אדרל (אטנט), ריטלין או קונצרטה - מהם ההבדלים ואיזו מתאימה לי?

נקודות דימיון ושוני בין ריטלין

וקונצרטה לבין אדרל (אטנט)

הפרעת קשב וריכוז, המוכרת גם כ- ADHD, היא תופעה שכיחה למדי.

בישראל, כ-5% מהאוכלוסייה יאובחנו כבעלי הפרעות קשב וריכוז.

התסמינים הנפוצים הם קשיי ריכוז, קושי במיקוד הקשב ונטייה לאימפולסיביות.

במקרים מסוימים נצפית גם תנועתיות יתר (היפראקטיביות).

במאמר זה נסקור את המענים התרופתיים השונים המוכרים עבור הפרעה זו כיום:

• קונצרטה וריטלין - אותן נכנה כאן ריטלין - החומר הפעיל בהן הוא מתילפנידאט (methylphenidate).

• אדרל או אטנט - אותה נכנה כאן אדרל  -שייכות למשפחה של מלחים אמפתמינים.  היא התרופה הסטימולנטית הנמכרת ביותר, לפחות בארה"ב, שם דווח החל מסוף 2022 על מחסור מתמשך שלה על המדפים. 

• סטרטרה (אטומוקסטין - Strattera) - תרופה ממשפחת NRI, שאינן מעוררות. בניגוד לסטימולנטים, סטרטרה נשארת בגוף, עם דגש על החלק הרגשי של ADHD. יש לתרופה פרוטוקול של עליה הדרגתית במינון, לפי מדרגות שנקבעות לפי המשקל. התרופה מיועדת רק להפרעת קשב וריכוז. הסיכון להתמכרות ולתלות בתרופה נמוך יותר והיא אינה גורמת לקשיי שינה או לשינויים בתיאבון. קיימת גם בגרסה גנרית שנקראת אטומיק. לאחרונה אישרה FDA תרופה לא מעוררת נוספת, Qelbree. יחד עם זאת, תרופות ממשפחה זו אינן ניתנות כאופציה ראשונה לטיפול ב-ADHD ולרוב נרשמות למי שאינו יכול לקבל תרופה ממשפחת הסטימולנטים או שסבל מתופעות לוואי חמורות מטיפול תרופתי קודם בהפרעות הקשב.

בהמשך הטקסט, וגם לאורך הזמן, נעדכן על תרופות נוספות לטיפול ב-ADHD, כמו פרוביג'יל וויואנס, אשר נבחנו מחקרית וזמינות כתרופות מרשם בישראל.

במידה וחשוב לך להתייעץ עם איש מקצוע, אנו מזמינים אותך ליצור קשר לשיחת הכוונה אישית עם צוות המכון, לקראת טיפול פסיכולוגי באינטרנט או בקליניקה, בה תוכל לקבל המלצה על פסיכולוג בתל אביב, או בקליניקות העמיתות של מכון טמיר בכל הארץ, מנוסים בטיפול בהפרעות קשב.

נקודות שוני 

• רכיבים פעילים: בעוד שריטלין מורכבת ממתילפנידאט, אדרל מורכבת משילוב של מלחי אמפטמין. 

• מהירות ההשפעה: ריטלין, בהשוואה לאדרל, משפיע מהר יותר. 

• משך ההשפעה: אדרל נשאר זמן רב יותר בגוף ולכן משך השפעתו ארוך יותר.

• הבדלים התנהגותיים: אדרל מעוררת נדודי שינה חמורים יותר, נטיה לבכי, עצבנות, חרדה, סיוטים ועצבות גבוהים יותר בהשוואה לריטלין. 

ההמלצה הנגזרת מההבדלים בין השתיים היא שכאשר מתעוררת בעיה עם נטילת אחת ממשפחות התרופות - סביר שהרופא המטפל ימליץ לנסות את השניה.

נקודות דמיון 

• פעילות ביוכימית: ריטלין ואדרל הינן תרופות שעובדות באמצעות העלאת רמות הדופמין והנוירואפינפרין במוח, שני מוליכים עצביים ממשפחת הקטקולמינים, ואלו גורמות להאצת הפעילות המוחית. 

• השפעה קלינית: שתיהן משפרות סימפטומים הנלווים להפרעת קשב וריכוז, כמו גם היפראקטיביות, חוסר-מנוחה וחוסר ריכוז.

• תופעות לוואי: שתי התרופות עשויות לגרום לתופעות לוואי די דומות.  

• שימוש לרעה: בשלוש התרופות קיים סיכון לשימוש לרעה, בעיקר על ידי בני ובנות נוער וסטודנטים המשתמשים בחומרים מעוררים כדי לשפר יכולות וביצועים בלימודים. רק שההנחה כי נטילת התרופות מובילה להשיפור קוגניטיבי לא ממש נכונה: מחקרים מצאו כי ההיפך הוא הנכון – מי שצורך סמים ממריצים בכמויות גדולות, או לא סובל מבעיות קשב וריכוז ובכל זאת משתמשים בהן, נמצאו כבעלי ציונים נמוכים יותר בהשוואה לאחרים. כלומר, תרופות מעוררות לא נקשרות לביצועים מוגברים גם בקרב אנשים שאינם סובלים מהפרעת קשב וריכוז.

ריטלין

ריטלין, התרופה הידועה והוותיקה לטיפול בבעיות קשב, ריכוז והיפראקטיביות נועדה בתחילה לשמש למגוון רחב של תופעות, החל משנות ה-50.

רופאים נהגו להמליץ עליה לטיפול במקרים מסוימים של דיכאון, עייפות כרונית ונרקולפסיה (הירדמות פתאומית).

קונצרטה

קונצרטה (Concerta) היא תרופה המורכבת אף היא ממתילפנידאט, בדיוק אותו חומר בסיסי שמכיל ריטלין.  

בשונה מריטלין, היא מגיעה עם אפקט מושהה עם מערכת שחרור ייחודית של החומר בגוף, שנקראת (OROS (Osmotic Controlled Release Oral Delivery System. 

יתרונה של קונצרטה הוא בשעות הפעילות הרבות שלה, המאפשרות למטופל לחוש את השפעת התרופה לאורך כל שעות היום (כ-12 שעות), ולא רק ל-3-4 שעות. 

השפעותיה של התרופה מורגשות בדרך כלל כעבור 20 דקות עד שעה אחת ממועד בליעת הקפסולה.

עקב מנגנון השחרור ההדרגתי שלה, קונצרטה נחשבת "עדינה" יותר ביחס לריטלין. 

כמו תחילת ההשפעה המדורגת, גם תהליך הדעיכה של התרופה איטי בהשוואה לריטלין, מה שמונע את אפקט הריבאונד, שמפריע לעיתים קרובות למטופלים הנעזרים בריטלין בשחרור מהיר (בדרך כלל 10 מ"ג). 

לתרופה תופעות לוואי מסוימות ולכן אינה מתאימה לסובלים מבעיות רפואיות שונות או לסובלים מחרדה, ובכך חסרונה. 

אדרל / אטנט

טיפול תרופתי נפוץ אחר ל-ADHD הוא אדרל, שנקראת בישראל אטנט, השייכת גם למשפחת הסטימולנטים.

אדרל היא התרופה הראשונה שמקובל לנסות במי שלא מגיב לריטלין והיא נמצאת בשימוש למעלה מ-30 שנה.

היא  משמשת בעיקר לטיפול בהפרעת קשב וריכוז (ADHD) וגם לנרקולפסיה שהיא הפרעת שינה.

בהפרעת קשב וריכוז ישנו קושי להתרכז ולארגן את המחשבות וההתנהגות, ובנוסף לכך קיימת היפראקטיביות.

אדרל פועלת על נוירוטרנסמיטורים במוח, והתוצאה היא עוררות של מערכת העצבים לפעולה. 

קיימות מספר עדויות לכך שייתכן ואדרל יעילה יותר מריטלין בטיפול בהפרעות קשב וריכוז.

אדרל נרקחת מחומרים מעוררים שגורמים להעלאת רמות הדופמין במוח וניתנת בעיקר למטופלים שריטלין אינה מסייעת להם או גורמת לתופעות לוואי שקשה לסבול אותן. טיפולים אלה מגיעים גם הם בגרסאות קצרות וארוכות טווח, ומכילים אמפטמינים מסוגים שונים.

כחלק מההשפעה של אדרל ניתן לראות: שיפור קוגניטיבי בטווח הקצר, עירנות, שיפור במצב הרוח, חברתיות, אופוריה, מיקוד, ביצועים גופניים טובים יותר והעלאת מוטיבציה. ההשפעה שונה בקרב מתמודדים עם ADHD לעומת אנשים ללא ADHD: בקרב מתמודדים, היא משפרת סימפטומים ואפילו, במקרים מסוימים, משנה לטובה דפוסים מוחיים. 

שימוש-יתר בתרופה קשור להתקפים פסיכוטיים ולאירועים מוחיים.

לאדרל יש יתרונות:

• משך הפעילות ארוך יותר – חלק מהחומרים מתחיל לפעול מהר יותר ואחרים מאוחר, משך הפעילות הינו כ-5 עד 6 שעות.

• פחות תופעות לוואי.

• תופעות הלוואי עצמן דומות לאלו של ריטלין.

ויואנס

ויואנס (lisdexamfetamine dimesylate), כמו ריטלין, היא תרופה סטימולנטית, מעוררת, שעובדת באמצעות העלאת רמות הדופמין והנוירואפינפרין במוח.

לשתיהן תופעות לוואי דומות, כמו יובש בפה, הפרעות שינה, ירידה במשקל ועוד.

ההבדל העיקרי בין התרופות, הוא שהריטלין נכנס לגוף בצורתו הפעילה, ועל כן השפעתו מיידית, ואילו לויואנס לוקח בין שעה לשעתיים עד שהיא משפיעה. עם זאת,  טווח השפעתה ארוך יותר.

שאלת היעילות נותרת בלי תשובה חד משמעית, כאשר חלק מהנוטלים מגיבים טוב יותר לויואנס, וחלק לריטלין.

לאחרונה, ויואנס נמצאה יעילה לטיפול באכילה כפייתית (BED).

תופעת לוואי מוכרת של תרופות המבוססות על אמפטמינים, ובהן ויואנס, היא היפראקסקסואליות - עיסוק מוגבר בסקס, שעלול להגיע לרמה של אובססיה. 

סטרטרה (אטומיק)

סטרטרה, או אטומיק בשמה הגנרי, היא תרופה ממשפחת ה-SNRI  - מעכבים סלקטיביים של ספיגה חוזרת של סרוטונין ונורפינפרין -  המאושרת ע״י ה-FDA לטיפול ב-ADHD בילדים, מתבגרים ומבוגרים.

סטרטרה הייתה התרופה הלא-ממריצה הראשונה שאישר ה-FDA לטיפול ב-ADHD והראשונה מכל סוג שאושרה ספציפית לטיפול ב-ADHD במבוגרים.

בניגוד לממריצים, התרופה אינה נרקוטית ואין בטיפול בה פוטנציאל לשימוש לרעה. 

בעוד שההשפעה של ממריצים היא כמעט מיידית, לסטרטרה לוקח קצת זמן לייצר אפקט טיפולי.

במחקרים מבוקרים על מבוגרים נקשרה סטרטרה לתופעות לוואי קרדיווסקולריות, כולל פעימות לב מואצות בשיעור של 5 פעימות בדקה ולחץ דם מוגבר של 3 מ״מ כספית ללחץ הדם הסיסטולי ו-1 מ״מ כספית ללחץ הדם הדיאסטולי.

טרם פורסמו מחקרים המשווים בין ההשפעות הקרדיווסקולריות של סטרטרה לאלה של ממריצים.

תופעות לוואי אחרות כוללות יובש בפה, אינסומניה, בחילה, עצירות, תיאבון מוגבר, סחרחורת, ירידה בליבידו, הפרעות בזקפה וקושי במתן שתן.

במקרים נדירים תרופה זו עלולה להוביל לפגיעה חמורה בכבד, עד כדי כשל הכבד אם לא מפסיקים ליטול אותה באופן מידי כאשר מופיעות תופעות הקשורות לפעולות הכבד (עקצוץ, שתן כהה, רכות ברביע הימני העליון של הבטן או סימפטומים דמויי-שפעת שאינם מוסברים).

במחקר ארוך טווח על סטרטרה, שני שליש מהמבוגרים עם ADHD המשיכו להראות תגובות תרפויטיות חיוביות במשך 34 שבועות בממוצע.

סטרטרה עוברת מטבוליזם בכבד ע״י האנזים CYP2D6, ולכן תרופות שמעכבות את האנזים הזה, כמו פרוזק, פרוקסטין וכינידין (תרופה ללב), יכולות להאט את המטבוליזם של סטרטרה כך שהפחתת מינון עשויה להיות חיונית כאשר אדם נוטל את התרופות לעיל.

אין ליטול סטרטרה (או תרופות ממריצות או נוגדי דיכאון טריציקליים ביחד עם תרופות ממשפחת ה-MAIO (מעכבי מונואמין אוקסידאז) או תוך שבועיים מרגע הפסקת נטילת תרופות MAIO.

מנגד, יש להתחיל טיפול בתרופות MAIO רק שבועיים לאחר הפסקת נטילת סטרטרה.

תרופות נוגדות דיכאון כטיפול בהפרעת קשב

זהו פן פחות מוכר, אבל חלק מהתרופות נוגדות הדיכאון, בעיקר אלו בעלות ההשפעה על הגברת המוליך העצבי נוראפינפרין (אך לא סרוטונין), נמצאו יעילות לטיפול בתסמיני הליבה של ADHD. 

יחד עם זאת, פרט לסטרטרה, תרופות נגד דיכאון לא אושרו ע״י ה-FDA כטיפול בילדים, מתבגרים או מבוגרים עם ADHD והטיפול ניתן שלא על פי ההתוויה הרשומה (Off-label).

פרוביג'יל

מודפיניל היא תרופה חדשה יחסית, שמה המסחרי בישראל פרוביג'יל.

התרופה פותחה במקור לעזור למטופלים המתמודדים עם ישנוניות בשעות היום ועם דום נשימה במהלך השינה.

פרוביג'יל נחשבת בעלת תופעות לוואי מועטות ונמצאה יעילה במקרים רבים לטיפול גם בהפרעות קשב וריכוז.

בניגוד למרבית התרופות הפסיכו-סטימולנטיות בהן דנו כאן, ההשערה המקובלת כיום היא כי מנגנון הפעולה של מודפיניל מתרכז במערכות הביוכימיות של המוליכים העצביים GABA ו-גלוטמט.  

פרוביג'ל כמשפרת קוגניציה

השימוש בפרוביג'יל נפוץ גם כתרופה לשיפור קוגניטיבי, וההערכה היא כי כמעט 90% מהמשתמשים בה עושים בה שימוש מבוקר למשימות נקודתיות, כמו מבחן גדול.  

מחקר שבחן את ההשפעות הביצועיות של פרוביג'יל מלמד כי נבדקים  שנטלו את התרופה דירגו את הביצועים הקוגניטיביים במבחנים כגבוהים מהנורמה המוכרת להם, וחלקם אף דיווחו על ביטחון עצמי מופרז שלא תמיד מביא רק השלכות חיוביות.  

מדבקות דיטרנה

לאחרונה אושר בארה״ב השימוש במדבקות (Patches) ריטלין, הנקראות גם מדבקות דיטרנה  - Daytrana.

מדבקות דיטרנה מכילות מתילפנידט, שהוא כזכור החומר הפעיל בריטלין, בקונצרטה ובשאר התרופות ל- ADHD, עליהן פירטנו כאן. 

חברת התרופות Nova, שפיתחה את המדבקות וקיבלה את אישור ה-FDA, מינהל התרופות האמריקאי, מייעדת את השימוש במדבקות לילדים ובני נוער המתמודדים עם הפרעות קשב וריכוז, בטווח הגילאים 6-17.

עם זאת, לעיתים קרובות ניתן מרשם למדבקות גם למטופלים מבוגרים.

המדבקות יעילות לפרק זמן של כ-12 שעות. 

מבטיחים לעדכן לגבי אישור המדבקות בסל התרופות.

נכון להיום ניתן להשיגן בישראל רק בבתי מרקחת פרטיים, כמו שור טבצ'ניק. 

תופעות לוואי של תרופות סטימולנטיות

תופעות הלוואי של שתי משפחות התרופות נגד ADHD, כוללות חרדה, עצבנות, כאבי ראש, בלבול, צמרמורות, פרנויה, אינסומניה ובמקרים מסוימים גם היפראקטיביות, תסמינים בהם התרופה אמורה בעצם לטפל.

תופעות הלוואי הנפוצות ביותר הן אובדן תיאבון, כאבי בטן, כאבי ראש, הפרעות שינה והלוצינציות. 

תופעת לוואי נדירה אך קיימת היא הופעתן של סימפטומים פסיכוטיים:

סקירת ספרות מ-2023 מצאה כי ישנן עדויות לעלייה בסימפטומים פסיכוטיים בקרב ילדים וצעירים, לאחר נטילת תרופות סטימולנטיות לטיפול בהפרעות קשב, במיוחד כאשר הן ניתנות במינונים גבוהים.

 חשוב לקחת בחשבון ממצאים אלו, אם כי הממצאים אינם חד משמעיים באשר לסיבה - כלומר האם התסמינים נובעים מעלייה בפעילות הדופמין בעקבות נטילת התרופה או לאור היסטוריה אישית ומשפחתית.

לפי מומחי אתר ABCT , הטיפול ב-ADHD בקרב מבוגרים לרוב נעשה באמצעות טיפול תרופתי, בעיקר ריטלין, קונצרטה ותרופות מעוררות אחרות.

האפקט הראשוני של הטיפול הוא חיובי, ולרוב מתקבל היטב בקרב המטופלים.

עם זאת, 20%-50% מהמבוגרים אינם מגיבים לטיפול תרופתי בשל הפחתה לא-משמעותית דיה של הסימפטומים, או בשל חוסר יכולתם לסבול את תופעות הלוואי השליליות של התרופות.

בנוסף, מבוגרים אשר מגיבים לתרופות מראים ירידה ב-50% בלבד, ואף פחות, מהסימפטומים המרכזיים של ADHD.

מחקרים עדכניים מלמדים כי משתמשים בחומרים סטימולנטיים לטווח ארוך, בשימוש קבוע, מדווחים על פגיעה קוגניטיבית, נזק מוחי ועליה קבועה במדדים פיזיולוגיים שקשורים לסטרס (לחץ דם, טמפרטורה, דופק ועוד).

מתילפנידטים יכולים לגרום גם ליובש בפה ותסמינים דומים - 

• קושי עם תנועת הלשון והפה, כולל מציצת לשון.

• חספוס וכאבים בלשון.

• נשיכה או לעיסה של הלשון, השפתיים או הלחיים הפנימיות.

• חריקת שיניים, המכונה ברוקסיזם.

במילים אחרות, אנחנו רחוקים מלהגיע למענה תרופתי מדויק... 

חשוב לציין שטיפול התנהגותי, או טיפול קוגניטיבי התנהגותי, הוא עדיין הכלי הפסיכותרפי היעיל העיקרי להתמודדות של ילדים ובני הנוער שמתמודדים עם הפרעות קשב וריכוז.

עם זאת, הורים, חשוב לראות שלצד טיפול רגשי, שילוב של טיפול תרופתי  יכול לעזור מאוד לבנכם או בתכם לשפר את איכות החיים: שיקול דעת, פונקציות ניהוליות, פתרון בעיות, טיפול בקשיי התארגנות, ריכוז, מיקוד, יכולת למידה, ביצועים במבחנים, יצירה בחוגים ושיפור התפקודים הניהוליים.

אם בכל זאת הומלץ לכם להשתמש בטיפול תרופתי (החלטה שכדאי לקבל בשילוב אבחון עם נוירולוג), חשוב לפקח על השיפור ועל הופעתן של תופעות לוואי.

זה כולל מעקב מסודר אחר שעות השינה ומשכה, תיאבון, מצב מנטלי, 'תגובת הדאון' בסיום השפעת החומר וכמובן לעזור לילד לייחס את השיפור ליכולות פנימיות של הילד ולא לכדורים.

בנוסף, אם וכאשר השימוש בתרופה סטימולנטית נכשל, כדאי להתייעץ ולבדוק סוג אחר לפני שמוותרים לחלוטין על טיפול תרופתי ב-ADD /ADHD.

רגע של הומור

ואחריו דבר תוכחה...

על שימוש לרעה בריטלין ואדרל

30 שנה אחורה, איש לא היה מאמין שרופאים ייתנו לילדים אמפתמינים כתרופות מרשם. חשוב להבין שהתרופות שאנחנו דנים בהן כאן הן בעצם 'ספידים', לטוב ולרע.

חשוב גם לדעת שבארה"ב, מרבית השימוש שנעשה כיום בסטימולנטים, כמו ריטלין (וגם אדרל, קונצרטה, פוקלין,דקסטרואמפטמין [דסוקסין], אטנט, ויואנס) , הוא כ- Performance-Enhancing Drugs - 'סמים משפרי ביצועים', חומרים שמשפרים קוגניציה:

בין אם אתה סטודנט שצריך להתמקד במבחן, בין אם אתה עובד עייף שצריך boost של מוטיבציה כדי לרוץ על פרויקט כל הלילה, בין אם אתה ספורטאי שצריך אנרגיה, ובסוף בסוף, גם אם אתה מתמודד עם ADHD.

לפי סקירה מקיפה שנערכה ב-2015 במכללות בארה"ב, נמצא כי לפחות 17% מהסטודנטים והסטודנטיות בקולג'ים משתמשים לרעה באדרל.

למרות שהתועלת של ריטלין ואדרל עבור מתמודדים עם הפרעות קשב וריכוז מבוססת היטב מחקרית, מעט מאד עבודות מחקריות בחנו את השפעת התרופה על מי שעושים שימוש אסור בתרופה, כלומר ללא מרשם.

האמונה הרווחת, אשר ככל הנראה מובילה רבים לשימוש זה, היא שהשימוש בתרופות אלו מסייע לסטודנטים להגביר את הריכוז במהלך הלימודים ולהצליח בצורה טובה יותר במבחנים.

מאותן הסיבות, הריטלין שלא-במרשם מוצא את דרכו כיום, למרבה הדאגה, גם לבתי ספר תיכוניים.

אבל תוצאות של מחקר עדכני, שפורסם בכתב העת המדעי Pharmacy, מלמדות כי שימוש באדרל משפר אמנם את המיקוד ותשומת הלב למשימה, אך היא לא משפרת בשום צורה ביצועים של זיכרון העבודה, שטף קריאה והבנתה. 

משהו לא בסדר.

אנחנו לא רק חיים בתקופה תחרותית והישגית, אנחנו חיים בתקופה של תחרות שלא נגמרת.

בארה"ב יש יותר ילדים שמקבלים ריטלין מילדים שלא. נראה שכולם רוצים להיות עם תרופות סטימולנטיות. ADHD זה לא רק הפרעה, זה מעמד, זה סמל סטטוס. איכשהו, תוך מספר שנים הפכו תרופות לטיפול ב-ADHD לתוספים מוחיים מפתים. הכיוון שאנחנו משתפים איתו פעולה שגוי.

חשוב לזכור שרוב רובנו נגיב חיובית לתרופות סטימולנטיות, אבל אל תשתמשו בהן כ"היפר" - מי שמתמודד עם ADD/ADHD באמת זקוק להן כדי ליישר קו עם האחרים.

מחשבות...

איתן טמיר

חובה לצפות בסרט תיעודי Take Your Pills

  (נטפליקס, מרץ 2018).

כדי לקבל תמונה אפידמיולוגית מורכבת ועדכנית: 

איך בוחרים את התרופה המתאימה?

ייעוץ עם הרופא המטפל, שיבדוק האם קיימת קונטרה-אינדיקציה עם שימוש מקביל בתרופות אחרות, או רגישויות אישיות מוכרות לחומרים מסוימים לצד מאפיינים התנהגותיים שונים באורח החיים של המטופל, יאפשרו בחירה מושכלת בתרופה הכי מתאימה. 

יחד עם זאת, הרופא לא יכול לדעת מראש איזו תרופה ואיזה מינון יעבדו בצורה הטובה ביותר עבור מטופל ספציפי.

הרופא נעזר בתהליך של ניסוי וטעייה:

מתחילים ממינון נמוך ומגדילים בהדרגה במרווחים של 3-7 ימים, עד שמשיגים את התועלות הקליניות המיוחלות.  

כאשר קיימות מחלות רקע או תחלואה פסיכיאטרית נלווית ממש חשוב שהמומחים המטפלים יעבדו בשיתוף פעולה, כדי להתאים את הטיפול התרופתי לצרכי המטופל.

תהליך הבחירה יכלול זיהוי של תופעות הלוואי השליליות של התרופה ואינטרקציה בעייתית עם תרופות אחרות, כך שהסיכונים והתועלות יישקלו היטב.

למשל, מבוגר עם תסמיני ADHD שמאיימים על תפקודו בעבודה עלול לחוות גם קושי לשלוט בלחץ הדם שלו.

במקרה כזה ייבחר טיפול תרופתי ב-ADHD שיש לו השפעה בשעות הקריטיות במהלך יום העבודה, אך הוא אינו מוציא מאיזון את יתר לחץ הדם, המצוי תחת שליטה.

החלטה כזו דורשת ידע מעמיק אודות פעולתה המתמשכת של התרופה, לצד תופעות הלוואי הלבביות שלה.

איזו תרופה יעילה יותר? ריטלין או אדרל?

כאשר משווים בין יעילות של ריטלין בהשוואה לאדרל, נראה כי ההשפעה של אדרל גבוהה יותר, לפחות בהקשר של טיפול בהפרעות קשב אצל ילדים. 

במחקר חשוב של Pelham ועמיתיו (1999), שפורסם בכתב העת הרפואי Pediatrics, השווו החוקרים בין 5 תנאי ניסוי:

• 4 קבוצות בהן ניתן חומר פעיל (שתי קבוצות ריטלין ושתי קבוצות אדרל).

• וקבוצת ביקורת שמשתתפיה קיבלו תרופת דמה (פלצבו).

כצפוי, גם ריטלין וגם אדרל נמצאו עדיפות על פני הפלצבו: שתיהן הביאו לשיפורים דרמטיים ביעילות הביצועים האקדמיים של הילדים שקיבלו תרופה אמיתית.

השיפור ניכר גם בדירוג ההתנהגות של הילדים על ידי ההורים והצוות החינוכי ובהפחתה בשיעורי ההתנהגות הבעייתית.

כאשר הושוותה היעילות הקלינית של  אדרל מול ריטלין, נמצא כי ההשפעה התפקודית החזקה יותר הייתה בנטילת אדרל. 

האם אדרל (אטנט) מפחית דיכאון או גורם לדיכאון?

מסתבר שהתרופה הסטימולנטית אדרל (Adderall), שנקראת בישראל גם אטנט, קשורה לדיכאון מסיבות רבות, הן כתרופה נגד דיכאון שלא על פי ההתוויה הרשומה עליה, והן כגורם להחמרת דיכאון קיים או גרימת תחושות דכדוך.

בעוד שאדרל עשויה לשפר את מצב הרוח די מהר, היא לא מהווה טיפול לדיכאון.

שימוש ארוך טווח בתרופה (עם או בלי מרשם) עלול לגרום לבעיות גופניות ונפשיות רבות וחמורות, כך שגם אדם המאובחן עם ADHD או נרקולפסיה ונרשם לו אדרל - חייב להיזהר מאוד בנטילתה ולהיות במעקב רפואי צמוד.

לעיתים רופאים נעזרים באדרל Off-label, עבור מתמודדים החווים דיכאון ו-ADHD במקביל. מכיוון שממריצים יכולים להגביר את הערנות, את תשומת הלב ואת האנרגיה, הם עשויים להעניק למי שסובל מדיכאון תחושה דומה לזו שנגרמת בנטילת תרופות משפרות מצב רוח.

למרות זאת, על הדיכאון להיות מטופל בנפרד על ידי איש מקצוע, ואין ליטול אדרל ללא ייעוץ רפואי או מרשם אישי. אלא שרבים אינם יודעים כיצד ממריצים עובדים, מהן תופעות הלוואי האפשריות וכיצד משפיע הסם על הגוף בטווח הארוך והקצר. תלות באדרל והפסקת נטילתו יכולות להיות מסוכנות ולגרום לדיכאון ולמחשבות אובדניות.

מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) לא אישר את התרופה אדרל לטיפול בדיכאון, ומזהיר שעל מטופלים עם כמה הפרעות נפשיות, למשל ADHD והפרעה דו-קוטבית, להיות זהירים בנטילתו בשל תופעות לוואי אפשריות. זאת ועוד, על מטופלים עם הפרעות נפשיות כמו פסיכוזה, מאניה או דיכאון להיוועץ ברופא לפני שייטלו אדרל. בעוד שניתן לאבחן ADHD ודיכאון בנפרד או ביחד, מוטב להתחיל מטיפול בהפרעה אחת ורק לאחר מכן לטפל באחרת. למרות ש-ADHD יכול לגרום לדיכאון, מוטב לטפל ראשית בדיכאון, וברגע שמצב הרוח מווסת, יהיה ניתן להעריך את התפקוד הקוגניטיבי.

דיכאון הוא הפרעה נפשית נפוצה ביותר, אך מציאת הטיפול המתאים עבור כל אדם עשויה להיות תהליך ארוך ומאומץ, בייחוד כאשר הוא מתמודד במקביל עם הפרעות נפשיות נוספות. בבחירת סוג הטיפול, העבודה מול איש מקצוע היא קריטית. למרות שדיכאון מסווג כהפרעת מצב רוח, יש סוגים רבים שלו, למשל דיכאון קליני, דיכאון כחלק מאפיזודת מאניה בהפרעה דו-קוטבית, הפרעה רגשית עונתית (SAD) ודיכאון עמיד לטיפול. תרופות שבהן נעשה שימוש לטיפול במרבית סוגי הדיכאון כוללות כאלה מקבוצת SSRI או SNRI, ובופרוריאן (Buprorian), שנקראת גם זיבן ומסווגת גם היא כנוגדת דיכאון.

עוד יש לזכור שנטילת ממריצים דומה יותר ל״פלסטר״ ואינה מהווה טיפול בשורש הבעיה. אפשרויות טיפול אחרות דיכאון, בנוסף לתרופות או במקומן, הן שיטת פסיכותרפיה בשיחות כמו טיפול דיאלקטי-התנהגותי (DBT), טיפול קוגניטיבי מבוסס קשיבות (MBCT) או טיפול בגרייה מגנטית (TMS).

למרות שנטילת אדרל עשויה לסייע למי שלוקה ב-ADHD ובדיכאון במקביל, נטילתן עבור ADHD או נרקולפסיה עלולה לגרום לתופעות לוואי לטווח הקצר והארוך, בהן כאבי בטן, תיאבון מופחת, שלשול או עצירות, בחילה, יובש בפה, עצבנות, התקפים, קוצר נשימה, קשיי שינה, שינויים או טשטוש בראייה ותסמונת סרוטונין.

מטופלים אשר לוקחים הפסקה ארוכה מנטילת אדרל עשויים לחוות גם עייפות קיצונית או דיכאון. עוד יכול להתרחש דיכאון בעקבות שימוש לא הולם בתרופה, דבר שנעשה, למרבה הצער, לעתים קרובות. התרופה, המכונה ״סם הלימודים״, ידועה ביכולתה לשפר את הביצועים הקוגניטיביים, ולכן סטודנטים רבים משתמשים בה על מנת להתרכז לאורך זמן.

ואם כבר -

מה ההבדל בין ריטלין לקוקאין?

ריטלין וקוקאין נמנים על משפחת הסטימולנטים, שהם בעצם סמים ממריצים.

מבחינה ביוכימית, ריטלין מעכב את הספיגה החוזרת (Reuptake) של דופמין וכך משאיר אותו יותר זמן במרווח הסינפטי שבין הנוירונים.

ככל שיש יותר דופמין בסינפסה, כך גובלת היכולת להתמיד ולהתרכז גבוהה יותר כמו גם היכולת לבקר, לווסת ולשלוט על ההתנהגות. 

ריטלין נספג במערכת העיכול, עובר בדם ומגיע למח,זאת בניגוד לקוקאין שנספג בריריות האף ומגיע למוח תוך שניות, מה שמשפיע מהותית על מנגנון ההתמכרות.

למעשה, היום הגישה והמחקר תומכים בטיפול במתבגרים ומבוגרים עם הפרעת קשב על אף התמכרותם לחומרים שונים.

לשני החומרים יש איזורי הפעלה שונים במוח, מנגנוני ספיגה, משך פעולה, התגובה של הגוף לחומר, מנגנוני פירוק אחרים. 

הבדל נוסף בין השניים הוא באופן הנטילה – קוקאין נצרך בהסנפה או הזרקה שמגיעות באופן ישיר למוח ומשפיע במהירות עצומה ואילו ריטלין, קונצרטה ודומיהן הן תרופות שמגיעות כגלולה לבליעה ובעלות שחרור איטי (SA) שנועד למנוע ככל האפשר את התנודתיות בקשב ובהתנהגות.

תרופות חדשות ל-ADHD

העולם הפרמקולוגי מתפתח כל העת, ולמרות שאין קפיצת מדרגה בתחום, הרי שתרופות להפרעות קשב והיפראקטיביות הולכות ונהיות ממוקדות יותר ויותר.

הנה  3 תרופות שנמצאות בתהליכי מחקר: 

• Viloxazine - תרופה זו חוסמת את השאיבה מחדש של הנוירוטרנסמיטור נוראדרנלין ומשפיעה גם על סרוטונין (תרופות ממשפחה שנקראת NRI). נמצאת כעת ב-Phase 3 לטיפול בילדים.  נראה שהתרופה מספקת השפעה דומה לתרופות מעוררות, אך ללא התמכרות. 

•  Centanafadine - תרופה שעובדת במכניזם דומה לזה של סטרטרה (תרופות ממשפחה שנקראת SNDRI).  במקביל, מפותחת תרופה מאותה משפחה, Dasotraline, שמתאימה גם לטיפול בהפרעת אכילה כפייתית.  

• Mazindol - סטימולנט שמשמש באופן מפוקח על דיכוי תיאבון. מזה מספר שנים מתקיים מחקר הערכה לגבי התאמתה לטיפול בהפרעות קשב. 

אזהרות:

שימוש לרעה או שלא בהתוויה רפואית באמפטמין עלול לגרום לבעיות לב ולחץ דם חמורות, ואף קטלניות.

תרופות מסוג אמפטמין עלולות להפוך מהר מאוד להרגל שקשה לשחרר.

השתמשו רק לפי ההוראות.

אם השימוש בתרופה זו נמשך זמן רב, מפתחים בה תלות והפסקתה כרוכה בתסמיני גמילה.

התייעץ עם הרופא או הרוקח לקבלת פרטים נוספים.

בכל מקרה, מאמר זה והתכנים בו אינם מחליפים בשום צורה ייעוץ רפואי. 

עדכון אחרון: 

3 בדצמבר 2023

ד״ר יאנה בייטלמן, פסיכיאטרית מבוגרים, מכון טמיר תל אביב

מקורות:  

טמיר, א. (2019). שילוב בין חרדה ל-ADHD, פסיכולוגיה עברית. אוחזר מתוך https://www.hebpsy.net/me_article.asp?article=3003

Benson, K., Flory, K., Humphreys, K. L., et al. (2015). Clin Child Fam Psychol Rev, 18(1), 5.

Budur, K., Mathews, M., Adetunji, B., Mathews, M., & Mahmud, J. (2005). Non-stimulant treatment for attention deficit hyperactivity disorder. Psychiatry (Edgmont), 2(7), 44–48.

Coghill, D., Banaschewski, T., Zuddas, A., Pelaz, A., Gagliano, A., & Doepfner, M. (2013). Long-acting methylphenidate formulations in the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder: a systematic review of head-to-head studies. BMC Psychiatry, 13, 237.

Canadian Attention Deficit Disorder Resource Alliance (CADDRA). (2011). Canadian ADHD Practice (CAP) Guidelines, 3rd edn. Toronto, ON. Retrieved from http://www.caddra.ca/cms4/pdfs/caddraGuidelines2011.pdf. Accessed 11 April 2012.

Christensen, L., Sasane, R., Hodgkins, P., Harley, C., & Tetali, S. (2010). Pharmacological treatment patterns among patients with attention-deficit/hyperactivity disorder: retrospective claims-based analysis of a managed care population. Curr Med Res Opin, 26, 977–989.

Dopheide, J. A. (2009). The role of pharmacotherapy and managed care pharmacy interventions in the treatment of ADHD. Am J Manag Care, 15, S141–S150.

Elia, J. (2005). Attention deficit/hyperactivity disorder: pharmacotherapy. Psychiatry (Edgmont), 2, 27–35.

Efron, D., Jarman, F., & Barker, M. (1997). Methylphenidate versus dexamphetamine in children with attention deficit hyperactivity disorder: a double-blind, crossover trial. Pediatrics, 100, E6.

Faraone, S. V., & Buitelaar, J. (2010). Comparing the efficacy of stimulants for ADHD in children and adolescents using meta-analysis. Eur Child Adolesc Psychiatry, 19, 353–364.

Findling, R. L. (2008). Evolution of the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children: a review. Clin Ther, 30, 942–957.

Goodman, D. W. (2010). Lisdexamfetamine dimesylate (Vyvanse), a prodrug stimulant for attention-deficit/hyperactivity disorder. P T, 35, 273–287.

Hermens, D. F., Cooper, N. J., Kohn, M., Clarke, S., & Gordon, E. (2005). Predicting stimulant medication response in ADHD: evidence from an integrated profile of neuropsychological, psychophysiological and clinical factors. J Integr Neurosci, 4, 107–112.

Hodgkins, P., Shaw, M., Coghill, D., & Hechtman, L. (2012). Amfetamine and methylphenidate medications for attention-deficit/hyperactivity disorder: complementary treatment options. European Child & Adolescent Psychiatry, 21(9), 477–492.

Khoshbouei, H. (2023, April 7). Misuse of Adderall promotes stigma and mistrust for patients who need it – a neuroscientist explains the science behind the controversial ADHD drug. The Conversation. Professor of Neuroscience, University of Florida. Retrieved from https://theconversation.com/misuse-of-adderall-promotes-stigma-and-mistrust-for-patients-who-need-it-a-neuroscientist-explains-the-science-behind-the-controversial-adhd-drug-198223

 May, D. E., & Kratochvil, C. J. (2010). Attention-deficit hyperactivity disorder: recent advances in paediatric pharmacotherapy. Drugs, 70, 15–40.

Pasha, K., Paul, S., Abbas, M. S., Nassar, S. T., Tasha, T., Desai, A., ... Elshaikh, A. O. (2023). Psychosis Induced by Methylphenidate in Children and Young Patients With Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. Cureus, 15(1), e34299.

Pelham, W. E. (1999). A Comparison of Ritalin and Adderall: Efficacy and Time-course in Children With Attention-deficit/Hyperactivity Disorder. Pediatrics, 103(4), e43.

Pliszka, S. R., Browne, R. G., Olvera, R. L., & Wynne, S. K. (2000). A double-blind, placebo-controlled study of Adderall and methylphenidate in the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 39, 619–626.

Seixas, M., Weiss, M., & Muller, U. (2012). Systematic review of national and international guidelines on attention-deficit hyperactivity disorder. J Psychopharmacol, 26, 753–765.

Wolraich, M. L., & Doffing, M. A. (2004). Pharmacokinetic considerations in the treatment of attention-deficit hyperactivity disorder with methylphenidate. CNS Drugs, 18, 243–250.

Healthline: Adderall vs. Ritalin: What's the Difference? (2023). Retrieved from http://www.healthline.com/health/adhd/adderall-vs-ritalin. Medically reviewed by Ami Patel PharmD, BCPS — By Susan York Morris — Updated on March 6, 2023.

News-Medical: UB researchers explore potential side effects of stimulant drug on people without ADHD (2017, May 16). Retrieved from https://www.news-medical.net/news/20170516/UB-researchers-explore-potential-side-effects-of-stimulant-drug-on-people-without-ADHD.aspx.

Drugs.com: Concerta vs Adderall - What's the difference between them? (2022, October 17). Medically reviewed by Drugs.com. Retrieved from https://www.drugs.com/medical-answers/concerta-vs-adderall-3039103/.

ABCT: ADHD (n.d.). Retrieved from https://www.abct.org/fact-sheets/attention-deficit-hyperactivity-disorder/.