מכון טמיר לפסיכותרפיה
על החזקה (Holding),
הכלה (Containing)
והצבת גבולות
בטיפול פסיכולוגי
החזקה, הכלה, גבולות ותחושת ביטחון
מאמר זה ידון בתהליך התרפויטי של החזקה, הכלה והצבת גבולות וביכולתו לסייע למטפל באתגר של יצירת מרחב רגשי, מוגן ואמפתי בו יוכל המטופל להביע ולחקור רגשות שעשויים להיות מבישים או כואבים מכדי לשתף בהם אחרים.
תנאי הכרחי לקיומו של מרחב טיפולי בטוח הוא הגנה, שמירה, חיסיון ויכולת של המטפל להישאר עמיד מול תכנים קשים והתנהגויות תוקפניות שמובאות אליו או מופנות כלפיו.
בתהליך טיפולי נכון, המטופל לומד כיצד לעבד רגשות מכאיבים, מציפים ועוצמתיים והמטפל מציע מקום בו אפשר לדבר על הכל.
יצירת מרחב טיפולי בטוח אינו משהו שמטפלים 'עושים' עבור מטופלים, היות והטיפול עצמו מבוסס על עקרונות של שותפות, דיאלוג והתבוננות.
לדוגמה, המטפל והמטופל יעבדו יחד בכדי למצוא דרכים לוויסות רגשי, אך המטפל לא יקבע או יכתיב אותן בנוקשות, אחרת, הוא מסתכן בכפיה, בהתנגדות או בפגיעה של ממש במטופל.
מהי הכלה (Containing) ומהי החזקה (Holding)?
כשאנו מדברים על המושגים 'החזקה' ו'הכלה', בעיקר בגישה הפסיכודינמית, עולה בדמיוננו תמונה של אם שמטפלת במסירות בבנה, כמו בתמונת השער למעלה, בה שרוע ׳גור אדם׳ על זרוע אבהית.
ניסוי הקופים של הארלו
המחקרים הראשונים שהראו את חשיבות המגע הגופני החם והעוטף בין אם לתינוקה הגיעו מעבודותיו של הפסיכולוג הארי הארלו, בשנות ה-50 של המאה הקודמת.
הארלו מצא כי גורי קופים במעבדה יעדיפו, כמעט בכל מחיר, להיאחז בחוט תיל רך וחמים, שמזכיר נוכחות גופנית אימהית, על פני דחליל של אם דוקרנית, שבה הונח בקבוק חלב מזין:
הגורים במעבדה של הארלו העדיפו חום וקרבה על פני הזנה צוננת.
בולבי
אחרי הארלו, החלה להתפתח גישת ההתקשרות (Attachment) של ג'ון בולבי.
בולבי עמד על המחירים הכבדים - הגופניים והנפשיים - ששילמו תינוקות נטושים במלחמת העולם השניה.
תיאוריית ההתקשרות התפתחה מאז והיא נחקרת עד ימינו, תוך שמחקרים מלמדים אותנו שוב ושוב כמה תבונה טמונה בגישה וכיצד ניתן לנבא דפוסי אינטימיות בתוך מערכת יחסים בוגרות מתוך צפייה בהתנהגות של תינוק בתנאי מעבדה בגיל שנה וחצי (סיטוציית הזר וסגנונות התקשרות).
ביון
וילפרד ביון, פסיכונאנליטיקאי פורה מבית מדרשה של מלאני קליין, התייחס להכלה כתפקוד מנטלי מורכב, בו האם מקבלת, מארגנת ואז מארגנת מחדש את התוכן המנטלי שהתינוק משליך לתוכה.
בהרחבה של הגדרה זו לגישת יחסי אובייקט בטיפול נפשי למבוגרים, הפירושים של המטפל הדינמי מהווים מרכיב חשוב בתהליך השינוי הקליני.
ויניקוט
דונלד ויניקוט (1953), פסיכואנליטיקאי ורופא ילדים, היה הראשון להדגיש את האופן שבו אם אוהבת (או דמות משמעותית) אוחזת בתינוקה ואת המשמעויות הנפשיות שיש לכך.
על בסיס תיאוריה זו, התגבש הרעיון כי יצירת 'סביבה מחזיקה' הינה הכרחית לתהליך התרפויטי.
באותה דרך בה ׳האם הטובה דיה' (מונח מרכזי בגישה הוויניקוטיאנית) יודעת כיצד להקשיב בטבעיות ולהתכוונן לילוד הרך, כך נדרש גם המטפל להקשיב ולהתכוונן למטופל במהלך פסיכותרפייה דינמית.
באנלוגיה ישירה בין התינוק-אם לבין המטופל-מטפל, Holding היא החזקה רגשית, פונקציה פסיכולוגית ניהולית, בה החרדה, הדריכות, הבלבול, המצוקה והכאב הנפשי מנוהלים בבטחה על ידי המטפל, שמהווה דמות יציבה, נוכחת, אמינה וקשובה.
מה ההבדל בין הולדינג (Holding) לבין הנדלינג (Handling)?
גם הולדינג וגם הנדלינג מתחילים מהגוף.
הולדינג מאפשר התהוות נפשית, חלקי עצמי שמתאספים יחדיו. הוא כולל פעולות עם השפעות מגוונות ברובד גופני וברובד נפשי.
בבגרות, הולדינג יכול להתבטא גם בחיבוק ברגע של כאב נפשי, מהלך שמייצר חוויית איסוף.
הנדלינג, לעומת זאת, מתייחס לטיפול הפיזי של הורים עם תינוקות (להחליף חיתול למשל).
החזקה פיזית
החזקה עשויה אף לכלול מגע פיזי.
נתייחס כאן לשתי דוגמאות כדי לתת המחשה:
אחיזה טיפולית מרסנת
במסגרת טכניקת ההחזקה הטיפולית, המיושמת על ידי מטפלים ומדריכים במוסדות לחינוך מיוחד ולבריאות הנפש, מוחזק המטופל פיזית על ידי המטפל, עד שהוא נרגע מסערה רגשית קיצונית.
למרות ביקורות רבות כלפי אחיזה טיפולית, הרציונל העומד בבסיסה נמצא בהלימה עם רעיון ההחזקה.
שמיכת כובד
כלי חדש יחסית, בו נעשה שימוש בשמיכה כבדה במיוחד (בדרך כלל עד 12 ק"ג), כדי לסייע למטופלים סוערים ופגועים להרגיש טוב יותר.
השימושים הנפוצים ביותר בשמיכות כובד הם במקרים של הפרעות על הספקטרום האוטיסטי ונפגעי פוסט-טראומה (PTSD).
מה ההבדל בין החזקה להכלה?
בטיפול פסיכולוגי, הקשר הנרקם בין המטפל לבין המטופל, מה שמכונה בספרות המקצועית הברית הטיפולית, הוא זה שבסופו של דבר גורם להם להרגיש מוחזקים ובטוחים.
להכלה ולהחזקה תפקיד משותף:
שתיהן נועדו לשמור על העצמי מפני פרגמנטציה, התפרקות, אך יש הבדלים חשובים בין 2 הפונקציות.
מושג ההכלה מבוסס על רעיון של קארל גוסטב יונג (1946), שדימה את התהליך הטיפולי למיכל אלכימי, כשהכימיקלים מייצגים את המחשבות והרגשות של המטפל והמטופל, שעליהם להיות מטופלים ברגישות.
הכלה היא תהליך יותר מנטלי מהחזקה, שקרובה יותר לגוף. הכלה מתייחסת לרגשות ולחשיבה ועוזרת למטופל לחתור לכיוון של מחשבות בשלות וחיבור בין רגש לבין חשיבה.
הכלה מגוננת על העצמי מפני התקפות שמקורן בעולם הנפשי, בעוד החזקה מגוננת על העצמי מהתקפות שנובעות מהעולם החיצוני. ההחזקה האימהית מווסתת את הסביבה כך שלא תפגע בתינוק. כשהיא מחזיקה את התינוק היא באופן פרדוקסלי מגנה עליו מפני התוקפנות שלה עצמה.
מכאן שתהליך ה'החזקה-הכלה' הוא הרבה מעבר לטכניקה, הוא למעשה מהות הפסיכותרפיה.
פטריק קייסמנט (1985) מציע את המושג 'החזקה אנליטית' המקשר בין אנליזה לאמפתיה. האמפתיה היא היכולת לשאת התכווננות לרגשותיו של המטופל, אך בו-זמנית להישאר בתפקיד המטפל המתבונן:
"מטופלים לימדו אותי שכאשר אני מאפשר לעצמי להרגיש את הרגשות הבלתי-נסבלים שלהם, באופן פרדוקסלי אני חווה את אותם רגשות כבלתי-נסבלים אך בו-זמנית גם כנסבלים באופן הזה שאני מצליח למצוא את דרכי הלאה. רק אז אפשר להתחיל בנטרול האימה שמעוררים הרגשות הקשים של המטופלים".
הצבת גבולות בטיפול פסיכולוגי
גבול הוא קו אדום שלא חוצים.
גבולות מוסכמים (Boundaries) הם תנאי הכרחי לקיום מערכות יחסים, זוגיות, הורות, יחסי עבודה, ובעצם, הם מהווים תשתית הכרחית לכל צוויליזציה.
מהצד השני, טשטוש גבולות מאפיין כל הפרעה נפשית שהיא, כל פרוורסיה, כל פסיכופתולוגיה אישית או בין-אישית.
הגבולות שפסיכולוגים מציבים בטיפול אינם מייצגים נוקשות שרירותית של המקצוע. להיפך, הם מעניקים ביטחון ורוגע במפגש, שהוא לעיתים קרובות טעון רגשית ואינטימי.
הגבולות המוסכמים בחוזה הטיפולי (ה-Setting) מספקים מסגרת ברורה ליחסים המקצועיים והטיפוליים, תוך שהם שומרים על הזכויות, הנפרדות והאחריות המשותפת של המטפל והמטופל, בעיקר נוכח יחסי הכוחות הבלתי מאוזנים.
סוגי גבולות בטיפול
קיימים סוגים שונים של גבולות בטיפול פסיכולוגי.
הנה 3 מהם:
גבולות חוק ואתיקה - הכוונה לכללים כתובים ורשמיים שמטרתם למנוע מקרי רשלנות ועבירות אתיות (עיינו בתקנון האתיקה של הפ״י - הסתדרות הפסיכולוגים בישראל).
גבולות מוסריים - קשורים לערכים ולכבוד האדם (Dignity).
גבולות רגשיים - מטרתם למנוע חודרנות או התקרבות בלתי רצויה של אחד הצדדים.
לא נדיר למצוא מקרים בהם מטופלים נאבקים עם הגבולות, ותפקיד המטפלים להיות ברורים וחד-משמעיים בנושא כדי שיוכלו לסייע להם לגלות ולשמור גם על הגבולות שלהם.
הנושא של גבולות חיוני ומהותי בחייו של כל אדם, קל וחומר כאשר מדובר במתמודדים שסבלו בעבר מניצול ולכן לא למדו כיצד לשמור על עצמם באופן מספק או הפנימו שהתרת גבולות עשויה למנוע נזקים חמורים יותר.
מעבר לקוד האתי ולחוקים הרשמיים והמקצועיים, כל מטפל נתקל במהלך עבודתו בדילמות של הצבת גבולות ״באיזור האפור״, למשל:
האם מגע פיזי אפשרי בנקודת זמן מסוימת? עשרות מאמרים נכתבו על סוגיית החיבוק בפגישה האחרונה, כאשר הטיפול מסתיים ומתקיימת פרידה ביחסי מטפל-מטופל.
האם במקרה בו פוגשים מטופל באירוע חברתי מומלץ לנהל עמו שיחת חולין?
האם כדאי שפסיכולוגים יחשפו בפני מטופלים את הערכים האישיים, הדעות הפוליטיות והאמונות הדתיות שלנו? אנחנו חיים בתקופה שהכל גלוי ברשת. במחקר גרמני שפורסם לאחרונה, מתוודים מטפלים ומטופלים שהם מחפשים זה את זה בגוגל וברשתות החברתיות.
התשובות לשאלות אלו תלויות בהקשר התרבותי והארגוני של מקום העבודה ובערכים האישיים שלנו כמטפלים.
הצבת גבולות כרוכה בתהליך, ולעיתים עלינו להסתמך על האינטואיציה ויכולת השיפוט של המטפל, ולבחון כל מקרה לגופו.
מה שעשוי לעזור הוא לשאול את עצמנו את השאלה הבאה:
האם התנהגות המטפל משרתת את טובת המטופל?
אם התשובה אינה חד-משמעית "כן", כנראה שיש צורך להציב גבול ולעיתים קרובות מומלץ לפנות לפגישת הדרכה מקצועית (סופרוויז׳ן).
הודעות טקסט בטיפול
אחת הדילמות המרכזיות המאתגרת מטפלים רבים עוסקת בשאלה מה נכון לעשות כאשר מטופל מבקש ליצור עמנו קשר מחוץ לסטינג הטיפולי הקבוע, למשל מטופל ששולח לנו הודעת טקסט ומבקש לנהל עמנו שיחה טלפונית קצרה עקב משבר שהוא חווה.
במקרים כאלה יש לקחת בחשבון לפחות 4 היבטים:
איזה תקדים יוצר המטפל כאשר נחצים הגבולות הוירטואליים?
האם המטפל ממלא את תפקידו הטיפולי כאשר הוא מספק את משאלת המטופל?
על הצרכים של מי המטפל עונה?
איזה חלק מההיסטוריה של המטופל משתחזר כאשר הוא נכנס לסיטואציה בה צרכיו אינם מסופקים, או כאשר הן כן מסופקים?
הודעות טקסט כחלק מה-Setting
יש טיפולים פסיכולוגיים שמעודדים תקשורת מחוץ לסטינג הקבוע, כאשר זו נחוצה.
לדוגמא, במסגרת טיפול דיאלקטי התנהגותי DBT, מוזמנים המטופלים ליצור קשר טלפוני למטרת אימון מיומנויות בהנחיית המטפל בין הפגישות.
אולם גם כאן קיימים גבולות ברורים:
המטופל מוזמן ליצור קשר רק במקרי משבר נקודתיים (מצבי מצוקה, ניסיון להימנע מאובדנות, פגיעה עצמית וכדומה).
כמו כן, המטופל מתבקש לשלוח או להשאיר הודעה לגבי הרצון בשיחה ולהמתין עד שהמטפל יתפנה.
באופן דומה, גם במקרים מסוימים של OCD , מטפלי CBT נוהגים לשמור על תקשורת עם המטופלים שלהם בעת ביצוע חשיפות מחוץ לחדר הטיפולים, וגם פה יש צורך בהסכמות מוגדרות ומוסכמות מלכתחילה.
המטפל כ״מיכל״
טיפול פסיכולוגי לא נועד כמובן לספק את כל צרכי המטפל.
יחד עם זאת, מטפלים רגשיים אינם יכולים לטפל כשהם מנותקים מהסובייקטיביות שלהם ושל המטופל.
לכן, חשוב שכל איש מקצוע יפתח וישמר מודעות עמוקה לגבי ההתרחשויות ההתייחסותיות בטיפול, זאת במטרה לא להעמיס על המטופל קונפליקטים לא פתורים של המטפל.
מצד שני, טוענים פסיכולוגים מהגישה ההתייחסותית, המנעות מהכרה ברגשות המטפל עלולה לפספס חלקים חיוניים בתהליך, שכן הכרה כנה ברגשות, באי-השלמות ובגבולות האישיים מאפשרת לכל מטפל להרגיש אמפתיה חזקה יותר כלפי כל מטופל.
גיברטוני (2013) מתארת זאת מקסים:
״אני חושבת על עצמי כעל מיכל, שלפעמים יש בו נזילות, חורים או סדקים הזקוקים לתיקון״
מטפלים, גם מנוסים וותיקים, צריכים סביבה 'מחזיקה ומכילה', במסגרת הדרכה או טיפול משל עצמם, כזו שתעניק להם ראייה רפלקטיבית ותמיכה חיונית.
אחרת, קיימת תמיד סכנה, מודעת או בלתי מודעת, לאבד את המצפן שמכוון למטרה.
יתרון הגיל במקצוע, כך אני מאמין, הוא בתופעת ה״רגרסיה לממוצע״: כשמצטברות כ״כ הרבה עדויות לספקטרום מכאובי הנפש, ההכלה מתגמשת, בטוחה ומרגיעה הרבה יותר.
בואו נדבר על הדברים
שחשובים באמת
מוזמנים.ות לשיחה עם איתן טמיר,
ראש המכון והמנהל המקצועי,
הערכה מותאמת אישית, חידוד הבעיה
והכוונה מדויקת למטפל.ת -
אצלנו או אצל עמיתים.
עלות: 140 ש"ח
הרשמה מהירה:
מענה לכל שאלה
(המענה אנושי, לפעמים לוקח זמן):
היא אמרה לי הכל / רחלי ראובן
בשעה
שכל אחד
הרשה לעצמו לייעץ לי מה לעשות
לתת לי פתרונות
להסביר לי מה עלי לעשות
ואיך נכון שאחיה
בשעה
שכל אחד
הרשה לעצמו
לחשוב
שהוא יכול היה לנהוג טוב ממני
שהוא ודאי היה בוחר אחרת
שאני פשוט לא מבינה
היא,
רק העמיקה את המבט שלה
בי
ואמרה:
"ספרי לי עוד"
וכל ילדותי קמה מרקדת לפני…
יש מילים שהן כמו טל בשביל הנפש
כמו ים בשביל שרב
כמו אמא בשביל בת
"ספרי לי עוד"
היא הרעידה את הסלעים שהנחתי
על לשוני
כל גופי התערסל בין עיניה
"אני…"
החל שטף דיבורי
"ואז…"
לא יכולתי להפסיק
והדמעות -גם הן לא
"ואני פוחדת כל כך על הילדים, עלי, על הבריאות…"
הלב שלי היה צריך להגיד
להעיד
להתרגל אליו שוב,
בשעה שכל אחד
הרשה לעצמו
לאמר לי:
"אין לך מה לפחד"
"הכל בסדר"
"יש דברים גרועים מאלו"
היא,
רק התבוננה עלי
ואמרה:
"ספרי לי עוד"
עד שראיתי בבהירות
את עצמי
עד שבא גל של שקט.
נכתב ע״י מומחי מכון טמיר
מקורות:
ד״ר יונת אשחר (2018). מה קורה לילדים בלי הורים? מתוך אתר מכון דוידסון
פטריק קייסמנט (1985). ללמוד מן המטופל. הוצאת דביר
Linda Finlay (2015), Relational Integrative Psychotherapy: Engaging Process and Theory in Practice. Ch. 5 – Therapeutic Holding and Containing
Simmonds, J., (2007). Holding Children in Mind or Holding Therapy: Developing an Ethical Position. Clinical Child Psychol Psychiatry. 12(2):243-51
