סיום ופרידה בטיפול פסיכולוגי | מתי ואיך מפסיקים פסיכותרפיה? 2019

דרג פריט זה
(22 הצבעות)
מתי לסיים טיפול סיכולוגי? מתי לסיים טיפול סיכולוגי?

 

 

סיום טיפול פסיכולוגי

מה בין סיום של טיפול דינמי וסיום טיפול CBT?

האם הגיע הזמן להיפרד: 

מתי לסיים טיפול ומתי הפרידה היא טרם עת?

 

פרידה וסיום טיפול פסיכולוגי

 

נניח שהצלחת להגיע למטפל או למטפלת המתאימה, ועברת תהליך משמעותי, כזה שתוצאותיו ילוו אותך במהלך החיים, או לפחות בעשור הקרוב - במשפחה, בזוגיות, בעבודה וביחסים בין-אישיים.

נניח שאתה מתחיל לתהות האם הגיע הזמן להמשיך הלאה ולהתקדם לאתגרי החיים.

 

איך ממשיכים מכאן?

לא ניפגש יותר פעם בשבוע, באותו חדר ובאותה שעה? 

 

כך כתב סטיבן מיטשל, פסיכולוג קליני משפיע מהגישה ההתייחסותית, בספרו ״תקווה ופחד בפסיכואנליזה״ (עמ׳ 91):

  

״מבין כלל מאפייניה המוזרים של מערכת היחסים האנליטית, סיומה הוא המוזר מכולם.

זוהי ברכת פרידה משונה ביותר בעבור המטופל ובעבור האנליטיקאי כאחד.

המונח הטכני "סיום" (termination) רומז לסופיות קודרת, שאותה כה קשה לתפוס במערכת יחסים שאינה נקטעת בשל מוות או ניכור הולך וגובר.

הוראותיו של המלך לארנב הלבן בספר אליס בארץ הפלאות המחישו בעיני תמיד את תחושת הפתאומיות והשרירותיות שבסיום:

"התחל בהתחלה והמשך עד שתגיע לסוף: אז תעצור". ״ 

 

 

 

איך יודעים מתי הזמן הנכון להתארגן לסיום ולפרידה? 

PSYCHOTHERAPY TERMINATION

 

בטיפולים מוכווני פתרון, כמו טיפול דינמי קצר טווח או טיפול התנהגותי קוגניטיבי , ההחלטה פשוטה יחסית ואפילו ברת מדידה.

מעצם היות טיפולים אלו ממוקדים וקצרי מועד, הם מגדירים את שאלת ההצלחה או הכישלון בהשגת מטרות הטיפול על בסיס קריטריונים שהוגדרו בתחילת התהליך. מתוך התייחסות לתוצאות שהושגו, ניתן להחליט מתי מסיימים.

אם מטופלת הגיעה, למשל, במטרה לטפל בחרדות מטיסה , טיפול קוגניטיבי התנהגותי טוב יוביל אותה לאורך 12-30 פגישות עד לנקודה שבה היא תרגיש הרבה פחות לחוצה מטיסות, וודאי שכבר אינה נמנעת מהן. בנקודה הזו בתהליך יעלו המטפל או המטופל את סוגיית הסיום, ויתחילו לדון בסיכום, בפרידה ובכלים הנדרשים כדי לשמר את ההצלחה ו"לקבע אותה" כדי למנוע הישנות של הפוביה מטיסות. 

 

כמה זמן נמשך טיפול CBT? <

 

בטיפול פסיכולוגי דינמי, או פסיכותרפיה פסיכודינמית, שאלת מועד הסיום קצת יותר סבוכה.

זיגמונד פרויד, מפתח הפסיכואנליזה, טען שטיפול מסתיים כאשר: 

 

... לאנליטיקאי יש השפעה כה מרחיקת לכת על המטופל, עד שלא צפוי לחול בו שינוי נוסף במידה שתימשך האנליזה. מָשָׁל ניתן היה להגיע באמצעות האנליזה לרמה של נורמליות נפשית מוחלטת...

זאת ועוד, רמה שנוכל להיות בטוחים שתוסיף להיות יציבה, משל הצלחנו, אולי, לפתור את כל הדחקותיו של המטופל ולמלא את כל הפערים בזיכרונו״

 

(פרויד, מתוך אנליזה סופית ואין סופית, 1937). 

 

המאמר נכתב בערוב ימיו של פרויד, ובדרכו הייחודית הוא מנסה לתת למטפלים קריוטריונים לטיפול פסיכולוגי מוצלח, שבאמצעותם יוכלו להגיד שהמטופל השיג הישגים וניתן לסיים את הטיפול,  בלב שלם.

מבחינתו, טיפול פסיכולוגי שאין בו מטרות, אין בו תכנית טיפולית שמבהירה לאן אנו הולכים, עלול ליפול למקום של אינסוף.

 

 

הטיפול הפסיכודינמי, על שלל התיאוריות עליו הוא נשען, מתבסס על תהליך של שינוי אישיותי הנובע מפתרון או הקלה בקונפליקטים לא מודעים של המטופל, חלקם שזורים בעבר, בחלימה, ביחסים המוקדמים בחיים וביחסי ההעברה בין המטפל למטופל.

הפרידה בפסיכותרפיה פסיכודינמית אינה מתרחשת רק בסיום התהליך הטיפולי. כותבים רבים, כמו הפסיכואנליקאי הפורה גבארד, מתייחסים גם לסיומה של כל פגישה טיפולית כאזור רגיש יותר:

 

"במילים שנאמרות בסיום המפגש מושקעות אנרגיה רבה יותר, משום שהן נושאות את הרגשות הנובעים מפרידות קודמות, עם הכמיהה להתמזג עם אובייקטים מוקדמים ביותר בחיים".

 

התרת הקונפליקטים בתהליך הטיפולי מובילה בדרך כלל לשינוי רב ערך בחיי המטופל, שינוי שלא יסולא מפז, אך נושא הסיום אינו נמצא תמיד בהלימה ובהסכמה הדדית בין המטפל למטופל:

לעיתים המטפל סבור שכדאי להמשיך לפרק זמן נוסף, על מנת להשלים משימות שהגדיר כחלק ממטרות הטיפול, לעיתים המטופל מאמין שהוא צריך זקוק למסגרת הטיפולית ואינו בשל דיו לפגוש את אתגרי החיים ללא הליווי הפסיכותרפי ואילו המטפל מאמין שהתהליך מוצה. בנוסף, סביר שמרבית הפסיכואנליטיקאים והמטפלים הדינמיים יסכימו שסיום הטיפול יסתמן כאשר המטופל יהיה מסוגל לפרק הזדהויות אוטומטיות, יכיר בדפרסיביות (קלייניאנית) בחלקיות הבלתי נמנעת בחיינו, ישלים עם מקומו כממשיך דרך בשרשרת הדורות המשפחתית ויוותר על פנטזיות נרקיסיסטיות שאינן מאפשרות התפייסות עם עצמו ועם אחרים.

אבל כל פרידה מטיפול פסיכולוגי משמעותי, מכל גישה טיפולית, מעוררת רגשות, מחשבות, מסקנות ושאלות:

מה לא נאמר וכבר לא ייאמר?

אילו רגשות נותרו שם שדורשים עוד עיבוד משותף?

האם יש סוד חמקמק שהצליח לעבור את הסכם האותנטיות והפתיחות?

 

ויש גם את עניין המשאבים. פתאוום התפנה כסף והתפנתה עוד שעה שבועית. מה שנראה עד לנקודה זו כברור מאליו כחלק מהתהליך הטיפולי משתנה עכשיו ומתהווה משהו אחר.

סוף, כדבר הקלישאה החכמה, הוא תמיד התחלה חדשה. 

PSYCHOTHERAPY TERMINATION desicion

מהם הקריטריונים לסיום טיפול פסיכולוגי?

מה ההבדלים בין מידת הסבל התקינה של ׳אדם נוירוטי׳ לבין מידת הסבל הנתפס של ״אדם נורמלי״?

מתי יכולים המטפל והמטופל להסכים שהגיע הזמן לסיים את התהליך הטיפולי ואפשר לשחרר את הטיפול בביטחון?

מבחינה קלינית, קיימים אינדיקטורים שמאפשרים להסיק כי המטופל נכנס לשלב הסיום והשיג את המטרות שלשמן הוא בא.

בראייתו של פרויד, אינדיקטור מרכזי לסיום הוא שסימפטום ספציפי נפתר, או שקונפליקט עלה למודע והגיע לאיזון, להתרה, אבל מאז פרויד השתנו המדדים, וגם הצרכים. 

בנוסף, חשוב לציין כי הטיפולים הפסיכולוגיים של ימינו הרבה יותר ארוכים מהטיפולים של פרויד, והקריטריונים לסיום הטיפול הרבה פחות ברורים. 

 

תיאורטיקנים שונים בפסיכולוגיה רואים שני מודלים עיקריים לגבי מה זה סיום טיפול. 

הראשון הוא מודל של גמילה והשני, מודל של אבל

 

סיום של טיפול פסיכולוגי כתהליך גמילה

המודל של מלאני קליין וממשיכיה, כמו מלצר, מתייחסים לתהליך סיום של פסיכותרפיה כסוג של גמילה.

אנחנו כל הזמן מוותרים על התנהגויות שהתרגלנו אליהן ומוכנים לקבל תזכורות וסמלים לכך. זה נכון באותה מידה לגבי סיום הטיפול. סיום נתפס כגמילה מנוכחות הורית כל-יכולה, מיטיבה, מזינה. 

מבחינתה של קליין בסיום הטיפול המטופל עובר את אותם שלבים שהוא עבר במקור מול הגמילות הראשוניות בחיים- שד, בקבוק, ניקיון. 

היא מדגישה את החשיבות של מתן דגש לצמתים של גמילה בשנות הבגרות.

ביסוד מודל הגמילה עומד הרעיון של ויתור לצורך גדילה. אנו מוותרים על דברים שהוענקו לנו על מנת לגדול, מה שמייצג את המעבר המכאיב מעמדה נפשית סכיזו-פרנואידית לדפרסיבית. אנו מסתכלים על המציאות בצורה ריאלית ומפוקחת, ומוותרים תפיסת עולם מפוצלת. 

רובנו מגיעים לטיפול עם שאיפות של גדילה, אך לצידן גם משאלות לתלות ולהתמזגות. לפי קליין בתהליך הסיום של הטיפול עדיין מתעוררות תחושות של קושי ועצב כמו "למה את זורקת אותי?" למרות שאני יזמתי את זה.  יש המון עצב בהתפתחות נפשית. 

 

סיום של טיפול כתהליך של אבל

וילפרד ביון, קרל אברהם, אליזבט קובלר-רוס ואחרים, מתייחסים לסיום הטיפול במונחים של אובדן ואבל. 

מבחינתם, אפשר לחוש את ׳ריח המוות׳ בכל פרידה משמעותית, אפילו אם אותה פרידה נעשתה מתוך בחירה מלאה.

וזה נכון.

כל סיום של טיפול נפשי מעלה אסוציאציות של סוף, של אי-הפיכות, של התכלות בזמן.

לכן חשוב לעבד את האובדן שכרוך בסיום הטיפול, לא פחות מעיבוד אובדן של חוויות אחרות.

 

טיפול פסיכולוגי פעם בשבועיים

אחד הפתרונות היצירתיים, שנוצרו במטרה לווסת ולמנן את תדירות המפגשים הטיפוליים, הוא לעבור למפגשים דו חודשיים (אחת לשבועיים) במקום מפגש שבועי.

התהליך הטבעי שמתרחש הוא שהטיפול הופך להיות יותר אפיזודי ופחות אנליטי.

ליבת העיסוק במהלך המפגשים ממוקדת בהתרחשויות שאירעו במהלך השבועיים שחלפו בין פגישה אחת לשנייה.

הפוקוס הטיפולי כבר אינו על יחסי ההעברה או על פרשנויות של המטפל לגבי אירועים בתהליך, אלא בסוגיות קונפליקטואליות בהווה. המטפל הופך כאן ליועץ, הוא עובר לתפקיד של מקשיב פעיל, או של נושא עצה. כל מפגש עומד בזכות עצמו, ולא כהמשך טבעי של המפגש הקודם.

בנקודת זמן כלשהי מתקבלת החלטה משותפת לעבור לטיפול on call, כלומר, במידה והמטופל יזדקק למטפל, הוא ייצור עמו קשר לפגישה חד פעמית או לחידוש הטיפול.

 

החלטה על סיום טיפול פסיכולוגי

אבל המטפלים הדינמיים המתוחכמים יותר אינם מוותרים על העיסוק החשוב בפרידה כמקור להתפתחות ולצמיחה נוספת של המטופל. עבורם זהו חומר חי ובועט, פוטנציאל רב ערך ללמידה על התהליכים הנפשיים שעובר המטופל. בעצם, ההתמודדות עם הפרידה קשה לפחות כמו ההתמודדות עם תלאות ההתחלה, בשלבי ההתקשרות ובניית הברית הטיפולית.

המוות קשה כמו קשיי הלידה והאדם נפרד כפי שהוא חי.

כך, יתכן שהמטופל ייעזר בהגנה של רגרסיה לתלות, יראה התנגדויות כאלה ואחרות, יפגין אדישות והשטחה רגשית לקראת הסיום, יתחיל לשכוח מפגשים, יבטל הרבה יותר, יפחית בחשיבות הטיפול או ינקוט בהגנות אינטלקטואליות חזקות . יש עוד אפשרויות הגנתיות רבות, כי הנפש הרי יצירתית מאוד בהתמודדותה עם כאב. 

 

אם יש לך ספקות לגבי ההמשך, או שכבר החלטת לסיים, חשוב לדבר על כך עם המטפל בכנות ובישירות. בין אם מדובר בתחושה שמיצית את התהליך, 

בין אם מדובר בחסרון של המטפל שקשה לך לצמוח בגללו, או שאתם פשוט לא מתאימים אחד לשני - אם תדבר עם המטפל באופן פתוח הוא ודאי יוכל להבין. 

 ENDING PSYCHOTHERAPY

משוב

רכיב משמעותי של מפגשי סיום משוב.

בסוף המפגש הראשון, רוב המטופלים מעריכים את המטפל שלהם ואת הטיפול באופן חיובי.

בקשת משוב מחזקת את הברית הטיפולית ומעבירה את המסר שלמטפל אכפת מדעתו של המטופל. זה גם נותן למטופל הזדמנות לבטא אי הבנות, ולמטפל להבהיר אותן.

לעיתים עלולות פרשונויות מוטעות שלך המטופל לדבריו או מעשיו של המטפל.

כאשר מבקשים משוב, נותנים למטופל הזדמנות לבטא ולבדוק את המסקנות שלו. בנוסף למשוב מילולי, ה

מטפל יכול לבקש מהמטופל למלא "דוח טיפול" בכתב (כן, כן, המטפלים הקוגניטיביים-התנהגותיים האדוקים מבקשים מהמטופל למלא דף משוב בסוף כל מפגש).

 

קראו: איך נותנים משוב למטפל? <<

 

איך יודעים מתי לסיים טיפול פסיכולוגי?

אם אתה מרגיש טוב לגבי מערכת היחסים שלך עם המטפל ואתה מתקדם לכיוון השגת מטרותיך בפרק הזמן שהקצית לכך- כנראה שאתה במקום הנכון. לרוב כשאתה חש שהטיפול לא מתקדם, גם המטפל יחוש תחושות דומות וכדאי לדבר על כך ולראות יחד איך אפשר לקדם את התהליך למקום הנכון. בניגוד לטיפולים רפואיים, קצת מורכב יותר לבקש חוות דעת נוספת ממטפל אחר, וסביר להניח שמטפלים לא יתערבו בתהליכים קיימים. 

יש כל מיני מצבים של תקיעות הדדית בטיפול פסיכולוגי - למשל, במקרים רבים גם המטפל וגם המטופל אנים מודעים לכך שהטיפול פגוע, ושניהם שוחים בסוג של חלום אידיאלי על התהליך הטיפולי -  שזה נורא טוב מה שהולך פה - בו כל אחד מהצדדים מרצה אחד את השני. ברור שבמצב דברים שכזה, לא ניתן להגיע למפגש אמיתי, שכן המטפל והמטופל מצויים שניהם  בחוויה של עצמיות כוזבת.

כאשר עולה תקיעות כזאת, צריך הרבה אומץ כדי לחשוף ולמצוא מילים גם לרגשות אכזבה וכעס, לתת מקום גם לתכנים קשים מבלי שהמטפל יחשוש לפגוע במטופל ולהיפך. 

 

אם בכל זאת זה לא מצליח- שתף את המטפל בסיבות להחלטתך להיפרד. קרוב לוודאי שהוא יבין את הצורך שלך בשינוי ואולי אף ימליץ לך על פסיכולוג מתאים אחר. 

 

לקראת סיום הטיפול

לקראת סיום הפגישות הטיפוליות, לעיתים תכופות הפרידה מהמטפל הופכת למוקד העניין העיקרי בתהליך. הסיום המתקרב עשוי להעלות חששות חדשים מלהתמודד לבדו, מבלי שהטיפול ילווה אותו, ומתעורר עצב בעקבות הפרידה מהמטפל, עצב שמהול בתקווה ובתחושת גאווה על ההישגים, ההתקדמות והשיפור. 

 

 

מוזמנים להתייעץ איתנו

על הכוונה לפסיכולוג / פסיכותרפיסט בתל אביב,

במכון טמיר תל אביב

או בקלי ניקות העמיתות בכל הארץ.

 

עלות מפגש טיפולי במכון טמיר:

סביב 330 ש״ח

 

אנחנו כאן !

 

072-3940004

 

 

 

 

 

 

כתיבה:

 

איתן טמיר, MA, ראש המכון

סמדר שטינברג, MA, ביבליותרפיסטית

אופיר ברגמן, MA, מנהלת קהילת העמיתים של צוות מכון טמיר

 

 

 

 

מקורות:

 

כהן, ש. (2012). כשפרידה היא באמת רק פרידה. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 18/4/2018, מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=2829

 

 

מיטשל, ס. (2003). הדיאלקטיקה של התקווה. תקווה ופחד בפסיכואנליזה. ישראל: תולעת ספרים. עמ' 91

 

 

פלגי, ש. (2017). סיום טיפול פסיכולוגי: הצעה לנקודת מבט התייחסותית. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 11/10/2018, מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3496

  

 

פרויד, ז. "אנליזה סופית ואינסופית" (1937). מתוך: הטיפול הפסיכואנליטי. הוצאת עם עובד, 2002, 201-227.

 

 

 

 

Fragkiadaki, E. and Strauss, S. M. (2012), Termination of psychotherapy: The journey of 10 psychoanalytic and psychodynamic therapists. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 85: 335-350

 

 

Gabbard GO (1982). The exit line: heightened transference-countertransference manifestations at the end of the hour.  J Am Psychoanal Assoc. 1982;30(3):579-98

 

 

Nicole Pajer (2018). How To Break Up With Your Therapist And Start Over With A New One. Good news: You don’t have to share your life story from the beginning. in HuffPost: https://www.huffingtonpost.com/entry/break-up-with-your-therapist-and-start-over_us_5b5645cbe4b0de86f48fc59b

 

 

https://www.socialworkhelper.com/2014/04/02/ending-therapeutic-relationship-creative-termination-activities/

 

 

https://health.usnews.com/health-care/patient-advice/articles/2017-08-04/should-you-break-up-with-your-therapist

 

 

 

 

 

1 תגובה

השאר תגובה

מה דעתך? מוזמנים להגיב!

שיחת הכוונה לקבלת המלצה על הפסיכולוג/ית שלך:


הכניסו את הטלפון שלכם ואנו ניצור עמכם קשר בהקדם


השאר טלפון(*)

מס׳ הטלפון אינו תקין

אימות

חובה





חדשות ועדכונים

לאן ממשיכים מכאן?

דברו איתנו עוד היום להתאמת פסיכולוג או פסיכותרפיסט בתל אביב ובכל הארץ! צור קשר

מכון טמיר הוא מוסד מוכר ע״י מועצת הפסיכולוגים ומשרד הבריאות להסמכת פסיכולוגים קליניים

רח' יגאל אלון 157 ת״א, 6745445 

972-72-3940004

info@tipulpsychology.co.il 

פרטיות ותנאי שימוש באתר
הצהרת נגישות

 

© כל הזכויות שמורות למכון טמיר 2019