מה הן החזקה (Holding) והכלה (Containing) בטיפול פסיכולוגי?

דרג פריט זה
(11 הצבעות)
החזקה והכלה בטיפול נפשי החזקה והכלה בטיפול נפשי

על החזקה (Holding), הכלה (Containing)

והצבת גבולות בטיפול פסיכולוגי

 

מאמר זה ידון בתהליך התרפויטי של החזקה, הכלה והצבת גבולות וביכולתו לסייע למטפל באתגר של יצירת מרחב רגשי, מוגן ואמפתי בו יוכל המטופל להביע ולחקור רגשות שעשויים להיות מבישים או כואבים מכדי לשתף בהם אחרים. תנאי הכרחי לקיומו של מרחב טיפולי בטוח הוא הגנה, שמירה, חיסיון ויכולת של המטפל להישאר עמיד מול תכנים קשים והתנהגויות תוקפניות שמובאות אליו או מופנות כלפיו.

 

בתהליך טיפולי נכון, המטופל לומד כיצד להתמודד עם רגשות מכאיבים, מציפים ועוצמתיים.

 

יצירת מרחב טיפולי בטוח אינו משהו שמטפלים 'עושים' עבור מטופלים, היות והטיפול עצמו מבוסס על עקרונות של שותפות, דיאלוג והתבוננות. לדוגמה, המטפל והמטופל יעבדו יחד בכדי למצוא דרכים לוויסות רגשי, אך המטפל לא יקבע או יכתיב אותן בנוקשות, אחרת, הוא מסתכן בכפיה, בהתנגדות או בפגיעה של ממש במטופל.  

 

Holding and Containing in Psychotherapy

 

מה זה החזקה? 

כשאנו מדברים על המושגים 'החזקה' ו'הכלה' עולה בדמיוננו תמונה של אם המטפלת בבנה.

 

המחקרים הראשונים שהראו את חשיבות המגע הגופני החם והעוטף בין אם לתינוקה הגיעו מעבודותיו של הארלו, שמצא כי גורי קופים במעבדה יעדיפו, כמעט בכל מחיר, להיאחז בחוט תיל רך שמזכיר נוכחות גופנית אימהית.

אחרי הארלו, החלה להתפתח גישת ההתקשרות (Attachment) של ג'ון בולבי. בולבי עמד על המחירים הכבדים - הגופניים והנפשיים - שמשלמים תינוקות נטושים במלחמת העולם השניה. תיאוריית ההתקשרות התפתחה מאז והיא נחקרת עד ימינו, תוך שמחקרים מלמדים אותנו שוב ושוב כמה תבונה טמונה בגישה וכיצד ניתן לנבא דפוסי אינטימיות בתוך מערכת יחסים בוגרות מתוך צפייה בהתנהגות של תינוק בתנאי מעבדה בגיל שנה וחצי (סיטוציית הזר וסגנונות התקשרות).

 

דונלד ויניקוט (1953), פסיכואנליטיקאי ורופא ילדים, היה הראשון להדגיש את האופן שבו אם אוהבת (או דמות משמעותית) אוחזת בתינוקה ואת המשמעויות הנפשיות שיש לכך.

 

על בסיס תיאוריה זו, התגבש הרעיון כי יצירת 'סביבה מחזיקה' הינה הכרחית לתהליך התרפויטי.

 

באותה דרך בה אם 'טובה דיה' יודעת להקשיב ולהתכוונן לילוד הרך, כך נדרש גם המטפל להקשיב ולהתכוונן למטופל שלו. מדובר בהחזקה רגשית, שבה החרדה, הדריכות, הבלבול, המצוקה והכאב מנוהלים בבטחה על ידי המטפל, המהווה דמות יציבה, נוכחת, אמינה וקשובה.

החזקה עשויה אף לכלול מגע פיזי.

 

נתייחס כאן לשתי דוגמאות כדי לתת המחשה:

 

אחיזה טיפולית מרסנת

במסגרת טכניקת ההחזקה הטיפולית, המיושמת על ידי מטפלים ומדריכים במוסדות לחינוך מיוחד ולבריאות הנפש, מוחזק המטופל פיזית על ידי המטפל, עד שהוא נרגע מסערה רגשית קיצונית. למרות ביקורות רבות כלפי אחיזה טיפולית, הרציונל העומד בבסיסה נמצא בהלימה עם רעיון ההחזקה.

 

שמיכת כובד

כלי חדש יחסית, בו נעשה שימוש בשמיכה כבדה במיוחד (בדרך כלל עד 12 ק"ג), כדי לסייע למטופלים סוערים ופגועים להרגיש טוב יותר.

השימושים הנפוצים ביותר בשמיכות כובד הם במקרים של הפרעות על הספקטרום האוטיסטי ונפגעי פוסט-טראומה (PTSD)

 

container

 

מה ההבדל  בין 'החזקה' ל'הכלה'?

בטיפול, הקשר הנרקם בינינו לבין המטופלים הוא זה שבסופו של דבר גורם להם להרגיש מוחזקים ובטוחים.

 

להכלה ולהחזקה תפקיד משותף: שתיהן נועדו לשמור על העצמי מפני התפרקות, אך יש הבדלים בין 2 הפונקציות. 

מושג ההכלה מבוסס על רעיון של קארל גוסטב יונג (1946), שדימה את התהליך הטיפולי למיכל אלכימי, כשהכימיקלים מייצגים את המחשבות והרגשות של המטפל והמטופל, ועליהם להיות מטופלים ברגישות.

 

  • הכלה היא תהליך יותר מנטלי מהחזקה, אשר קרובה יותר לגוף. הכלה מתייחסת לרגשות ולחשיבה ועוזרת למטופל לחתור לכיוון של מחשבות בשלות וחיבור בין רגש לבין חשיבה.
  • הכלה מגוננת על העצמי מפני התקפות שמקורן בעולם הנפשי, בעוד החזקה מגוננת על העצמי מהתקפות שנובעות מהעולם החיצוני. ההחזקה האימהית מווסתת את הסביבה כך שלא תפגע בתינוק. כשהיא מחזיקה את התינוק היא באופן פרדוקסלי מגנה עליו מפני התוקפנות שלה עצמה.

 

מכאן שתהליך ה'החזקה-הכלה' הוא הרבה מעבר לטכניקה, הוא למעשה מהות הפסיכותרפיה.

פטריק קייסמנט (1985) מציע את המושג 'החזקה אנליטית' המקשר בין אנליזה לאמפתיה. האמפתיה היא היכולת לשאת התכווננות לרגשותיו של המטופל, אך בו-זמנית להישאר בתפקיד המטפל המתבונן:

"מטופלים לימדו אותי שכאשר אני מאפשר לעצמי להרגיש את הרגשות הבלתי-נסבלים שלהם, באופן פרדוקסלי אני חווה את אותם רגשות כבלתי-נסבלים אך בו-זמנית גם כנסבלים באופן הזה שאני מצליח למצוא את דרכי הלאה. רק אז אפשר להתחיל בנטרול האימה שמעוררים הרגשות הקשים של המטופלים".

 

הצבת גבולות

גבול הוא קו אדום שאנו לא חוצים. הגבולות שאנו מציבים בטיפול יוצרים מסגרת ברורה ליחסים המקצועיים והטיפוליים, מעניקים ביטחון במפגש שהוא לרוב טעון ואינטימי ושומרים על הזכויות, הנפרדות והאחריות של המטפל והמטופל, בעיקר נוכח יחסי הכוחות הבלתי מאוזנים.

 

קיימים סוגים שונים של גבולות:

 

  • גבולות על פי חוק- הכוונה לכללים כתובים ורשמיים שמטרתם למנוע מקרי רשלנות ועבירות אתיות.

 

  • גבולות מוסריים- נוגעים לערכים, למוסריות ולאמונות.

 

  • גבולות רגשיים שמטרתם למנוע מקרים של  חודרנות או התקרבות בלתי רצויה של אחד הצדדים.

 

  • גבולות השומרים על יחסים מקצועיים ולא אישיים.

 

אין זה נדיר למצוא מקרים בהם מטופלים נאבקים עם הגבולות, ותפקיד המטפלים להיות ברורים וחד-משמעיים בנושא כדי שיוכלו לסייע להם לגלות ולשמור גם על הגבולות שלהם. הנושא של גבולות חיוני ומהותי בחייו של כל אדם, קל וחומר כאשר מדובר במתמודדים שסבלו בעבר מניצול ולכן לא למדו כיצד לשמור על עצמם באופן מספק או הפנימו שהתרת גבולות עשויה למנוע נזקים חמורים יותר.

 

מעבר לקוד האתי ולחוקים הרשמיים והמקצועיים, כל מטפל נתקל במהלך עבודתו בדילמות סביב הצבת גבולות, למשל:

 

האם מותר מגע פיזי?

 

האם ניתן לקבל מתנה אישית ממטופל?

 

האם במקרה בו פוגשים מטופל באירוע חברתי יש לנהל עמו שיחת חולין?

 

האם ניתן לחשוף את הערכים האישיים והאמונות הדתיות שלנו?

התשובות לשאלות אלו תלויות בהקשר התרבותי והארגוני של מקום העבודה ובערכים האישיים שלנו כמטפלים. הצבת גבולות כרוכה בתהליך, ולעיתים עלינו להסתמך על האינטואיציה ויכולת השיפוט שלנו, ולבחון כל מקרה לגופו. מה שעשוי לעזור הוא לשאול את עצמנו את השאלה הבאה- האם זה לטובת המטופל? אם התשובה אינה חד-משמעית "כן", כנראה שיש צורך להציב גבול ולעיתים קרובות מומלץ לפנות לשיחת הדרכה.

אחת הדילמות המרכזיות המאתגרת מטפלים רבים עוסקת בשאלה מה נכון לעשות כאשר מטופל מבקש ליצור עמנו קשר מחוץ לסטינג הטיפולי הקבוע, למשל מטופל ששולח לנו הודעת טקסט ומבקש לנהל עמנו שיחה טלפונית קצרה עקב משבר שהוא חווה.

 

במקרים כאלה יש לקחת בחשבון לפחות 4 אספקטים:

 

הראשון, איזה תקדים אנו יוצרים כאשר אנו חוצים את הגבולות.

 

השני, האם אנו ממלאים את תפקידנו הטיפולי כאשר אנו מגיבים בצורה אימפולסיבית לבקשותיו של המטופל.

 

השלישי, על הצרכים של מי אנו עונים.

 

הרביעי, איזה חלק מההיסטוריה של המטופל משתחזר כאשר הוא מכניס את עצמו מראש לסיטואציה בה צרכיו לא יכולים לקבל את המענה ההולם והראוי.

יחד עם זאת, יש טיפולים המעודדים תקשורת מחוץ לסטינג הקבוע. לדוגמה במסגרת טיפול דיאלקטי התנהגותי DBT, מוזמנים המטופלים ליצור קשר טלפוני למטרת אימון מיומנויות בהנחיית המטפל בין הפגישות. אולם גם כאן קיימים גבולות ברורים- המטופל מוזמן ליצור קשר רק במקרים מוגדרים (מצב מצוקה, ניסיון להימנע מאובדנות, פגיעה עצמית וכדומה), כמו כן המטופל מתבקש לשלוח או להשאיר הודעה לגבי הרצון בשיחה ולהמתין עד שהמטפל יתפנה.

באופן דומה, גם במקרים מסוימים של OCD, מטפלי CBT נוהגים לשמור על תקשורת עם המטופלים שלהם בעת ביצוע חשיפות מחוץ לחדר הטיפולים, אך גם פה יש צורך בהסכמות מוגדרות ומוסכמות מלכתחילה.

 

 

 

 

המטפל כ"מיכל"

טיפול פסיכולוגי אינו בא לענות בהכרח על הצרכים של המטפל. עם זאת, אנו לא יכולים לטפל כאשר אנו מנותקים מהסובייקטיביות של המטופל ושלנו. מצד אחד,  חשוב שנהיה מודעים למה שקורה לנו בטיפול על מנת שלא נעמיס על המטופל קונפליקטים לא פתורים שלנו. מצד שני, אין זה נכון לא לבטא את רגשותינו כלל, שכן הכרה כנה ברגשות, באי-השלמות ובגבולות שלנו מאפשרת לנו לחוש אמפתיה כלפי מטופלינו.

גיברטוני (2013) מתארת זאת כך:

"אני חושבת על עצמי כעל מיכל, שלפעמים יש בו נזילות, חורים או סדקים הזקוקים לתיקון".

מסיבה זו גם אנו צריכים סביבה 'מחזיקה ומכילה' במסגרת הדרכה או טיפול, כזו שתעניק לנו ראייה רפלקטיבית ותמיכה חיונית. אחרת, קיימת תמיד סכנה שנשתמש בטיפול לצרכים שלנו באופן מודע או בלתי מודע.

סיכום: שיר אינדיג וצוות מכון טמיר

 

מקורות:

 

Linda Finlay (2015), Relational Integrative Psychotherapy: Engaging Process and Theory in Practice. Ch. 5 – Therapeutic Holding and Containing

 

Simmonds, J., (2007). Holding Children in Mind or Holding Therapy: Developing an Ethical Position. Clinical Child Psychol Psychiatry. 12(2):243-51.

 

 

השאר תגובה

מה דעתך? מוזמנים להגיב!

שיחת הכוונה לקבלת המלצה על הפסיכולוג/ית שלך:


הכניסו את הטלפון שלכם ואנו ניצור עמכם קשר בהקדם


השאר טלפון(*)

מס׳ הטלפון אינו תקין

אימות

חובה





מה בא לך לקרוא היום?

דברו איתנו עוד היום להתאמת פסיכולוג או פסיכותרפיסט בתל אביב ובכל הארץ! צור קשר

מכון טמיר מוכר ע״י מועצת הפסיכולוגים כמוסד שמכשיר ובוחן מתמחים בפסיכולוגיה קלינית

רח' יגאל אלון 157 ת״א, 6745445 

972-3-6031552

info@tipulpsychology.co.il 

פרטיות ותנאי שימוש באתר
הצהרת נגישות

 

© כל הזכויות שמורות למכון טמיר