מהו אבל אקולוגי?

אבל אקולוגי, או אבל סביבתי, מתאר את חוויית ההתאבלות האנושית ביחס לאובדן הסביבתי שכולנו חווים. 

אובדן זה כולל היכחדות של מיני בעלי חיים, אובדן מערכות אקולוגיות ונופים רבי-משמעות, בעקבות שינוי סביבתי אקוטי או כרוני.

אבל סביבתי הוא תגובה טבעית, כזו שסביר שמשפיעה על יותר ויותר אנשים וסביר כי השפעתה תסלים בעתיד. 

במה שונה אבל סביבתי מאבל רגיל?  

כולנו נושאים איתנו את הידע ואת ההכחשה הנלווית לסופיותנו.

אנחנו מחזיקים איפשהו גם את מותן המתקרב של המערכות האקולוגיות ששמרו על האנושות, מאז שאנחנו בסביבה.

אבל יש הבדלים:

• המוות שלנו ושל אלה שאנו אוהבים הוא עובדה שעלינו ללמוד לקבל. גסיסה של כוכב לכת אינה עובדה. ופה אולי קיימת תקווה. 

• מאידך, לאובדן סביבתי אין תאריך סיום, הוא תהליכי, הדרגתי ומתמשך, מה שמוביל - בהקבלה לאבל בעקבות אובדן של אדם אהוב -  לתגובה הדומה יותר לאבל פתולוגי. 

•  לאבל יש צורות רבות, והוא משתנה משמעותית בין אנשים שונים ותרבויות. למרות שאנחנו מבינים אבל בהקשר של אובדן אנושי, רק לעתים רחוקות מתייחסים אליו בהקשר של אובדן בעולם הטבע. אם נחשוב על זה, אין בחברה המערבית לגיטימציה חברתית להתאבל על אסון האקלים. אין אף מצבה לזכר יערות באמזונס ואין הלוויות לזכר מינים שנכחדו.

בעוד שהנטורליסט האמריקאי אלדו לאופולד תיאר לראשונה את המחיר הרגשי של אובדן אקולוגי כבר ב-1949, לאחרונה אקולוגים מוערכים רבים ומדעני אקלים ביטאו את רגשות האבל והמצוקה שלהם בתגובה לשינויי האקלים וחורבן הסביבה.

גם אמנים, למשל תערוכה מיוחדת של מוצרי מזון שייכחדו כנראה עד 2050. 

כפסיכולוגים ואנשי טיפול, אנחנו מתמודדים עם האתגר של הכנה מנטלית עבור ילדים ובני נוער לקראת עתיד שטומן בחובו רגשות קשים בעוצמה ללא, עתיד המתאפיין באקלים שממשיך להתדרדר.

המחקר אומר לנו ששינויי האקלים יגרמו ויחמירו הפרעות נפשיות, כאשר צעירים, בעיקר מקבוצות מוחלשות, יושפעו לרעה לאורך חייהם, באופן לא פרופורציונלי.

עם כל יום שחולף, החיים כפי שאנחנו מכירים הופכים לפחות ופחות יציבים.

מהי אימה אנתרופוסינית?

פעולות האדם מערערות את יציבות התנאים שנדרשים לחיים ראויים, תוך הובלה מהירה של כדור הארץ לעידן גיאולוגי שלא הכרנו, שמתואר לעתים בשם ״אנטרופוסין" (Anthropocene), עידן בני האדם. 

מחקרים מראים שאנשים מרגישים יותר ויותר בחייהם היומיומיים את השפעות השינויים האלה על הכוכב, כולל האובדן האקולוגי הנלווה, ושהשינויים הללו מציבים איומים משמעותיים - ישירים ועקיפים - לבריאות הנפש ולרווחתנו, מה שמוכר בשם אימה אנתרופוסינית (לא קשור לחרדה שמעוררת סין המתעצמת, אבל בהחלט מעניין לחשוב על החיבור האפשרי בין הדברים...).

שינוי אקלימי והשפעותיו על האדמה והסביבה, למשל, קושרו לאחרונה למגוון של השלכות שליליות על בריאות הנפש, כולל דיכאון, מחשבות אובדניות, פוסט-טראומה זעם, חוסר תקווה, מצוקה וייאוש.

הספרות המקצועית בבריאות הנפש מתחילה להתייחס לתגובה הרגשית שמכונה ״אבל אקולוגי״, לצד עבודות מחקריות שנעשות על חרדה סביבתית (Eco-anxiety).

מונח השנה של מילון אוקספורד

לשנת 2019 הוא חירום אקלימי

(Climate Emergency):

״מצב בו נדרשת פעולה דחופה

להפחתה או הפסקה של שינויי האקלים

ולהימנעות מנזקים סביבתיים

שעלולים להיגרם בגללם״.

מחקרים הראו שלמרות הקשרים גאוגרפיים ותרבותיים שונים, יש למשל מידה מפתיעה של משותף בין אינואיטים בקנדה לקהילות חקלאיות משפחתיות במאבקי ההתמודדות שלהם, רגשית ופסיכולוגית, עם אובדן אקולוגי הולך וגובר ואי-הוודאות לגבי העתיד.

כפי שלמדנו מתרומתם של אקולוגים חברתיים, אנשים מתאבלים בראש ובראשונה על אובדן נופים, מערכות אקולוגיות, היכחדות מינים או מקומות שנושאים עבורם משמעות אישית או קולקטיבית.

מחקר הראה שאובדן אקולוגי הקשור לאקלים יכול להיות טריגר לחוויות של אבל בכמה דרכים.

תנאים של בצורת כרונית גרמו לתחושות דומות בקרב משפחות חקלאים במערב אוסטרליה, שתיארו את התחושה שנגרמת מכך שהחווה מתעופפת בסופת אבק כ״אחת התחושות הנוראות ביותר״ וכ״דבר הכי מדכא שיש״, שלא ניתן לעמוד בצפייה בו.

חוויות כאלה מהדהדות בחוזקה את מושג הסולסטלגיה, שהוא גם סוג של דיכאון מגעגועים למה שהיה משגשג אתמול בעודך חסר אותו היום.

אבל אקולוגי אצל חוקרי סביבה

כמו תמיד, מי שמצוי בשורה הראשונה של הטראומטיזציה ונחשף לאובדן ישירות, דרך מראה עיניים, מושפע חזק ומהר יותר.

יש מקרים שבהם הם אבלים על חלק מזהותם העצמית שאבד, כשהאדמה עליה הזהות התבססה משתנה או נעלמת. 

מדעני סביבה ששבים ממרחבי המחקר הטבעיים בהם הם עובדים נראים יותר ויותר שבורים.

פרופ׳ סטיב סימפסון, ביולוג ימי, כותב בגרדיאן:

״אתה יכול לחשוב: אני לא יכול לעשות את זה, אני אצטרך לשנות את המדע שאני חוקר; או שאתה יכול לנסות להפנים את כל הכאב שאתה מרגיש. הרבה מדענים עושים את זה האחרון - הם מרגישים שאנחנו צריכים להיות אובייקטיביים וחזקים, לא נתונים לחסדי הרגשות שלנו״. 

הנה ד״ר ליפמן באיון קצר על אבל אקולוגי, מתוך ערוץ היוטיוב של האגודה הישראלית לאקולוגיה ולמדעי הסביבה:

אבל אקולוגי מזכיר לנו ששינוי האקלים הוא לא רק קונספט מדעי מופשט או בעיה סביבתית רחוקה. במקום זאת, הוא מושך את תשומת לבנו לאובדן הרגשי והפסיכולוגי הנחווה אישית שממנו סובלים אנשים נוכח שינוי או מוות בעולם הטבע.

בכך, אבל אקולוגי מאיר גם דרכים שבהן עולם הטבע אינטגרלי לרווחתנו הנפשית, לקהילות שלנו, לתרבותנו וליכולתנו לשגשג בעולם שנשלט ע״י בני אדם.

למרות שאבל אקולוגי כבר נחווה ע״י אנשים בעולם, פעמים רבות הוא נעדר דרך הולמת לביטוי או לריפוי. לא רק שאין לנו את הטקסים והפקרטיקות לסייע להתייחסות לרגשות של אבל אקולוגי, אלא שעד לאחרונה בכלל לא הייתה לנו שפה שבאמצעותה יכולנו לתת ביטוי לרגשות כאלה. 

תגובות מגוונות לאבל הזה מתבטאות, למשל, בהחלטות של זוגות צעירים להימנע מהורות, מתוך מחשבה על חיי הילדים, אבל לפני הכל, לפני שמתייאשים המשך האנושות על הכדור, חשוב להכיר קודם במקום בו אנחנו נמצאים, לקבל אותו ואז לשקול פתרונות, במרחב הפרטי, המשפחתי והקולקטיבי.

אבל אקולוגי בלברדור: חקר מקרה

אחת הדוגמאות המוחשיות ביותר לאבל אקולוגי היא ניופאונדלנד ולברדור, שתי פרובינציות שהועברו לקנדה.

באיזור זה נמדדה עליה עקבית של 3 מעלות צלזיוס מאז 1900.

עבור קהילת האינואיטים במחוז לברדור בקנדה, האדמה מהותית לשימור הבריאות הנפשית.

לתושבי האזור יש קשר תרבותי עמוק לקור ולטמפרטורה. זה חלק בסיסי מהזהות של הקהילה. 

בשנים האחרונות נמנעו מהאינואיטים מסעות לאתרים תרבותיים משמעותיים והשתתפות בפעילויות תרבות מסורתיות, כמו ציד ודיג, בעקבות קרחונים שלמים שנמסו. 

חוקרים בחנו את השפעת התנאים הסביבתיים המשתנים על היבטים נפשיים ורגשיים אצל ילידי המקום, בכל גיל ומגדר. 

להפרעות הללו לתחושת המקום של האינואיטים נלוו תגובות רגשיות חזקות, כולל אבל, כעס, עצב, תסכול וייאוש.

הם תיארו תחושות של אי-נוחות וחוסר יכולת לעשות מה שעשו בעבר כחלק מסגנון חייהם.

רבים דיווחו כי ״אנשים הם כבר לא מה שהיו״ וכי הנסיבות גורמות להם לתחושת אובדן שליטה על חייהם.

זיהוי אבל אקולוגי כתגובה לגיטימית לאובדן אקולוגי הוא צעד חשוב להאנשת שינוי האקלים והשפעותיו ולהרחבת הבנתנו של מה פירוש להיות אדם באנתרופוסין.

אין עדיין תשובה לשאלה איך נכון להתאבל על אובדן אקולוגי, בעיקר כשהאובדן מעורפל, מצטבר ומתמשך, אבל השאלה הזו תהפוך להיות רלוונטית יותר ויותר ככל שהשפעות שינוי האקלים ישפיעו בקנה מידה נרחב יותר בעולם כולו. 

יש רעיונות יצירתיים לעיבוד האבל, כמו כתיבת סיפורת אקלים, או ‘Cli-fi’, יכולה לשמש סוג של טיפול עצמי למי שחווים חרדה אקולוגית. על ידי כתיבת סיפורים על משבר האקלים ניתן אולי להתחזק, למצוא תכלית, שליחות ושליטה, לנהל את הרגשות ולדמיין עתיד אפשרי.

אובדן אקולוגי אינו כניעה לייאוש ואינו מצדיק התנתקות מהבעיות הסביבתיות הרבות שמולן ניצבת האנושות.

מדובר בסוגיה קיומית, אקזיסטנציאליסטית, שמציעה פרספקטיבה לגבי מה שחשוב לנו באמת בחיים.

חוויות קולקטיביות של אבל אקולוגי עשויות להתמזג אל תוך תחושה מחוזקת של אהבה ומחויבות לטבע, למערכות אקולוגיות ולמינים שמזינים, מקיימים אותנו ומעניקים לנו השראה וחיות. 

מיהו אקותרפיסט?

אנחנו רואים בשנים האחרונות מגמה של פסיכולוגים ופסיכותרפיסטים שמזוהים עם גישה אקולוגית.

הם נקראים ברחבי הרשת אקותרפיסטים: מטפלים/ות שמאמצים את עקרונות האקופסיכולוגיה.

אנשי מקצוע אלה מאמינים כי חיבור מחדש לטבע עשוי לשפר את הבריאות הגופנית והנפשית, תוך עידוד מטופלים לחשוף פתרונות חדשים לבעיות אקולוגיות שקשורות בקיימות.

ישנן דרכים מגוונות לשילוב היבטים סביבתיים בטיפול, למשל:

• טיפול בטבע (Wilderness therapy).

• אקותרפיה באמנות, שנשענת על הורטיקולטורה.

• היעזרות בבעלי חיים במהלך הטיפול.

• תרגול מדיטציה או מיינדפולנס בטבע. 

יש עוד הרבה ׳עבודת אבל׳ לפנינו, וחלק גדול ממנה יהיה אבל מורכב ומתמשך, אבל פתיחות לכאב שנובע מאובדן סביבתי עשויה להיות בדיוק מה שדרוש כדי למנוע אובדן כזה מלהתרחש מלכתחילה.

זהו לבינתיים.

אישית, אני ממליץ למי שמעוניין להמשיך לקרוא ולהישאר מעודכן, לבקר באתר (CPA (Climate Psychology Alliance, שמציע מקורות ידע וסקירות מחקר לגבי היבטים פסיכולוגיים של משבר האקלים. 

מקורות:

Comtesse H, Ertl V, Hengst SMC, Rosner R, Smid GE. Ecological Grief as a Response to Environmental Change: A Mental Health Risk or Functional Response? Int J Environ Res Public Health. 2021 Jan 16;18(2):734. doi: 10.3390/ijerph18020734. PMID: 33467018; PMCID: PMC7830022. 

Cunsolo Willox A, Harper SL, Ford JD, Landman K, Houle K, Edge VL; Rigolet Inuit Community Government. "From this place and of this place:" climate change, sense of place, and health in Nunatsiavut, Canada. Soc Sci Med. 2012 Aug;75(3):538-47. doi: 10.1016/j.socscimed.2012.03.043. Epub 2012 Apr 26. PMID: 22595069.

Dober, C. (2024, January 12). As a psychologist I have witnessed a surge in climate grief. This is what I tell my clients. The Guardian. https://www.theguardian.com/commentisfree/2024/jan/13/climate-change-crisis-fears-despair-younger-generations-impact

Hennessy, R., Cothren, A., & Matthews, A. T. (2024, January 10). ‘Cli-fi’ might not save the world, but writing it could help with your eco-anxiety. Eco-Business. https://www.eco-business.com/opinion/cli-fi-might-not-save-the-world-but-writing-it-could-help-with-your-eco-anxiety/

Steve Simpson (2021). How scientists are coping with ‘ecological grief’. the Guardian: https://www.theguardian.com/science/2020/jan/12/how-scientists-are-coping-with-environmental-grief

מהי עמידות במצוקה?

עמידות בפני מצוקה מתבטאת ביכולתו של אדם לנהל מצוקה רגשית ממשית או נתפסת ולעבור אירועים מאתגרים רגשית מבלי להחמיר את המצב. 

מיומנויות עמידות במצוקה בטיפול דיאלקטי התנהגותי (DBT)  עוזרות לנו לשאת מצוקה מבלי להתאמץ להפחיתה באמצעות דרכים אימפולסיביות ובלתי מסתגלות, כלומר, האתגר שלנו הוא  לקבל את המצב הרגשי העכשווי. במודולה זו, אחת מתוך ארבע, מוצעות מיומנויות יישומיות להתמודדות במצבי לחץ רגשי קיצוני, בו אנו עלולים להיכנע לדחף התנהגותי שנתחרט עליו -דחף שמתבטא בתגובה אימפולסיבית כלפי אחרים או בהפניית הדחפיות פנימה, בפגיעה עצמית.  

האלמנטים המרכזיים של ה-DBT כוללים את התיאוריה הביו-סוציאלית, שלבי טיפול (גישה היררכית), הנחיות לזיהוי מטרות הטיפול, קבלה, שינוי, דילמות דיאלקטיות ו-5 רכיבים של עבודה בצוות (טיפול פרטני, קבוצת מיומנויות, קבוצת עמיתים, קבוצת הורים, פסיכיאטר).

בסיטואציות של משבר רגשי מיידי, מיומנויות של סובלנות למצוקה מציעות לנו לקבל את הרגש העכשווי, במקום להיאבק בו.

הרעיון הוא שהמאמץ לשנות את הרגש יביא להעצמת היציאה מהאיזון הרגשי. כפי שניתן ללמוד במיומנויות הליבה במודולת מיינדפולנס, האתגר הוא להתבונן, לתאר ולהשתתף. סביר מאוד שעוצמת הרגש תלך ותפחת, כמו כל רגש וכמו כל מחשבה. DBT מתייחס למצב כזה כאירוע משברי, התייחסות שונה מההגדרה של משבר נפשי. כאן מדובר על רגעים, מצבים מנטליים בהן אנחנו מאבדים (או מועדים לאבד) את הוויסות הרגשי ששומר עלינו. 

קושי בוויסות רגשי אינו מתייחס בהכרח לחוויה רגשית שלילית, כמו כעס שאפשר לנהל. קושי בוויסות רגשי מתייחס לפאזה שבה אתה יוצא מהמרכז שלך. יתכן שאתה כועס ועדיין מווסת, בעיקר אם הכעס מותאם לסיטואציה.

מחקרים התנהגותיים ופסיכולוגיים רבים תומכים ביעילותם של כלים אלו, אולם גם מחקרים נוירולוגיים מחזקים את העדויות באמצעות נתונים שבחנו סקירות מוחיות של מטופלים, לפני ואחרי רכישת המיומנויות: השימוש באסטרטגיות ויסות רגשי הנלמדות בטיפול התנהגותי דיאלקטי קשורות בירידה בפעילות האמיגדלה, איבר מוחי במערכת הלימבית שאחראי (בין היתר) על תגובות פיזיולוגיות במצבי חירום.

מוזמנים.ות למפגשי מיומנויות DBT בזום - ללא עלות

אביא כאן מספר דוגמאות של מיומנויות עמידות במצוקה, שניתן למצוא באתרי עזרה עצמית רבים ברשת:

איך לשרוד משברים רגשיים?

המטרה של מיומנויות עמידות במצוקה ב-DBT היא להימנע מהתנהגויות שמפחיתות את כאב נפשי בטווח הקצר, אך הרסניות ומזיקות בטווח הארוך. 

צריך להדגיש שהמיומנויות האלו אינן מיועדות לפתרון הבעיה, אלא רק עוזרות לשרוד מצבים רגשיים בלתי אפשריים.

• להשתמש בקבלה רדיקלית - האתגר של קבלה רדיקלית הוא לקבל את המציאות כהוויתה באמצעות קבלה של הסבל הזמני ומחויבות לקבלו. נדרשת האזנה לתודעה הנבונה (Wise Mind), לחשוב במקום לעשות ולעשות רק מה שעובד, להתאמץ להיות יעילים, להימנע מכניעה, מהרמת ידיים ומניסיון נואש לתקן כל מצב. מיומנות מאתגרת ליישום שמחייבת מוכנות לקבל מצב נתון כדי לשרוד. 

• להסיח את עצמך מכאב - הסחת הדעת היא ההיפך מקשיבות. הסחה כוללת פעילויות בריאות, כמו תרומה, עזרה לאחרים והתנדבות; חשיפה לגרויים מרגשים; הרחקת האספקטים השליליים מהמחשבה; חשיבה על נושאים אלטרנטיביים.

• להיעזר במיומנות STOP, טכניקה פשוטה בת 4 שלבים שמונעת התדרדרות של מצבים רגשיים נפיצים.

אגב התנדבות ותועלותיה הפסיכולוגיות: 

• להרגיע את עצמך - הרגעה עצמית כוללת פעילויות מפחיתות לחצים בכל החושים - ראיה; שמיעה (מוזיקה נעימה); ריח (קרמים ריחניים/נרות/צמחים וקטורת); טעם; מישוש. כל אחד צריך לחפש מה מרגיע אותו.

• לתרגל הרפיה - הרפיית שרירים, סריקה גופנית, מיינדפולנס ונשימה סרעפתית

• להתחייב לפעולה בעלת ערך

• לשלב את כוחותיך החזקים

• להשתמש במחשבות שעוזרות להתמודד

עמידות במצוקה

לשחרר

עקשנות Willfulness

מול

נכונות Willingness

עקשנות WILLFULNESS

עקשנות היא עמדה נפשית בה אנחנו מגבירים את המשבר, במקום להיות נכונים לקבל את הסיטואציה והרגשות שמתלווים אליה. 

• לפגוע בעצמך בדרכים שונות

• להמשיך לנסות לפתור בעיה למרות שאין לה פתרון 

• להתעקש על סיפוק מיידי למרות שלא ניתן לקבלו, או הוא לא נמצא בהלימה עם הערכים שלך.

• להתנגד באופן קיצוני לשינוי, למרות שהחיים מלאים בשינויים.

• לסרב לשאת מצב של חוסר שליטה - למרות שהיא חלק מהסיטואציה הנוכחית.

נכונות Willingness

• להקשיב ל"תודעה הנבונה" שלך (הכוונה לאינטואציה, או לשילוב בין "תודעה רציונלית" לבין "תודעה רגשית")

• להתרכז רק במה שיעיל ועובד

• לאפשר לעולם ולחיים להיות ממש כפי שהם

• לקבל את הרגש הנוכחי - גם אם הוא לא נעים - זעם, כעס, תסכול, קנאה וחוסר אונים - יש עוד הרבה דוגמאות.

• לשחק "לפי הכללים" למרות שכרגע הם לא מוצאים חן בעינייך

מספר צעדים שיעזרו לך להתקדם לעבר מצב של נכונות:

1. לשים לב שאתה נלחם במציאות

2. לנשום עמוק

3. לתרגל "חצי חיוך" (ראו סרטון הדגמה)

4. לתרגל "ידיים נכונות" (פשוט להניח כפות ידיים פתוחות על הברכיים)

5. לזכור את המטרות שלך לטווח ארוך, לא רק לרגע הבא

 לקריאה על מיומנות זו <

תרגול של חצי חיוך: 

התנהגויות של הרס עצמי

חלק מהאנשים שמתמודדים עם רגשות מציפים, בורחים לעיתים להתנהגויות של הרס עצמי ופגיעה עצמית. אם זה קורה לך, הצעד הראשון ב-DBT הוא להפסיק את ההתנהגויות הללו ולהתחיל להתנהג באופן בריא ובטוח יותר.

זה נכון שהפעולות הללו גורמות לך לוויסות רגשי זמני, אבל יש מחיר כבד בצידן.

להלן מספר פעולות בטוחות יותר שאתה יכול לעשות על מנת להסית את עצמך מהרגשות והמחשבות ההרסניים:

• החזק קוביית קרח ביד אחת ולחץ (מיומנות TIP) - גרימת תחושות גופניות אינטנסיביות יזומות, כמו מקלחת קרה או חמה, קרח מתחת לעיניים או גומיה על הזרוע במקום חיתוך עצמי.

• רשום על העור בעט אדום במקום לפגוע בעצמך.

• צייר פרצופים של אנשים שאתה שונא על בלונים ואחר כך פוצץ אותם.

• זרוק סבונים, גרביים מקופלות או כריות על הקיר חזק ככל הניתן.

הסחה מכאב

לעיתים, כאשר אתה חש מוצף מרגשותייך או כשאתה חש כאב רב מדי, זה בלתי אפשרי להתמודד עם סיטואציה קשה. בנסיבות הללו, הדבר הטוב ביותר שאתה יכול לעשות זה להסיח את קשבך ולהתרכז במשהו אחר. תוך זמן קצר אתה תוכל להירגע ולהתמודד עם הסיטואציה בדרך בריאה ואפקטיבית. להלן מספר דרכים שיסיחו את קשבך:

• התמקד במישהו אחר: התנדב לעזור למישהו, פשוט חשוב על שיחה מרגיעה ונעימה עם אדם שחשוב לך.

• דמיין משהו נעים: הזכר באירוע כיפי שחווית בעבר באופן מפורט, צפה בעולם סביבך או דמיין פנטזיה שלך שמתגשמת.

• ספור: ספור כל מה שאתה יכול לחשוב עליו, הכי טוב לספור את הנשימות שאתה לוקח.

• בצע משימות: נכון, זה לא נשמע הכי כיף, אבל לעיתים המשימות הכי בנאליות יכולות להשקיט את המחשבות.

• לך למקום אחר: לפעמים עדיף פשוט לעזוב סיטואציה קשה מאשר להישאר מוצף ברגש. המטרה אינה להימנע מסיטואציות קשות, אלא להסיט את עצמך זמנית כדי שתוכל להתמודד נכון עם הסיטואציה.

קשיבות לרגע הנוכחי

דוגמא למיומנות חשובה נוספת היא קשיבות למחשבות ברגע הנוכחי:הרעיון הוא להפנות במכוון את תשומת הלב למחשבות עכשוויות ולקבל אותן באופן רדיקלי ממש כפי שהן מבחינה ביולוגית - תחושות באות והולכות של המוח. 

אין פה שיפוטיות, גם כאשר מחשבות הללו הן מחשבות שליליות, רומינציות או מחשבות מדאיגות. מיומנות זו מזמינה אותנו לפעולה נגדית - לתת למחשבות לבוא ואז ללכת.  זאת לאור העובדה שלעתים קרובות אנו מגיבים חזק מדי למחשבות טורדניות, מאבססים עליהן ומתקשים להרפות.

מיומנות IMPROVE לשיפור הרגע

כמו הרבה מיומנויות אחרות בטיפול דיאלקטי-התנהגותי, עם IMPROVE, שכתובה כראשי תיבות:

I - דמיון (Imagery)

שימוש בדמיון כדי ליצור סביבה מרגיעה ובטוחה. לכל אחד יש מקום דמיוני כזה משלו, למשל חדר שינה עם דלתות וחלונות מאובטחים, מטאפורה למקום בו שום דבר ואף אחד אינו יכול לפגוע בי. הרעיון הוא לפתח עולם פנטזיה מרגיע או להחיות מחדש זיכרון שמח.

M - משמעות (Meaning)

גם בזמנים הקשים ביותר ניתן למצוא פשר ומשמעות, שיעור שהחיים מלמדים אותנו ברגע כואב. באמצעות החשיבה ניתן לייחס את האירוע למצב קצה של בחינת ערכים, יכולות ורצונות.

P - תפילה (Prayer)

פתיחת הלב לכוחות רוחניים יהיה זה אלוהים, התודעה הנבונה, או הספיריט ביקום. רובנו פונים לישות עליונה בעיתות מצוקה קיצוניים, החל מקריאת שמע וכלה בכוח העליון בגישת 12 הצעדים.

R - פעולות מרגיעות (Relaxing actions)

להירגע בג'קוזי, לתרגל יוגה או מתיחות, להתבונן בשקיעה, לנשום עמוק או להרפות את שרירי הפנים.

O - ״דבר דבר״ (One thing in the moment)

מדובר בניסיון לשהות ברגע, ללא שיפוטיות, תוך מיקוד כל הקשב בפעולה אחת שאנו עושים ברגע הנוכחי. מולטי-טאקסינג יכול להיות יעיל יותר, אבל הוא מוסיף עומס רגשי וקוגניטיבי.

V - חופשה (Vacation)

יציאה לחופשה, אפילו אם אין זמן וכסף (שני דברים שאף פעם אין יותר מדי מהם). לא חייבים לחו״ל או לצימר. אפשר פשוט לצאת לחוף הים, לטיול ביער, או בחורשה. זה כולל לסגור את הטלפון לשבת עם הכלב בפארק לכמה שעות.

E - עידוד עצמי וחשיבה מחודשת (Self-encouragement and rethinking)

בזמני מצוקה וסערה מומלץ לתת לעצמנו חיזוקים, גם אם באמצעות דיבור עצמי, פנימי או חיצוני. ניתן לחשוב אחרת כמעט על כל מצב ולעשות לו מסגור מחדש לצרכי העצמי.

איך לווסת רגש דרך הגוף? מיומניוית TIP

מקבץ TIP ב-DBT מתייחס לראשי תיבות של מיומנויות עמידות במצוקה אשר מתמקדות בהרגעת הסערה הפנימית דרך טכניקות גופניות.

ויסות טמפרטורת הגוף - T

שינוי טמפרטורת הפנים בעזרת מים קרים.

עוצרים נשימה, מכניסים את הפנים לקערת מים קרים, או מחזיקים שקית קוביות קרח על העיניים והלחיים.

מחזיקים למשך 30 שניות, כאשר המים בטמפרטורה של 10C לכל היותר. 

טכניקה זו דורשת התייעצות מקדימה עבור מתמודדים עם מחלות לב.  

פעילות גופנית אינטנסיבית - I

15 דקות של פעילות גופנית אינטנסיבית. 

הרעיון הוא לשחרר את האנרגיה הפיזית המאוחסנת בגוף באמצעות פעילות אינטנסיבית, אירובית (ריצה, הליכה מהירה, קפיצה) או אנארובית (הרמת משקולות, שכיבות סמיכה).

האטת הנשימה - P

• לנשום עמוק וקבצי לתוך הבטן, במקום לחזה. 

• להאט את קצב השאיפה והנשיפה של האוויר (בממוצע, חמש עד שש נשימות לדקה).

• ללנשם החוצה לאט יותר ממה שאתה נושם פנימה (למשל, שאיפה של 5 שניות ונשיפה של 7 שניות).

מה עוד? 

איך לדבר עם המתמודדים עם קשיי ויסות רגשי קשים? איתן טמיר, כתבה במאקו <

בלוג DBT של מכון טמיר: מאמרים, מחקרים ועדכונים <

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים, 140 ש״ח

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

כתיבה:

איתן טמיר, MA, מטפל DBT,

עם מומחי מכון טמיר

מקורות: 

The Dialectical Behavior Therapy Skills Workbook for Anger - Using DBT Mindfulness and Emotion Regulation Skills to Manage Anger By: Alexander L. Chapman PhD, RPsych, Kim L. Gratz PhD, Marsha M. Linehan PhD, ABPP, 2015. New Harbinger Publications

Phone Coaching in Dialectical Behavior Therapy. Alexander L. Chapman, 2018. Guilford press

Fassbinder, E., Schweiger, U., Martius, D., Brand-de Wilde, O., & Arntz, A. (2016). Emotion Regulation in Schema Therapy and Dialectical Behavior Therapy. Frontiers in Psychology, 7, 1373

Goodman M, Carpenter D, Tang CY, et al. Dialectical behavior therapy alters emotion regulation and amygdala activity in patients with borderline personality disorder. J Psychiatr Res. 2014;57:108-116

Lynch, T. R., Gray, K. L., Hempel, R. J., Titley, M., Chen, E. Y., & O’Mahen, H. A. (2013). Radically open-dialectical behavior therapy for adult anorexia nervosa: feasibility and outcomes from an inpatient program. BMC Psychiatry, 13, 293

McMain, S. , Korman, L. M. and Dimeff, L. (2001), Dialectical behavior therapy and the treatment of emotion dysregulation. J. Clin. Psychol., 57: 183-196

Miller AL, Wyman SE, Huppert JD, Glassman SL, Rathus JH. Analysis of behavioral skills utilized by suicidal adolescents receiving dialectical behavior therapy. Cognitive and Behavioral Practice. 2000;7:183–187

Neacsiu AD, Rizvi SL, Vitaliano PP, Lynch TR, Linehan MM. The dialectical behavior therapy ways of coping checklist: development and psychometric properties. Journal of clinical psychology. 2010;66(6):563–582

Rathus JH, Miller AL. Dialectical behavior therapy adapted for suicidal adolescents. Suicide Life Threat Behav. 2002;32:146–157

Reddy, M. S., & Vijay, M. S. (2017). Empirical Reality of Dialectical Behavioral Therapy in Borderline Personality. Indian Journal of Psychological Medicine, 39(2), 105

https://www.cigna.com/assets/docs/behavioral-health-series/behavioral%20health%20children%20families/2017/childrenandfamily-march-handout.pdf

http://dbtvancouver.com/values/

https://www.youtube.com/watch?v=CBopCkdBwsk

אין כמו לנמנם קצת באמצע היום.

יש תרבויות שממש אימצו פרקי שינה מוגדרים כחלק מלוח הזמנים המקובל - שלאף שטונדה או סייסטה למשל. 

אבל לפעמים זה הרבה יותר מהפסקה מתוכננת למנוחה:

מה זה EDS?

ישנוניות מוגזמת בשעות היום (Excessive Daytime Sleepiness), או EDS,  מתבטאת בדחף בלתי נשלט לישון בזמנים לא מתאימים במהלך היום. 

מדובר בהפרעת שינה ולא בחוסר מאמץ מכוון, או בעצלנות אישיותית. 

EDS יכולה לגרום גם לסימפטומים כמו ״עמימות״ מנטלית, בעיות בזיכרון או במיקוד העיניים, היעדר אנרגיה ותשישות. 

מהי השכיחות הפרעת EDS?

מחקרים אפידמיולוגיים מלמדים כי שכיחות EDS באוכלוסייה הכללית מצויה בטווח של 9-28%, ונתונים צנועים יותר מראים ששכיחות EDS נעה בין 4 ל -20%, תלוי במערך המחקר (אוחיון, 2008).

בקרב ילדים ובני נוער, השכיחות היא 29.2%, ושיא הופעת ההפרעה נוכח באופן מובהק בין טרום גיל ההתבגרות לבין סיומה, כאשר העלייה בשכיחות אצל נשים הופיעה באמצע גיל ההתבגרות (Liu et al., 2019).

שכיחותה של EDS מתווכת ע״י משתני גיל במעגל החיים:

היא הכי נפוצה בקרב ילדים, מתבגרים ומבוגרים צעירים (10-15%), פוחתת בגיל העמידה (כ -6%) ואז עולה משמעותית בקרב קשישים:

 מתוך Bixler et al (2005)

מה גורם לישנוניות במהלך היום?

ידוע כי אנשים עם נרקולפסיה, הפרעת שינה נוירולוגית בוויסות מחזור השינה והערות, סובלים מהתקפי שינה שגורמים להם להירדם בצורה לא רצונית או לחוות אירועים של ״מיקרו-שינה״,  נקודות בזמן בהן כלל לא היו מודעים לכך שנמנמו. 

הפרעות שינה

הסיבות הנפוצות ביותר לישנוניות מוגזמת בשעות היום הן מחסור בשינה, דום נשימה חסימתי בשינה (הפרעת Apnea) ושימוש בתרופות הרגעה.

כל הלוקים בנרקולפסיה חווים EDS, ולרוב זהו הסימפטום הראשון שמתפתח. השפעת ה-EDS גורמת לכך שנדרש מאמץ גדול יותר ויותר בכדי להישאר ער במהלך היום.

אחת הבעיות של מתמודדים עם נרקולפסיה או אינסומניה היא שאחרים משווים בין הישנוניות הפתולוגית הזו לחוויית הישנוניות ה״רגילה״ שהם מכירים. צופים מן הצד מניחים שאדם עם ישנוניות יתר יכול להישאר ער אם רק ירצה או ינסה מספיק. 

אבל זה ממש לא המצב:

EDS היא מצב שחורג לגמרי משליטת האדם.

דיכאון וחרדה

קיים קשר בין EDS לבין בעיות נפשיות, כמו דיכאון וחרדה. מה שמבהיר את יחסי הגומלין המורכבים בין שינה לרווחה פסיכולוגית.

מחקר בקרב מתמודדים.ות עם דיכאון מג'ורי מצא תחלואה נלווית של 50.8% עם EDS. בנוסף, נקשרו לתופעה גם גורמי סיכון משמעותיים כולל שימוש בתרופות נוגדות דיכאון מסוימות ואינדקס מסת גוף גבוה יותר (Hein et al., 2019).

סטרס

מחקר בקרב סטודנטים לרווחה ובריאות באוניברסיטאות דיווח על שכיחות של 54.4% של EDS, והדגיש קשר חזק עם איכות שינה ירודה ולחצים אקדמיים ספציפיים (da Silva et al., 2021). 

עבודה במשמרות

עבודה במשמרות לא מסודרות במהלך היממה, שמשתנות מעת לעת, קשורות ל-EDS. 

מחקר שבחן את ההשפעה התעסוקתית הראה שכיחות גבוהה יחסית של 16.7% בקרב עובדי מדינה, ובפרט אצל נשים (Rodríguez González-Moro et al., 2020).

בעיות בריאות, תרופות וחומרים

צריכת אלכוהול וחומרים פסיכואקטיביים אחרים, מצבים רפואיים (כמו מחלת פרקינסון, מחלות לב וכלי דם והפרעות מטבוליות). 

מעניין: 

מחקר מ-2022 מלמד כי תנומות ממושכות ותכופות יותר בשעות היום קשורות ליכולת קוגניטיבית נמוכה בהמשך החיים ולמחלת אלצהיימר.

איך מתמודדים עם EDS?

אחרי תנומה קלה, אדם עם EDS נוטה להתעורר כשהוא חש רענן ועם יכולת תפקודית נורמלית יחסית למשך זמן מה. 

עם זאת, אם אתם מתמודדים עם זה, פנו לרופא/ת המשפחה.

אסטרטגיות לניהול ההפרעה דורש גישה מגוונת, כולל הערכה וטיפול בהפרעות שינה בסיסיות, קשיים נפשיים ושינויים באורח החיים כדי לשפר את היגיינת השינה ולהפחית ישנוניות בשעות היום.

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

התחדשות אחרת

מילים: נעמי שמר

לחן: יובל דור

עייפות בלתי מוסברת.

פיק ברכיים לא מובן

צל שרב על כל הדרך,

ואבק לבן

אבל עודך משווע

לגשמי ברכה

עוד רחוקה מנוחתך

אחרי החגים יתחדש הכל.

יתחדשו וישובו ימי החול

האוויר, העפר, המטר והאש

גם אתה,

גם אתה,

תתחדש.

בגנך פורחים לפתע

עץ הפרי ועץ הסרק

ועץ החלומות

ועץ הטוב והרע

ומוטלים כל כליך

בחצר ביתך

לא נשלמה מלאכתך

אחרי החגים יתחדש הכל

במסע שלא נגמר

בין שדות הצל ושדות האור

יש נתיב שלא עברת

ושתעבור

שעון סמוי מן העין

מצלצל לך

לא נשלמה אהבתך

מקורות:

Bixler EO, Vgontzas AN, Lin HM, Calhoun SL, Vela-Bueno A, Kales A. Excessive daytime sleepiness in a general population sample: the role of sleep apnea, age, obesity, diabetes, and depression. J Clin Endocrinol Metab. 2005 Aug;90(8):4510-5. doi: 10.1210/jc.2005-0035. Epub 2005 Jun 7. PMID: 15941867.

Dutra da Silva, R. C., Garcez, A., Pattussi, M. P., & Olinto, M. T. A. (2022). Prevalence and factors associated with excessive and severe daytime sleepiness among healthcare university students in the Brazilian Midwest. Journal of sleep research, 31(3), e13524. https://doi.org/10.1111/jsr.13524

Hein, M., Lanquart, J. P., Loas, G., Hubain, P., & Linkowski, P. (2019). Prevalence and risk factors of excessive daytime sleepiness in major depression: A study with 703 individuals referred for polysomnography. Journal of affective disorders, 243, 23–32. https://doi.org/10.1016/j.jad.2018.09.016

Li P, Gao L, Yu L, Zheng X, Ulsa MC, Yang HW, Gaba A, Yaffe K, Bennett DA, Buchman AS, Hu K, Leng Y. Daytime napping and Alzheimer's dementia: A potential bidirectional relationship. Alzheimers Dement. 2022 Mar 17. doi: 10.1002/alz.12636. Epub ahead of print. PMID: 35297533.

Liu, Y., Zhang, J., Li, S. X., Chan, N. Y., Yu, M. W. M., Lam, S. P., Chan, J. W. Y., Li, A. M., & Wing, Y. K. (2019). Excessive daytime sleepiness among children and adolescents: prevalence, correlates, and pubertal effects. Sleep medicine, 53, 1–8. https://doi.org/10.1016/j.sleep.2018.08.028

Ohayon MM. From wakefulness to excessive sleepiness: what we know and still need to know. Sleep Med Rev. 2008 Apr;12(2):129-41. doi: 10.1016/j.smrv.2008.01.001. PMID: 18342261; PMCID: PMC2362500.

Rodríguez-González-Moro, M. T., Rodríguez-González-Moro, J. M., Rivera-Caravaca, J. M., Vera-Catalán, T., Simonelli-Muñoz, A. J., & Gallego-Gómez, J. I. (2020). Work Shift and Circadian Rhythm as Risk Factors for Poor Sleep Quality in Public Workers from Murcia (Spain). International journal of environmental research and public health, 17(16), 5881. https://doi.org/10.3390/ijerph17165881

במרץ 2021 אישר משרד הבריאות את ההתוויה של קנאביס רפואי כטיפול באוטיזם, אצל ילדים ומתבגרים (עד גיל 21). 

אבל אליה וקוץ בה -

המאמץ החשוב לעשות סדר במסגרת רפורמה יצר חלוקת זנים שרירותית מדי, שאינה רגישה דיה להבדלים בין 800 הזנים שזוהו עד כה. 

בנוסף, קיימים קריטריונים רובסטיים לקבלת רישיון, כמו שימוש הכרחי מקדים בטיפול תרופתי, כתנאי למתן אישור לקנאביס. 

התסמינים ההתנהגותיים הקשים של ההפרעה מתבטאים ב-4 היבטים עיקריים:

• התקפי זעם

• פגיעה עצמית

• אי שקט פסיכו-מוטורי

• בעיות שינה

תהליך הטיפול בקנאביס רפואי

בגדול, מדובר בתהליך של ניסוי ותעיה.

ראשית, צריך לפנות לפסיכיאטר.

לפי הנחיות משרד הבריאות, מחיר הביקור אמור להיות 280 ש״ח בלבד.

הפסיכיאטר ממליץ על בקשה לקנאביס רפואי, כאשר המאמץ הוא לא לסרבל -

לעיתים ניתן לקבל מרשם כבר במפגש הראשון ואיתו רוכשים שמן קנאביס שנמצא על המדפים בבתי המרקחת. 

לפי ההתוויה הנוכחית, טיפול הקו הראשון מורכב מזן אחד בלבד, שממנו מתקדמים במידת הצורך לבדיקה של זנים נוספים.

דגשים להורים לגבי טיפול בקנאביס לילדים

1. הטיפול בקנאביס עם ילדים מחייב דיווח מפורט ומהימן של כל המעורבים בחיי הילד: הורים, צוות חינוכי, צוות טיפולי, חונכים/ות, סייעים/וות בכיתה ועוד. 

2. צריך להיזהר משרלטנים, כולל מרפאות שמוקמות כפטריות אחרי הגשם.  

3. הטיפול בקנאביס מותאם אישית, כך שכל מטופל יקבל את המינון שמתאים לו ולסדר היום בו הוא חי. 

האם הטיפול כרוך בעלייה במשקל?

לא.

נהפוך הוא:

קיימים דיווחים אנקדוטליים על איזון והפחתה במשקל. 

השמנה כן מתרחשת כאשר מאדים או מעשנים THC, שידוע כמגביר תיאבון.  

האם הטיפול ממסטל?

הילדים לא מתמסטלים, שכן החומר הפעיל הוא CBD, הרכיב שאינו פסיכואקטיבי בצמח.

בניסוי הספציפי שיתואר מייד, אחוז אחד מהתרופה הורכב מ-THC, בשיעור שמצוי מתחת לסף הפסיכואקטיבי.

האם הטיפול מסוכן?

לא.

לפי FDA, אין אפילו אדם אחד שנפגע מקנאביס בשנה החולפת, פרט להתמכרות נפשית.

עם זאת, לא יתקיים טיפול בקנאביס במידה וקיימת פסיכוזה ברקע. 

מחקר על טיפול בקנאביס רפואי לילדים עם ASD

ליהי בר-לב שליידר*, מנהלת המחקר הקליני של ״תיקון עולם״, חוקרת בעבודת הדוקטורט את ההשפעה של קנאביס רפואי על הפרעות שונות, בין היתר גם על ASD.

המחקר קשור לצוותים בסורוקה ובאיכילוב וממשיך מחקרים קודמים שבחנו את ההשפעה החיובית הפוטנציאלית של ׳צמח הקסמים הירוק׳.

עד היום זוהו מעל 120 קנבינואידים, השניים שנחקרו הכי הרבה הם THC ו-CBD. 

הצורך לשימוש טיפולי עלה כאלטרנטיבה ארוכת טווח, בהיעדר מרפא לאוטיזם.

הניסוי

354 ילדים שקיבלו רישיון לטיפול בקנאביס נבדקו אחרי 6 חודשים שטופלו ב-CBD.

הילדים נטלו שמן אבידקל כטיפול תת-לשוניות, 3 פעמים ביום.

גיל ממוצע

10.5

מגדר

83% בנים, 17% בנות. 

תחלואה נלווית

11% סובלים גם מפרכוסים / אפילספסיה. 

תסמינים לפני ההתערבות:

• 83% אי שקט

• 70% התקפי זעם

• 60% אגיטציה

• 50% בעיות שינה

רוב המשתתפים נטלו תרופות נוירולפטיות לפני תחילת הניסוי -

תרופת נוגדות דיכאון, חרדה, נוגדי פרכוסים ונוגדי פסיכוזה. 

בבייסליין, 23% מהמשתתפים דיווחו על איכות חיים טובה או טובה מאוד.

תוצאות בחלוף חצי שנה

החוקרים ביקשו מההורים להעריך את השפעת הטיפול על הילדים: 

• 25% דיווחו על שיפור משמעותי

• 54% שיפור מסוים

• בגדול, איכות החיים השתפרה אצל 82% מהמשתתפים.

רוב המטופלים המשיכו עם טיפול פסיכיאטרי.

למרות שלא ניתן להסיק לגבי סיבתיות, הנתונים בהחלט מאירי עיניים:

• 23%  הפסיקו לגמרי טיפול נוגד פסיכוזה.

• 25% הפסיקו נוגדות דיכאון

• 12% הפסיקו תרופות הרגעה. 

השונות האינדיבידואלית מאוד גבוהה, מה שמחייב טיפול שמותאם אישית למערכת הקניבנואידית שלו. 

34.8% דיווחו על לפחות תופעת לוואי אחת, כולן קלות.

הילדים והמשפחות נוטים להתמיד בטיפול בקנאביס. 

היעילות כדאית במרבית המקרים, אך לא בכולם. 

הרושם הוא שיש פוטנציאל גבוה מאוד, אולם עדיין רב הנסתר על הגלוי. 

מה מספרים ההורים?

לפי ההורים, אין תרופות קסם, גם לא קנאביס.

ואף על פי כן,  חלקם מעידים כי תופעות הלוואי של טיפול פסיכיאטרי השפיעו לרעה וכי הקנאביס ׳עובר חלק׳ יחסית אליהן. 

חשוב לציין שאין תשובה חד-משמעית לשאלה האם ניתן להפחית משמעותית, או אפילו לוותר לגמרי, על טיפול תרופתי קונבנציונלי.

אבל לפי אימברמן*, קיימים מקרים שזה מדווח.  

התאמה אישית שיכולה להיות מפרכת 

ההתאמה האישית מאוד מדויקת.

לרוב היא מובילה את ההורים ואת המתמודדים דרך רכבת הרים של התנסויות עד שמגיעים למענה המתאים. 

קנאביס רפואי יכול להשפיע באופן מיידי ולהגיב מהטיפה הראשונה.

אין המתנה להשפעה הדרגתית כמו בתרופות פסיכיאטריות. 

תגובה חיובית היא סימן שאפשר להמשיך לטפל בקנאביס רפואי.

יש מטופלים שלא מגיבים תוך כמה ימים ואז מחליפים זן או יצרן וממשיכים לנסות. 

יש גם תגובות שליליות ואז לא ממשיכים. למשל, חשד לפסיכוזה הוא קונטרה-אינדיקציה לטיפול בקנאביס רפואי.

הביטואציה וסבילות לחומר הפעיל 

כצפוי, קיים תהליך של דה-סנסיטיזציה, התרגלות או הסתגלות לקנאביס רפואי. 

במצב כזה מעלים מינון מאותו זן או מוסיפים זן אחר. 

* מתוך יום עיון בזום של בית אקשטיין,  4.4.2021:

״קנאביס רפואי לאוטיזם - כל מה שרציתם לשאול ולא העזתם״.

פאנל מקצועי בהנחיית ד״ר אמיר טל,

שרון אימברמן, 

ליהי בר-לב שליידר,

הורים לילדים, מתבגרים ומבוגרים המתמודדים עם אוטיזם. 

סוכם ע״י מומחי מכון טמיר

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים, 140 ש״ח

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

מקורות:

Pereira, D. A., Cheidde, L., Megiolaro, M. D. R., et al. (2025). Efficacy and safety of cannabinoids for autism spectrum disorder: An updated systematic review. Cureus, 17(3), e80725. https://doi.org/10.7759/cureus.80725

אמפתיה בורדרלינית הינה מושג חדש יחסית, הנמצא בשימוש בעיקר על ידי מומחים בהפרעת אישיות גבולית, ומתארת את האמפתיה הייחודית המאפיינת את הסובלים מההפרעה.

עדויות אמפיריות ואינטראקציות טיפוליות העלו כי אנשים עם הפרעת אישיות גבולית (BPD) עשויים להפגין שיפור בהיבטים של קוגניציה חברתית-רגשית.

הסובלים מהפרעת אישיות גבולית מאופיינים בקושי עקבי בשימור מערכות יחסים, חוסר יציבות בשגרת החיים ובדימוי העצמי, זאת לצד נטיה להתנהגות אימפולסיבית, קושי בוויסות רגשי ותנודות קיצוניות במצבי הרוח, אשר לעיתים מובילים להתנהגויות קיצוניות ביותר, עד כדי ניסיונות אובדניים.

מבחינת דפוסי תקשורת, המתמודדים.ות עם אישיות גבולית משתמשים לעתים קרובות בסגנון מבלבל שנקרא double bind. הם יוצרים מצב מתעתע עבור האדם עמו הם מתקשרים. לדוגמה, הם עשויים לדרוש מאדם קרוב את מה שניתן להעניק רק באופן ספונטני, כמו "תגיד לי שאתה אוהב אותי". ברור שקשה למצוא דרך טובה לצאת מזה, לא משנה איך אתה מגיב. סוג זה של תקשורת נובע מחרדה עזה של האדם עם BPD מנטישה ובהתאמה מהצורך ההישרדותי שלו בתחושת ביטחון. למרבה הצער, לעתים קרובות זה פוגע באחרים, נבואה שבסוף מגשימה את עצמה, כי זה הכיוון שהם הכי חוששים ממנו 

לסובלים מ-BPD יש גם נטיה לפרש את כוונות האחר כזדוניות, תוך התייחסות לסימנים סלקטיביים שמחמירים את המציאות ומלמדים על קושי ניכר בהבנת הכוונות של אחרים. מזהים לעיתים טוב יותר מהממוצע את רגשות האחר, ומתארים בדיוק רב יותר מה עובר עליהם.

יכולת מפתיעה זו, שאינה מתיישבת לכאורה עם תסמיני ההפרעה, מתוארת במושג ׳אמפתיה הבורדרלינית'.

פרדוקס זה, שמדווח לא מעט בקרב הסובלים מההפרעה, הקרובים והמטפלים, הוא למעשה תופעה מרתקת שמציעה זווית חקירה מחודשת אודות ההפרעה.

הנה הסבר יפה על פרדוקס האמפתיה הבודרליני:

״טוב מראה עיניים״

מחקר חדש מציע כי היכולת האמפטית, בה ניחנים הסובלים מבורדרליין, מתבטאת בקשר עין מיוחד במינו:

למתמודדים ולמתמודדות עם BPD יכולת להסיק לגבי מצבם הנפשי של אחרים באמצעות התבוננות בעיניהם בלבד.

במחקר, הושוו נבדקים הסובלים מההפרעה עם נבדקים שאינם סובלים ממנה במטלת זיהוי רגשות, תוך התבוננות בעיני האדם בלבד. התוצאות הראו כי הסובלים מהפרעת אישיות גבולית הראו הישגים גבוהים יותר באופן ניכר, בכל קשת הרגשות שנבדקה. הנבדקים הסובלים מהפרעת האישיות הגבולית היו באופן כללי מדויקים יותר מקבוצת הביקורת והצליחו לזהות טוב יותר את הרגש בו צפו.

בהשוואה לסובלים מהפרעת אישיות גבולית, הסובלים מהפרעות נפשיות אחרות,  כמו סכיזופרניה או אנשים הנמצאים על הספקטרום האוטיסטי, דווקא מראים יכולת לקויה ביותר בזיהוי המצב הרגשי מהתבוננות בעיניים.

ממצא זה מרמז על כך שההפרעות נשענות על תשתית שונה, וחשיבותו בכך שהוא מאפשר הבנה מחודשת ומקורית אודות ההפרעה, והמצבים מהם היא נבדלת.

המחקר המתואר מראה כי הסובלים מהפרעת אישיות גבולית הינם בעלי יכולת ייחודית לסיווג רגשות בהתבוננות בעיני האדם, גם בהיעדר מידע נוסף, כאשר הם מצויים במצב נפשי יציב.

המחקר מראה כי לצד האפיון המוכר של חוסר יציבות חמור במערכות יחסים, הסובלים מהפרעת אישיות גבולית מחוננים ברגישות מיוחדת למצבם הרגשי של האחר, יכולת אמפתית ייחודית להם.

המחקר אף מוסיף כי האדם אצלו מזוהה הרגש אינו תמיד מודע אליו בעצמו ברגע נתון, ולמרות זאת הסובלים מההפרעה מסוגלים לזהות אותו בפניו. למשל, גם כשהאדם אינו עסוק ברגע מסוים בכעסו, אך כן נמצא בתחושה כללית של עוררות או אי נוחות, הסובלים מהפרעת אישיות גבולית יידעו לזהות באופן מדויק יותר את המצב המנטלי של הנצפה, ביחס לאנשים ׳בריאים׳.

כאשר הם נשאלים לגבי ההסבר למצב המנטלי שזיהו אצל האדם, הם נוטים לשייך אותו לעצמם במידה ומדובר באדם מוכר (נוטים לחשוב שהוא כועס עליהם אם זיהו כעס או אי נוחות בפניו), גם כאשר קיימים הסברים חלופיים.  

בסקירת מחקרים על אמפתיה בורדרלינית, מציעים החוקרים מודל חדש להסבר הפרדוקס הגבולי: לטענתם, שילוב בין קשב מוגבר לגירויים חברתיים לבין עיבוד לקוי של מידע חברתי עשוי להסביר חלקית את המאפיינים האמפתיים של הסובלים מ-BPD.

איסוף הידע המצטבר אודות היכולת הפרדוקסלית לאמפתיה גבולית עשוי להרחיב את ההבנה אודות התופעה ובהמשך לכך- לשכלל את הטיפול בה.

אם תשתפר ההבנה אודות האופן בו מפרשים הסובלים מההפרעה את כוונות האחר בחייהם, כך שמזהים אותן בצורה ייחודית, ייתכן שיתגבשו צורות טיפול חדשות, המדגישות את חשיבות האמפתיה בהתמודדות עם ההפרעה.

חשוב לדעת כי מטופלים רבים שסבלו מ-BPD ועברו טיפול פסיכולוגי מוצלח, רואים את עצמם באופן טבעי בקריירה טיפולית. המסוגלות לראות אחרים במדויק מותמרת ל׳עין טיפולית׳ יוצאת דופן באיכותה.

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

מקורות:

Dinsdale, N., & Crespi, B. J. (2013). The borderline empathy paradox: Evidence and conceptual models for empathic enhancements in borderline personality disorder. Journal of Personality Disorders, 27(2), 172-195. https://doi.org/10.1521/pedi.2013.27.2.172

Ruffalo, M. L. (2024, May 15). A double bind: Communication in patients with borderline personality disorder. Psychiatric Times, 41(5). https://www.psychiatrictimes.com/view/a-double-bind-communication-in-patients-with-borderline-personality-disorder

ערב מוצ״ש הגיע והמתבגר שלכם שוב מחכה לשנייה האחרונה כדי להתחיל את הפרויקט שהוא צריך להגיש מחר בכיתה?

זה יכול לשגע פילים, לא רק הורים.

אם התסריט הזה מתאר מצב קבוע אצלכם בבית ו״עוד מעט״ היא התשובה שהנער/ה חוזר עליה תמיד, סביר שהילד שלכם מתמודד עם דחיינות. 

כמו תמיד, כהורים, אנחנו נדרכים כדי לעזור להם.

במקרה זה אין סיבה לדחות את העזרה שתוכלו להגיש לו כדי לחיות חיים רגועים יותר, כמתבגר וכבוגר. 

מהי דחיינות?

דחיינות היא פעולה של עיכוב או דחייה של משימה.

מקור המושג במילה הלטינית procrastinatus הלטיני, שהתפתחה בעצמה מתוך הקידומת ״pro״ שמשמעותה "קדימה", ו-crastinatus, שמשמעותה "של מחר".

דחיינות, או דחיית מטלות עד לרגע האחרון, אינה מוגבלת רק לבני נוער.

למעשה, סביר מאוד שדחיינות אצל סטודנטים היא תופעה שמוכרת גם לכם.

אישית, עד לא מזמן עדיין התמודדתי עם חלום חוזר מייסר למדי, בו אני מגלה שנשארה לי חובת הגשה של עבודה קלה יחסית בלימודי התואר השני. בחלום אני פוגש את המבט מעורר האשמה של ראשת המגמה ובדרך כלל מתעורר אחריו. 

לא פשוט.

למשל, מחקר שנערך לאחרונה על  219 סטודנטים מצא כי אלה שנטו יותר לדחיינות היו בסיכון גבוה יותר לחוות מתח, חרדה ודיכאון. הם גם היו בסבירות גבוהה יותר להרגלי שינה גרועים, הרגלי אכילה לא בריאים ופחות פעילות גופנית.

החוקרים מציעים שדחיינות עלולה לתרום לבריאות נפשית ופיזית לקויה על ידי יצירת מעגל של מתח ורגשות שליליים. כאשר תלמידים דוחים את עבודתם, הם עלולים לחוש אשמה או חרדה, מה שעלול להוביל ליותר דחיינות ולרגשות שליליים נוספים.

מה גורם לדחיינות אצל בני נוער? 

דחיינות נובעת לרוב משילוב של גורמים פסיכולוגיים, כמו פרפקציוניזם, דיכאון, הפרעת קשב וריכוז, קושי בניהול זמן או חרדה.

מתבגרים ומבוגרים דוחים לעתים קרובות מטלות כשהם לא באמת קולטים כמה זמן ייקח לבצע אותן. 

הסובלים מחרדה או מנטיות פרפקציוניסטיות דוחים הרבה פעמים כאמצעי התמודדות עם לחץ.

חוסר מוטיבציה להתחיל משימה, יחד עם חוסר מודעות או חוסר אכפתיות לגבי השלכות ההימנעות יכולים להוביל לדחיינות.

למרות שהסיבות האלה לדחיינות ממש לא מוגבלות למתבגרים, זו התנהגות שמתחילה לרוב בגיל הנעורים.

הורים למתבגרים מודעים למאמציו של ילדם להעצים את עצמו ע״י התנגדות לסמכות ההורית, הם הרי בגיל ההתבגרות.

המאמצים הללו יכולים להיות אקטיביים ומתעמתים (באמצעות ויכוחים או ניהול משא ומתן מתיש) או פאסיביים (ע״י התמהמהות בנקיטת פעולה).

אם המתבגר מצליח להתחמק באמצעות טקטיקות ה״עוד שנייה״ וה״עוד רגע״ שלו, הוא לומד עד מהרה שההבטחה לעשות משהו ״אחר כך״ היא בעצם אסטרטגיה יעילה למדי להימנע מלעשות משהו שהוא לא רוצה לעשות.

זה נכון במיוחד כשאנחנו לא מתעקשים לבדוק האם באמת התחיל להכין את שיעורי הבית בזמן שסיכמנו עליו. 

למרבה הצער, דחיינות אצל בני נוער מובילה לבעיות בעבודה, בביה״ס ובבית.

צריך לעצור את המעגל הזה, כי Duty before pleasure נכון היום כפי שהיה נכון תמיד. 

סוגים של דחיינות אצל בני נוער

• דחיינות מתנגדת – דחיית מטלה ל״אחר כך״, מה שלעתים קרובות מוביל לעשייתה בדקה ה-90, אבל עדיין המטלה מבוצעת, לרוב במצבי לחץ קיצוניים. 

• דחיינות מסרבת – הצבת משימות ב״מצב המתנה קבוע״, העמדת פנים ש״אחר כך״ מעולם לא הגיע ואי השלמת המטלה. 

בעוד שמתבגרים (ובעצם כולנו) ״נופלים״ לפעמים לדחיינות מתנגדת, שני הסוגים יכולים לגבות מחיר יקר.

העיכוב שנגרם מדחיית משימה מתסכלת, או כזו שמאתגרת אותנו, רק מאריכה את משך הזמן בו נהיה מוטרדים לגבי השלמת המטלה.

כלומר, היא לא הולכת לשומקום וממשיכה לדגור בתודעה ולגזול אנרגיה.

מטרת הדחיינות עשויה להיות בריחה ממחויבות, מדרישה או מצורך בעבודה, אבל יש פה מלכודת: 

גם כאשר המטלה מבוצעת בסוף, הדחיינות מוסיפה למתח וללחץ של דרישות שגרתיות וגורמת לכל שהיא נמשכת הרבה יותר זמן ממצב של ביצוע נינוח.

למרות שדחיינות היא אסטרטגיה לוויסות רגשי בטווח הקצר, היא מקבעת חרדה ומתח בטווח הארוך יותר.

דחיינות כשגרת חירום

הרגל של דחיינות מתנגדת יכול להשתלב יופי בחיי היומיום.

מתבגר מחלק את החיים לבטלה מוחלטת (רוב הזמן) ולבהלה של הרגע האחרון. 

תכלס, אפשר לדחות כל דבר עד הרגע האחרון ולחיות על הקשקש, רגע לפני איחור, רגע אחרי שקיבלו נזיפה מהמורה. 

הבעיה היא ששגרת חירום של ״תפקוד קטסטרופלי״, שמתבטא בשימוש בעיכוב ובהימנעות ליצירת משבר ברגע האחר מייצרת מוטיבציה עצמית עם פתיל קצר ובכך היא מתגמלת ומחזקת את הבעיה.

זו אסטרטגיית התמודדות מתישה:

רק מצבים של לחץ נפשי מדרבנים להשלמת משימה.

כשתפקוד קטסטרופלי הופך לשגרה, מופיעה עייפות, שחיקה ואפילו התמוטטות לשינה עמוקה.

ההערכה היא שגיל ההתבגרות נמשך היום עד שנות ה-20, כך ששגרה של דחיינות חירום הופכת בשלב מסוים ממרד מול סמכות הורית וחינוכית לאקט של מרד הרס עצמי ומאבק נגד הסמכות הפנימית ונגד האגו.

למשל, כסטודנטים, המתבגרים שלכם יתמודדו עם ״חופשת הסימסטר״ (שמישהו כינה אותה בציניות חופשה...), שהיא בכל מקרה תקופה עמוסה בלחץ ודדליינים של בחינות ועבודות. סטודנים דחיינים מתמודדים בתקופה זו עם חרדת מבחנים הרבה יותר חזקה בהשוואה לסטודנטים לא דחייניים.  

לעתים קרובות הורים מנסים להתגבר על דחיינות באמצעות מערכת של תגמול ועונש.

אלא שבגלל הסיבות העמומות בבסיס ההתנהגות הדחיינית, הפתרונות הללו לא ממש עובדים ובד״כ מובילים ליותר בלבול, תסכול ואווירה כעוסה, הן להורים והן למתבגר.

אנחנו גם חיים בתקופה בה ענישה פחות לגיטימית, ובצדק, היא לא משיגה במטרות בטווח הארוך. 

למרבה המזל, יש דרכים שבהן תוכלו לסייע למתבגר/ת שלכם להתמודד ביעילות רבה יותר. 

איך תוכלו לעזור למתבגר להפסיק לדחות? כלים להורים 

זהו את הבעיה

הצעד הראשון הוא זיהוי שיש בכלל בעיה.

צפו כמה ימים בהתנהגויות המתבגר, בעיקר בהתמקמות שלו מול מטלות שהוא נדרש להשלים.

אם הוא יודע שצריך למלא חובה מסוימת אבל מתעלם ממנה באופן מלא או חלקי, זו דחיינות.

אבל בואו ניכנס יותר פנימה: 

• האם הוא מרגיש שהשלמת המשימה נמצאת בבעלותו?

• אם כן, האם זה גורם לו לרגשות אשם?

• אם לא, למה אין לו תחושת בעלות (Ownership) על המשימה? 

• האם הוא מפגין סימנים של חרדה, מתח או דיכאון?

דחיינות יכולה גם להיות גורם למצבים נפשיים כאלה וגם לתמוך בהם.  

עזרו למתבגר לתרגל ניהול זמן 

אמרנו שאחת הסיבות הנפוצות ביותר לדחיינות היא פשוט חוסר הבנה של משך הזמן שייקח לבצע משימה. עזרו למתבגר שלכם לקבוע סדר עדיפויות, כך שיהיה יעיל ככל הניתן.

חשוב לכלול גם זמן למשחק,בדרך כלל מול המסך, ולעזור למתבגר ללמוד איך לפרק פרויקטים גדולים או מורכבים למשימות קטנות יותר שניתנות לניהול, ע״י שימוש בלוח שנה, יומן משותף בגוגל או אפליקציה והצבת יעדים למחר לפני שהולכים לישון. 

חשוב לוודא שהיעדים ברורים וכי הגשמתם מגיעה מתוך עולמו הפנימי של המתבגר שמגשים אותם. 

כדי שבני נוער ילמדו להיות פחות דחיינים, הם חייבים לחוות בעלות על המטרות והמאמצים שלהם להשיגם, לפתח מוטיביציה להשיג אותן כדי שיוכלו להצליח במטרה לטווח רחוק ולא רק ייצאו ידי חובה מול משימה ספציפית. 

חפשו קשיים אישיים 

אין מתבגר/ות שלא קשה לו.

מעבר לדחיינות, חשוב למצוא את הדרך לדבר עם המתבגר/ת שלך ולשמר ערוץ תקשורת פעיל.

השאלה כאן היא אבחונית:

למה הנער/ה מוצא בדחיינות פתרון קבוע?

למשל, אם הוא סובל מחרדה או מפרפקציוניזם, דחיינות תשרת אותו כדרך להפחתת מתח.

יש עוד שפע של קשיים שעשויים לתרום לדחיינות אצל מתבגרים. למשל, לחץ קבוצתי בכיתה, הערכה עצמית נמוכה, גירושים, מחלה או מוות של קרוב משפחה, שימוש בסמים או אלכוהול, הפרעת קשב (ADHD), בעיות כלכליות בבית ועוד.

עזרו לו להתגבר על כך, למשל ע״י פגישה מיועצת בית הספר או תיאום טיפול עם פסיכולוג לבני נוער.

לעיתים, פנייה שלכם להדרכת הורים יכולה להעניק סט כלים ולעשות לכם סדר בראש עם הכוונה הרבה יותר מדויקת (צריך להודות בכנות, שלייעץ מבחוץ זה תמיד יותר פשוט). 

צרו טווח ביטחון 

כל פעם שהמתבגר ״מדחיין״, נסו להתחיל את המשימה מוקדם יותר.

במקום להילחם בהרגל, התחילו הרגל חדש, וכך - כאשר הדחיינות תישחק אט-אט - המתבגר יוכל לתרגל ניהול זמן נכון יותר, להיות יותר יצרני ולחוות פחות מתח ואולי אפילו הנאה... 

כשזה קורה, אל תשכחו לשאול אותו איך הוא מרגיש ועזרו לו להרהר בשקט הנפשי החדש שמצא ובתהליך המנטלי שקדם לו. 

עזרו למתבגר למצוא מוטיבציה 

מוטיבציה מגיעה בקלות כשיש משמעות. 

ניטשה כתב ש״מי שיש לו למה שלמענו יחיה יוכל לשאת כמעט כל איך״.  

אם אין למתבגר מוטיבציה להשלים משימה, סביר להניח שהתוצאה תהיה דחיינות.

דווקא כאן תגמול יכול לעזור.

אם משימה שהמתבגר חייב להשלים אינה חשובה לו, עבדו איתו על יצירת תגמול שהוא רוצה עבור השלמתה.

פסיכולוגים התנהגותיים רדיקליים ייטענו שכל מה שאתם מעניקים לילד, פרט לקורת גג, מזון ותנאים בסיסיים אחרים, הוא חיזוק.

הכל: חיבור לאינטרנט למטרות פנאי, שימוש בטלפון הניד, פגישה עם החבר׳ה, אוכל שהוא אוהב במיוחד.

לכל חיזוק כזה ניתן להצמיד התנהגות רצויה של הילד.

זו גישה שעובדת, אבל היא קשוחה במיוחד. 

תנו למתבגר הזדמנות להיכוות ברותחין

לא מדובר בהטפה, אבל אם כל שאר הדרכים נכשלות, פשוט תנו לנער לחוות את המרירות והצער שיוצרת הדחיינות.

למרות שאתם הורים אוהבים וחומלים ויהיה לכם קשה לעשות זאת, דווקא ההתמודדות שלו עם התוצאות השליליות של דחיינות יכולה להיות דרך מצוינת ללמוד לקח חשוב, להיות אחראי יותר ולשנות את התנהגותו בעתיד.

הוא הרי כבר בן אדם שאחראי למעשיו. 

מומלץ להתייעץ כאן, כי חשוב לא לקחת את זה רחוק מדי. 

מה אם הדחיינות עמידה מול המאמץ של ההורים? 

במצב בו כלום לא עוזר, וזה קורה לפעמים, חשוב להתייחס להתנהגות הזו כהרגל הרסני שחשוב לטפל בו בזמן עם עזרה מקצועית. 

הבעיה היא שכל עוד שהמתבגר לא חווה את הדחיינות כבעיה, הוא לא יוכל להיעזר בפסיכולוג למתבגרים או פסיכותרפיסט.

במצב כזה מומלץ לפנות להדרכת הורים.  

לסיכום, דחיינות בגיל ההתבגרות עלולה להפוך למעגל קסמים אכזר ובעיה קשה לפתרון.

עם עקשנות, סובלנות ותמיכה תוכלו לעזור למתבגר שלכם לקחת אחריות ובעלות על אתגרי החיים, להתגבר על הדחיינות ולנוע קדימה לעבר בגרות שתתאפיין בביטחון עצמי, בתבונה ובאופטימיות.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים, 140 ש״ח

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

כתיבה:

איתן טמיר, MA,

ראש המכון 

מהי פעולה הפוכה?

מיומנות פעולה הפוכה עלולה להיראות תחילה כמו תרגיל התנהגותי מאולץ וכמעט בלתי אפשרי - אם אני זועם על מישהו, האם אוכל פשוט להפוך את רגשותיי באמצעות פעולה?

לאור העיקרון הדיאלקטי עליו מתבסס טיפול DBT, התשובה היא כן - ניגודים יכולים להתקיים במקביל. 

מאמר זה דן במיומנות "פעולה הפוכה" (Opposite Action) ומסביר כיצד שיטה זו עובדת, במיוחד במאמץ לווסת רגשות קשים.

פעולה הפוכה היא מסוג המיומנויות שעוררו בי בתחילה התנגדות כלפי טיפול התנהגותי:

"אני יודע מה צריך לעשות, השאלה איך אני מביא את עצמי לעשות את זה".

אבל הפרוטוקול של DBT אינו מפנה אותנו באופן מקרי לפעולה הפוכה.

אנחנו נדרשים לבחון קודם שתי שאלות חשובות מאוד במודולה של "ויסות רגשי":

• "האם הרגש והעצמה שלו מותאמים לעובדות?" 

• "אם כן, האם יהיה זה יעיל לפעול התנהגותית על הרגש?"

בואו נקשיב:  

אם כן, נדרשות מיומנויות של פתרון בעיות.

אם לא, מוצעת המיומנות של פעולה הפוכה.

הרציונל הוא שניתן לשנות רגש באמצעות שינוי ההתנהגות ולא רק להיפך.

הפרקטיקה של OPPOSITE ACTION 

משמעותה של פעולה הפוכה היא להתנהג להפך מהדחף הרגשי, למשל - לעשות, להגיד או לכתוב הודעת טקסט שנתחרט עליה. 

פעולה הפוכה היא דרך יעילה להפחית רגשות לא רצויים.

הפסקת לעשן ומעדת עם סיגריה? חזור מיידית להפסקה למרות הדחף להשביע את מפלצת הניקוטין. 

מתי פעולה הפוכה עובדת הכי טוב?

1. כשידיעת העובדות אינה עוזרת.

2. כשהרגש אינו מוצדק על ידי הסיטואציה.

במצבים בהם תגובות רגשיות לא תמיד מתיישבות עם ההיגיון, פעולה הפוכה עשויה לעזור לשבור את המעגל.

הנה 6 דוגמאות:

• אתם יודעים שמשהו לא מסוכן עבורכם, אבל עדיין חשים פחד גדול ממנו.

• אתם מגלים שמישהו לא התכוון לפגוע בכם, אך עדיין מרגישים כעס.

• אתם יודעים שבעלכם אוהב אתכם ולעולם לא יעזוב, אך מקנאים כשהוא מביט בנשים יפות.

• חבריכם מקבלים אתכם ואוהבים אתכם, אך אתם מתביישים בגופכם ומסתירים אותו בחדר הלבשה.

• אתם יודעים שאין איום ממשי בבקשה להעלאת שכר, אך עדיין נמנעים מלהגיש את הבקשה.

• אתם מבינים שלא פעלתם באופן לא מוסרי, אך ממשיכים לחוש אשמה.

מתי רגשות אינם מתאימים לסיטואציה?

1. כאשר הרגש אינו יעיל להשגת המטרות שלך בסיטואציה.

2. כאשר אתה נמנע ממה שצריך להיעשות.

איך לעשות פעולה הפוכה? צעד אחר צעד

1. זהה ושיים את הרגש שאתה רוצה לשנות.

2. בדוק את העובדות.

3. זהה ותאר את הדחף ההתנהגותי.

4. שאל את "התודעה הנבונה": האם ביטוי או פעולה של הרגש יעילים בסיטואציה?

5. בצע פעולה הפוכה לדחף - עשה ממש את ההיפך מהדחף לפעולה.

ויסות רגשי היא פעולה שמרביתנו עושים באופן יומיומי, כמעט בכל שעה, גם אם הם לא מודעים לכך.

רוב האנשים מכירים בעוצמות הרגשיות שהם יכולים לשאת, ונוקטים בפעולות שונות שמסייעות להם כדי להישאר בתוך הטווח הנוח, המאוזן והמוכר של הרגש.

לכל אחד יש דרכים משלו לווסת את רגשותיו ולדאוג שמצבים שגרתיים לא יטלטלו אותו בצורה קיצונית בין תחושות כעס, אושר, עצב, אהבה או שנאה.

עם זאת, מי שמתמודד עם קשיים בוויסות רגשי חייב להיות ער, קשוב ומודע לעוררות רגשית מציפה במצבים שונים ולסגל טקטיקות יעילות לוויסות רגשי.

טיפול דיאלקטי התנהגותי DBT Dialectical Behavior Therapy, שם דגש בין היתר על נקודה זו – רכישת מיומנויות יעילות לוויסות רגשי.

ניתן לתרגל אסטרטגיות שונות כדי להתמודד עם סוגיה זו, אך אחת מהן היא מעניינת במיוחד, שכן היא עשויה להישמע לא אינטואיטיבית:

לעשות פעולות שמנוגדות לאותו רגש מציף שהאדם מנסה לווסת.

ארבעה סוגי רגשות נחשבים לכאלה שמאתגרים אותנו במיוחד: פחד, עצב, אשמה וכעס.

בגלל הטבע הקשה של הרגשות הללו, לרוב אנו נוטים להגיב אליהם בצורה לא טובה, וכך יוצרים מעגל אכזרי שרק מחזק אותם.

עם זאת, עבור כל אחד מהרגשות הללו ניתן לנסות לסגל דרכי התמודדות באמצעות פעולות הפוכות, שישימו סוף למעגל של התעצמות הרגש.

על מנת ליישם את הפעולה ההפוכה ביעילות, תוכל:

• להשתמש ברשימה של דחפי פעולה שמכניסים אותך לבעיה, בחר שלושה שאתה באמת רוצה לשנות.

• זהה את הקול, היציבה, המילים והפעולות שאתה יכול להשתמש בהם על מנת לשנות את דחפי הפעולה שבחרת.

• זהה את הפעולה ההפוכה. כיצד תוכל לשנות את קולך, יציבתך, את התוכן או את ההתנהגות על מנת שיהיו תואמים לתגובה ההפוכה?

• התחייב באופן מלא לפעולה ההפוכה בסיטואציות שמעוררות את דחפי הפעולה. זכור מדוע אתה רוצה לנטר את הרגשות הללו ולשנות את דחפי הפעולה הבעייתיים. נסה להישאר ער למחירים- שלך ושל אחרים- שיבואו בעקבות ההתנהגויות המונעות מרגש.

• היה ער לרגשות ולסיטואציות בהם אתה רוצה לעשות את השינוי. לאחר מכן פעל. פעולה הפוכה שולחת מסר למוח ש״הרגש הישן״ אינו תואם יותר ועוזרת לנו להתרחק ממנו. 

מוזמנים.ות למפגשי מיומנויות DBT בזום - ללא עלות

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

מקורות:

Phone Coaching in Dialectical Behavior Therapy. Alexander L. Chapman, 2018. Guilford press

Rathus, Jill H. (2014). DBT Skills Manual for Adolescents. New York :The Guilford Press

Linehan, M. M. (2015). DBT skills training manual (2nd ed.). New York, NY, US: Guilford Press

כתיבה:

איתן טמיר, MA, מטפל DBT,

עם מומחי מכון טמיר

הפחתת תסמינים של ADHD

אצל מבוגרים עם הפרעת קשב

לאחר קבוצת מיומנויות DBT 

הפרעת קשב וריכוז אצל מבוגרים

הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות (ADHD – attention-deficit/hyperactivity disorder) היא הפרעה נוירו-התפתחותית המאופיינת בקשיים בקשב מתמשך, באימפולסיביות ובנטייה להסחת-דעת, כמו גם בהיפראקטיביות או בקשיים בוויסות רמות הפעלתנות בהתאם לסיטואציה נתונה.

התצורה הקלינית של ADHD עשויה להשתנות לאורך ההתפתחות של האינדיבידואל, אך לפחות מחצית מהילדים המאובחנים עם ADHD מתמודדים עם קשיי תפקוד כמבוגרים, והשכיחות של ADHD אצל מבוגרים מוערכת כ-1.2%-7.3%.

בהתייחסות לקוגניציה, ADHD קשורה לתפקוד חלש באופן משמעותי של פונקציות ניהוליות (executive functions – EF) כגון עיכוב דחפים, זיכרון עבודה, ומיומנויות של ארגון ותכנון, ולתפקוד חלש של הרשתות העצביות הקטכולאמינרגיות באזור הסאב-קורטקס הקדמי.

ADHD בקרב מבוגרים היא בעלת שיעור גבוה של קומורבידיות עם הפרעות פסיכיאטריות, וקשורה לסיכון מוגבר לשימוש בסמים ופשיעה, לבעיות בתחומי תעסוקה ומערכות יחסים, לתפיסה-עצמית גבוהה יותר של לחץ, ולגורמי לחץ רבים בחיי היום-יום. כמו כן היא בעלת השלכות בריאותיות. 

חלקיות הטיפול התרופתי

הטיפול ב-ADHD בקרב מבוגרים לרוב נעשה באמצעות טיפול תרופתי.

האפקט הראשוני של הטיפול הוא חיובי, ולרוב מתקבל היטב בקרב המטופלים.

עם זאת, שליש עד מחצית מהמבוגרים עם הפרעות קשב לא מגיבים בהצלחה לטיפול תרופתי ומראים הפחתה שאינה טובה דיה בסימפטומים, או עקב קושי לשאת את תופעות הלוואי של התרופות.

כמו כן, מבוגרים שמגיבים לטיפול תרופתי מראים ירידה של-50% בלבד, לפעמים פחות, בתסמינים המרכזיים של ADHD. 

מחקרים אשר הציגו נתונים שנאספו ממעקבי-המשך עם מטופלים הראו כי מעטים המשיכו להשתמש בתרופות המיועדות ל-ADHD לאחר מעקב כעבור 3-6 חודשים ולאחר מעקב כעבור 6-12 חודשים.

על כן, נדרשות שיטות טיפול חלופיות להתמודדות עם סימפטומים, ללמידת אסטרטגיות ומיומנויות להתמודדות עם ליקויים בתפקוד, ולתמיכה במהלך הטיפול התרופתי. 

המחקרים הראשונים על פסיכותרפיה למבוגרים עם ADHD עשו בדיקה רטרוספקטיבית של תיאורי המקרה והדגישו את החשיבות של שיטות מבוססות-ראיות בטיפול הפסיכולוגי באנשים עם ADHD, ואת החשיבות של הגדרת הקווים המנחים לאסטרטגיות טיפול טובות.

האם טיפול DBT יעיל לשיפור חייהם של מתמודדים עם הפרעות קשב?

תרפיה דיאלקטית התנהגותית (DBT) היא שיטת טיפול נפשי יעילה במצבים מנטליים שמאופיינים בקושי לשלוט ברגשות, כולל הפרעות קשב וריכוז, הפרעות מצב רוח והפרעות חרדה.

המחקר המתואר כאן הוסיף נדבך מדעי, בכך שתרגול המיומנויות בלבד (Stand-alone DBT או DBT Skills Only), בלי הטיפול הפרטני והאימון הטלפוני שנחשבים לחלק אינהרנטי מ-DBT, יעיל לטיפול בהפרעות קשב של מבוגרים.  

פיתוח ״חשיבה דיאלקטית״ כדרך חיים פירושה אימוץ נקודת מבט מאוזנת יותר לגבי מחשבות, רגשות ומצבי לחץ.

ההכרה בכך שהכל מצוי בשינוי וכי אנו עושים כמיטב יכולתנו כדי לראות מה חסר, עוזרת למטופלי DBT להביא נקודת מבט שונה ומאוזנת יותר על החיים, להפחית חשיבה של שחור-לבן (חשיבה דיכוטומית) ולהימנע מהקצנה של ממשברים שנובעים מחשיבה כזו.

עיקרון מרכזי בגישה, אותה פיתחה מרשה לינהן, הוא כי קבלה חייבת לבוא לפני שינוי התנהגותי, בהתאם לראיית העולם של הגל השלישי בטיפולי CBT.

הביטויים של ערך הקבלה בלימוד מיומנויות ב-DBT הם ב-2 מודולות מתוך ה-4:

מיומנויות מיינדפולנס ומיומנויות עמידות במצוקה. 

2 המודולות הנוספות - מיומנויות ויסות רגשי ומיומנויות יעילות בין-אישית - מייצגות את ערך השינוי בגישה, בה המטפל מצוי בתנועה מתמדת בין עמדה של קבלה לעמדה של שינוי. 

הידע המחקרי לגבי יעילות של טיפול התנהגותי ב-ADHD

המחקרים המאוחרים יותר על פסיכותרפיה אינדיבידואלית, כמו גם על פסיכותרפיה קבוצתית,מבוססים כולם על עקרונות קוגניטיביים-התנהגותיים, והם הראו הפחתה בינונית עד גבוהה בסימפטומים של ADHD ו/או בבעיות אחרות הקשורות ל-ADHD.

מאחר ורק מספר מועט של מחקרים כלל שימוש בקבוצות ביקורת, עלה צורך במחקרים נוספים עם תנאי ביקורת בחלוקה אקראית.

מגבלה נוספת של המחקרים שפורסמו הן המדגמים הקטנים והלא מייצגים, כמו גם חוסר היכולת להבחין בין האפקטים שהם תוצאה של התמיכה הקבוצתית לבין האפקטים שהם תוצאה של שיטת טיפול מסוימת. 

למרות שטיפול קבוצתי נראה יעיל כמעט בכל מצב, בטיפולים קוגניטיביים-התנהגותיים בהפרעות קשב התמונה מורכבת יותר:

למשל, מחקר מהתקופה האחרונה לא הצליח למצוא אפקט טיפולי מצטבר של CBT קבוצתי, אשר הועבר למשתתפים בנוסף להתערבות פסיכו-חינוכית ולטיפול תרופתי (Haugan et al, 2022).

מטרת המחקר

מטרת המחקר הייתה להעריך את הסבירות, הקבילות והיעילות של שיטה המבוססת על טיפול דיאלקטי-התנהגותי, אשר פותחה בגרמניה ושנעשה בה שימוש במסגרת אשפוז פסיכיאטרית בשוודיה.  

המטופלים חולקו באופן אקראי לקבוצת אימון המיומנויות, או לקבוצות הדיון\הביקורת שהיו מובנות באופן פחות נוקשה.

עבור מבוגרים עם ADHD, התמיכה של מבוגרים אחרים שמצויים במצב דומה חשובה מאוד.

במהלך פגישת אבחון, הם לעיתים קרובות מביעים רצון לפגוש אחרים הנמצאים במצב דומה לשלהם.

על כן, ההשערה הייתה שהשתתפות בקבוצת ביקורת תעניק אף היא אפקט חיובי למטופל.

עם זאת, החוקרים ציפו גם שההשתתפות בקבוצת המיומנויות תוביל להפחתה משמעותית יותר ב-ADHD, כמו גם בסימפטומים נילווים, אצל המשתתפים שיסיימו את התערבות הקבוצתית ויישארו תחת טיפול רפואי יציב, או ללא טיפול רפואי כלל. 

שיטה

החלק הקליני של המחקר נערך כחלק מהעבודה הקלינית ביחידה הנוירו-פסיכיאטרית קרולינסקה; Psychiatry Northwest, Stockholm Country Council.

המחקר אושר על ידי ועדת האתיקה האזורית של שטוקהולם. 

משתתפים

המשתתפים גויסו בעיקר מיחידה הנוירו-פסיכיאטרית קרולינסקה, בבית-החולים האוניברסיטאי קרולינסקה במחלקה הפסיכיאטרית; יחידה קלינית המתמחה באבחון של הפרעות התפתחותיות בקרב מבוגרים (שני מטופלים גויסו מקליניקות פסיכיאטריות אחרות בשטוקהולם).

ההערכה האבחונית ביחידה הנוירו-פסיכיאטרית הייתה מבוססת על מספר מקורות מידע: בכל המקרים נערך ראיון קליני על פי הקריטריונים של ה-DSM-IV, המשתתפים גם השלימו שאלוני דיווח עצמי שונים, ביניהם ה-"Wender Utah Rating Scale" (WURS) הנועד להעריך סימפטומים של ADHD מילדות.

ב-82% מהמקרים, התקבל מידע נוסף מראיון עם הקרובים של המטופלים על מנת לקבל היסטוריה-אבחונית מלאה יותר של כל משתתף.

כאשר התאפשר, נאסף מידע אובייקטיבי נוסף מטיפולים פסיכיאטריים מתועדים בילדות ובבגרות, משירות הבריאות של בית-הספר, ומטיפולים פסיכיאטרים בבגרות.

ההערכות כללו גם מבחנים נוירו-פסיכולוגיים עם WAIS-R או WAIS-III, ובמרבית המקרים גם מבחנים מנורמלים אחרים כגון ה- Continuous Performance Test (CPT).

בנוסף, בדיקת שתן לגילוי סמים שימשה כטכניקה קלינית בהערכה האבחונית של ADHD ביחידה הנוירו-פסיכיאטרית קרולינסקה.

האבחה של ADHD (האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי, 1994) נקבעה לאחר שהושגה הסכמה בין הפסיכיאטר האחראי לבין הפסיכולוג הקליני, לשניהם ניסיון מקצועי רב בתחום ההפרעות ההתפתחותיות. 

המטרה המוצהרת של המחקר הייתה לכלול משתתפים רבים ככל האפשר, כלומר, לא לבחור קבוצה עם קומורבידיות מועטה ורמות תפקוד יומיומיות גבוהות.

הקריטריונים להשתתפות היו:

• ADHD כאבחנה נוירו-התפתחותית עיקרית.

• בני 18 ומעלה.

• אם מטופל תחת סם פסיכואקטיבי (עבור ADHD או הפרעות אחרות) אז על הטיפול להיות יציב במשך לפחות שלושה חודשים.

מטרה נוספת של המחקר הייתה לשלוט באפקטים (החיוביים והשליליים) של הטיפול הרפואי.

המשתתפים בשתי הקבוצות התבקשו להישאר תחת טיפול תרופתי יציב במשך כל תקופת הטיפול.

עם זאת, האחריות על הטיפול התרופתי של המשתתפים נותרה אצל הפסיכיאטר הקבוע שלהם.

על פי תוכנית המחקר, המשתתפים שלא יכלו להישאר תחת טיפול תרופתי יציב לא נכללו בניתוח הסטטיסטי של הנתונים, אך הותר להם לסיים את הטיפול הקבוצתי אם רצו בכך.

הקריטריונים לדחיית ההשתתפות היו:

• שימוש לרעה ממושך בחומרים (במהלך שלושת החודשים האחרונים).

• פיגור שכלי מאובחן (IQ≤70).

• פגיעה מוחית מאובחנת.

• הפרעות על הספקטרום האוטיסטי.

• נטייה אובדנית.

• כל הנסיבות הפסיכו-סוציאליות הלא יציבות או ההפרעות הפסיכיאטריות שהיו בחומרה שלא אפשרה את ההשתתפות כגון אנשים חסרי-בית, או אנשים הלוקים בדיכאון חמור, פסיכוזה או הפרעה דו-קוטבית שאינה תחת טיפול פסיכופרמקולוגי (לשיפוטו של פסיכולוגי קליני ופסיכיאטר). 

תהליך הגיוס לקבוצות

בסתיו 2005, 8 מבוגרים עם ADHD הוזמנו להשתתף בפיילוט של קבוצת אימון מיומנויות מבוססת DBT.

מטרת הקבוצה הזו הייתה לספק לנו משוב על החומר וללמד את הפסיכולוגים הקליניים המעורבים את שיטת הטיפול.

התוצאות לא נחשבו כחלק מהמחקר והנתונים מקבוצת הפיילוט לא מוצגים. חישוב העוצמה של קבוצת הביקורת התבססה על המחקרים הקיימים המראים השפעה בינונית עד גדולה על סימפטומים של ADHD.

גיוס כולל של 60 משתתפים יביא לעוצמה של 80% ברמה של 05., ועל מנת להתכונן למספר מסוים של פורשים, תכנון המחקר כלל 70 משתתפים. שתי קבוצות מקבילות (קבוצת אימון-מיומנויות וקבוצת ביקורת) החלו לפעול במהלך חורף 2008.

בשל שינויים ארגוניים והקצאות תקציביות, גיוס הנבדקים נאלץ להיפסק מוקדם מהמתוכנן. 

רישום וחלוקה אקראית של המשתתפים

ראשית יצרנו קשר עם המתעניינים באימייל המכיל מידע כתוב אודות המחקר, ואלו אשר הביעו רצון להשתתף הוזמנו ליחידה הנוירו-פסיכיאטרית קרולינסקה.

הם קיבלו מידע על המחקר בקבוצות קטנות ואז מילאו את השאלונים.

לאחר מכן הם עברו ראיון אינדיבידואלי,על מנת להעריך טוב יותר את התאמתם להשתתפות במחקר.

התיקים האישיים של המשתתפים נבדקו גם כן על מנת להעריך את מידת התאמתם, לכך נתנו כל המשתתפים הסכמה מדעת.

לאחר קליטתם, המשתתפים חולקו באופן אקראי לאחר משתי הקבוצות המקבילות (אימון-מיומנויות או קבוצת ביקורת).

הרכב הקבוצות לא הוגדר על ידי אף משתנה, אך כן נעשה שימוש ב-"block randomization" (חלוקה אקראית על פי יחידות) על מנת להבטיח כי הקבוצות יהיו באותו הגודל (יחס של 1:1).

לאחר שנקבע גודל הקבוצות (על פי כמות האנשים שהביעו את רצונם להשתתף), כרטיסיות-מידע מקופלות ואטומות הוכנסו למיכל ועורבבו, ועבור כל משתתף הוצאה כרטיסייה על ידי הפסיכולוג שהעריך את המשתתף.

כך' המשתתפים עברו חלוקה אקראית, ותגובתם לחלוקה יכלה לקבל מענה מיידי. 

תוצאות ומסקנות 

מחקר מבוקר אקראי זה, השווה בין קבוצת אימון מיומנויות מבוססי טיפול דיאלקטי-התנהגותי עם קבוצת ביקורת מובנית. 

התוצאות מלמדות על הפחתה מובהקת בתסמיני ADHD בקבוצת הניסוי שעברה את אימון המיומנויות, אך לא בקבוצת הביקורת.

הטיפול בשתי הקבוצות נערך במסגרת העבודה הקלינית באותה מרפאה.

משתתפי שתי הקבוצות דיווחו שהיו מרוצים מהטיפול, אך משתתפי קבוצת אימון ה-DBT העניקו ציוני אמינות גבוהים יותר להתערבות שקיבלו (יַחַס ציוני האמינות לא היה מתואם עם יעילות הטיפול, כלומר לא היה קשור לתסמיני ADHD מופחתים). 

מקורות:

Haugan, AL.J., Sund, A.M., Young, S. et al. Cognitive behavioural group therapy as addition to psychoeducation and pharmacological treatment for adolescents with ADHD symptoms and related impairments: a randomised controlled trial. BMC Psychiatry 22, 375 (2022). https://doi.org/10.1186/s12888-022-04019-6

Hirvikoski T, Waaler E, Alfredsson J, Pihlgren C, Holmström A, Johnson A, Rück J, Wiwe C, Bothén P, Nordström AL. Reduced ADHD symptoms in adults with ADHD after structured skills training group: results from a randomized controlled trial. Behav Res Ther. 2011 Mar;49(3):175-85

היעילות של טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) גבוהה מאוד, עבור ספקטרום נרחב של בעיות נפשיות, לפחות לפי המחקרים.

אחד הרכיבים בבסיס הצלחת השיטה הוא שילוב שיעורי בית כחלק מהחוזה הטיפולי, חלק אינהרנטי מתהליך השינוי.  

יש כל מיני סוגים של טיפול פסיכולוגי, חלקם כוללים גם שיעורי בית, אבל ב-CBT זה ממש רכיב מפתח. 

תוצאות טיפוליות תלויות באופן ניכר בעבודה שהמטופל עושה במפגשים עצמם, אבל כדי שההתקדמות במפגשים תשיג השפעה מלאה, המטופל חייב ליישם ולתרגל את המיומנויות שלמד ביומיום, בחיים האמיתיים.  

יש מטופלים שיגיבו היטב לכל סוג של שיעורי בית, בעוד שאחרים ממש יילחמו כדי להשלים אותם,  או שיניחו אותם בצד בתואנה שלא מצאו בהם תועלת ממשית. 

אבל אנחנו הרי רוצים שינוי…

לכן הכרחי שמטופלים ייצאו מאזור הנוחות: 

למשל, חיוני ללמוד לזהות ולתמלל מחשבות טורדניות ולא רצויות, תוך הגברת ההבנה של רגשות ותחושות.

רפלקציה פנימית היא היבט חיוני בכל תהליך של התפתחות פסיכולוגית. 

חשוב גם למצוא את הדרכים להתעודד ולהרים את המוטיבציה, שהיא תנאי כדי לקדם את מטרת הטיפול.

חשוב לתפור את סוג שיעורי הבית הנכון עבור כל מטופל, כדי להגביר את סיכויי ההצלחה.

סוגים של שיעורי בית ב-CBT

יש סוגים רבים ושונים של שיעורי בית: 

תרגול נשימה סרעפתית בעת חרדה, כתיבת יומן מחשבות בהן המטופל מתעד חשיבה שגורמת למצוקה (יומן הוא דרך מצוינת לעקוב אחר הטיות קוגניטיביות או עיוותי חשיבה), חשיפה בהמשך לתהליך שהתקיים במפגש עצמו, ניתוח בעד ונגד ועוד המון משימות.

כאשר מטפל נותן שיעורי בית למטופל, חשוב שיעבור עליהם עם המטופל ואולי גם ידגים לקראת סיום הפגישה, זאת כדי לוודא את הבנת המשימה. 

מומלץ גם להסביר את מטרת המטלה - מטופל שלא מבין מה הטעם להתאמץ במשימת בית, ישקיע בה פחות מאמץ. 

אפליקציות להכנת שע״ב ב-CBT

מטופלים רבים, בעיקר צעירים, יעדיפו לתרגל בין המפגשים באמצעות אפליקציות של טיפול קוגניטיבי התננהגותי.

אפליקציות טיפוליות יכולות לעזור למטופל לעקוב אחר מצבי הרוח, הרגשות והסימפטומים הנפשיים.

חלקן פלטפורמה לתרגול CBT או מיומנויות טיפוליות נוספות, כמו מדיטציות מיינדפולנס מובנות או טכניקות קרקוע ו-PMR.

לא כל האפליקציות מציעות את אותן תועלות ולא כולן ידידותיות למשתמש באותה מידה. לכן כדאי שהמטפל יתנסה קודם בעצמו וגם יבדוק מה הערכת היעילות של האפליקציה במחקרים.

התנסות של המטפל עצמו באפליקציה ימקם אותו בעמדה מקצועית ורצינית יותר, בה יוכל להשיב על שאלות המטופל בלי לפנות לשירות התמיכה של היישומון. 

האם שיעורי בית בטיפול CBT יעילים?

סקירה מ-2010, שניתחה 23 מחקרים על שיעורי בית בטיפול CBT, מצאה ראיות שמצביעות על כך שמטופלים שהשלימו את שיעורי הבית במסגרת הטיפול הראו על תוצאות טיפוליות טובות יותר. 

אם אתם תוהים למה CBT מחייב שיעורי בית, חשוב להבין שזו הזדמנות חייונית ביותר ליישם מה שנלמד במפגש בזמן אמת (In-vivo), בחיים שלכם.

שימוש מעשי במיומנויות שנלמדות בפגישות צורפו לארגז הכלים הפסיכולוגי החדש שרכשתם.

זו מתנה לכל החיים. 

אם אתם פותרים בעיות אמיתיות באמצעות טכניקות וכלים קוגניטיביים-התנהגותיים, הם נטמעים הרבה יותר טוב בתודעה ויוכלו להישלף בשלל הקשרים גם בתום תקופת הטיפול. 

התרגול מלמד גם שניתן להשתמש במיומנויות הללו בעצמכם, בלי עזרת מטפל או אדם אחר שתומך באופן אקטיבי.

הידע הזה הוא היבט חשוב בהצלחת הטיפול. 

בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי אצל ילדים, שיעורי בית ממלאים תפקיד חיוני מכמה סיבות מרכזיות:

ראשית, מטבע הדברים, הם מאפשרים לילד ליישם את הכלים והטכניקות שנלמדו בטיפול באופן מעשי בין הפגישות. בטיפול ב-OCD למשל, שיעורי הבית כוללים לרוב תרגול של מניעת חשיפה ותגובה (ERP), המהווה את אחד המרכיבים המרכזיים בטיפול. ביצוע קבוע של תרגילים אלה מגביר את החשיפה למרכיבים שמעוררים חרדה אצל הילד ובכך מקדם הפחתה בסימפטומים לאורך זמן.

שנית, הצלחה במילוי המטלות בין הפגישות משקפת גם את רמת המוטיבציה והנכונות של הילד להתמודד עם החרדות המעכבות אותו. ילדים שמבצעים את שיעורי הבית שלהם באופן עקבי נוטים להפיק יותר תועלת מהטיפול, משום שהם עוסקים יותר בתהליך הטיפולי וממשיכים להתקדם גם מחוץ למפגשים עצמם.

מעורבות ההורים היא גורם חשוב בהצלחת הילד למלא את משימות הבית. כשההורים מעודדים את הילד להכין שיעורים, הם מסייעים לו לשמור על התמדה, להתגבר על הימנעות ולהמשיך בתהליך גם כשקשה לו.

בנוסף, בחירה נכונה של רמת הקושי במשימות שניתנות כשיעורי בית יכולה להשפיע מאוד על ההצלחה. אם המשימות קשות מדי או לא קשורות מספיק לסימפטומים של הילד, הוא עלול להימנע מהן.

לכן, תכנון נכון של שיעורי הבית, שמותאם לרמת המוטיבציה ולצרכים של הילד, הוא חלק מהותי בהצלחת הטיפול ב-CBT.

איך מתמודדים עם קושי בהכנת שיעורי הבית? 

מטפל שנתקל במטופל שאינו מגלה עניין רב בשיעורי הבית באופן שפוגע בהתקדמות שלו בטיפול יכול להעלות זאת במפגש ולשאול אותו מה מקשה עליו. 

אפשר גם לנסות לגוון את סוג שיעורי הבית או לשאול את המטופל אם הוא מעוניין לנסות אפליקציות עם תועלות דומות בין המפגשים.

כששואלים את המטופל בנוגע לאי-השלמת שיעורי הבית, חשוב לעשות זאת בצורה שלא תכעיס אותו, תגרום לו להתגונן או תפגום באופן אחר ביחסים בין המטפל למטופל. 

מטפלים/ות, הנה כמה רעיונות לעבודה על הנושא עם מטופלים:

״אתה משלם לי, תן לעבוד״

כדאי להסביר למטופל ששיעורי הבית עוזרים לו לתרגל מיומנויות מחוץ למפגשים, מה שיעזור לו להפיק תועלת רבה יותר בטיפול ובכך גם יותר ערך לכסף ולזמן שהוא משקיע. 

תרגול בבית יוביל גם לשיפור גבוה ומהיר יותר, תגמול שאמור לעודד את המטופל לעבוד. 

הציעו הקלות פסיכודידקטיות

אפשר להעלות את האפשרות של שיעורי בית אלטרנטיביים, למשל למטופל דיסלקטי שמתקשה לכתוב בשטף.

למשל, אפשר להציע להאזין למדיטציה מודרכת, או מיינדפולנס באפקליציה. 

התעכבו על ענייני מוטיבציה - הם עלולים לחבל בהצלחת הטיפול

אפשר לשאול לפשר הדבר בדרך לא מתעמתת, למשל לומר משהו כמו ״יש משהו שמקשה עליך להשלים את שיעורי הבית? איך אוכל לעזור להקל על ההתקדמות שלך?״. 

לסיכום:

האפשרות של שיעורי בית יכולה להרתיע חלק מהמטופלים, אבל עבור רבים היא רכיב חיוני בהצלחה. 

מי שהמונח ״שיעורי בית״ מעורר אצלו זכרונות ״טראומטיים״ מימי בית הספר, יכול להסתדר טוב יותר עם האתגר של לתרגל מיומנויות במקום להכין שיעורים. 

ריפריימינג לגיטימי פה, העיקר הוא יישום המשימה עצמה, לא המילים שנותנים לה.

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

מקורות:

Mausbach, B. T., Moore, R., Roesch, S., Cardenas, V., & Patterson, T. L. (2010). The relationship between homework compliance and therapy outcomes: An updated meta-analysis. Cognitive Therapy and Research, 34(5), 429-438 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2939342

Selles, R. R., Belschner, L., Negreiros, J., Lin, S., Schuberth, D., McKenney, K., ... & Stewart, S. E. (2017). Group family-based cognitive behavioral therapy for pediatric obsessive-compulsive disorder: Global outcomes and predictors of improvement. Psychiatry Research, https://doi.org/10.1016/j.psychres.2017.11.041

מהי תחרות על קורבניות?

תחרות על קורבניות (Competitive victimhood) היא מושג תיאורטי שמתייחס למצב בו קבוצות מתחרות זו בזו על מעמד הקורבן של קבוצתם ביחס לקבוצות אחרות.  

מונח הזה נחקר בפסיכולוגיה חברתית ובתחומי ידע נוספים, כמו היסטוריה, מדע המדינה וסוציולוגיה. 

גם בפסיכולוגיה ניתן למצוא ניצול לרעה של התפקיד הקורבני ולעיתים גם תחרותיות שנועדה לקבל את הזכות ״לזכות״ בתפקיד.

למשל, בן זוג נרקיסיסטי שנכנס לעתים קרובות לתפקיד קורבני מנסה באופן מניפולטיבי להעביר את האשמה לצד השני ולהימלט מאחריות.

גלובלית, אנחנו חיים בתקופה בה קבוצות חזקות נתפסות א-פריורית כלא מוסריות, מושחתות או ומנוכרות בעוד חברי קבוצות המיעוט נתפסים לעיתים קרובות מדי כתמימים, נקיי כפיים ונעלים יותר מבחינה מוסרית.  

השינוי הזה מתקיים במקביל להופעתן של תופעות חברתיות ותרבותיות חדשות, כמו פוליטיקה של זהויות, המשגה משפטית של ״פשעים נגד האנושות״ והתנצלויות גורפות של קבוצות כלפי קבוצות. 

מה תחרות על קורבניות מספקת לקבוצות?

תחרות על קורבניות מאפשרת לקבוצות להשיג חד-צדדית לכידות קבוצתית חזקה יותר, הצדקה מוסרית מקיפה לפעולות הקבוצה, הפחתת תחושת האחריות לגבי התנהגויות עבר, הגברת השליטה הנתפסת באמצעות השלכת אשמה כלפי הקבוצה החיצונית וקבלת תמיכה כמעט אוטומטית של צדדים שאינם מעורבים. 

בנוסף, זכייה במעמד הקורבני מאפשרת לקבוצה לפתח נכונות רבה יותר לסלוח לקבוצה החיצונית, להתפייס ולחוות פחות פסימיות לגבי מאפייני הקונפליקט. 

המידה בה אנשים רואים עצמם מוחלשים ונטולי משאבים והזדמנויות שוות היא גורם חשוב לפיתוח חווית קורבניות קבוצתית. 

באופן אירוני, דווקא גורמים כמו אפליה מתקנת מצד הרוגלטור, מגבירה את ההתלכדות סביב רעיון הקורבניות הקבוצתית.  

עדויות מצביעות על כך שתהליכים שמאבק על קורבניות קשור להקצנת עמדות, עד כדי פונדמנטליזם.

דינמיקת היחסים בין הקורבן ותוקפן

ידוע שהתנסות בחוויות של פגיעה מובילות נפגעים להזדהות עם התוקפן. 

אבל האם עובד גם הפוך? 

מעניין לראות מה קורה גם בצד השני, למשל כאשר נפגעים אינם סולחים ושוכחים ומה שזה גורם למקרבנים להרגיש.

מחקר פסיכולוגי מעניין העלה כי במצבים בהם תוקפים מציעים להם סליחה, אלה שביצעו עבירות נוטים להרגיש בסופו של דבר שהם בעצמם קורבנות (Thai et al, 2021).

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

עדכון אחרון:

5 במאי 2022

מקורות:

Thai, M., Wenzel, M., & Okimoto, T. G. (2022). Turning Tables: Offenders Feel Like “Victims” When Victims Withhold Forgiveness. Personality and Social Psychology Bulletin. https://doi.org/10.1177/01461672211062401