התערבות במשבר | טיפול במצבי משבר באינטרנט ובקליניקה

מהי התערבות בזמן משבר?

טיפול נפשי במצבי משבר

כתיבה:

איתן טמיר, MA, ראש המכון;

לשעבר מנהל ער״ן (עזרה ראשונה נפשית בחיפה);

מדריך צוותים מקצועיים על התערבות במשבר ובטראומה;

בשירות המילואים, הדריך כפסיכולוג חוליות מודיעי נפגעים;

הקים את יחידת ה- Walk in להתערבות במשבר

במרכז הקליני הבין-תחומי, אונ׳  חיפה.

מה ההגדרה של משבר נפשי?

במונחים של בריאות הנפש, משבר נפשי מתייחס לתגובה של אדם לאירוע שמאתדר את גבולות יכולותיו, לא בהכרח במצבי קיצון טראומטיים:  עבור אדם אחד יכול אירוע לעורר השפעה מטלטלת ועמוקה ואילו עבור אדם אחר זה יעבור ללא תגובות יוצאות דופן.  

התערבות משבר היא תגובת חירום מיידית וקצרה למצוקה נפשית, רגשית, פיזית ו/או התנהגותית. התערבויות במשבר עוזרות להחזיר את שיווי המשקל הביו-פסיכו-סוציאלי של המתמודד, להחזיר תפקוד ולמזער את הפוטנציאל לטראומה או מצוקה ארוכת טווח.

ואכן, בעולם בריאות הנפש, עובדים סוציאליים היו הראשונים להבחין בין הפרעה נפשית לבין משבר נפשי ולהוביל לחקיקה ב-1963 בארה״ב, שאיפשרה הקמה של מרכזי משבר קהילתיים. 

יחד עם זאת, קשה להגדיר במדויק מהו משב, ותיאורטיקנים שונים נותנים לו פרשנות שונה.

לינדמן, למשל, מגדיר משבר כאבל חריף המתבטא במצוקה גופנית, אשמה, עוינות, שיבוש בתפקוד התקין ועיסוק מתמיד באבל.

קפלן, לעומת זאת, הגדיר משבר כמצב של יציאה משיווי המשקל עליו שומר האדם לאורך החיים.

לפיו, משבר הוא מצב שהאדם אינו יודע לפתור. תיאורטיקנים אחרים מגדירים משבר כמצב הנתפס כמאיים מאוד או כמצב שנמצא מעבר ליכולת ההתמודדות של האדם.

פאראד (עובד סוציאלי משנות ה-60), איחד הגדרות רבות למשבר, והגדיר משבר כיציאה משיווי משקל המתאפיינת במקור לחץ ספציפי הנתפס כמאיים.  

קיימים מודלים שונים להבנת משבר, למשל מודל שיווי המשקל (Equilibrium Model) רואה התמודדות עם משבר כהימצאות במצב של חוסר שיווי-משקל פסיכולוגי או רגשי, בו האסטרטגיות והשיטות לפתרון בעיות שברשות האדם אינם מספקים כדי לתת מענה מתאים. ההיבט הטיפולי של המודל חותר לעזור למתמודדים עם משבר להיות מודעים יותר ולשנות את דעותיהם ואמונותיהם לגבי האירוע המשברי.

אליה שטיינברג, MSW, מטפלת במצבי משבר בירושלים, מכון טמיר

סוגים של משברים

• משברים התפתחותיים -  מתרחשים כחלק מתהליך ההתפתחות ומופיעים בנקודות זמן ספציפיות בתקופות חיים שונות. למשל, משבר גיל ההתבגרות , משבר השחרור מצה"ל ומשבר היציאה לפנסיה .

• משברים מצביים - כאן מדובר על אירועים פתאומיים ובלתי צפויים, כמו תאונת דרכים קשה וטראומטית , גירושים , פיגוע או פיטורים .  

• משברים אקזיסטנציאליים - שאלות קיומיות על תכלית ומשמעות החיים, בהיבט פסיכולוגי ורוחני. משבר אמצע החיים הוא דוגמא טובה לחוייה של משבר קיומי. 

דר׳ נאווה צביאלי, מטפלת במצבי משבר, נאות אפקה, ת״א

התערבות במשבר

לפי פתגם סיני עתיק, "משבר הוא הזדמנות", מה שמתאים יופי לרוח המאמר ובכלל לראייה הפסיכולוגית של עזרה נפשית לאדם המתמודד עם אירוע משברי. 

מטרת ההתערבות הטיפולית בשעת משבר היא סיוע לאדם הנמצא תחת לחץ פנימי או חיצוני, אקוטי. התערבות במשבר היא בעצם מתן "עזרה ראשונה" לאחר אירוע שיצר שבר בחיי האדם. לעומת שיטה זו, טיפול פסיכו דינמי קצר מועד מטרתו לפתור את הבעיה עימה מגיע המטופל, לסייע לו לסגל דרכי התמודדות אדפטיביות יותר, וכן לספק לו הקלה מיידית אך ארוכת טווח הכרוכה בפתרון הבעיה.

״ובעומדי על שפת לועך

התהום לא תפרם מלב רקמת התום

ובהשמע קול נפץ של חלום

אמרנו לך לנשר עוד נרום״

שמעון פרס ז"ל,

 תפילה בדרך

לעיתים, לאו דווקא גורם הלחץ הוא הגורם למשבר, כי אם גורמי לחץ קטנים יותר ה"שוברים את גב הגמל".

לאחר חוויית המצב המאיים, האדם פגיע יותר למצבים מלחיצים או מאיימים אחרים וכך פגיע יותר לחוות משבר בעקבותיהם, אפילו שלכאורה "שרד" את המצב המאיים הראשוני. אנשים שונים חווים אירועים חיים זהים ועם זאת, עבור חלקם אותו האירוע הופך למשבר ועבור אחרים לא.

משתנים פסיכולוגיים רבים משפיעים על תגובת האדם לאירועי החיים השונים, ביניהם עברו בהתמודדות עם מצבי איום ולחץ, החוסן הנפשי, מוקדי התמיכה הנמצאים ברשותו, פרשנותו לאירוע המאיים ותפיסתו את יכולתו להתמודד עם המצב.

מהי התערבות במשבר?

התערבות במשבר הינה שיטת טיפול קצר (תיאורטיקנים שונים סבורים כי לעיתים מספיקה פגישה אחת, אחרים מדברים על 7-12 פגישות טיפוליות) שמטרתה לשנות את פרשנות האדם למצב המאיים או את יכולתו להתמודד עם המצב. ככל שהטיפול ארוך יותר (אך עדיין, קצר מועד), הוא מקנה למטופל כלים נוספים להתמודדות.

לירון יניב, MSW, מטפלת CBT בתהליכי משבר, מכון טמיר רעננה

הטיפול במשבר של נטע - תיאור מקרה

נטע היא סטודנטית בת 22, שלומדת במכללת תל אביב יפו. היא סובלת ממחשבות אובדניות והגיעה לחדר המיון באמבולנס של מד"א, שהגיע לביתה בפלורנטין בתל אביב, בשעה 20:15 בערב. 

הפרמדיק דיווח שנטע סיפרה כי שוחחה בטלפון במהלך הערב עם אמה ושיתפה אותה בכך שהחליטה שהיא רוצה למות.

האם, שחיה בפרק ב' במנהטן בניו יורק, יצרה קשר טלפוני עם מד"א ודיווחה על המצב הדחוף של בתה. 

בהגעתה לחדר המיון נטע בכתה והייתה מתוחה מאוד. הבדיקות הגופניות הראשוניות שנערכו לה יצאו תקינות.

היא דיווחה על מחשבות אובדניות שנמשכות כשבוע, אותן ייחסה לציונים נמוכים בסיום סמסטר א' בשנה הראושנה ללימודים, לקונפליקט משפחתי עם אביה (שחי בארץ) ולהתחייבויות כספיות מופרזות בכרטיס האשראי, שנחסם על ידי הבנק.

היא ביטלה מספר פגישות ברצף עם המטפלת שלה, פסיכולוגית קלינית דרך קופת החולים, עמה הספיקה להיפגש פעמיים בלבד, והרגישה ש"היא לא מתחברת אליה". לאחרונה נגמרה לה גם אספקת התרופה סרנדה, אותה היא נוטלת בשנתיים האחרונות. 

נטע סירבה למסור את מספר הטלפון של אמה ותיארה היסטוריה של התעללות בגיל צעיר. היא סיפרה גם על אשפוז פסיכיאטרי במחלקת נוער במרכז לברה"ן גהה, לאחר שצעדה אל כביש סואן בניסיון אובדני בגיל 15. אפיזודות אחרות של פגיעה עצמית החלו בגיל 10 והיו לא-אובדניות בטבען. לנטע היה קשר מורכב ואמביוולנטי עם אביה הביולוגי. מבחינת פסיכופתולוגיה במשפחה, סבתה של נטע ניצולת שואה שאובחנה כסכיזופרנית.

ריטה רוזמרין, MSW, התערבות במשבר בתל אביב, מכון טמיר

התערבות במשבר בפגישה אחת

עקב קיומם של מספר גורמי סיכון להתאבדות, החל ד"ר עוז, פסיכיאטר חדר המיון, בפסיכותרפיה מובנית בת מפגש אחד, כאשר הוא ונטע החלו משרטוט ציר זמן של האירועים על גבי לוח מחיק. בכך נטע סיפקה מידע חשוב נוסף על ההיסטוריה הרלוונטית למקרה שלה. התברר שבחודשים שקדמו להגעתה לחדר המיון היא נאלצה לעזוב את דירתה בגלל עימות שהתגלע עם השותף והשותפה שלה, שניהם גם סטודנטים. כאשר החלה בלימודיה במכללת תל אביב יפו, הייתה מודאגת מתשלומי שכר הלימוד ומצאה שתי עבודות במקביל כדי לממנם. 

למרות מספר ניסיונות לשנות את מועדי הפגישות שלה עם המטפלת בעקבות לו״ז העבודות החדש, איש לא חזר אליה כדי לתאם. 

המטופלת חשפה גם שאביה החורג התומך חי בקרבתה. בבוקר היום בו הגיעה למיון, קיבלה התראה נוספת באי-מייל לגבי תשלום שכר הלימוד. היא דיברה על כך עם שותפתה לדירה אך הרגישה שאינה מבינה ואמפטית עם הקושי, מה שהביא אותה להתקשר לאמה. נטע והפסיכיאטר במיון הסכימו כי מאורעות כאלה יהיו מלחיצים עבור כל אדם. בתגובה לכך נטע חדלה לבכות ונראתה שלווה יותר. 

בדיאלוג עם הפסיכיאטר, נטע זיהתה כמה מטרות מיידיות: 

• למצוא מטפלת חדשה

• לדבר עם משרד הדקאנט במכללה על אפשרות של מלגה דרך היחידה למעורבות חברתית

• לבלות זמן רב יותר בפעילויות חיוביות צהן היא מפיקה הנאה וסיפוק.

לאחר מכן הסכימה שד"ר עוז ייצור קשר עם אמה, כדי שתסייע לה בהשלמת המשימות.

האם אימתה את ההיסטוריה של נטע ואף התברר שכבר שוחחה בעצמה עם המכללה לגבי סיוע בשכר הלימוד וכן החלה לחפש עבורה מטפלת אחרת. 

על מנת להשלים את השחרור מחדר המיון, האחות סיכמה עם נטע שתתאם עם מטפלת חדשה. בנוסף, נטע השלימה תכנית ביטחון כתובה והוצע לה גם מעקב טלפוני. נטע ובני המשפחה קיבלט מידע עדכני אודות מרכזי סיוע שנועדו לסייע במצבי משבר, כמו ער"ן והמיון הפסיכיאטרי בתל השומר, שעובד 24/7. 

תוך שעה וקצת חש ד"ר עוז שהסיכון האקוטי של נטע הוקל משמעותית באמצעות בניית תכנית ביטחון, גיוס של תמיכה פסיכו-סוציאלית, קשר לטיפול פסיכולוגי חדש ודה-אסקלציה שמצדיקה את השחרור. 

לאחר 6 חודשים, נטע התמידה בהפניית אנרגיה למאמץ להתמודד עם החשיבה האובדנית, מבלי שנקטה בהתנהגויות של פגיעה עצמית או אשפוז.

היא החלה והתמידה בטיפול בגישת DBT, שסייע לה היטב להתמודד עם קשיי ויסות רגשי. 

פרטי המקרה טושטשו היטב

מה ההבדל בין התערבות במשבר לטיפול פסיכולוגי?

התערבות במשבר וטיפול פסיכודינמי קצר מועד הן שתי שיטות טיפוליות שונות.

זאת על אף נקודות דמיון חשובות המשותפות לשתיהן, כגון אקטיביות המטפל והמטופל, הגבלת זמן הטיפול וההתמקדות סביב בעיה ספציפית.

שתי השיטות שונות בכמה מוקדים חשובים:

• בהתערבות במשבר מתמקדים במצב הלחץ או האיום אליו נקלע המטופל, בעוד שבטיפול פסיכודינמי קצר מועד מתמקדים בקונפליקט אליו נקלע המטופל ובהשפעותיו על מהלך ואיכות חייו. 

• בהתערבות במשבר, הטיפול מסתיים עם סיום המשבר (בתום תקופת אשפוז בבית חולים למשל) ואילו בטיפול דינמי קצר מועד הטיפול מסתיים בתום תקופת זמן שהוגדרה מראש ב'חוזה הטיפולי'.

• התערבות במשבר מדגישה את התמיכה הרגשית הניתנת למטופל ע"י המטפל, ואילו טיפול פסיכודינמי קצר מועד מתמקד בשינוי הפרשנות של המטופל ובמתן סיוע באימוץ דפוסי התנהגות אדפטיביים.

• התערבות במשבר מתמקדת בסיטואציה קיצונית אך קצרת טווח במרבית המקרים, ואילו טיפול פסיכודינמי קצר מועד מתמקד גם בבעיות אשר מלוות את המטופל מזה זמן רב.

על אף שמדובר בשתי שיטות טיפול שונות, הזיקה ביניהן רבה.

לכן, קיימת שיטת טיפול של התערבות קצרת מועד במשבר, אשר משלבת את שתי השיטות ומושתתת על עקרונותיהן הבסיסיים: 

התערבות קצרת מועד במשבר הינה שיטת טיפול המוגבלת בזמן אשר במרבית המקרים נקבע מראש. לרוב, אורך הטיפול עד שתיים עשרה פגישות טיפוליות. 

התערבות קצרת מועד במשבר מתמקדת במקור המשבר שחווה המטופל ובאירוע המלחיץ או המאיים עימו מתמודד. השיטה מספקת למטופל תמיכה ואמפתיה בשילוב עם הפרכת תפיסותיו השגויות, שינוי הפרשנות לאירועי החיים עימם הוא מתמודד והקניית כלים וטכניקות יישומיים להתמודדות הדרגתית בדרך לחזרה לתפקוד מלא.

התערבות קצרת מועד במשבר נועדה לספק למטופל הקלה מיידית בחוויות הקשות עימן הוא מתמודד, אשר אמורה להיתרגם לשינוי ולהישאר יציבה ועמידה לאורך זמן.

מטרת הטיפול היא להקנות למטופל יציבות נפשית, רגשית, קוגניטיבית ותעסוקתית, להחזיר את שיווי המשקל שהתערער, לסייע לו לגבש חוסן ומסוגלות להתמודדות עתידית עם מצבי משבר, באמצעות רכישה של כלי התמודדות וחיזוק הערך העצמי, לקראת ביסוס כוחות אדפטיביים ומותאמים יותר.

מוזמנים לקרוא על ההבדלים בין טיפול קצר מועד לבין ייעוץ תעסוקתי <

התערבות במשבר במסגרת השירות הציבורי 

כפי שנראה בהמשך, נעשים מאמצים רבים ויצירתיים לשפר את התמונה, הנתונים בישראל לגבי טיפול נפשי במשבר במסגרת הקהילה הציבורית מצביעים על מצב מדאיג. 

כך נכתב בדו״ח תת-הוועדה להערכת הרפורמה לבריאות הנפש, שמונתה ע״י  משרד הבריאות, ופורסם ביולי 2019:

״כיום המענה המרכזי, וכמעט היחיד, לטיפול במצבי משבר פסיכיאטריים אקוטיים בישראל הוא חדר המיון ומחלקות בבית החולים הפסיכיאטרי.

כתוצאה, אנשים רבים נמנעים מלהגיע לטיפול, יש עומס מיותר על חדרי המיון והמחלקות הפסיכיאטריות, וסיכון להתדרדרות שתחייב בסופו של דבר אשפוז ושימוש מוגבר באמצעי כפיה״

מרכזים להתערבות במשבר - חלופות אשפוז

בישראל קיימים ארגונים פרטיים וציבוריים שמציעים טיפול פסיכו-סוציאלי מקיפה, לצד ליווי פסיכיאטרי. 

למשל, עמותת סוטריה מהווה חלופה אשפוזית,  מרכז פרטי בירושלים שמציע טיפול פסיכולוגי ושיקומי רב-מימדי, שמותאם אישית לטווח קצר למטופלים במשבר ועל סף פסיכוזה, עם אשפוז לחודש-חודשיים.  

במרכז סוטריה יש צוות רב-מקצועי איכותי ומחזיק. בקרוב יהיה גם ליווי המשך - טיפול פרטני לטווח מתמשך יותר. 

אחת הבעיות היא העלות הגבוהה של חלופת האשפוז - מעל 20,000 ש"ח לחודש - אך חשוב לציין כי הרמה המקצועית מאוד גבוהה ומשקיעים את המיטב כדי ליצור סביבה טבעית בדרך להחלמה.  

בסטוריה מטופלים בעיקר בוגרים צעירים (18-30), למרות שיש גם פניות מגוונות מגילאים אחרים, לעיתים סובלים מפוסט-טראומה.  המטופלים, בדרך כלל, הם בעלי מודעות גבוהה ויכולות ורבליות מפותחות. 

האם היסטוריה של משבר נפשי משפיעה על הצו הראשון? <

מרכז משבר בחיפה - איך זה עובד? 

תיאור מקרה קצר על הקמת מרכז להתערבות במשבר / איתן טמיר, ראש המכון:

בשנים 2004-2007 הקמתי במרכז הקליני הבין-תחומי באוניברסיטת חיפה, בניהולה של פרופ׳ רבקה יהב, יחידת walk-in קהילתי שנועדה לאפשר לתושבי חיפה והצפון לקבל עזרה נפשית מיידית. היחידה כללה 3 סוגים של התערבויות: 

• שיחה טלפונית - אותה ניהלו סטודנטים לעו״ס*

• הגעה פיזית פרטנית - מפגש ממוקד במצבי חירום עם פסיכותרפיסט, עו״ס מטפל או פסיכולוג קליני בחיפה, מהיום להיום. המטפלים עברו הכשרה בסיסית ב-screening והערכה של מצבי סיכון ומשברים אובדניים

• הגעה פיזית קבוצתית - להצטרף לקבוצת open-door שנפגשה כמעט מדי יום לטיפול אד-הוק במצבי משבר**

עם הזמן חברו גם גופים ציבוריים, כמו עיריית חיפה ושירותי קופ״ח (למיטב זכרוני מכבי וכללית), והתקיימו פרויקטים מיוחדים ברוח התקופה והצורך. 

למשל, אחרי מלחמת לבנון השניה, בספטמבר 2006, הקמנו יחד עם פיקוד העורף ועיריית חיפה נקודת איסוף מיוחדת בבת גלים, אליה הוזמנו אזרחים אגרנים, ששמרו ׳מזכרות׳ מהבליץ על העיר (בעיקר כדוריות מתכת קטנות שהתפזרו מתוך הרקטות, אבל הגיע גם מישהו שגרר חצי טיל...:-)).  

היו עוד המון חוויות מיוחדות ביחידה והצורך בשירות היה עצום.

*שיתוף הפעולה כלל את הפקולטה ללימודי רווחה ובריאות באונ׳ חיפה, שהנהלתה הציעה לסטודנטים/ות שנה ב׳ בביה״ס לעו״ס לקבל הכרה של 4 נ״ז עבור מענה טלפוני לפונים במיזם. הכשרת הסטודנטים כללה תהליך קבוצתי של 3 חודשים, בהנחייתי, ומחויבות לפעילות שבועית שוטפת לאורך 9 חודשים נוספים לפחות. 

**בהמשך הקמנו גם קבוצות ייעוץ קהילתיות ייעודיות, בעיקר להתמודדות עם אובדן, כמו פטירת בני זוג, אובדן אח/ות וקבוצה דינמית קצרת מועד. 

טיפול אונליין במשבר - מילה ממכון טמיר

עברנו תקופה הזויה, אין מה לומר. 

בתקופת הקורונה, טיפול פסיכולוגי אונליין הפך לערוץ חיוני ביותר עבור מטופלים שנמצאים בבידוד בבית עם סימפטומים של ADHD. בעצם, אונליין הפך למדיום התקשורתי השכיח ביותר עבור כולנו בימים אלו. למרות שמדובר בדרך חדשה יחסית של ייעוץ, טיפול אונליין מצליח לענות על הצרכים הייחודיים של המשבר. טיפול אונליין הוא מונח נרחב המתייחס לקבלת שירותי רפואת הנפש מחוץ למסגרת המסורתית של קליניקת המטפל, טיפול אשר יכול לכלול שיחות וידאו באמצעות פלטפורמה מאובטחת (כמו זום), שיחות טלפון, מיילים, הודעות טקסט ואפליקציות סלולריות כאלה ואחרות.

בשל הריחוק הפיזי, מטפל אונליין אינו יכול להגיב למצבי משבר באותה מהירות ואפקטיביות של מטפל בחיים האמיתיים, ובמקרים של מחשבות אובדניות או טרגדיה אישית לא תמיד יוכל לספק סיוע ישיר.

אבל אנחנו כאן עבורכם, בגמישות מקצועיות ונתינה. 

צרו עמנו קשר להכוונה טלפונית

לקראת התערבות במשבר

במכון טמיר בתל אביב, בשיחת און ליין, 

או בקליניקות העמיתות שלנו בכל הארץ

עלות מפגש ייעוץ:

320-380 ש״ח,

זמינות מיידית:

072-3940004

מקורות:

דו"ח מסכם: תת הוועדה בנושא הפערים בשירותים הקהילתיים ברפורמה לבריאות הנפש, יולי 2019, משרד הבריאות: https://www.health.gov.il/Services/Committee/NationalCouncils/mental/Documents/22072019.pdf