי.
האם כסף עושה אותנו מאושרים?
תוצאות מחקריו של פרופ' דניאל כהנמן, שהלך לאחרונה לעולמו, מלמדות על מציאות מפתיעה:
נתחיל מהברור מאליו -
האושר החוויתי בחיים - תחושת האושר בהווה ולא שביעות הרצון מהתבוננות על חייך - נמצאת בקשר חיובי עם הכנסה משפחתית.
באופן לא מפתיע, מי שעני סובל הרבה יותר ממי שיש לו כסף. ברור שמי שיש לו כסף לחיות חיים סבירים מרגיש טוב יותר ממי שאין לו מספיק כדי לכלכל את עצמו ולמלא צרכים בסיסיים.
מה שכהנמן חידש הוא שהאושר מגיע לתקרה כאשר ההכנסה המשפחתית החודשית מגיעה ל-6,000$ בערך . מעל סכום זה, האושר הסובייקטיבי כבר אינו עולה עם עליית ההכנסות.
חרדה כלכלית בשירות העצמי
כמו בהרבה קשיים נפשיים, גם בחרדות כלכליות יש גורמים והיבטים לא מודעים.
לגורמים הללו יש השפעה ניכרת על הקשר שלנו עם כסף:
'לחיות על הקשקש'
עיסוק מתמיד בהישרדות כלכלית תורם לחוויה של חיים על הקצה, מציאות נפשית שמתאפיינת בריגוש מתמיד ובסטרס כרוני.
השניים הללו, ריגוש קיצוני וסטרס מתמיד, נשמעים קצת בעייתיים, אולם עבור רבים מהווה האיזון בין מתח חריף וריגוש פנימי, מציאות מושכת ומחייה.
החוויה ההישרדותית יכולה לבטא שחזור של תבניות פסיכולוגיות מוכרות שעוצבו במשפחת המקור, או נרכשו בהתנסויות לאורך שנות החיים.
אותה הישרדותיות מעמידה את האדם בדריכות מתמדת שמתבטאת בקבלת החלטות בתנאי חירום, תמיד במצבי גבול כלכליים אשר מחייבים תעוזה, תושיה ואילוץ קיומי להמציא את עצמך כל פעם מחדש.
אהבה עצמית - "האם מגיע לי שקט כלכלי?"
בהמשך לנטיה להתמכרות לריגושים, חלק מהאנשים שמתמודדים עם פחדים כלכליים מתקשים לבסס ביטחון כלכלי קבוע ויציב בגלל היעדר אמונה שמגיע להם כסף.
אהבה עצמית ושנאה עצמית הם אמנם מושגים פסיכולוגיים קצת עמומים, אבל בהחלט ניתן לקשר בין חתירה להתפתחות במימדים של רווחה אישית - כמו זוגיות, הורות, קריירה וכסף - לבין אמונה חיובית, אהבה עצמית וחמלה כלפי האדם שאני.
עבור ברי המזל מדובר בברירת המחדל, כי ברור לנו שרווחה אישית זה טוב.
אולם רבים אחרים מכירים את הנטיה לחבלה עצמית, שמתבטאת בדרך כלל בפחד מהצלחה ובביצוע פעולות הרסניות שמובילות לסוף ידוע מראש.
אם זיהיתם דפוס כזה, פנו לטיפול פסיכולוגי ממוקד, שכן בדרך כלל די קשה לשנות בעצמנו נטיות כל כך בסיסיות.
מה התסמינים של חרדה כלכלית?
האדם אינו נוטה להוציא כסף גם על דברים חשובים והכרחיים וחוסך היכן שלא כדאי או אין צורך. אנשים בסביבה עלולים לפרש, ברמה ההתנהגותית, חרדה כלכלית כנטיה לקמצנות. בדרך כלל זה לא המקרה, וגם אם כן, קמצנות היא ביטוי של החרדה ולא גורם אישיותי שיצר אותה.
האדם אינו חי בהלימה למצבו הכלכלי. הוא חי כאילו חסר לו כסף למרות שלעיתים כלל לא חסר, ולהיפך. כלומר, אדם אמיד, או אפילו עשיר, שחי חיי צניעות אדוקים וספרטניים וגוזר על עצמו ולעיתים גם על משפחתו סבל מסוים, למרות שאין סיבה ממשית לכך.
האדם אינו מצליח לווסת את עיסוקו בפיננסים. הוא מוטרד כל העת בעיסוק אובססיבי סביב הכסף שהרוויח או הפסיד, הכסף שהוא עתיד לקבל ופרשנותו לגבי כימות הכסף ומה ניתן לעשות אתו.
האדם חושב באופן כפייתי כיצד יוכל להשיג עוד כסף ולהגדיל את ההון הקיים. כפי שראינו במחקריו של כהנמן, אין בכך תועלת אמיתית. איכות החיים של מי שמרוויח מספיק אינה גבוהה מהותית מאדם עשיר מאוד.
בדומה לחרדות רבות אחרות- העיסוק סביב כסף מעורר בשיאו תגובות חירום פיזיולוגיות שמזכירות התקפי חרדה - תגובות סימפטטיות של לחץ אקוטי, כמו הזעת יתר, דפיקות לב וקשיי שינה הופכים לשיגרת היום יום. במקרים רבים עלולות להופיע גם מחלות פסיכוסומטיות.
האדם מתייחס לכסף כקריטריון משנה גורל וכמפתח לאושר - הוא תולה בכמות הכסף הרבה יותר ממה שיש בו אובייקטיבית. אהבה, למשל, לא ניתן לרכוש בכסף. גם לא מערכות יחסים אמיצות וקרובות. מעניין שלפי מחקר חדש, עולה כי 'לאנשים נחמדים' יש ממש חורים בין הידיים: אנשים חמים, נותנים, נדיבים ונעימים, אשר מתאפיינים בציון גבוה ברכיב האישיות agreeableness, עסוקים פחות בכסף ונוטים להוציאו ביד רחבה. יש כמובן מחיר בלהיות לארג', כי ה'טובים' נוטים להימנע מכל תכנית חיסכון לעתיד ושקועים לעיתים קרובות בחובות מיותרים...
מתעוררות פנטזיות שקשורות בזכיה בסכומי כסף בלתי צפויים - למשל, קבלת ירושה מפתיעה שתהפוך את החיים, או זכיה בהגרלת לוטו או טוטו (מה שעלול להתבטא במשיכה להמר ואפילו התמכרות להימורים). חשוב לציין כי הידע הקליני בפסיכולוגיה מלמד כי זכיה לא צפויה בסכום כסף גדול, 'מכה חד פעמית', אינה מספקת את הסחורה המצופה: הזוכים נוטים לבזבז את התשורה ולשוב לבייסליין הכלכלי הקודם.
כיצד אדם הסובל מחרדה כלכלית יכול להקל על מצבו בכוחות עצמו?
חשוב להתייעץ עם אדם שסומכים עליו או עם בעל מקצוע באשר לדרכים יעילות לניהול הממון הקיים. חשוב להבטיח את המשך קיומו בקרנות, קופות גמל, קרן פנסיה ועוד. שמירת הכסף באופנים רשמיים מבטיחה לאדם שכספו יישמר לימים קודרים יותר. מה שמקנה חווית ביטחון עצמי ותחושת שליטה.
כיוון נוסף הוא פשוט לדבר על כסף: מחקר עדכני מציע כי עצם השיתוף השגרתי של אדם קרוב בדאגות פיננסיות, או אפילו בכתיבה אנונימית באינטרנט, עשוי להפחית חרדה כלכלית לאורך זמן. הרעיון הזה נכון בעיקר כאשר האדם מתמקד בחלקים של המציאות הכלכלית שעליהם יש לו השפעה: הוצאות, סדרי עדיפויות, חיסכון, ניהול חובות או קבלת החלטות יומיומית. מבחינה פסיכולוגית, הדיבור על כסף מוציא את הדאגה מהמרחב הפנימי, המעורפל והבודד ונותן לה מילים, כדי ליצור רצף ותמונה קונקרטית יותר. ברגע שהפחד מקבל צורה, קל יותר להבחין בין איום ממשי לבין מחשבה מחרידה, בין מה שדורש פעולה לבין מה שרק מבקש הרגעה ובין חוסר ודאות כללי לבין צעדים קטנים שניתן לבצע כבר עכשיו. לכן, שיחה קצרה וקבועה על כסף, רצוי עם אדם ענייני יכולה לשמש כלי עזרה עצמית משמעותי - היא מחזקת תחושת שליטה, מפחיתה בושה ומאפשרת לאדם לפגוש את החרדה באופן ישיר ומווסת יותר.
חשוב לנהל מעקב בריא אחר הכסף, מה שבמרבית המקרים מוכיח לאדם כי חרדתו משוללת יסוד. כלומר, כשהאדם רואה שכספו מתנהל באופן תקין, אינו נע בתנודות חדות מידי, הוא מקבל תמונה מציאותית יותר המשרה ביטחון ומורידה את רמות החרדה. תכנון כלכלי נכון חייב לנכוח בסדר היום של כל משק בית. כיום קיימות שלל אפליקציות, במחשב או בנייד, המיועדות לניהול כלכלי ופותחו במיוחד למשקי בית פרטיים. אפליקציות כאלה יכולות לקבוע, למשל, מתי לשלם חשבונות או ליצור תשלום אוטומטי עבור החשבונות הקבועים, לעזור בתכנון הוצאות והכנסות מרמת הקניות השבועיות ועד רמת חשבונות הבנק, ובניהול כספי המשפחה. ישנן אפליקציות שמסייעות בתכנון פריסת חובות בהתאם לנתונים הפיננסיים שמוזנים אליהן. בין אם משתמשים באפליקציות או עורכים תכנון באופן ידני באמצעות עט ונייר- חשוב שכל אדם יידע לעקוב אחר חסכונותיו וחובותיו ולנהל אותם בצורה מחושבת. הדבר הגרוע ביותר הוא כנראה לא לעשות דבר- כיוון שהלחץ הכספי מביא להשפעות שליליות על המצב הנפשי ועל הבריאות הגופנית.
כמו בכל הפרעת חרדה, חשוב לשמור על אורח חיים בריא ולהשתדל ככל האפשר שלא להיקלע לעיסוק מתמיד בחרדה. כלומר, על האדם לשמור על שגרת יום תקינה של עבודה, פעילות משפחתית וחברתית וכן פעילות ספורטיבית. שגרת החיים היא במקרים רבים זו שמצילה את האדם מעיסוקו הלא אדפטיבי ומעורר האימה.
מקורותיה של חרדה לגבי כסף באמונות ואסוציאציות שנרכשו בשנים המוקדמות בחיינו. המידע הזה חיוני כדי לנסות ולהפריד בין ההווה לבין העבר, תהליך שאם אתם מתקשים לעבור לבד או עם אנשים קרובים, חשוב לעבוד על ההפרדה הזו בטיפול. היא מספקת הקלה עצומה. אמונות יסוד שנרכשו בגילאים מוקדמים משפיעות עלינו ללא הרף, כפי שציין אלברט אליס בגישת ה-REBT שפיתח, בה ציין 12 דפוסי חשיבה שגויים. חשוב לקרוא על עיוותי חשיבה (עיוותים קוגניטיביים) וללמוד על תרומתם של אלו להעצמת פחדים פיננסיים. לדוגמא: לרבים מאיתנו פשוט קשה לחיות בלי מינוס בבנק, למרות שיתכן ואנחנו מתפרנסים טוב ולכאורה אמורים אפילו לפתוח תכניות חיסכון.
סיבה אפשרית לכך, שרלוונטית מאוד בישראל במשפחות של מהגרים, עשויה לנבוע מגדילה במשפחה דלת-אמצעים, בה נשמעה בתכיפות הנחה לפיה: "עשירים הם אומללים ועניים הם מאושרים". במהלך טיפול פסיכולוגי מאותגרות הנחות כאלה והרלוונטיות שלהן נבדקת מחדש על ידי המטפל והמטופל, בעיקר כאשר הן מפריעות כיום לחיות חיים מכבדים ואמידים. איתן טמיר
במקרים בהם החרדה אינה שוככת מעצמה ויוצרת סבל רב ומתמשך, לצד אורח חיים לא בריא ולא מציאותי בקרב האדם וקרוביו, חשוב מאוד לפנות לטיפול בחרדה, בדיוק כפי שנהוג לעשות במצבים של הפרעות חרדה וקשיים רגשיים מסוגים נוספים. הטיפול הנפשי, בין אם טיפול CBT ובין אם טיפול רגשי, מסייע לאדם לקבל ראייה מציאותית יותר לגבי חייו ומצבו הכלכלי, ולזנוח את תמונת המצב המאיימת והכפייתית בה החזיק קודם לכן. יתרה על כן, הטיפול מסייע לאדם להבין שהכסף אינו תעודת ביטוח לחיים (ושבכלל, לרוב אין דרך להשיג וודאות כלכלית מלאה לחיים, ושזה בסדר). המטפל מסייע למטופל למצוא דרכים לבנות את חייו בהווה באופן יעיל, סביב עיסוקים בריאים, ולקבל את מה שאין למטופל שליטה לגביו.
על אף שחרדה נוטה לחזור להישנות בתקופות חיים שונות, לפי מידת הלחץ הנפשי עמה אנו מתמודדים, והיא נוטה לקבל ביטוי שונה בחיים, הטיפול הנפשי בחרדה באופן כללי, ובחרדה כלכלית בפרט, נחשב ליציב ביותר.
הטיפול הפסיכולוגי מקנה לאדם כלים להתמודדות עם החרדה, המחשבות המטרידות ותחושת האיום, במיוחד אלה שאינן מעוגנות במציאות, אשר יישארו עימו לאורך חייו ויעזרו לו להתמודד עם החרדה, אם וכאשר תחזור.
שאלות ותשובות על חרדה כלכלית
חרדה כלכלית דורשת טיפול כאשר היא גורמת למצוקה משמעותית, פוגעת בתפקוד או מובילה להימנעות מקבלת החלטות כלכליות. סימפטומים כמו חרדה כלכלית דורשת טיפול מקצועי כאשר היא גורמת למצוקה משמעותית, פוגעת בתפקוד היומיומי או מובילה להימנעות מהחלטות חשובות הקשורות בכסף. אם אדם חווה מחשבות טורדניות על מצבו הכלכלי, קושי בקבלת החלטות פיננסיות בסיסיות, או סימפטומים פיזיים כמו נדודי שינה ודפיקות לב, ייתכן שהגיע הזמן לפנות למומחה. טיפול פסיכולוגי יכול לעזור להתמודד עם דפוסי חשיבה שליליים ולפתח אסטרטגיות לניהול חרדה.
חרדה כלכלית עלולה לגרום לקונפליקטים בזוגיות עקב חוסר הסכמה לגבי ניהול כספים, נטייה לחסכון מוגזם או להוצאות אימפולסיביות. היא גם עשויה להוביל להסתרת מצבים פיננסיים, מה שפוגע באמון. מחקרים מראים כי זוגות שמתמודדים עם לחץ כלכלי נמצאים בסיכון גבוה יותר למתחים ולפרידה. טיפול זוגי יכול לעזור ביצירת דיאלוג פתוח ובריא על נושאים כלכליים, להפחית מתח ולחזק את שיתוף הפעולה בניהול הכסף.
כן, מחקרים מראים כי CBT הוא אחד הכלים היעילים ביותר להתמודדות עם חרדה כלכלית. גישה זו מסייעת בזיהוי דפוסי חשיבה שליליים, שינוי פרשנויות לא רציונליות לגבי כסף, ופיתוח התנהגויות מקדמות שליטה פיננסית. מטופלים לומדים להפחית הימנעות, לקבל החלטות כלכליות בצורה שקולה יותר ולפתח גישה מאוזנת לכסף. תרגול שיטות CBT כמו רישום מחשבות או חשיפה הדרגתית לנושאים פיננסיים יכול להביא להקלה משמעותית.
שילוב של טיפול פסיכולוגי עם ייעוץ פיננסי נחשב לאסטרטגיה יעילה במיוחד לטיפול בחרדה כלכלית. הפסיכולוג מסייע בהבנת ההיבטים הרגשיים וההתנהגותיים של החרדה, בעוד שיועץ פיננסי מספק כלים מעשיים לניהול תקציב, השקעות ותכנון כלכלי. עבודה משולבת מאפשרת לאדם להרגיש בשליטה גם על הרגשות וגם על המצב הכלכלי, ולהתמודד עם הפחדים באופן מאוזן ומושכל.
Adamus, M., Chayinska, M., Šrol, J., Adam-Troian, J., Ballová Mikušková, E., & Teličak, P. (2025). All you'll feel is doom and gloom: Multiple perspectives on the associations between economic anxiety and conspiracy beliefs. Political Psychology, 00, 1–16. https://doi.org/10.1111/pops.70003
Kahneman, D., & Deaton, A. (2010). High income improves evaluation of life but not emotional well-being. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 107(38), 16489-16493. https://doi.org/10.1073/pnas.1011492107
Matz, S. C., & Gladstone, J. J. (2018). Nice Guys Finish Last: When and Why Agreeableness Is Associated With Economic Hardship. Journal of Personality and Social Psychology.
Meister, M., Gladstone, J. J., & Garbinsky, E. N. (2025). Opening up about money: The unexpected benefits of personal financial disclosure. *Organizational Behavior and Human Decision Processes, 189*, Article 104430. https://doi.org/10.1016/j.obhdp.2025.104430
Seeman, T., Thomas, D., Stein Merkin, S., Moore, K., Watson, K., & Karlamangla, A. (2018). The Great Recession worsened blood pressure and blood glucose levels in American adults. Proceedings of the National Academy of Sciences, 201710502.
Shaw, B. A., Agahi, N., & Krause, N. (2011). Are changes in financial strain associated with changes in alcohol use and smoking among older adults? Journal of Studies on Alcohol and Drugs, 72(6), 917-925.
Proceedings of the National Academy of Sciences ,March 2018, 201710502
יועצי קריירה יכולים לעזור בהשגת יעדים בקריירה, אבל איך ניתן לדעת האם אני צריך ייעוץ קריירה או לא?
דבר ראשון יש לגבש את התשובה לשאלה – בשביל מה אני צריך ייעוץ קריירה?
הנה כמה סיבות בגינן אנשים פונים לייעוץ קריירה, כדי שתוכלו לבחון האם ואיך ניתן להרוויח מהתהליך:
חקירה לגבי מקומי בעולם התעסוקה
סיבה מרכזית בגינה פונים אנשים לייעוץ קריירה או ייעוץ תעסוקתי היא כי הם מגיעים לצומת בקריירה ורוצים שינוי, או מתפכחים לגבי העשייה הנוכחית שלהם ומבינים שזה לא מה שהיו רוצים להמשיך לעשות או שתמיד רצו לעשות משהו אחר.
יועץ הקריירה יכול לעזור למקד מה הם הכוחות הטבעיים האישיים שלי ואיך למקסם אותם בעולם העבודה. היועץ יכול גם לעזור להבין אילו מקצועות אחרים בכלל קיימים בחוץ?
שאלו את עצמכם את השאלות הבאות:
האם אני מרגיש שאני ממצה את הפוטנציאל שלי?
האם אני מרגיש בטוח בעבודה שלי?
האם אני יודע מהם הערכים המובילים אותי?
האם אני מרוצה בעבודה הנוכחית?
האם אני יודע מהם היכולות והכישורים הטבעיים שלי?
האם אני יודע איך להשתמש ביכולות ובנסיון שצברתי כדי לקדם את עצמי בעבודה?
ניהול קריירה
יכול להיות שאתם מרוצים בעבודה שלכם אבל הייתם רוצים להתקדם ולהתפתח משם. אולי אתם מרגישים שהבוס לא מספיק רואה את היכולות שלכם, אולי בדיוק קידמו מישהו אחר לתפקיד ששמתם עליו עין ואתם לא בטוחים איך לנהל את הקריירה שלכם מפה והלאה. לצבור בטחון דרך חיזוק הפרופיל והפונקציה שלכם בעבודה יכולה לעזור להשיג את ההצלחה לה אתם ראויים ושואפים.
שאלו את עצמכם את השאלות הבאות:
האם אני עושה את ההתפתחות הרצויה לי בקריירה שלי?
האם יש הזדמנויות להתפתחות והתקדמות בתוך הארגון בו אני עובד?
האם יש לי תכניות להגיע אליהן?
האם אני יודע כיצד להתכונן לקידום?
האם אני יודע כיצד להשיג את המירב מישיבות, כנסים, פגישות ואפשרויות ליצירת קשרים?
האם יש לי מנטור או יועץ שיעזור או יכוון אותי כיצד להתמודד עם סיטואציות מורכבות בעבודה?
תמיכה בתהליך חיפוש עבודה
כתלות ביועץ שתבחרו, יש גם כאלו שיכולים לעזור בתהליך חיפוש העבודה. החל מייעוץ לגבי קורות החיים, איך לעבור ראיונות, ועד לחיפוש אילו משרות קיימות בשוק. לפעמים רק עצם זה שיש לכם מישהו שמדריך אתכם באיזורים האלו יכול לעשות את תהליך חיפוש העבודה ליותר נסבל ובטוח ליותר אפקטיבי.
שאלו את עצמכם את השאלות הבאות:
האם אתם יודעים כיצד להגיע להזדמנויות עבודה נחשקות?
האם אתם בטוחים שאתם יודעים איך לעבור ראיונות עבודה בהצלחה?
האם אתם חושבים שקורות החיים שלכם "ישיגו" לכם ראיון?
האם אתם יודעים כיצד להתמודד עם דחייה ולהמשיך קדימה?
מבחנים השלכתיים מניחים כי הדרך בה נבחן תופס ומגיב לגרוי עמום חושפת צרכים, רגשות, רצונות וקונפליקטים פנימיים.
רבים מכם מכירים בוודאי שאלוני אישיות, בהם הנבדק מתבקש להשיב על שאלות ספיציפיות הנוגעות להעדפותיו, למשל האם הוא מעדיף לקרוא ספר או לצאת לטיול.
יתכן ויצא לכם גם להשיב לשאלונים שבהם אתם מתבקשים לדרג את עצמכם על רצף או סולם כלשהו למשל, בין עצוב לשמח, או לקבוע האם היגד מסוים הוא ״נכון״ או ״לא נכון״ לגביך (למשל, מבחן האישיות MMPI, או מבחן CPI בצבא).
במבחן פסיכולוגי השלכתי, לעומת זאת, מתמודד הנבדק מול גירוי ויזואלי שאינו לגמרי מוגדר.
המאובחן, ילד, מתבגר או מבוגר, מתבקש לתת תגובה ורבלית, לספר סיפור אודות הגירוי.
מוריי לא השתמש בשיטה מובחנת או מוגדרת לניתוח סיפורי הנבדקים. הוא השתמש באלמנט התימתי, על פי הסיפורים של הנבדקים. במילים אחרות, התגובה של הנבדק היא לא רק תפיסתית אלא פרשנית.
כך, הם ראו ב-TAT כלי אבחוני שמטרתו לחשוף את הדינמיקות הלא מודעות והפחות גלויות בנפשו של האדם הנבדק והתמקדו בעיקר בחקר המניעים והצרכים להישג, כח, אינטימיות ופתרון בעיות.
ה-TAT נחשב למבחן השלכתי פופולארי ונמצא בשימוש נרחב באבחונים קליניים ותעסוקתיים בכל העולם. הוא נחשב משני בחשיבותו רק למבחן כתמי הדיו, הרורשאך.
כמובן שהוא מועבר כחלק מבטרייה אבחונית שלמה הכוללת מבחנים נוספים ואינו עומד בפני עצמו ככלי אבחון יחיד.
בארץ משתמשים עבור מבוגרים ב-TAT ועבור ילדים ב-CAT ובמבחן רוברטס, אותו לומדים בעיקר פסיכולוגים קליניים באוניברסיטת חיפה. ֿ
התפתחות המבחן
Christiana D. Morgan, פסיכולוג, פסיכיאטר ותיאורטיקן מגישת האגו, ניתח שנים ארוכות על ה-TAT ופיתח מהדורות שגם השתנו במהלך השנים.
הוא גם שכלל והמציא כלים דומים כמו ה-CAT, המבחן המקביל לילדים (ראו בהמשך המאמר).
אח"כ המשיך בפיתוח כלים לאוכלוסיות מסוימות. המגמה שהחל בה – לבנות כלים שמיועדים לאוכלוסיות, תרבויות, או תפקידים מסוימים – הרחיבה את היצע הכלים הפסיכודיאגנוסטיים, אבל עם הזמן התעוררה בעיה, בה נבדקים התאימו את התשובות למה שמצופה מהם ביחס לסיטואציה. כלומר, המבחן הפך להיות קונקרטי מדי, מה שפגע באיכות ההשלכתית שלו.
Bellak לקח בחשבון את העמדה הבסיסית של ה-TAT, לפיה לכל כרטיס יש משמעות מסוימת, שאמורה לבדוק עולם תוכן מסוים ואיזור מסוים בתפקוד של האדם. זו המשמעות של המושג ניתוח תימתי. אותו הדבר ב-CAT, בכל אחת מהתמונות יש נושא שהתמונה מעלה והסיפור אמור לענות, כך או אחרת, על הנושא הזה.
השיטה של ווסטן (Westen), פותחה בשנות התשעים ועד היום יש לה עוד ועוד מהדורות.
כרטיס ברוח הכרטיסים של מבחן TAT:
מה כולל ה-TAT?
מבחן TAT כולל תמונות בשחור לבן, המוצגות לנבחן שמתבקש לספר סיפור על כל אחת מהן, שנראה לו הגיוני ומחובר לתמונה, ושיש בו התחלה, אמצע וסוף.
המבחן מכיל גם כרטיס ריק, שמאפשר השלכה חופשית ונטולת קווי מתאר.
כאמור, פסיכולוגים קליניים מכנים מבחנים מסוג זה, מבחני אישיות השלכתיים, מפני שבאופן לא מודע הנבחן משליך תכנים משמעותיים מעולמו הפנימי על הסיפורים אותם הוא יוצר.
מבחן CAT
מבחן דומה ל-TAT פותח גם עבור ילדים עד גיל 10, והוא נקרא C.A.T.
המבחן כולל סדרה של 10 תמונות עמומות הילד מתבקש ליצור סיפור.
במקום בני אדם מופיעים בתמונות בעלי חיים, שקרובים יותר לעולמם של ילדים.
התמונות מצוירות ופחות 'מאיימות' וניתן ללמוד מהן הרבה על האובייקטים המופנמים, על מערכות יחסים בבית, תמות רגשיות מרכזיות, כמו הישגיות, דחייה, בדידות, בקשה וקבלת עזרה.
פסיכולוג הילדים בוחר את הכרטיסים המועדפים באבחון, לפי שיקול דעתו.
שאלות ותשובות על מבחן TAT
מבחן TAT – ראשי תיבות של Thematic Apperception Test – הוא מבחן השלכתי בו מציגים לנבחן סדרה של תמונות עמומות, בדרך כלל 10-20 קלפים מתוך מאגר של 31 תמונות אפשריות.
כל תמונה מציגה סצנה בין-אישית או דמות אחת, בצורה שאינה ברורה לגמרי. למשל: ילד ליד מיטת חולה, אישה יושבת לבד, גבר מביט מבעד לחלון.
לנבחן נאמר: "הסתכל/י בתמונה וספר/י סיפור – מה קורה כאן? מה הוביל לסיטואציה? מה הדמויות מרגישות וחושבות? ומה יקרה הלאה?"
אין זמן מוקצב קפדני, אבל השיחה מתנהלת בקצב נינוח, ולעיתים המבחן מחולק לשני מפגשים כדי למנוע עייפות. הסיפורים מוקלטים או נרשמים, ומשמשים בסיס להתבוננות מעמיקה באישיות של הנבחן.
לתמונות יש כוח לעורר אסוציאציות ודמיון – במיוחד כשהן עמומות ומעורפלות.
היתרון הוא שהן יוצרות "חלון פתוח" לפנטזיות, זיכרונות ותחושות – מבלי לשאול שאלות ישירות או לבקש תשובות מודעות.
התמונה מעודדת את הנבחן למלא את החסר מתוך עולמו הפנימי – וכך לספר סיפור שבמידה רבה משקף את עולמו הנפשי.
להבדיל משאלונים מילוליים או מבחנים לוגיים, ה-TAT מפעיל את החשיבה הרגשית והיצירתית, ולעיתים מאפשר לעקוף מנגנוני הגנה כמו צנזורה עצמית או רציונליזציה.
לא. אין צורך להיות סופר, משורר או קופירייטר. גם סיפור קצר ופשוט תופס. למשל: "הוא חזר מהעבודה, והוא עייף", נחשב לתגובה תקפה וטובה דיה.
המבחן לא בודק את איכות הסיפור מבחינה הרמה והיכולת הספרותית, אלא את התוכן הרגשי והמחשבתי שמשתקף בו: איך נראים יחסים? מי אחראי למה? מה מרגישים?
כמו כן, אין ציפייה לתשובות נכונות, להיפך: רוב התמונות אינן מעלות רגשות נעימים, והגיוני שיעלו גם סיפורים מדאיגים, לא ברורים או כאלה שמסתיימים באי-ודאות.
הפסיכולוג מתבונן בכמה רבדים:
התכנים והנושאים - למשל, האם מופיעות תחושות של בדידות, קונפליקטים עם סמכות, צורך בהכרה או הגנה.
הדמויות - איך מוצגות דמויות סמכות, בני משפחה, גברים/נשים? מי הגיבור?
מהלך הסיפור - האם יש פתרון לקונפליקט? האם הדמות אקטיבית או פסיבית? האם עולה תחושת תקווה או ייאוש?
הקשרים חוזרים – לדוגמה, אם בכמה סיפורים יש דמות שנשארת לבד או שאינה מובנת על ידי אחרים.
הדגש הוא לא על הסיפור כיצירה, אלא על מה שהבחירה בו עשויה לשקף מתוך עולמו הפנימי של הנבדק. חשוב לציין שהמסקנות לעולם אינן נובעות מפרשנות של כרטיס בודד, אלא מהתבוננות רחבה במספר סיפורים ובהצלבתם עם מידע נוסף מהאבחון או השיחה.
לא. אין דרך נכונה או שגויה, ובעצם כל סיפור לגיטימי.
אפשר לספר סיפור קצר או ארוך, עצוב או שמח, מציאותי או דמיוני, העיקר שהוא יביע מה שעולה לך כשאתה מתבונן בתמונה.
גם אם אתה מספר סיפור שנראה "לא קשור" למה שרואים – זה בסדר. הדגש הוא על האסוציאציות הפנימיות שלך, לא על פענוח התמונה.
המטרה היא לא לשפוט אותך, אלא להבין דרך הסיפור משהו על עולמך הפנימי, גם אם אינך מודע לכך בעצמך.
אין ציפייה לאורך מסוים, אבל לרוב אורך הסיפור ורמת הפירוט נותנים רמזים על המעורבות הרגשית שלך בתמונה.
למשל:
• סיפור מפורט יכול להעיד על הזדהות גבוהה, חיבור לדמויות או צורך בשליטה.
• סיפור קצר מאוד או לקוני עשוי להעיד (אך לא בהכרח) על קושי רגשי, עייפות, חרדה או הגנה פנימית.
חשוב להבין: לא בודקים את זה כ"יתרון" או "חיסרון", אלא כחלק מהתבוננות כללית על התפקוד הרגשי שלך. יש מי שמספר מעט – וזה כשלעצמו מידע חשוב.
כן, לעיתים. יש מקרים שבהם סיפורים חוזרים מבטאים עצב, תחושת תקיעות, חוסר תקווה, אשמה או איום – וזה עשוי לרמז על חוויה דיכאונית או חרדתית.
אבל חשוב להדגיש: המבחן לא משמש לבד לאבחנה. הוא רק חלק מתמונה רחבה יותר, שכוללת ראיון, תצפיות ומבחנים נוספים.
למשל, סיפור שחוזר בו שוב ושוב אובדן, נטישה או חשש ממפלה – יכול לעורר אצל הפסיכולוג שאלות רלוונטיות. אבל רק בהצלבה עם נתונים נוספים ניתן לגבש התרשמות משמעותית.
המבחן מתאים לשני הקהלים, אך עם התאמות.
עבור ילדים קיימות גרסאות מותאמות (למשל: CAT – Children's Apperception Test) שמציגות תמונות של חיות במקום בני אדם, ומעודדות תגובה חופשית.
אצל מתבגרים ומבוגרים משתמשים לרוב ב-TAT המקורי, תוך התאמה לרמת ההבנה והבשלות.
המבחן מועיל במיוחד כאשר קשה לדבר ישירות על רגשות – והוא יוצר דרך עקיפה, פחות מאיימת, להביע תחושות דרך סיפור ודמיון.
זה לגמרי טבעי. לפעמים תמונה פשוט לא "מדברת" אלינו – אולי היא לא מובנת, מבלבלת, או מעוררת משהו רגשי שלא קל לנסח.
הקושי עצמו יכול להיות משמעותי בעיני הפסיכולוג, במיוחד אם הוא מופיע מול תמונות מסוימות בלבד.
אבל זה לא מעיד על כישלון או בעיה – להיפך: עצם הקושי, ההתלבטות, או אפילו השתיקה, הם חלק מהתמונה הכוללת שיכולה לשקף עיבוד רגשי, מנגנוני הגנה או אופן חשיבה ייחודי.
סיפורים כאלה לא נדירים – במיוחד במבחן שמתבסס על דמיון חופשי.
פסיכולוג לא ימהר לשפוט או לדאוג רק בגלל סיפור חריג. במקום זאת, הוא יתבונן בהקשר:
האם זה מופיע פעם אחת? האם זה חלק מדפוס שחוזר? מה מרגישים תוך כדי הסיפור?
לפעמים דווקא סיפור "קשה" מאפשר להוציא החוצה תחושות שמודחקות או מעובדות פנימית. רק אם מופיעים תכנים עקביים שמעוררים חשש, זה ייבדק לעומק – תמיד בזהירות, באחריות ובלי לשים "תוויות".
לא לגמרי – אבל קיימות מסגרות מקצועיות שמסייעות לשמור על עקביות.
כמו בכל כלי השלכתי, יש מקום לשיקול דעת, לניסיון ולרגישות של הפסיכולוג. לכן, שני פסיכולוגים עשויים לשים דגש על נקודות שונות – אבל במבחנים רשמיים, תמיד נעשה שימוש בשילוב של כלים והצלבות בין ממצאים.
פרשנות אחראית לא נשענת על סיפור אחד בלבד, אלא על תמונה רחבה הכוללת דפוסים חוזרים, סגנון הבעה, תכנים מרכזיים ועוד.
בדרך כלל המבחן נמשך בין 45 ל-90 דקות, תלוי בקצב הסיפור ובאורך התשובות.
ברוב המקרים מציגים בין 10 ל-14 תמונות, מתוך מאגר כולל של 31 כרטיסים אפשריים. הבחירה משתנה בהתאם לגיל, מגדר וההקשר של האבחון.
לעיתים משלבים את ה-TAT כחלק מסדרת מפגשי אבחון רחבה יותר – במיוחד כשמדובר באבחון רגשי, פסיכודיאגנוסטי או התאמה טיפולית.
לא.
אין תוצאה של "עובר" או "נכשל", כי המבחן לא בודק ידע, דיוק או כישרון.
הרעיון הוא להכיר אותך דרך הסיפורים שאתה בוחר לספר. גם אם בחרת סיפור קצר, דמיוני, עצוב או מוזר, זה לגיטימי לגמרי.
ה-TAT הוא חלק אחד מתוך סדרת כלים שמרכיבים אבחון רגשי או פסיכולוגי רחב, לצד ראיון קליני, שאלונים, ציורים או מבחנים נוספים.
הממצאים של המבחן נותנים תמונה עשירה על תפיסת העצמי, מערכות יחסים, עולמות פנימיים וקונפליקטים רגשיים.
יש לציין שלא משתמשים בתוצאה של סיפור בודד, אלא בוחנים דפוסים חוזרים, סגנון, רגשות מרכזיים ותמות (themes) שעולות לאורך כל הסיפורים.
במישור הטיפולי, המבחן יכול לעזור לכוון את מוקד הטיפול, להציג קונפליקטים מודחקים או להציע דרכי התערבות שמתאימות לעולמו של המטופל.
לפעמים כן.
למרות שהמבחן לא שואל ישירות על העבר, יש אנשים שמעלים בסיפורים רמזים לחוויות כואבות מהעבר, כולל תחושות של אובדן, נטישה, אלימות או אשמה.
זה לא תמיד קורה באופן מודע, ולעיתים רק דרך סימנים עקיפים, כמו נושאים שחוזרים על עצמם שוב ושוב, רגשות חזקים או סיומים דרמטיים במיוחד.
חשוב להדגיש: המבחן לא מוכיח שהייתה בהכרח טראומה. הוא רק מציע נקודות מבט שמזמינות הקשבה, ולא קביעה חד-משמעית.
כל התייחסות כזו נעשית בזהירות רבה, במסגרת טיפולית מכילה ובשיח פתוח עם האדם.
ביקורת על מבחן ה-TAT
כמו עם הרבה מבחנים השלכתיים אחרים, כמו הרורשאך או מבחן הציורים, נראה שהפסיכולוגיה הקלינית המחקרית הולכת ומתנערת מהשימוש בהם.
בחוג לפסיכולוגיה באוניברסיטה בירושלים, למשל, כבר לא יידרשו הסטודנטים במגמה הקלינית להעביר ולנתח מבחני רורשאך כחלק מהפרקטיקום בפסיכודיאגנוסטיקה, החל משנת הלימודים 2020-21.ֿ
Coates, S. (1955). THE THEMATIC APPERCEPTION TEST. British Medical Journal, 1(4917), 833
Kitron, D. G., & Benziman, H. (1990). The Children's Apperception Test: Possible applications for adults. Israel Journal of Psychiatry and Related Sciences, 27(1), 29-47
Drew Westen (1991) Clinical Assessment of Object Relations Using the TAT, Journal of Personality Assessment, 56:1, 56-74
מסתבר שפייסבוק לא עושה שימוש בנתונים שלנו רק למטרות פרסום ורווח אלא יש גם כמה ניתוחים מעניינים שאפשר לעשות עם המידע.
למשל, עד כמה סביר שבחירת קריירה דומה לזו שבחרו ההורים שלנו?
חוקרים מפייסבוק עשו מחקר מעניין לגבי ההשפעה של בחירה תעסוקתית אצל ההורים על ילדיהם ולגבי הדמיון בין מקצועות של אחים. לצורך השאלה הראשונה הם דגמו 5.6 מיליון זוגות של הורים וילדים דוברי אנגלית שציינו מקצועות בחשבונות הפייסבוק שלהם. מכאן, הם חישבו את הסיכוי של ילד לעסוק באותו מקצוע כמו האם או האב.
התוצאות מראות למשל שיש 5% סיכוי שלאדם שהוא עו"ד יהיה בן שהוא רופא...
"מחלומות האושר שלך
כומשים חיי"
-- זלדה
החוקרים גם העריכו העברה של מקצועות בין דורות ובין מגדרים. כך, הם מצאו כי לאבות מדענים יש בנות שבוחרות להיות מדעניות פי 3.9 לעומת היחס הכללי (בין הורים לילדים) ואילו לאמהות שעוסקות במשפטים יש בנים שבוחרים במקצוע משפטי פי 6.6. מהיחס הכללי. 1 מתוך 4 בנים של אנשי צבא מתגייס לצבא בעצמו.
אבל למרות שיש סיכוי יחסי גבוה יותר שילד ילך בעקבות מסלול התעסוקה בו הוריו בחרו, הסיכויים הללו לא אומרים שבהכרח זה מה שיקרה...
כדי לקבוע עד כמה סביר שאחים יבחרו במקצוע דומה, החוקרים בחנו 2.37 מיליון אחים מאותו מגדר והתייחסו בפרט לתיאומים ולאחים ביניהם יש הפרש של שנתיים לכל היותר, בהשוואה לכל זוג אנשים מאותו מגדר שיש ביניהם הפרש של עד שנתיים בגיל.
באופן לא מפתיע נמצא כי נטייתם של תאומים לבחור באותו מסלול קריירה היא 24.7% לעומת 15% אצל כאלו שאינם תאומים, ו-8.6% מזוגות האנשים שהם מאותו מגדר ומאותו גיל אך אינם אחים. הסבר אפשרי הוא כי סביר יותר שתאומים נחשפו לאותה הסביבה בדיוק ואותו סגנון הורות בעוד ככל שמתווספים אחים נוספים סגנון ההורות אליהם נחשפים עשוי להשתנות.
עם זאת, חשוב לזכור כי מכיוון שהנתונים לא כללו את כל מי שלא ציין מקצוע בפרופיל שלו, המדגם עשוי לא לייצג את האוכלוסיה הכללית.
לסיכום, ניתן לומר כי בני אותה משפחה נוטים באופן יחסי גם לבחור באותו מקצוע, וזה נכון באופן מיוחד לגבי תאומים. עם זאת, במונחים אבסולוטיים מרבית הילדים בוחרים בדרך שלהם, שהיא שונה מזו של אחיהם או הוריהם.
האם האדם הוא הרכב של פונקציות נפשיות אשר שואפות להביא לאיזון פנימי?
או שמא האדם הוא יציר החוויה הסובייקטיבית שלו?
והאם ייתכן כי שתי האפשרויות נכונות, והעניין תלוי בנקודת המבט וברובד ההסתכלות?
הן ה"אגו" והן ה"עצמי" משמשים כמושגים עשירים, בעזרתם ניתן להסביר פתולוגיות, בריאות נפשית, תיאוריות דינמיות והתנהגות אנושית. אך כל אחד מהם נושק להיבטים אחרים בעולמו הפנימי של האדם.
מהו האגו?
בהתחקות אחר היווצרותם של שני המושגים הללו, ניתן לפרוש בגסות את ההבדל ביניהם:
האגו, שהחל את דרכו התיאורטית כחלק מהבנה הסטרוקטורלי של פרויד, הוא פונקציה נפשית המתווכת בין הדחפים, הסופר-אגו, ודרישות המציאות.
הוא רכיב בתוך מבנה הנפש של האדם, הכולל אוסף של תפקודים שונים שמהותם הסתגלות למציאות ושמירה על התפקוד.
העצמי של קוהוט
העצמי, שהחל את דרכו כמושג פסיכואנליטי מרכזי אצל תיאורטיקנים כמו דונלד ויניקוט, וגובש בהמשך בפסיכולוגיית העצמי של קוהוט, אינו מבנה, אלא חוויה סובייקטיבית של האדם את עצמו.
העצמי אינו סטרוקטורה בתוך מבנה הנפש, אלא חוויה אשר מתהווה מתוך המגע עם הסביבה החיצונית ועם הנפש הפנימית.
היינץ קוהוט ניסה לייצר מעבר מאגו ל-self, לפיו העצמי הוא ארגון יותר גדול מהאגו, שבכוחו להסביר היבטים מגוונים אותם ייחס פרויד לאגו.
כאשר קוהוט התייחס לעצמי, הכוונה היא לחלקים שהאדם מרגיש שהם שלו, חלקים שהוא מייחס לעצמו (כאן הרגשתי ככה וככה).
הדחפים זה כל מה שאנו יודעים על המערכת הפיזיולוגית, המערכת התגובתית של FFF, מערכות תפיסה וקוגניציה- מערכות שעומדות לרשות האורגניזם, האגו מגייס אותן לטובתו. הדחפים אינם רק כוח שהמערכת מנסה לווסת כדי שלא יתפרצו.
מתוך כך, ניתן להבין את התיאוריות אשר מתבססות על שני המושגים הללו, ואת האופן בו הן מתייחסות להיבטים מעט שונים של נפש האדם. התיאוריות אשר העמידו את מושג האגו במרכזן (כגון פסיכולוגיית האגו), חקרו את האגו כפונקציה נפשית, ואת האופן בו התפקוד שלו קשור לבריאות נפשית או חולי. כך למשל, מאהלר הכירה בתנועה ההתפתחותית של האגו אשר מוביל את האדם לעבר הגשמת הצרכים של אוטונומיה, ספרציה ואינדיבידואציה.
אנה פרויד, לחלופין, שרטטה את מנגנוני ההגנה של האגו והתמקדה בפונקציות ההגנתיות שהוא מפעיל, כגון הדחקה, השלכה, סובלימציה, היפוך תגובה ועוד.
מושג האגו של פרויד הפך לאבן יסוד של התיאוריות הפסיכואנליטיות. הוגים רבים עשו בו שימוש כדי לתאר את אותו מנגנון מופשט שמחבר בין חלקי הנפש השונים, הדחפים, הערכים, המציאות, יחסי האובייקט וההגנות. אך האגו, על אף מרכזיותו בעולם הפנימי, נותר בכל התיאוריות בגדר סטרוקטורה מוגדרת, שאין בה די כדי לתאר חוויה שלמה יותר של עצמיות.
קוהוט, לעומתו, התייחס לאופן בו נבנה עצמי קוהסיבי ועמיד מתוך חוויות בריאות של אמפתיה, שיקוף, אידאליזציה, וחווית "זולת-עצמי" מיטיב מהסביבה.
פיליפ ברומברג, לעומתם, דן ב"עצמי-מרובה", מושג אשר מתאר את חווית העצמי הכרוך כל העת ביחסים אינטר-סובייקטיביים, ואת האופן בו העצמי בא לידי ביטויים שונים בתוך מערכת היחסים שלו עם סביבות שונות.
דור המודלים של ה"Self" עושה מעבר מעולם המבנים הנפשיים לעולם החוויה הסובייקטיבית, ומתייחס למונח "עצמי" כמונח הוליסטי יותר, שאינו ניתן לרדוקציה שכן הוא כולל את החוויה בכללותה.
על אף שמבחינה לשונית, המרחק בין "אני" לבין "עצמי" נדמה קטן, במחשבה רחבה יותר ניתן להבין את הצורך להפריד בין המושגים הללו אשר מתארים עולמות שונים.
ניתן לחשוב על זה בצורה הבאה: כאשר אנו אומרים "פגעו לי באגו", למעשה אנחנו מתכוונים שחווינו פגיעה נרקיסיסטית שלנו את עצמנו, כלומר, פגעו לנו ב"עצמי".
וכאשר אנחנו מדברים על עצמנו במונחים של מנגנוני הגנה, למעשה אנחנו מדברים על פונקציות האגו שלנו, שהן רק מרכיב אחד מתוך החוויה השלמה.
האגו, המרכיב את מרכז התודעה, והעצמי, השוכן במרכז האישיות. האישיות מקיפה לא רק את התודעה אלא גם את האגו ואת השכל הלא-מודע. ניתן לדמיין זאת כמעגל עם נקודה במרכזו: המעגל כולו הוא העצמי, בעוד שהנקודה הקטנה במרכז היא האגו.
במהלך השנים טכניקות מתחומי הפסיכותרפיה הוטמעו לתוך הייעוץ התעסוקתי. היועץ המקצועי / התעסוקתי, צריך למצוא את שביל הזהב בין שני קטבים:
בין הציפייה המוגדרת והצרה של הנועץ למידע שינתן לו ממבחנים בעוד הוא מקבל תפקיד פאסיבי של מקבל עיצות, לבין הנטייה של היועץ להתייחס לבעיות נפשיות.
המוקד של הייעוץ התעסוקתי הפסיכודינאמי הוא מחד להסתפק בבחינה רציונליסטית של בעיותיו של הפונה ומאידך להמנע מטיפול בנושאים שאינם תעסוקתיים.
הפונים לייעוץ תעסוקתי מחפשים שינוי אישי דרך ההחלטה המקצועית.
תפקידו של היועץ, להישאר צמוד למוקד של הבחירה המקצועית ולעזור לנועץ לראות את התלבטויויותיו והמחסומים לקבלת החלטות כחלק מהתפתחותו. המקרים המתוארים בספרות לרוב עוסקים במאבק לעצמאות, אינדיוידואציה, גדילה ושינוי אשר קשורים בהחלטות מקצועיות.
עקרונות מרכזיים של טיפול דינמי קצר מועד וייעוץ תעסוקתי
פסיכותרפיה קצרת מועד, מסיבות מגוונות, קיבלה כיום מעמד של טיפול מועדף עבור רוב המטופלים. קיימים מספר עקרונות משותפים המהווים נקודות מפגש בין טיפול דינאמי קצר מועד לבין ייעוץ תעסוקתי-התפתחותי:
שינויים בטווח החיים- הנחת היסוד בשניהם היא כי מטופלים מסוגלים לעשות שינויים, הפרט נתפס כמשתנה ומתפתח לאורך כל החיים.
זמן תחום ומוגבל – חשיבות נושא הזמן הינה בלב טיפול קצר המועד, וייעוץ תעסוקתי מטבעו הנו ייעוץ למספר פגישות מועטות.
החשיבות של הברית הטיפולית – הקשר הטיפולי מהווה מרכיב תרפוייטי מרכזי משותף, היכולת ליצור קשר חיובי ולתת אמון במטפל הכרחית להצלחת הטיפול , וחשיבות הקשר מודגש גם בספרות לגבי הייעוץ התעסוקתי.
הערכה מוקדמת מהירה – קיימת חשיבות להערכת המטפל לגבי המידה שבה המטופל מתאים לטיפול קצר מועד. בייעוץ התעסוקתי תהליך ההערכה מהווה חלק בלתי נפרד מהייעוץ עצמו.
מיקוד – אחד המאפיינים של טיפול קצר מועד הוא המיקוד בבעיה אחת או מספר מצומצם של קונפליקטים מרכזיים. המטרה של הייעוץ התעסוקתי הדניאמי היא לעזור לפרט לגלות את התמה המרכזית ולקשרה לנושא התעסוקתי.
אקטיביות ודידקטיביות מצד המטפל – גישה אקטיבית אופיינית לייעוץ תעסוקתי , והיא גם משמשת את המטפל קצר המועד כדי לשמור על המוקד בשיחה והנושאים בהם הוחלט יחד לטפל. שניהם למשל יכולים לכוון את השיחה, לחקור בצורה אקטיבית , לנסח תכניות פעולה, לתת "שיעורי בית", ללמד פתרון בעיות ולהציע למטופל תמיכה והכוונה.
גמישות טיפולית – גמישות פסיכולוגית בבחירת ההתערבות מאפיינת הן את היועץ התעסוקתי המשלב בעבודתו טכניקות שונות, והן את מטפל שבוחר את ההתערבויות שלו בצורה גמישה.
התייחסות לסיום הטיפול – מעצם היות הזמן אחד ממרכיבי הטיפול, מהווה נושא סיום הטיפול חלק בלתי נפרד בשני סוגי התהליכים.
המוקד בייעוץ תעסוקתי קלאסי הוא קבלת החלטה על מסלול קריירה. הנועץ מגיע עם ציפיות מוגדרות של עיסוק בבחירת חלופות תעסוקתיות ובהתאמתן של החלופות השונות לפרט.
מודל העבודה של היועץ התעסוקתי מתייחס לשני מוקדים: התעסוקתי והאישי (הדינאמי). אחת מהדרכים לשלב בין שני המוקדים היא לנסח סוגייה מרכזית המכילה בתוכה את הכאב הכרוני כפי שהוא שזור בשלב ההתפתחותי שבו הנועץ נמצא סביב קבלת החלטה תעסוקתית.
האתגר, הוא שמירה על האיזון העדין בין עבודה דינאמית על הסוגיה המרכזית והמוקד התעסוקתי. המשקל שינתן לשני המוקדים יקבע לפי המקרה עצמו. ניתן לנסח חוזה עבודה הכולל התייחסות לבעיה האישית שבמוקד ההתלבטות התעסוקתית. בשלב זה רצוי גם לתאם ציפיות בנוגע לאורך הייעוץ עצמו. זמן מוגבל פעמים רבות מביא לתהליכים מזורזים של תובנה וקבלת החלטות ולהאצת תהליכים טיפוליים.
הספרות מצביעה על כך שהפונים לייעוץ תעסוקתי מדווחים על בעיות אישיות לא פחותות מאשר הפונים לייעוץ אישי אולם הם בוחרים לפנות לייעוץ תעסוקתי ומצפים לפתור את בעיותיהם האישיות דרך בחירה בקריירה. בייעוץ, מבחנים ושאלוני אישיות מאפשרים התיייחסות ייחודית לסוגייה המרכזית ומצליחים למקד את תשומת הלב של הנועץ לנושאים חשובים העומדים בבסיס ההתלבטות התעסוקתית.
לסיכום, ניתן ללמוד מכאן על כלים אופרטיביים למודל עבודה משולב של ייעוץ תעסוקתי דינאמי – התפתחותי.
על דוגמאות לתהליכי ייעוץ המיישמים את המודל המשולב ניתן להרחיב בקריאה:
נבו עפרה, ויסמן הדס, בין טיפול קצר מועד לייעוץ תעסוקתי: הצעה למודל עבודה. אדם ועבודה, 9, 29-54, 2000.
אם ברצונכם לעמוד על ההבדלים ולהבהירם, אנו מזמינים אתכם להתקשר אלינו לשיחה טלפונית במכון טמיר. אחרי הכל, זו חלק מהפרקטיקה היומיומית שלנו:
במכון טמיר עובדים יחדיו פסיכולוגים קליניים לילדים בתל אביב, גם בטיפול אונליין וגם במרכז שלנו ביגאל אלון, שמצויים בשיתוף פעולה ובקשר שוטף עם יועצות חינוכיות בבתי ספר רבים העיר ובאיזור המרכז.
עכשיו נמשיך:
את מרבית זמננו בשני העשורים הראשונים לחיים אנו מעבירים בתוך מערכת החינוך.
החל מאתגרי הגיל הרך ועד משבר גיל ההתבגרות, מעביר הילד את הנתח המשמעותי ביותר של יומו בתוך מוסדות הלימוד, במסגרות אשר הופכות למשמעותיות מאין כמוהן עבורו. בתוך מערכת החינוך מתרחשים רבים מתהליכי ההתפתחות החשובים ביותר. ילדים רוכשים בהן את הכלים ללמוד, את הידע הבסיסי שילווה אותם בחייהם ואת המיומנויות אותן יישמו בבגרותם. אך מעבר להיבט החינוכי, בתי-הספר משמשים עבור רובם גם חממה להתפתחות רגשית וחברתית. רבים מגלים את תחומי העניין שלהם, את דפוסי ההתקשרות שלהם את הכישרונות והקשיים שלהם בגילאים הללו, ולכן אין ספק כי תקופה זו היא בעלת פוטנציאל רב לצמיחה אך גם למשברים.
בשל כך, צוותי מוסדות החינוך בימינו אינם מונים רק מורים שתפקידם להעביר את חומרי הלימוד בכיתות. לצד ההיבטים הדידקטיים של בתי-הספר, ישנה הכרה הולכת וגוברת בחשיבות המענה שמספק מוסד הלימודים לצרכים הרגשיים של התלמידים, ובחשיבות של הסיוע וההכרה הן בקשיים והן בייחודיות של כל תלמיד ותלמיד. לכן חשוב להכיר בבעלי התפקידים השונים שאמונים על היבט זה במערכת החינוך. מחד ישנם היועצים החינוכיים ומאידך הפסיכולוגים, וכל אחד מהם מציע מענה אחר לילדים על אף שלעתים תפקידיהם נראים מקבילים.
היועץ החינוכי הוא למעשה הנציג של תחום בריאות הנפש בתוך המסגרת החינוכית. תפקידו לייעץ לבתי-הספר כיצד ליצור סביבה תומכת רגשית לילדים ולמתבגרים, כיצד לאפשר לילדים לבטא את עצמם בתוך המסגרת ולמצוא את ייחודם, ותפקידו לסייע לצוות המקצועי לרכוש כלים להתמודדות עם משברים , בעיות רגשיות ועוד. כך, מצד אחד, פועל היועץ החינוכי מול הצוותים המקצועיים של בתי-הספר ומספק להם הכשרה. עליו לפתח עבורם תכניות התערבות מועילות למצבים שעלולים להתעורר ולתרום אותם ליצירת דיאלוג עם התלמידים במסגרתו יוכלו לאתר את נקודות החוזק והקושי שלהם.
מצד שני, היועץ החינוכי עובד באופן פרטני עם התלמידים הזקוקים לו. הוא מסייע לתלמידים להתמודד עם קשיים (בין אם משבריים או מתמשכים) שעשויים להפריע להם במסגרת הלימודים. כמו כן, היועץ החינוכי פועל כמעין "מתאם" של כל גורמי הטיפול הקשורים לבעיה של הילד, והוא פועל ומקשר בין ההורים, המנהל, צוות המורים וגורמים מטפלים נוספים. על כן, היועצים החינוכיים הם חיוניים עבור ילדים במצבי סיכון, ילדים לקויי למידה, ילדים עולים חדשים או ילדים מחוננים – כל אלו שהמסגרת הבית-ספרית הרגילה עשויה לפספס אותם, להקשות עליהם או לפסוח על כשרונם.
בעוד שהיועץ החינוכי מהווה חלק ממערכת החינוך ופועל מטעם בית-הספר, כלומר, מתוך הארגון עצמו, הפסיכולוג החינוכי אינו כפוף לבית-הספר מבחינה ארגונית, ומכאן גם נגזר תפקידו. פסיכולוגים חינוכיים לרוב עובדים במסגרת השירות הפסיכולוגי האזורי, והם בעל סמכות להעניק טיפול פרטני, שלא במסגרת בית-הספר, למי שזקוק לכך. כמו כן, הפסיכולוג החינוכי הוא בעל הסמכות לערוך אבחונים פסיכולוגיים, בעיקר אבחון פסיכודידקטי, ואבחוני לקות למידה, בניגוד ליועץ החינוכי שאינו מוסמך לעשות כן.
מי שרשאי לעבוד כפסיכולוג חינוכי הוא אדם שסיים תואר שני בפסיכולוגיה חינוכית ועבר ארבע שנות התמחות, שלאחריהן קיבל רישיון ממשרד הבריאות לעשות במקצוע. היועץ החינוכי, לעומתו, הוא מי שסיים תואר שני לפחות בייעוץ חינוכי, והוא מחזיק גם בתעודת הוראה ובהסכמה ממשרד החינוך.
שני בעלי התפקידים, גם היועץ וגם הפסיכולוג, תפקידם להיות אמונים על הרווחה הנפשית של התלמידים במערכת החינוך. שניהם מסייעים לתלמידים ולילדי הגן להשתלב במסגרת החינוכית, לעבור תהליכי התפתחות נורמטיביים עם בני גילם ולהתמודד עם מצבים רגשיים והסתגלותיים, אך ההבדל טמון בהכשרתם ובמסגרת עבודתם: בעוד שהיועץ החינוכי עובד מטעם בית-הספר ואחראי לראייה מערכתית ופנים ארגונים של רווחת התלמידים, הפסיכולוג הוא מי שאמון על טיפול פרטני ואבחון של הילדים, ולאו דווקא על התנהלות מוסדות הלימוד מולם.
שורה של תגליות מהפכניות פרי ידם של חוקרים כמו פבלוב וסקינר הביאה לעליית קרנו של הזרם הביהביוריסטי בפסיכולוגיה, אשר טען באופן נחרץ:
ההתנהגות האנושית כולה היא תוצר של התניות, למידה וחיזוקים. לדידם, הביהביוריזם גילה את עקרונות היסוד של חוקי הלמידה, לפיהם התנהגות שזוכה לחיזוק תגבר, והתנהגות שמלווה בענישה תפתח, ושכל למידה היא תוצר של התניות.
ווטסון, אחד מהחוקרים הביהביוריסטים, אף נודע באמירתו כי אם יתנו לו 12 תינוקות, יוכל להפוך כל אחד מהם לאיזה מומחה שירצה, רופא, עורך דין או אמן, ללא קשר לכישוריו – שכן כל התכונות האנושיות הן תוצאה של למידה.
מקורות הגישה
מאז, תגליות רבות התווספו לתחום המחקר הפסיכולוגי, והביהביוריזם נודע בתור זרם שיכול להסביר רק נדבך אחד, מסוים, בהתנהגות האנושית.
עם זאת, עקרונות היסוד שהוכיחו החוקרים ההתנהגותיים הפכו לעקרונות העומדים בבסיסן של טכניקות טיפול רבות עד היום.
זהו טיפול אשר שם דגש על בעיות במערכות יחסים ויצירת קשרים בין אישיים טובים, על כן הוא עוסק במיוחד בהתנהגות של המטופל בתוך מערכת היחסים הטיפולית, כלומר, בינו לבין המטפל. דגש זה מחבר באופן מעניין בין טיפול התנהגותי קצר מועד לטיפול התייחסותי .
למיי מתאימה השיטה?
טיפול FAP נועד עבור מטופלים שמתמודדים עם קשיים הקשורים באופן מובהק למערכות היחסים בחייהם. המטופלים עשויים לסבול מסיטואציות בהן הם נמצאים בחברת אנשים, או לחילופין לסבול מבדידות, אך בכל אחד מהמקרים הם מתמודדים עם כאב נפשי אשר נגרם בשל היעדר היכולת שלהם ליצור קשרים משמעותיים. מתוך כך, הטיפול הפונקציונלי-אנליטי שם דגש על מערכת היחסים הטיפולית כאמצעי לשינוי מקסימלי אצל המטופל, ובייחוד על התגובות המיידיות של המטפל להתנהגות הרצויה של המטופל.
מהן הנחות העבודה של FAP?
טיפול FAP מתבסס על הנחות היסוד של הטיפול ההתנהגותי אודות היכולת לייצר התניות קלאסיות ואופרנטיות:
כאשר גירוי חיובי יופיע בסמוך להתנהגות רצויה, התנהגות זו תתחזק באופן טבעי שכן היא מביאה לתוצאה רצויה ונעימה. שיטת הטיפול מיישמת את אותו עיקרון בחדר הטיפולים. בהנחה שאדם מתנהג כפי שהוא מתנהג לאור החיזוקים שקיבל על התנהגותו במערכות יחסים קודמות, ניתן לשנות את התנהגותו באמצעות חיזוקים במסגרת הטיפולית – מה שיעזור לו ליישם את הכלים שרכש גם מחוצה לה.
ראשית, על המטפל להבין יחד עם המטופל מהן ההתנהגויות הרצויות שאותן חשוב לחזק.
כיוון שהדגש מושם בעיקר על עידוד יצירת מערכות יחסים משמעותיות, ההתנהגויות הרצויות הן אלו אשר יוצרות קרבה, אומץ, מודעות, אמפתיה ופתיחות.
על המטפל להפנות תשומת לב קשובה להתנהגויות מסוג זה, ולהיענות להן באופן מיידי בחיזוקים חיוביים טבעיים ומעודדים. למשל, באמירה כמו "זה שאתה נחשף בפני עכשיו גורם לי להרגיש הרבה יותר קרוב ומחובר אליך".
בהתאם לעקרונות ההתהגותיים וחוקי הלמידה, ככל שההתנהגות והחיזוק יתרחשו בצמידות זמנים ועקבי יותר, כך ההתנהגות הרצויה תהפוך לתדירה יותר. כך, ככל שבמהלך הטיפול יתרחשו יותר אירועים של קרבה, הקשבה ופתיחות אשר ייענו בחיזוקים חיוביים מצד המטפל, יפנה המטופל לאותן התנהגויות גם ביחסיו המתקיימים מחוץ לחדר הטיפולים, ויחזק את יכולתו לקיים מערכות יחסים משמעותיות בחייו.
הביקורת כלפי השיטה היא בעיקר ב'רתימת העגלה לפני הסוסים', כלומר התקדמות תיאורטית ומעשית בטרם תוקפה השיטה בכלים אמפריים מקובלים של טיפולים פסיכולוגיים מבוססי ראיות.
Dobson Keith S. Handbook of cognitive-behavioral therapies. 2nd Edition Guilford Press; New York; London: 2001
Dunn M. Cognitive analytic therapy. In: Dryden W, editor. In Dryden’s Handbook of Individual Therapy. Sage; London: 2007. p. 584.
Ellis A, editor. Theoretical and Empirical Foundations of Rational-Emotive Therapy. Brooks/Cole; Monterey: 1979
Kanter, J. W., Manbeck, K. E., Kuczynski, A. M., Maitland, D. M., Villas-Bôas, A., & Ortega, M. A. R. (2017). A comprehensive review of research on Functional Analytic Psychotherapy. Clinical psychology review.
Tsai, M., Gustafsson, T., Kanter, J., Plummer Loudon, M., & Kohlenberg, R. J. (2017). Saying good goodbyes to your clients: A functional analytic psychotherapy (FAP) perspective. Psychotherapy, 54(1), 22.
Tsai, M., Yard, S., & Kohlenberg, R. J. (2014). Functional analytic psychotherapy: A behavioral relational approach to treatment. Psychotherapy, 51(3), 364-371
מכון טמיר לפסיכותרפיה
