מכון טמיר לפסיכותרפיה
סיום טיפול פסיכולוגי
מה בין סיום של טיפול דינמי
וסיום טיפול CBT?
האם הגיע הזמן להיפרד:
מתי לסיים טיפול
ומתי הפרידה היא טרם עת?
נניח שהצלחת להגיע למטפל או למטפלת המתאימה, ונגיד שעברת תהליך משמעותי, כזה שתוצאותיו ילוו אותך במהלך החיים, או לפחות בעשור הקרוב - במשפחה, בזוגיות, בעבודה וביחסים בין-אישיים.
נצא מנקודת הנחה שאתה מתחיל לתהות האם הגיע הזמן להמשיך הלאה ולהתמקד באתגרי החיים עם כל הטוב הזה שרכשת בטיפול.
מברוק.
איך ממשיכים מכאן?
לא נפגשים יותר פעם בשבוע, באותו חדר ובאותה שעה?
כך כתב סטיבן מיטשל, פסיכולוג קליני משפיע מהגישה ההתייחסותית, בספרו ״תקווה ופחד בפסיכואנליזה״ (עמ׳ 91):
״מבין כלל מאפייניה המוזרים של מערכת היחסים האנליטית, סיומה הוא המוזר מכולם. זוהי ברכת פרידה משונה ביותר בעבור המטופל ובעבור האנליטיקאי כאחד. המונח הטכני "סיום" (termination) רומז לסופיות קודרת, שאותה כה קשה לתפוס במערכת יחסים שאינה נקטעת בשל מוות או ניכור הולך וגובר. הוראותיו של המלך לארנב הלבן בספר אליס בארץ הפלאות המחישו בעיני תמיד את תחושת הפתאומיות והשרירותיות שבסיום: "התחל בהתחלה והמשך עד שתגיע לסוף: אז תעצור" ״
אז איך יודעים שהגיע הזמן הנכון להתארגן לסיום ולפרידה?
בטיפולים מוכווני פתרון, כמו טיפול דינמי קצר טווח או טיפול התנהגותי קוגניטיבי, ההחלטה פשוטה יחסית ואפילו ברת-מדידה.
מעצם היות טיפולים אלו ממוקדים וקצרי מועד, הם מגדירים את שאלת ההצלחה או הכישלון בהשגת מטרות הטיפול על בסיס קריטריונים שהוגדרו בתחילת התהליך. מתוך התייחסות לתוצאות שהושגו, ניתן להחליט מתי מסיימים.
אם מטופלת הגיעה, למשל, במטרה לטפל בחרדות מטיסה , טיפול קוגניטיבי התנהגותי טוב יוביל אותה לאורך 12-30 פגישות עד לנקודה בה תרגיש הרבה פחות לחוצה מטיסות, וודאי שכבר לא תימנע מהן. בנקודה הזו בתהליך יעלו המטפל או המטופל את סוגיית הסיום, ויתחילו לדון בסיכום, בפרידה ובכלים הנדרשים כדי לשמר את ההצלחה ו"לקבע אותה" כדי למנוע הישנות של הפוביה מטיסות.
בטיפול פסיכולוגי דינמי, או פסיכותרפיה פסיכודינמית, שאלת מועד הסיום קצת יותר סבוכה.
זיגמונד פרויד, מפתח הפסיכואנליזה, טען שטיפול מסתיים כאשר:
״... לאנליטיקאי יש השפעה כה מרחיקת לכת על המטופל, עד שלא צפוי לחול בו שינוי נוסף במידה שתימשך האנליזה. מָשָׁל ניתן היה להגיע באמצעות האנליזה לרמה של נורמליות נפשית מוחלטת...
זאת ועוד, רמה שנוכל להיות בטוחים שתוסיף להיות יציבה, משל הצלחנו, אולי, לפתור את כל הדחקותיו של המטופל ולמלא את כל הפערים בזיכרונו״ .
-- פרויד, מתוך אנליזה סופית ואין סופית, 1937
המאמר נכתב בערוב ימיו של פרויד.
בדרכו הייחודית הוא מנסה לתת למטפלים קריטריונים לטיפול פסיכולוגי מוצלח, שבאמצעותם יוכלו לוודא כי המטופל השיג הישגים מסוימים וכי ניתן לסיים את הטיפול בלב שלם.
מבחינתו, טיפול פסיכולוגי שאין בו מטרות, אין בו תכנית טיפולית שמבהירה לאן הולכים, עלול ליפול למקום של אינסוף.
וזה היה לפני 80 שנה.
הטיפול הפסיכודינמי, על שלל התיאוריות עליהן הוא נשען, מתבסס על תהליך של שינוי אישיותי הנובע מפתרון או הקלה בקונפליקטים לא מודעים של המטופל, חלקם שזורים בעבר, בחלימה, ביחסים המוקדמים בחיים וביחסי ההעברה בין המטפל למטופל.
לדברי ג׳ודית מסלר דיוויס, פסיכואנליטיקאית התייחסותית, אנחנו לא יודעים מספיק על תהליך הסיום של טיפול פסיכולוגי. היא טוענת שהמילה "סיום" לא מספיקה כדי לתאר את התהליך העמוק והמורכב שעוברים יחד המטפל והמטופל, אותו היא מתארת כ״מסע גבורה של שתי נשמות אמיצות״. סיום הטיפול, לדידה, הוא ביטוי לטרגדיה של האהבה האנליטית – אהבה שנבנית במאמץ רב, תוך שידוע מראש כי דינה להסתיים.
היא מדגישה כמה חשוב שהמטפל יקפיד על דרך האמצע, יישמר וייזהר פן ייחווה כמפתה או נוטש, כדי להימנע מלהסב למטופל פגיעה נרקיסיסטית כואבת. יש הטוענים (ואני לא כל כך מסכים איתם) שבגלל הרגישות הפוטנציאלית שטומן בחובו הסוף, המטפל אינו אמור לסיים את הטיפול ללא יוזמת המטופל.
זאת ועוד, הפרידה בפסיכותרפיה פסיכודינמית אינה מתרחשת רק בסיום התהליך הטיפולי כולו. הפסיכואנליקאי הפורה גבארד, למשל, מתייחס גם לסיומה של כל פגישה טיפולית כאזור רגיש יותר:
"במילים שנאמרות בסיום המפגש מושקעות אנרגיה רבה יותר, משום שהן נושאות את הרגשות הנובעים מפרידות קודמות, עם הכמיהה להתמזג עם אובייקטים מוקדמים ביותר בחיים".
התרת הקונפליקטים בתהליך הטיפולי מובילה בדרך כלל לשינוי רב ערך בחיי המטופל, שינוי שלא יסולא מפז, אך נושא הסיום אינו נמצא תמיד בהלימה ובהסכמה הדדית בין המטפל למטופל.
לעיתים המטפל סבור שכדאי להמשיך לפרק זמן נוסף, על מנת להשלים משימות שהגדיר כחלק ממטרות הטיפול.
לעיתים המטופל מאמין שהוא צריך זקוק למסגרת הטיפולית ואינו בשל דיו לפגוש את אתגרי החיים ללא הליווי הפסיכותרפי ואילו המטפל מאמין שהתהליך מוצה.
בנוסף, סביר שמרבית הפסיכואנליטיקאים והמטפלים הדינמיים יסכימו כי סיום הטיפול יסתמן כאשר המטופל יהיה מסוגל לפרק הזדהויות אוטומטיות, יכיר בדפרסיביות (קלייניאנית), אותה חלקיות בלתי נמנעת בחיינו, ישלים עם מקומו כממשיך דרך בשרשרת הדורות או יוותר על פנטזיות נרקיסיסטיות שאינן מאפשרות התפייסות עם עצמו ועם אחרים.
אבל כל פרידה מטיפול פסיכולוגי משמעותי, מכל גישה טיפולית, מעוררת רגשות, מחשבות, מסקנות ושאלות:
מה לא נאמר וכבר לא ייאמר?
אילו רגשות נותרו שם שדורשים עוד עיבוד משותף?
האם יש סוד חמקמק שהצליח לעבור את הסכם האותנטיות והפתיחות?
ויש גם את עניין המשאבים. פתאום התפנה כסף והתפנתה עוד שעה שבועית. מה שנראה עד לנקודה זו כברור מאליו כחלק מהתהליך הטיפולי משתנה עכשיו ומתהווה משהו אחר.
סוף, כדבר הקלישאה החכמה, הוא תמיד התחלה חדשה.
מהם הקריטריונים לסיום טיפול פסיכולוגי?
מה ההבדלים בין מידת הסבל התקינה של ׳אדם נוירוטי׳ לבין מידת הסבל הנתפס של ״אדם נורמלי״?
מתי יכולים המטפל והמטופל להסכים שהגיע הזמן לסיים את התהליך הטיפולי ואפשר לשחרר את הטיפול בביטחון?
מבחינה קלינית, קיימים אינדיקטורים שמאפשרים להסיק כי המטופל נכנס לשלב הסיום והשיג את המטרות שלשמן הגיע.
בראייתו של פרויד, אינדיקטור מרכזי לסיום הוא שסימפטום ספציפי נפתר, או שקונפליקט עבר למודע והגיע לאיזון, להתרה, אבל מאז פרויד השתנו המדדים, וגם הצרכים.
בנוסף, מפתיע ככל שזה נשמע, הטיפולים הפסיכולוגיים של ימינו הרבה יותר ארוכים מהטיפולים המקוריים של פרויד, והקריטריונים לסיום הטיפול הרבה פחות ברורים.
מא פרויד נוסחו מגוון אינדיקטורים לסיום טיפול פסיכולוגי, ובהם שיפור בתפקוד היומיומי, היעלמות או הפחתה של סימפטומים מטרידים ויכולת להתמודד עצמאית עם רגשות ותסכולים.
כל גישה והדגשים שלה, אבל כולן מתייחסות להתאמה אישית של הקריטריונים לצרכי המטופל ולתהליך הייחודי שהוא עובר, לצד דיאלוג פתוח בין המטפל למטופל באשר להתקדמות ולמועד הסיום.
בטיפולים פסיכודינמיים, הקריטריונים כוללים הפחתת עכבות נפשיות ושינוי דפוסים התנהגותיים פתולוגיים.
בגישות של טיפול דינמי קצר מועד (ISTDP), סיום הטיפול מתרחש כשמטופל מראה שינוי מהותי בהתנהגותו וביכולתו להתמודד עם מצבי לחץ רגשיים בצורה בריאה יותר.
בטיפול בגישת ג'יימס מאן, למשל, הסיום קשור ברגישות לזמן ולמטרות מוגדרות. מטפלי EDT רואים חשיבות לכך שהמטופל יוכל לבטא רגשות אדפטיביים ולהפחית את השימוש בהגנות לא בריאות.
ניקח פרספקטיבה רחבה יותר ונכיר שני מודלים עיקריים בפסיכותרפיה שרואים אחרת את סיום הטיפול.
הראשון הוא מודל של גמילה והשני, מודל של אבל:
סיום של טיפול פסיכולוגי כתהליך גמילה
המודל של מלאני קליין וממשיכיה, כמו דונלד מלצר, מתייחסים לתהליך סיום של פסיכותרפיה כסוג של גמילה.
אנחנו כל הזמן מוותרים על התנהגויות שהתרגלנו אליהן ומוכנים לקבל תזכורות וסמלים לכך. זה נכון באותה מידה לגבי סיום הטיפול. סיום נתפס כגמילה מנוכחות הורית כל-יכולה, מיטיבה, מזינה.
מבחינתה של קליין בסיום הטיפול המטופל עובר את אותם שלבים שהוא עבר במקור מול הגמילות הראשוניות בחיים- שד, בקבוק, ניקיון.
היא מדגישה את החשיבות של מתן דגש לצמתים של גמילה בשנות הבגרות.
ביסוד מודל הגמילה עומד הרעיון של ויתור לצורך גדילה. אנו מוותרים על דברים שהוענקו לנו על מנת לגדול, מה שמייצג את המעבר המכאיב מעמדה נפשית סכיזו-פרנואידית לדפרסיבית. אנו מסתכלים על המציאות בצורה ריאלית ומפוקחת, ומוותרים תפיסת עולם מפוצלת.
רובנו מגיעים לטיפול עם שאיפות של גדילה, אך לצידן גם משאלות לתלות ולהתמזגות. לפי קליין בתהליך הסיום של הטיפול עדיין מתעוררות תחושות של קושי ועצב כמו "למה את זורקת אותי?" למרות שאני יזמתי את זה. יש המון עצב בהתפתחות נפשית.
סיום של טיפול כתהליך של אבל
וילפרד ביון, קרל אברהם, אליזבט קובלר-רוס ואחרים, מתייחסים לסיום הטיפול במונחים של אובדן ואבל.
מבחינתם, אפשר לחוש את ׳ריח המוות׳ בכל פרידה משמעותית, אפילו אם אותה פרידה נעשתה מתוך בחירה מלאה.
וזה נכון.
כל סיום של טיפול נפשי מעלה אסוציאציות של סוף, של אי-הפיכות, של התכלות בזמן.
לכן חשוב לעבד את האובדן שכרוך בסיום הטיפול, לא פחות מעיבוד אובדן של חוויות אחרות.
טיפול פסיכולוגי פעם בשבועיים
אחד הפתרונות היצירתיים, שנוצרו במטרה לווסת ולמנן את תדירות המפגשים הטיפוליים, הוא לעבור למפגשים דו חודשיים (אחת לשבועיים) במקום מפגש שבועי.
התהליך הטבעי שמתרחש הוא שהטיפול הופך להיות יותר אפיזודי ופחות אנליטי.
ליבת העיסוק במהלך המפגשים ממוקדת בהתרחשויות שאירעו במהלך השבועיים שחלפו בין פגישה אחת לשנייה.
הפוקוס הטיפולי כבר אינו על יחסי ההעברה או על פרשנויות של המטפל לגבי אירועים בתהליך, אלא בסוגיות קונפליקטואליות בהווה. המטפל הופך כאן ליועץ, הוא עובר לתפקיד של מקשיב פעיל, או של נושא עצה. כל מפגש עומד בזכות עצמו, ולא כהמשך טבעי של המפגש הקודם.
בנקודת זמן כלשהי מתקבלת החלטה משותפת לעבור לטיפול on call, כלומר, במידה והמטופל יזדקק למטפל, הוא ייצור עמו קשר לפגישה חד פעמית או לחידוש הטיפול.
החלטה על סיום טיפול פסיכולוגי
אבל המטפלים הדינמיים המתוחכמים יותר אינם מוותרים על העיסוק החשוב בפרידה כמקור להתפתחות ולצמיחה נוספת של המטופל.
עבורם זהו חומר חי ובועט, פוטנציאל רב ערך ללמידה על התהליכים הנפשיים שעובר המטופל.
בעצם, ההתמודדות עם הפרידה קשה לפחות כמו ההתמודדות עם תלאות ההתחלה, בשלבי ההתקשרות ובניית הברית הטיפולית.
המוות קשה כמו קשיי הלידה והאדם נפרד כפי שהוא חי.
כך, יתכן שהמטופל ייעזר בהגנה של רגרסיה לתלות, יראה התנגדויות כאלה ואחרות, יפגין אדישות והשטחה רגשית לקראת הסיום, יתחיל לשכוח מפגשים, יבטל הרבה יותר, יפחית בחשיבות הטיפול או ינקוט בהגנות אינטלקטואליות חזקות .
יש עוד אפשרויות הגנתיות רבות, כי הנפש הרי יצירתית מאוד בהתמודדותה עם כאב.
אז תיתכן הסכמה על העיתוי לפרידה, אבל יתכן גם מצב לא נדיר בו המטפל/ת סבור שאין זו העת להיפרד.
והאמת, אם נקשיב לוודי אלן, שאפשר לדבר כל שבוע על החיים, כל החיים.
דוד קטרון, פסיכולוג קליני, מתאר בכתב העת שיחות את דעתו לגבי הצורך לסיים טיפול, שלעיתים היתרונות הטיפוליים בו מצדיקים המשך ללא מועד סיום:
״... אני בא לטעון שלא כך הוא... יש (מטופלים) שקצב השינוי אצלם איטי עד מאוד ודורש שנים של 'נָנוֹ־שינויים' המצטברים אט־אט עד שהם חוצים את סף ההכרה אצל המטפל ואצל המטופל כאחד. במקרים אחרים אין מדובר בהצטברות עקבית איטית ורציפה, אלא בשינויים ספורדיים, בקפיצות ובהפסקות גדולות. גם אז השינוי מתרחש, לעתים לאחר משכים ארוכים של מה שנדמה כתקיעות וכקיפאון. ועם זאת הם משתנים, בדרכם שלהם, מבלי להגיע בהכרח לקו סיום כלשהו. בדרך חתחתים זו שלהם הם זקוקים לנו, למטפלים, ולכך שלא נאבד את האמונה בדרכם ושנמשיך ללוות אותם בכל אשר ילכו ולא נוותר עליהם ולא נשמוט אותם״.
אני לא מסכים עם קיטרון. לדעתי טיפול פסיכולוגי חייב להיות ממוקד, כולל אפשרות של עדכון המטרות, אך אינו יכול להתקיים ללא הערכה כללית לגבי מועד סיום.
אם יש לך ספקות לגבי ההמשך, או שכבר החלטת לסיים, חשוב לדבר על כך עם המטפל בכנות ובישירות.
בין אם מדובר בתחושה שמיצית את התהליך, בין אם מדובר במיצוי הקשר עם המטפל שקשה לך לצמוח בגללו, או הרגשה שאתם פשוט לא מתאימים אחד לשני - אם תדבר עם המטפל באופן פתוח הוא ודאי יוכל להבין.
משוב
רכיב משמעותי במפגשי סיום של טיפול הוא משוב.
בסוף המפגש הראשון, רוב המטופלים מעריכים את המטפל שלהם ואת הטיפול באופן חיובי.
בקשת משוב מחזקת את הברית הטיפולית ומעבירה את המסר שלמטפל אכפת מדעתו של המטופל. זה גם נותן למטופל הזדמנות לבטא אי הבנות, ולמטפל להבהיר אותן.
לעיתים יכולות להתבהר פרשונויות מוטעות של המטופל לדבריו או מעשיו של המטפל.
כאשר מבקשים משוב, נותנים למטופל הזדמנות לבטא ולבדוק את המסקנות שלו. בנוסף למשוב מילולי, המטפל יכול לבקש מהמטופל למלא "דוח טיפול" בכתב (כן, כן, המטפלים הקוגניטיביים-התנהגותיים האדוקים מבקשים מהמטופל למלא דף משוב בסוף כל מפגש).
קראו: איך נותנים משוב למטפל? <
איך יודעים מתי לסיים טיפול פסיכולוגי?
אם אתה מרגיש טוב לגבי מערכת היחסים שלך עם המטפל ואתה מתקדם לכיוון השגת מטרותיך בפרק הזמן שהקצית לכך- כנראה שאתה במקום הנכון. לרוב כשאתה חש שהטיפול לא מתקדם, גם המטפל יחוש תחושות דומות וכדאי לדבר על כך ולראות יחד איך אפשר לקדם את התהליך למקום הנכון. בניגוד לטיפולים רפואיים, קצת מורכב יותר לבקש חוות דעת נוספת ממטפל אחר, וסביר להניח שמטפלים לא יתערבו בתהליכים קיימים.
יש כל מיני מצבים של תקיעות הדדית בטיפול פסיכולוגי - למשל, במקרים רבים גם המטפל וגם המטופל אנים מודעים לכך שהטיפול פגוע, ושניהם שוחים בסוג של חלום אידיאלי על התהליך הטיפולי - שזה נורא טוב מה שהולך פה - בו כל אחד מהצדדים מרצה אחד את השני. ברור שבמצב דברים שכזה, לא ניתן להגיע למפגש אמיתי, שכן המטפל והמטופל מצויים שניהם בחוויה של עצמיות כוזבת.
כאשר עולה תקיעות כזאת, צריך הרבה אומץ כדי לחשוף ולמצוא מילים גם לרגשות אכזבה וכעס, לתת מקום גם לתכנים קשים מבלי שהמטפל יחשוש לפגוע במטופל ולהיפך.
אם בכל זאת זה לא מצליח- שתף את המטפל בסיבות להחלטתך להיפרד. קרוב לוודאי שהוא יבין את הצורך שלך בשינוי ואולי אף ימליץ לך על פסיכולוג מתאים אחר.
בכל מקרה, נסו להימנע בכל מצב מ- ghosting, היעלמות מהקשר הטיפולי ללא הודעה נוספת למטפל.
המטופל שעושה ghosting מנסה להימנע בכל מחיר מעימות או מהתמודדות עם רגשותיו הכואבים, או עם תגובת המטפל ולכן פשוט מפסיקכל תקשורת בתקווה שהרמז עבר.
זה לא טוב לכם.
לקראת סיום הטיפול
לקראת סיום הפגישות הטיפוליות, לעיתים תכופות הפרידה מהמטפל הופכת למוקד העניין העיקרי בתהליך. הסיום המתקרב עשוי להעלות חששות חדשים מלהתמודד לבדו, מבלי שהטיפול ילווה אותו, ומתעורר עצב בעקבות הפרידה מהמטפל, עצב שמהול בתקווה ובתחושת גאווה על ההישגים, ההתקדמות והשיפור.
מוזמנים להתייעץ איתנו
על הכוונה לפסיכולוג / פסיכותרפיסט בתל אביב,
או עם עמיתינו בכל הארץ.
בואו נדבר על הדברים
החשובים באמת
פגישה טלפונית קצרה
עם מתאמת טיפול -
להרשמה (ללא עלות)
עם ראש המכון -
בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)
שיחת הכוונה לטיפול ומטפל
עם מתאמת בכירה -
התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי
(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):
לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר
עדכון אחרון:
30 במאי 2024
כתיבה:
MA, ראש המכון
MA, ביבליותרפיסטית
MA, מאבחנת לקויות למידה
מקורות:
בן שטרית, א' (30 במאי 2024). "לכל אחד מהם שפה משלו ודרך משלו להגיד שלום" - תהליך סיום הטיפול לפי מודלים של טיפול קצר מועד. פסיכולוגיה עברית. https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=4732
טמיר, א. (2019). תקיעות בטיפול פסיכולוגי: דרכים יצירתיות להתקדמות. https://www.tipulpsychology.co.il/articles/impasse.html
לוי, א. (2020). טיפול קבוצתי פסיכודינמי בנפגעי טראומה כרונית-מורכבת: שלב הסיום והפרידה. פסיכולוגיה עברית. אוחזר מתוך https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=4022
כהן, ש. (2012). כשפרידה היא באמת רק פרידה. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 18/4/2018, מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=2829
מיטשל, ס. (2003). הדיאלקטיקה של התקווה. תקווה ופחד בפסיכואנליזה. ישראל: תולעת ספרים. עמ' 91
פלגי, ש. (2017). סיום טיפול פסיכולוגי: הצעה לנקודת מבט התייחסותית. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 11/10/2018, מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3496
פרויד, ז. "אנליזה סופית ואינסופית" (1937). מתוך: הטיפול הפסיכואנליטי. הוצאת עם עובד, 2002, 201-227.
קטרון, ד׳. ((2016). על הלגטימיות של טיפול ׳לאין קץ׳. שיחות, כרך ל׳, חוברת 2.
Davies, J.M. (2005). Transformation of desire and despair: A relational reconceptualization of the termination process. Psychoanalytic Dialogues, 15(6), 779-805.
Esposito, L. (2022, March 22). 15 things to look for in a therapist. U.S. News & World Report [Health]. Retrieved from https://health.usnews.com/health-care/patient-advice/articles/what-to-look-for-in-a-therapist
Fragkiadaki, E. and Strauss, S. M. (2012), Termination of psychotherapy: The journey of 10 psychoanalytic and psychodynamic therapists. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 85: 335-350
Gabbard GO (1982). The exit line: heightened transference-countertransference manifestations at the end of the hour. J Am Psychoanal Assoc. 1982;30(3):579-98
Nicole Pajer (2018). How To Break Up With Your Therapist And Start Over With A New One. Good news: You don’t have to share your life story from the beginning. in HuffPost: https://www.huffingtonpost.com/entry/break-up-with-your-therapist-and-start-over_us_5b5645cbe4b0de86f48fc59b
