הפרעת פאניקה - Panic Disorder | תסמינים, גורמים וטיפולים

מהי הפרעת פאניקה? 

הפרעת פאניקה היא סוג של הפרעת חרדה.

ההפרעה מתבטאת בהתקפי חרדה, תחושות אימה פתאומיות כאשר לא קיימת סכנה ממשית.

ההרגשה של התקף חרדה היא של אובדן שליטה, יחד עם תסמינים גופניים. 

התקף פאניקה הוא פרץ פחד עז שמגיע לשיא תוך דקות, ובמהלך זמן זה לפחות ארבעה מהבאים מתרחש:

• דפיקות לב מועצמות/מואצות

• הזעה

• רעידות

• קוצר נשימה

• חנק

• כאב בחזה

• בחילה

• סחרחורות

• גלי חום וקור

• נימול

• דראליזציה ודפרסונליזציה

• פחד משיגעון ואובדן שליטה

• פחד ממוות

אפידמיולוגית, הערכת השכיחות של הפרעת פאניקה לאורך החיים בקרב מבוגרים בארצות הברית נעה בין 2% ל-6%. 

השכיחות של ההפרעה בכל שנה אצל מבוגרים היא 2.7%, 44.8% מתוכם מוגדרים כ״מקרים חמורים״. 

אבחון הפרעת פאניקה

אבחנה של הפרעת פאניקה, לפי DSM-5, תינתן אך ורק בהיעדר הפרעות חרדה ופוביות (כמו פוביה ספציפית, או חרדה חברתית).

האבחנה ניתנת כאשר היו כמה התקפים חמורים של חרדה אוטונומית שהתרחשו בטווח של חודש, כאשר: אין סכנה אובייקטיבית, מבלי שהם תחומים למצב מוכר או צפוי, ועם חופש יחסי מסימפטומי חרדה בין התקף להתקף (למעט חרדת ציפייה).

הפרעת פאניקה ואגורפוביה

השילוב בין הפרעת פאניקה לאגרופוביה שכיח למדי. ב-1994, בעת פרסום ה-DSM-IV, פיצלה האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית (American Psychiatric Association) בין הפרעת פאניקה עם אגורפוביה לבין הפרעת פאניקה ללא אגורפוביה. 

בגרסאות הקודמות של ה-DSM, המונחים הפרעת פאניקה ואגורפוביה שימשו לתיאור מצב פסיכיאטרי דומה.

ב-DSM-5 הפרעת פאניקה ואגורפוביה הן שתי הפרעות נפרדות ומובחנות זו מזו. 

אבחנה מבדלת

האבחנה המבדלת של הפרעת פאניקה חיונית במיוחד לרופאים במיון (אבל לא רק) בגלל שמטופלים עם התקפי חרדה חוזרי מגיעים הרבה פעמים למיון עם תלונות גופניות.

כידוע, הרבה סימפטומים של התקף חרדה מתאימים גם לסימפטומטולוגיה של הפרעות רפואיות מסכנות חיים, כמו אוטם שריר הלב ותסחיף ריאתי, שאחד הסימפטומים העיקריים שלהן הוא חרדה.

לבערך 25% מהמטופלים שמגיעים למיון עם כאבים בחזה יש הפרעת פאניקה ורק מעטים מופנים למומחים לבריאות הנפש.

סיבוכים אפשריים של הפרעת פאניקה

אנשים עם הפרעת פאניקה נמצאים בסיכון כפול למחלת לב איסכמית.

מחקר הראה שלכ-44% מהמטופלים במיון עם הפרעת פאניקה יש היסטוריה של מחלת לב.

מצד שני, תסמינים של התקפי לב והתקפי פאניקה נחווים כדומים. לכן צריך לשלול תסמונת כלילית חריפה אצל מטופלים עם גורמי סיכון גבוה, היסטוריה וממצאי EEG לפני שמתייגים את האירוע כפאניקה.

הקדשנו לכך תת-פרק בהמשך המאמר. 

למטופלים עם טכיקרדיה על-חדרית יש פוטנציאל להיות מאובחנים בטעות בהפרעת פאניקה ביותר מ-50% מהמקרים. אפשר גם לפספס הפרעת פאניקה אם לא מבצעים ניטור של אירוע לבבי.

לסיכום, סיבוכים אפשריים של הפרעת פאניקה:

תסמונת כלילית חריפה, דלקת קרום הלב חריפה, תסמונת מצוקה נשימתית חריפה, אסתמה, פרפור עליות, רפרוף עליות, אי-ספיקת לב, צניחה של המסתם הצניפי, טריקרדיה עלייתית רב-מוקדית, אוטם שריר הלב ותסחיף ריאתי.

גורמי סיכון לפיתוח הפרעת פאניקה

כל גישה תיאורטית מחקרית רואה את הסיבתיות וגורמי הסיכון להפרעת פאניקה מהזווית שלה:  

• התיאוריה הקוגניטיבית מציעה כי למתמודדים עם הפרעת פאניקה יש רגישות מוגברת לרמזים אוטונומיים פנימיים, שהאוכלוסיה הכללית נוטה להתעלם מהם.   

• מודל הקטכולאמינים מתייחס לרגישות מוגברת או שגויה של מערכת העצבים המרכזית לאדרנורצפטורים, ובכלל זה רגישות יתר פוטנציאלית של קולטני אלפא -2 פרה-סינפטיים.   

• המודל הסרוטונרגי משער כי התקפי חרדה קשורים לתגובה מוגזמת או לא יעילה של קולטן פוסט-סינפטי לסרוטונין. 

•  קיימת השערה לפיה הפרעת פאניקה פורצת על רקע של היפרוונטילציה כרונית ורגישות יתר של קולטנים לפחמן דו-חמצני.  

•  מודל ה- GABA מניח כי הפחתה ברגישות הקולטן המעכב (מינוס על מינוס) יוצר בסופו של דבר השפעה מעוררת שמציתה התקפי חרדה.

• גישה הורמונלית רואה בהורמון הנוירופפטידי אורקסין (היפרקרטין) גורם שמעור דריכות, חוויה שעומדת בתשתית של הפרעת פאניקה. אורקסין מיוצר בהיפותלמוס, משפיע על שינה ועוררות, תיאבון והוצאות אנרגיה. פגיעה בתפקוד של אורקסין קשורה לנרקולפסיה.

• המודל הנוירואנטומי מציע כי התקפי פאניקה מתווכים על ידי  מרכזי פחד מוחיים, כמו האמיגדלה, ההיפותלמוס וגזע המוח.

• אסתמה נמצאה קשורה להפרעת פאניקה: הסיכוי של אסתמטים ללקות בהפרעה גבוה  פי 4.5  ואנשים שסובלים מהפרעת פאניקה הם בעלי סיכוי גבוה פי 6 מאלו ללא הפרעות חרדה לפתח אסטמה.

התקפי חרדה חוזרים בהפרעת פאניקה

התקפי חרדה חוזרים, או התקפי חרדה כרוניים, מופיעים בקרב כשליש מהמתמודדים עם הפרעת פאניקה, אשר סובלים מתסמינים כרוניים ומתמשכים.

התופעה אינה מוגדרת אמנם כקטגוריה אבחונית נפרדת, אך היא מוכרת היטב לקלינאים - פסיכולוגים קליניים ופסיכיאטרים המתמחים בטיפול בהפרעות חרדה - ומוגדרת קלינית כהפרעת פאניקה עמידה לטיפול. 

את המכניזם של התקפי חרדה חוזרים ניתן לדמות למנגנון שהתקלקל ויצא משליטה - תחושת הפחד מפני סכנה היתה, לאורך כל שנות האבולוציה, הכרחית להישרדות האנושית.

בזמן התקף חרדה, המוח מפרש סיטואציה כמסוכנת למרות שהיא עשויה להיות בטוחה, או לפחות לא מפחידה.

הגוף, כלי שרת שלמד משהו לאורך השנים, מתגייס עם כל מה שיש לו לקראת סכנה שאינה קיימת. אדם שסובל מהתקפי חרדה נוטה להפנות תשומת לב מרובה לתחושות הגוף ונוטה לפרש אותן באופן קטסטרופלי: "הלב שלי דופק מהר – אני עומד לחטוף התקף לב!" "יש לי סחרחורת – אני עומד להתעלף במקום!" "אני מרגיש תחושות ניתוק וריחוף – אני משתגע!"

פרשנויות חירום אלו מעוררות עוד יותר את הגוף המתכונן לסכנה ובכך מגבירות את חומרת הסימפטומים -  הלב דופק מהר יותר, ההזעה גוברת, כאבי הבטן מתחזקים. 

שימו לב למעגל הפידבק שמגביר את התקף החרדה: מהמוח אל הגוף וחוזר חלילה. 

החוויה האישית של התקף חרדה כל-כך קשה ומפחידה, עד שמטופלים יעשו הכל, אבל הכל, כדי למנוע התקף נוסף. וכך, האדם נמנע מעוד ועוד עשיה, וכאשר הוא עושה דברים שעלולים להביא להתקף, הוא נוקט ב"התנהגויות מגוננות": הוא מבקש מחבר או בן משפחה שילווה אותו בקביעות, הוא מצטייד בבקבוק מים ובכדור הרגעה טבעי או תרופתי להפחתת חרדה, הוא נוקט בזהירות יתר ובעיקר נמנע מהתנסויות חדשות, כמו טיולים, טיסות או ביקור במקומות לא מוכרים, כולן פעילויות שעלולות לעורר התקף חרדה. 

ניתן להבין ולהזדהות עם התנהגויות ההמנעות, אבל חשוב להבין שאיכות החיים נפגעת באופן דרמטי, שמחזק כל הזמן את הפחד, עד הגעה לרמות שהוא מנהל לגמרי את החיים.

בחיים המנוהלים על ידי פחד מפני הפחד, קצרה הדרך לבחירה נואשת בחיים בתוך מקלט ביתי בטוח ולצמצום קיומי (שמתאפשר יותר ויותר עם הנגשת שירותי פסיכותרפיה באינטרנט).

• בשלב הראשון, שלב הפסיכואדוקציה, המטפל מסביר למטופל כיצד מובנים התקפי החרדה בראייה ההתנהגותית-קוגניטיבית. המטופל לומד לזהות את המרכיבים השונים בחרדה - הפרשנויות הקיצוניות, הרגש, תחושות הגוף וההתנהגות – ואת האופן בו הם משפיעים ומושפעים זה מזה. 

• בשלב השני, המטפל מעודד את המטופל לאתגר את הפרשנויות האוטומטיות שלו מול טריגרים שמעוררים אצלו חרדה, תוך שהמטופל לומד דרכי ניסוח והתמודדות יעילות יותר. 

• בשלב השלישי, המטופל, בסיוע המטפל, מתבצע  טיפול בחשיפה - לתחושות גופניות, למחשבות מאיימות ו/או לטריגרים חיצוניים. המטופל שוהה בסיטואציה מעוררת החרדה, ללא ניסיונות הרגעה או בריחה וחווה על בשרו את ההפחתה הטבעית ברמת חרדה ומנכס לעצמו יכולת קריטית לווסת את עצמתה.  

• בשלב הרביעי והאחרון, מתקיימת תחזוקה והכנה לקראת החיים שאחרי הטיפול. בשלב זה, התקפי החרדה פוסקים או פוחתים במידה ניכרת, עוצמת החרדה בין ההתקפים פוחתת אף היא ואיכות החיים עולה בהתאמה. 

חשיפה אינטרוספטיבית

חשיפה אינטרוספטיבית (Interoceptive exposure), היא טכניקה טיפולית התנהגותית-קוגניטיבית שמשמשת לטיפול בהפרעת פאניקה. הרעיון הוא לבצע תרגילים שמביאים את המטופל לתחושות פיזיות שמדמות התקף פאניקה, כמו היפרוונטילציה ומתח שרירים גבוה, תוך הסרת התגובה המותנית של המטופל לפיה התחושות הגופניות יעוררו התקף חרדה. 

הנה כמה דרכים להפיק את התחושות שגורמות לפחדים אצל מטופלים עם הפרעת פאניקה (לא מומלץ לנסות לבד):

• סחרחורת, כאב ראש - לטלטל את הראש מצד לצד (30 שניות, 2 סיבובים לשנייה, עם עיניים פקוחות);

• ״גוש״ בגרון, קוצר נשימה, פה יבש – לבלוע מהר 10 פעמים;
  

• לחץ בחזה, קוצר נשימה, גלי חום - נשימות דרך קשית (30 שניות, הכי עמוק שאפשר);

• סחרחורת - להסתובב במקום (30 שניות);

• קצב לב מואץ, תחושת חום – לרוץ במקום (60 שניות).

בהתחלה מזהים איזו חשיפה הכי רלוונטית למטופל ספציפי, ואז גורמים לה בזהירות לקרות ומזהים את הפחדים שקשורים לתחושות.

דוגמה לשאלות של המטפל למטופל לאחר תרגילים אינטרוספטיביים:

מה דאגת שיקרה? חששת שזה לא יעבור לבד?  

זה היה רע כמו שציפית? נראה שהתמודדת עם זה יותר טוב ממה שחשבת.

זה הפתיע אותך?

מה היה קורה אילו היינו ממשיכים בתרגיל עוד קצת?

מה למדת?

מטופלים לומדים ברוב המקרים שהם יותר חזקים ממה שסברו.

בהרבה מובנים זאת גם חשיפה לאי-ודאות, כי המטופל לא יודע מה יקרה כשהחשיפה תגביר את התחושות שהוא חרד מהן.

אבל אם המטופל עומד באומץ מול אי-ודאות, הוא יכול לצבור יותר מסוגלות כדי להתמודד עם תחושות מפחידות בלי להשתמש באסטרטגיות של הימנעות או בהתנהגויות ביטחון. מטופל שמצליח לחוות את התחושות האלה ו״לחבק״ את אי-הוודאות עושה צעד מאעוד חשוב קדימה. 

מה הטיפול התרופתי המומלץ להפרעת פאניקה?

בנזודיאזפינים, תרופות נגד חרדה, יעילות במידה דומה לתרופות נוגדות דיכאון עבור הפרעת פאניקה.

מטופלים בבנזודיאזפינים מדווחים על הפחתה בתדירות ובעוצמה של התקפי החרדה תוך שבוע, בעוד הנעזרים ב-SSRI, טריסיליקים או SNRI ממתינים להשפעת התרופות לאורך שבועיים שלושה. אבל אליה וקוץ בה: השימוש בבנזודאזפינים לאורך זמן כרוך בפיתוח תלות נפשית וגופנית, נטיה לסדציה (הירדמות) וגם התמכרות של ממש לחומר. 

תרופות נוגדות דיכאון, מסוג SNRI (כמו אפקסור), משלבות הפעלה של סרטונין ונוראפינפרין, הראו יעילות דומה ל-SSRI וגבוהה מפלצבו. 

האם טיפול אונליין בהפרעת פאניקה יעיל?

היתרון הגדול של טיפול פסיכולוגי אונליין, בעיקר CBT, הוא הנגשה של שירותי פסיכותרפיה עבור אוכלוסיה המתגוררת באיזורים מרוחקים, בהם אין היצע מספק של מטפלים, אך בהקשר של התקפי פניקה, לטיפול אונליין יש יתרון נוסף, שכן רבים מהמתמודדים עם התקפי חרדה נוטים להתנהגויות ביטחון ולהימנעות, לעיתים עד כדי חששות לצאת מהבית ולהגיע לקליניקה.

טיפול בהפרעת פאניקה או התקפי חרדה באינטרנט נמצא יעיל:

מחקר מ-2008 מצא שלטיפול CBT מסוים מבוסס אינטרנט, שנקרא Panic Online, היו בערך אותן תועלות כמו פסיכותרפיה פנים אל פנים.

טיפולים נוספים שנמצאו יעילים להתמודדות עם הפרעת פאניקה כוללים טיפול ACT, טיפול PFPP דינמי קצר מועד וטיפול EMDR.

מה הפרוגנוזה של הפרעת פאניקה?

מבחינת צפי ההחלמה, התקפי חרדה והפרעת פאניקה משתפרים עם הטיפול. 

טיפול תרופתי מתאים וטיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT), באופן בנפרד או משולב, יעילים ביותר ב- 85% מהמקרים.

כ- 10-20% מהמטופלים ממשיכים לסבול מסימפטומים משמעותיים.

מטופלים עם תפקוד טוב לפני פרוץ ההפרעה ובעלי משך קצר של תסמינים נוטים להיות בעלי פרוגנוזה טובה יותר. 

בסך הכל, הפרוגנוזה של הפרעת פאניקה לטווח הארוך היא בדרך כלל טובה, כאשר כמעט 65% מהמטופלים עם הפרעת פאניקה משיגים רמיסיה (הפוגה), בדרך כלל תוך חצי שנה. 

מי שבטיפול, הכי טוב שימשיך לעשות את כל הדברים שהוא נוהג לעשות בשיגרה, עם כמה שפחות הימנעות, אפילו אם מדובר על התקפי חרדה נהיגה.

הפרעת פאניקה - תיאור המקרה של אלון

אלון הוא גבר בן 39, גרוש ללא ילדים, עובד בהייטק,  שהופנה לטיפול פסיכולוגי על ידי רופא המשפחה שלו בקופה, לאחר אירוע בו הגיע לחדר מיון כאשר הוא סובל מקשיי נשימה.

למרות שנערכו כמה בדיקות רפואיות (דם, שתן ועוד) רופא המשפחה של אלון לא הצליח למצוא הסבר רפואי לסימפטומים, מה שהותיר את אלון מבולבל, מתוח, כועס וחסר אונים מול הפידבק. 

במחצית השנה שקדמה לביקור במיון, אלון חווה מספר מקרים בהם חווה תחושת פחד עזה, שהגיעה לשיאה תוך דקות ספורות ואז דעכה באופן ספונטני. במהלך התקריות הללו אלון חווה גם הזעת יתר, דפיקות לב מואצות, כאבים וחוסר נוחות בחזה וכן קוצר נשימה. ברגעי השיא של הארוע אלון ממש חשש שימות בעקבות התקף לב שהוא עובר. אלון סבל מדאגה מתמדת מפני הגעת התקף נוסף והחל לפתח הימנעות ממקומות זרים ומאנשים לא מוכרים, בעיקר בשעות הערב, מתוך דאגה שלא יוכל לגייס עזרה במקרה של התקף חרדה נוסף. אלון דיווח לטל, הפסיכולוגית עמה נפגש, כי הפאניקה וההימנעות שנקשרה בה משפיעות משמעותית על חייו:  הוא דוחה הצעות חברתיות, ארוחות ערב עם חברים בעבודה, בודה תירוצים על מנת להישאר ככל הניתן בגבולות הבטוחים שמציע ביתו ומסתמך על גרושתו ובן זוגה להסעת הילדים לפעילויות ולחוגים. למרות שתחילה גילתה הבנה ונדיבות, גרושתו של אלון הפכה מתוסכלת נוכח מה שהיא תופסת כפחד לא-רציונלי מפני התקפי פאניקה ומערכת היחסים שלהם החלה להיות עכורה. 

סימפטומים

 אגורפוביה, כעס, חרדה, פאניקה, מחשבות אובדניות, דאגה. 

אבחנה

הפרעת פאניקה

טיפול

הטיפול להפרעת הפאניקה בה אובחן אלון הוא טיפול CBT, שמהווה טיםול קו ראשון להפרעה זו, ולהפרעות חרדה בכלל. 

מבחינה אבחונית, לפחות לאחר אחד מההתקפים הייתה תקופה של דאגה בנוגע להתקפים נוספים ו/או שינויים התנהגותיים לא מסתגלים ביחס להתקפים (ניסיון להימנע מהטריגרים).

תקופת הדאגה והטרדה חייבת להימשך לפחות חודש.

ייתכנו גם התקפים צפויים, או כאלו פחות חמורים (בעלי פחות מ-4 סימפטומים), אבל נדרש לפחות התקף חמור אחד בלתי צפוי לצורך קבלת האבחנה.

הפרעת פאניקה בימי הקורונה 

נראה שלאנשים שסובלים מהפרעות חרדה קשה כפליים בקורונה.

הסגר, הבידוד וחוסר הוודאות גורמים להצפה של טריגרים מעוררים.

רבים הסובלים מהפרעת פאניקה מרגישים בטוחים יותר כאשר הם יודעים שיש גישה קלה לתמיכה רגשית ולמקום מבטחים פיזי. למשל, הם עשויים לחוש פחות פאניקה כשהם יודעים שהם קרובים למוסד רפואי או לאנשים אחרים, או יכולים לנסוע בקלות למקום שמשכך את חרדתם.

הנחיות הריחוק החברתי עשויות לקרוא על כך תיגר משמעותי, למשל להתקשר בדחיפות לרופא במקום להופיע בקליניקה שלו ללא התראה או להימנע מהגעה לחדר מיון בגלל החשש להדבקה מקורונה
עבור אנשים עם חרדות כאלה, הידיעה שמוסד רפואי יכול לדחות את קבלתם המיידית אם אינם חולים קשים איננה פשוטה כלל להתמודדות, שכן לפתע התמיכה הפוטנציאלית שאפשרה להם לתפקד אינה זמינה, אפילו לא מפגש פנים אל פנים עם המטפל. מרבית הפסיכולוגים הקליניים והפסיכותרפסיטים העבירו את הטיפול בשיחות לייעוץ מרחוק, דרך זום או סקייפ, מה שמאפשר הייועצות עמם בעת התקף חרדה. 

זאת ועוד, מרבית האנשים הלוקים בהפרעת חרדה או באגורפוביה מוצאים כל אזכור של סימפטומים גופניים כמעוררי חרדה, בעיקר כאלה הקשורים ללב או לנשימה, משום שהם מזכירים להם את תסמיני התקפי החרדה שלהם. דבר דומה מתרחש בהישמע מילים כמו ״בידוד״ או ״ריחוק חברתי״, שמזכירות להם ומעוררות אסוציאציות של פוביות ופחדים אחרים מהם הם סובלים.

מצב הרוח והחרדה הציבוריים ואי-הוודאות בנוגע לעתיד מהווים גם הם אתגר מיוחד עבור מתמודדים עם הפרעת פאניקה.  אנשים חרדתיים מוצאים לעתים קרובות כי עצם היכולת לחוש אמפתיה מאותגרת כשהם מזהים חרדה אצל אחרים.

צרו עמנו קשר כעת לשיחת הכוונה

ונשקול יחדיו את התאמת המטפל המדויקת ביותר

בקליניקה של מכון טמיר תל אביב

בטיפול אונליין בהקתפי חרדה

או

 מוזמנים להתקשר לשיחת הכוונה

לקראת תיאום מפגש טיפול CBT בתל אביב

או עם מטפלי/ות ה-CBT העמיתים שלנו

בירושלים, חיפה, באר שבע, ראשון לציון,

חולון, אשקלון, רחובות, מודיעין,

רמת גן, פתח תקווה, הרצליה, רמת השרון,

רעננה, כפר סבא והוד השרון,

נתניה, חדרה ובנימינה,

זכרון יעקב, הצפון וכרמיאל

עלות מפגש:

סביב 330 ש״ח.

072-3940004

שלך,

צוות מכון טמיר

כתיבה:

עדי נבו, MA

פסיכולוגית בהתמחות קלינית  

איתן טמיר, (MA),

ראש מכון טמיר

 תודות:

דורון עמרן 

יעל טל

מקורות:

בר, א. , בן שטרית, א. , ליבנה, א. (2019). טיפולים פסיכולוגיים מבוססי מחקר בהפרעת פאניקה. פסיכולוגיה עברית. אוחזר מתוך https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3894

Cross-National Collaborative Panic Study, Second Phase Investigators. Drug treatment of panic disorder. Comparative efficacy of alprazolam, imipramine, and placebo. Br J Psychiatry. 1992;160:191–202. discussion 205

Barrera, T.L. (2014). A review of cognitive behavioral therapy for panic disorder in patients with chronic obstructive pulmonary disease: the rationale for interoceptive exposure. J Clin Psychol Med Settings. 2014 Jun;21(2):144-54

Roy-Byrne P, Stein M, Bystritsky A, Katon W. Pharmacotherapy of panic disorder: Proposed guidelines for the family physician. J Am Board Fam Pract. 1998;11(4):282–290

Craske, M., & Barlow, D. (2008). Panic disorder and agoraphobia. In: D. Barlow (Ed.), Clinical handbook of psychological disorders (4th ed.) (pp. 1-65). New York: Guilford Press.

Goldberg C (1998). Cognitive-behavioral therapy for panic: effectiveness and limitations. Psychiatr Q. 1998 Spring;69(1):23-44

Gorman JM, Kent JM, Sullivan GM, Coplan JD. Neuroanatomical hypothesis of panic disorder, revised. Am J Psychiatry. 2000;157(4):493–505

Holt, R. L., & Lydiard, R. B. (2007). Management of Treatment-Resistant Panic Disorder. Psychiatry (Edgmont), 4(10), 48–59

Juergen Hoyer, Andrew T. Gloster. (2009) Psychotherapy for Generalized Anxiety Disorder: Don't Worry, It Works!. Psychiatric Clinics of North America 32:3, pages 629-640

Kiropoulos LA, Klein B, Austin DW, Gilson K, Pier C, Mitchell J, Ciechomski L. Is internet-based CBT for panic disorder and agoraphobia as effective as face-to-face CBT? J Anxiety Disord. 2008 Dec;22(8):1273-84. doi: 10.1016/j.janxdis.2008.01.008. Epub 2008 Jan 18. PMID: 18289829.Liebowitz MR. (1997). Panic disorder as a chronic illness. J Clin Psychiatry. 1997;58 Suppl 13:5-8

Pollack MH, Worthington JJ, 3rd, Otto MW, et al. Venlafaxine for panic disorder: Results from a double-blind, placebo-controlled study. Psychopharmacol Bull. 1996;32(4):667–70

Rayburn NR, Otto MW. (2003) Cognitive-behavioral therapy for panic disorder: a review of treatment elements, strategies, and outcomes. CNS Spectr. 2003 May;8(5):356-62

Sarkhel S. (2009). Kaplan and Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 10th edition. Indian Journal of Psychiatry, 51(4), 331.

Sarísoy G. (1998). Panic disorder: History and epidemiology. European Psychiatry , Volume 13 , 51s - 55s