טיפול פסיכולוגי בהפרעת קשב וריכוז (ADHD) בילדים

 

ADHD

טיפול בהפרעת קשב וריכוז

אצל ילדים ובני נוער

 

 

 

הפרעת קשב והיפראקטיביות/אימפולסיביות היא אחת מהפרעות הילדים הנפוצות והנחקרות ביותר.

 

תסמונת זו הינה הפרעה התפתחותית המתאפיינת בפעילות יתר, אימפולסיביות והפרעות קשב.

הסימפטומים מופיעים בשלב מוקדם של הילדות (בדרך כלל לפני גיל 7) והם קבועים יחסית במהלך שנות התפתחותו של הילד.

התסמינים אינם יכולים להיות מוסברים על ידי לקויות אחרות, כמו לקויות סנסוריות, שפתיות, מוטוריות, פיגור שכלי, או הפרעות רגשיות קשות. 

 

 

 

ההיסטוריה האבחונית של ADHD

 

למרות ש-ADHD נתפסת כסינדרום שהולך יד ביד עם אורח החיים התזזיתי של המאה ה-21, האזכור הראשון של תסמינים שמזכירים מאוד הפרעת קשב וריכוז מופיע למעשה כבר בסוף המאה ה -18. 

אבל ההתייחסויות הקליניות וההתעניינות הפסיכיאטרית החלה בערך ב-1940, כאשר נוירולוגים ופסיכיאטרים תיארו וחקרו את מצבם הנפשי של ילדים הסובלים מההפרעה. 

בתחילת הדרך,  הוגדרו הילדים כלוקים ב״פגיעה מוחית מזערית״, תגובה היפרקינטית של הילדות, ״סינדרום הילד ההיפראקטיבי״, ו״הפרעת קשב״.

לא מאוד יפתיע אם גם המונח ״הפרעת קשב וריכוז״  יעבור אף הוא שינוי במהלך השנים הקרובות.

 

השינויים התכופים בשם ההפרעה משקפים את חוסר וודאותם של אנשי המחקר והקליניקה לגבי הגורמים שבבסיס ההפרעה, והקריטריונים האבחוניים להפרעה, שמתחלקת לשלושה תתי סוגים:  

1. הפרעת קשב ללא סימפטומים של היפראקטיביות (ADD/I)

2. הפרעת קשב עם סימפטומים של היפראקטיביות, ללא סימפטומים של חוסר קשב (ADHD/HI)

3. הפרעת קשב משולבת אשר מתבטאת בסימפטומים של חוסר קשב ושל היפראקטיביות גם יחד (ADHD/COM)

 

הורה שחושש כי ילדו סובל מ-ADD ללא היפראקטיביות – מומלץ שיפנה ללא דיחוי ליועצת בית הספר, למורה המחנכת או לפסיכולוג ילדים כדי לקבל טיפול מתאים.

רופא לילדים ונוער או רופא משפחה של הקופה עשויים להמליץ על פסיכולוג חינוכי, שיוכל לבצע אבחון ולקבוע האם הילד מתאים לקריטריונים לאבחון ADD וכן מהו מיקומו על הספקטרום (כן, יש גם ספקטרום של הפרעתו קשב....). התערבות התנהגותית עשויה לתת מענה מצוין לכך. 

 

תהליך אבחוני לא רק עוזר להבחין ADHD מבעיות אפשריות אחרות שיכולות לגרום לקושי בבית הספר, אלא משמש גם למעקב אחר תגובות הילד להתערבויות מקצועיות 

על פני רצף הזמן. לעתים מטופלת ה הפרעה באמצעות תרופות סטימולנטיות, כמו ריטלין, קונצרטה אטנט (אדרל), ויונס ותרופות אחרות שלעתים יכולות לסייע לתלמיד עם ADHD להיצמד למטלה ולהתרכז. 

 

 

שכיחות של ADHD

 

הפרעת קשב והיפראקטיביות ADHD  היא הנפוצה מכל הפרעות הילדות.

 

הפרעת קשב והיפראקטיביות קיימת במגוון תרבויות, וקיימת שונות בשכיחות המדווחת בין המדינות השונות, הנובעות מהבדלים בתהליכי אבחון, יותר מאשר מהבדלים בהופעה הקלינית.  השכיחות המוערכת של ההפרעה הינה 3-5% מילדי גיל ביה"ס, והיא שכיחה הרבה יותר בקרב בנים מאשר בנות, כשהיחס נע בין 1:4 ל- 1:9.  

 

מחקר שפורסם לאחרונה מראה את המגמה של העליה החדה באבחון ADHD: שיעור הילדים המאובחנים עם הפרעת קשב וריכוז טיפס בארה"ב ללמעלה מ -10%, עליה דרמטית שהתרחשה במהלך 20 השנים האחרונות.

 

בתוך קבוצת הילדים עם ADHD קיימת שונות בשכיחות הופעת הסימפטומים, במידת הופעתן מעבר למצבים שונים, ובמידת הפגיעה בתפקוד בתחומים השונים. יתרה מכך, גם בילד הבודד, סיטואציות מסוימות  עשויות להגביר או להחליש את ביטויי הסימפטומים.

 

הופעת הסימנים של הפרעת קשב וריכוז אצל בנות נוטה להיות מפוספסת על אף שבין השנים 2003-2011, אובחנו יותר בנות כסובלות מההפרעה מאשר בנים על פי מחקר.

 

 

  

נועה רוזן, MSW, מטפלת בהפרעות קשב וריכוז אצל ילדים ונוער, מכון טמיר תל אביב

 

 

אבחון ADHD

 

אבחון של הפרעת קשב וריכוז הוא משימה מורכבת שמתבצעת ע"י נוירולוג, פסיכולוג קליני, פסיכולוג חינוכי, או נוירופסיכולוג.

 

רק רופא יכול לקבוע אבחנה ויש צורך בנוירולוג כדי לשלול הפרעות נוירולוגיות אחרות.

 

 

אין כלי אבחון בודד שנותן תשובה ברורה לגבי אבחנה של הפרעת קשב.

הערכה של ילדים הסובלים מההפרעה כוללת:

 

• לקיחת היסטוריה

• בדיקה פסיכיאטרית קלינית

• אבחון פסיכולוגי מלא

• אבחון דידקטי

• בדיקת מצב רפואי כללי

• בדיקה נוירולוגית

• בדיקות של מדדים התנהגותיים מעבדתיים

 

אבחון של הפרעת קשב חייב לכלול תחקור מקיף של מערכת החינוך וההורים לגבי התפקוד בפועל של הילד - בבית, בבית-הספר ובפעילויות חברתיות אחר הצהריים.

חלק חשוב מהאבחנה הוא התפקוד הנצפה של הילד.

  

 

קריטריונים לאבחנה לפי DSM-5 

 

ה-DSM מתייחס לשלושת רכיבי ההפרעה:

 

• חוסר קשב (inattention).

• אימפולסיביות.

• היפראקטיביות.

 

א. פעילות יתר (היפראקטיביות): פעילות היתר מתבטאת בחוסר שקט, התנועעות ותנועות גוף גסות. תנועות אלה לעיתים הן בלתי רלוונטיות למשימה או לסיטואציה ולעיתים נראות חסרות מטרה. תצפיות על ילדים בביה"ס או במהלך ביצוע המשימות, מדווחות על כך שילדים אלה עוזבים את הכסא, מטיילים בכיתה ללא רשות, מזיזים רגליים וידיים בחוסר שקט בזמן עבודה, משחקים עם אובייקטים שאינם קשורים למשימה,, מפטפטים ומשמיעים קולות בלתי שגרתיים. לילדים עם ADHD קושי בישיבה ממושכת והם נוטים להגזים בריצה וקפיצה במצבים שפעילויות אלה אינן נדרשות.

 

ב. אימפולסיביות – מבחינה קלינית, ילדים עם ADHD  נוטים להגיב מהר לסיטואציות, מבלי להמתין לסיום ההוראות ומבלי להעריך מראש מה נדרש מהסיטואציה. בעטיו של הקושי בדחיית סיפוק מיידי הם נוטים להיכנס לעימותים עם מבוגרים ועם בני גילם. הם מבצעים טעויות של חוסר תשומת לב, ולעיתים מעורבים בלקיחת סיכונים מיותרים, בשל כישלונם לחזות מראש השלכות מזיקות של התנהגותם. לעיתים קרובות, ילדיםם אל מתקשים להמתין לתורם ומתקשים בדחיית סיפוקים, ביצועם במטלות כיתתיות מתאפיין "בקיצורי דרך", תוך השקעה מינימאלית של זמן ומאמץ.

 

ג. הפרעת הקשב - מעצם הגדרת ההפרעה, ילדים עם ADHD סובלים מקשיים הקשורים בקשב, ביחס לילדים רגילים בני גילם. ואולם "חוסר קשב" הינו מונח רב ממדי המתייחס לקשיים בעוררות, ערנות, סלקטיביות, התמדת קשב, מוסחות, טווח קשב ועוד. במחקרים נמצא כי ילדים עם ADHD סובלים מקושי עיקרי בהתמדת קשב וערנות במשימות.

 

קשיים אלה לעיתים מופיעים בסיטואציות של משחק חופשי, דבר המתבטא במשך משחק קצר יותר עם כל צעצוע, ובמעברים מצעצוע אחד לשני בתדירות גבוהה בעת משחק, אך בעיקר מופיעים במצבים הדורשים מהילד התמדת קשב במשימות דלות ומשעממות, החוזרת על עצמן, כגון עבודת כיתה ושיעורי בית.

 

 

 

מה זה קשב?

 

קשב הוא מושג מורכב המערב תהליכים רבים.קשב מוגדר כמשאב של אנרגיה מנטאלית, המופנית לביצוע תהליכים של עיבוד מידע.

 

חוסר קשב  (inattention) הוא ביטוי רחב, אשר אינו מצביע על האפיון הספציפי של הליקוי.

 

קיים קונצנזוס באשר לקיומן של מספר מערכות קשביות שונות. המערכות הקשביות הן:

 

1. מערכת הקשב המתמשך (the vigilance network) - יצירה ושמירה על מצב של ערנות ודריכות ומוכנת לתגובה

2. המערכת הניהולית (the executive attention network) - בחירת התגובה הרצויה מבין מספר תגובות מתחרות

3. הקשב הסלקטיבי או הכוונת הקשב (selective attention)- היכולת להתמקד במידע רלוונטי ולהתעלם ממידע אחר שאינו רלוונטי.

4. מערכת הקשב הסלקטיבי החזותי (visual orienting network) - אחראית על הזזה או הסטה של המוקד הקשבי

 

בעבר הגישה המקובלת היתה שהליקוי המרכזי של הסובלים מהתסמונת הוא ליקוי בקשב המתמשך.

כלומר- הקושי העיקרי שאפיין את הפרעת הקשב וההיפראקטיביות הינו הקושי לשמר רמת עוררות קבועה לאורך זמן.

 

 

 

מהם תפקודים ניהוליים?

 

בשנות ה- 90 תיארו חוקרים אחרים את הפרעת הקשב וההיפראקטיביות ככזו הנובעת מכשל בתפקודי פונקציות ניהוליות  (Executive functions).

 

גם כיום, אחת גישות המובילות בתחום תופסת את ההפרעה כנובעת מליקויים בכישורים הניהוליים, כגון  זיכרון עבודה, תכנון ויכולת עיכוב התנהגותי (Barkely, 1996).     .

 

בארקלי (Barkley, 1996) מציע מודל אשר מניח כי הקושי שעומד בבסיס ההפרעה הוא אומנם כזה המערב עיכוב תגובה באופן ראשוני, אך מתוך קושי זה יכולים לעלות קשיים משניים אחרים בארבע יכולות בקרה ניורו פסיכולוגיות אשר תלויות באופן חלקי בעיכוב (אינהיביציה) הראשונית.

 

יכולות נירופסיכולוגיות אלו הן:

 

• זיכרון עבודה 

• ויסות עצמי - ויסות של רגש, מוטיבציה או עוררות. 

• הפנמה של השפה  - שימוש בפתרון בעיות, איתור חוקיות הסקה מוסרית ועוד. 

• שחזור או בניה מחדש  - יכולת לאנליזה ולסינתזה של התנהגות, ייצור התנהגות מכוונת מטרה ועוד. 

 

לדעת ברקלי, קושי ראשוני בעיכוב תגובה יכול להשפיע על כל אחת מיכולות הבקרה המתוארות לעיל.

 

תפקוד תקין של ארבע יכולות הבקרה טומן בחובו שליטה מוטורית תקינה, יכולת סינתיזה ושטף תקינים ולכן גם עיכוב תגובה שאינה רלוונטית, ייצור תגובה מכוונת מטרה, ייצור תגובות מוטוריות חדשות ומורכבות, יכולת לדבקות במטרה, רגישות לתגובות ולמשובים וכדומה.

 

על פי מודל זה, האימפולסיביות המאפיינת ילדים אשר סובלים מהסינדרום נובעת מכשל של המערכת לעכב תגובה מוטורית שתיכנונה כבר החל.

הקושי מתבטא בעיקר לשליטה ובקרה בקשב יותר מאשר ליכולת להקצות משאבים ולשמר רמת עוררות לאורך זמן (קשב מתמשך).

 

גישה נוספת מציעה כי הליקויים הקשבים אשר מאפיינים את אותם הילדים הינם הטרוגניים ויכולים לנבוע מכשל במערכות קשביות שונות, אחת או יותר בדרגות חומרה שונות (Swanson et al. 2000).

   

 

הפרוגנוזה של ADHD

 

בדרך כלל ניתן אבחון ראשוני של ADHD בתקופת בית הספר היסודי.

 

ברוב המקרים התסמונת יציבה ונמשכת לגיל ההתבגרות המוקדם, ובדרך כלל פוחתים התסמינים בתקופת גיל ההתבגרות המאוחרת ובבגרות, אם כי יש מעטים שהתסמונת המלאה מתמידה גם בחייהם כמבוגרים.

 

במקרים אחרים ניכרת הפוגה חלקית בתסמינים ונותרים רק כמה ממאפייני התסמונת, בייחוד הקושי בקשב.

 

אצל מבוגרים יש עידון של הסימפטומים ההתנהגותיים (תנועתיות יתר) והמגבלה מתבטאת בעיקר בקושי בהוצאה לפועל של יכולת נוירופסיכולוגית – פונקציות ניהוליות  (Wolf & Wasserstein, 2001). קושי זה משפיע ישירות על היכולת להשתלב בתחומים של לימודים ותעסוקה.

 

מחקר שהתקיים לאחרונה באוניברסיטת ג'ורג' וושינגטון אשר התבסס על דיווחים של הורים לילדים עם ADHD גילה עלייה משמעותית של ילדים המאובחנים עם ADHD  במהלך השנים.

ממצא מפתיע במיוחד הוא שנמצאה עליה משמעותית דווקא בקרב בנות המאובחנות עם ADHD.

 

הפרעת קשב והיפראקטיביות גורמת לקשיים לימודיים וחברתיים, לשיכחה, לאימפולסיביות ומלווה את הילד גם בבגרותו, לכן ממצאי המחקר הזה מטרידים במיוחד.

מחקרים ארוכי טווח הצביעו על כך שמבוגרים עלולים לסבול מקשיים קוגניטיביים, רגשיים וחברתיים במהלך החיים. כך למשל, הם עלולים לפתח הפרעת אישיות אנטי סוציאלית, להתדרדר לפשע ולהשתמש בחומרים ממכרים כסמים ואלכוהול.

 

אבל הנושא מתפתח כל הזמן, עם מחקר עדכני שמתקדם לעבר שינוי בגישה הטיפולית לילדים עם הפרעות קשב.

 

 

 

אבחנה מבדלת של ADHD

 

 

מה ההבדל בין ADHD לבין בעיות אחרות כמו חרדה, דיכאון או לקויות למידה?

 

ADHD מאופיין בקשיים מתמשכים בקשב, היפראקטיביות ואימפולסיביות.

חרדה, דיכאון, לקויות למידה ועוד יכולים להיראות דומים, אבל הם נובעים ממנגנונים שונים ודורשים טיפול שונה.

 

למרות שיש חפיפה חיצונית בסימפטומים – כמו חוסר ריכוז, תסכול או קושי בהתנהלות – חשוב להבין שהמקור אחר:

 

• חרדה יכולה להיראות כמו הפרעת קשב, אבל נובעת מהצפה רגשית שמסיחה את הדעת. הילד לא בהכרח לא יכול להתרכז, אלא מתקשה בגלל מתח פנימי.
  
  

• דיכאון של ילדים ומתבגרים עלול לגרום להאטה בתגובות, חוסר אנרגיה וקשיים קוגניטיביים שמזכירים ADHD, אך נובעים ממקור רגשי עמוק יותר – לעיתים מתסכולים שנצברו סביב תחושת כישלון.
  
  

• בלקויות למידה (כמו דיסלקציה או דיסגרפיה) קיימת פגיעה בהיבטים טכניים של הקריאה או הכתיבה. הילד נראה״חולמני״ בכיתה, אבל הסיבה היא עיבוד שגוי של מידע ולא ליקוי בקשב עצמו.
  

  
  

• הפרעת התנהגות מלווה לעיתים קרובות את הפרעת הקשב. אם ניכרת הפרעת התנהגות בלבד, אין להשליך מכך על קיום הפרעה בקשב.

   

 

נתקלנו לא פעם במכון בילד שהופנה בגלל "חשד ל־ADHD", אבל במהלך שיחת הייעוץ עם ההורים עלה בבירור שהוא סובל מחרדת מבחנים.

הפחד מכישלון, המאפיין חרדת בחינות, הוביל להימנעות, קפיצה בין משימות והבעות תסכול שמבחינה התנהגותית נראו כמו אימפולסיביות.

 

ה־DSM-5 מספק קריטריונים מדויקים ל־ADHD, אך אבחון אמיתי בודק גם את ההקשר הרחב – כולל שיחה עם ההורים, תצפית בבית הספר ולעיתים גם כלים נוירו־פסיכולוגיים.

ההבחנה קריטית, כי טיפול תרופתי ל־ADHD עלול להזיק אם המקור הוא בכלל חרדה או דיכאון.

רק אבחנה מבדלת מקצועית, שלוקחת בחשבון את כל המערכת, תאפשר מענה נכון ומדויק.

 

קראו עוד על אבחנה מבדלת של ADHD

 

  

יש עוד תסמינים שמצויים בחפיפה בין הפרעת קשב להפרעות ילדים אחרות:

 

• קשיים בתכנון תנועות. סרבול ותנועתיות אקראית מאפיינים ילדים הסובלים מדיספרקסיה התפתחותית    . 

• דימוי גוף משובש

• בעיה בעיבוד סידרתי ובביצוע רצף של מטלות, או קשיים אחרים בעיבוד של מידע (כמו  קשיים בעיבוד סימולטני).

• קשיים בתיכלול רב חושי. הפרעה בצמתים שבהם יש אינטגרציה בין מידע מחושים שונים. 

• הפרעות בזיכרון.  

 

 

 

 

טיפולים ב-ADHD אצל ילדים ומתבגרים

 

 

אילו טיפולים קיימים היום לילדים עם ADHD ומה באמת עובד?

 

טיפול שעובד הוא כזה שמתחשב בילד ולא רק בהפרעה - בסביבה שלו, בחוזקות, ובמה שמאתגר אותו באמת.

 

הטיפול בילדים עם ADHD כולל שילוב של תרופות, טיפול רגשי, הדרכת הורים, התערבות בבית הספר ולעיתים גם תזונה מותאמת. הטיפול היעיל ביותר הוא משולב ומותאם אישית לצרכים של הילד והמשפחה.
ברוב המקרים, גישה רב-מערכתית מראה את התוצאות הטובות ביותר בטיפול ב־ADHD. זה אומר שילוב של תרופות ממריצות (כמו ריטלין, קונצרטה או ויואנס) לצד התערבויות התנהגותיות, פסיכותרפיה וייעוץ למשפחה ולמערכת החינוכית.
למשל, במכון טמיר אנחנו פוגשים הורים שמוטרדים מהשימוש בתרופות, אך מגלים שהדרכת הורים ממוקדת וטיפול רגשי לילד יכולים לשפר תפקוד יומיומי גם בלי תרופה – או בשילוב מדוד איתה.

מעבר לכך, תוכניות כמו CBT לילדים, אימון (coaching) אישי, טיפולים קבוצתיים לשיפור כישורים חברתיים ואף מיינדפולנס – קיבלו בשנים האחרונות ביסוס מחקרי. למשל, תוכנית מיינדפולנס שבועית לילדים הפחיתה את רמת הסימפטומים ושיפרה קשב (Santonastaso et al., 2020).

במקרים מסוימים – תזונה מותאמת ותוספי תזונה עשויים לתמוך גם הם בהתנהלות יומיומית.

 

 

 

הטיפול הרצוי בהפרעת קשב וריכוז הוא רב-מערכתי:

 

טיפול תרופתי, הדרכת הורים, התערבויות קוגניטיביות התנהגותיות, התערבויות חינוכיות, טיפול קבוצתי שמיועד לשיפור הכישורים החברתיים, ולעיתים אף טיפול משפחתי.

 

גם טיפולים רגשיים, כמו טיפול בגינון, עשויים לתת מענה טוב.

 

בטיפול בהפרעת קשב המאופיינת בהיפראקטיביות נחוצה התייחסות כוללנית ורב ממדית, גם לצדדיו הרגשיים של הילד ומשפחתו.  

על הטיפול להתייחס לחויות הכישלון, לתסכולים החוזרים, לדימוי העצמי הנמוך, ולעימותים בחברה ובמשפחה ולהפרעות ההתנהגות.  

הטיפול יכול לכלול פסיכותרפיה אישית, עיצוב התנהגות (למשל באמצעות כלכלת אסימונים), יעוץ להורים ולבית הספר, וטיפול באמצעות הוראה מתקנת, במקרה של הפרעת למידה.

יש לסייע לילד ולמשפחתו לקבל את הטיפול התרופתי בלי רגשות אשם ותחושת כישלון ובלי בגזמה במשמעות הטיפול לגבי הדימוי העצמי.

במידה שהמטפל מסייע לילד ההיפראקטיבי להבנות את הסביבה שלו ולהציג גבולות שניתן לעמוד בהם, בדרך כלל ניכרת הפחתה ממשית בחרדה ובדיכאון.

 

 

טיפול התנהגותי

 

המטרה של הטיפול ההתנהגותי היא לעזור לילד שמתמודד עם הפרעת קשב לשנות כמה אופני התנהגות, באופן שיסייע לו בביצוע מטלות מעשיות יומיומיות, כמו קשיים להשלים את שיעורי הבית.

פסיכולוג ילדים יכול גם להראות לילד כיצד לעבוד נוכח מאורעות רגשיים קשים. סוג זה של טיפול אף יכול ללמד את הילד לעקוב ולפקח על התנהגותו.

 

 

טיפול פסיכוסוציאלי

 

גישה נוספת לטיפול היא גישה פסיכו סוציאלית או פסיכו חינוכית. הגישה כוללת מתן מידע למטופלים ומשפחתם לגביי ההפרעה וביטוייה. רכישת מידע מסייעת למבוגרים עם הפרעת קשב לזהות דפוסי התנהגות לא יעילים וכן, מסייעת לסביבה להבין את המגבלה ולקבל אותה.

 

שילוב גישות אלה עם טיפול פסיכודינמי  יכולה לתת מענה רגשי לתחושות התסכול וחוסר המסוגלות שמבוגרים עם הפרעת קשב חווים בעקבות התמודדות רבת שנים עם קשיים תפקודיים.

 

 

טיפול קוגניטיבי

 

קיימות שתי גישות לטיפול קוגניטיבי בהפרעות רשב וריכוז אצל ילדים ובבני נוער: 

 

• גישות רמדיאליות

• גישות מפצות

 

השיטות המוכרות כיום להתמודדות עם ליקויים בתיפקודים ניהוליים הן גישות מפצות שמטרתן לעקוף את הליקוי באמצעות אמצעי עזר.

למשל, שימוש בטכנולוגיה מסייעת כמו מחשב נייד, סמארטפון, שימוש ביומן, לוח שנה ועוד.

 

 

מיינדפולנס

 

מחקר מ-2020 הראה כי לאימון מדיטציה מוכוונת מיינדפולנס (MOM) יש השפעה חיובית על המוח וההתנהגות.

בניסוי זה, 25 ילדים בגילאי 7-11 שנים קיבלו שלושה מפגשי MOM בשבוע במשך 8 שבועות, ומשך הזמן גדל בהדרגה מ-6 דקות ל-30 דקות.

ילדים שתרגלו מיינדפולנס מראים פחות סימפטומים של ADHD ונראה שהם מרוכזים יותר מילדים אחרים המתמודדים עם ההפרעה.

 

 

אימון (Coaching) 

 

שימוש יעיל בעזרי ארגון חיצוניים מצריך תמיכה חיצונית כמו גישת האימון (Coaching). גישת האימון מציעה שימוש במאמן שמשמש כתחליף חיצוני לתפקודים הניהוליים הלקויים.

תפקיד המאמן הוא לתמוך בהוצאה לפועל של התנהגות על ידי זיהוי מטרות, תכנון השלבים להשגתן וביצועע  המשימות תוך מתן ייעוץ ומשוב.

 

 

טיפול תרופתי

 

תכשירים מעוררים, פסיכוסטימולנטים, הינם צורת הטיפול השכיחה ביותר בילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז (Barkley, 1990) .

המוכר והיעיל בתכשירים המעוררים, לפחות בישראל, הוא ריטלין (מטילפנידט) אולם קיימות עוד ועוד אלטרנטיבות, כמו קונצרטה, אטנט (אדרל), פוקלין, ויויאנס, סטרטרה ועוד. 

 

ריטלין היא נגזרת של אמפטמין, המאפשרת מיקוד של הקשב למשך כ-  4 שעות, משך זמן פעולתה.

חלק מהילדים זקוקים לריטלין שלש פעמים ביום בכדי לקבל תגובה טובה במשך כל שעות הערות של הילד.

במקרים כאלו ניתן לטפל בריטלין ארוך טווח (SR) בעל פעולה ממושכת המצריך מתן כדור אחד ביום, והשפעתו היא למשך רוב שעותת היום (כ- 8 -12 שעות).

 

חשוב להדגיש כי אסור לתת ליל כל תרופה ללא אבחון, טיפול ומעקב קפדני של הרופא המטפל.  

מעקב שוטף נועד לאפשר ניטור יעיל של התרופה, בדיקת השפעתה ויעילותה, בדיקת תופעות לוואי, אם קיימות, בדיקות דם תקופתיות ובדיקת מצבו הנפשי המשתנה של הילד.

 

מנגנון הפעולה של המעוררים אינו ידוע עד הסוף, אולם יתכן שהוא קשור בהגברת פעילותה של המערכת הדופמינרגית והמערכת הנוראדרנרגית.

 

במקרים של הפרעת טיקים, מתן מעוררים עלול לגרום להחמרתם.

 

אין עדיין תשובה לשאלה האם התכשירים המעוררים הם בעלי השפעה מעכבת על הצמיחה.

לפיכך מומלץ לקבוע הפוגות בטיפול בסופי שבוע ובחופשות. במקרים שאין תגובה לתכשירים המעוררים, תופעות הלוואי בלתי נסבלות או שנחוץ משך השפעה ארוך, מומלץ לתת נוגדי דיכאון.

אלה יעילים במיוחד בילדים שמלבד הליקוי בקשב לוקים גם בהפרעת חרדה ובדיכאון או בילדים הסובלים מהפרעת טיקים (אפטר ושות' 1999).

 

טיפול משולב - תרופתי ופסיכותרפי - מומלץ כיום גם כטיפול בהפרעת קשב אצל מבוגרים שניכרת בהם התבטאות מלאה של התסמונת.

אצל מבוגרים יש לעקוב בייחוד אחר התפתחות אפשרית של התמכרות לתרופות.

 

 

 

טיפולים ב-ADHD לילדים ונוער במחקרים 

 

הרבה שנים, התרופות היו האסטרטגיה העיקרית להתמודדות עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD) בקרב ילדים ובני נוער.

ריטלין ותרופות דומות הפכו כמעט לשם נרדף לטיפול בהפרעה,  ובמקרים רבים מדובר בכלי חשוב ויעיל.

אבל בשנים האחרונות, הולכת ומתרחבת ההבנה שהפרעת קשב מתבטאת גם בקשיים רגשיים, משפחתיים, לימודיים וחברתיים, ואלה, כמו שאנחנו כבר יודעים היטב, לא נפתרים בכדור אחד ביום.

 

הנה מחקרים חדשים בתחום – חלקם פורסמו ממש השנה – שמציעים נקודת מבט רחבה, גמישה ואנושית: 

 

 

טיפול בקבלה ומחויבות (ACT-PAM)

 

אחד ההיבטים החזקים ביותר שעולים מהספרות החדשה הוא תפקידם הקריטי של ההורים בטיפול בילדים עם ADHD.

מחקר שפורסם בפברואר 2024 ב-Frontiers in Psychology בדק תוכנית הדרכת הורים המבוססת על טיפול קבלה ומחויבות (ACT-PAM). ממצאיו היו מעודדים במיוחד: הפחתה ברורה בתסמיני ההפרעה ובעיות התנהגות, לצד שיפור באיכות החיים – של הילדים ושל ההורים.

עוד נתון מרתק מהמחקר הוא שהדרכת הורים אונליין הייתה יעילה כמעט כמו מפגש פנים אל פנים, וזו בשורה אמיתית.

השינוי התפיסתי מוכר מאיזורים אחרים של פסיכותרפיה -  היחיד אינו הבעיה, הפתרון מצוי במערכת.  

 

 

 

טיפול הורה-ילד

 

אחד המודלים הוותיקים והנחקרים ביותר בתחום ההתערבות המוקדמת הוא PCIT – טיפול המתמקד באינטראקציה הורה-ילד.

מדובר בגישה ממוקדת וקונקרטית, שמתאימה במיוחד לילדים צעירים בגילים שנתיים עד 7.

מחקר עדכני מצא כי PCIT לא רק מפחית את תסמיני ה-ADHD אלא גם את המתח ההורי וגם משפר את הדינמיקה בבית.

הסיבה שזה כל כך חשוב היא שבגילאים הללו התפתחות התנהגותית ורגשית מושפעת מאוד מאינטראקציה עם הדמויות המטפלות.

כלים שהילד רוכש בגיל הזה – ויסות רגשי, הקשבה, דחיית סיפוקים – הופכים לתשתית בריאה לחיים.

 

 

הפעלת הילד במרחב הבית ספרי

 

מחקרים נוספים מראים שמוסדות החינוך, שלעיתים חווים תסכול מהתנהגויות של ילדים עם ADHD, יכולים להפוך לזירה טיפולית תומכת. מחקר שפורסם ב-ResearchGate ב-2023, שבחן את "תוכנית אופקים מאתגרים" (CHP), מצא שכשיועצת, מחנכת או מורה מלווים את המתבגר עם ADHD בגישה ממוקדת – יש לכך השפעה ברורה על ארגון, מוטיבציה, ביצועי שיעורי בית ואפילו על הציונים.

סקירה נרחבת יותר (CHADD, 2021) הוסיפה תוכנית נוספת – STRIPES – שהתמקדה באחריות אישית ובתמיכה חברתית.

התוצאות: שיפור במיומנויות חברתיות, בוויסות רגשי ובהתמודדות עם מוסחות.

זה מחזק את ההבנה המבורכת של השנים האחרונות, לפיה בית הספר הוא לא רק מקום בו התסמינים נראים לעין – אלא מרחב שבו אפשר לטפל, לשקם ולהעצים.

 

 

אימונים קוגניטיביים לילדים

 

מטא-אנליזה שפורסמה בינואר 2024 חיזקה את תקפותם של אימונים קוגניטיביים לילדים עם ADHD, במיוחד כאלה שמתחת לגיל 10. אימונים אלה משפרים יכולות כמו זיכרון עבודה, תכנון, והתארגנות – פונקציות ניהוליות שמאתגרות כמעט כל ילד עם ADHD.

עם זאת, החוקרים מציינים שהשפעתם של האימונים פחות ניכרת על תחומים כמו אימפולסיביות או היפראקטיביות -  מה שמדגיש שוב את הצורך בשילוב בין גישות שונות.

 

 

לסיכום, ההפרעה אולי נראית זהה על פני השטח – אבל הדרך הטיפולית צריכה להיות מותאמת, מורכבת, אנושית ורבת־רבדים. ברור שהילד זקוק להכלה, למשמעות, ולמערכת תומכת סביבו.

 

במכון טמיר אנחנו מאמינים בדיוק בזה: בשילוב בין כלים, בגישה אינטגרטיבית, ובמבט שמבקש לראות את הילד, ולא רק את ההפרעה.

 

למה חשוב להתחיל מוקדם טיפול להפרעת קשב אצל הילד?

 

התובנות לאור מחקרים אחרונים מדגישים כי ADHD מובילה לקשיים תפקודיים מתמשכים מעבר לתסמיני הליבה, וכי התערבות מוקדמת ומתמשכת לאורך החיים היא קריטית.

ADHD שאינה מטופלת קשורה לתוצאות גרועות יותר בהערכה עצמית ובתפקוד חברתי, בעוד שטיפול (תרופתי, לא-תרופתי או משולב) משפר באופן מובהק תוצאות אלו.

ממצאים אלה מצביעים על כך שההשפעה של ADHD חורגת מעבר לקשיי קשב וריכוז גרידא, וכוללת השלכות רחבות קדימה לאורך החיים. 

 

ההבנה המתגבשת היא שגורמים גנטיים תורמים ליציבות התסמינים לאורך זמן בעוד שהסביבה משפיעה על השינוי בהם. זה מחזק את הצורך בגישה טיפולית הוליסטית, שחייבת לכלול שילובים: טיפול תרופתי, התערבויות התנהגותיות, פסיכולוגיות, חינוכיות ותמיכה חברתית, אשר יותאמו לצרכים המשתנים של הילד והמתבגר לאורך שלבי התפתחותו.

טיפול מקיף ומתמשך יכול לסייע למתן את ההשפעות השליליות של ADHD על הישגים אקדמיים, יחסים חברתיים ועוד ולאפשר לילדים ובני נוער עם ADHD לממש את מלוא הפוטנציאל שלהם.

 

 

 

איך למצוא מטפל מומלץ לילד עם ADHD?

 

הדרך הטובה ביותר למצוא מטפל התנהגותי לילד או ילדה עם ADHD היא באמצעות הפניה מבית הספר, רופא הילדים, פסיכולוג חינוכי, הורה מנוסה אחר או מומחה לחינוך מיוחד.

בקיצור, לכל מי שיש ניסיון חיובי במקרים טיפוליים ב- ADHD.

לא קריטי אם בסופו של דבר תגיעו לעובד סוציאלי קליני, לפסיכולוג חינוכי או קליני לילדים.

 

מה שחשוב הוא שהמומחה יהיה מקצועי ובעל/ת הכשרה מוכחת בטיפול התנהגותי קוגניטיבי ב- ADHD אצל ילדים ומתבגרים.

  

 

אבחון וטיפול ב-ADHD אצל ילדים ונוער בקופות החולים 

 

הרפורמה לבריאות הנפש, שיצאה לדרך בקיץ 2015, מביאה אלינו בשורות טובות לגבי טיפול בהפרעות קשב אצל ילדים ומתבגרים.

כך נכתב באתר משרד הבריאות בנוגע למענים אבחוניים וטיפוליים להפרעות קשב וריכוז בשירותי בריאות הנפש הציבוריים:

 

אבחון - חוק בריאות ממלכתי מזכה את הילד עד גיל 18 שנה באבחון מלא של ADHD לפי הקריטריונים שנקבעו על ידי משרד הבריאות. טיפול - לפי חוק בריאות ממלכתי על הקופות לספק את הטיפול התרופתי לכל אדם אשר אובחן לפני גיל 18 שנים כסובל מ - ADHD. מאחר שכיום רק הריטלין הרגיל נמצא בסל התרופות, הקופות אינן מחויבות לספק את הריטלין ארוך הטווח, אם כי מרביתן מסבסדות את רכישתו. קיים גם "פער" בסל התרופות בכך שאדם מבוגר שאובחן רק אחרי גיל 18 כסובל מ ADHD אינו זכאי לטיפול התרופתי מהקופה. גם במקרים אלו במבוגרים נוטות קופות החולים לסבסד את הטיפול התרופתי.

 

 

 

 

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

 

  

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 

 

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

 

  

 

 

 

  

כתיבה:

 

ורד רוגל, MA,

 פסיכולוגית קלינית מומחית ברחובות  

 

דפנה אברמוביץ', MA,

פסיכולוגית קלינית מומחית

  

מור צח מוכתר,

MA בפסיכולוגיה חינוכית

 

אופיר ברגמן פרי, 

MA בלקויות למידה

 

 

 

  

מקורות:

  

"לחיות עם הפרעת קשב וריכוז ADHD" בעריכת איריס מנור ושמואל טיאנו. הוצאת דיונון, 2001   

 

פסיכיאטריה של הילד והמתבגר . בעריכת שמואל טיאנו, אלן אפטר, יוסי הטב ואברהם ויצמן. הוצאת דיונון, מהדורה שלישית 2010: https://kotar.cet.ac.il/KotarApp/Viewer.aspx?nBookID=100558336#25.6071.6.default

 

 

 

Barkley, R. A. (1996). ADHD. In E. J. Mash & R. A. Barkley (Eds.), Child psychopathology. Guilford Press.

 

Chen, M. H., Lan, W. H., Bai, Y. M., Huang, K. L., Su, T. P., Tsai, S. J., Li, C. T., Lin, W. C., Chang, W. H., Pan, T. L., Chen, T. J., & Hsu, J. W. (2016). Influence of relative age on diagnosis and treatment of attention-deficit hyperactivity disorder in Taiwanese children. The Journal of Pediatrics, 172, 162–167.e1. https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2016.02.012

 

Chong, Y. Y., Chien, W. T., Fung, K. P., Leung, S. P., & Lam, S. Y. (2025). Acceptance and commitment therapy–based parenting program in children with co-occurring asthma and ADHD: A randomized clinical trial. JAMA Pediatrics. Advance online publication. https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2025.1313

 

DuPaul, G. J., Evans, S. W., Owens, J. S., Cleminshaw, C. L., Kipperman, K., Fu, Q., & Benson, K. (2021). School-based intervention for adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder: Effects on academic functioning. Journal of School Psychology, 87, 48–63. https://doi.org/10.1016/j.jsp.2021.07.001

 

DuPaul, G. J., & Evans, S. W. (2021). School-based interventions for adolescents with ADHD. Attention Magazine. CHADD. https://chadd.org/attention-article/school-based-interventions-for-adolescents-with-adhd/

 

Hafiz Ahmet, B., Bıkmazer, A., & Gormez, V. (2025). CBT, parent training, and combined approaches for children with ADHD: A randomized study. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice. Advance online publication. https://doi.org/10.1111/papt.70011

 

Lloyd, G., Stead, J., & Cohen, D. (2006). Critical new perspectives on ADHD. Routledge.

 

Ogundele, M. O., & Ayyash, H. F. (2023). ADHD in children and adolescents: Review of current practice of non-pharmacological and behavioural management. AIMS Public Health, 10(1), 35–51. https://doi.org/10.3934/publichealth.2023004

 

Santonastaso, O., Zaccari, V., Crescentini, C., Fabbro, F., Capurso, V., Vicari, S., & Menghini, D. (2020). Clinical application of mindfulness-oriented meditation: A preliminary study in children with ADHD. International Journal of Environmental Research and Public Health, 17(18), 6916. https://doi.org/10.3390/ijerph17186916

 

Swanson, J. M., Posner, M. I., Potkin, S. G., Bonforte, T., Youpa, D., Crinella, F. M., & Kennedy, J. (2000). ADHD: Symptom domains, cognitive processes, and neural networks. In R. Parasuraman (Ed.), The attentive brain (pp. 445–460). MIT Press.

 

Ulaş, S., Seçer, İ., Ay, İ., & McNeil, C. B. (2023). Scientific collaborations and research trends in Parent–Child Interaction Therapy: A bibliometric analysis. Frontiers in Psychology, 14, Article 1167937. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2023.1167937

 

Wolf, L., & Wasserstein, J. (2001). Adult ADHD – Concluding thoughts. In J. J. Ratey (Ed.), A guide to living with adult ADHD . Academic Press.

Zou, X., Yu, F., Huang, Q., & Huang, Y. (2024). The effect of cognitive training on children with attention deficit and hyperactivity disorder: A meta-analysis. Applied Neuropsychology: Child, 14(4), 1–10. https://doi.org/10.1080/21622965.2024.2305874