מבנה הקבוצה

לפי הפרוטוקול של לינהן (2015), קבוצת העמיתים היא מנדטורית עבור כל מטפ שעובד בגישת DBT, פרטנית א/או קבוצתית.

קבוצת העמיתים היא חלק אינטגרלי מ-4 רכיבי הטיפול המקיף. 

הקבוצה כוללת לפחות את מנחה הפגישה (מטפל שחבר בקבוצה), כאשר חברי הקבוצה חולקים ביניהם את התפקידים השונים לפי סדר מוגדר מראש, ובעלי התפקידים מתחלפים ברוטציה מדי חודש. 

חוזה השתתפות בקבוצת העמיתים

ב- DBT, אנחנו שואפים לממש את האימרה התלמודית ״נאה דורש נאה מקיים״, שרוח דומה לה מתבטאת במשפט Practice What You Preach.

בעולם המנהיגות והניהול קוראים לזה דוגמא אישית.

כמו ב-DBT, בכל גישה טיפולית מקצועית בבריאות הנפש מתקיים תהליך הדרכה למטפלים, שתפקידו להוות מקור לייעוץ, תמיכה וגיבוי מעבר להכשרה הבסיסית במקצוע. 

ההתחייבויות של משתתפי קבוצת העמיתים ב-DBT

מסוכם מתוך המדריך של לינהן:

1. לשמור על הסכמי הקבוצה, ובעיקר להישאר מלא חמלה, בעל תודעה פתוחה, ודיאלקטי.

2. להיות מסוגל לראות את המטופל בכל תפקיד שבמסגרתו האדם הצטרף לקבוצה.

3. לתפקד בתור מטפל בתוך הקבוצה (עבור הקבוצה) ולא להיות רק אדם המתבונן בשקט ומדבר רק על הבעיות שלו.

4. להתייחס לפגישות הקבוצתיות באותו אופן שבו מתייחסים לכל קבוצת טיפול אחרת.

5. לבוא לפגישות הקבוצתיות מוכן.

6. להיות מוכן לתת עמדות ודעות מבוססות DBT.

7. להיות נכון להודות בטעויות.

8. להיות בעמדה חומלת ולא-שיפוטית.

9. להעריך היטב את הבעיה לפני מתן פתרונות.

10. להצביע על "הפיל בחדר" כאשר אחרים מתעלמים או לא רואים אותו.

11. להיות מוכן לעבור chain-analysis (ניתוח פונקציונלי).

12. להשתתף בקבוצה בהתאם לחלוקת התפקידים.

13. לשתף אם אתה מרגיש שקבוצת העמיתים אינה יעילה או שמשהו מפריע לך.

14. להשלים תכנים כאשר מפספסים פגישה.

15. להמשיך להשתתף גם אם קשה.

בואו נדבר על הדברים

שחשובים באמת

מוזמנים.ות לשיחה עם איתן טמיר,

ראש המכון והמנהל המקצועי, 

 לייעוץ קצר, ממוקד וחד-פעמי - 

הערכה מותאמת אישית, חידוד הבעיה

והכוונה מדויקת למטפל.ת -

אצלנו או אצל עמיתים.

עלות: 140 ש"ח

הרשמה מהירה:

 בתל אביב / אונליין בזום

מענה לכל שאלה

(המענה אנושי, לפעמים לוקח זמן):

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

עדכון אחרון:

24 בדצמבר 2023 

מקורות:

תלמוד בבלי, מסכת חגיגה, דף י"ד, עמוד ב'

 Chapman, A. L. (2006). Dialectical Behavior Therapy: Current Indications and Unique Elements. Psychiatry (Edgmont), 3(9), 62–68.

Jennifer H. R. Sayrs (2018). Running an Effective DBT Consultation Team: Principles and Challenges. The Oxford Handbook of Dialectical Behaviour Therapy. Edited by Michaela A. Swales  

http://blogs.uw.edu/brtc/files/2013/03/DBT-Consultation-Team-Agreements.pdf

דאגות של ילדים

איך לעזור לילדים

להתמודד עם לחצים ודאגות?

העולם, אנחנו יודעים, מפחיד למדי.

במהלך התפתחותם, מתחילים ילדים להבין את הסכנות מאובדנים פוטנציאליים. עם ההבנה הזו, מפתחים חלק מהילדים פחדים וחרדות ולעיתים פוביות ספציפיות, אשר מרביתם חולפים תוך פרק זמן קצר.

חלק מהילדים מפתחים דאגנות נרחבת וקבועה יותר, המתבטאת בדאגות שאינן ממוקדות בנושא ספציפי, אלא במגוון תרחישים של מחשבות קטסטרופליות של תקלות ואירועים מאיימים שעלולים להתרחש - להם, לבני המשפחה, לסביבה הפיזית, לביצועים ולציונים שלהם ואפילו לעתיד העולם.

ילדים דאגנים נוטים אישיותית לפרפקציוניזם, לריצוי, לביקורת עצמית חריפה, לדאגות טורדניות כרוניות ולצורך גבוה באישור מהממבוגרים ובבדיקה שתסייע להם לוודא ככל הניתן מצבי ביטחון בכדי להירגע.

דאגות מופרזות באות בדרך כלל לידי ביטוי בחרדה מוכללת (GAD)- הפרעת חרדה מוכללת (GAD) היא הפרעה נפשית כרונית הכוללת חרדה ודאגות מתמידות ומופרזות שאינן ממוקדות, ונוגעות בכלליות לאירועים, לחפצים ולמצבים שונים.

GAD היא הפרעת החרדה הנפוצה ביותר ולא תמיד ניתן לזהות את הגורם המדויק להופעתה.

דאגות מופיעות גם בסוגים אחרים של חרדות, למשל, חרדת נטישה, חרדת אובדן, חרדות לגבי בית הספר ודאגות לגבי מחלות ומוות. 

כמו כל תופעה פסיכולוגית, יש כאן מידתיות - למשל, עד לרמה מסוימת, דאגה של ילד לגבי עזיבה של מטפל עיקרי היא אופיינית ונורמטיבית מבחינה התפתחותית. למעשה, חרדת נטישה היא חלק בהתפתחות הילד בקרב פעוטות וילדים צעירים מאוד. לרוב, היא תחל חל בסביבות גיל 6-12 חודשים ותגיע לשיאה סביב גיל 3. 

הסימנים כוללים:

• הסתייגות מעזיבתו של המטפל העיקרי.

• בכי או טנטרומים כשהמטפל משאיר את הילד לבדו.

• תחושת חרדה בנוגע להליכה לגן או לביה״ס.

ילד עלול להמשיך לחוות חרדת נטישה משך רוב הילדות המוקדמת, והדבר נכון במיוחד לסיטואציות לא מוכרות, למשל היום הראשון של ביה״ס. חרדת הנטישה אינה בהכרח מבשרת שלאדם יהיו חרדות נטישה כמבוגר, אך ילדים שמפתחים סגנון התקשרות חרדתי עשויים להמשיך ולחוש חוסר ביטחון גם במערכות יחסים אחרות.

ילדים רבים חווים תגובות פסיכוסומטיות שונות בתגובה ללחצים ודאגות. הורים רבים מכירים למשל את התופעה בה לילדיהם יש כאבי בטן ובחילות בבקרים, לפני שהולכים לבית הספר. לעיתים ההורים מפרשים את התלונות האלה כמניפולציות שנועדו לגרום להם להשאיר את ילדיהם בבית, אך חשוב לדעת כי מרבית הילדים אכן סובלים מהכאבים עליהם מתלוננים, וכן כי הכאבים נובעים מלחצים ומדאגות שהילדים מתקשים להביע במילים, וחסרים את הידע כיצד להתמודד עימם.

ילדים רגישים מאוד חווים את העולם בעוצמה חזקה יותר, ובפוטנציאל הם עשויים להיות יותר חרדים מהמפגש אתו. כל גירוי עלול להיות עוצמתי מדי, מתקיף ומבהיל עבורם, ולכן הם זקוקים ליותר תיווך מצד הוריהם, שיעזרו להם לתרגם את הגירוי שהם קולטים, לתת לו מובן ואולי ליהנות ממנו.

במובן זה הם תובעניים יותר.

ההורים מצדם, אם מתוך אמפתיה לחרדתו של הילד ומתוך רצון להקל עליו או מתוך העדר כוחות עשויים להגיב בגוננות יתר, בהימנעות מגירויים. גוננות יתר אולי מקלה על הילד בטווח הקצר, אך מצמצמת את החוויה שלו ומונעת ממנו התפתחות.

תראו סרטון על הפרדוקס של עיסוק תודעתי מופרז במטרה.

דאגות עלולות להוביל דווקא לתוצאות שליליות:

מהו לחץ נפשי?

לחץ, אצל ילדים ומבוגרים כאחד,הוא תגובה נורמלית למצב לא נורמלי.

כיוון שכך, סטרס הוא חלק בלתי נפרד מחיינו. הוא מאפשר לגוף להסתגל לריבוי האירועים החיוביים והשליליים שאנו חווים, כמו לידה, נישואין, אובדן עבודה ובתקופה זו, לקשיים הנפשיים שמעוררת מגיפת הקורונה. 

אחת הדרכים היעילות ביותר להתגבר על פחדים ודאגות של ילדים היא שימוש קליני בגישה הקוגניטיבית התנהגותית - CBT לילדים, שמתקיים עם פסיכולוג ילדים באינטרנט או פנים אל פנים. 

מה ההבדלים בין דאגות לחרדות?

 למרות שאנחנו נוטים להתייחס לדאגות וחרדות כמילים נרדפות, יש הבדלים מהותיים ביניהן.

הנה 5 הבדלים בין דאגה לחרדה:

• דאגה חווים בראש, בעוד חרדה נחווית במקביל גם בגוף. 

• דאגות נוטות להיות ספציפיות. הן מתייחסות בדרך כלל לכיוון מסוים ולתוצאה מטרידה ולכן מכוווינות את האדם המודאג לפתרון מעשי של הבעיה. חרדה היא הרבה יותר כללית ודיפוזית. היא מתבטאת לעיתים אפילו כמתח שמקורו אינו לגמרי ברור, והיא לא מעוררת בדרך כלל עשייה ממוקדת. 

• דאגות ניתנות הרבה יותר לשליטה. חרדות מקושרות לתחושת חוסר אונים קשה.

• דאגה היא לרוב מוגבלת בזמן. חרדה יכולה להימשך בלי סוף. 

• דאגה, כמו פחד, היא מצב נורמטיבי ולעיתים אף מקדם. חרדה ממש לא. היא נחשבת כהפרעה נפשית ולעיתים כאינדיקציה להפרעות נפשיות חמורות יותר. 

בספרם "פחדים של ילדים" חיים עומר ואלי ליבוביץ עושים הבחנה חשובה ומאירת עיניים בין הורות תומכת לבין הורות מגוננת. הבחנה זו עשויה לעזור להורים למצוא את הדרך לחזק את ילדיהם, ליהנות מרגישותם.

הורות מגוננת עשויה לנבוע מעמדה חרדה ביחס לילד הרגיש מדי, מעבירה מסר של חוסר אמון בכוחותיו, ואישור לחרדותיו מפני העולם ואתגריו, ומונעת ממנו התמודדות ששכרה גילוי כוחות, התחזקות התפתחות וחיים. לעומת זאת, הורות תומכת, נובעת מתוך הכרה ברגישותו של הילד, אמפתיה לחרדה שעשויה להתלוות אליה, אך משדרת מסר של אמון ביכולת ההתמודדות שלו, בכוחותיו להתמודד עם אתגרי החיים, ועוזרת לו באופן תומך לגדול להתחזק לגלות את כוחותיו וליהנות מרגישותו ומהמגע עם העולם והחיים.

ילדים, וגם הוריהם, לא תמיד יודעים שהמשמעות של הסיוטים מהם סובלים הילדים, כאבי הראש, הבטן והתחושה הכללית הלא נעימה, עשויה להיות תוצר של לחצים ופחדים. הם רק יודעים שהם נמצאים בתחושה לא נעימה, חסרת הסבר ופשר.

ילדים גדולים יותר כבר יודעים לדווח על כך שסובלים מלחץ, ולכן התופעות הפסיכוסומאטיות מאפיינות אותם פחות. כאבי בטן לפני היציאה לבית הספר מאפיינת יותר ילדים בגילאי 7-8, אשר נמצאים בעיצומו של תהליך הסתגלות למסגרת הבית ספרית, ופחות ילדים בני 12-13 אשר כבר יודעים טוב יותר לזהות את רגשותיהם ולהביעם במילים. עם זאת, גם אם הילד יודע לדווח על כך שסובל מלחץ, אין הדבר מעיד על כך שהוא יודע כיצד להתמודד עימו.

הורים רבים מגיעים לפגישות ייעוץ לגבי ילדיהם אשר סובלים מלחצים ופחדים, במיוחד כאלה המתבטאים בתגובות גופניות, ומעוניינים לדעת כיצד יוכלו להפיג את הלחץ והפחד מילדם.

רק שפתרון קסם שכזה לא באמת קיים, על אף הצורך המובן של ההורים בו.

הורים רבים נוטים להתערב יותר מדי בחיי הילדים, לפתור עבורם בעיות שמתעוררות מול ילדים ומורים בבית הספר מבלי לאפשר להם להתנסות בעצמם (מה שמכונה "הורות הליקופטר").

לכן, אחד היעדים הראשונים בייעוץ ההורי הוא לשנות את המטרה מלקחת את הסבל מהילד, ללעזור לו ללמוד כיצד להתמודד עימו.

ילדים, כמו מבוגרים, נתקלים בקשיים מסוימים בחיי היומיום שלהם, ואם הם לא ילמדו להתמודד עימם בגיל צעיר- הם לא ידעו להתמודד עימם בגיל מאוחר.

למעשה, ידוע שבהתמודדות יעילה עם לחץ רוכשים ילדים ובני נוער סוג של חיסון מנטלי.

מחקרים מראים כי ילדים ובני נוער שמצליחים להתגבר על נסיבות חיים קשות ועל לחצי חיים, ומייחסים את הישגי ההצלחה לעצמם, ממשיכים ליהנות מרמות עמידות גבוהות מהממוצע. בקיצור, מה שלא הורג מחשל - השגת שליטה במצבי חיים מאתגרים בונה כוח רגשי ועמידות פסיכולוגית.

לימוד הילדים כיצד להתמודד עם לחצים ודאגות משיג שני מטרות:

האחת, טכניקות התמודדות חדשות שרוכשים הילדים, שישארו עימם כאבני דרך במהלך חייהם.

השניה היא קבלת הלגיטימיות שברגשות שלהם והבהרתם, דבר חשוב לנוכח העובדה שילדים רבים מוצאים עצמם מבולבלים בנוגע למצבם אותו מתקשים להסביר במילים.

מה נכון לילדים ולהורים גם יחד?

להלן כמה טיפים ועצות להפחתת דאגנות: 

• אם אתם מוצאים את עצמכם מוטרדים מדי, קחו כמה נשימות עמוקות והתמקדו בחמשת החושים, עברו על כל חוש בנפרד.

• שתפו מישהו שאתם סומכים עליו.

• אתגרו את המחשבות השליליות. האם יש סבירות גבוהה לכך שהתסריטים שאתם מודאגים לגביהם באמת יתרחשו?

• הגדירו זמן קבוע ביום לדאגות. 'חלון דאגות' יעזור לכם לא להתמקד בהן כל הזמן.

• הקפידו על שינה טובה. כשאתם עייפים, אתם נוטים יותר לדאוג.

• תרגלו הכרת תודה. זה יעזור לכם להתמקד בדברים הטובים והחשובים באמת בחיים שלכם.

• תרגלו חמלה עצמית. אל תהיו קשים מדי עם עצמכם.

• נסו לקבל את אי הוודאות. בסוף, החיים מלאים באי ודאות, אנחנו באמת לא יודעים הרבה.

• התעמלו. פעילות גופנית היא דרך מצוינת להפחית מתח ודאגה.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

מוזמנים.ות לשיחה עם איתן טמיר,

ראש המכון והמנהל המקצועי, 

 לייעוץ קצר, ממוקד וחד-פעמי - 

הערכה מותאמת אישית, חידוד הבעיה

והכוונה מדויקת למטפל.ת -

אצלנו או אצל עמיתים.

עלות: 140 ש"ח

הרשמה מהירה:

 בתל אביב / אונליין בזום

מענה לכל שאלה

(המענה אנושי, לפעמים לוקח זמן):

עדכון אחרון: 

29 בדצמבר 2023  

מקורות:

פחדים של ילדים / חיים עומר ואלי ליבוביץ. הוצאת ספרים

Treating Traumatic Stress in Children and Adolescents: Second Edition: How to Foster Resilience through Attachment, Self-Regulation, and Competency. Margaret E. Blaustein and Kristine M. Kinniburgh, 2018. Guilford press

The Anxious Thoughts Workbook: Skills to Overcome the Unwanted Intrusive Thoughts that Drive Anxiety, Obsessions, and Depression. By David A. Clark, Judith S. Beck (Foreword by) , 2018. New Harbinger Publications

McEwen BS. Protective and damaging effects of stress mediators. New England Journal of Medicine. 1998;338:171–179

Piacentini, J., & Roblek, T. (2002). Recognizing and treating childhood anxiety disorders: These disorders are treatable but often are neglected by practitioners. Western Journal of Medicine, 176(3), 149–151

Wehry, A. M., Beesdo-Baum, K., Hennelly, M. M., Connolly, S. D., & Strawn, J. R. (2015). Assessment and Treatment of Anxiety Disorders in Children and Adolescents. Current Psychiatry Reports, 17(7), 591

מה זה בכלל אישיות (Personality)?

אישיות מתייחסת למכלול התכונות, הנרכשות והמולדות, באמצעותן אנשים חושבים, מרגישים, וחשים את חייהם. 

פסיכולוגיה של האישיות היא התחום הנרחב והעשיר ביותר בפסיכולוגיה קלינית, בעיקר מכיוון שהוא כולל בתוכו את מרבית התחומים האחרים.  

מזווית פסיכואנליטית, אוטו קרנברג מציע כי אופי מתייחס לגילויים התנהגותיים של זהות אגו, פונקציות אגו ומבני אגו.

בעוד שהפן הסובייקטיבי של זהות עצמית, כלומר האינטגרציה של מושג העצמי ומושג האחר הם מבנים פנימיים שמשפיעים על הארגון הדינמי של אופי.

״מה שאנו מתארים כ׳אופי׳ של אדם נבנה במידה רבה

מהחומר של הריגוש המיני ומורכב מאינסטינקטים

שהתקבעו מאז הילדות, של מבנים שהושגו באמצעים סובלימציה,

ושל מבנים אחרים שבהם נעשה שימוש

לאחזקת השליטה בדחפים סוטים, שזוהו כבלתי שמישים״.

-- סטיבן מיטשל. פרויד ומעבר לו:

תולדות החשיבה הפסיכואנליטית המוכרת לנו

עוד מהזווית הפסיכואנליטית:

אישיות נקבעת על ידי טמפרמנט ואופי אבל גם על ידי מבנים תוך נפשיים בסיסיים, כמו הסופר-אגו, שמתייחס לאינטגרציה של מערכות ערכים, הממדים המוסריים והאתיים של האישיות.

אינטגרציה של רבדים מסוימים של הסופר-אגו, מהווים רכיבים חשובים באישיות הכוללת.

ניתן לחשוב על האישיות כשלעצמה, אם כך, כאינטגרציה דינמית של כל תבניות ההתנהגות הנגזרות מטמפרמנט, אופי ומערכות ערכים מופנמים.

בנוסף, הלא-מודע הדינמי או האיד מרכיב את המערכת המוטיבציונית, הדומיננטית - ופוטנציאלית גם קונפליקטואלית - של האישיות. 

המידה בה התרחשה אינטגרציה סובלימטיבית, בין דחפי איד לכדי פונקציות אגו וסופר אגו, משקפת את הפוטנציאל ההסתגלותי הנורמלי של האישיות.

מה משפיע על עיצוב ושינוי אישיות? האופי או הסיטואציה?

למרות שאנו מייחסים התנהגויות ל"אופי" או "אישיות" - מבנים שאנו תופסים כקבועים, שייכים לנו וקבועים - אחת השאלות החשובות ביותר שהעסיקו פסיכולוגים של האישיות היא:

״מה משפיע יותר על ההתנהגות שלנו, תכונות האופי או הסיטואציה?״

בקצה הדטרמיניסטי, עלתה טענה קיצונית כי תכונות אופי כלל אינן קיימות, וכי כל התנהגות היא פשוט תולדה של סיטואציה ספציפית. בקצה השני, שמוסכם יותר בעשורים האחרונים גוברת הסברה האינטואיטיבית כי אישיות אכן קיימת, וכי האופן בו אדם מתאר את אישיותו אכן עשוי לנבא את תגובתו למצב רלוונטי נתון.

סוג אישיות

למרות שקיימת לנושא היסטוריה ארוכה, להנחה שתכונות פסיכולוגיות נופלות לתוך קטגוריות מובחנות (למשל מופנם מול מוחצן) יש מעט מאוד תמיכה מדעית, ומחקרים מראים בעקביות שטווח נורמלי של תכונות אישיותיות, כמו מוחצנות ואימפולסיביות, נתמכות בטבען בממדים ולא בקטגוריות.

אותה מסקנה נכונה גם להפרעות אישיות, פרט אולי להפרעת אישיות סכיזוטיפלית.

איך מאבחנים אישיות?

פסיכולוגים מזהים תכונות אישיות באמצעות שאלונים, מבחנים להערכת האישיות, ראיונות וכלי אבחון מקצועיים נוספים, לצד תצפית בדפוסי ההתנהגות של הנבדק לאורך מגוון סיטואציות.

חשוב לזכור שכל התנהגות מושפעת משילוב בין תכונות האישיות, מאפייני הסיטואציה ומאפיינים נקודתיים - הגדרת מטרות זמניות, מצב רגשי, מצב גופני, עייפות ועוד.

כאשר צופים באדם לאורך זמן, ניתן לנטרל את ההשפעה שך משתני סביבה ולזהות דפוסים יציבים, דרכם ניתן להסיק על תכונות אישיותו.

האם אישיות יכולה להשתנות לאורך החיים? 

למרות שתכונות אישיות נחשבות יציבות, הן יכולות לעבור שינויים לאורך החיים, כאשר לרוב השינוי הוא לטובה.

עם טיפול פסיכולוגי או בלעדיו, אֲבָנִים שָׁחְקוּ מַיִם:

הזמן, בגדול, עושה אותנו יציבים ורגועים יותר, רק שהשינויים הללו די תנודתיים ולכן עד לאחרונה היה קשה לזהות במדויק את דפוס השינוי.

מחקר אורך מעניין, שנמשך 50 שנה באוניברסיטת יוסטון, עקב בעקשנות ובהתמדה אחר מדדי שינוי אישיות לאורך החיים:

החוקרים בדקו תלמידי תיכון בשנות ה-60, בהיותם בני 16, על בסיס שאלוני אישיות של מודל ה-BIG-5  וכעבור 50 שנה בדקו החוקרים שוב את אותם משתנים אישיותיים.

ובכן, מה הממצאים?

• ברמה האישית, תכונות האישיות שנמדדו נותרו יציבות למדי לאורך החיים. למשל, משתתפים שהיו מצפוניים יותר מהממוצע בגיל הנעורים נשארו בעלי מצפון גבוה יותר מהמדגם גם לקראת הגיעם לגיל 70.

• החוקרים מצאו הבדלים אינדיבידואליים מצומצמים יחסית לשני הכיוונים - חלק מהמשתתפים נטו מעט לכיוון חיובי ומסתגל ואילו אחרים לכיוון שלילי והרסני.

• הבדלים מגדריים - לא נמצאו הבדלים בעצמת התנודתיות בין גברים לנשים.

• החוקרים מציינים כי ברמה הכוללת, נסיון החיים תורם להגברה של מידת היציבות הרגשית, המצפוניות והנועם (agreeableness). 

מחקר נרחב שפורסם ביוני 2020, מלמד כי גם מוחצנות (extraversion) וגם מצפוניות (conscientiousness) הן תכונות אישיות שמראות דפוס קבוע של ירידה עם הזמן.

ההפחתה במצפוניות הייתה הברורה ביותר בקרב המשתתפים מעל גיל 60, כבר לאחר שמילאו את מבחן האישיות הראשון. ממצא זה עולה בקנה אחד עם מספר תיאוריות שמתארות שינוי באישיות עם הגיל, מציינים המחברים, כולל הרעיון שאצל אנשים צעירים ואמצע החיים, יש ביטוי חזק יותר של תכונות פרו-חברתיות, כמו מוחצנות ומצפוניות, אך ככל שהדרישות החברתיות מתחילות לדעוך, כך גם 2 התכונות האלה. הצוות מצא גם כי פתיחות (openness), תכונה פרו-סוציאלית נוספת, הייתה יציבה במהלך שנות ה-40-50, לפני שהחלה להצטמצם עם הכניסה לגיל השלישי בחיים.

נראה שאנחנו חברותיים בעיקר כשצריך... 

האם ניתן לנבא הצלחה בחיים על בסיס תכונות אופי?

תכונות אישיות מעצבות במידה רבה את מסלול החיים של האדם, הן בשל יציבותן היחסית לאורך זמן והן בגלל האופן בו הן משפיעות ומעצבות את ההתנהגות.

ואכן, מחקרים רבים מראים כי תכונות אישיות מסוימות יכולות לנבא הצלחה בלימודים ובעבודה, בריאות פיזית והיבטים חיוניים נוספים.

כמובן שאין להתעלם ממשתני הסביבה, שמשפיעים משמעותית על מסלול החיים האינדיבידואלי, אבל תכונות אישיות יכולות בהחלט להסביר מדוע שני אנשים שגודלו בסביבה דומה ובנסיבות חיים קרובות, התפתחו להיות שני בני אדם שונים בתכלית.

אינטארקציות אישיות-סביבה

אחד הדברים שמעצבים את השינוי בתכונות האישיות שלנו הוא המסגרות אליהן אנו משתייכים. למשל, עבודה שמצריכה אחריות וסמכותיות גוררת התנהגות כזו מצד האדם, אשר עם הזמן הופכת לחלק אינטגרלי מתכונות האישיות שלו גם אם לא הייתה שם מלכתחילה.

מחקרים גם מראים כי אפילו הצבת מטרות בפני עצמה, ועצם קבלת ההחלטה להשתנות עשויים לייצר שינוי יציב בתכונות האישיות, כאשר השקעת מאמץ בכך מגבירה את הסיכויים לאין שיעור.

זיהוי מאפייני אישיות אצל אחרים

גם כשאיננו שמים לב לכך, אנו משתמשים ביכולתנו לאבחן תכונות אישיות כל הזמן, ויש מקרים בהן יכולת זו חשובה במיוחד.

למשל, מחקרים מראים כי כאשר אנשים בוחרים באנשים יציבים רגשית, אחראיים ונוחים כבני זוג לחיים, גוברים הסיכויים שמערכת היחסים תהיה מספקת ויציבה.

גם היום, כאשר קיים ברשות העולם המדעי ידע רב אודות תכונות אישיות, מדובר בנושא נחקר מאוד אשר מעסיק אנשי מקצוע רבים.

זאת בשל היותו כה חשוב ומכריע במסלול חייו של האדם, רווחתו הנפשית, בחירותיו ומערכות היחסים שמקיים.

איך פסיכותרפיה משפיעה על המוח?

ד"ר ריצ'ארד ליין הוא חוקר ומרצה לפסיכיאטריה, פסיכולוגיה ומדעי המוח באוניברסיטת אריזונה.

ליין כתב יחד עם ד"ר לין נאדל את הספר "מדעי המוח של שינוי מתמשך: השלכות על פסיכותרפיה". 

ספרם מתאר את ההשלכות של היבטים נוירולוגיים וביולוגיים על טיפול פסיכולוגי.

הוא מחדש משום שהוא מציע התבוננות על שאלת השינוי הטיפולי מנקודת מבט שונה, מה שמאפשר גם ייעול של שילוב פסיכותרפיה בטיפול הפסיכיאטרי. 

ליין מחפש תשובות בגבולות הגזרה של חקר הזיכרון במדעי המוח.

האתגר הוא להסביר את מנגנון הפעולה הבסיסי מאחורי הפסיכותרפיה, מה שיאפשר להבין איך להשתמש בפסיכותרפיה בצורה יעילה יותר ולעבוד עם מטופלים על יצירת שינוי טרנספורמטיבי, יציב ומתמשך.

 ליין ועמיתיו מתארים לפחות שלושה מרכיבים מרכזיים לשינוי מתמשך בפסיכותרפיה: 

1. אקטיבציה של זיכרונות בעייתיים וההשפעה הכואבת הנלווית.

2. התערבות בחוויות רגשיות חדשות, אשר משנות זכרונות ישנים באמצעות תהליך התגבשות של זיכרון מחדש (reconsolidation).

3. חיזוק הכוח של זכרונות חדשים והמבנים הסמנטיים שלהם באמצעות תרגול דרכים חדשות להתנהג ולחוות את העולם במגוון הקשרים. 

מודל זה יכול להשפיע על הפרקטיקה הטיפולית בכמה דרכים. 

לדוגמא, ניתן לשקול כיצד ניתן להתאים התערבויות בטיפולים שנתקעו או נכשלו. 

בנוסף לשיח על רגשות במטרה לקדם תובנה, חשוב גם לחוות את הרגשות - בייחוד את הרגשות הישנים הכואבים, שמהם לרוב אנו מגנים על עצמנו למשך שנים ולהציב תחושות אלו לצד חוויות רגשיות מתקנות.

הם מתייחסים גם להשלכה הקלינית הנובעת צהתצפית כי גיבוש (consolidation) של זכרונות רגשיים מתרחש בעיקר במהלך שנת REM. 

מכיוון שגיבוש מחדש של הזכרון (reconsolidation) עשוי לפעול באותו אופן, תרופות המעכבות שנת REM עשויות לתרום אולי לשינוי מתמשך בפסיכותרפיה.

שינוי במהלך טיפול נפשי יושג, בהיתכנות הגבוהה ביותר,

כאשר המטופל בוחר בעצמו

להתחיל תהליך טיפולי ויש לו רצון עז להשתנות.

או אז מוכשרת הקרקע לפסיכותרפיה מוצלחת ביותר.

בואו לדבר עם מישהו

מוזמנים לשיחה עם איתן טמיר,

ראש המכון והמנהל המקצועי, 

לשיחת ייעוץ קצרה, ממוקדת וחד-פעמית - 

הערכה מותאמת אישית, חידוד הבעיה

והכוונה מדויקת למטפל.ת -

אצלנו או אצל עמיתים.

עלות: 140 ש"ח

הרשמה מהירה:

 בתל אביב / אונליין בזום

מענה לכל שאלה

(המענה אנושי, לפעמים לוקח זמן):

עדכון אחרון:

16 בדצמבר 2023 

קראו המלצות מאומתות של לקוחות ועמיתים

תודות:

שני לוי, MA בפסיכולוגיה שיקומית,

מתאמת טיפול במכון

מקורות והמלצות קריאה:

גיל, צ. , טמיר, א. (2019). הראיות לפסיכותרפיה מבוססת ראיות. פסיכולוגיה עברית. אוחזר מתוך https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3830

Blatt, S. J., & Auerbach, J. S. (2003). Psychodynamic measures of therapeutic change. Psychoanalytic Inquiry, 23(2), 268-307

DeYoung, C. G., Carey, B. E., Krueger, R. F., & Ross, S. R. (2016). 10 Aspects of the Big Five in the Personality Inventory for DSM-5. Persona Disorders, 7(2), 113–123

Richard D. Lane MD, PhD. A Brain-Based Approach to Psychotherapy October 15, 2021. Psychiatric Times, Vol 38, Issue 10,  https://www.psychiatrictimes.com/view/a-brain-based-approach-to-psychotherapy

מהו טיפול ממוקד העברה - TFP?

טיפול ממוקד העברה (TFP- Transference Focused Psychotherapy) הוא שיטת טיפול שפותחה ע"י הפסיכואנליטיקאי והפסיכיאטר הניו-יורקי אוטו קרנברג במיוחד לטיפול בהפרעת אישיות גבולית ובהפרעות אישיות נוספות עם ארגון אישיות גבולי.

הטיפול מושתת על יסודות והרציונל התיאורטי של גישת הטיפול הפסיכודינמית, ובייחוד גישת יחסי אוביקט, ועל ההנחה כי העבר והתכנים שאינם נגישים למודעות יוצרים את מציאות חייו של המטופל ואת הקשיים עימם הוא מתמודד.

הגוף המרכז של השיטה הוא ISTFP, החברה הבינלאומית לטיפול ממוקד-העברה, במסגרתה מתקיימים כנסים, ימי עיון והכשרות בגישה.

בישראל פעיל צוות של ד״ר יוגב קיויתי, פסיכולוג קליני, לצד אנשי מקצוע נוספים.

מהי העברה?

לפלנש מגדיר העברה (transference) בפסיכואנליזה כתהליך שבאמצעותו מתממשות משאלותלא מודעות באובייקטים מסוימים במסגרת סוג מסוים של יחסים הנוצרים עימם, ובאופן מובהק במסגרת היחס האנליטי. העברה מתבטאת בחזרה של דפוסים ילדיים הנחווים בתחושה עכשווית מודגשת. היא מזוהה באופן קלאסי עם טיפול פסיכואנליטי - העבודה עם ההעברה (זיהוי, פירוש והתרה) נחשבת לליבת העבודה הטיפולית הפסיכודינמית. ניתן לזהות דפוסי העברה גם בסוגי יחסים נוספים: מורה – תלמיד, רופא – חולה, רב – מאמין וכו'.

איך עובד טיפול ממוקד העברה?

בהתאם לתפיסה הפסיכודינמית, מדגיש טיפול TFP את חשיבותם היישומית של יחסי ההעברה, אלא שבעוד שהטיפול הפסיכודינמי "הרגיל" מדגיש ומפרש היבטי העברה מיחסים מוקדמים בחיי המטופל, ב-TFP ממורקרות ההעברות וההשלכות הבין-אישיות שמתקיימות בהווה, במערכת היחסים העכשווית שבין המטפל למטופל וגם במערכות יחסים אקטואליות אחרות בין המטופל לבין אחרים משמעותיים עמם הוא מצוי בקשר כיום. דרך פרשנות של יחסי ההעברה מזהה המטפל את הדרכים בהן מתהווים עיוותים תפיסתיים הרסניים לגבי תפיסת העצמי והאחר.

במבחן המחקר, שיטת TFP היא חלופה מצוינת לטיפול דינמי בהפרעות הנפשיות הקשות ביותר, תוך היעזרות בהנחות המושרשות עמוק בעולם הפסיכולוגיה- של האופן בו ה'לא מודע' והתכנים הנסתרים של עולם הנפש צובעים את מציאות חייו של האדם.

מאפייני טיפול TFP

במפגש טיפוסי, המטפל והמטופל בוחרים מקרה אקטואלי, אותנטי וספציפי מחיי המטופל ומנתחים לעומק את היבטי המרחב הבין-אישי שהתרחשו בו.

עמדת המטפל אקטיבית וטבעית ועם זאת היא נאמנה לפרוטוקול הטיפולי וליישומו המדויק.

המסגרת הטיפולית מבוססת על שני מפגשים שבועיים, שעה לכל מפגש.

כיצד עובד TFP בטיפול בהפרעת אישיות גבולית?

• רגשות סוערים ואינטנסיביים - הטיפול מתמקד בקשר בין מזג לסביבה. האתגר הטיפולי הוא ללמוד ויסות רגשי ולהסתגל לדרישות המורכבות של מערכות יחסים קרובות. התנודתיות הרגשית הלאבילית והנטיה לפיצול של העצמי והאחר מאותגרת על ידי מאמצים טיפוליים ליצירת אינטגרציה אישיותית במקום פיצול ופרגמנטציה. אתגר נוסף הוא לקחת בעלות (Ownership) על התוקפנות המצויה במטופל, כפי שהיא מצויה בכל אדם אחר ולעדן אותה באמצעות סובלימציה.

• מערכות יחסים כאוטיות ומתסכלות - למשל, כאשר עולה עמדה פרנואידית חבלנית שמושלכת כלפי המטפל נבחנת באופן מציאותי בתוך התהליך הטיפולי ("אתה מטפל בי רק בגלל שאתה רוצה להרוויח כסף..."). התפיסות הפנימיות מתבטאות בהתנהגויות בתוך המרחב הבין-אישי, אך מפורשות על ידי המטפל כביטוי של ייצוגי אוביקט פנימיים, שמשתחזרים באופן לא מודע במערכות יחסים אינטימיות ודורשות התייחסות, בחינה מעמיקה מול "המציאות האובייקטיבית" בפועל ושינוי אישיותי מבני. באותה מידה יאותגרו הגנות פרימיטיביות, כמו אידיאליזציה, שאחריה מגיעה בדרך כלל גם דה-וולואציה. חשוב שהמטופל ילמד לראות את כלל המורכבות של עצמו ושל האחר - אין אדם אידיאלי ואין אדם חסר ערך כלל.

• התנהגויות אימפולסיביות והרסניות - השיטה רואה התנהגויות אלו כתוצר של שליטה עצמית נמוכה. בנוסף, התנהגויות אלו נתפסות ב-TFP, בדומה לשיטת DBT , כניסיונות התנהגותיים לא יעילים להתמודד עם הבעיה, ולא כמרכז הבעיה.

• תחושה לא יציבה ולא לכידה של זהות עצמית - ניסיון ליצור נרטיב חיים עקבי ובריא, תוך מאבק בחווית הריקנות הכרונית. המטפל מעודד מעבר הדרגתי לעמדה אינטגרטיבית יותר, פחות מפוצלת והשלכתית, שאינה מבוססת על הנחה פנימית דיכוטומית של "הכל או כלום" / "שחור או לבן". בשפתה של מלאני קליין,המטפל חותר למעבר מעמדה סכיזופרנואידית לעמדה דפרסיבית.

על יחסי העברה והעברה נגדית בטיפול <

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

עדכון אחרון: 

22 בדצמבר 2022   

האזינו לפודקאסט על טיפול ממוקד העברה בהפרעת אישיות גבולית

עם ד״ר יוגב קיויתי ובעז גסטהלטר:

מקורות:

קיויתי, י. , לוי, ק. נ. (2019). טיפול ממוקד-העברה להפרעות אישיות קשות. פסיכולוגיה עברית. אוחזר מתוך https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3803

Clarkin, JF, Yeomans, FE, & Kernberg, OF (2006). Psychotherapy for Borderline Personality. Focusing on Object Relations. Washington, DC: American Psychiatric Publishing

Clarkin, JF, Yeomans, FE, & Kernberg, OF (1999). Psychotherapy for Borderline Personality. New York: J. Wiley and Sons

Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Spinhoven, P., van Tilburg, W., Dirksen, C., van Asselt, T., et al. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: Randomized trial of schema-focused therapy vs. transference-focused psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 63, 649–658

Otto F. Kernberg (2022). Hatred, Emptiness, and Hope :Transference-Focused Psychotherapy in Personality Disorders. American Psychiatric Association Publishing.

Otto F. Kernberg. (2016) New developments in transference focused psychotherapy. The International Journal of Psychoanalysis 97:2, pages 385-407

Yeomans, FE, Clarkin JF, & Kernberg, OF (2002). A Primer of Transference-Focused Psychotherapy for the Borderline Patient. Northvale, NJ: Jason Aronson

למה חשוב ללמד מיומנויות DBT בבתי ספר? 

מסגרות חינוכיות רבות מתקשות להתמודד עם התפרצות מוקדמת של הפרעות פסיכיאטריות בקרב בני נוער, והמציאות היא שלרבים מהם קשה למצוא מקום במוסד הולם, או שהם נמצאים על הגבול בין הצורך במוסד מיוחד המתאים למצבם הנפשי לבין היכולת להישאר במסגרת הרגילה.

בפועל, לעיתים תכופות נדרשים בתי הספר לספק מענה מקצועי לתלמידים המתמודדים עם קשיי ויסות רגשי , כמו הפרעות התנהגות , פחדים וחרדות , דיכאון ופגיעה עצמית .

הסיפור של התערבות בית ספרית בבריאות הנפש מביא איתו מורכבות:

למשל, מחקר מלמד כי תוכניות התערבות בבריאות הנפש שכללו לימוד ותרגול מיינדפולנס וכלים וקוגניטיביים, לא שיפרו בהכרח את בריאות התלמידים, חלקן אפילו החמירו את המצב. זה נכון לפחות בבתי ספר בבריטניה ובאוסטרליה, בהן הועברו התוכניות ונבחן המדגם.

בשיטת הטיפול הדיאלקטי התנהגותי, אולי דווקא בזכות הפשטות שבה, יש כאן מה לתרום.

היא פותחה במקור כדי להתמודד עם מקרים מורכבים של טיפול בהפרעת אישיות גבולית, אולם לאורך השנים הורחבה ונבחנה אמפירית עבור מתמודדים עם הפרעות שונות על ספקטרום הוויסות הרגשי ועבור גילים שונים במעגל החיים.

אחת ההתאמות המשפיעות ביותר היא טיפול DBT לילדים ובני נוער.

DBT STEPS-A

בארה"ב למשל, השימוש בטיפול DBT לילדים ולהורים במסגרת בית-ספרית הולך ותופס תאוצה, כאשר הדגש הוא לימוד מיומנויות וכישורי חיים, הן כטיפול והן כמניעה. לאחרונה פורסם הספר DBT Skills in Schools, בו מוגשת הווראיציה של השיטה עבור אנשי טיפול, ייעוץ וחינוך בבתי ספר יסודיים, חטיבות ביניים ותיכונים, והוא נראה מבטיח מאוד ברמה היישומית.

הטיפול בשיטה הוא גמיש, מקיף, יכול לסייע במגוון רחב של מצבים רגשיים ובעיות התנהגות, וכמובן- מציע תוכנית לפיתוח מיומנויות אשר מתאימה לתלמידים רבים, גם כאלה שאינם בתחום האבנורמליות הנפשית. בנוסף, את פיתוח המיומנויות ניתן ליישם באופן קבוצתי, הלמידה מעט מזכירה למידה בכיתה ובכך, מתאים הטיפול במיוחד למסגרת בית הספר. כמו כן, הטיפול מתמקד בניהול משברים ויכול להנחות מורים ותלמידים כיצד להתמודד עם אירועים חריגים כשאלו מתרחשים.

טיפול DBT לצוותים החינוכיים 

לא רק תלמידים ותלמידות עשויים להפיק תועלת נפשית מלמידת DBT.

גם מורים לחינוך מיוחד, מפקחים במשרד החינוך ומנהלי בתי ספר הצליחו זה מכבר לזהות את יתרונות השיטה, שמתאימה במיוחד לצרכים של עובדים במוסדות חינוכיים.

כל זאת על רקע הנתונים המחקריים, שמתארים מצב מטריד בו אחד מתוך ארבעה מורים חדשים במערכת החינוך מתמודד עם חרדה או דיכאון.

מטפלי DBT בכפר סבא, הוד השרון ורעננה <

יתרונות וחסרונות של טיפול דיאלקטי-התנהגותי במסגרות חינוכיות

ליישום טיפולי DBT במסגרת בית ספרית יתרונות וחסרונות ייחודיים.

הנה כמה יתרונות ללימוד dbt בבתי ספר 

• בערך מחצית מההפרעות הנפשיות מופיעות אצל בני אדם לפני גיל 15, כך שזיהוי מוקדם בתקופת הנעורים יכול להתקיים בהתרשמות של הורים, אחים גדולים, יועצות חינוכיות ומורים רגישים דיים. 

• הקהל בבית הספר הוא "קהל שבוי", התלמידים נמצאים בבית הספר ואינם יכולים להתחמק ממנו, ניתן להביאם לטיפול על חשבון שיעורים והפסקות.

• שיטת DBT יעילה ביותר נגד דיכאון, חרדה, פגיעה עצמית, הפרעות אכילה והפרעות שכיחות אחרות אצל ילדים  ונוער.

• בעוד משפחות רבות אינן מצליחות לפנות זמן להגיע לטיפול, או שיש להן מחסור במשאבים כלכליים, במסגרת בית הספר ניתן לנטרל תירוצים הגיוניים אלה לאי קבלת טיפול.

• DBT נחשבת לשיטת טיפול מהירה וקצרה מאוד, ובעיקר פשוטה ובהירה ללימוד והוראה. הנתונים מלמדים על כך שהיא יכולה להשיג את מטרותיה תוך חודשים ואפילו שבועות.

• במסגרת בית ספרית יש יותר משמעת, אשר מתבטאת בטיפול בפחות התנהגויות שמפריעות לקבוצה, לעומת אלה המופיעות בטיפול קבוצתי במסגרות חיצוניות ומחייבות פחות.

קיימת תמיכה מחקרית לכך שלימוד השיטה בבתי ספר עשוי להיות בעל תועלת וישנן לפחות 3 דרכים להעביר אותה בבתי ספר (ניתן גם לשלב ביניהן):

• לימוד על ידי אנשי מקצוע מתחום בריאות הנפש לכלל התלמידים - פסיכולוגים חינוכיים, יועצות בתי הספר וגם מורים ומורות. 

• ניתן לבחור תלמידים שזוהו כנוער בסיכון לפיתוח הפרעות נפשיות שטיפול דיאלקטי-התנהותי עוזר בהן ולקיים עבורם מפגשים אישיים ו/או קבוצתיים.

• בהמשך לדרך הקודמת, ניתן לבנות התערבות קבוצתית אינטנסיבית, עבור תלמידים שנפלו קורבן  לאירועי משבר פסיכולוגי במרחב בית הספר, כמו חרם כיתתי או בריונות ברשת.

צפו בהרצאה קצרה של המובילה בתחום

הטיפול והמחקר בתחום DBT לילדים ונוער,

פרופ' ג'יל ראטוס, מאוניברסיטת לונג איילנד:

יתרון נוסף של הטיפול במסגרת בתי הספר הוא שניתן ליישם תוכניות מניעה באמצעות טיפולים קבוצתיים לפיתוח מיומנויות כחלק ממערכת השעות, ובכך למנוע מבעיות התנהגות או מבעיות רגשיות עתידיות להתעורר בטרם עת.

כלומר, ניתן להכניס את הטיפול כחלק אינטגרלי ממערכת השעות של התלמידים, כולם או אלה שזקוקים לכך, עוד בטרם זוהתה בעיה ממשית וקונקרטית.

חוקרים בארה"ב פיתחו שיעור לפיתוח מיומנויות של טיפול DBT, אותו יכולים להעביר מורי בית-הספר התיכונים וחטיבות הביניים, גם כאשר הם חסרי הכשרה טיפולית.

חסרונות של לימוד dbt בבתי ספר

האתגר המרכזי ביישום טיפול DBT במסגרת בית הספר היא שלרוב, חלונות הזמן השבועיים שעומדים לרשות המנחים והמטפלים הם קצרים ביותר, ויש מחיר קבוע של הפסד שיעורים עיוניים לטובת הטיפול.

כתוצאה מכך, מנחי קבוצות לפיתוח מיומנויות נאלצים לקצר משמעותית את הפורמט השגרתי של המפגשים הקבוצתיים, אשר אורכים במקור כשעתיים מידי שבוע.

קיצור הזמן מאפשר פחות זמן לאימון, למעבר על שיעורי הבית ועל המשימות שניתנו וכן פחות זמן ללמידת תכנים חדשים.

לאור המגבלות האלה, מתעורר צורך בלתי נמנע להאריך את הטיפול (אשר אורכו הבסיסי הוא חצי שנה) לשנת לימודים שלמה.

הדבר החשוב ביותר, עליו אין לוותר במידה ומיישמים את טיפול ה-DBT במסגרת בית הספר, הוא הקדשת פרק זמן מכובד להתמקדות בשיעורי הבית ובמשימות השבועיות.

אין לוותר על כך לטובת התמקדות ברכישת המיומנויות, גם במחיר של הארכת משך הטיפול.

כאשר מזניחים את בדיקת שיעורי-הבית, גובר הסיכון שהתלמידים יבחרו שלא להתאמן בביתם (כלומר, לא יכלילו את המיומנויות שקיבלו לחייהם מחוץ לבית הספר) ולא יבינו את חשיבות המיומנויות שרוכשים.

הדרכת הורים במסגרת DBT בבתי ספר

אתגר נוסף העומד בפני טיפולי DBT בית ספריים הוא שילוב ההורים.

די קשה, לוגיסטית, ליישם קבוצה של הדרכת הורים או קבוצה של משפחות בבתי הספר באופן קבוע וסדיר, אך יש חשיבות רבה להזמנת ההורים לסדנאות אוריינטציה בשיטת ה-DBT.

בסדנאות האלה, יש להסביר להורים בפירוט על שיטת ה-DBT, על התיאוריה הביו-סוציאלית עליה היא מתבססת, על הדיאלקטיקה שבטיפול, על העקרונות המנחים שלו ועל המיומנויות העיקריות שנרכשות במהלכו.

המודל הביוסוציאלי ב-DBT

בנוסף, במידת הצורך וכתלות בתנאים הקיימים, ניתן לקיים מפגשים טיפוליים של ההורים והילדים (כיחידים או כקבוצות) על מנת לתרגל איתם "בזמן אמת" את המיומנויות, תוך מתן תשומת לב למיומנויות שקשורות ביחסים בינאישיים ולפתרון בעיות.

בואו נדבר על הדברים

שחשובים באמת

מוזמנים.ות לשיחה עם איתן טמיר,

ראש המכון והמנהל המקצועי, 

 לייעוץ קצר, ממוקד וחד-פעמי - 

הערכה מותאמת אישית, חידוד הבעיה

והכוונה מדויקת למטפל.ת -

אצלנו או אצל עמיתים.

עלות: 140 ש"ח

הרשמה מהירה:

 בתל אביב / אונליין בזום

מענה לכל שאלה

(המענה אנושי, לפעמים לוקח זמן):

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

כתיבה:

איתן טמיר, MA, מטפל DBT,

עם מומחי מכון טמיר

עדכון אחרון:

8 במאי 2024

מקורות:

Foulkes, L., & Andrews, J. L. (2023). Are mental health awareness efforts contributing to the rise in reported mental health problems? A call to test the prevalence inflation hypothesis. New Ideas in Psychology, 69, 101010. https://doi.org/10.1016/j.newideapsych.2023.101010

Goldstein TR, Axelson DA, Birmaher B, Brent DA. Dialectical behavior therapy for adolescents with bipolar disorder: a 1-year open trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007;46:820–830

Haynos, A. F., Fruzzetti, A. E., Anderson, C., Briggs, D., & Walenta, J. (2016). Effects of dialectical behavior therapy skills training on outcomes for mental health staff in a child and adolescent residential setting. Journal of Hospital Administration, 5(2), 55–61

Mazza, J. et al (2016). DBT® Skills in Schools: Skills Training for Emotional Problem Solving for Adolescents (DBT STEPS-A) (The Guilford Practical Intervention in the Schools Series) 1st Edition. Guilford Press

Perepletchikova, F., Axelrod, S. R., Kaufman, J., Rounsaville, B. J., Douglas-Palumberi, H., & Miller, A. L. (2011). Adapting Dialectical Behaviour Therapy for Children: Towards a New Research Agenda for Paediatric Suicidal and Non-Suicidal Self-Injurious Behaviours. Child and Adolescent Mental Health, 16(2), 116–121

תודה מיוחדת ליעל טל על העזרה באיסוף, ליקוט וסיכום החומרים למאמר

התנהגות אובדנית אצל בני נוער:

 זיהוי, הערכה והתערבות 

עבור אנשי מקצוע שמטפלים במתבגרים עם קשיים מרובים וקושי בויסות רגשי , התמקצעות בהערכה ובטיפול בהתנהגויות אובדניות היא כמעט הכרחית.

גם מתבגרים שמגיעים לטיפול ללא כוונות או התנהגות אובדנית עלולים לפתח כזו בעתיד כתוצאה משינוי בנסיבות, ולכן ידע בתחום הוא תמיד רלוונטי.

31 ילדים מתחת לגיל 9 ניסו להתאבד אשתקד בישראל, כך לפי נתוני המועצה לשלום הילד.

נתונים מתוך מחקריים עדכניים בעולם מזהירים כי 71% מבני הנוער שמתו כתוצאה מהתאבדות, נפטרו במהלך ניסיון ההתאבדות הראשון (שנקרא גם 'ניסיון האינדקס') - מה שמחייב מידת דריכות ועירנות גבוהה במיוחד.

ביפן, למשל, מספר מקרי ההתאבדות של ילדים ומתבגרים זינק השנה לשיא חדש ב-30 השנים האחרונות.

מניעת התאבדות אצל מתבגרים

אחד האתגרים המרכזיים של רשויות הבריאות הוא להפחית זמינות של אמצעים קטלניים לביצוע התאבדות.

ואכן, קשר כזה קיים: כאשר יש נגישות לכלי ירייה מידת הסיכון עולה.

זאת ועוד, מחקר מ-2022 מצביע על עלייה דרמטית בשיעור ניסיונוות ההתאבדות של ילדים באמצעות הרעלה.

לאחרונה החל משרד הבריאות להגביל את הרכישה של תרופות נגד חום וכאבי ראש, ממשפחת הפרצטמול . למרות שהתרופות הללו נתפסות כנוגדי צינון ומשככי כאבים תמימים (אקמול, קולדקס, פראמול לצינון), הן משמשות אמצעי שכיח לניסיונות התאבדות אצל בני נוער.

לאור ניסיון מוצלח של מחקרים קהילתיים - אפידמיולוגיים שנערכו באנגליה, החליט גם הרגולטור הישראלי לבקר ולווסת את רכישת הכדורים על ידי הציבור בבתי המרקחת ולהגבילו ל-30 יחידות בלבד.  

למרות שגורמים רבים שמשפיעים על סיכון של מתבגר להתאבד אינם ניתנים לשינוי ישיר, דווקא קונפליקט משפחתי ומעקב הורים מהווים יעדים להתערבות.

סכסוך משפחתי ומעקב מפקח הורי נמוך קשורים לאובדנות אצל ילדים ונוער, כך עולה ממחקר שפורסם לאחרונה ב- JAMA Network Open.

בריונות ברשת ואובדנות בני נוער

מקרים של בריונות ברשת בקרב בני נוער, עד כדי התאבדות, מציפים את החדשות, ומתבטאים בטווח רחב ביותר, מאלימות פיזית בבית הספר או במשפחה ועד לבריונות רשת.

אופי ומינון ההטרדות משתנה מקהילה לקהילה ומבית ספר לבית ספר, אך למרות שנראה כי מספר הדיווחים מאמיר - אין מדובר בתופעה חדשה.

למעשה, כבר בתחילת שנות ה-80 החל דוקטור דן אולוויס הנורבגי לחקור את הנושא, לאחר שב-1982 התאבדו שלושה נערים בגילאי 10-14 כתוצאה מבריונות.

חרף העובדה שאין פרופיל מסוים המשותף לנערים שהתאבדו כתוצאה מבריונות, ידוע קשר בין היות קורבן למעשי בריונות לבין דיכאון, וכן קשר בין דיכאון לבין התאבדות, מה שתוקף במחקר שפורסם בכתב העת JAMA על הקשר בין אובדנות של בני ובנות נוער לבין התעללות מצד בני גילם. 

אי לכך, הורים חייבים להיות עם אצבע על הדופק בכל הנוגע לסימני דיכאון המתעוררים אצל ילדיהם. במצב בו הורה או מורה חושד שילד נפל קורבן לבריונות, עליו להתערב ולהפסיק את המעשים לאלתר, ולתעד את שראה. ילדים ונערים שנפלו קורבן לבריונות זקוקים לסביבה תומכת של מבוגרים ובני גילם. 

כאשר להורה סיבה סבירה לחשוב שלילדו המתבגר מחשבות אובדניות, חשוב לפעול מהר. חשוב שלא לעזוב את הילד לבד, להרחיק ממנו חפצים מסוכנים ולמצוא במהירות עזרה מקצועית. סביר מאוד שהילד יכחיש מחשבות שכאלה, אך על ההורה לסמוך על חושיו ועל תחושת בטנו, כשיש סיבה טובה לכך. יש לזכור כי בנושאים מעין התאבדות לעיתים אין הזדמנות שנייה. כאן, צריך ההורה להיות החלטי ונחוש.

גם משחקי רשת אובדניים, כמו אתגר הלוויתן הכחול, מרחפים כסכנה מפתה ותחרותית, בעיקר עבור בני נוער בכניסה לגיל ההתבגרות. במשחק, שמקורו ברוסיה, מוזנות מראש משימות לאורך 50 יום, כאשר המשימה האחרונה היא לבצע אקט אובדני. 

סימנים מקדימים

אצל ילדים בני 3-6 הסובלים מדיכאון בגיל הגן (preschool-onset MDD) קיים סיכון גבוה לאובדנות בגילים 8-12.

חוקרים בחנו את ההיסטוריה הרפואית של ילדים בני 8 עד 12 שאובחנו עם דיכאון בתחילת בית הספר בהשוואה לבני הגיל ללא היסטוריה של דיכאון.

נמצא שכמעט 68% מהילדים עם דיכאוןבגיל הגן התמודדו עם מחשבות או התנהגויות אובדניות עד גיל ההתבגרות, נתון שמציב פער ענק מהילדים ללא דיכאון (22.6% בלבד).

המחקר מדגיש גם את היעילות של פסיכותרפיה הורה-ילד, שהוביל ילדים רבים לסבירות מופחתת למחשבות אובדניות לאחר הטיפול.

אם אתם מרגישים צורך, מוזמנים לפנות אלינו להדרכת הורים בנושא התמודדות עם חשיבה אובדנית אצל בני נוער.

טיפול DBT באובדנות בני נוער

טיפול דיאלקטי התנהגותי (DBT), הוא השיטה הטיפולית העשירה ביותר בידע, מחקר וניסיון קליני, להתמודדות עם הפרעת אישיות גבולית ועם משברים אובדניים על רקע קשיים בוויסות רגשי.

מה זה טיפול DBT-A?

טיפול DBT הוא טיפול פסיכולוגי מבוסס ראיות, שפותח על ידי מרשה לינהן בשנות ה-80.

הטיפול פותח במקור עבור מתמודדים עם הפרעות ויסות רגשי חמורות, והא מתמקד בהקניית מיומנויות להתמודדות עם רגשות קשים עבור שלל אוכלוסיות.

טיפול DBT-A הוא גרסה של DBT שפותחה ספציפית עבור בני נוער.

הוא מיועד למתבגרים עם קווים אישיותיים גבוליים ו/או עם קשיי ויסות רגשי אינטנסיביים.

הטיפול יכול לעזור למתבגר המתמודד להפחית התנהגויות אובדניות, מחשבות אובדניות ופגיעה עצמית. 

מחקרים מראים שטיפול DBT-A, יישום של פרוטוקול DBT לבני נוער, יכול להיות יעיל מאוד בטיפול במתבגרים המתמודדים עם קשיי ויסות רגשי קשים.

במחקר שערכו ב-Mehlum  2014 ועמיתיו נבחנה היעילות של טיפול DBT-A לעומת טיפול דינמי אינטנסיבי בקרב 77 מתבגרים שאובחנו כבעלי קווים של הפרעת אישיות גבולית. הטיפול בשתי הקבוצות נמשך 19 שבועות (Hennefield et al, 2023).

ממצאי המחקר הראו כי שיעור הירידה בהתנהגויות הפגיעה העצמית בקבוצה שטופלה בגישת DBT-A היו גבוהים באופן מובהק בהשוואה לקבוצת הטיפול השנייה.

כמו כן, קבוצת הטיפול ב-DBT-A הציגה ירידה משמעותית יותר במחשבות אובדניות ובסימפטומים דיכאוניים.

חלק חשוב והכרחי בהכשרת מטפלי DBT כולל הקניית כלים מקצועיים וידע קליני אודות ניהול משבר אובדני.

מטפלי DBT פרטניים ומנחי קבוצות מיומנויות DBT מכירים היטב את יסודות ההערכה וההתערבות במקרים אובדניים ואף נבחנים על כך כחלק מתהליך ההכשרה.

כאשר בני ובנות נוער משתתפים בטיפול DBT קבוצתי בלבד (קבוצה לפיתוח מיומנויות בלבד, ללא טיפול אישי) נדרשים מנחי הקבוצה להעריך בתחילת התהליך את מידת קיומם של גורמי סיכון אובדניים, לזהות סימנים מחשידים וטריגרים משבריים במהלך הקבוצה ולהתערב כאשר קיים ספק לגבי התנהגות אובדנית. 

ככלל, המטפל/ ינסו להבין תחילה את הגורמים המקדימים לארוע המשברי, את משקל הרעיון ומידת התכנותו, לצד ביצוע של ניתוח התנהגותי, בו מציירים על הלוח את הגורמים, הרגשות, המשבר ואפשרויות הפעולה היעילות והלא יעילות במצב אובדני.

מומלץ לקיים גם ראיון אבחוני מובנה למחצה כדי להבטיח שהמטפל יזהה קשיים עמוקים יותר, כמו הפרעת דיכאון, הפרעת אישיות גבולית, פסיכוזה קודמת או היסטוריה של טראומה מורכבת. עצם התהליך הזה מתקף את הכאב הנפשי של המתבגר שמצליחים לדעת לתת שם ומילים למאבק שלהם, וגם נוצרת השפעה על צמצום הבושה, האשמה והתגובות השליליות של מי שמסביבם.

עקרונות DBT לטיפול בבני נוער במשבר אובדני 

הקווים המנחים שפיתחה מרשה לינהן, מייסדת ה-DBT, לטיפול בהתנהגות אובדנית, כוללים בין היתר:

• להכיר ולדעת כיצד לקיים הערכה מקצועית של גורמי סיכון להתנהגות אובדנית, הן בטווח המיידי והן לטווח הארוך.

• לאסוף מן המטופל ומבני משפחתו תיאור מדויק ואקטואלי של התודעה האובדנית - המחשבות / הכוונות / התכניות / הניסיונות.

• לפקח על התנהגות המטופל באופן מתמשך. במקרה שהמטופל אושפז על רקע המשבר, ייזום המטפל קשר עם הצוות הפסיכיאטרי, במטרה לשקול את העיתוי והדרך המתאימים לשלב כוחות מקצועיים. 

• ליישם 'ניתוח שרשרת', טכניקה טיפולית ב-DBT, שנקראת גם אנליזה פונקציונלית, ו'ניתוח פתרון' לכל התנהגות אובדנית שעולה. 'ניתוח פיתרון' הוא ניסיון למנוע זרזים המקדמים התנהגות האובדנית, הוא צריך להחליף תגובות חירום אותן אימץ המטופל במיומנויות אדפטיביות שמציעה השיטה. מיומנויות אלו מורכבות בעיקר מפיתוח יכולת לעמידות במצוקה שתפקידה להחליף את הכוונה וההתנהגות האובדנית. 

• המטפל נדרש להיות אקטיבי יותר מהרגיל כאשר הסיכון להתנהגות אובדנית גבוה, וגמיש יותר מהרגיל  כאשר הוא נדרש לתגובה המחייבת תושיה. 

• המטפל דן בפתיחות בבעיה ומשתמש בעובדות פסיכו-חינוכיות לגבי אובדנות, תוך שהוא ער וקשוב לגורמי סיכון אינדיבידואליים הרלוונטיים לחיי המטופל (כלי לפגיעה עצמית, תכנית, עיתוי מוגדר, ניסיונות בעבר, הפרעות פסיכיאטריות במשפחה ועוד).

• הקו הרציונלי בו נוקט מטפל DBT במהלך התערבות במשבר עם מתבגרים צמוד למסר כי התנהגות אובדנית היא תגובה לא יעילה, ומעודד אותו לבחון יחד פתרונות אלטרנטיביים יעילים להפחתת הכאב הנפשי.

• המטפל מערב בפרטי המשבר את הדמויות המשמעותיות בחיי המתבגר האובדני (בדרך כלל הוריו), ומקיים עימם תקשורת בתדירות גבוהה. זאת לצד אפשרות של קיום פגישות טיפוליות במסגרת אישית ומשפחתית - במידת הצורך.

• לינהן מדגישה את חשיבותה של הברית הטיפולית כאשר מדובר במטופל עם סיכון אובדני. למערכת יחסים אמיתית וחמה יש משקל רב בגיוס כוחותיו של המטופל, אתגר הכרחי בדרך ליציאה ממצב החירום.

• לסיום, מטפלי DBT בבני נוער המתמודדים עם סיטואציה אובדנית, נאלצים להתמודד בעצמם עם לחץ נפשי שמסב תשישות ושחיקה עצומות. במקרים מסוימים חשופים המטפלים, באופן עקיף, לפיתוח טראומטיזציה משנית, הסינדרום הנפשי אליו חשופים אנשי מקצוע שמסייעים לנפגעים באירועים טראומטיים ומסכני חיים.

מפאת הסערות הללו והשלכותיהן, מוגדרת השתתפות מטפל ה-DBT בקבוצת עמיתים שבועית כחלק אינהרנטי מהפרוטוקול הטיפולי.

במידת הצורך, יוזמת הקבוצה פניה למדריך/ה קליני מנוסה שיייעץ נקודתית על טיפול במשברים אובדניים בקרב מתבגרים ובכלל.

האם דיכאון והתאבדות אצל בני נוער עלולות להיות מדבקות?

בחינת חיפושי אינטרנט אחר המלה "התאבדות" בעקבות הסדרה 13 סיבות (13 Reasons Why): 

"13 סיבות" היא סדרה של "נטפליקס" העוקבת אחר ההכנות שעורכת דמות של בת נוער בדיונית בדרך להתאבדות. סיומה של הסדרה בסצינת התאבדות בת שלוש דקות שלמות.

הסדרה עוררה סערה לא קטנה ברשת ומחוצה לה, ודיון ער בהשלכות של סדרה כזו:

• האם היא הופכת את ההתאבדות לדבר נחשק?

• האם ההפך הוא הנכון, והיא מעלה את המודעות לקיומה של התופעה?

במחקר המוצג להלן בחנו החוקרים האם חיפושי האינטרנט אחר "התאבדות" השתנו באופן כלשהו בעקבות הסדרה.

החוקרים השתמשו ב"Google Trends" שמאפשר בדיקת התנועה ברשת לגבי חיפושים שונים. הם בדקו חיפושים אחר המלה "התאבדות" בתחומי ארה"ב ובחנו אילו מושגים סמוכים היו הפופולריים ביותר בחיפוש, כלומר יחד עם איזו מלה אנשים חיפשו את המלה "התאבדות".

לגבי כל מושג כזה הם בדקו את מספר החיפושים שנערכו עליו- לפני שהסדרה עלתה לאוויר, ולאחריה.

מה יצא?

תוצאות הבדיקה העלו כי במצטבר, החיפושים אחר המלה גדלו ב-19% ביום ה-19 שלאחר פרסום הסדרה.

במספרים מדובר על בין 900,000 למליון וחצי חיפושים יותר ממספר החיפושים הצפוי אחר המלה "התאבדות" לולא עליית הסדרה.

בחלק מהימים שלאחר פרסום הסדרה מספר החיפושים היה גדול אף יותר ובסך הכל הוא נע בין 15% חיפושים יותר מהצפוי ל-44% חיפושים יותר מהצפוי.

אספקט חשוב נוסף הוא כמובן תוכן החיפושים, ומרביתם נטו להאדרה של התופעה: למשל ״חיפושי זנב ארוך״ כמו "איך לבצע התאבדות?" או "איך להרוג את עצמך?" זכו לאחוזי חיפוש גבוהים מהרגיל.

גם החיפוש אחר קווי סיוע היה גבוה מהרגיל, עם צירופים כמו "מספר חירום למתאבדים".

לבסוף, גם הנושא של מודעות להתאבדות נוכח יותר מהרגיל בחיפושים, עם חיפושים כגון "התאבדות של בני נוער" או "מניעת התאבדות".

משמעות התוצאות: הבדיקה אחר דפוסי החיפוש באינטרנט מעלה כי הסדרה "13 סיבות" הובילה לשתי תוצאות עיקריות:

מצד אחד, העלאת המודעות לתופעת ההתאבדות בקרב בני נוער.

מצד שני, האדרת התופעה בקרב לא מעט מן הצופים.

כמובן שלא ניתן לדעת האם החיפושים האינטרנטיים, ולו אחד מהם, הובילו לנסיון התאבדות ממשי. ועם זאת, כבר הוכח בעבר קשר בין מגמות החיפוש ברשת אחר מושגים הקשורים בהתאבדות לבין התאבדויות ממשיות.

ידוע גם שסיקור תקשורתי של התאבדויות מוביל לעליה במספר נסיונות ההתאבדות ושהחיפושים אחר שיטות התאבדות מדויקות גברו לאחר שחרור הסדרה.

ניתן לצמצם השפעות אלה באמצעות שימוש בהמלצות של ארגון הבריאות העולמי בנוגע למניעת סנסציוניות בסיקור התאבדויות, למשל להמנע מצילום סצינות של התאבדות, או פרסום מספר חירום בתחתית המסך עבור המבקשים להתאבד.

תכנית לאומית חדשה להתמודדות עם בני נוער שסובלים ממשבר נפשי <

במצבי חירום יש לפנות לפסיכיאטר ו/או למיון

בואו נדבר על הדברים

שחשובים באמת

מוזמנים.ות לשיחה עם איתן טמיר,

ראש המכון והמנהל המקצועי, 

 לייעוץ קצר, ממוקד וחד-פעמי - 

הערכה מותאמת אישית, חידוד הבעיה

והכוונה מדויקת למטפל.ת -

אצלנו או אצל עמיתים.

עלות: 140 ש"ח

הרשמה מהירה:

 בתל אביב / אונליין בזום

מענה לכל שאלה

(המענה אנושי, לפעמים לוקח זמן):

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

כתיבה:

מיה גינסברג, MSW,

עו״ס קלינית

סמדר שטינברג, MA,

ביבליותרפיסטית מוסמכת, זוכת פרס ספיר 

ומומחי מכון טמיר

עדכון אחרון:

23 בדצמבר 2023 

מקורות:

רותם אליזרע (2019). למניעת התאבדות ילדים: תוגבל מכירת תרופות צינון וכאב.YNET

עידו אפרתי (2018). בתוך עשור: זינוק במספר ניסיונות ההתאבדות מתחת לגיל 14. הארץ

שירלי נחמה פרקש (2019).  כשהבת שלך מחליטה לשים קץ לחייה. YNET

Ayers, W., Althouse, B., Leas, E., Dredze, M., & Allem, J.-P. (2017). Internet searches for suicide following the release of 13 Reasons Why. JAMA Internal Medicine.

Braden, J. B., & Sullivan, M. D. (2008). Suicidal thoughts and behavior among adults with self-reported pain conditions in the national comorbidity survey replication. The Journal of Pain: Official Journal of the American Pain Society, 9(12), 1106–1115.

Bryan, C. J., & Rudd, M. D. (2018). Brief Cognitive-Behavioral Therapy for Suicide Prevention. Guilford Press.

Friedberg, R. D., & McClure, J. M. (2018). Clinical Practice of Cognitive Therapy with Children and Adolescents: Second Edition: The Nuts and Bolts. Guilford Press.

Hennefield, L., Whalen, D. J., Tillman, R., Barch, D. M., & Luby, J. L. (2023). Preschool-Onset Major Depressive Disorder as a Strong Predictor of Suicidal Ideation and Behaviors Into Preadolescence. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2023.11.008

Leanza, N. (2017). 13 Reasons Why … You Should Stay Alive. Psych Central. Retrieved July 21, 2018, from https://psychcentral.com/blog/13-reasons-why-you-should-stay-alive/

Mehlum, L., et al. (2014). Dialectical Behavior Therapy for Adolescents With Repeated Suicidal and Self-harming Behavior: A Randomized Trial. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 53(10), 1082-1091.

Minkoff, K., Bergman, E., Beck, A. T., & Beck, R. (1973). Hopelessness, depression, and attempted suicide. American Journal of Psychiatry, 130, 455–459.

Miller, A. L., Wyman, S. E., Huppert, J. D., Glassman, S. L., & Rathus, J. H. (2000). Analysis of behavioral skills utilized by suicidal adolescents receiving dialectical behavior therapy. Cognitive and Behavioral Practice, 7, 183–187.

Nixon, M. K. (2008). Dialectical Behaviour Therapy with Suicidal Adolescents. Journal of the Canadian Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 17(3), 162–163.

Ross, J. A., Woodfin, M. H., Rege, S. V., & Holstege, C. P. (2022). Pediatric suicides reported to U.S. poison centers. Clinical Toxicology. DOI: 10.1080/15563650.2022.2042013

Saltz, G. (2017). Preventing teen suicide: Be alert to the warning signs. US NEWS. Retrieved from https://health.usnews.com/wellness/for-parents/articles/2017-02-07/preventing-teen-suicide-be-alert-to-the-warning-signs

Sulik, L. R., & Garfinkel, B. (1992). Adolescent suicidal behavior: Understanding the breadth of the problem. Child Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 1, 197–228.

Swearer, S. (2010). Bullying: What parents, teachers can do to stop it. American Psychological Association. Retrieved from http://www.apa.org/news/press/releases/2010/04/bullying.aspx

טיפול  dbt לילדים ומתבגרים

טיפול דיאלקטי התנהגותי (DBT) הוא שיטת טיפולית מוכחת להתמודדות עם קשיים בוויסות הרגשי.

במאמר זה נתמקד ביישומים של טיפול דיאלקטי התנהגותי עבור ילדים ומתבגרים.

במכון טמיר תוכלו לפגוש מטפל cbt מומלץ לילדים בתל אביב, מטפלים רגשיים ומטפלים מומחים לילדים, כמו גם בקליניקות העמיתות שלנו בכפר סבא ורעננה, ברחובות ובערים נוספות בישראל.

לפי שיטת ה-DBT, בעיות אלו נובעות כולן מקושי בויסות רגשי או כניסיון להתמודד עימו. במילים אחרות, קושי בוויסות רגשי וחוסר יכולת להתמודד עם רגשות עשויות להוביל את המתבגר לכדי בעיות התנהגות, בעיות קוגניטיביות ובעיות במערכות יחסים בינאישיות.

מתבגרים וילדים סובלים ממגוון רחב של בעיות המצויות על הספטקטרום של ויסות רגשי:

ביניהן התנהגויות אובדניות , פגיעה עצמית, התנהגויות מיניות מסוכנות, הפרעות אכילה, התמכרויות ועוד.

בני נוער עלולים גם לסבול מבעיות חמורות פחות, כדוגמת "שתייה חברתית", פגיעה עצמית שאינה חמורה ואינה אובדנית, קושי בניהול ושליטה בכעסים, נשירה מבית הספר, מערכות יחסים לא יציבות אשר נוטות להתפרק.

טיפול DBT עם ילדים ובני נוער הינו לרוב קצר טווח יחסית ומותאם לרמתם של הילדים ולמידת יכולתם לשתף פעולה. העקרונות הטיפוליים אשר עשויים להיראות כמורכבים במבט ראשון עבור ילדים צעירים (כמו תרגול מיינדפולנס ) מובאים לילדים בצורתם הפשוטה יותר, עימה יש ביכולתם להתמודד. יכולתו של הטיפול לעבור אדפטציות שונות כתלות בגיל המטופל והקשיים עימם הוא מתמודד- הופכות אותו ליעיל עבור אוכלוסיות כה מגוונות, וכאופציה מיטבית עבור רבים המתמודדים עם קשת המצבים הנפשיים הענפה.

מעבר ליתרונות אלה, מחקרים מראים כי השיפור המושג בטיפול DBT הוא לרוב יציב לאורך זמן, גם בקרב מטופלים צעירים יותר.

בנוסף לכך, לעיתים השפעותיו החיוביות נפרשות על פני תחומי חיים נוספים גם בתום הטיפול, וכן הכלים הנרכשים בו, כדוגמת היכולת לוויסות רגשות ולעמידה במצבי דחק, משתכללים.

הגרסה המלאה של טיפול DBT מתמודד עם קשיים של מתבגרים במספר דרכים:

1. הטיפול מרחיב את הכישורים של המתבגרים (ומשפחותיהם) בכך שמלמד אותם מיומנויות ספציפיות של ויסות רגשי, מיינדפולנס, אפקטיביות בינאישית, חשיבה מאוזנת ויכולת לעמוד במצבי מצוקה.

2. הטיפול מסייע למטופל לבנות סביבה מחזקת ומעוררת מוטיבציה לשימוש בכישורים שרכש (להבדיל מסביבתו הקודמת, אשר ככל הנראה פגמה ברכישת כישורים אדפטיביים ובשימוש בהם).

3. הטיפול משפר את המוטיבציה של המתבגרים להגביר את השימוש שעושים במיומנויות שלמדו, תוך הפחתת השימוש בהתנהגויות השליליות. בנוסף, הטיפול מסייע למתבגרים לזהות את הגורמים (כדוגמת מחשבות, רגשות, גורמים מצביים וסביבתיים) אשר מייצרים את דפוס ההתנהגות השלילי ואשר מעכבים את דרכי התגובה האפדטיביות יותר שברשותו.

4. הטיפול מספק למתבגרים שיטות באמצעותן יוכלו להכליל את הכישורים והמיומנויות שרכשו במסגרת הטיפול גם למצבי החיים בהם זקוקים להם.

5. הגישה הטיפולית דוגלת במתן תמיכה למטפלים אשר מטפלים בבני נוער רב-בעייתיים, מתוך הבנת הקושי והמורכבות שבטיפול בהם.

על מנת להגשים את חמש המשימות המפורטות, מרשה לינהן, מייסדת ה-DBT, פיתחה כלים טיפולים ומערכות תמיכה שונות שמשתנות כתלות בסביבה הטיפולית.

מה ההבדל בין DBT רגיל ל-DBT למתבגרים?

טיפול DBT מקיף בבעיות נפשיות של מבוגרים (מעל 18) כולל לרוב 4 יסודות מקבילים:

• פסיכותרפיה פרטנית

• התערבות קבוצתית של פיתוח מיומנויות

• הנחיה ותמיכה טלפונית בין פגישות טיפוליות - שתכליתה אימון על מיומנויות שנלמדו במפגש הקבוצתי

• צוות התייעצות מקצועי (קבוצת עמיתים)

כאשר מדובר בטיפול DBT-A מקיף בבני נוער, ארבעת הכלים האלה משתנים מעט:

• ההתערבות הקבוצתית נעשית לרוב במסגרת משפחתית המשלבת את הורי המתבגרים בטיפול

• התמיכה הטלפונית זמינה גם להורים, ולא רק למתבגרים עצמם.

• במידה ועולה צורך, מתקיימות פגישות טיפוליות במסגרת משפחתית מלאה, ולא רק פרטנית עם המתבגר.

• במידה ועולה צורך, מתקיימות פגישות טיפוליות המיועדות להורים בלבד.

אלמנט חשוב נוסף בטיפול DBT-A כוללים את לימוד התיאוריה הביו-סוציאלית, שמסבירה את התיאוריה של גישת די.בי.טי.

הנה תרשים פשטני לשל המודל הטרנזקציונלי של התפתחות קשיי ויסות רגשי לפי המודל הביוסוציאלי:

היררכיית מטרות בטיפול DBT לבני נוער

• הפחתת הסיכון של פסיכופתולוגיה בגיל ההתבגרות ובבגרות.

• התנהגויות מסכנות חיים של הילד (מחשבות וניסיונות התאבדות).

• התנהגויות שהורסות את הטיפול התרפויטי (אגרסיה חמורה בעת טיפול, סירוב להיות בטיפול).

• התנהגויות מפריעות לטיפול של ההורים (הזנחה, התעללות, סירוב להיות חלק מהתכנית הטיפולית).

• ויסות הורי רגשי (מיומנויות DBT, פסיכופתולוגיה הורית).

• מיומנויות הוריות יעילות.

•  שיפור מערכת היחסים בין ההורה לילד.

• ייצוב הסימפטומים העכשוויים של הילד.

• התנהגויות מסוכנות (תוקפנות פיזית).

•  טיפול בהתנהגויות שפוגעות באיכות החיים.

• אימון מיומנויות.

• התנהגויות שמפריעות לטיפול (כמו שימוש בסמארטפון בזמן הטיפול).

 DBT-A כטיפול מונע 

ניתן לאפיין את כל בני הנוער בעזרת רצף:

בצידו האחד, נמצאים הנערים הטיפוסיים, חסרי סימפטומים שמרמזים על קשיים נפשיים, ומצידו השני נמצאים הנערים יוצאי הדופן אשר מאובחנים בהפרעות התנהגות או הפרעות נפשיות שונות, ובמקרים קיצוניים אף זקוקים לטיפול במסגרות חוץ ביתית ולאשפוז פסיכיאטרי.

חוקרי DBT סבורים כי כל סוגי האוכלוסיות הנמצאות במקומות שונים על הרצף הזה יכולות להפיק תועלת רבה מן המיומנויות הנרכשות במהלך טיפול DBT, או במהלך תוכניות מניעה ראשוניות, שניוניות ושלישוניות של ה-DBT.

מטרתן של תוכניות מניעה ראשוניות היא להדוף בעיות עתידיות פוטנציאליות עבור האוכלוסייה הכללית, שאינה נמצאת בסיכון ואינה משתמשת בסיוע נפשי משום סוג. עבור כלל אוכלוסייה זו, ניתן ליישם תוכניות לפיתוח מיומנויות DBT באופן נרחב- עבור ילדים בבתי ספר יסודיים, תלמידי חטיבת הביניים (חט"ב) , תלמידי תיכון ואף מתבגרים בתום שנות לימודיהם. זאת, כל עוד המתבגרים מאופיינים בשינויי מצב רוח נורמטיביים, קשיים מזדמנים במערכות יחסים ובעיות התנהגות נדירות. כלומר, תוכניות מניעה ראשוניות הן אלה אשר מתאימות למרבית המתבגרים המרכיבים את האוכלוסייה, ומטרתן להקנות להם כלים אשר יסייעו להם להתמודד טוב יותר עם בעיות עתידיות בהן יפגשו בחייהם. מתבגרים נורמטיביים רבים חווים קושי מסוים בוויסות רגשי ובהתמודדות עם רגשותיהם. לכן, פיתוח המיומנויות המקובלות בטיפולי DBT עשוי לסייע להם רבות.

מה גורם לקשיים בוויסות רגשי אצל ילדים ובני נוער? <

מטרתן של תוכניות מניעה שניוניות היא להגן על בני הנוער מפני התעוררות מלאה של בעיה נפשית, והן מיועדות עבור בני נוער הנמצאים בסיכון לכך.

לרוב, בני נוער אשר מראים סממנים שמרמזים על התפתחותה של בעיה נפשית או קושי נפשי מוגדרים כנערים הנמצאים בסיכון ללקות בבעיה הזו.

סימנים אשר מרמזים על השתייכותו של מתבגר לבני הנוער הנמצאים בסיכון הם למשל קשיים לימודיים, קשיי קשב, מצבי רוח ירודים, חרדות ובעיות משפחתיות. עבור מתבגרים אלה, יישום תוכניות התערבות של פיתוח מיומנויות DBT-A יכול להתקיים בבתי הספר או במסגרות טיפוליות, ובכוחו למנוע או לעכב את התפרצותה של בעיה נפשית, ולכל הפחות להקל בחומרתה.

תוכניות התערבות שלישוניות מתמקדות במתבגרים עם הפרעה נפשית או הפרעה התנהגותית משמעותית ומאובחנת, במטרה לטפל באופן פעיל בבעיה תוך שיפור התפקוד הכללי של המתבגר.

עבור האוכלוסיה הזו, אשר נמצאת בכיוון הצד האבנורמאלי של הרצף שהוצג מעלה, פיתוח מיומנויות ה-DBT לרוב נעשה כחלק מטיפול DBT מקיף במסגרת טיפולית, בין אם בטיפול נפשי שגרתי ובין אם במסגרת חוץ ביתית כדוגמת אשפוז בבתי חולים לפגועי נפש או במסגרת משפטית.

מארשה לינהן, מייסדת שיטת ה-DBT, עיצבה את הטיפול במקור כשיטה טיפולית מקיפה עבור מטופלים הנמצאים בסיכון גבוה לחייהם ואובחנו עם הפרעת אישיות גבולית.

טיפול DBT מקיף עבור מתבגרים הסובלים מבעיות נפשיות או מבעיות התנהגותיות משלב את המודל המקורי של לינהן עם שיטות טיפוליות רבות נוספות.

רבים מהמתבגרים המטופלים בטיפול DBT מקיף מאובחנים ב2-4 הפרעות נפשיות או אבחנות נפשיות עפ"י ה-DSM 5 (ספר האבחנות הפסיכיאטריות האמריקאי), יחד עם בעיות חיים קשות נוספות אשר אינן מתאימות לאף אבחנה, אך פוגעות משמעותית במתבגר.

מתבגרים אלה, אשר נמצאים בקצה הרצף והינם במצב נפשי אקוטי, לרוב אינם מצליחים להפיק את המיטב מהתערבות של פיתוח מיומנויות DBT ללא טיפול מקיף יותר, אשר לרוב כולל פסיכותרפיה פרטנית, הנחיה ותמיכה טלפונית וצוות של אנשי מקצוע הבא במגע עם המתבגר ומעורב בעניינו.

טיפול נפשי פרטני בשיטת DBT דורש מהמתבגרים לעקוב אחר התנהגותם ורגשותיהם בשלב ראשון, וליישם את המיומנויות שנלמדו במקום ההתנהגויות הבעייתיות בשלב שני. כאשר המתבגרים מעלים למול המטפל בעיית התנהגות, המטפל משתמש יחד עם המטופל בכלים טיפוליים שמכונים 'ניתוח שרשרת' ו'ניתוח פיתרון', אשר מסייעים למתבגר לזהות את המקומות בהם יכל להשתמש במיומנויות שרכש במקום ההתנהגות הבעייתית בה השתמש בפועל. המטפל מעודד את המתבגרים לפנות אליו בין הסשנים הטיפוליים באופן טלפוני, על מנת להדריך אותם ביישום המיומנויות שרכשו בטיפול ובהרגעת הדחפים אשר מייצרים את ההתנהגויות השליליות.

מתבגרים אשר סובלים מקשיים רגשיים ממשיים ומבעיות התנהגות, ובמיוחד אלה אשר נמצאים בסיכון להתנהגות אובדנית, זקוקים לטיפול אינטנסיבי ולמטפל אשר זמין להם כאשר הם זקוקים לו. לרוב, מדובר במטפל אשר הוכשר לטיפולים אינטנסיביים ומורכבים מסוג זה, הוכשר לעבודה עם מתבגרים הנמצאים בסכנת אובדנות ומכיר את הפרוטוקול הקיים לניהול מצבים של סיכון אובדני ממשי.

איך משתמשים בניתוח התנהגותי עם בני נוער ב-DBT?

מבוסס על פוסט של פרופ׳ ג׳יל ראת׳וס מתוך אתר Psychwire:

אנו משתמשים בניתוח התנהגותי (Chain Analysis) עם מתבגרים באופן דומה לזה שבו היינו נעזרים בטכניקה בטיפול DBT עם מבוגרים, ראשית מכווינים את ההליך ומספקים התחייבות רציונלית ומקבלת (למשל, אסטרטגיית פרקליט השטן, שעשויה להישמע בערך כך: 

״למה אתה בעצם רוצה לעבור טיפול שעובד עם היררכיה של מטרות ומתייחס להתנהגות היעד בדרך מובנית. למה זה עדיף לדעתך על טיפול שמאפשר לך לדון בכל מה שמתחשק לך לדון בו?״

בני הנוער שלנו בדרך כלל יגיבו במשהו בסגנון:

"... כי בטיפול האחרון שלי דיברנו על כל מה שעלה לי בראש ושום דבר לא ממש השתנה. זה נשמע כאילו הטיפול הזה יעזור לי להבין את עצמי טוב ולמצוא פתרונות...״

לאחר מכן, אנו בודקים בתחילת המפגשים את כרטיס היומן ומזהים במה כדאי להתמקד בהתאם להיררכיה ולפי שיתוף פעולה מסוים (לדוגמה, אם ישנן 2 התנהגויות המדורגות באיכותן באופן גבוה ודומה, אנו עשויים לשאול את המתבגר לאיזו מבין ההתנהגויות לדעתו חשוב יותר להתייחס במהלך המפגש, או שאנו עשויים להסתכל יחד על דירוגי המיומנויות והרגשות הנלווים ולהחליט יחד.

בהמשך, נתחיל בניתוח התנהגותי שיכלול:

• קבלת תיאור התנהגותי ספציפי של התנהגות המטרה

• הערכת האירוע המתבקש

• הגדרת גורמי פגיעות

• הערכת כל החוליות הרלוונטיות בשרשרת

• הערכת ההשלכות של התנהגות המטרה

את הפתרונות לבעיות נטווה לאורך הדרך או ברגע שנשלים את החוליות בשרשרת, תלוי בזרימת השיח ומה שנראה לנו הכי יעיל.

יש בני נוער שלומדים באופן יותר ויזואלי ומרוויחים מכך שניתוח השרשרת נכתב על גבי נייר גדול או לוח לבן, בעוד אחרים עשויים לרצות להקליט את השיחה על מנת שיוכלו להאזין לעצמם מאוחר יותר. ובכך, לעזור להם להבין בהמשך את המצב שעורר בהם רגשות עזים והתנהגויות לא יעילות.

חלק מהמטפלים הדיאלקטיים התנהגותיים מעבירים את את הניתוח ההתנהגותי כמשחק עבור בני נוער צעירים או ילדים, למשל בכך שהם כותבים כל חוליה בכרטיס צבעוני נפרד, או כשחותכים רצועות נייר, כותבים על כל רצועה חוליה מסוימת ומדביקים יחד את הרצועות וכך יוצרים שרשרת נייר ממשית.

ניתוח התנהגות עם משפחה

ניתן לבצע גם ניתוח התנהגות במפגש של טיפול משפחתי.

מטפל DBT יעשה זאת כאשר פעולותיהם של בני המשפחה מופיעות כחוליות חשובות בשרשרת ההתנהגותית המתבגר או כאשר אירע משבר שבו המטפל היה מעורב.

במקרים אלו, יזמין המטפל את ההורים למפגש עם בני הנוער המטופלים, וינהל את השרשרת תוך כדי הערכת החוליות מנקודות המבט של שני הצדדים –

• מה היו ההתנהגויות הבעייתיות של כל אחד מהצדדים?

• מה עורר את האירועים?

• מה היו גורמי הפגיעות?

• מה חשיבותם של אירועים קודמים?

• תיאור תגובות עבור ההתנהגויות הבעייתיות שזוהו

לאחר מכן, נוכל לטוות יחד בשיתוף פעולה פתרונות פרודוקטיביים שיאגדו את נקודות המבט המרובות. פתרונות אלו כוללים לעיתים קרובות לא רק מיינדפולנס, עמידות במצוקה ומיומנויות של ויסות רגשי, אלא גם כוללים מיומנויות דרך האמצע (middle path skills) כמו חשיבה דיאלקטית ומיומנויות בין־אישיות יעילות (למשל, להיות עדין, להראות התעניינות, להשתמש בתיקוף ולדבר בסגנון קליל במקום שיפוטי).

פתרונות של ניתוח שרשרת משפחתית יכללו גם אסטרטגיות שינוי נוספות ב-DBT, כמו חשיפה לרגשות שקודם לכן נמנעו מהם, אתגור של עיוותי חשיבה ואסטרטגיות ניהול חדשות.

מחקרים על DBT לילדים ולמתבגרים 

בשנים האחרונות, גוברת המודעות לכך שטיפולי DBT-A ו - DBT-C הינם יעילים מאוד עבור ילדים ונוער, במגוון רחב של מצבים נפשיים.

להלן כמה מן המחקרים שפורסמו בנושא:

קוני ועמיתיו (2012) ערכו מחקר על 29 מתבגרים בניו זילנד, אשר ב-3 החודשים שקדמו לניסוי ביצעו ניסיון אובדני או ניסיון של פגיעה עצמית. בניסוי, חלקם קיבלו טיפול DBT והשאר טיפול שגרתי במשך 6 חודשים. טיפול ה-DBT בניסוי כלל פגישות שבועיות פרטניות, אימון משפחתי שבועי, פגישות טיפוליות משפחתיות לפי הצורך, הנחייה טלפונית למתבגרים ולהוריהם וכן קבוצת יעוץ טיפולית. הצלחת הטיפול נבחנה ע"י אנשי מקצוע המומחים לכך. ממצאי המחקר הראו שהשיטה הייתה מאוד מעשית עבור המתבגרים ומשפחותיהם, והייתה עבורם נסבלת יותר מטיפולים אחרים.

לארס מלום ועמיתיה (2012, 2014) ערכו מחקר בנורבגיה שהשווה בין טיפול בן 16 שבועות של DBT לבין טיפול שגרתי, עבור 77 מתבגרים שנטו לבצע ניסיונות אובדניים או לפגוע בעצמם, וכן שאובחנו בסימפטומים השייכים להפרעת אישיות גבולית. במחקרם, טיפול ה-DBT כלל פגישות שבועיות פרטניות, הדרכה טלפונית, אימון משפחתי שבועי, פגישות משפחתיות לפי הצורך וכן קבוצת יעוץ טיפולית. ממצאי המחקר הראו כי הנבדקים בשני תנאי הניסוי (כלומר, בשני סוגי הטיפולים) הראו עצירה משמעותית בסימפטומים מהם סבלו, כאשר האפקט היה גדול יותר בקרב המטופלים ב-DBT.

גולדשטיין ועמיתיו (2012) ביצעו מחקר אשר השווה טיפול DBT לטיפול שגרתי, בקרב 6 ילדים אשר אובחנו עם הפרעת אישיות גבולית. במחקרם, טיפול ה-DBT כלל פגישות שבועיות פרטניות ומשפחתיות לסירוגין, במשך שנה. ממצאי המחקר הראו כי מטופלי ה-DBT הראו ירידה משמעותית יותר בדיכאון ובמחשבות אובדניות, וכן עלייה משמעותית יותר ביכולתם לווסת רגשות.

כיום, החוקרים לינהן, מקקולי, אסרנאו וברק עורכים מחקר מקיף על יעילות טיפול DBT בהתנהגות אובדנית אצל מתבגרים הסובלים מלפחות שלושה מאפיינים של הפרעת אישיות גבולית. התערבות ה-DBT במחקרם אורכת 6 חודשים וכוללת בין היתר טיפול קבוצתי של המתבגרים ובני המשפחות וייעוץ טלפוני עבור המתבגרים והוריהם.

לצד מחקרים אלה, אשר מהווים ניסיון אמפירי לבחון את התופעה, נערכו מחקרים נוספים בנושא, אשר מצביעים על כך שטיפול DBT הינו טיפול מבטיח יחסית בהפחתת סימפטומים בקרב מתבגרים עם סכנת אובדנות ועם מכלול בעיות נוספות. כל המחקרים שנעשו בנושא מראים תוצאות מבטיחות לא רק בזמן הטיפול, כי אם עד שנה לאחריו.

בנוסף, מחקרי שדה בנושא נערכו על מגוון רחב של אוכלוסיות מתבגרים, ביניהם: מתבגרים שאובחנו במספר הפרעות נפשיות, עם ובלי נטיות אובדניות ונטיות של פגיעה עצמית, מתבגרים שאובחנו בהפרעת אישיות גבולית, מתבגרים הסובלים מהפרעות קשב וכן מתבגרים שאובחנו בהפרעות אכילה (ביניהם בולימיה, אנורקסיה נרבוזה ובולמוסי אכילה). מחקרי שדה גם מדגישים את יעילות יישומי ה-DBT גם שלא במסגרת הטיפולית השגרתית, אלא גם במסגרות טיפוליות קצרות מועד ובסיטואציות משפטיות. נבדק בין היתר יישום DBT בקרב מתבגרים הנמצאים באשפוז ארוך טווח, במתקנים ממשלתיים, במסגרת בית הספר ובקרב ילדים שאינם מגיבים לטיפול שניתן להם עבור מצב רפואי כרוני (כדוגמת סוכרת ומשקל יתר).

המכנה המשותף בין כל מחקרי השדה שהתמקדו בטיפול DBT במתבגרים הוא שכל הילדים שנבדקו מתקשים בויסות רגשות, אשר בגינה נוטים להתנהגות נמנעת או אימפולסיבית. בגלל שתכונה זו משותפת לכל המתבגרים שנבדקו, אשר מאובחנים בקשת רחבה מאוד של מצבים שונים, החוקרים מאמינים כי טיפול DBT הינו רלוונטי לרבים ובאופן כללי, כי הינו רלוונטי לטווח רחב ביותר של בעיות בקרב מתבגרים (ממש כמו שמקובל לחשוב על הטיפול בקרב מבוגרים).

כלל המחקרים בנושא מראים כי טיפול DBT מפחית התנהגות אובדנית, דיכאון ואפיוני הפרעת אישיות גבולית. בנוסף, הצלחת הטיפול הינה בסבירות גבוהה, הטיפול מתקבל בחיוביות בקרב המתבגרים וכתוצאה מכך עוצר משמעותית את הסימפטומים מהם סובלים.

הפחתת TIB'S - התנהגויות שמפריעות לטיפול DBT קבוצתי עם בני נוער

הפחתת התנהגויות שמפריעות לטיפול לפיתוח המיומנויות הקבוצתי היא אחת המטרות החשובות ב-DBT, ודאי ב-DBT למתבגרים.

לאור העובדה שישנם מספר לא מבוטל של מתבגרים, מלווים בבני משפחותיהם, בחדר אחד- אין זה מפתיע עבור המטפל להיתקל במגוון רחב ותדיר יחסית של התנהגויות שמפגעות בטיפול, כמו התלחשויות, צחקוקים, שיחות צדדיות, גלגולי עיניים, התפרצות לדברי אחר, התעסקות בטלפון הנייד, חלימה בהקיץ, קימה מהכיסא, חוסר השתתפות, אי הכנת שיעורי בית, איחורים חוזרים וכן הלאה.

למעשה, אם המטפל יתייחס לכל ההתנהגויות המפריעות מיד עם הופעתן, לא יישאר לו די זמן ללמד ולתרגל את המיומנויות לשמן התכנסה הקבוצה, כך שההתייחסות להתנהגויות אלו צריכה להיות מחושבת ומדויקת.

במקום התייחסות תמידית ומיידית, קיימות דרכים נוספות בהן יוכלו מנחי קבוצת המיומנויות לנוער להתייחס להתנהגויות שמפריעות לטיפול, כאשר רובן מתייחסות למתן תשומת לב ולשמירה על עקרונות וחוקים התנהגותיים המיושמים באינטראקציות בין חברי הקבוצה, וכן שימוש בטכניקות התנהגותיות בסיסיות כמו חיזוק חיובי, התעלמות (עונש שלילי) הכחדה של התנהגות לא רצויה וענישה במידת הצורך.

הפעם הראשונה בה מעבירים המנחים את חוקי הקבוצה לחבריה היא במהלך שלב האוריינטציה, שמתרחש באחת הפגישות הראשונות שבתחילת הטיפול.

החוקים כוללים בין היתר כללים להתנהגות נאותה וליחס מכבד כלפי שאר חברי הקבוצה.

באמצעות הצגת החוקים ורוח הקבוצה בשלב האוריינטציה, מנסים המנחים למנוע את התעוררותן של בעיות עתידיות, תוך שהם מעודדים ומקדמים הלך רוח מכבד בקבוצה, אליו צריכים החברים לשאוף ולהתאים את עצמם.

כבר בהתחלה, מנחי הקבוצה מחזקים (במכוון) התנהגויות שמביעות כבוד כלפי אחרים, כמו שימוש בטון דיבור מתאים וראוי והתנהגויות שמביעות ניהול ושליטה עצמיים, כמו הגעה בזמן למפגש ושמירה על ניקיון החדר.

בואו נזכור:

חוקים בסיסיים כאלה יעילים גם ככישורי חיים בסיסיים,

בוודאי כאשר המשתתפים והמשתתפות עתידים

להתגייס לצה״ל ולהתמודד

עם אתגרי מסגרת, סמכות ומשמעת.

דרך נוספת בה מונעים המנחים התנהגויות מפריעות היא בהקניית חשיבה דיאלקטית למשתתפים, כולל במתן דוגמה אישית לכך.

המנחים נוטים להביע עמדה של "גם וגם" במקום "שחור ולבן", "או או", ובכך מלמדים את המטופלים ומשפחותיהם מהי החשיבה הדיאלקטית. רכישת חשיבה דיאלקטית עוזרת בפתרון קונפליקט ומפחיתה את הכעסים הנפוצים שמראים המתבגרים למשמע נקודות מבט אחרות משלהם לאותה הסיטואציה. כאשר מנחי הקבוצה מעירים הערות שיפוטיות, שאינן דיאלקטיות, כלפי המתבגרים או משפחותיהם, עליהם לחשוב מיידית כיצד לנסח מחדש את הערתם בדרך שאינה שיפוטית. עם הזמן, תהליך החשיבה הדיאלקטית שמפתחים חברי הקבוצה מפחית את הקיצוניות שבחשיבתם.

לצד הדרכים האקטיביות להפחתת התנהגויות שמפריעות לטיפול, המטפלים יכולים להכחיד התנהגויות שכאלה גם באמצעים פסיביים יותר. למשל, מנחי הקבוצה יכולים להתעלם מהתנהגויות בעייתיות שאינן בעלות נזק ממשי, התנהגויות שההתייחסות אליהן במסגרת הקבוצה תהיה הפרעה גדולה יותר מההתנהגות עצמה. מנחי הקבוצה יכולים להתעלם מהתנהגויות שגרתיות כדוגמת חלימה בהקיץ, יציאה להפסקה קצרה במהלך המפגש הטיפולי או דיבור קצר בין משתתפים, גלגול עיניים וביקורת המופנית למטפל. זאת, כל עוד ההתנהגויות אינן חזרתיות, אלא חד פעמיות.

בנוסף לכך, מנחי הקבוצה יכולים ללמד את הורי המתבגרים "התעלמות אסטרטגית", כלומר להסביר את הרציונל שמאחורי ההתעלמות, בכך שמודיעים לחברי הקבוצה מראש שיתעלמו לעיתים תכופות מהתנהגויות בעייתיות אך שגרתיות כדי לא לבזבז את הזמן היקר של הקבוצה. אם מנחי הקבוצה לא מצהירים על כך מראש, הם חשופים לביקורת מצד ההורים על כך שאינם מצליחים להשתלט על הקבוצה והינם נאיבים לגבי מידת המעורבות של חבריה, מה שלא יקרה אם יהיו מודעים לכך שההתעלמות היא מודעת ומכוונת. חשוב לדעת שהתנהגויות בעייתיות רבות יחלפו מעצמן ברגע שלא יחוזקו על ידי מתן תשומת לב קבוצתית.

את ההתנהגויות שמפגעות בטיפול ניתן להפחית גם בעיצוב הדרגתי של תגובות אלטרנטיביות ואדפטיביות יותר, באמצעות חיזוק תכוף. על מנת להשתמש בכלי העיצוב, וכיוון שאין אפשרות לחזק כל התנהגות חיובית באשר היא, מארגן מנחה הקבוצה מעין היררכיית עיצוב עבור כל משתתף, כך שברגע שהתנהגות אדפטיבית רלוונטית ודחופה מופיעה- יוכל המטפל לחזק דווקא אותה בקרב מטופל ספציפי, במטרה לעצב את התנהגותו ולעודד אותו להשתמש בתגובות חלופיות. חשוב להבין שעבור מטופלים שונים, ההיררכיות הן שונות, כך שייתכן שהמטפל יחזק התנהגות אצל מטופל אחד אותה מנסה להכחיד אצל מטופל אחר, כיוון וההתנהגות הספציפית היא יחסית להתנהלות כולה. עבור מטופל אחד, חלימה בהקיץ היא התנהגות שצריך להכחיד, ועבור אחר היא זוכה בחיזוק כיוון והיא החליפה התנהגות קודמת של התלחשויות למשל.

עיצוב ההתנהגות מאפשר לא רק חיזוק של התנהגויות רצויות, כי אם גם התקדמות הדרגתית משמעותית. למשל, משתתף שמסרב לקחת חלק פעיל בפעילות הקבוצה ומסכים להקריא תוכן שהתבקש, יקבל על כך חיזוק, אך בפעם הבאה יתבקש לעשות יותר מכך וכבר לא יקבל חיזוק על ההתנהגות הקודמת שכבר השיג. כך, מבטיח מנחה הקבוצה שההתקדמות לא תיעצר מיד כשיש שינוי קטן, כי אם תתקדם אל עבר שינוי שהולך וגדל.

איך מחזקים התנהגות?

למנחי הקבוצה דרכים שונות לחזק:

כאשר מדובר בילדים צעירים יותר, ניתן להציע צ׳ופר או מדבקה לחולצה.

מעבר לכך, גם חיוך ומילה טובה הם חיזוק, וכמובן שגם ציון לטובה של ההתנהגות באופן מפורש.

עם זאת, המטפל צריך להיות זהיר עם החיזוקים שמחלק והאופן בו מחלק אותם, כיוון וילדים ומתבגרים עשויים לפרש באופן בלתי צפוי או מוטעה כוונות טובות לחיזוק.

למשל, מתבגרים רבים, ובעיקר כאלה הסובלים מהפרעת אישיות גבולית, עשויים לפרש מחמאה או ציון לשבח כהגברת ציפיות או כנטישה, ולכן אין בכך חיזוק של ההתנהגות עבורם, ואולי אף להפך.

לכן, על המטפל לגלות ערנות ולזהות אילו חיזוקים מתפרשים ככאלה גם בקרב המטופל הספציפי, אך גם במידה והחיזוק אכן מתפרש ככזה, יש להשתמש בו בשיקול דעת.

חשוב שלא להמאיס חיזוק מסוים על המטופל, ולהשתמש במגוון רב ככל האפשר של חיזוקים.

איך מענישים?

חשוב להבחין בכך שעונשים אינם מלמדים התנהגות חדשה, ולכן אינם בהכרח יעילים.

מסיבה זו, יש לשמור את השימוש בהם רק למקרים בהם חיזוק והכחדה אינם אפקטיביים או אינם אפשריים.

למשל, אם מטופל אינו מכין את שיעורי הבית פעם אחר פעם, חשוב בשלב ראשון להפעיל טכניקות לעיצוב התנהגות כמו עידוד ופתרון בעיות חיובי, ורק אם אלה לא עובדים, יש מקום להפעיל ענישה שהיא מעט פחות נעימה לאדם. ענישה מתאימה במקרה הזה יכולה להיות מבט שמביע חוסר שביעות רצון וכן ניתוח שרשרת ההתנהגות השבועית על מנת להבין מה מנע מהמטופל לעמוד במשימות שקיבל. ענישה קשה אף יותר היא לבקש מהמטופל להכין את שיעורי הבית בו במקום, כלומר בזמן הפגישה, ולהכריח אותו להתעמת עם הדבר ממנו התחמק במהלך השבוע. ניתן גם לנסות להסביר למטופל את שיעורי הבית פעם נוספת, ולבקש ממנו להכין לקראת הפגישה הבאה גם את שיעורי הבית הקודמים וגם את שיעורי הבית של הפגישה הנוכחית, אך חשוב להיזהר בנקודה זו לא להעמיס ולבלבל את המטופל.

במקרה אחר, בו המטופל לא מצליח להפסיק להתלחשש ולדבר עם חברי קבוצה אחרים, יכול המטפל לשקף למטופל עד כמה מפריע המטופל לעצמו, לקבוצה ולמטפל. מדובר בענישה מתונה מאוד, אשר מושכת את תשומת הלב של המטופל ואת רצונו לרצות את מטפלו, וכך עשויה להפסיק את ההתנהגות הבעייתית. כמובן שכל הענישות יעילות יותר כאשר יש קשר חיובי וחזק בין מנחה הקבוצה למטופל.

מטופלים יכולים להתייחס להתנהגויות שמפריעות לטיפול גם בדרכים סמויות יותר. למשל, הם יכולים להגביר את אינטנסיביות החומר בו עוסקים או את המחויבות הנדרשת אליו, הם יכולים לפנות למטופל אשר דעתו מוסחת ולשתף אותו במפגש (לבקש ממנו לשחק תפקיד, להקריא פסקה), הם יכולים להסתובב במרחב כאשר מדברים (מה שמושך תשומת לב אליהם, לעומת מנחים שיושבים במקום) וכן להניח יד על כתפו של חבר קבוצה שאינו מרוכז על מנת להזכיר לו להישאר ממוקד ולסמן לו שהמטפל שם לב להתנהגותו.

מנחי הקבוצה תמיד יכולים להזכיר לקבוצה את החוקים והנהלים שלה, במידה והם חשים שהקבוצה נסחפת בהתנהגותה ומתקשה לעמוד בחוקים הידועים. אם מדובר בהתנהגות בעייתית עקבית, חשוב לפנות למטופל באופן אישי במהלך ההפסקה או בסיום הפגישה. יש לעודד את המטופלים לדון בהתנהגות הבעייתית שלהם גם במסגרת הטיפול האישי, במידה ויש כזה, בטכניקה של ניתוח התנהגות. בנוסף, כאשר מדובר בטיפול DBT מקיף אשר כולל כמה אנשי מקצוע, סביר להניח שהם יוועצו זה בזה במטרה לפתח גישה אסטרטגית ונכונה למיגור ההתנהגות הבעייתית של המטופל.

עבור מנחי הקבוצה של פיתוח המיומנויות, המפגש הקבוצתי מתחיל רבע שעה לפני שעת ההתחלה, ומסתיים רבע שעה לאחר שעת הסיום. הזמנים האלה, בנוסף לזמן ההפסקה, הם חשובים וניתן להשתמש בהם על מנת לבדוק או לתקן מערכות יחסים עם חברי קבוצה אשר מתקשים לווסת את רגשותיהם והתנהגותם, או שמתקשים להיות לגלות מעורבות בטיפול. בנוסף, זמן זה יכול לשמש על מנת לשוחח עם ההורים, להגביר את מחויבותם לטיפול, להבהיר חומר לא ברור, לענות על שאלות של חברי הקבוצה וכן כזמן בו יוכלו להעלות בעיות שאינם מעוניינים להעלות במסגרת קבוצתית. גם שיחות חולין בפרקי הזמן האלה הן חשובות על מנת לבסס ויסות רגשי ורגיעה בטרם מתחילים את המפגש הטיפולי ומתחילים ללמוד חומד חדש. הזמן הזה ידוע כיעיל מאוד בהעצמת הקשר שבין מנחה הקבוצה לחבריה, יעיל במניעת בעיות עתידיות ובפתרון בעיות שהתעוררו.

היעדרויות

אם אחד מחברי הקבוצה מתקשר ביום הפגישה ומודיע על היעדרות, על מנחה הקבוצה או המטפל לברר את הסיבה לכך. מחקרים מראים כי ביטולים שנעשים באותו היום לרוב נעשים לאחר קבלת החלטה אימפולסיבית ותלוית מצב רוח. הנחיה טלפונית ועידוד יכולים לסייע למטופל אשר מודיע על היעדרות לשנות את דעתו ולהגיע, במידה ואכן מדובר בהחלטה חסרת בסיס סביר.

אם מטופל נעדר מפגישה מבלי להודיע מראש, יש מקום להתקשר אליו במהלך ההפסקה. במידה ויש שני מנחים בפיתוח המיומנויות, אחד מהם יכול לצאת מהמפגש ולנסות להתקשר למטופל או למשפחתו. לעיתים, שיחת עידוד והנחיה, אפילו אם נעשית בזמן אמת, יכולה להביא את המטופל למפגש גם אם באיחור.

היעדרויות חוזרות מהקבוצה צריכות להיתפס בראש ובראשונה כהתנהגויות שפוגעות ומפריעות לטיפול, הן עבור המטופל והן עבור חברי הקבוצה ויציבותה, וחשוב להתייחס אל הנטייה להיעדרויות מהטיפול גם במסגרת הטיפול הפרטני במידה ויש כזה.

טיפול DBT לנוער והדרכה להורים 

לעיתים, נראה כי ההורים מגיעים לטיפול המשפחתי עם המתבגר שלהם והינם מלאי מוטיבציה, אך לאחר זמן מה המחויבות שלהם לטיפול דועכת. התנהגויות המעידות על מחויבות שנמצאת בדעיכה הן איחורים, היעדרויות מרובות מפגישות עוקבות, אי עמידה במשימות שבועיות ובשיעורי הבית, חוסר השתתפות וחוסר מעורבות בנעשה בקבוצה.

מספר אסטרטגיות ידועות כיעילות בהתמודדות עם בעיות מהסוג הזה:

• בראש ובראשונה, מנחה הקבוצה יכול להפעיל אסטרטגיות אקראיות, שגרתיות ופשוטות כמו חיזוק חיובי או לחילופין להפעיל ענישה מתונה. ענישה מתונה יכולה להיות למשל ניתוח התנהגות שנוגע לחוסר עמידה בשיעורי הבית, או הדגשה של ההיעדרויות בנימה דואגת.

• שנית, המטפל יכול לפנות להורה שמבטא התנהגות שמפריעה לטיפול במהלך זמנים המיועדים לכך כמו ההפסקה, לפני או אחרי הפגישה הטיפולית, ולנסות להתעדכן בשלומו ובמצבו. באמצעות פנייה אישית, יוכל לשמוע מההורה כיצד הדברים מתקדמים, עד כמה שבע רצון מהטיפול, וכן להביע את דעתו על כך שההורה נראה פחות מחויב לטיפול ופחות מעורב מבעבר.

• בנוסף, לעיתים ניתן לגייס את המתבגר עצמו, אשר הוא המטופל העיקרי, ולעודד אותו לפנות להורה ולבקש ממנו להגיע בזמן לטיפול ולהיות מחויב אליו.

• במידה וכל האפשרויות האלה נכשלות, על המטפל לקבוע פגישה אישית עם המשפחה, או עם ההורים בלבד, על מנת לברר את הבעיה ולנסות למצוא לה פיתרון.

מרגע שההורים מחויבים לטיפול ומעורבים לתהליך הקבוצה, חשוב לעודד ולחזק אותם על התנהגויות חיוביות, כמו שיתוף אישי, מילוי משימות בשיעורי הבית, התנדבות להשתתף או להעביר תכנים במסגרת הקבוצה, מתן פידבק תומך להורים ולמתבגרים אחרים, ועוד.

ניהול חיזוקים זה מצריך ממנחי הקבוצה להעניק תשומת לב שווה להורים ולמתבגרים, לפני, במהלך ולאחר המפגש הקבוצתי.

כפי שיודע כל פסיכולוג שעושה הדרכת הורים, הבעת עניין בחייהם של ההורים, בתחביביהם, בעבודתם, באתגרי החיים, היא טכניקה חשובה ליצירת התקשרות ומחויבות לטיפול.

על אף שהטיפול מתמקד במתבגר, אין להתייחס להורים כהרחבה או כנספח בלבד לילדם.

על המטפל להתייחס להורים כמשתתפים שווים בטיפול הקבוצתי לפיתוח המיומנויות, מבלי קשר לגילם או מקומם במשפחה.

ההתייחסות השווה לכל חברי הקבוצה מצריכה מהמטפל להעניק יחס שווה ותשומת לב שווה להורים בדיוק באופן בו מתייחס לילדם,אך גם מובילה לציפיות שוות מכל חברי הקבוצה, ולמחויבות ומעורבות שווה.

הציפיות האלה מתבטאות בכך שגם ההורים מצופים להגיע לכל המפגשים בזמן, להגיע מוכנים עם החומר הנלמד ולאחר שעשו את שיעורי הבית והמשימות השבועיות שניתנו להם, וכן להיות מעורבים ופעילים במפגשים הטיפוליים, בדיוק כפי שמצופה מילדיהם.

על מנחי הקבוצה להשתמש בטכניקות ההתנהגותיות של עיצוב וחיזוק על מנת להגביר את השימוש בהתנהגויות הרצויות האלה, וכן להפעיל ענישה מתונה והכחדה על מנת למגר התנהגויות בעייתיות אשר מפריעות לטיפול כאשר אלה מופיעות.

שיחת ייעוץ ממוקדת על טיפול DBT

אם אתם רוצים להתייעץ בפגישה חד-פעמית בתשלום על גישת DBT, אנו מציעים לך להיעזר בידע והניסיון שלנו ולהירשם לשיחת ייעוץ קצרה, ממוקדת ויעילה. 

בשיחה נזהה את האתגרים, נבחר את המענה הקליני המתאים ביותר ולבסוף נכווין למקורות עזרה מומלצים בגישה זו.

ניתן לתאם עם איתן טמיר, ראש המכון ומטפל DBT, לשיחה בת כ- 30 דקות.

ניתן לקיים את המפגש פנים אל פנים או אונליין:

לחצו לפרטים ותיאום מועד <

כתיבה:

איתן טמיר, MA, מטפל DBT,

עם מומחי מכון טמיר

עדכון אחרון: 

11 באוגוסט 2023

מקורות: 

ישראלי, א. (2007). מצגת ההרצאה "טיפול דיאלקטי התנהגותי להפרעות אישיות גבולית". [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 18/4/2017, מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=1109 

מונשיין, ק', טיפול דיאלקטי התנהגותי חלק א' ספר ההדרכה לקלינאים. הוצאת ספרים אח.

מונשיין, ק', טיפול דיאלקטי התנהגותי חלק ב' דפי העבודה. הוצאת ספרים אח.

Andión, Ó., et al (2012). Effectiveness of combined individual and group dialectical behavior therapy compared to only individual dialectical behavior therapy: A preliminary study. Psychotherapy, 49(2), 241-250 

Phone Coaching in Dialectical Behavior Therapy. Alexander L. Chapman, 2018. Guilford press

Fleischhaker, C., Böhme, R., Sixt, B., Brück, C., Schneider, C., & Schulz, E. (2011). Dialectical Behavioral Therapy for Adolescents (DBT-A): a clinical Trial for Patients with suicidal and self-injurious Behavior and Borderline Symptoms with a one-year Follow-up. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 5, 3

Freeman, K. R., James, S., Klein, K. P., Mayo, D., & Montgomery, S. (2016). Outpatient Dialectical Behavior Therapy for Adolescents Engaged in Deliberate Self-Harm: Conceptual and Methodological Considerations. Child & Adolescent Social Work Journal : C & A, 33(2), 123–135

Klein D, Miller AL. (2011). Dialectical behavior therapy for suicidal adolescents with borderline personality disorder. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2011 Apr;20(2):205-16

Linehan, M. M. (2015). DBT skills training manual (2nd ed.). New York, NY, US: Guilford Press

MacPherson HA1, Cheavens JS, Fristad MA. (2013). Dialectical behavior therapy for adolescents: theory, treatment adaptations, and empirical outcomes. Clin Child Fam Psychol Rev. 2013 Mar;16(1):59-80

Haynos, A. F., Fruzzetti, A. E., Anderson, C., Briggs, D., & Walenta, J. (2016). Effects of dialectical behavior therapy skills training on outcomes for mental health staff in a child and adolescent residential setting. Journal of Hospital Administration, 5(2), 55–61 

Perepletchikova, F., Axelrod, S. R., Kaufman, J., Rounsaville, B. J., Douglas-Palumberi, H., & Miller, A. L. (2011). Adapting Dialectical Behaviour Therapy for Children: Towards a New Research Agenda for Paediatric Suicidal and Non-Suicidal Self-Injurious Behaviours. Child and Adolescent Mental Health, 16(2), 116–121

Rathus, Jill H. (2014). DBT Skills Manual for Adolescents. New York :The Guilford Press 

Reddy, M. S., & Vijay, M. S. (2017). Empirical Reality of Dialectical Behavioral Therapy in Borderline Personality. Indian Journal of Psychological Medicine, 39(2), 105–108

White, C. C. (2007). Dialectical Behavior Therapy in Private Practice. Primary Care Companion to The Journal of Clinical Psychiatry, 9(6), 473

Zervas (2014).  Demystifying DBT with adolescents, The Brown University Child and Adolescent Behavior Letter, 30, 12, (1)

תודה ליעל טל ולצופית טסלר ממכון טמיר,

על העזרה באיסוף החומר

פרופ' מרשה לינהן, מפתחת גישת ה-DBT, החלה לפתח בעשור האחרון גם את הפרוטוקול היישומי של DBT לטיפול בהתמכרויות. את המלאכה היא עושה יחד עם שני חוקרים מוערכים ופורים: פרופ' סת' אקסלרוד מאוניברסיטת ייל וד"ר לינדה דימף מפורטלנד, מדריכה מוסמכת בתחום מטעם BTECH (מוסד ההדרכה הבינלאומי לטיפול דיאלקטי-התנהגותי).

טיפול בהתמכרויות לחומרים ובהתנהגויות מתמכרות, הוא אחד התחומים המתאגרים ביותר למטפלי בריאות הנפש, בעולם וגם בישראל. 

בהיות שיטת DBT מצטיינת ביעילותה לטיפול בהפרעות רבות על הספקטרום של ויסות רגשי, מתאמצים חוקרים בתחום לבחון, ליישם ולחקור את העקרונות הדיאלקטיים של השיטה בשילוב המיומנויות ההתנהגויות שנלמדות בה, על אוכלוסיית המכורים. 

גישת מזעור הנזקים ו-DBT   

בניגוד לעמדותיהן של גישות טיפול מסורתיות בהתמכרות, אשר דורשות התנזרות מלאה משימוש לפני תחילת הטיפול ואיסור מלא על שימוש במהלכו (כמו גישת 12 הצעדים, או AA), שיטת DBT מאמצת עמדה שנקראת בשפה המקצועית גישת מזעור נזקים (Harm reduction approcah).

המאפיינים העיקריים של עמדה זו הם התמקדות במניעת נזק, במקום התמקדות במניעה מוחלטת של שימוש בחומר, תוך המשך העבודה הטיפולית גם כאשר מטופלים אינם מצליחים, או שאינם מספיק רוצים, להפסיק להשתמש בסם ולהיגמל.

הרציונל הקליני של גישת מזעור הנזקים מתבססת על ההכרה בכוחם העצום של חומרים ממכרים ליצור קריסה מיידית במחשבות, בהתחייבויות, ברגשות ובתחושות של מטופלים, גם כאשר הם מאוד מעוניינים להתקדם לעבר גמילה, החלמה ושינוי. תפיסה זו, של גישת מזעור הנזקים, מצויה בהלימה עם אחת הנחות היסוד הכי בסיסיות של טיפול DBT, לפי כל שינוי חיובי שאנשים עושים בחייהם ראוי לתיקוף ולחיזוק.

במציאות, כל פסיכולוג מנוסה שמטפל בהתמכרויות יודע כי כמה רבה עצמתה של הכמיהה לסם - כמיהה זו מיידית ומהירה וכוחה חזק במקרים רבים הרבה יותר מכל מאמץ מוטיבציוני שמתבסס על הברית הטיפולית שהמטפל והמטופל מייצרים.

מציאות מתסכלת זו מביאה מטפלים מגישות רדיקליות של פסיכותרפיה בהתמכרויות להיכשל פעם אחר פעם בדרך למטרה, בגלל "תחרות עם הסם", תחרות נואשת בה גם מטפל מצטיין ומטופל נחוש יתקשו מאוד לנצח.

התנזרות דיאלקטית 

DBT ניגשת לבעיית ההתמכרות באופן שונה, שיש שיאמרו אלגנטית, מקבלת ומכבדת יותר:

בטיפול דיאלקטי התנהגותי עם מטופלים שסובלים מהתמכרויות, או התנהגויות מתמכרות, הסינתזה בין הפכים מכונה "התנזרות דיאלקטית".

המקורות של תפיסה טיפולית זו בגישת הטיפול הקוגניטיבית התנהגותית, במודל מניעת הנפילה (Relapse Prevention model), שפותח על ידי הפסיכולוגים מארלט וגורדון.

הרציונל של מודל מניעת הנפילה הוא תחזוקתי - חשוב לטפל מראש במעידות אפשריות, כדי למנוע נפילה מלאה לסם.

הביטוי הדיאלקטי המרכזי בטיפול DBT להתמכרויות חותר לגמילה מלאה מההתמכרות באמצעות שתי דרכים מקבילות:

• אסטרטגיות שינוי שמטרתן להוביל להפסקה מיידית וקבועה של השימוש.

• אסטרטגיות קבלה, שאינן רואות הישנות ככישלון הטיפול, גם כאשר לא מצליחים להשיג את התוצאה הרצויה. 

בהתנזרות דיאלקטית, המטופל עובר שינוי מכוון, בין היותו מתנזר ב-100 אחוז ברגע הנוכחי, לבין ניהול מעידה, יכולת מוקדמת להתארגן לקראת האפשרות שהצורך לחומר יגבר על הלמידה בטיפול.  

היררכיית המטרות ב-DBT למכורים

בטיפול DBT למכורים לחומרים, מתקיימת הערכה ראשונית לגבי ההתמכרות המרכזית, תוך בחינת ההיסטוריה האישית של המטופל ומצבו הקליני הנוכחי. 

הגמילה מהשימוש בסמים מסומנת כמטרה הטיפולית המרכזית בתהליך, אך כנהוג ב-DBT, מטרה זו מצויה בקטגוריית המטרות השניוניות בהיררכיה:

התנהגויות שמפריעות לאיכות החיים מטפל DBT תמיד ייגש להתמודד קודם עם שתי המטרות הממוקמות בראש ההיררכיה.

המטרה הראשונה היא מניעת סיכון אובדני או פגיעה בעצמי ו/או באחרים, והשניה, התמודדות עם התנהגויות שמפריעות לטיפול.

מטופלים פרפרים

בעוד שמטופלים מכורים ידועים בהתמסרות חזקה כמעט מיידית לטיפול נפשי, כוחותיהם להחזיק את המוטיבציה לאורך הדרך הרבה יותר מאתגרת. קשה להם להתמיד לאורך זמן, בעיקר עקב קשיים שכרוכים בתנודתיות במצבי הרוח.

מרבית מטופלי שיטת DBT בהתמכרויות נרתמים במהרה למשימה: הם מתמסרים ומתחייבים ברצינות למטרות הטיפוליות ולמערכת היחסים הטיפולית המתבססת בינם לבין המטפל. המטפל מקדיש 4 מפגשים הטרום-טיפול לבניית הבית המשותפת, תוך שימוש באסטרטגיות מחויבות התנהגותיות ויצירתיות.

ואף על פי כן, המציאות מלמדת שבדרך לניקיון נערמים קריסות, מעידות ומכשולים - מבפנים ומבחוץ. מסיבה זו, DBT מתייחסת למעידה ולחזרה לשימוש בסם כבעיה הניתנת לפתרון ולא כהוכחה להיעדר מוטיבציה של מטופלים. אחד מעקרונות היסודיים של התפיסה טיפול דיאלקטי-התנהגותי קובע שהמטופל עושה כמיטב יכולתו בכל נקודת זמן מסוימת. קל וחומר בטיפול בהתמכרויות - למטופלים רבים לוקח זמן רב יותר להתחייב, ויש כאלה שלעולם אינם מצליחים להגיע לידי מחויבות מלאה המאפשרת לטיפול דיאלקטי-התנהגותי לעזור להם להיחלץ מ"הגהינום הרגשי" (לינהן מתייחסת למצב הנפשי הקשה בתחילת הטיפול כגהינום).

את המעטים הללו, ׳האגוזים הקשים׳ באמת של הטיפול בהתמכרויות, מכנה מרשה לינהן "פרפרים":

"פרפרים" הם אותם המטופלים אשר מתקשים להתחייב לטיפול בהתמכרות ממנה הם סובלים. הם מתעופפים, כמו פרפרים, פנימה והחוצה מטווח השגתו של מטפל, הם חומקים מרדיוס הנגישות בדיוק ברגע בו המטפל משוכנע שהנחיתה המיוחלת הגיעה. התנהגות המטופלים הפרפרים מתבטאת באופנים רבים, כמו הגעה לסירוגין לפגישות טיפוליות, הם לא מחזירים טלפון למטפל, הם מאחרים, שוכחים, נרדמים ומפספסים פגישות ונוטים לרחף פנימה והחוצה מהטיפול באופן בלתי צפוי.

חשוב לציין כי מרבית המטופלים אינם מתחמקים, לפחות לא במובן הפשוט של המילה.

אם אנחנו נאמנים לראייה שהתמכרות היא מחלה ולא בחירה, חשוב לקבל את התכנות המצב הפרדוקסלי, בו הם רוצים שינוי בכל מאודם, אבל משהו חזק בפנים מסכל ומחבל במאמצים הללו.

לאותו "משהו" מנסים הפסיכולוגים שמפתחים את DBT-SUDS להגיע, אליו הם מעוניינים להנגיש את רב-גוניותה של השיטה, את הנכונות שלה לגשת בשיא הרכות ולתקף רגשות בעומק הנפש, לצד דרישותיה הבלתי-מתפשרות לשינוי התנהגותי.

DBT והתקשרות 

הממשק בין התקשרות (attachment) לבין טיפול דיאלקטי-התנהגותי אינו ברור כלל וכלל.

למעשה, לינהן מצהירה במפורש כי טיפול נפשי, מנקודת ראותה, אינו עובד באמצעות תיקון מאוחר של תהליכים פסיכולוגיים מוקדמים שהתקלקלו בשנים הראשונות לחיים.

הגישה שפיתחה לינהן מתייחסת באדיקות למושגים אופרציונליים וברי-מדידה, כיאה לטיפול נפשי אמפירי ומבוסס ראיות, ולא להמשגות דינמיות שנועדו לחולל שינוי אישיותי באמצעות חוויה מתקנת (היא מתייחסת לכך כ- Re-Parenting).

ובכל זאת, כאשר פגשה את חמקמקותם של המכורים, שרבים מהם הקשו עליה בטיפול, לעיתים אף יותר מהמטופלות הקשות ביותר שהתמודדו עם הפרעת אישיות גבולית. היא החלה לחפש מענים נוספים, והרעיון של התקשרות בטוחה בטיפול נראה כמו הרכיב החסר. 

אסטרטגיות התקשרות ב-DBT

בטיפול DBT בהתמכרויות יתייחס המטפל לבעיית המחויבות מייד במפגש הראשון.

• שלב ההתכווננות מחייב דיון כן וגלוי לגבי מכשולים וגורמי סיכון: מדברים בו על הסכם שמחייב את המטופל "לתת את המילה שלו" לגבי אותן בעיות שצפויות לצוף בהמשך: אין שקרים, אין היעלמויות ואין נטישה חד-צדדית של הטיפול.

• המטפל יעבוד יחד עם המטופל על גיוס מערכות תמיכה עבורו. טיפול עצמי בהתמכרות אינו מתבטא רק ברמת התיאוריה, הכוונה כאן להכנה ממשית ומעשית של תכנית התמודדות במצבי משבר, כאשר ההתייחסות תהיה לשמות ספציפיים, בעיקר בני משפחה וחברים, שיסייעו למטופל להתמסר לתהליך הטיפולי במקומות קשים בדרך. בנוסף, יכין המטופל רשימה של כתובות וטלפונים של "חברים" משתמשים, כדי שהמטפל והאחרים המשמעותיים יוכלו לפנות אליהם בעת צרה.

• המטפל והמטופל ייבנו לוח זמנים לתקשורת הדדית בין המפגשים - בטלפון, אי-מייל ו/או בהודעות טקסט. במצבים מסוימים ובמידת הצורך, תתקיימה פגישות מחוץ לקליניקה, למשל בחיק הטבע או בביתו של המטופל. 

יעילות של טיפול DBT בהתמכרויות

שיטת DBT נחשבת כיום יעילה ביותר לטיפול בהתמכרויות, גם כאשר מדובר במקרים של תחלואה כפולה, כלומר התמכרות לחומרים שפורצת יחד עם הפרעות נפשיות אחרות.  

למשל, מחקר מבוקר שפורסם ב-2018 מתאר יעילות רבה של השתתפות מכורים בקבוצת מיומנויות ב-DBT, הממוקדת ברכישת מיומנויות עמידות במצוקה. משתתפי המחקר התמודדו עם BPD, הפרעת אישיות גבולית, יחד עם התמכרות לאלכוהול או לסמים.

במחקר מוקדם יותר שערכו מרשה לינהן ועמיתיה (2002) דווח על יעילות DBT לטיפול בהתמכרות לאופיאטים בקרב נשים הסובלות גם מהפרעת אישיות גבולית.

בואו נתקדם לאסטרטגיה 

מוזמנים לשיחה עם איתן טמיר,

ראש המכון והמנהל המקצועי, 

למפגש ייעוץ קצר, ממוקד וחד-פעמי - 

לחידוד הבעיה, הערכה מותאמת אישית, 

והכוונה מדויקת למטפל.ת 

עלות: 140 ש"ח

הרשמה מהירה:

 בתל אביב / אונליין בזום

מענה לכל שאלה

(המענה אנושי, לפעמים לוקח זמן):

עדכון אחרון:

17 בדצמבר 2023

כתיבה:

איתן טמיר, MA, מטפל DBT,

עם מומחי מכון טמיר

מקורות:

BEST, David (2018). Emotional Dysregulation as a target in the treatment of co-existing substance use and borderline personality disorders: A pilot study. Clinical Psychologist, 22 (2), 112-125

Dimeff, L. A., & Linehan, M. M. (2008). Dialectical Behavior Therapy for Substance Abusers. Addiction Science & Clinical Practice, 4(2), 39–47

Addiction and Change: How Addictions Develop and Addicted People Recover, Second Edition. Carlo C. DiClemente 2018. Guilford Press

Kienast, T., Stoffers, J., Bermpohl, F., & Lieb, K. (2014). Borderline Personality Disorder and Comorbid Addiction: Epidemiology and Treatment. Deutsches Ärzteblatt International, 111(16), 280–286

Linehan, M. M. (2015). DBT skills training manual (2nd ed.). New York, NY, US: Guilford Press

Linehan, M. M. et al. (2002) Dialectical behavior therapy versus comprehensive validation therapy plus 12-step for the treatment of opioid dependent women meeting criteria for borderline personality disorder. Drug and Alcohol Dependence 67 (2002) 13/26

Rathus, Jill H. (2014). DBT Skills Manual for Adolescents. New York :The Guilford Press

הרצאה של Linda Dimeff, PhD:

https://youtu.be/7nt7D8Jg3hg

תמי, מטופלת בת 25 שמאוד מתקדמת בטיפול הפסיכולוגי שהחלה, הגיעה לפגישה השביעית עם רונית, פסיכולוגית קלינית בתל אביב, בתחושה פנימית עמוקה שהיא מוכרחה לדעת יותר על המטפלת שלה. 

בששת המפגשים הראשונים עוררה רונית את סקרנותה, אבל היא התאפקה. עכשיו תמי החליטה שכדי להמשיך ולבסס את האמון בפסיכולוגית שלה, היא דורשת לדעת האם רונית בעצמה אמא.

רונית הפסיכולוגית התלבטה: מצד אחד, היא תשמח לשתף את תמי בהורות שלה. 

מה יותר טבעי מזה?

מצד שני, רונית גם חשבה על כך שתמי עסוקה מאוד בקשיים סבוכים ואפילו טראומטיים ביחסים עם אמה, שהחלו בשנות הילדות והדיהם ניכרים גם כיום. קשה לתמי לדבר על אמא.

עכשיו עולה השאלה: האם להתייחס את השאלה ברמת הפשט ולענות לתמי, או לתסכל אותה באמצעות תשובה עמומה (כמו: ״מעניין שאת שואלת...״) ולעורר אפשרות ״לפגוש״ את היחסים בין תמי לבין אמה בזמן אמת, בתוך המיקרוקוסמוס של היחסים הטיפוליים.

גבולות...

בואו נדבר על זה: 

למה גבולות חשובים בטיפול?

גבולות הם כנראה המאפיין החשוב ביותר ביחסים בין-אישיים.

למעשה קשיים בהצבת גבולות ובשמירה עליהם מופיעים בכל בעיה נפשית וצורה של פסיכופתולוגיה.

חיים ראויים מתאפיינים בגבולות פנימיים טובים, ולצדם סדר וארגון נפשיים יציבים. ואכן, אם נחשוב על זה, האנושות מייצרת גבולות חיצוניים ונאחזת בפתרונות שמספקים מסגרת מוסכמת, בין אם בדת (עשרת הדיברות), בחוקים שנאכפים ובערכי המוסר הגלובליים של הציביליזציה.

גבולות זה מרגיע. 

בטיפול פסיכולוגי דינמי הם מופיעים בדרך כלל ביחסי ההעברה וההעברה הנגדית, לעיתים דרך פריצת גבולות, והם מהווים חומרים מצוינים לעיבוד ולבדיקת קשיים שמתבטאים בחיים מחוץ לקשר הטיפולי.

חשיבותם של גבולות בטיפול ברורים ומובנים לכל מטפל ולמרבית המטופלים. 

כחלק מלימודי הפסיכותרפיה, מטפלים מקבלים דגשים מיוחדים על גבולות הקשר, הזמן, המקום והמטרה - מאפייני ה-Setting הטיפולי - בהם ננסה לגעת כאן בקצרה.

מדוע שמירה על גבולות חיונית בטיפול נפשי?

לכאורה, קיים פרדוקס מובנה במחשבה על טיפול נפשי ועל גבולות:

הרי אם אתם מגיעים כמטופלים לתוך מרחב שיחתי שניתן לדבר בו על הכל ולאפשר לעצמכם סוף סוף להרגיש בטוחים ונינוחים. יותר מזה, למה שלא הכל יהיה שקוף עבורכם כמטופלים?

מה יש להסתיר? (מזכיר את הדוגמא שהתחלנו איתה, עם תמי ורונית הפסיכולוגית). 

מדוע גבולות ברורים (ואולי נוקשים) נתפסים כערך כל כך משמעותי, ולפעמים נוקשה, ביחסים טיפוליים?

הסיבה היא שגבולות הם אלמנט הכרחי כדי לספק תנאים להתפתחות של שינוי טיפולי.

בכל גישה פסיכולוגית, לא ניתן לבנות מרחב בטוח מבלי שיובהרו וייאכפו גבולות ברורים ומוסכמים. 

גבולות בגישה הדינמית

בגישה הדינמית, במורשתו של פרויד וממשיכיו, גבולות טיפוליים מאפשרים ביטחון בסיסי.

אותו ביטחון בסיסי מציע קביעות של האוביקט - המטפל יהיה שם בכל שבוע, באותה שעה ובאותו מקום.

קביעות זו מהווה תנאי הכרחי להתפתחותה של רגרסיה, חוויה שבה המטופל מחייה ומשחזר היבטים נפשיים מעברו בתוך הסיטואציה הטיפולית בהווה.

מתוך אותו שחזור, שמתבטא בעיקר ביחסי העברה והעברה נגדית בין המטופל למטפל, עולים חומרים יקרי ערך מהם ניתן ללמוד על דפוסים בין-אישיים, חסכים, קונפליקטים לא פתורים ומבנה הגנתי שנוצר לאור כל אלו.

מתוך למידה של המטפל על שחזור הדפוסים הפסיכולוגיים הלא-מודעים של המטופל, ניתן לטוות את הערכת המצוקה ומתוכה להעלות מענים אפשריים, אליהם ניתן להתייחס כחוויה מתקנת, ו/או כהזדמנות לשינוי עמוק דרך היכרות עם אותם דפוסי עבר שתובעים את מקומם ביחסים בהווה. 

מרבית הטיפולים הפסיכודינמיים מתייחסים למהות האפקט הטיפולי כהורות מתקנת (Re-Parenting), כזו בכוחה לחולל שינוי בחיי המטופל באמצעים המבוססים על הקשר עצמו. עם זאת, בגישות דינמיות חדשות יותר, מודגש הצורך באיזון בין הקשר לבין התוכן. 

גבולות בגישה ההתנהגותית

פסיכולוגים ופסיכותרפיסטים שעובדים בגישה הקוגניטיבית התנהגותית, אינם משתמשים ברגרסיה ובתהליכי ההעברה וההעברה הנגדית שמדגישה הגישה הפסיכודינמית. 

להיפך, מרבית המטפלים ההתנהגותיים מעדיפים לעבוד עם מטופל שאינו משליך מעולמו הפנימי על המטפל, ובגישות מסוימות השלכות כאלה והשלכותיהן נחשבות כהתנהגות של הפרעה לטיפול.

ויחד עם זאת, גם למטפלים התנהגותיים, משפחתיים, זוגיים וקוגנטיביים, נדרשים גבולות בקשר הטיפולי כתנאי חיוני להובלת שינוי.

כאשר קיימת פריצת גבולות, כאשר הם נחצים או מופרים, מתקשה המטפל להקנות למטופל את הכלים והמיומנויות שבאמתחתו בדרכם לפתרון הבעיה ולהשגת המטרות. 

גבולות בטיפול פסיכולוגי אונליין

במונחים פרקטיים ופסיכולוגיים כאחד, יעוץ פסיכולוגי מרחוק כולל טשטוש גבולות מסוים.

כיצד יכול המטפל לסמן לעצמו ולאנשים שחיים איתו בבית, שהוא זקוק למרחב שקט שמאפשר חיסיון וטיפולי מתאים?

הדבר יכול לכלול  הקפדה על ״בגדי עבודה״ - טיפול בנעלי בית פחות מתאים - זמינים, הדבקת פתק על הדלת שמודיע שהמטפל עובד עכשיו ושימוש באוזניות להגנה על פרטיות התכנים הטיפוליים.

מה למדנו בקורונה על גבולות בטיפול?

דיווחים לגבי חוויית המטופלים ממפגשי הזום בשנות הקורונה מעניקים כמה זוויות מעניינות הקשורות בגבולות הטיפול (von Below et al, 2023):

קודם כל נראה שאופי הקשר הרגשי עבר שינוי - 

טיפול מרחוק שונה מאוד מפגישות אישיות בקליניקה, מה שעורר אצל מטופלים תחושה של התחלה מחדש בעת החזרה מטיפול בזום אל חדר הטיפול.

שנית, עצמת הקשר הרגשי נחוותה פחות חזק, אבל חלק מהמטופלים דיווחו שהמעבר לזום סיפק הזדמנות שפתחה בפניהם צוהר לביטוי רגשי חופשי יותר. 

המטופלים גם הבחינו בשינוי בהתנהגותם של המטפלים במהלך המפגשים מרחוק. הם נראו להם יותר זורמים, מכוונים לפתרון, אבל גם פחות מקצועיים.

אחריות על גבולות הקשר

במסגרת הפסיכותרפויטית, שני הצדדים הם בעלי עניין  ומחויבות בשמירה על הגבולות, אך המטפל, כאיש המקצוע, הוא האחראי למסגרת כולה, ואליו גם תופנה אצבע מאשימה במקרים של פגיעה אתית או חוקית בזכויות המטופל.

לצערנו, עולים יותר ויותר מקרים קליניים בהם מטפלים ניצלו את מעמדם על מנת לקדם צרכים ומאוויים אישיים, מבחינה מינית, רומנטית, פרסומית וכלכלית.

לאחרונה פורסם עדכון חשוב באתר פסיכולוגיה עברית, שנכתב על ידי פסיכולוגיות קליניות ונערך על ידי מומחי אתיקה מובילים, ובו התייחסות לסימנים מקדימים של הפרת גבולות מיניים על ידי מטפלים. 

תקנון האתיקה של הסתדרות הפסיכולוגים מהווה מסגרת התייחסות חשובה ומפורטת, הן עבור אנשי מקצוע והן עבור לקוחות, שמבהירה באילו מקרים קיים טשטוש גבולות בין מטפלים למטופלים, בין מטפלים לעמיתים, מטפלים למדריכים ובמקרים אחרים. 

חשיפה עצמית של המטפל

העולם הטיפולי עבר ב-20 השנים האחרונות שינויים רבים.

אחד מהם צמח בגישה ההתייחסותית, בה מתוארים היחסים הטיפוליים כשיוויוניים הרבה יותר ממה שהיה נהוג לפניה. הרעיון מאחורי חשיפה עצמית של המטפל הוא שהמטופל בכל מקרה רואה הרבה יותר ממה שהמטפל מעוניין לחשוף. בנוסף, גישת הטיפול ההתייחסותי גורסת כי לחומרים שעולים בחיי המטפל - אסוציאציות, מחשבות ורגשות - בהקשר של המטופל הספציפי, יש ערך רב לטיפול עצמו. 

נכון להיום פסיכולוגים קליניים ופסיכותרפיסטים רבים מקיימים מידה מסוימת של חשיפה עצמית עם מטופלים. מחקרים שבחנו את התפקיד שממלאת החשיפה העצמית בתהליך הטיפולי אכן מצאו כי כאשר חשיפה עצמית של המטפל נעשית בזהירות ובשיקול דעת מתאים, נוצרים תנאים שמגבירים אמפתיה, מקלים על בניית אמון ומחזקים את הברית הטיפולית.

יחד עם זאת, מטפלים שמאפשרים לעצמם לשתף בגילוי לב בחייהם האישיים מציבים את עצמם בסיכון גבוה יותר ליצירה של קשרים בעייתיים עם מטופלים.

מידת החשיפה העצמית, זו שיכולה לתרום למטופל, תלויה כנראה בהקשר הרחב בו מתקיים הקשר הטיפולי:

הראייה התיאורטית בתפיסה הקלינית של הקלינאי, גישת הטיפול עליה הוא נשען ומשתנים מגוונים בחיי המטופל, כמו רקע תרבותי, מגדר, סוג הבעיה עמה הוא מתמודד, הצרכים הטיפוליים בנקודת הזמן בה נמצא הטיפול ועוד. 

מטפלים שמדברים יותר מדי

גם זה קורה, לפעמים מטפלים נוטים לדבר יותר מדי. 

במקרים רבים, הנחיה ועצות בטיפול עשויות לתרום להתקדמות הטיפול, אולם קיימות לפחות 4 דוגמאות בהן המטפל נדרש למודעות רבה יותר כדי לאפשר יותר מקום למטופל: 

• בטיפול קוגניטיבי התנהגותי, ובפרט בטיפול DBT - מרשה לינהאן מתייחסת ל״מטפל שמדבר יותר מדי״ כמי שמסתכן ביצירה ובהנצחה של סביבה טיפולית בלתי מתקפת. 

• בגישה ההתייחסותית - מטפלים שנוטים לחשיפה עצמית מופרזת, מתוך ביטוי של סגנון אישי שמתחבר להבנה סלקטיבית ושגויה של התיאוריה בבסיס הגישה.

• בטיפול דינמי / רגשי - אנאקטמנט של דפוסי הורות מוקדמים, בהם ההורים מטיפים מניסיונם באמצעות ״הרבצת תּוֹרָה״. מטופלים שגדלו בסביבה כזו ייטו לחזק את המטפל הדברן.

• ברמה האישית ומהניסיון - בניגוד לאינטואיציה, שעה טיפולית בה המטפל מבטא מלל מוגזם מרמזת דווקא על חוסר סבלנות, תשישות ושחיקה מקצועית.

כסף בטיפול פסיכולוגי

ארווין יאלום, פסיכיאטר אמריקאי משפיע מסטנפורד, כתב פעם כי קיימות שלוש סוגיות שמשתתפי הקבוצה הטיפולית נזהרים לדבר עליהן:

• סקס

• כסף 

• מוות 

ובכן, ל״כסף״ יש מקום של כבוד בין שני ענקים מוכרים.

גם כאשר הכסף מדובר בתוך השיח הפרטני או הקבוצתי, הוא מוצג באופן חלקי.

למשל: ״אני לא יכולה להמשיך את הטיפול כי אין לי כסף״, הוא בדרך כלל משפט חצי אמיתי. המשפט האמיתי הוא: :״אני בוחרת לתעדף את הוצאת התשלום עבור תחומים אחרים בחיי, ולא על הטיפול״

כסף הוא היבט כל כך משמעותי בחיינו, שהדרתו ממסגרת הטיפול מהווה חרב פיפיות של ממש. לפעמים הדיון בו וברגשות שהוא מעורר חיוני לא פחות מצמיחה אישית, מהפנמות ומעיוותי חשיבה.

האם פסיכולוג יכול להחליט לא לטפל במטופל מסוים?

ודאי.

ההחלטה על התחלה של טיפול פסיכולוגי היא משותפת ואינה מובנת מאליה. היא דורשת השקעה משני הצדדים גם יחד. התשלום הכספי הוא עבור הטיפול הוא תנאי הכרחי, אך איננו מספיק. 

במאמר סקירה חשוב, שכתבו אן אמולי ועמיתיה (2017), מנוסחות 5 סיבות מרכזיות בגינן מסיימים שירותי בריאות נפש ציבוריים את הטיפול עם מטופל, באופן חד-צדדי:

• התנהגויות מטרידות כלפי מטפלים או אנשי צוות במרכז הטיפולי.

• הפרות חוזרות ונשנות של מדיניות המוסד לגבי טיפול בתרופות נרקוטיות לכאבים כרוניים.

• היעדרות תכופה מפגישות.

• אי נכונות להתמסר לטיפול ו/או להמלצות הטיפוליות לגבי אורח החיים.

• צבירת חוב בגין התשלום עבור הטיפול.

מעבר לכך, אני מציע 4 שאלות חשובות, שסביר כי מרבית הפסיכותרפיסטים והפסיכולוגים הקליניים יסיכמו לגבי חשיבותן, באשר לקבלת מטופל חדש לטיפול נפשי: 

• האם למטפל יש מה לתת למטופל והאם הוא מנוסה במקרים דומים? 

• האם למטפל יש מקום נפשי (capacity) 'להחזיק' את הטיפול - קראו כאן על החזקה והכלה בטיפול פסיכולוגי

• האם יש למטפל יכולת לדמיין תקווה והצלחה במקרה הנוכחי?

• האם קיימת הלימה ערכית בין ערכי המטופל לבין מאפייני האדם שמבקש להתחיל טיפול? (למשל, טיפול נפשי בפסיכופתים דורש הרבה שיקול דעת, התייעצות קלינית ונכונות לראיית הנולד).

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

עדכון אחרון: 

5 באוגוסט 2023  

מקורות:

טלי בורלא גלילי, הצבת גבולות לילדים, מתוך אתר מכון טמיר

Hundert E.M., Appelbaum P.S. (1995). Boundaries in psychotherapy: model guidelines. Psychiatry. 58(4):345-56

O’Malley AS, Swankoski K, Peikes D, et al. Patient Dismissal by Primary Care Practices. JAMA Intern Med. 2017;177(7):1048–1050

von Below, C., Bergsten, J., Midbris, T., Philips, B., & Werbart, A. (2023). It turned into something else: patients' long-term experiences of transitions to or from telepsychotherapy during the COVID-19 pandemic. Frontiers in psychology, 14, 1142233. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2023.1142233

רחמים עצמיים ורווחים משניים

כולנו מונעים לעבר אותה מטרה: אושר.

עבור חלקנו מתבטא אושר בזמן איכות עם המשפחה, עבור אחרים הוא מתגלם בקריירה מצליחה ועוד שלל הגדרות סובייקטיביות להנאה ולסיפוק בחיים.

כאשר נשאל פרויד בערוב ימיו, מה הם הקריטריונים לחיים מאושרים, הוא ענה בפשטות של גאון: "עבודה ואהבה". ככה, בסדר הזה.

קיימות המון תיאוריות פסיכולוגיות על המסע לעבר האושר - כיצד עלינו לחשוב חיובי כדי שיהיה לנו טוב.

בחירה ברחמים עצמיים אינה מקדמת אותנו לשם, וזו אחת הסיבות לכתיבת טקסט זה.

אבל לפני כן נדגיש: איש אינו מקבל את התיאור השיפוטי "מרחם על עצמך" בזרועות פתוחות.

זה תיאור מאשים, לא אמפתי ולא חומל, ואנחנו מתארים אותו כאן באופן מתבונן ולא קליני.

למה אנחנו מרחמים על עצמנו?

איכשהו, בין כל הספרים והגישות הפסיכולוגיות הוזנח מצב נפשי שמוכר ברמות כאלו ואחרות לכל האנשים - מצב מנטלי שבו אנו "נהנים" להיות מצוברחים, לרחם על עצמנו, 'להתענג' על תחושת הקורבנות, לחוש חמימות ומוכרות באיזור הנוחות, תחת ענן כבד של רגשות קשים. זה לא דיכאון, שבו ניתן לטפל, וזה גם לא מזוכיזם, כי מיניות אינה קשורה לנושא.

"הנאה מרחמים עצמיים" מזכירה יותר התעסקות אובססיבית עם שן מתנדנדת, הכאבה עצמית קלה בפצעון מעל השפה, גירוד כפייתי בעור, התרפקות נוסטלגית על קשר שאבד.

מורכב.

הנאה מסבל? 

איך אפשר להנות מממצב רוח מצוברח?

איך זה בכלל אפשרי והגיוני?

חובבי סרטי האימה ידעו לענות לכם בקלות על שאלה זו: הפחד, האימה, אלה מוסיפים להנאה ולריגוש מהסרט.

מחקר מ- 2007 שבוצע על ידי Andrade & cohen  הסביר את הסוגיה בצורה הטובה ביותר בקביעתם כי אנשים יכולים להרגיש רגשות חיוביים ושליליים באותו הזמן. בעזרת התיאוריה מצאו פסיכולוגים את הסימנים לכך שהאדם גם קצת נהנה מהאומללות, לא מזוכיזם של ממש, אבל יתכן שיש רווח משני.

בנוסף, נמצא כי לאנשים הנוטים לרחמים עצמיים בעיתות לחץ נפשי, הם בעלי אמונות חיצוניות מוכללות שלעיתים קרובות תופסים את עצמם ככפופים לשליטתם של אחרים. המתמודדים עם דפוס זה נוטים גם לרומניציות של כעס, המופנות כלפי העצמי, כלומר פנימה במקום החוצה.

נוסטלגיה ורחמים עצמיים

רחמים עצמיים מתבטאים גם בשקיעה עמוקה בנבכי הנוסטלגיה:

לנוסטלגיה יש נטיה מעניינת לתפוס בעלות של העבר על ההווה - מצד אחד היא יכולה לשמש חומר טבעי להרגעה, כי היא מתייחסת אל אירועי העבר באור הזרקורים של אופוריה ואידיאליזציה. אבל אליה וקוץ בה - נוסטלגיה עלולה לייצר הרגשה שאין כל דרך לעמוד בסטנדרטים הרגשיים והציפיות של העבר, מה שמתבטא בתחושת ריקנות וחוסר תקווה.

רווח משני

לכל התנהגות שאנחנו בוחרים - כולל תחושות, מחשבות ורגשות - יש סיבה מסוימת. לכל התנהגות, אפילו ההרסנית ביותר, יש תפקיד מסוים. פרויד הגדיר שני סוגים של רווחים, הגנתיים ולא מודעים, אותם מייצרת הנפש:

• רווח ראשוני: פתרון תוך-נפשי שמאפשר הפחתת חרדה. למשל, אם אדם מתמודד עם OCD דתי, בו קיימות אובססיות ענישה לגבי אוננות, הרי ששיתוק זמני באחת מידיו לאחר שנכנע לדחפיו עשוי להפחית את החרדה האובססיבית.

• רווח משני: פתרון בין-אישי וחברתי שמאפשר לא להתמודד עם קשיים ואתגרים מורכבים של החיים.

אנשי מקצוע מתחום בריאות הנפש מרבים להשתמש במושג "רווחים משניים" כדי לתאר את הסיבות הנסתרות להתנהגות האנושית, כזו שעל פניו נראית לעיתים לא הגיונית: המושג רווח משני מתייחס לאמונות שמחזקות מוטיבציה להמנעות מפעולה מסוימת. הביטוי המוכר ביותר של רווח משני בפסיכולוגיה מתייחס להופעת תסמינים גופניים, כאבים ומיחושים סומטיים, אשר חלקם מתגבשים לכדי מחלת כאב כרונית. עם זאת, רווח משני עשוי להתבטא בצרכים בלתי מסופקים בקבלת תשומת לב מאחרים, להשגת תועלת כספית, למאמצי בריחה ממציאות חיים קשה, כאמצעי להימנעות מעבודה ועוד.

במידה ולא מתייחסים לרווחים המשניים, המוטיבציה של המתמודד לשינוי תהיה נמוכה ביותר. בירור הרווח המשני עשוי להיות שימושי ויעיל ביותר, שכן כאשר האדם ער ומודע לתהליכים הפנימיים שעוברים עליו, הוא מסוגל לשלוט טוב יותר בהתנהגויותיו ולכוונן לעבר הגשמת יעדים ומטרות חשובים.

בהקשר זה חשוב לא לבלבל בין רווח משני שהוא לרוב לא מודע, לבין אג'נדה נסתרת, שהיא כוונה מודעת.

איך מפחיתים רווחים משניים?

ראשית, נדרשת מודעות אליהם: עבור האדם המפיק רווח משנית מהתנהגות נמנעת מדובר באתגר קשה במיוחד. הדרך למודעות מחייבת קבלה, שכן שיפוטיות תקבע את ההתנהגות ולא תתרום להכחדה שלה.

שנית, מחקרים מראים שחמלה עצמית היא אחת התכונות שעמידותן לשינוי נמוכה ביותר. כלומר, באופני טיפול מגוונים, פרטניים וקבוצתיים. שיטות נוספות, המבוססות על קשיבות (mindfulness), הוכחו יעילות אף הן בפיתוח התכונה. על הרקע הזה ניתן להבין את תמונת המצב במעודדת שמספקים הנתונים, מאחר והחמלה העצמית, שהינה מפתח להתפתחות רגשית תורמת גם לנטייה לחיפוש עזרה נפשית.

אם חלק מהדברים האלה מאפיינים אתכם, 

הגיע הזמן שתעשו את הצעד הראשון

לעבר הנאה מהאושר עצמו -

מוזמנים.ות לשיחה עם איתן טמיר,

ראש המכון והמנהל המקצועי, 

 לייעוץ קצר, ממוקד וחד-פעמי - 

הערכה מותאמת אישית, חידוד הבעיה

והכוונה מדויקת למטפל.ת -

אצלנו או אצל עמיתים.

עלות: 140 ש"ח

הרשמה מהירה:

 בתל אביב / אונליין בזום

מענה לכל שאלה

(המענה אנושי, לפעמים לוקח זמן):

עדכון אחרון:

22 בדצמבר 2023 

מקורות:

“Why Did I Do That?” The Psychology of Secondary Gain (DE Wave). in: https://drhurd.com/2014/12/02/50104/

Fishbain, D. A., Rosomoff, H. L., Cutler, R. B., & Rosomoff, R. S. (1995). Secondary gain concept: A review of the scientific evidence. The Clinical Journal of Pain, 11(1), 6-21

Smith, R. (2004). Self pity will destroy you. BMJ : British Medical Journal, 328(7455), 0

Stöber J. (2003). Self-pity: exploring the links to personality, control beliefs, and anger. J Pers. 2003 Apr;71(2):183-220