מכון טמיר לפסיכותרפיה
-
איך יכול להיות שאדם שסובל מכאב נפשי עז בוחר לגרום לעצמו גם כאב גופני?
-
איך זה שנערה שחווה דחייה חברתית עשויה לפצוע את עצמה דווקא ברגעים שהיא הכי זקוקה לנחמה?
-
מה מסביר את זה שאדם שמבקש להשיג שליטה על רגשותיו מפתח תלות בהתנהגות שמצמצמת את חופש הבחירה שלו?
-
איך אפשר להסביר מצב שבו אדם משתוקק שמישהו יראה את המצוקה הנפשית שלו, ובאותו זמן מתאמץ להסתיר את הפציעות?
כל השאלות האלה ממחישות את המורכבות הפסיכולוגית של פגיעה עצמית, ומובילות אותנו אל אחד מעקרונות היסוד של טיפול דיאלקטי התנהגותי (DBT):
שתי חוויות, עמדות או נטיות שנראות מנוגדות עשויות להתקיים בעת ובעונה אחת, והבנת המתח ביניהן יכולה לפתוח אפשרויות חדשות לשינוי.
מה פגיעה עצמית?
פגיעה עצמית לא אובדנית (Non-Suicidal Self-Injury, או NSSI) מוגדרת כפגיעה מכוונת ברקמות הגוף, בהיעדר כוונה למות כתוצאה מהמעשה.
ההתנהגות יכולה למלא פונקציות פסיכולוגיות שונות, ובהן הפחתת מצוקה רגשית, התמודדות עם תחושת ריקנות או ניתוק, ענישה עצמית וביטוי של צרכים בין־אישיים.
על אף שהפגיעה מתרחשת ללא כוונה אובדנית באותו מעשה, היא קשורה לסיכון מוגבר להתנהגות אובדנית בעתיד, ולכן מחייבת התייחסות קלינית רצינית והערכת סיכון מתמשכת.
מנקודת מבט דיאלקטית, פגיעה עצמית עשויה לבטא צרכים, רגשות ודחפים מנוגדים לכאורה. אדם עשוי לפגוע בגופו בניסיון להקל על כאב נפשי, לחפש תחושה גופנית כדי להתמודד עם קהות רגשית, או להעניש את עצמו בתקווה להפחית אשמה ובושה. במקרים מסוימים ההתנהגות מספקת הקלה מיידית, אך בטווח הארוך היא עלולה להעמיק את המצוקה, להגביר בושה ולחזק את התלות בפגיעה העצמית כאמצעי לוויסות רגשי.
מרשה לינהאן, מפתחת ה-DBT, הכירה מקרוב את המורכבות הזאת גם מתוך חייה האישיים. בממואר שלה, Building a Life Worth Living, היא מתארת משבר נפשי קשה שהחל בשלהי גיל ההתבגרות, אשפוז פסיכיאטרי ממושך והתנהגויות חוזרות של פגיעה עצמית, לצד מצוקה אובדנית משמעותית. חוויותיה האישיות היו חלק מהרקע להתפתחות מחויבותה המקצועית לסייע לאנשים המתמודדים עם סבל נפשי קיצוני והתנהגויות מסכנות חיים.
אחת התרומות המרכזיות של DBT לטיפול בפגיעה עצמית היא ההתייחסות אליה כהתנהגות שאפשר להבין באמצעות התנאים שקדמו לה והתוצאות שמשמרות אותה. במקום להסתפק בתיאור הפציעה או בחומרתה, המטפל מבקש להבין איזו פונקציה ההתנהגות ממלאת עבור האדם המסוים, באילו נסיבות היא מתרחשת ואילו תוצאות מיידיות מגבירות את הסבירות שתתרחש שוב.
ההבנה הפונקציונלית הזאת עומדת בבסיס אחת הדיאלקטיקות הטיפוליות החשובות ביותר ב-DBT: המטפל מכיר בכך שהפגיעה העצמית עשויה לספק למטופל הקלה ממשית בטווח הקצר, ובו בזמן פועל בנחישות להפסקתה בשל הסיכונים והמחירים הכרוכים בה.
כאן נפגשים שני עקרונות מרכזיים של הגישה, קבלה ושינוי.
המטפל מתקף את החוויה הרגשית ואת הנסיבות שהפכו את הפגיעה העצמית לתגובה מובנת בהיסטוריית הלמידה של המטופל, ובמקביל מסייע לו לפתח התנהגויות חלופיות שיאפשרו לו להתמודד עם מצוקה, לווסת רגשות ולבקש עזרה בדרכים בטוחות ויעילות יותר.
העמדה הדיאלקטית מאפשרת לראות בפגיעה העצמית התנהגות מורכבת שעשויה למלא כמה פונקציות בו־זמנית, ולעיתים אף פונקציות שנראות מנוגדות זו לזו. כך, למשל, אדם עשוי לבקש שליטה ובאותו זמן לחוות אובדן שליטה, להשתוקק לקרבה ולחשוש מחשיפה, או לרצות להפסיק לפגוע בעצמו ובמקביל לפחד לאבד דרך התמודדות שהעניקה לו הקלה.
כדי להבין פגיעה עצמית, כדאי להתבונן גם בכאב שהיא גורמת וגם בכאב שהיא נועדה להקל עליו.
בחרנו שבע דיאלקטיקות שעשויות להתבטא בפגיעה עצמית, דרכן ניתן לראות את המתח בין הקטבים -
חשוב לזהות את הפונקציות של ההתנהגות, לתקף את החוויה ולקדם שינוי התנהגותי, באמצעות עקרונות ומיומנויות DBT:
דיאלקטיקות של פגיעה עצמית
האדם פוגע בעצמו כדי להגן על עצמו
זאת אולי הדיאלקטיקה העמוקה ביותר: אדם גורם לעצמו כאב גופני מתוך ניסיון להפסיק כאב רגשי קשה, כלומר ההתנהגות שפוגעת בגוף עשויה לשרת באותו רגע פונקציה של הישרדות פסיכולוגית.
כך, למשל, נערה שחותכת את עצמה לאחר ריב עם אמה עשויה לחוות ירידה מהירה בעוצמת ההצפה הרגשית, ובכך ללמוד שהפגיעה העצמית מספקת הקלה מיידית, למרות שהיא כרוכה במחירים מצטברים.
הפרדוקס: ״אני פוגע בעצמי כדי להצליח להחזיק את עצמי.״
האדם רוצה להרגיש משהו ורוצה להפסיק להרגיש
פגיעה עצמית יכולה להופיע בשני מצבים שנראים מנוגדים לחלוטין: הצפה רגשית חריפה מצד אחד, וקהות רגשית, ניתוק או דיסוציאציה מצד אחר.
במצב הראשון, האדם מבקש להפחית את עוצמת החוויה הרגשית, ובמצב השני הוא עשוי לחפש תחושה גופנית מוחשית שתסייע לו לחוות שוב את עצמו ואת גופו.
הפרדוקס: ״אני פוגע בעצמי כדי להרגיש פחות, ולפעמים כדי להרגיש בכלל.״
האדם מבקש חופש באמצעות התנהגות שמשעבדת אותו
״אני מנסה לשלוט בכאב שלי, והדרך שבה אני עושה זאת מתחילה לשלוט בי.״
בשעת הפגיעה העצמית עשויה להופיע תחושה חזקה של שליטה: האדם בוחר מתי לפעול, היכן וכיצד, וחווה יכולת להשפיע על מצבו הפנימי.
אולם ככל שההתנהגות נעשית דרך קבועה לוויסות רגשי, כך עלולה להתפתח תלות בתגובה הזאת, והאדם מגלה שהאמצעי שבאמצעותו ניסה להשיג שליטה מצמצם בהדרגה את חופש הבחירה שלו.
האדם רוצה שיראו את הכאב שלו, ובו בזמן מתאמץ להסתיר אותו
״אני רוצה שמישהו יראה כמה כואב לי, ואני פוחד שייראו״
לעיתים הפגיעה העצמית נושאת פונקציה בין־אישית של ביטוי מצוקה, בקשת קרבה או ניסיון לקבל תיקוף, ובאותו זמן האדם עשוי לחוות בושה עמוקה ולפעול להסתרת הפציעות.
שני הצרכים מתקיימים יחד: הכמיהה להיות מובן והפחד להיחשף.
האדם מעניש את עצמו כדי להרגיש טוב יותר
: ״אני מכאיב לעצמי כי אני מרגיש רע עם עצמי, ואחר כך מרגיש קצת יותר טוב.״
אדם שחווה בושה, אשמה או שנאה עצמית עשוי לפגוע בעצמו מתוך תחושה שמגיע לו עונש, ולעיתים בעקבות הפגיעה הוא חווה הקלה זמנית, כאילו שילם מחיר על מעשה שעורר בו אשמה.
כך נוצרת דיאלקטיקה בין ענישה להקלה: ההתנהגות שמבטאת דחייה עצמית עשויה דווקא להפחית באופן זמני את המצוקה שנובעת מאותה דחייה.
האדם מבקש עצמאות ובאותה עת זקוק לעזרה
״אני רוצה להתמודד לבד, ואני חייב מישהו שיהיה איתי״
אצל חלק מהמתבגרים, פגיעה עצמית עשויה לבטא ניסיון להתמודד עם מצוקה בכוחות עצמם, תוך שמירה על פרטיות ועל תחושת אוטונומיה, ובאותו זמן היא יכולה לבטא צורך עמוק בתמיכה ובקשר.
התנהגות שנראית מבחוץ כהתרחקות מאחרים עשויה להתקיים לצד כמיהה לקרבה.
זו דיאלקטיקה טיפולית מרכזית. מטופל יכול לרצות באמת להפסיק את הפגיעה העצמית, ובו בזמן לחשוש מהפסקתה, משום שההתנהגות הפכה לאחת הדרכים הזמינות והמהירות ביותר שלו להתמודד עם סערה רגשית.
ב-DBT, המטפל נדרש להחזיק יחד שתי עמדות:
להכיר בפונקציה החשובה שההתנהגות ממלאת עבור המטופל ולתקף את הכאב, ובמקביל לפעול בנחישות כדי להחליף אותה במיומנויות בטוחות ויעילות יותר.
הפרדוקס הוא:
״אני רוצה להפסיק לפגוע בעצמי, ואני פוחד ממה שיקרה לי כשאפסיק.״
Cipriano, A., Cella, S., & Cotrufo, P. (2017). Nonsuicidal Self-injury: A Systematic Review. Frontiers in psychology, 8, 1946. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2017.01946