מהי סכיזופרניה (Schizophrenia)?

סכיזופרניה היא הפרעה נפשית קשה שמופיעה בשיעורים דומים בכל התרבויות בעולם.

סכיזופרניה היא מחלה כרונית שמתבטאת בהתקפים פסיכוטיים ובסימפטומים מגוונים, שבעטיים הסובל מהמחלה מתקשה לתפקד באופן נורמטיבי.

ההפרעה מאובחנת בקרב כ-1% מאוכלוסיית העולם, בכל התרבויות, כאשר סימפטומים ראשוניים שלה מתפרצים כמעט תמיד עד גיל 25.

בסכיזופרניה קיימים הבדלי מגדר שמתהפכים עם הגיל:

בתחילת החיים, גברים סובלים ממנה יותר מנשים (ביחס של 1:1.4), אך סטטיסטית, לאחר גיל 30 היא פורצת יותר דווקא בקרב נשים.

מהם הקריטריונים לאבחון סכיזופרניה?

סכיזופרניה מאובחנת תחת הופעה של מספר תסמינים וסימנים.

בראשם, 2 מהסימפטומים החיוביים והשליליים הבאים, לפחות, מופיעים ברצף למשך חודש או יותר:

• הלוצינציות  - הזיות שמתבטאות בשמיעת קולות, ראיית דמויות שלא קיימות וגם ריח שלא קיים. 

• דלוזיות  - מחשבות שווא על רדיפה, שיגעון גדלות, מחשבות יחס ועוד. 

• דיבור לא קוהרנטי וחסר משמעות ברורה.

• התנהגות לא מאורגנת באופן קיצוני, או קטטוניה.

• תסמינים שליליים - למשל, דיבור רגשי מונמך ו/או חוסר מוטיבציה.

זאת לצד קיומם של סימפטומים נוספים, במשך חצי שנה לפחות, כמו חוסר יוזמה (אבוליציה), בעיות קוגניטיביות, הבעת רגש מושטחת, המעטה בדיבור או עיסוק בתכנים שוליים.

קיומם של מגוון מסוים מהסימפטומים האלה, בתנאי שהם יוצרים פגיעה משמעותית בתפקודו התקין של האדם ובתנאי שאין להם הסבר רפואי אחר (כמו שימוש בסמים), מספיקים לאבחון סכיזופרניה.  

החומרה של המחלה נמדדת על ידי הערכה כמותית של הסימפטומים העיקריים:

פסיכוזה, כולל מחשבות שווא, הלוצינציות, דיבור לא מאורגן, התנהגות מוטורית פגועה, כמו קטלפסיה ותסמינים שליליים.

כל אחד מ-5 הסימפטומים הללו נצפה על סולם של 5 דרגות מ- 0 (לא נוכח) ועד 4 (נוכח וחמור). 

בשלב הראשון והמרכזי של הערכת מטופלים, ההנחיות העדכניות שפרסם לאחרונה איגוד הפסיכיאטרים האמריקאי (APA) ממליצות לבצע הערכה יסודית ומוקפדת לחולי סכיזופרניה, כולל סקירת בריאותו הגופנית של המטופל; בריאות קוגניטיבית; סיכון לפגוע בעצמם או באחרים ושימוש בחומרים, כולל בניקוטין. לאחר מכן, נדרשת תוכנית טיפול מקיפה וממוקדת במטופל, שכוללת טיפולים תרופתיים מבוססי ראיות וטיפולים לא-תרופתיים.

חלק ניכר מהסובלים מסכיזופרניה הם בעלי תובנה ירודה או נעדרי תובנה.

 תובנה היא מבנה רב מימדי ודינמי ונראה כי קיימים קשרים מורכבים עם תסמינים אחרים של המחלה.

סוגים של סכיזופרניה

ב-DSM-IV ובקודמיו הופיעו עדיין תתי-סוגים של סכיזופרניה, שהוסרו ב-DSM-5.

עם זאת, השימוש בתתי-הסיווגים עדיין רלוונטי בשיח של קלינאים ממגוון דיסיפלינות וממשיך להופיע ב-ICD-10:

• סכיזופרניה פרנואידית

• סכיזופרניה לא מאורגנת / הביפרנית

• סכיזופרניה קטטונית

• סכיזופרניה לא מובחנת

• סכיזופרניה רזידואלית

ספקטרום הסכיזופרניה 

מומחים מדברים כיום על סכיזופרניה כרצף של הפרעות שנע על גבי ספקטרום, בו מצויים 5 תתי-הסוגים הקודמים.

ספקטרום הסכיזופרניה כולל קבוצה של הפרעות נפשיות שכולן חולקות כמה תסמיני ליבה משותפים. 

ספקטרום זה כולל גם אבחנות נפרדות, לא רק תתי-סוגים של סכיזופרניה.

ניתן לקרוא מאמר נפרד על כל אחת מהן: 

• הפרעת אישיות סכיזוטיפלית

• הפרעת אישיות סכיזואידית

• הפרעה דלוזיונית 

• הפרעה סכיזואפקטיבית

• הפרעה סכיזופרניפורמית

מה הקשר בין סכיזופרניה לבין פיצול אישיות? 

סכיזופרניה אינה הפרעת אישיות מרובה, או ליתר דיוק, הפרעת זהות דיסוציאטיבית (DID).

לאדם עם סכיזופרניה אין שני מופעים אישיותיים או יותר.

במקום זאת, הם מתמודדים עם התסמינים שמתוארים במאמר זה למעלה (קריטריונים). 

רבים טוענים כיום כי הגיע הזמן לשנות את שם המחלה.

התרגום המילולי של המונח סכיזופרניה הוא ״מוח מפוצל", מה שמלכתחילה מטעה ומבלבל.

יש הטוענים כי הגיעה השעה לשנות את השם סכיזופרניה.

שינוי כזה עשוי לתאר את המצב בצורה מדויקת וקרובה יותר למציאות, לתרום לסובלנות רבה יותר בציבור הרחב ולהפחית את הכאב הנפשי הכרוך בסטיגמה.

מהם 3 שלבי המחלה?

סכיזופרניה כוללת בדרך כלל 3 שלבים מובחנים:

• פרודרמולי-  שלב מוקדם זה מזוהה בד״כ בדיעבד, רק אחרי שהמחלה מתקדמת. 

• פעיל-  שלב זה נקרא גם סכיזופרניה חריפה / אקוטית, מצב מנטלי גלוי ברובו, שהמטופל מראה בו את הסימפטומים המובהקים של פסיכוזה, כולל הלוצינציות, חשדנות ודלוזיות. 

•  שאריתית / רזידואלית - למרות ששלב זה אינו מוגדר ב DSM-5, הוא עדיין משמש אנשי מקצוע כדי לתאר שלב בו המתמודד עם סכיזופרניה חווה פחות סימפטומים, למרות שהם עדיין קיימים.

טיפול ושיקום למתמודדים עם סכיזופרניה

סכיזופרניה מוגדרת כמחלה נפשית כרונית.

מרבית הסובלים מסכיזופרניה מתקשים לתפקד באופן סתגלני והם זכאים במרבית מדינות העולם להכרה כבעלי נכות נפשית (ברמות משתנות).

העשורים האחרונים מביאים אלינו פסיכיאטריה מכוונת הרבה יותר להעצמה של המתמודדים עם המחלה, לשיקום בתנאים גמישים, דיור מוגן לזכאי סל שיקום ותעסוקה בקהילה ולעידוד לעצמאות שניתן להשיגה במקרים רבים.

במרבית המקרים, המתמודדים עם סכיזופרניה זקוקים לטיפול תרופתי על בסיס קבוע, המייצב חלק מהסימפטומים ושולט בהם.

צפו בתיאור של מתמודדים.ות על היתרונות של סל שיקום.

כדי לקבל זכות לסל שיקום בבריאות הנפש

יש להגיש בקשה לביטוח הלאומי (בררו אצל המטפלים בהווה):

נכון להיום, המענה התרופתי היעיל ביותר להתמודדות עם סכיזופרניה הוא שימוש בתרופות אנטי-פסיכוטיות, המאזנות את רמות הדופמין הגבוהות.

אל התרופות הללו מתווספות תרופות יעילות נוספות, תלוי בקשיים הנפשיים והרפואיים הספציפיים מהם סובל המטופל.

לצד הטיפול הפסיכופרמקולוגי, קיים מערך ציבורי של טיפול פסיכותרפי, המציע תמיכה נפשית וסיוע ברכישת מיומנויות להתמודדות עם ההפרעה, כגון שיפור היכולות הקוגניטיביות והיכולות החברתיות. כאשר לאדם מערכת תמיכה משפחתית, לרוב יש צורך גם בהדרכה עקבית למשפחה.

חשוב לציין כי המתמודדים/ות עם סכיזופרניה מתקשים להתפנות רגשית, שכן את מיטב כוחותיהם הם מפנים למאבק בתסמינים הקשים. 

כתוצאה משקיעה וכניסה זו פנימה, בני המשפחה ובני זוג עלולים להרגיש דחויים או בודדים.

לעיתים קרובות חווים בני המשפחה את התסמינים השליליים כמטרידים יותר מתסמינים חיוביים.

טיפול בסכיזופרניה 

ככלל, סכיזופרניה מחייבת טיפול ומעקב קליני לכל אורך החיים, גם כאשר התסמינים פוחתים.

טיפול תרופתי וטיפול פסיכו-סוציאלי עוזרים בניהול המחלה. 

עם טיפול תרופתי מתאים חווים המתמודדים צלילות יחסית, רבים מהם מקימים משפחה ומחזיקים עבודה יציבה.

רבים מחולי הסכיזופרניה מאושפזים אחת לפרק זמן מסוים במחלקות פסיכיאטריות, כאשר הם זקוקים לליווי ותמיכה נפשית, מערכת תמיכה יציבה וטיפול תרופתי.

טיפול פסיכו-סוציאלי

התערבויות אופייניות כוללות, למשל: 

• טיפול פסיכולוגי פרטני.

• טיפול התנהגותי קוגניטיבי הוא גישה קצרת טווח וממוקדת-בעיה שמטרתה ללמד אנשים הסובלים מסכיזופרניה מיומנויות התמודדות מגוונות כדי לעזור להם לנהל מצבי חיים מאתגרים. בסוג זה של טיפול נפגשים בדרך כלל שעה בשבוע, לאורך 12 עד 16 שבועות.

• אימון קבוצתי במיומנויות חברתיות.

• טיפול משפחתי.

• שיקום מקצועי.

• תעסוקה תומכת.

• דיור מוגן בקהילה. 

למעשה, סקירה עדכנית מלמדת כי טיפולים בשיחות נהיים חשובים יותר ויותר עבור מתמודדים עם סכיזופרניה.

הדו"ח מצטט מחקרים המצביעים על כך שגישות כמו טיפול קוגניטיבי התנהגותי וטיפול ממוקד משפחה יכולות לסייע בשיפור הסימפטומים, להפחית את הסיכון להישנות ולשפר את איכות החיים.

בעוד שתרופות נותרות חלק מרכזי בטיפול בסכיזופרניה, הסקירה מציעה שטיפולים בדיבור יכולים לספק יתרונות חשובים נוספים.

טיפול תרופתי

האתגר המרכזי, לפחות בתחילת הדרך, הוא להגיע ליציבות.

מדובר בתהליך המתבסס על התאמה אישית של הטיפול התרופתי למטופל ולמצבו ולעיתים כרוך בניסוי ותעיה.

כאשר היציבות מושגת, מתרחבות האפשרויוית הטיפוליות והשיקומיות. בהקשר שלנו, ניתן להחליף תרופות אנטי-פסיכוטיות ללא סיכון ניכר לנסיגה. 

מחקר מתסכל שפורסם לאחרונה מלמד אותנו כי 20% מהמתמודדים עם סכיזופרניה אינם מפיקים תועלת ממשית משימוש בטיפול תרופתי אנטי-פסיכוטי.

לפי תוצאות המחקר, שני-שליש מהמטופלים תרופתית גם אינם מגיעים למצב של רמיסיה במחלה.

FDA אישרה תרופה אנטי-פסיכוטית חדשה לטיפול בסכיזופרניה:

(Caplyta (lumateperone. התרופה ניטלת ככדור, בתהליך פנים-תאי (אינטרה-סלולרי) ואמורה להיות זמינה בארץ במחצית השניה של 2021. 

התרופה נמצאה יעילה גם עבור מתמודדים/ות עם דיכאון ביפולרי.

KarXT: מחקר שפורסם ב-2021 ב- New England Journal of Medicine מלמד על ההשפעה הפוטנציאלית של KarXT לטיפול יעיל בסכיזופרניה. KarXT פועלת באמצעות מנגנון ביוכימי חדש, רצפטור מוסקרניסי כולינרגי. יתרון מרכזי של התרופה הוא הפחתת תופעות לוואי שמתבטאות בתסמינים אקסטראפירמידלים [הפרעות תנועה שנגרמות על ידי תרופות נוגדות פסיכוזה, כמו דיסטוניה (עוויתות מתמשכות והתכווצויות שרירים), אקטיסיה (חוסר שקט מוטורי), תסמינים אופייניים לפרקינסון כגון נוקשות, ברדיקינסיה (איטיות בתנועה), רעד ודיסקינזיה מאוחרת (תנועות לא סדירות ומטלטלות).

פחות השמנה בנטילת זיפרקסה:  מחקר שפורסם באוגוסט 2020 בכתב העת AJP Advance, העלה כי מטופלים סכיזופרנים שנטלו את הכדור האנטי-פסיכוטי זיפרקסה בשילוב עם האופיואיד האנטגנניסטי samidorphan עלו פחות במשקל. בנוסף, התרופה המשולבת הייתה יעילה כמו טיפול בזיפרקסה לבד לשיפור תסמיני הסכיזופרניה, עם בטיחות דומה. 

מהו הטיפול התרופתי היעיל ביותר כיום בסכיזופרניה?

לא קיימת תרופה אנטי-פסיכוטית יחידה לטיפול בסכיזופרניה, אך לפונקס (לוזפין) נחשבת לאחת התרופות היעילות ביותר.

יחד עם זאת, לפונקס איננה מומלצת כטיפול קו ראשון עקב תופעות הלוואי שמופיעות יחד עם הטיפול, לצד הצורך בבדיקות דם תדירות.

מה עם קנאביס רפואי?

לא ולא.

קנאביס גורמת להחמרת הסימפטומים אצל חולי סכיזופרניה - גראס מחמיר תסמינים כמו הזיות, פרנויה וחשיבה לא מאורגנת. 

הקשר בין סכיזופרניה לצריכת קנאביס מבוסס היטב במחקרים. למשל, מאמר שניתח כמה מחקרים מצא כי מריחואנה היא אחד החומרים הנפוצים ביותר בקרב מתמודדים עם סכיזופרניה, במיוחד אצל חולים צעירים שנוטים לעשן גראס בתדירות גבוהה יותר מאלכוהול. 

החוקרים תמהו מה המשמעות של קישור זה. יש מי שטוען כי אנשים הסובלים מסכיזופרניה עשויים לעשן יותר וויד פשוט כי הם מחפשים דרך להקל על התסמינים הקשים של המחלה.

נראה שהקשר בין מריחואנה לפסיכוזה משפיע לטווח הארוך, כלומר אם כבר יש לך סכיזופרניה ואתה מעשן גראס, הסימפטומים שלך עלולים להחמיר מעשית, .סביר שיהיו לך יותר אפיזודות פסיכוטיות ויותר אשפוזים בבית חולים פסיכיאטרי.

חוקרים מצאו גם שאם אתה נושא גנים ספציפיים שמשפיעים על כימיה במוח, השימוש במריחואנה נוטה להעלות את הסיכוי לסכיזופרניה. למשל, הגנים AKT1. ו-COMT.

דר׳ ורד קליינמן בלוש,

מטפלת במתמודדים/ות עם הפרעות הספקטרום הסכיזופרני,

מכון טמיר חיפה

גורמים לסכיזופרניה

מה גורם לסכיזופרניה?

הסיבתיות לסכיזופרניה נחשבת לאחד מתחומי המחקר העשירים והפורים בפסיכיאטריה, בעיקר סביב תורשתיות וגנטיקה, אבל לא רק. 

נכון להיום, ההשערה הרווחת היא כי ניתן להסביר התפתחות סכיזופרניה בעיקר דרך סיבתיות ביולוגית, לצד גורמים גנטיים, ביוכימיים, נוירולוגיים וכאלה הנובעים משימוש בחומרים.

מבחינת תורשה, שייכות למשפחה בה קיימת היסטוריה של המחלה מעלה פלאים את הסיכון ללקות בסכיזופרניה, אשר הולך וגובר ככל שהקרבה המשפחתית הביולוגית גבוהה יותר.

גורמים ביוכימיים

קיימת מוכנות ביוכימית מוחית, שמתוארת לרוב כעודף בפעילות הנוירוטרנסמיטורים דופמין וסרוטונין, לעומת מחסור בנוראפינפרין. 

ברמה הבסיסית ביותר נראה שמוחותיהם של מתמודדים עם סכיזופרניה רגישים יותר למוליך העצבי דופמין בהשוואה לאוכלוסיה הכללית. 

"השערת הדופמין" בסכיזופרניה מציעה כי המחלה נגרמת כתוצאה מעודף דופמין, או רגישות רבה יותר למוליך עצבי זה.  

גורמים נוירולוגיים

סכיזופרניה קשורה לשינויים במבנה ובתפקוד של מספר מערכות מוחיות מרכזיות, כולל האונה הפרה-פרונטלית והאונה הטמפורלית המרכזית, שמעורבות בזיכרון עבודה ובזיכרון דקלרטיבי (זיכרון עובדתי).

ממצאים נוספים הם חדרי מוח מוגדלים מהרגיל וחוסר סימטריה מסוים בין שתי ההמיספרות. 

חוקרים ביפן זיהו כי רמות נמוכות יותר של שומן ספציפי (ספינגוליפיד) מאפיינות את מוחם של המתמודדים עם סכיזופרניה, ממצא שעשוי להוביל לטיפולים חדשים בהפרעת המוח.

שימוש בחומרים

ההנחה היא ששימוש בסמים, תקופות לחץ חריפות או טראומות בחיים עלולות לעורר סימפטומים של המחלה ולתרום לפריצתה הראשונית.

סמים אינם גורמים באופן ישיר לסכיזופרניה, אך מחקרים מראים כי שימוש לרעה בסמים מעלה את הסיכון לפתח סכיזופרניה או מחלות דומות.

סמים מסוימים, בייחוד קנאביס, קוקאין,  LSD או אמפטמינים, עלולים לעורר תסמינים של סכיזופרניה אצל אנשים עם פגיעות קודמת.

שני מחקרים אטיולוגיים מעניינים מהתקופה האחרונה:

• ילדים צעירים במשפחות המצויות בסיכון גבוה לסכיזופרניה ולהפרעה ביפולרית, מתמודדים עם ליקויים נוירו-קוגניטיביים כבר מגיל 7, כך לפי מחקר בכתב העת JAMA.

• למערכת החיסון יש תפקיד בפיתוח המחלה:  מחקר אוסטרלי חדשני שפורסם לאחרונה בכתב העת Nature. המחקר נחשב לפריצת דרך של ממש בתחום, שכן הוא מעורר סקרנות לגבי ליקויים בתפקוד המערכת החיסונית והקשר שלהם לסכיזופרניה.  טבעם של הליקויים החיסוניים עדיין מסתורי, אבל הכיוון מעורר מוטיבציה. החוקרים מצביעים על תפקידם של תאי מקרופאג, 'לוחמי מערכת החיסון', שעלייה בכמותם עלולה לגרום עיוותים נוירולוגיים וגנטיים באונה הפורנטלית במוח. עיוותים אלו דומים לשינויים מוחיים שמאפיינים סכיזופרניה.

• נמצא קשר בין בעלות על חתולים בחיים המוקדמים לבין סיכון מוגבר לפתח סכיזופרניה והפרעות נלוות בבגרות צעירה. סקירה של 17 מחקרים מכמה מדינות, מצא שלאנשים שנחשפו לחתולים, החל מהתקופה שלפני הלידה ועד גיל 25, היו בסיכון כפול לפתח הפרעות על קשת הסכיזופרניה, בהשוואה לאלה שלא נחשפו לחתולים. הסבר אפשרי אחד לקשר זה הוא תפקידו של Toxoplasma gondii, טפיל המתרבה מינית רק בחתולים. בני אדם יכולים להידבק בטפיל הזה דרף צריכת בשר לא מבושל או מים מזוהמים שבתוכם צואת חתולים. בעוד שהטפיל בדרך כלל לא גורם לתסמינים ברורים אצל אנשים בריאים, הוא עלול להשפיע על תפקודי נוירוטרנסמיטורים ותגובות חיסוניות ולהגביר את הסיכון לסכיזופרניה.

תחלואה נלווית של סכיזופרניה  

דיכאון, חרדה והתמכרויות הם מצבים נפשיים נלווים, שמופיעים בשכיחות גבוהה יחד עם סכיזופרניה.

השילוב של הפרעה נפשית נוספת תורמים לתמונה קלינית חמורה יותר ומצטברת.

למשל: 

• דיכאון עלול לחזק תסמינים שליליים משניים של סכיזופרניה. 

• התקפי חרדה עלולים להיות טריגר נוסף לפרנויה קיימת.

• שימוש לרעה בקנאביס עלול להחמיר את הסימפטומים החיוביים וחוסר הארגון שמאפיינים סכיזופרניה. 

במחקר שנערך ב-2022 על מדגם נרחב, נמצא מגוון רחב של הפרעות ומחלות נלוות בסכיזופרניה הן לפני מתן האבחנה והן אחריה (Lu et al, 2022).

אלה כללו PTSD, הפרעות חרדה אחרות והפרעות שימוש באלכוהול וסמים.

כמו כן, החוקרים זיהו השפעה משמעותית של מגדר על סוג התחלואה הנלווית.

נראה שהקומורבידיות הופכת את הטיפול בסכיזופרניה למורכב יותר.

מחקר גנטי מצא כי קיים קשר בין ADHD, מחלות זיהומיות במעיים והשמנת יתר לבין עמידות לטיפול בקרב הסובלים מסכיזופרניה (Cheng et al, 2023).

מחקר זה מדגיש כי כאשר קיימת קומורבידיות (הן של מחלות גופניות והן של הפרעות פסיכיאטריות) יש צורך לשים דגש מיוחד על הטיפול התרופתי והפסיכותרפי.

דוד ישראל כהן סובל מסכיזופרניה

ומפוסט-טראומה כבר 17 שנה.

צפו מתוך ״בנפשם״ של ״כאן״:

מה הקשר בין סכיזופרניה ל-OCD?

למרות שהפרעה אובססיבית קומפולסיבית (OCD) וסכיזופרניה הם שני מצבים קליניים מובחנים, מחקרים הראו שקיימת חפיפה ביניהם. 

מחקר חדש שפרסמו פרופ' Sandeep Grover ושותפיו  בחן  את הקשר בין סכיזופרניה ל-OCD  בקרב 181 מבוגרים עם סכיזופרניה. 

החוקרים השתמשו בכמה כלים אבחוניים למטרת מחקר זה ומצאו קשר חזק ומפתיע: 

28% מהמטופלים אובחנו עם OCD ו-39% דיווחו על כך שחוו לפחות סימפטום אחד של OCD במשך חודש שלם או יותר.

עוד נמצא שבקרב רבים מהמטופלים שסבלו מ-OCD, פרצה הסכיזופרניה בגיל צעיר וכי הם נטו יותר לקומורבידיות עם דיכאון ולדיווח על מחשבות אובדניות.

ניתוח נוסף חשף כי למטופלים עם סכיזופרניה שחוו הפוגה ואובחנו עם OCD,  היו בעלי רמות גבוהות יותר של ליקויים בתקשורת ובהבנה ושכיחות גבוהה יותר של דיכאון בהשוואה למטופלים ללא OCD. הממצאים מבליטים את החשיבות של הערכה שוטפת של ההפרעה באוכלוסיות נפגעי נפש, מה שיכול לסייע בפיתוח טיפול מתאים. 

סטיגמה וסכיזופרניה

בניגוד לסטיגמה הנפוצה ולדמות המצטיירות בסרטים, במחזות, בתקשורת ההמונים, במדיה החברתית ובספרים, סכיזופרניה אינה פיצול אישיות.

לרוב, המתמודדים עם המחלה אינם מסוכנים כלל לאחרים, בעיקר כאשר הם תחת מעקב רפואי וטיפול תרופתי הולם.

קולות חדשים וחשובים עולים בשנים האחרונות בישראל, המציעים להפחית את הסטיגמה הקשה ממנה סובלים הסכיזופרנים.

למשל, בניסיון לשנות את ההגדרה סכיזופרניה באבחנה המשקפת יותר את המציאות: הפרעות הספקטרום הפסיכוטי (PSD). המונח נטבע על ידי מטפלת בבריאות הנפש בירושלים ומקבל תאוצה רבה בקרב פסיכיאטרים עמיתים. קולות אלו נשמעים לצד מגמה מקבילה ומעודדת, של הורים לסכיזופרנים, הנוטים לחפש עזרה נפשית יותר מהורים לילדים המתמודדים עם הפרעות נפשיות אחרות.

בעידן כל כך נרקיסיסטי, תרומתם של סלבס ש״יוצאים מהארון״ של התחלואה הנפשית במשפחה לא תסולא בפז, למשל הזמר אבי טולדנו, שמשתף בגילוי על ההתמודדות של בנו עם סכיזופרניה.

מחקר מטריד שפורסם בתחילת השנה ב- JAMA Psychiatry העלה כי כמעט מ- 7% מהמטופלים שסובלים מהפרעות פסיכיאטריות בשבדיה מצאו עצמם נתונים לאלימות, שהייתה פוגענית מספיק כדי לדרוש טיפול רפואי, או שביצעו אלימות בעצמם.

צפו בסרט המצוין של רוני קובן,

בו הוא מבקר במרכז לבריאות הנפש גהה: 

האם מתמודדים/ות עם סכיזופרניה מורשים להחזיק רישיון נהיגה?

סכיזופרניה עלולה להשפיע על יכולת הנהיגה.

במידה וסבלת או עודך סובל מבעיה רפואית או נפשית שעלולה להשפיע על הנהיגה, יש לעדכן בכך את משרד הרישוי.  

להלן הנחיות משרד הבריאות לגבי תקנים להתאמה נפשית וגופנית לנהיגה - ראו עמ׳ 36-39. 

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

 נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

עדכון אחרון: 

25 באפריל 2024

קראו המלצות 

מקורות:

Cheng, B., Cheng, S., Li, C. E., Wei, W., Liu, L., Meng, P., ... & Zhang, F. (2023). Treatment Resistance in Schizophrenia Is Associated with Attention Deficit/Hyperactivity Disorder and Gut Microbiota: A Genetic Correlation and Mendelian Randomization Study. Neuropsychobiology, 82(1), 24-32.‏

Lu C, Jin D, Palmer N, et al. Large-scale real-world data analysis identifies comorbidity patterns in schizophrenia. Transl Psychiatry. 2022;12(1):154.

McGrath, J. J., Lim, C. C. W., & Saha, S. (2023). Cat Ownership and Schizophrenia-Related Disorders and Psychotic-Like Experiences: A Systematic Review and Meta-Analysis. Schizophrenia Bulletin, sbad168. https://doi.org/10.1093/schbul/sbad168

Ostuzzi G, Vita G, Bertolini F, Tedeschi F, De Luca B, Gastaldon C, Nosé M, Papola D, Purgato M, Del Giovane C, Correll CU, Barbui C. Continuing, reducing, switching, or stopping antipsychotics in individuals with schizophrenia-spectrum disorders who are clinically stable: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry. 2022 Aug;9(8):614-624. doi: 10.1016/S2215-0366(22)00158-4. Epub 2022 Jun 23. PMID: 35753323.

Zick JL, Staglin B, Vinogradov S. Eliminate schizophrenia. Schizophr Res. 2022 Apr;242:147-149. doi: 10.1016/j.schres.2022.01.004. Epub 2022 Jan 20. PMID: 35067455.

מהי פרפיליה (Paraphilia)?

פאראפיליה, שכונתה בעבר סטיה מינית, או פרברסיה, היא עניין מיני עז ומתמיד, פנטזיות, דחפים או התנהגויות אינטנסיביות, מעוררות מינית וחזרתיות, שכרוכות בחפצים דוממים, ילדים או מבוגרים, כוללות סבל או השפלה של האחר או של בן הזוג, עם פוטנציאל לגרום נזק.

הפרעה פאראפילית גורמת למצוקה ולקות למתמודד עמה וסיפוקה מוביל לרוב לפגיעה באחרים או לסיכון בפגיעה בהם.

הפאראפיליות השכיחות ביותר הן התחככות, מציצנות, פדופיליה והתערטלות. 

החוויה הפנימית של סוטה המין

חלק מהפראפיליות הנן תלויות נסיבות, בעוד שאחרות נוטות לתפוס מקום נכבד בהבניית העולם הפנימי של האדם, ובתוך כך להגדיר את אופייה של החוויה הסובייקטיבית שלו בחלק ניכר מהזמן. 

המצבים הרגשיים שנקשרים עם פראפיליות די מגוונים. כמה מהתבניות רחבות היריעה כוללות אימפולסיביות, אופורטוניזם ואופוריה זמנית, שמלווה בתגובה דיכאונית לאחר שהפראפיליה קיבלה ביטוי במעשה. היעדרן של חרדה מודעת ושל רגשות אשמה עשוי להיות ניכר.

הדפוסים הקוגניטיביים יכולים להתבטא בנטייה להישאב לבולענותה של התשוקה המינית הספציפית ושל התחושות הנלוות אליה, במקביל לעיסוק־יתר בתכנון דרכים להשגת הסיפוק.

אנרגיה רבה עשויה להיות מושקעת ברציונליזציה של ההתנהגות הסוטה, לפעמים במחיר של עיוות המציאות.

לעתים קרובות אין עדות לנוכחותה של דאגה לאחרים, אולם חלק מהפראפיליים טוענים שמאחר והם עושים את שהם עושים זאת מתוך אהבה, לא ייתכן שתהיינה השפעות שליליות להתנהגותם על מושא תשוקתם.

אחרים מתייסרים במאמצים להימנע מלממש את ההתנהגות המינית (זוכרים את ייסוריו של הומברט הומברט, גיבורו הפדופיל של נבוקוב ב״לוליטה״?).

המצבים הגופניים (סומטיים) כוללים רמת עוררות גבוהה ודריכות מתמדת כאשר מצויים במרדף מיני, לעומת אדישות ותחושת ריקנות כשהם לא מצויים במרדף כזה. במילים אחרות, התמכרות לריגושים.

הדפוסים הבינאישיים יכולים להיות נצלניים עם אובייקט מיני נחשק, לצד יחסים הימנעותיים ומלאכותיים עם אחרים.

והם בינינו.

המציאות היא שרבים מבעלי הנטיות הפראפיליות מתאמצים מאוד להסתיר את התנהגותם המינית החריגה מהקרובים אליהם.

מהם 8 סוגי הפאראפיליות?

פאראפיליה מסווגת ב-DSM-5 לשמונה הפרעות נבדלות עיקריות: 

• מציצנות (וויאריזם)

• התערטלות (אקסיביציוניזם)

• פרוטוריזם (frotteurism) - מעשה מגונה, בו מתבצעת התחכככות באמצעות איבר המין, ללא רשות הצד השני.

• BDSM - מזוכיזם וסדיזם מסווגות כשתי הפרעות פסיכיאטריות נפרדות, אך מהוות שני צדדים של אותה מטבע. 

• פדופיליה

• פטישיזם

• פטישיזם טרנסווסטי (קרוס-דרסינג)

ישנן גם פרפיליות שכיחות הרבה פחות, אך עדיין קיימות, למשל נקרופיליה, משיכה מינית לאנשים ישנים או מתים, או סקטולוגיה טלפונית, הטרדה של נשים בטלפון או באינטרנט למטרת גירוי מיני. 

מהי האפידמיולוגיה של פרפיליות?

חלק מהפרפיליות שכיחות יותר מאחרות:

נראה שמזוכיזם, סדיזם ופטישיזם הן הפרפיליות הכי נפוצות.

במרפאות לטיפול בעברייני מין, לעומת זאת, הפרפיליות השכיחות ביותר הן פדופיליה, מציצנות ואקסיבציוניזם. 

מבחינת נתונים, רב הנסתר על הגלוי:

הנחה העבודה היא שרוב המקרים של פגיעה פרפילית אינם מדווחים, שכן המתמודדים עם פרפיליות אינם נוטים לפנות מבחירה לטיפול מקצועי.

השכיחות של פרפיליות גבוהה הרבה יותר בקרב גברים מאשר אצל נשים.

ההערכה היא כי הבדלי המגדר שהיחס בין המינים הוא 30:1.

למרות ההבדלים המגדריים הבולטים, יש מצב שההבנה הנוכחית שלנו לגבי פארפיליות אצל נשים היא חלקית למדי, כך לפחות לפי ממצאים של מחקר סיני עדכני (Madill & Zhao, 2021).

יתכן שהסיבה לכך היא שלנשים עם תחומי עניין מיניים חריגים יש סיכוי גבוה יותר מגברים לשמור עליהם מוצנעות יותר, בתחום הפנטזיות, במקום לממש אותם, מה שנסתר יותר מהעין ומהשיח הציבורי. 

 ״גם ההיסטרי והנוירוטי-כפייתי ויתרו,

בהתאם לחומרת מחלתם,

על הקשר עם המציאות.

אולם האנליזה מראה כי בשום אופן

לא התבטל יחסם הארוטי

לאנשים ולחפצים״

-- זיגמונד פרויד,

הצגת הנרקיסיזם, עמ׳ 31

מהם הקריטריונים לאבחון פרפיליות?

על מנת לאבחן פאראפיליה אדם צריך להיות בעל היסטוריה של עוררות מינית עזה וחזרתית באחד מ-8 הסוגים של הסטיות, במשך 6 חודשים לפחות, המתבטאת בפנטזיות מיניות, בדחפים ו/או בהתנהגויות.

אדם המשתתף בפעילות מינית מאחת הפראפיליות, אך אינו עונה על הקריטריונים לאבחון -  למשל, אם השתתף באקט בזמן היותו מסומם במסיבת חילופי זוגות - לא יאובחן כלוקה בהפרעה. 

גם פעילויות מיניות בהסכמה, כמו כאלה שכרוכות במשחק תפקידים, פטישיזם, או שילוב צעצועי מין, אינן בהכרח פאראפיליה:

פסיכופתולוגיה פרפילית אינה שווה לגיוון מיני לגיטימי אצל מבוגרים. 

איך מאבחנים פאראפיליה?

ראשית, יש להעריך האם העניין המיני גורם למטופל למצוקה רגשית או שיש בו משום סיכון או פגיעה באחרים. 

על מנת לאבחן הפרעה פאראפילית לא נדרשים מבחנים פסיכולוגיים ספציפיים, אך כאשר קיים חשד לדיווח לא מדויק אודות פנטזיות או דפוסי עוררות מינית, הערכה פסיכו-פיזיולוגית עשויה לסייע להבהיר האם קיים מצב פרפילי.  אחת הדרכים לעשות זאת היא באמצעות מכשיר PPG, שבודק עוררות מינית אצל גברים, אך לרוב מכשירים כאלה נמצאים בשימוש לצרכים פורנזיים או במרפאות המתמחות בהפרעות בתפקוד המיני. 

פtראפיליות מעלות אתגרים דיאגנוסטיים ייחודיים בפני מטפלים, הן בנוגע לאבחנה והן בנוגע לטיפול. בנוסף לאבחנה, יש להעריך את מידת המסוכנות של המטופל ולקבוע מה הטיפול שיתאים למצבו, כאשר על המטופל להבין היטב את תופעות הלוואי שעשויות להיות לטיפול תרופתי נגד פאראפיליות. 

ההבחנה הבולטת ביותר אצל המאבחן תהיה בין פרפיליות - שמוגדרות כפרקטיקות מיניות לא טיפוסיות - לבין הפרעות פרפיליות, שכוללות גם מצוקה או פגיעה בתפקוד. 

רק לעתים נדירות אנשים בעלי עניין מיני לא אופייני או התנהגות מינית בעייתית ייפנו באופן עצמאי לפסיכיאטר להערכה ולטיפול, וזאת עקב סטיגמות, מבוכה ופחד, או מתוך דאגה לגיטימית מההשלכות החוקיות של חשיפת הפנטזיות או ההתנהגויות המיניות בפני אדם שמורשה (ולעיתים קרובות מחויב) לדווח על כך לרשויות החוק. 

ואולם, אנשים הלוקים בפאראפיליות עשויים שלא להיות מודעים לאפשרויות הריפוי מההפרעה או שהמחשבות וההתנהגויות שלהם הן אגו-סינטוניות, כלומר כאלה שהאדם רואה בהן חלק מאישיותו, ולכן אינו רוצה לשנותן. 

לעתים, בקשר ארוך טווח עם מטפל, יחשוף המטופל עניין מיני לא אופייני. במצב כזה, על הפסיכולוג לקבוע האם העניין המיני של המטופל הוא עדות לפאראפיליה, להפרעה נפשית אחרת או שמדובר בחוויה מינית מגוונת ובלתי מזיקה, כמו התנסויות מיניות ייחודיות. 

גם כאשר מטופל חושף פראפיליה בפני המטפל, הוא עשוי - מתוך בושה או מבוכה - להימנע מלחלוק את ההיסטוריה השלמה והיקף התופעה במלואה.

החלקיות הזו היא בעייתית -  הן עבור האבחנה והן עבור הטיפול. 

מחקרים מוקדמים על פאראפיליות הראו שלמרבית הלוקים בהן יש עניין ביותר מסוג אחד של התנהגות מינית לא טיפוסית, ולרבים יש כמה כאלה. 

במהלך טיפול פסיכולוגי, ניתן ליישם טכניקות התערבות שמסייעות להתגבר על ההיסוסים וההתלבטויות של המטופל לחשוף את היסטוריית ההתנהגויות המיניות שלו, למשל באמצעות שאלון דיווח עצמי לשם הערכה פסיכו-מינית ראשונית. 

היתרון בדבר נובע מכך שהמטופל עשוי לחוש בנוח יותר למלא את השאלון בפרטיות בביתו. 

עוד ניתן להיעזר במקורות מידע נוספים, כמו מסמכים המפרטים טיפולים קודמים או תיקים קודמים במשטרה. 

הפרעות נפשיות נילוות לפרפיליות

הפרעות אישיות ופרפיליות

הפרעות אישיות מסוימות, בעיקר נרקיסיזם ופסיכופתיה, מצויות בקשר בולט עם נטיות פרפיליות, הן בקרב גברים והן בקרב נשים.

ספציפית, נמצא קשר בין פרפיליות לבין חוסר עכבות וקמצנות שמאפיינים פסיכופתים, כמו גם בין פרפיליות (בעיקר סדיזם מיני) לבין תחושת זכאות ונצלנות של האחר, שמאפיינות נרקיסיזם.

לא נמצא קשר בין מאפייני התעוזה (boldness) של נרקיסיזם ופסיכופתיה לבין סטיות מיניות. 

פרפיליות והספקטרום האוטיסטי

מחקר מ-2016 שבחן את הקשר בין סטיות מיניות לאוטיזם (asd) אצל מתבגרים ובוגרים, מלמד כי כ-30% מהמתמודדים עם אוטיזם בתפקוד נמוך הראו התנהגויות מיניות בלתי הולמות, שלרוב התבטאו כאוננות בפרהסיה, חשיפה מגונה והתנהגויות מיניות לא הולמות אחרות.

אצל מתמודדים עם ASD בתפקוד גבוה יותר על הספקטרום האוטיסטי נמצא שיעור פחות יותר של פרפיליות -  10% הפגינו התנהגויות מיניות בלתי הולמות. 

טיפול בפרפיליות

להפרעות פאראפיליות יש היצע טיפולים מוגבל.

למרות שלא כל בעלי ההפרעות הפאראפיליות הם עברייני מין, חלק גדל מהספרות המשמשת להדרכה בטיפול בהם שאובה ממחקרים שנעשו על עברייני מין.

איך עובד טיפול פסיכולוגי בפארפיליה?

במקרים מתונים, בהם פרפיליות אינן משפיעות על מיניות קונבנציונאלית, מומלצות שיטות פסיכותרפיה מוכרות, כמו טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT), אך לרוב חשוב לשלב טיפול פסיכיאטרי תרופתי. 

תכניות טיפול לעברייני מין משתמשות בכמה שיטות פסיכותרפיה, למרות שהראיות להצלחה מוגבלות: 

בעוד שמחקר מ-2012 לא הצליח להראות הפחתה בהישנות של ביצוע עברות מין לאחר התערבות פסיכולוגית בעברייני מין, מחקר אנגלי רחב היקף מאוחר יותר אפילו הראה עלייה בחזרה לביצוע עבירות מין אצל עברייני מין שטופלו פסיכולוגית לעומת כאלה שלא. 

איך עובד טיפול תרופתי בפארפיליה?

תרופות מקבוצת SSRI כרוכות לעתים קרובות בתופעת לוואי של אין-אונות בקרב אלה שנוטלים אותן לטיפול במצבים כמו דיכאון וחרדה.

הן נוטות להפחית את הליבידו, העוררות המינית ועצמת האורגזמה ולכן עשויות להתאים לפאראפילים. 

תרופות אנטי אנדרוגניות, כמו ציפרוטון, מפחיתות את רמות ההורמון הזכרי טסטוסטרון, במטרה להפחית את הדחף המיני ואת עצמת הפנטזיות.

למרות חלקיות המידע לגבי היעילות, היתרון הוא שניתן לטפל בהן בזריקה ושהן פועלות לטווח ארוך, מה שעשוי לשפר את דבקות המטופל במחויבות לטיפולים.

נכון להיום קיימות המלצות לטיפול תרופתי בהתאם לחומרת ההפרעה הפאראפילית והסיכון לאלימות מצד המטופל, על אף שהערכת סיכונים זו היא מחוץ לתחום החלטתו של הפסיכולוג או פסיכותרפיסט, ולרוב גם מחוץ לתחום של פסיכיאטר משפטי (פורנזי). 

יידוע המטופל לגבי מחירי הטיפול התרופתי

לתהליך ההסכמה מדעת של המטופל יש חשיבות רבה בקבלת הטיפול התרופתי בפאראפיליות.

בעוד ששיחה לגבי תופעות הלוואי והסיכונים שמתלווים לתרופות ממשפחת ה-SSRI מוכרת היטב לפסיכיאטרים, אולם ההשפעות השליליות של טיפול אנטי אנדרוגני עלולות להיות מוכרות להם פחות.

תרופות מסוג זה עשויות לגרום לעליה במשקל ולכאבי ראש, והן נקשרו גם בהיווצרות אבנים בכיס המרה, פקקת ורידים, גלי חום, אינסומניה, בחילה ועוד. 

אתיקה וחובת דיווח

על המטפל ליידע את המטופל לגבי התנהגויות פוגעניות של המטופך, שמחילות עליו חובת דיווח למשטרה ולגורמי הרווחה.

יש להסביר למטופל את גבולות החיסיון של מסגרת הטיפול כבר בתחילתו.  

רק לעתים רחוקות ייתקלו פסיכולוגים קליניים ועו״סים קליניים בהפרעות פאראפיליות שמציבות בפניהם אתגרים משמעותיים.

במקרים קשים או בכאלה שיש בהם סיכון משמעותי - התייעצות או הפנייה למומחה להפרעות מיניות הן חיוניות. 

למרות הקשיים שבטיפול, המטופל והחברה בכללותה יכולים לצאת נשכרים מניהול יעיל של הפרעות פאראפיליות. 

הטיפול עשוי לרסן את הדחפים והפנטזיות המיניים הלא רצויים, אשר גורמים למטופל מצוקה רבה וכמובן להפחית את הסיכון להתנהגות מינית פוגענית.

פסיכולוגים, עובדים סוציאליים, קרימינולוגים ופסיכיאטרים חייבים להיות מודעים לייחודיות ההפרעות הללו ולהרגיש בנוח להוביל את המטופל לפירוט היסטוריית ההתנהגות המינית שלו ולשוחח על אפשרויות הטיפול, אפילו אם לבסוף יהיה על המטופל לקבל טיפול במקום אחר.

למרות הנושא העמוס,

נסיים, כרגיל, בחיוך:

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

מקורות והמלצות קריאה:

 פאראפיליה - ויקיפדיה

Abel,G.G., & Osborn, C. (1992). The paraphilias. The extent and nature of sexually deviant and criminal behaviour. The Psychiatric Clinics of North America, 15, 675-687.

Dennis JA, Khan O, Ferriter M, Huband N, Powney MJ, Duggan C. Psychological interventions for adults who have sexually offended or are at risk of offending. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 12

Fernandes, L.C., Gillberg, C.I., Cederlund, M. et al. Aspects of Sexuality in Adolescents and Adults Diagnosed with Autism Spectrum Disorders in Childhood. J Autism Dev Disord 46, 3155–3165 (2016). https://doi.org/10.1007/s10803-016-2855-9

Brian Holoyda, MD, MPH, MBA (2019). Paraphilias: From Diagnosis to Treatment. Psychiatric Times, vol 36, December 31, 2019

Madill, A., Zhao, Y. Are Female Paraphilias Hiding in Plain Sight? Risqué Male–Male Erotica for Women in Sinophone and Anglophone Regions. Arch Sex Behav (2021). https://doi.org/10.1007/s10508-021-02107-4

Mews A, DiBella L, Purver M. Impact evaluation of the prison-based Core Sex Offender Treatment Program. Ministry of Justice Analytic Series. London: Crown; 2017

Raymond, N.C., & Grant, J.E. (2008). Sexual disorders: Dysfunction, gender identity, and paraphilias. The Medical Basis of Psychiatry, 1, 267-283.

Watts AL, Nagel MG, Latzman RD, Lilienfeld SO. Personality Disorder Features and Paraphilic Interests Among Undergraduates: Differential Relations and Potential Antecedents. J Pers Disord. 2019 Feb;33(1):22-48. doi: 10.1521/pedi_2017_31_327. Epub 2017 Nov 9. PMID: 29120276. 

Paraphilic Disorders". Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Fifth ed.). Philadelphia, Pennsylvania: American Psychiatric Publishing. 2013. pp. 685–686

מהי הזדהות עם התוקפן?

ניתן להסתכל על הזדהות עם התוקפן כעל מנגנון הגנה במצב שבו אדם היה קורבן להתנהגות תוקפנית של אדם אחר, וכדי להתמודד עם מצב זה, לאורך השנים הזדהה עם העמדה התוקפנית.

במילים אחרות, אותו אדם שהיה בעבר קורבן, כעת מזדהה עם התוקפן ומאמץ ארסנל של התנהגויות ורגשות תוקפניים כלפי אחרים.

כיצד פועלת הזדהות עם התוקפן?

הזדהות עם התוקפן הוא מנגנון הגנה פרדוקסלי, שהוגדר לראשונה על ידי הפסיכואנליטיקאי ההונגרי שנדור פרנצי.

בדומה למנגנוני ההגנה אחרים, תפקידה של ההזדהות עם התוקפן היא לשמור על התודעה מפני תכנים, חרדות ודחפים מאיימים.

אלא שהפרדוקסליות כאן מתבטאת בכך שאדם שנופל בעצמו קרבן לתוקפנות, מזדהה עם המקרבן ומתחיל להתנהג באופן דומה לו.

איך פרנצי הבין הזדהות עם התוקפן?

שנדור פרנצי ואנה פרויד היו שני הפסיכואנליטיקאים שהרחיבו את ההבנה לגבי הזדהות עם התוקפן.

פרנצי טען כי הזדהות עם התוקפן היא דרכו של הקורבן להרגיש את הרצונות והציפיות שיש לתוקפן ממנו. 

תהליך כזה מגן עליו מבחינה פסיכולוגית באופן שבו אם יתאים את מחשבותיו, רגשותיו והתנהגויותיו למאווייים של התוקפן, יחווה ביטחון רב יותר וסיכוי מופחת להיפגע שוב על ידו.

פרנצי התייחס לשלוש פעולות מנטליות באמצעותן מתרחש התהליך:

1. הכפפה נפשית בפני התוקף.

2. כניסה לתודעת התוקפן כדי לדעת בדיוק מה הוא חושב ומרגיש, מה שמגביר את היכולת לצפות מה הוא עומד לעשות וכך למקסם את סיכויי ההישרדות.

3. היעלמות או מחיקה באמצעות כניעה, תוך ציות מדויק לתוקף.

איך אנה פרויד הבינה הזדהות עם התוקפן?

הפסיכואנליטיקאית אנה פרויד, לעומת פרנצי, תיארה תופעה בה התוקפנות  של האחר מופנמת על ידי הקורבן, ואז נוצר מעגל ההתעללות שחוזר על עצמו, במסגרתו ניצול ההתעללות הופך לתוקפן בעצמו כלפי אובייקטים אחרים ומשחזר את מעגל הטראומה בחייו שלו. 

הזדהות עם התוקפן כתהליך דו-שלבי

לפי אליזבט האוול (2004), אפשר להבין הזדהות עם התוקפן כתהליך שמורכב משני שלבים:

השלב הראשון הוא אוטומטי וניצת על ידי הטראומה, אבל את השלב השני אפשר לתאר כהגנתי ותכליתי. 

למרות שהזדהות עם התוקפן מתחילה אוטומטית, אם נעשה בה שימוש חוזר ונשנה היא הופכת לתהליך הגנתי. 

ברגע שטראומה קשורה לתהליך כרוני, ובעיקר כשממשיכה להתקיים סביבה מתעללת סביב הקורבן, ההתפתחות של מבנה עצמי שמצפה למתעלל הופך בקונטקסט הזה לאדפטיבי (מסתגל). 

בהמשך, כשהאדם כבר אינו נוכח בסביבה מתעללת, אז כמו בהרבה תהליכים הגנתיים המנגנון יהפוך ללא סתגלני, והרבה פעמים יכלול עונשים אוטומטיים על כל הפרה הכי קטנה של חוקים ביזאריים.

דריכות דיסוציאטיבית

בספרה The Dissociative Mind, טוענת האוול כי לכוונה ולפעילות של התוקפן יש הרבה במשותף עם ״מערכת התראה מוקדמת״, שהיא מערכת בטחון אל-כשל שתמיד דרוכה לטראומה. הדריכות הדיסוציאטיבית הזאת, שהיא חלק מהסיבות המוסתרות לאמינות ולמהירות שבהן מצבי-עצמי מתעללים יכולים להופיע, מגוננת על השפיות. 

אלא שהדריכות הדיסוציאטיבית הזאת אינה מונעת אירוע מזיק, ואפילו עלולה להגדיל את הסיכוי שהוא יקרה, אבל היא מונעת ממנו לקרות באופן לא צפוי. 

במובן הזה היא משמרת תחושה מתמשכת של סובייקטיביות ושומרת מחוסר ויסות גשית ומחרדת איון. המטרה של הדריכות היא להימנע מטראומה בעתיד, אבל מה שקורה בפועל זה שהיא תורמת להמשך השחזור הפנימי של מצבי טראומה קודמים.

חוץ משמירה על ביטחון ושפיות, למצב-העצמי הרודפני הזה יש גם תפקיד של הגנה על החיבור של הילד לתוקפן שאחראי עליו. 

חיבור כזה משרת הישרדות ובולם פחד.

קרבה לדמות שקשורים אליה מספקת לילד הגנה מ״טורפים״, ונפרדות מהדמות הזו מסמלת סכנה. 

אבל מה קורה כשההשרדות מבוססת על קשר למטפל שהוא בעצמו טורף, כלומר כשבן אדם שמפניו מחפשים הגנה הוא גם האדם שמצפים ממנו להגנה? 

במצב כזה, היכולת של הילד לשמר קשר תהיה תלויה במידור הדיסוציאטיבי של חלקי העצמי שמכילים השפעות וזיכרונות סותרים.

בהכלה של הרגשות הכועסים של הילד, מצב-העצמי התוקפני או הרודפני עוזר לילד, או לכל הפחות – ההיבט הזה של הילד משיק המון פעמים לעולם, במטרה לשמר מערכת יחסים עם חיבור לתוקפן שהוא זקוק לו, כזו שנעשתה לה אידיאליזציה. 

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

מקורות:

Howell, E. Ferenczi’s Concept of Identification with The Aggressor: Understanding Dissociative Structure with Interacting Victim and Abuser Self-States. Am J Psychoanal 74, 48–59 (2014).

לקריאה נוספת:

התמודדות עם בן זוג שסובל מ-PTSD <

מהי פוביה ממים (אקוופוביה)?

מי שסובל מאקווהפוביה (פחד ממים), חי עם פחד וחרדה מתמשכים וחריגים שמונעים ממנו להתקרב למים, למשל לבריכת שחייה, ים ולפעמים אפילו פחד מאמבטיה (ablutophobia). 

במידה מסוימת, כולנו פוחדים ממים, אך לרוב אנו לומדים להתגבר עצמאית על הפחדים הללו.

פוביה היא פחד לא-רציונאלי מאובייקט או מצב מסוים, שמבחינה הסתברותית אינו עלול לגרום לנזק.

סטטיסטית, כמעט 20 מיליון בני אדם בארה״ב לבדה מתמודדים עם פוביה ספציפית כלשהי, נשים פי 2 יותר מגברים.

מרבית המבוגרים שמתמודדים עם הפוביה מתחילים לפתח את התסמינים הקשורים לפחד הספציפי בילדות או בתקופת הנעורים. כל כמות של מים עלולה לעורר פחד וחרדה בקרב אקווהפוב, ממים בכיור ביתי, דרך בריכה וכלה בחוף הים. כלומר, לא כמות המים מעוררת את החרדה אלא המים עצמם. חלק מההתנהגויות של המתמודדים עם פחד ממים ייכללו הימנעות משחייה, ששומרת עליהם מפני עימות עם החרדה שמעוררת הסיטואציה.

מהו פחד מהים (פחד מעומקים - תלסופוביה)?

בדומה לאקוופוביה, תלסופוביה היא סוג של פוביה ספציפית שמתבטאת בפחד מתמשך ואינטנסיבי מגופי מים עמוקים כמו הים התיכון.

במה שונה פחד מהים מאקופוביה, הפחד מפני מים?

בעוד שאקוופוביה כרוכה בפחד מפני המים עצמם, מה שמאיים בתלסופוביה זה גופי מים גדולים, שנראים עצומים, חשוכים, עמוקים ומסוכנים.

אם כך, תלסופובים אינם פוחדים מהמים כמו שהם חוששים ממה שאורב להם מתחת ובתוך השטח המימי, בקרקעית ובמרחב הימי כולו.

מה השכיחות של חרדה ממים? 

פוביה ממים היא אחת הפוביות הפשוטות הנפוצות ביותר.

מדובר בפחד עם איכות אבולוציונית, כלומר מים הם גירוי מאיים אצל בעלי חיים, כמו מכרסמים, ואינה מוגבלת לבני אדם.

במאמר סקירה על הפרעות חרדה, מציינים לינדל וסטפנסון, שני חוקרים סקנדינביים, כי פוביה ממים עשויה להשפיע על 1.8% מכלל האוכלוסיה האיסלנדית, או כמעט אחד מכל חמישים איש. 

לפי סקר של מכון גאלופ, לפחות 60% מהאמריקאים חוששים ממים עמוקים ויותר מ -45 אחוז נמנעים מלהכניס ראש מתחת למים, בגלל חרדות מגוונות.

מה התסמינים של פחד ממים? 

בין הסימפטומים הנפוצים ביותר של אקוופוביה ניתן למצוא תחושה מיידית של פחד, חרדה או פניקה אינטנסיביים, אפילו כאשר האדם חושב על מים: 

• פחד קבוע, מוגזם או נטול סיבה בחשיפה למים - לעיתים מי שפוחד ממים מעלה בתודעתו חרדות ויזואליות של טביעה, חנק, חוסר נשימה או התקלות עם יצורים מפחידים שלא נראים מחוץ למים, כמו צלופחים או כרישים. מפחיד. 

• הכרה רציונלית בכך שהפחד ממים מוגזם או שאינו תואם את העובדה שלא נשקפת סכנה אמיתית, אפילו שזה לא מפחית את האימה. 

• הימנעות מקסימלית ממגע עם מים - כמו בכל פוביה, הנטיה היא להימנע ממצבים או אירועים בהם עלול להיות מגע עם מים. לכך מצטרפת לעיתים קרובות גם מבוכה ובושה, בעיקר אצל ילדים ובני נוער. 

• הזעת יתר

• דפיקות לב מואצות

• היצרות בחזה

• קושי בנשימה

• בחילה

• סחרחורת או עילפון

״הוראת שחייה לימדה אותי כל כך הרבה על הפחד עצמו...

הפחד שומר עלינו, אך גם מונע מאיתנו להתקדם.

אם אתה מפוחד ומנסה להיאחז במים, אתה לא יכול לשחות.

רק על ידי שחרור וביטחון תוכלו ללמוד לשחות - 

זה הרבה יותר חשוב מטכניקה, אבל גם לוקח זמן״ 

--- Jane Greene Pettersson, מתוך הבלוג שלה באתר הגרדיאן

מה גורם לחשש ממים?

הגורמים לאקווהפוביה אינם ידועים עד הסוף, אבל קיימות ראיות מחקריות לכך שפוביות עשויות להיות תורשתיות.

מי שיש לו קרוב משפחה שמתמודד עם הפרעת חרדה, כמו התקפי חרדה, עשוי להיות בסיכון גבוה יותר לפיתוח פוביה. 

בהיבט הסביבתי, אקווהפוביה נגרמת לעתים קרובות בעקבות אירוע טראומטי בילדות, כמו סיטואציה מאיימת של כמעט-טביעה, או כתוצאה מסדרת חוויות שליליות שהתרחשו בילדות אך אינן קיצוניות כמו חוויה טראומטית.

בנוסף, גורם שתורם לפיתוח חרדה ממים הוא חיקוי באמצעות תצפית חוזרת באחרים, ובמיוחד בדמויות הוריות, שגם הם חששו ממים. 

עוד ייתכן ששינויים בתפקוד המוח עשויים לשחק תפקיד בפיתוח פוביה ספציפית.

אבחון אקווהפוביה

נכון לעכשיו, ל- DSM-5-TR אין אבחנה או קטגוריה ספציפית לאקוופוביה והיא נכנסת תחת האבחנה של פוביה ספציפית.

אבחנה של פוביה ספציפית תינתן בדרך כלל אם הנבדק חווה את תסמיני ההפרעה לפחות לאורך 6 חודשים ברצף.

חלק מהדיאגנוזה כולל שלילה של מצבים בריאותיים אחרים, כמו הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית (OCD) , הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD) והפרעת פאניקה.

אם את/ת סבור שיש לך אקוופוביה, קבע פגישה עם רופא המשפחה או התקשר אלינו לשיחת הכוונה לפסיכולוג/ית.

הגיוני למדי שאם אתה מעריך שיש לך פוביה ממים, אתה סובל מהבעיה במידה זו אחרת של חומרה, שתתבהר בתהליך ההערכה המקצועי.

חשוב לא להתבלבל:

לעתים קרובות נוטים לבלבל בין אקווהפוביה להידרופוביה,

למרות שגם הידרופוביה מתבטאת בפחד קיצוני ממים –

היא מתרחשת כשלב מתקדם של מחלת הכלבת!

מה הטיפול הפסיכולוגי הכי יעיל באקוופוביה?

כפוביה ספציפית, אקווהפוביה מטופלת לרוב באמצעות טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, ובפרט טיפול בחשיפה. 

במהלך טיפול בחשיפה ייחשף המטופל פעם אחר פעם למקור הפוביה.

עם היחשפו למים יעקבו יחד, המטפל והמטופל, אחרי תגובות מחשבות, רגשות ותחושות גופניות של המטופל, על מנת לעזור לו ללמוד כיצד לנהל את החרדה.

בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי המטופל קורא תיגר על מחשבותיו ואמונותיו בנוגע לפחד ממים, תוך שהוא מפתח אסטרטגיות התמודדות עם דפוסי החשיבה האוטומטיים והאמונות הבעייתיות שמצויות בבסיס הפוביה. 

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

טיפול עצמי

מלבד הטיפולים המקצועיים, ישנן גם כמה טכניקות לטיפול עצמי, במטרה לפתח יכולת להשתחרר מהפוביה.

מומלץ לתרגל בבית:

• אסטרטגיות מבוססות מיינדפולנס.

• פעילות גופנית יומית.

• תרגול יוגה.

• נשימות עמוקות.

• בשלבים מאוחרים יותר, כשהחרדה פוחתת, אפשר לעבוד עם מדריך שחייה מקצועי שיעזור להרגיש נוח בבריכה. 

במקרים מסוימים, ניתן להתייעץ עם הרופא המטפל לרשום תרופות לטיפול בתסמיני פאניקה וחרדה, אך לא כטיפול תרופתי ארוך טווח.

תכנית טיפול הכוללת פסיכותרפיה יכולה, לצד תמיכת הקרובים, ללמד את המטופל כיצד לנהל את הפוביה בהצלחה.

תזכרו שאתם לא לבד. 

יש הרבה סלבריטאים שמתמודדים עם חרדה ממים,

למשל מייקל ג'ורדן, כרמן אלקטרה ועוד.

אתם בחברה טובה... 

איך לעזור לילדים שפוחדים ממים?

כמה טיפים שיעזרו לילד שלך להתגבר על פחד ממים, בעיקר כשאתם מעוניינים, כהורים, שהילד לא יימנע משחייה.

אז לפי הרעיון של טיפול CBT בחשיפה, נתקדם על רצף של 3 שלבים של עזרה עצמית: 

1. בקשו מהילד להרטיב קצת את כפות הרגליים, לשכשך בבריכה מבלי להיכנס אליה

2. הציעו לילד להיכנס דרך מדרגות הבריכה ולהעמיק בהדרגה במים

3. כאשר הילד יכול כבר לעמוד במים, בקשו ממנו להתיז קצת מים על הפנים, כאילו הוא שוטף אותם בכיור בבית

4. בשלב הבא, עזרו לו להכניס ראש למים, ובהמשך אפילו לעצור את הנשימה מתחת למים תוך כדי נשימה החוצה

מקורות:

Misimi F, Kajtna T, Misimi S, Kapus J. Development and Validity of the Fear of Water Assessment Questionnaire. Front Psychol. 2020 May 29;11:969. doi: 10.3389/fpsyg.2020.00969. PMID: 32547447; PMCID: PMC7274019.

Ueno H, Takahashi Y, Suemitsu S, Murakami S, Kitamura N, Wani K, Matsumoto Y, Okamoto M, Ishihara T. Mice can recognise water depths and will avoid entering deep water. Transl Neurosci. 2022 Jan 31;13(1):1-10. doi: 10.1515/tnsci-2020-0208. PMID: 35173982; PMCID: PMC8805799.

Editorial Staff. (n.d.). 26 Surprising Celebrity Phobias That Famous People Suffer From. FearOf.net. Retrieved January 31, 2024, from https://www.fearof.net/surprising-celebrity-phobias-that-famous-people-have/

סקרנות אצל ילדים

״אולי זה לא ממש נעים להגיד

ואולי זה לא יפה

אבל תמיד בזמן הלא נכון

הם שואלים את כל השאלות:

אבא, למה השמיים בלילה שחורים?

ולמה ביום אין כוכבים?

איזה פרח הוא הכי יפה?

ובדיוק כשאני שותה קפה

(למרות שבעצם אפשר להודות

שאני לא יודע את כל התשובות

ולפעמים סתם נגמר לי הכח

בדיוק כשמתחשק לה לבלבל לי ת׳מוח)״

--  הילד הזה הוא אני - הדור הבא

למה סקרנות של ילדים די מבלבלת? 

באופן עקרוני כולנו רוצים ילדים סקרנים וצמאים לידע.

אבל, לא תמיד קל להכיל את הסקרנות שלהם ולטפח אותה.

לפעמים זה מסיבות חיצוניות של זמן והקשר, אבל הרבה פעמים הסקרנות הבוערת המצמיחה והחיה, שאנחנו כל כך מייחלים לה, מתעוררת בילדים דווקא באזורים שלא נוחים לנו.

אנחנו נבוכים, מגמגמים, מתחמקים, ובתגובתנו מחניקים את סקרנותו של הילד, או אולי משתיקים אותה מולנו. 

"הסקרנות הרגה את החתול"?

סקרנות טבעית מתרחשת כלמידת תובנה חמה ומתבוננת, בתוך חוויה המשפחתית ביתית, שמתקיימת מעבר לחינוך הרגיל,  דרך עדשת הטבע וההיסטוריה הטבעית.

מה הקשר בין חרדה להפחתת סקרנות?

מלאני קליין, פסיכואנליטיקאית ותיאורטיקנית, דיברה על הדחף האפיסטמופילי של הילד, דחף מולד לידע. היא טענה שהדחף לידע מלווה בחרדות. למשל, אם נחשוב על ילד בן 5 שמתעמק בשאלה איך מטוס טס, מתישהו בתהליך הלמידה הוא עשוי להיות מוכה על ידי ההבנה שמטוס הוא כלי מכני בעל מגבלות והוא עלול להתרסק. הכרה זו עלולה לעורר חרדה מאיימת. קליין חשבה שחרדות יכולות להפריע לסקרנות האינטלקטואלית ואף קשרה בין הדחף לידע לבין פגיעות באינטליגנציה, קשיי למידה ואף בעיות בדיבור.

היחס הדואלי לידע (מצד אחד דחף להשיג אותו, ומצד שני חרדה ממנו, מגילוי האמת) משתקף גם בפתגמים ובמטבעות לשון. כשמצד אחד נאמר למשל "ידע הוא כח" ומצד שני "הסקרנות הרגה את החתול".

איך מעודדים את הסקרנות של הילד?

יתכן שהשימוש במילה לעודד אינו מתאים, כי הדחף לידע קיים, ולא זקוק לעידוד, אלא לאפשור. הילד חוקר את עולמו מלידתו.

אם אנו חשים שהילד אינו סקרן, יתכן שמסיבות שונות הוא לא מבטא את הסקרנות מולנו, או שהחרדה שמלווה את הדחף לידע חוסמת אותו.

הדרך לאפשר את יצר הסקרנות של הילד יכולה להתחיל במודעות או בהתבוננות בסקרנות שלנו, בגישה שלנו ללא נודע, ללא מוכר, ללא מובן, בדחף האפיסטמופילי שלנו.

• עד כמה אנחנו נותנים לסקרנות שלנו להוביל אותנו?

• עד כמה אנחנו פתוחים לידע? לאמת?

• ועד כמה חסומים מהתמודדות עם הכאב שעשוי להיות טמון בגילוי האמת?

האופן שבו אנחנו מגיבים לשאלותיו של הילד משפיעה מאוד על הסקרנות שלו. כאשר הגישה לשאלותיו חשובה הרבה יותר מהתשובות שנספק לו. לחקירה המשותפת, לשיח, יש ערך רב יותר מהידע עצמו. כשאנחנו משוחחים עם הילד חשוב שניקח בחשבון שהוא חושב אחרת מאיתנו. הילד ממשיג לעצמו הבנות על העולם כל הזמן, בכל שלב בדרך אחרת בהתאם ליכולותיו הקוגניטיביות. כמו חוקר-מדען הוא בונה תיאוריות, ומשנה בהתאם לתצפיות ולגילויים. 

מתי חרדה היא סיגנל לחסימת יצירתיות? 

ילדים עשויים לבנות לעצמם תיאוריות מלאות דמיון ורחוקות מאוד מהמציאות לגבי עובדות החיים.

אם נהיה פתוחים לזה באופן רגיש ומותאם נוכל לזהות את המקום שבו מתעוררת אצל הילד חרדה, ולהרגיע אותו או לכבד את המקום שבו הוא כבר לא רוצה לדעת, שעוד ידע, כרגע, לא ניתן לעיכול.

למשל, הורים תוהים איך להתמודד עם סקרנות מינית של הילד, שלרוב מתעוררת בגיל הגן ומוצגת דרך השאלה ״איך נולדים ילדים?״.

בהקשר זה, במקום לחשוש עד איזו רמה לשתף את הילד ולתת הסבר נאיבי מדי ומתחמק או מיד לתת תיאור מלא, שעשוי להציף את הילד, אפשר לחקור ביחד.

נניח, איך הילד חושב שנברא ילד, להתחיל ברמה כללית ״הוא מתפתח אצל אמא״ ולתת לשאלותיו של הילד להוביל אותנו ולהתעמק תוך רגישות והתאמה ליכולתו לעכל את המידע. כל עוד הוא ממשיך לשאול אפשר להתקדם בהתעמקות.   

כפי שסקרנותו של הילד מלווה בחרדה, כך גם אצלנו, ישנם מצבים בהם השיח ייחסם בשל הקושי שלנו לעכל את הידע.

למשל, כשילד שואל על מוות של קרוב משפחה, או על המצב הפוליטי בארץ, גם כאן הורים תוהים עד כמה לשתף, והאם מידע מסוים עשוי לעורר פחדים וחרדות עוצמתיים מדי (למשל על הרקע של "ארץ מוקפת אויבים"). כמובן שהפחדים והחרדות והקושי לעכל את הידע הם קודם כל שלנו ולא רק של הילד, שלובים זה בזה. הילד מתבונן בנו וסופג מאתנו כמה בטוח לחקור את העולם.

איננו יכולים לצפות מהילד שישאף לידע, יסתקרן, כשהמסר שלנו הוא "זהירות/עצור", ומצד שני לא נוכל להימנע מאזורי ידע שקשים לנו.

כאן, המודעות לעצמנו יכולה לעזור. כשאנחנו חשים שקשה לנו עם סקרנות של הילד באזור מסוים, אפשר למשל להגיד לו ש"זו שאלה מעניינת ומסקרנת" שיהיה מעניין לבדוק עם סבא (או כל דמות אחרת שאנחנו מרגישים שתהנה לעשות את השיח), או לחזור אליה אחר כך אם אין ביכולתנו להתמודד עמה עכשיו.

מהי סקרנות נוגדת עובדות (Counterfactual curiosity)?

יש כל מיני סוגים של סקרנות, אותה משיכה לדעת מה שמושך אותנו.

מעניינת במיוחד התופעה של סקרנות ילדית כלפי ״מה היה קורה אילו?״.

מסתבר שגם כאשר בחרנו בטעות בהתנהגות מסוימת ואנחנו חווים חרטה, יש לנו איזה חלק סקרני לגבי ״איך זה היה נראה אילו כן היינו בוחרים נכון?״. 

ניסוי יצירתי מ-2019 מלמד שילדים צעירים סקרנים לא רק לגבי המציאות הנתונה, אלא גם לגבי תוצאות אלטרנטיביות שהיו יכולות לקרות.

אולי המוטיבציה הזו (שמוכרת איכשהו גם לנו) קשורה לניסיון להחזיר שליטה אחרי קבלת החלטה.

בכל מקרה הניסוי מחזק את מידת הטוטליות של סקרנות אנושית:

אנחנו רוצים לדעת כמה שיותר. 

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים, 140 ש״ח

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

כתיבה:

 טלי בורלא גלילי,

פסיכולוגית קלינית מדריכה,

עם מומחי מכון טמיר

ספר מומלץ שיכול לעורר ילדים והורים לשאול שאלות:

 "השאלות הכי הכי גדולות" של ד"ר לו סטיבן

מקורות:

FitzGibbon L, Moll H, Carboni J, Lee R, Dehghani M. Counterfactual curiosity in preschool children. J Exp Child Psychol. 2019 Jul;183:146-157. doi: 10.1016/j.jecp.2018.11.022. Epub 2019 Mar 12. PMID: 30875546.

מיומנויות חברתיות אצל ילדים

מהן מיומנויות חברתיות אצל ילדים?

מיומנויות חברתיות הן דרכים להתמודד עם אחרים, דרכן נוצרות אינטראקציות בין-אישיות בריאות וחיוביות. ילדים בעלי מיומנויות חברתיות יכולים לתקשר בצורה ברורה, ברוגע ובכבוד. הם מראים התחשבות ברגשות ובצרכים של בני גילם. 

איך לעזור לילד שלי עם מיומנויות חברתיות?

הורים יכולים ללמד כלים מגוונים לשיפור מיומנויות חברתיות אצל הילדים. הנה כמה דוגמאות:

• עודדו קשר עין.  כשמדברים עם מישהו, תנו משוב על תקשורת יעילה שבונה ביטחון, באמצעות מבט בעיניי האחר

• למדו אותם על מנעד הרגשות. למשל, איך לקבל ביקורת בלי להדוף אותה ולהתגונן

• עזרו להם לתקשר נכון עם אחרים, גם אתכם. למשל, איך להשתמש בשפת גוף נכונה

• תנו להם סביבה עם דוגמא אישית מתאימה. למדו אותם  החשיבות של גמישות פסיכולוגית ושיתוף פעולה ככישורים חברתיים חיוניים

• הכינו אותם לקראת למידה של כישורים חברתיים מפותחים יותר. למשל, עמדו על ההבדל בין להיות אסרטיבי לבין להיות אגרסיבי.

דרך ההורות אנחנו זוכים לחוות מחדש, אצל חלקנו זו אחת המוטיבציות לעשות ילדים.

אנחנו נהנים ממבט תמים ומתפעל של ילד ומתהיות שלו, שמזכירים לנו שבתוך דברים שהפכו למובנים מאליהם טמונים פלאים. דרך הילד אנחנו יכולים לחוות מחדש את פלאי הבריאה והמדע.

אך מה קורה כשהילדים שלנו מובילים אותנו לחוות מחדש מקומות פחות נעימים? מקומות שאולי שמחנו להתרחק מהם?

הרבה פעמים פלונטרים בהורות, תסכול וקושי של ההורים, מתעוררים במקומות בהם הילד מעורר ומחייה רגשות ומטענים פחות נעימים, שנשכחו, ואולי אף פעם לא זכו להתייחסות ולעיבוד מודע. מקומות בהם התשובות לא ברורות, אך בניגוד להתעמקות אינטלקטואלית בפלאי הבריאה או המדע, ההתעמקות במקומות הללו מורכבת וטעונה רגשית.

אחד מהמקומות הללו עשוי להתעורר בהורים עם הכניסה של ילדיהם לזירה החברתית.

הבטן מתכווצת כשהילד מתלונן "אף אחד לא שיחק אתי היום" "העליבו אותי" " אין לי חברים".

• איך עוזרים לילד להסתדר חברתית? 

• איך אנחנו הסתדרנו חברתית? 

• איך באמת מסתדרים בזירה החברתית של היום?

רוב ההורים מרוצים ממצבם החברתי.

אולי הדרך למקום הזה היתה מפותלת, ואולי פשוטה.

אולי הם נהנים להיות ב"מרכז העניינים", מוקפים בהרבה חברים, ואולי דווקא נהנים להתבונן מהצד עם מעט חברים בקשרים עמוקים.

רוב האנשים לא הגיעו למקום החברתי שנכון להם בצורה מודעת, מחושבת ומתוכננת.

אין לנו ׳ספר הפעלה פנימי׳ לזירה החברתית, שיחסוך מילדינו את הדרך שאנחנו עברנו, מה גם שלא בטוח שמה שהיה נכון לנו נכון לילדנו, בגלל הבדלי אישיות וטמפרמנט ובגלל פער הדורות.

רובנו גדלנו ב"שכונה", "ירדנו למטה" לשחק עם השכנים והאחים ובילינו שעות ארוכות בסביבה רב-גילאית.

יצא לנו להיות משתתפים פעילים וגם מתבוננים מן הצד.

למדנו ופיתחנו את ההבנה החברתית שלנו מניסוי וטעיה, אך גם משעות של מחקר בהתבוננות מהצד. 

המחקר המדעי על השפעות הקדמה הטכנולוגית על מיומנויות חברתיות מראה שילדים פחות פעילים בעולם הממשי מתקשים לנתח ולהבין הבעות ומחוות לא מילוליות, שהן קריטיות להתנהלות חברתית.

מה שמעודד הוא, שבחשיפה לאינטראקציות ממשיות ילדים לומדים מהר ובקלות...

היום, הרבה מהפעילות החברתית עבר למרחב הווירטואלי, ו"מי שלא שם, לא קיים".

אנחנו חוסכים לעצמנו הרבה זמן עם האפשרות לסמס במקום להיפגש ולדבר, אך ילדנו הקטנטנים, שאינם יודעים לקרוא ולכתוב, ואינם חברים בקבוצות הווטסאפ חשופים פחות להזדמנויות להתבונן וללמוד על אינטראקציות חברתיות.

יתכן שזו הסיבה שהורים מתלהבים לחבר לנייד את ילדם שזה עתה למד קרוא וכתוב. אך חיבור הילד למרחב החברתי הווירטואלי לא יתרום להבנה החברתית שלו ללא תיווך. זה יהיה בגדר "זריקה למים עמוקים". 

עליו ללמוד בעולם הממשי מהי ציניות לפני שנצפה ממנו להבין ציניות כתובה...

הורים צריכים לקחת בחשבון שמה שאנחנו למדנו באופן ספונטני, דורש היום יותר התייחסות מודעת ויותר הכוונה, אם ביצירת הזדמנויות לאינטראקציות חברתיות ממשיות ואולי גם בלמידה אינטלקטואלית.

למשל, דרך קריאה משותפת של הורים וילדיהם בספר "נונה קוראת מחשבות".

בספר, המשוררת אורית גידלי והמאיירת איה גורדון נוי, מאירות בצורה רגישה יצירתית והומוריסטית את הכלי החשוב להתנהלות במרחב החברתי:

הכלי של ההתבוננות. 

נונה, גיבורת הספר, חוזרת מהגן וחולקת עם אמה עלבון שספגה מילד. בתגובה, אמה מציעה לה כלי קסמים שעוזר לנונה לראות שהיא פרשה לא נכון את מה שנאמר לה, ואולי לא רק שלא היתה צריכה להיעלב, אלא להיפך, היתה צריכה להיות מוחמאת...

כלי הקסמים עוזר לנונה לצאת מעמדה אגוצנטרית, ולהתבונן באופן אמפתי בנקודת המבט של האחר, במניעים ובכוונה שלו, ועוזר לה לתת עוד פרשנויות להתרחשות החברתית.

נונה מגלה גילוי חשוב: לפעמים יש פער בין מה שאומרים לבין מה שחושבים, ומתכוונים.

הגילוי הזה, הוא יציאה מעידן התמימות, ויכול היה להיחוות כשבר של חוסר אמון ("אנשים צבועים", "אחד בפה אחד בלב"), אך כפי שנונה מגלה, בפער הזה יש גוונים.

לא תמיד יש פער בין מה שאומרים לבין מה שחושבים.

לפעמים טמון בפער הזה פוטנציאל מכאיב (כמו למשל באיור מהספר שבו תנין מחמיא לפלמנגו על רגליה היפות, כשבפועל חושק לטרוף אותן), ולפעמים בפער הזה יש כוח.

כוח מרגיע (כמו למשל באיור בו ילד אומר לחברו שלא בא לו לשחק איתו, כשלמעשה הוא מתכוון שלא בא לו להפסיד) וכוח דיפלומטי להתנהלות חברתית טובה (למשל האיור שבו ילדה אומרת לילד שהיא לא אוהבת צבע ירוק, כדי לא לדחות אותו ולהעליבו, כשהוא מציע לה לק מהקרטיב הירוק שלו, כשלמעשה היא נגעלת מהרוק שלו). 

ההכרה בקיומו של הפער הזה והיכולת להתנהל בתוכו ואתו בגמישות הוא מיומנוות חברתית שתעזור לילד, הן בזירה החברתית הממשית והן בווירטואלית.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

ARFID

אכילה בררנית אצל ילדים

מהי הפרעת אכילה בררנית (ARFID)?

הפרעת אכילה נמנעת / מגבילה (ARFID), היא הפרעת אכילה לא רצונית שפוגעת בעיקר בילדים.

ARFID מתאפיינת בכך שהילד נמנע מסוגי מזון מסוימים, צורך מעט אוכל, שוכח לאכול, חש שובע במהירות, או מגיב באופן לא מותאם לתחושת רעב. 

ההפרעה התפרסמה לראשונה ב-DSM 5  - המהדורה החמישית של ספר האבחנות הפסיכיאטריות האמריקאי, שיצאה לאור בשנת 2013 -  אז הוגדר מצב קליני זה כהפרעת אכילה לכל דבר. 

קיימים כיום 4 סוגים של ARFID, שנקראה בעבר הפרעת אכילה בררנית (SED (Selective Eating Disorder.

בניגוד להפרעות אכילה אחרות, כמו אנורקסיה, אכילה כפייתית, או בולימיה, ARFID אינה קשורה בדימוי עצמי בעייתי או ברצון לרזות, כי אם בתחושת מחנק, מלאות, צורך בהקאה וחרדות שקשורות לסוגים ספציפיים של אוכל.

ההפרעה אינה מתחילה אמנם כהפרעה בתפיסת דימוי הגוף, אולם בהחלט יכולה לגרום לה או להיות קשורה אליה. 

שכיחות

השכיחות של (ARFID (Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder עדיין נחקרת, אולם הערכות ראשוניות מצביעות על כך שההפרעה משפיעה על 5% מהילדים. במרפאות להפרעות אכילה השכיחות של ARFID יכולה להאמיר ל-22%. 

על אף שההפרעה מאפיינת בעיקר ילדים צעירים, היא מאובחנת גם בקרב בני נוער ובמקרים מסוימים אף בקרב מבוגרים.  

אכילה בררנית, כשמה כן היא, דפוס אכילה סלקטיבי מאוד, כאשר האדם שסובל ממנו מוציא מן התפריט מגוון נרחב של מאכלים נפוצים. 

הורים יעידו כי כמעט כל ילד, לפחות בשלבים מסוימים, מתאפיין במידה של אכילה בררנית. רבים הם הילדים שלא מוכנים לאכול אבות מזון מסוימים, למשל, מסרבים לאכול ירקות, או גרוע מכך- מוכנים לאכול מאכלים ספורים בלבד, למשל רק שניצל תירס, במבה או קורנפלקס.

לרוב, נהוג להתייחס לאכילה בררנית כמצב שחולף עם השנים, ונפתר עוד בילדות.

עם זאת, וכמו בכל מצב, ההבדל בין מצב שגרתי וחולף לבין בעיה שמצריכה התייחסות מקצועית נעוץ בגורמים שונים, ביניהם חומרת הבעיה, היותה מתמשכת על פני זמן רב וכמובן, המידה בה הבעיה מפריעה לשגרת חייו של האדם, לבריאותו או להתנהלות נורמטיבית.

מהם התסמינים של אכילה בררנית?

הרבה ילדים רבים שוכחים לאכול, מזניחים את נושא האכילה או מגלים בררנות יתר לגבי אוכל.   

מדובר בבעיה נפוצה שמדאיגה הורים רבים, אך עם זאת, זו עדיין לא הפרעת אכילה.  ב-ARFID מדובר על סרבנות של ממש לאכול, בחוסר חשק לאכול, עד סיכון בתת-משקל, בבעיות רפואיות ופגיעה בהתפתחות הגופנית (גובה ומשקל). 

ילדים עם ARFID מתאפיינים בבעיות שקשורות למחסור בתזונה חיונית.

בנוסף, הם נותרים רזים ונמוכים מבני גילם, מה שטומן בחובו סיכון לפגיעה בדימוי העצמי ובסטטוס החברתי. כל אלה מהווים זרז, קרקע פורייה, להופעה של הפרעות אכילה בהמשך, שקשורות בדימוי עצמי.

הנה כמה דגלים אדומים, גורמי סיכון ותמרורי אזהרה להורים מודאגים:

•  אובדן משקל דרמטי.

•  לבוש בשכבות על מנת להתחמם או להסתיר אובדן משקל.

• בעיות עיכול (למשל עצירות).

• הגבלת סוג או כמות האוכל.

• אכילה של מאכלים עם מרקם ספציפי בלבד.

• בחילה, או חולי או דיווח על שובע כאשר מגיע זמן הארוחה. 

• קשיים בויסות חושי וקושי באינטרוספציה (אינטרוספציה היא חוש פנימי שמקנה תחושת רעב, שובע, חום וקור), כולל זיהוי מטושטש לגבי הערכת סיגנלים פנימיים שמכוונת להתנהגויות מבוססות צרכים.

• חולשה או עודף אנרגיה.

• פחד מהקאה.

• טווח מוגבל של מאכלים מועדפים שמצטמצם עם הזמן.

• כאבי בטן.

• היסטוריה של רפלוקס.

• התמודדות עם הפרעה התפתחותית - כ-80% מהילדים עם הפרעות התפתחותיות, כמו אוטיזם, סובלים גם מאכילה סלקטיבית.

מה ההבדלים בין בנים לבנות ב-Arfid?

בניגוד להפרעות אכילה אחרות, ב-Arfid לוקים גם הרבה בנים: 

כשליש מהמאובחנים בהפרעה הם בנים (בניגוד לסובלים מאנורקסיה למשל, בה מאובחן בן אחד על כל 10 בנות). 

מחקר שפורסם בסוף 2021 גילה כי בנים נוטים יותר לסרב למזונות בעלי מאפיינים חושיים מסוימים, בעוד בנות נוטות לאכול יותר מבנים, אך לא מספיק. 

יש גם הבדלים מבוססי גיל:

בני נוער בוגרים יותר עם ARFID מדווחים על אכילה לא מספקת ועל אובדן תיאבון, בעוד שבני נוער צעירים יותר דיווחו על היעדר עניין במזון, הימנעות ממזונות מסוימים וסירוב לאכול בהתבסס על מאפיינים חושיים.

בגלל שההפרעה מתחילה בגיל מאוד צעיר, לעיתים בילדות המוקדמת, היא עלולה לפגוע בקשר עם ההורים, שחווים תסכול עז סביב הסרבנות של הילד לאכול.

במקום להיות מהנה ומספקת עבור ילדים, הופכת הארוחה לזירת קרב. 

במרבית המקרים אכילה סלקטיבית מלווה בתת-משקל, מדדים לא תקינים ביחס לגיל ולעיתים קשיים רגשיים כגון פחדים, חרדות, הסתגרות והתבודדות.

תחלואה נלווית

לאכילה בררנית אצל ילדים ונוער יש שיעור גבוה של תחלואה פסיכיאטרית נלווית, בעיקר עם הפרעות חרדה והפרעות תקשורת:

הפרעות חרדה

רבים מהילדים והמתבגרים עם ARFID סובלים גם מהפרעות חרדה. השכיחות של הפרעות חרדה בקרב ילדים שאוכלים בררנית נעה בין 9.1% ל-72%. טווח רחב זה מצביע על שונות בין מחקרים אך מצביע באופן עקבי על קשר חזק בין ARFID לחרדות. זו גם עדות לכך שחרדה יכולה למלא תפקיד בהחמרה או בשימור של ARFID. סוגיות רלוונטיות במיוחד בהקשר זה הן פחדים הקשורים לחנק, חרדה מהקאות או השלכות של סלידה מאכילה.

הפרעת הספקטרום האוטיסטי (ASD)

התחלואה הנלווית של ARFID עם הפרעת הספקטרום האוטיסטי בולטת אף היא, עם שיעורי שכיחות שנעים בין 8.2% ל-54.75%. 

לא לכל המתמודדים עם אוטיזם יש גם ARFID, גם לא להיפך, אבל ההערכה היא שעד שליש מהמתמודדים עם ARFID מאובחנים גם עם ASD. 

רגישויות חושיות והתנהגויות אכילה נוקשות המתקיימות אצל אנשים על הספקטרום יכולות להיות טריגרים לפיתוח ARFID, מה שמדגיש את הצורך בהערכה מדוקדקת של התנהגויות אכילה אצל ילדים עם ASD במטרה להבדיל בין סלקטיביות מזון טיפוסית הקשורה ל-ASD לבין התנהגויות אכילה מגבילות המעידות על ARFID.

מה ההבדלים בין אנורקסיה ל-ARFID?

למרות ששתי ההפרעות חולקות מאפיינים דומים, ARFID ואנורקסיה הן הפרעות מובחנות באופן מובהק, עם תסמינים וטיפולים ייחודיים:

• בעוד ARFID כרוכה באכילה מגבילה קיצונית, על בסיס סלידה, תיאבון נמוך או חוסר עניין באכילה, אנורקסיה מאופיינת בפחד בסיסי מעלייה במשקל. 

• ARFID מתחיל בדרך כלל בגיל צעיר יותר ומשפיע על יותר גברים בהשוואה לאנורקסיה

• טיפולים ב- ARFID ואנורקסיה חופפים לעיתים, אולם אנורקסיה דורשת טיפולים פסיכולוגיים נוספים בכדי לטפל בפחד מעלייה במשקל.

סיבוכים אפשריים של ARFID

כאשר ההפרעה אינה מטופלת, או שנקבע טיפול לא מתאים, קיימים מספר סיכונים בריאותיים, חלקם מזכירים סיבוכים המאפיינים אנורקסיה: 

סיבוכים גופניים

1. תת-תזונה: חוסר במגוון מזונות מוביל למחסור בוויטמינים ומינרלים חיוניים.

2. פגיעה בגדילה והתפתחות: בעיקר אצל ילדים ומתבגרים.

3. ירידה במשקל וב-BMI: במקרים קיצוניים עלול להיווצר מצב של תת-משקל מסוכן.

4. בעיות במערכת העיכול: כגון עצירות, שלשולים או תת-ספיגה.

5. פגיעה במערכת החיסון: מחסור במזון מגוון יכול להחליש את המערכת החיסונית.

6. הפרעות במאזן האלקטרוליטים: שעלולות לגרום להפרעות בקצב הלב.

7. עייפות וחולשה: כתוצאה מחוסר באנרגיה ומרכיבי תזונה חיוניים.

8. פגיעה במסת השריר ובצפיפות העצם: בעקבות תת-תזונה והיעדר פעילות גופנית מספקת.

סיבוכים נפשיים

1. חרדה סביב אוכל: חשש ממאכלים חדשים או לא מוכרים.

2. פוביות חברתיות: קושי לאכול באירועים חברתיים או במסעדות.

3. פגיעה בתפקוד היומיומי: הימנעות ממקומות או מצבים הכוללים מזון.

4. דיכאון והסתגרות: בעקבות תחושת שונה או קושי בהתמודדות עם הארוחות.

5. פגיעה בדימוי העצמי: במיוחד כאשר ההפרעה משפיעה על חיי החברה או המשפחה.

6. לחץ ומשברים משפחתיים: מאחר והאכילה הופכת לנושא רגיש בבית.

7. תחושת אשמה ובושה: בעיקר אצל מתבגרים ומבוגרים שמודעים למגבלותיהם באכילה. 

טיפולים ב-ARFID

על מנת להתמודד עם ההפרעה, בדומה לכל הפרעת אכילה אחרת, יש חשיבות רבה להתייעצות עם גורם מקצועי.

למרות שאין עדיין קווים מנחים מוסכמים לטיפול בהפרעה, ידוע כי ילדים החיים איתה צריכים לפנות לטיפול לפחות אצל תזונאי/ת מומחה. 

אנשי מקצוע אחרים שעשוי להיות להם תפקיד בטיפול בהפרעה הם מרפאת בעיסוק, רופאת ילדים התפתחותית, גסטרואנטרולוג, פסיכולוג ילדים, תזונאית (דיאטנית) לילדים ונוער, מטפל משפחתי, פסיכיאטר או רופא לבריאות הנוער, אצל מתבגרים.

ריבוי אנשי המקצוע הרלוונטיים עשוי ליצור חוסר בהירות בתכנית הטיפול ועל כן מומלץ שהמיקוד יהיה תלוי בגורמי ההפרעה אצל הילד.  אבל עם סיוע קליני נכון, הילד יכול ללמוד לקבל מאכלים שונים ללא פחד, ולהתחיל לצבור משקל ולגדול שוב.

עם זאת, הטיפול בהפרעה דורש סבלנות, בעיקר לאור העובדה שייתכן ויידרש לרופא זמן לקבוע את הגורם לה.

הטיפול בהפרעת אכילה סלקטיבית משתנה כתלות בגיל הילד וביכולתו להיות מודע למצבו. כמו תמיד בטיפול בילדים, הדרכת הורים היא המרכיב החשוב ביותר, שכן להם יכולת משמעותית וחסרת תחליף בשיפור מצבו של ילדם.

מה הטיפול הפסיכולוגי המומלץ ב-Arfid?

בתחום של טיפולים פסיכולוגיים, הטיפולים העיקריים שמסייעים להתמודדות עם הפרעת אכילה בררנית הם טיפול רגשי וטיפול התנהגותי קוגניטיבי.  

למרות ש-ARFID היא הפרעת אכילה שנכנסת אט אט לתודעה של הורים ומטפלים בישראל, ברחבי העולם מקובל לטפל בה בעיקר באמצעות טיפול CBT (טיפול קוגניטיבי התנהגותי) לילדים, המבוסס על כך שהמקור לבעיות רגשיות הוא פרשנות בעייתית של המטופל את המציאות בה חי, אשר מייצרת התנהגות בעייתית ומזיקה.  

הטיפול מתמקד בזיהוי עיוותי חשיבה ודפוסי ההתנהגות והחלפתם בדפוסים אדפטיביים, תוך הקניית כלים מעשיים.

מהי האטיולוגיה של אכילה בררנית?

נכון להיום, לא ברור מה הסיבה העיקרית לאכילה בררנית בקרב ילדים.  

לרוב היא מיוחסת למאפיינים של האוכל, כמו טעם וריח.

הסברים אלו נכונים בעיקר במצבים בהם נמנע הילד ממאכלים בודדים, אותם ניתן להסביר כ"לא טעים לי״, אך הם פחות רלוונטיים במצבים בהם הילד לא מוכן לאכול כמעט כלום.

כשהילד מסרב לאכול סוגים רבים מדי של מאכלים, מצב מתדלדל התפריט בצורה קיצונית.

במצב כזה הנטיה המקצועית היא לייחס את ההפרעה לסוג של כפייתיות, לעיתים לרגישות תחושתית ולבעיות מורכבות יותר מהעדפות טעמים וריחות.

הבעיה העיקרית באכילה בררנית היא כמובן השפעתה על בריאותו של הילד, בשנים קריטיות להתפתחותו.

כאשר הילד נמנע מאבות מזון רבים, הוא אינו צורך את כל הערכים התזונתיים להם הוא זקוק, מה שעלול לגרור סיבוכים שצוינו כאן בתת-פרק נפרד. 

לכן, כאשר היא מופיעה בעוצמה חמורה יותר, יש המתייחסים לאכילה סלקטיבית כהפרעת אכילה של ממש.

במצבה הקיצוני, אכילה בררנית מאובחנת בספקטרום הפרעות האכילה הסלקטיביות.

לרוב, אבחנה זו מתקבלת בגיל מאוחר יותר, ולא בילדות, והיא מתאפיינת במגוון קשיים רחב הרבה יותר מבררנות, כמו חרדות ובעיות התפתחותיות. 

מהם גורמי הסיכון לאכילה בררנית?

ככלל, ילדים עם AFRID עלולים ללקות בחרדה ונמצאים בסיכון גבוה יותר לפיתוח הפרעות פסיכולוגיות אחרות. 

כיוון ש-AFRID הוגדרה לא מזמן, רופאים וחוקרים עדיין לא יודעים עליה מספיק, אך מספר גורמי סיכון בכל זאת נצפו - רגשיים, סביבתיים, גנטיים ופיזיולוגיים: 

נראה שילדים הסובלים מאוטיזם, OCD, הפרעות קשב וריכוז ומוגבלות שכלית יטו יותר לפתח AFRID, ומן הצד השני, ילדים ובני נוער עם הרגלי אכילה בררניים נוטים אף הם לפתח את הפרעה על הספקטרום בהסתברות סיכונית גבוהה יותר.

9 עצות וטיפים להורים עם ילדים שאוכלים באופן בררני

כאשר האכילה הבררנית טרם הגיעה למצבה הקיצוני (חשוב לזכור שאצל מרבית הילדים מדובר בתופעה חולפת, ולכן סביר שהמצב הקיצוני לעולם לא יגיע), לרוב אין צורך בטיפול של ממש, דיי בייעוץ וביישום כמה המלצות ועקרונות הוריים חשובים. למשל:

• ילדים רעבים אוכלים מה שנותנים להם. לכן, חשוב לא לאפשר לילד לנשנש יותר מדי בין הארוחות, על מנת שיגיע לארוחה רעב מספיק כדי לאכול ארוחה בריאה שמוגשת בצלחת.

• הגישו לילד את האוכל בצורה שתהיה נעימה לעיניים ובהתאם להעדפתו. אם הילדים לא רוצים שיערבבו בין הסלט לאורז, הקפידו על כך. אף אחד לא אוהב לאכול מאכלים שאינם עושים חשק, לכן הקפידו לשמור על העדפותיהם הלגיטימיות של הילדים.

• היו בעצמכם מודל לחיקוי עבור הילדים. כאשר ילד רואה את אבא אוכל באופן בררני, אין סיבה שיסכים בעצמו לאכול מגוון מאכלים. לעומת זאת, ילד שרואה את הוריו ואת אחיו הגדולים אוכלים מגוון מאכלים, ונהנים מהם, סביר יותר שיסכים לנסות.

• חישפו את הילד למאכלים מגוונים באופן הדרגתי. אל תצפו ממנו לאכול בארוחה אחת רק מאכלים שאיננו מכיר. עדיף לשלב בין מוכר ללא מוכר, להוסיף בהדרגה מאכל אחד חדש בכל פעם. כך, לא יחשוש הילד מלהתנסות, ותמיד יהיה לפניו המוכר והאהוב לרגיעה ול"בריחה".

• תנו לילד אפשרות בחירה. בעוד ילדים עשויים לסרב לאכול מאכל אחד שהוצע להם, סביר מאוד שאם יוצעו להם מספר אפשרויות, אפילו שתיים-שלוש, הם יתרצו ויסכימו לאכול משהו מההיצע.

• שתפו את הילד בהכנת האוכל. סביר מאוד שילדים לא יוותרו על לטעום את מה שבישלו. זה גם זמן איכות שלכם אתו. 

• אל תענישו בגלל אוכל, אבל גם אל תעניקו פרס על התנהגות נמנעת. אל תענישו את ילדיכם בגלל שסירב לאכול מאכלים מסוימים (גם מבט כועס יכול להוות ענישה). לחילופין, לא בטוח שצריך לתת לילד פרס בגלל שהסכים לנסות. ניסיון לאכול מאכלים חדשים צריך לקבל יחס של דבר טבעי, שבשגרה, ולכן לא אמור לקבל תגובות מסוג חיזוק ועונש.

• קחו את הבעיה בפרופורציה מתאימה:  אל תתנו לאכילה הבררנית משקל רב יותר ממה שהיא תופסת. אל תעירו על כך לילד כל הזמן ואל תהפכו זאת לנושא שיחה עיקרי, אל תכעסו יותר מדי על הילד ואל תביעו חוסר שביעות רצון רב מדי ממנו. עיקרון זה חשוב גם למסר שמקבל הילד, אך גם להורים עצמם. חבל להעיב על מערכת היחסים כולה, ועל יתרונותיו הרבים של הילד, בגלל נטייה בררנית ממוקדת.

• לבסוף, היו אופטימיים לגבי האכילה הבררנית של ילדיכם. לרוב, מדובר במצב חולף, וכן בצרה משותפת של הורים רבים. מדובר בחלק טבעי מהתפתחותם של הילדים, שלומדים להעדיף, לברור, לבחור ולהתעקש, למידה הכרחית וחשובה ביותר עבורם.

על אף שמרבית ההורים מאוד רגישים לדפוסים בעייתיים ומצוקות שחווים ילדיהם הצעירים, כאן מדובר בהפרעת אכילה שאינה מספיק מוכרת ולכן, לא בטוח שתידלק אצלם הנורה האדומה המתאימה ובזמן המתאים. לכן, ובעקבות מודעות הולכת וגוברת להפרעה, חשוב לשים לב לדפוסי אכילה נוקשים ומגבילים במיוחד שמגלה הילד, וכשיש ספק, אין ספק-  יש צורך בהתייעצות עם גורם מקצועי.

 מוזמנים/ות לשיחה טובה על בררנות אכילה.

משתתפות בו יונית ספיר, שהיא יועצת זוגית ומשפחתית ומדריכת הורים

לצד דיאטנית הילדים תרצה שני:

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

מומחים מומלצים לטיפול בהפרעות אכילה

הכירו את המטפלים בקשיי אכילה במכון טמיר

מומחים לטיפול בבעיות אכילה - מכון טמיר

שירלי לייכנר

MSW

מכון טמיר בתל אביב

ד״ר עדית פרדו

Phd

תל אביב

רותם יערי

MSW

מכון טמיר בתל אביב

נועה רוזן

MSW

מכון טמיר אונליין

ענת ניר

MSW

מכון טמיר בתל אביב

ד״ר טובה בן צבי מרק

MSW

מכון טמיר בתל אביב

אסנת זילברמן

MSW

מכון טמיר בגבעתיים

מיכל שני

MSW

מכון טמיר בכפר סבא

מרגנית כרמי מדינה

MSW

מכון טמיר בכפר סבא

הילה בוצ’ן

MSW

מכון טמיר בנתניה

אדווה תובל

MSW

מכון טמיר אונליין

דרור זבולון

MSW

מכון טמיר בראשון

שירלי בכר- מערבי

MSW

מכון טמיר בנס ציונה

שרי פוגל

MSW

מכון טמיר בבאר שבע

עזר שפיר

MSW

מכון טמיר בחיפה

אביבית בנגוס כהן

MSW

מכון טמיר מודיעין

קארין רדי

MA

מכון טמיר בחיפה

דקלה סנדו ברששת

MSW

מכון טמיר בחיפה

לודה אזולאי

MSW

מכון טמיר בתל אביב

דגנית ג׳ורדין

MA

מכון טמיר בקריית אונו

דנה קליין

MSW

מכון טמיר ברמת גן

נדב דרדיק

MA

מכון טמיר בשרון

לירון יניב

MSW

מכון טמיר ברעננה

מירב רייף ממן

MSW

מכון טמיר באר יעקב

עינת סוקול

MSW

מכון טמיר רחובות

ד”ר קארן שוחט

MSW

מכון טמיר במודיעין

זהבה עתיר

MA

מכון טמיר בפתח תקווה

חניתה לאופר פישר

MSW

מכון טמיר ברמת גן

איתי רייף

MSW

מכון טמיר בהרצליה

כרמית דולב

MSW

מכון טמיר תל אביב

רותי לפידות

MA

מכון טמיר תל אביב

קרן שקד

MSW

מכון טמיר בחולון

שיחת ייעוץ בזום פגישה בתל אביב

 נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

מקורות והמלצות קריאה:

American Psychiatry Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (מהדורה 5th). Arlington: American Psychiatric Publishing. עמ' 334–334. ISBN 978-0-89042-555-8.

Dinkler L, Wronski ML, Lichtenstein P, Lundström S, Larsson H, Micali N, Taylor MJ, Bulik CM. Etiology of the Broad Avoidant Restrictive Food Intake Disorder Phenotype in Swedish Twins Aged 6 to 12 Years. JAMA Psychiatry. 2023 Mar 1;80(3):260-269. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2022.4612. PMID: 36723946; PMCID: PMC9978946.

Dolman L, Thornley S, Doxtdator K, et al. Multimodal therapy for rigid, persistent avoidant/restrictive food intake disorder (ARFID) since infancy: A case report. Clinical Child Psychology and Psychiatry. December 2020. doi:10.1177/1359104520981401

Katzman DK, Spettigue W, Agostino H, et al. Incidence and Age- and Sex-Specific Differences in the Clinical Presentation of Children and Adolescents With Avoidant Restrictive Food Intake Disorder. JAMA Pediatr. Published online October 11, 2021. doi:10.1001/jamapediatrics.2021.3861

Kennedy, G. A., Wick, M. R., & Keel, P. K. (2018). Eating disorders in children: is avoidant-restrictive food intake disorder a feeding disorder or an eating disorder and what are the implications for treatment?. F1000Research, 7, 88

Lukens, C. T., & Silverman, A. H. (2014). Systematic review of psychological interventions for pediatric feeding problems. Journal of Pediatric Psychology, 39, 903–917. 

Norris ML, Spettigue WJ, Katzman DK. Update on eating disorders: current perspectives on avoidant/restrictive food intake disorder in children and youth. Neuropsychiatr Dis Treat. 2016 Jan 19;12:213-8. doi: 10.2147/NDT.S82538. PMID: 26855577; PMCID: PMC4725687.

Sanchez-Cerezo, J., Nagularaj, L., Gledhill, J., & Nicholls, D. (2023). What do we know about the epidemiology of avoidant/restrictive food intake disorder in children and adolescents? A systematic review of the literature. European Eating Disorders Review, 31(2), 226–246. https://doi.org/10.1002/erv.2964

Thomas, J. J., Lawson, E. A., Micali, N., Misra, M., Deckersbach, T., & Eddy, K. T. (2017). Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder: a Three-Dimensional Model of Neurobiology with Implications for Etiology and Treatment. Current psychiatry reports, 19(8), 54

מהו גישור?

איך גירושים משפיעים על מצבם הנפשי של ילדים?

ילדים רבים ברחבי העולם, שמספרם גדל והולך, חווים חוסר יציבות במשפחה עקב גירושי הוריהם.

נישואים יציבים נפוצים בעיקר במדינות המערב, כולל אוסטרליה וניו זילנד, ופחות שכיחים, גם אם קיימת מגמת התחזקות, במדינות אסיה.

מגורים משותפים, שאינם בהכרח יציבים יותר מנישואים, שכיחים בעיקר במדינות צפון אירופה ומערב, ואמנם מורידים את שיעור הגירושים, אך אינם מפחיתים את שכיחותם של משקי בית חד-הוריים.

ארה״ב נחשבת למדינה ה"מובילה" בשינויים במבנה המשפחה, שהתחילו בסוף שנות הששים של המאה העשרים, עם עליה גבוהה בשיעור הגירושים, ובהמשך, עם לידה מחוץ לנישואים, עם, או בלי, מגורים משותפים. שיעור הגירושים עלה ברוב מדינות המערב האחרות, כעשור, או שניים לאחר מכן. כיום גרים רק כששים אחוזים מילדי ארצות הברית עם הוריהם הנשואים והביולוגיים, כאשר זהו השיעור הגבוה ביותר, אחרי לטביה.

יש המכנים את חוסר היציבות המשפחתית כבעיה משמעותית בבריאות הילדים; אחרים רואים בגירושים, או פרידה, כמזיקים באופן יחסי, ואפילו בעלי סממנים של שינוי חיובי, במיוחד עבור נשים המצויות בנישואים אומללים, או ילדים שנחשפים לסכסוכים מרים.

אינספור מחקרים מעידים על כך שגירושים, או פירוד ההורים, קשורים לסיכון מוגבר לבעיות הסתגלות בקרב ילדים ובני נוער, כולל קשיים אקדמיים, למשל, ציונים נמוכים  ונשירה מבית הספר, התנהגויות בעייתיות, וביניהן מצב רוח דכאוני.

ילדים של הורים גרושים, או פרודים, נוטים גם להתנהגות מינית מסוכנת, חיים בעוני וחוויה מתמשכת של חוסר יציבות משפחתית. 

ובכל זאת, מרבית הילדים שהוריהם מתגרשים הם יציבים ואינם מציגים בעיות פסיכולוגיות חד משמעיות. עם זאת חשוב להכיר בכך שגם צעירים יציבים ממשפחות גרושות, מדווחים לעתים קרובות על רגשות, או מפגשים כואבים, כמו דאגה ממצבים ואירועים כמו טקס סיום הלימודים או חתונות, בהם יהיו שני ההורים נוכחים.

גורמי סיכון רבים, למשל הכנסה נמוכה יותר וקונפליקט הורי, קשורים לבחירה לא אקראית ביציבות המשפחתית כהשלכה לפירוד המשפחה.

מחקרים רבים מצביעים גם על גורמים המשפיעים על הקשר, ביניהם הורות פחות אפקטיבית, קונפליקט בין-הורי, מאבקים כלכליים ומגע מוגבל עם הורה אחד, בדרך כלל האב. חוסר יציבות בזוגיות לא מציג  גורם סיכון יחיד לילדים, אלא רצף של גורמים.

גורמים אינדיבידואליים, משפחתיים, אתניים ותרבותיים ממתנים את הסיכונים הכרוכים בשינויים בחיי המשפחה של הילדים, ומדגישים את חשיבות הכרת המגוון המשפחתי.

בארצות הברית, למשל, פירוד ההורים קשור לבעיות חברתיות יותר בקרב ילדים לבנים, מאשר אצל ילדים שחורים או היספניים. 

הבנת השינוי במשפחה והשלכותיה, היא קריטית לאנשי מקצוע בתחום הבריאות בכל המסגרות. רופאי ילדים עשויים לזהות סימני אזהרה, ולהתבקש לעזור לילדים להתמודד עם שינויים משפחתיים, או להתמודד עם מחלוקות הוריות בנוגע לרווחתו של הילד בתי ספר עשויים אף הם להתקל בהזדמנויות דומות.

ילדים וצאצאים בוגרים של הורים פרודים מיוצגים יתר במערכת הבריאות הנפשית. מרבית ההתערבויות בבריאות הנפש מכוונות לגורמי הסיכון הידועים יותר, כמו בעיות הורות או סכסוך משפחתי. התערבות מובנית, המציעה תמיכה וחינוך להורות, הוכחה כמפחיתה את הבעיות הפסיכולוגיות בקרב הילדים. לרוע המזל, רק מעט התערבויות בבריאות הנפש למשפחות גרושות, נחקרו בקפידה.

הגירושים מעוררים גם חששות משפטיים הנוגעים לרווחתם ולשאלת המשמורת של הילדים. "טובת הילד" הוא תקן המשמורת השולט, ו"הטוב ביותר" מתפרש בדרך כלל במונחים פסיכולוגיים (לעומת אלה הכלכליים למשל).

אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש, כמו פסיכולוגים קליניים, עובדות סוציאליות ופסיכיאטרים, עשויים להיות מעורבים, מרצון או שלא מרצון, כעדים מומחים במאבקי המשמורת.

לחלופין, חלק מאנשי המקצוע מקדמים, או מציעים, פתרון סכסוכים חלופי, כגון גישור גירושין.

גישור כאמצעי מסייע להורים וילדיהם

מגשרים הם צד שלישי ניטרלי, המסייעים להורים המתגוררים בנפרד לפתור מחלוקות בעצמם. בנוסף ליישוב סכסוכים, הגישור עשוי להועיל לילדים על ידי הפחתת הקונפליקט, שיפור ההורות ועידוד שני ההורים לשמור על נוכחות פעילה בחיי ילדיהם. ניסוי אחד, עם מעקב של 12 שנים, הוכיח כי גישור גירושים הניב את כל התוצאות הללו בכל הנוגע להתדיינות משפטית. מחקר אחר מצא כי מעורבות קפדנית של ילדים בתהליך, שיפרה את הצלחת הגישור.

בעוד שהתוצאות הראשוניות נראות מבטיחות, גישור, והתערבויות רבות אחרות בתחום המשפט ובריאות הנפש, דורשות לימוד קפדני, שכן סיוע לא מקצועי, גם אם מבוסס על כוונות טובות, עשוי שלא להשפיע, ואף עלול להזיק לאנשים מסוימים, תוך בזבוז משאבים מוגבלים.

אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש יכולים גם למלא תפקיד קריטי בייעוץ להורים, ואולי בפיתוח חוק ומדיניות.

אתגרים במשמורת משותפת

נושא שנוי במחלוקת הוא באיזה תוקף ובאילו נסיבות יש לקדם משמורת הורית משותפת, תוך שיתוף של 25-50% זמן הורות. סוגיית משמורת משפטית משותפת, הכרוכה בשיתוף משפטי בהחלטות חשובות, כולל טיפול רפואי אלקטיבי, קיימת בכל מקום, עם גידול בארצות הברית ובמדינות מערביות רבות.

למרות שהסכמים מסוג זה עשויים להועיל למשפחות רבות, יש מומחים שחוששים כי הנחה כזו, של עידוד משמורת משותפת עשויה להציע את הפתרון "הנכון" לקבוצת ההורים הלא נכונה: אותם 10% או פחות שמתנגדים למשמורת בבית המשפט.

סוגיות מדאיגות נוספות נוגעות לפרק הזמן הנכון להורים להיות בקשר עם ילדיהם, במיוחד הצעירים מאד, דרישות הנסיעה המוגזמות, מהילדים, על מנת להפגש עם הוריהם ולקיים את המשמורת המשותפת, והאם משמורת משותפת חייבת להיות מדוייקת בחלוקת זמן ההורים 50/50.

כמו כן, האם מצבים של ילדים עם בעיות נפשיות, למשל אוטיזם, או בעיות אישיות, עלולים לפגוע בהצלחת המשמורת המשותפת.

לפיכך, קיים צורך קריטי במחקרים על התערבויות, לרבות שינויים במדיניות, השוקלים את הסיכונים, המקום לגמישות, וההטרוגניות, בהשלכות הנובעות מאי יציבות משפחתית.

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

עדכון אחרון: 

1 באפריל 2022   

מקורות:

D'Onofrio, B., & Emery, R. (2019). Parental divorce or separation and children's mental health. World psychiatry : official journal of the World Psychiatric Association (WPA), 18(1), 100–101

אתגר הטיפול בטראומה

טראומה שאינה פתורה עלולה להוביל לסימפטומים בריאותיים נרחבים, מנטליים ופיזיים כאחד, ולבסס הפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD), שהיא, לפחות נכון להיום, מצב נפשי כרוני. 

הטראומה מתחזקת ומחזקת חרדות, דיכאון והתנהגות בלתי מסתגלת. 

אם אתם מתמודדים עם טראומה, חשוב לחפש פתרונות טיפוליים שיש להם תוצאות מוכחות, כלומר פסיכותרפיה המבוססת על ראיות התומכות בהן.

טיפול בחוויה גופנית (SE) הוא אחד מהטיפולים נתמכי המחקר בפוסט-טראומה.

במאמר זה נכיר אותו.

מהי Somatic Experiencing? 

חוויה סומטית -  Somatic Experiencing היא פסיכותרפיית גוף-נפש,שפותחה במטרה למנוע ולטפל בקשיים פוסט טראומטיים ובמתח כרוני.

הגישה מסייעת למטופלים לנוע מעבר לתהליך הקוגניטיבי של הבנת הטראומה, ו״לתכנת מחדש״ את אינסטינקט ההישרדות הפרימיטיבי דרך חיבור חזק יותר אל הגוף.  

רגע, לפני ש״נדבר על זה״

גישת SE מעלה ביקורת חשובה לגבי טיפולים פסיכולוגיים בטראומה: 

הרעיון הוא שעיבוד טראומה באמצעות תיאור מילולי של הנרטיב הטראומטי ושחזורו שוב ושוב בתודעה, לא מחולל הקלה או שינוי.  להיפך - התעסקות יתרה בטראומה עלולה להפעיל מחדש את הסימפטומים הגופניים הקשורים באירוע ולהחיותם בעת העיבוד החזרתי.

ב-SE טוענים כי חזרה על מעגל זה של גוף-נפש משמרת את האקטיביות של טראומת העבר בגוף, תקועה בתוכו ומונעת שהות בהווה או התקדמות לעבר העתיד.

במקום זאת, מטפלי SE ניגשים לזיכרונות טראומטיים בעקיפין, בדגש על הדרגתיות, בכוונה להשלים את התגובה הבריאה שהופרעה בעת האירוע הטראומטי, זאת לצד מאמץ ללמוד ולתרגל מיומנויות ויסות עצמי.

לפי פיטר לוין, פסיכולוג קליני ומפתח גישת ה-SE, קשה להשתחרר מטראומה מבלי שגופנו אוצר בקרבו זיכרונות וסימנים של חוויות העבר שלנו. 

לדידו, ניתן לדבר על ריפוי קבוע רק כאשר מערכת העצבים מגיעה שוב לאיזון, הומאוסטזיס מערכתי. 

מה קורה בגוף בזמן טראומה?

מערכת העצבים האוטונומית נדרכת כאשר אנו נפגשים עם אירוע מאיים.

ספציפית, המערכת הסימפטטית מפעילה את תגובת ההגנה ״הילחם, ברח או קפא״, מנגנון הישרדותי שהיה יעיל הרבה יותר לפני מאות אלפי שנים, כאשר 3 תגובות אלו היו יעילות בעבר כדרכי התמודדות מול סכנות שאנו ממעטים לפגוש כיום.

אופטימלית, ברגע שהסיטואציה המחרידה מסתיימת המערכת חוזרת למצבה הנורמלי.

 אבל לא תמיד זה מה שקורה.

לפעמים גורם הלחץ מציף את המערכת שוב ושוב לאורך תקופה, מה שמוביל לעוררות כרונית ולחוסר-ויסות, מה שמקשה מאוד לנהל מצבי חיים.

חוסר הוויסות יכול להתבטא במגוון דרכים, למשל:

• חרדה.

• דיכאון.

• רגזנות וכעס.

• התקפי חרדה.

• חולי גופני (כמו מיגרנות, כאב כרוני, פיברומיאלגיה או בעיות במערכת העיכול).

• בעיות במערכות יחסים.

• קושי לחשוב ולהתמקד.

• אינסומניה.

• תחושה של קהות רגשית.

ההשפעה של טראומה לפי SE

המידה בה אדם חווה טראומה קשורה ליכולתו להחזיר לעצמו תחושת ביטחון לאחר האירוע המאיים.

אם האדם אינו מסוגל לעשות זאת באופן יעיל, מערכת העצבים נתקעת במצבים הישרדותיים של השבת מלחמה, בריחה או קיפאון.

מצבים אלה הם לעזר רק כאשר קיים איום אקוטי, אך כאשר אדם תקוע בתגובה טראומטית בגלל שאינו יכול לשחזר את תחושת הביטחון שלו, הוא ימשיך לחוש סכנה גם כשאינה נוכחת או להרגיש כבוי, דבר אשר יגרום לו לאבד את היכולת לחיות בהווה. נחשוב על מוחנו כבעל שני מצבים אפשריים:

• ״מוח הישרדות״ - מוח במצב הישרדות הוא מפוקס מדי, מאויים ואינו מסוגל לשאת אי-בהירות וחוסר ודאות

•  ״מוח בטוח״ - במצב זה, המוח פתוח ללמידה, רואה את ׳התמונה הגדולה׳ יותר במצבים, הוא רגוע וסקרן ולא חרד לטעות

במצב כזה, הפחד ישלוט בקבלת ההחלטות שלנו ונאבד את תחושת הכשירות העצמית, וככל שמצב זה יופעל משך זמן ארוך יותר - כך יהיה קשה יותר לכבותו. 

ככל שנטיב לנהל את תגובות המתח שלנו, כך יהיה לנו קל יותר להישמר מ״מוח הישרדות״. הדבר דורש זמן ומאמץ ופיתוח סיבולת נוכח תחושות גופניות לא נוחות, אך הוא יאפשר לנו להבין שאנו יכולים לצלוח בבטחה את החוויה הקשה.

צפו בהסבר של פיטר לוין

על התקעות הטראומה בגוף, לפי גישת SE: 

עקרונות טיפוליים

תהליכי עיבוד מלמטה למעלה

SE משתמשת בתהליך עיבוד ״Bottom-up״ -

במקום להתמקד בתהליכים מחשבתיים מודעים (הידועים גם כתהליכי ״Top-down״), הגישה מציעה מענה לסימפטומים של מתח כרוני ודחק פוסט-טראומטי דרך מידע, אבחון וריפוי המגיע מן הגוף אל התודעה ולא להיפך.

כלומר, SE ממקדת את הקשב של המטופל בתחושותיו הפנימיות במקום בחוויות הקוגניטיביות או הרגשיות.

יתירה מכך, שיטת SE נמנעת במתכוון מהתייחסות ישירה לזיכרונות הטראומטיים, זאת בניגוד לפסיכותרפיות המבוססות על טיפול בחשיפה, כמו טיפול PE או CPT, או EMDR. 

SE מכוונת לעזור למטופל להשלים את תגובות ההתגוננות שנפגעו, לפרוק את האנרגיה המוגברת ובכך לווסת את העוררות האוטונומית המופרזת.

במקום לגרום למטופל לחיות מחדש את החוויות הטראומטיות,, SE מכוננת תחושות שקשורות לביטחון, כמו חום והרגעה, זאת בטרם היא פונה לתחושות הקשורות בטראומה, כמו דריכות יתר או חרדה.

לאחר מכן ניתן לחזור שוב ושוב לתחושות הסתגלניות יותר האלה כמשאב, כשהן לאט לאט, צעד אחר צעד, נותנות מענה לתחושות הקשורות למתח.

טיטרציה (טיטור / תהליך סתירה) 

המטפל עוזר למטופל לעקוב אחר התחושות והדחפים המוטוריים שהולכים יחד עם תגובות ההגנה החלקיות, כך שהשלמה ביולוגית ופריקה אוטונומית מתרחשות בצורה מבוקרת, באמצעות צעדים שניתן לנהל.

חשיפה הדרגתית זו של הגוף לתחושות הקשורות לטראומה המוחלפות בתחושות הקשורות להקלה נקראת טיטרציה (תהליך סתירה, או טיטור).

ע״י שימוש בטכניקות כמו טיטור, ניתן להגביר את הסיבולת לתחושות גופניות קשות וללמוד מיומנויות ויסות עצמי.

בתהליך זה, המטפל שומר על מרחב מוגן, המכונה ״חלון הסיבולת״.

מה ההבדל בין SE לטיפולים אחרים בטראומה?

בעוד שמרבית הגישות של טיפול נפשי בטראומה מכוונות לשינוי קוגניטיבי, חוויה סומטית מתבססת על עיבוד סנסו-מוטורי המכוון להדריך את המטופל בין מערכות המוח הפרימיטיביות והמורכבות ביותר. 

בעוד שבטיפול שיחתי לעיתים קרובות ישוב המטופל ו״יחיה״ את האירוע הטראומטי פעם אחר פעם, התפיסה של SE היא כי טיפול שיחתי בלבד אינו מאפשר לגוף ליצור יחסים חדשים ומעצימים עם חוויות העבר.

החוויה הסומטית כוללת שיחות, אבל תפקידה המרכזי הוא להתחקות אחר תחושות גופניות ומשמעויות המיוחסות לחוויות.

ברגע שהגוף ״מוכנס״ אל תוך תהליך הטיפול ומאפשר למטופל לנוע פיזית דרך החוויה, עם תחושת ביטחון, היחסים עם החוויה משתנים והאנרגיה הלכודה נפרקת. 

מה עושים בטיפול SE?

מפגש SE יכול להתקיים פנים אל פנים או אונליין, ויכול להיות מבוצע גם בקבוצה.

SE מכוונת בעיקר למבוגרים, אבל אלמנטים שלה יכולים להיות מותאמים לשימוש עבור ילדים ונוער.

לרוב מגיעים למפגשים לבד, ובמקביל לפסיכותרפיה ממוקדת-טראומה מתמשכת.

תחושת ביטחון היא ברת-השגה כאשר הגוף מגיע ל״השלמה ביולוגית״ ולאנרגיה הטראומטית יש הזדמנות להתמזג מחדש בגוף.

תהליך החוויה הסומטית מתבסס על מפה קלינית לגישה למצבים הפיזיולוגיים של הישרדות (לחימה, בריחה או קיפאון) והוא עוזר לשחרר את התגובות ההגנתיות שאנו אוצרים בגופנו ואת האנרגיה הטראומטית הלכודה, הגורמת לסימפטומים הטראומטיים.

המטפל בחוויה סומטית מצדו עוזר למטופל לנווט דרך התחושות הטראומטיות באמצעות מסגרת המכונה (SIBAM - Sensation, Imagery, Behavior, Affect and Meaning). 

המטפל מתחיל בהדרכת המטופל לעקוב אחר תחושות ותנועות ולפתח תחושה של המצבים הפנימיים שלו:

מתח, הרפיה ומחזורי נשימה. הדבר מהווה מנגנון עוצמתי לוויסות מערכת העצבים האוטונומית.

טיפוח המודעות לתחושות הללו הוא הבסיס לריפוי האפקטים הפסיכולוגיים של טראומה, מכיוון שהדבר מאפשר למטופל לפתח סיבולת ולהשלים עם הדחפים הפיזיולוגיים הכלואים בגוף.

למשל, אם מטופל חש מתח בצוואר, המטפל ידריך אותו להבחין במתח אך גם לשים לב לחלקי גוף אחרים, שבהם התחושה טבעית יותר. בתהליך זה המטופל לומד לסבול את החוויות ומתחיל לפתח תחושה של שליטה על גופו. עם צבירת הביטחון, הוא יחוש רצון לפרוק את האנרגיה הטראומטית מהגוף דרך ניעור, דמעות או חום אינטנסיבי. 

בעוד שמערכת העצבים מתוכננת בבסיסה לוויסות עצמי, היא מוגבלת כאשר מדובר בטראומה. 

הערכת יעילות

ההשפעה ארוכות הטווח של טיפול באמצעות חוויה סומטית היא חידוש תחושת התפקוד הבריא, הכוללת, בין היתר, הפחתה של התנהגויות בלתי-מסתגלות, פתרון בעיות שינה וייצוב מצב הרוח. 

כאשר הגוף יכול שוב לווסת את עצמו, הוא משחזר את תחושת הביטחון והאיזון, מה שמפחית את ההצפה בהורמוני הסטרס ומאפשר לגוף לייצר הורמונים ומוליכים עצביים קטיכולמיניים - כמו סרוטונין, נוראפניפרין, דופמין ואוקסיטוצין - שמעלים את מצב הרוח, מה שעשוי להביא בתורו לעלייה ביציבות, היצירתיות והיצרנות. 

למרות שנדרשים עדיין מחקרים לביסוס היעילות, חוסר הוויסות הפסיכופיזיולוגי המשותף להפרעות שונות, מאפשר שימוש הולך וגובר ב-SE בפרקטיקה הקלינית, למשל בהפרעת פאניקה, דיכאון או כאב כרוני.

מעבר ליעילותה כטיפול בטראומה, SE נמצאה יעילה במבחן המחקר עבור מתמודדות עם סרטן השד.  

ביקורות

הביקורת המרכזית על טיפול SE היא שבסיס הראיות התומך בה עדיין אינו מספק.

מסיבה זו, הוא עדיין לא מהווה תחליף בר-קיימא לטיפולים מבוססים יותר אמפירית.

תיאורטית, הרעיונות מקבלים הדים יוצאי דופן, למשל התיאוריה הפוליוויגלית, אבל אנחנו חיים בתקופה שתובעת ראיות מבוססות לטיפולים חדשים. 

מבקרים אחרים הביעו חששות לגבי השימוש במגע. זה יכול להיות טריגר למי שעברו טראומה, ובידיים הלא נכונות, קיים פתח לניצול ביחסים הטיפוליים בין מטופל למטפל.

לבסוף, גם מטפלים ללא ידע או הכשרה בבריאות הנפש יכולים להציע SE, אבל זה טיעון רלוונטי עבור רוב גישות הטיפול הנפשי.

פיתוחים טיפוליים מבוססי SE

קיימים פיתוחים מאוחרים יותר של SE, כמו פסיכותרפיה סנסומוטורית (Sensorimotor Psychotherapy), שיטת טיפול ממוקדת גוף-נפש שפיתח פאט אוגדן.

השיטה משלבת תרפיה סומטית יחד עם עקרונות מגישת האקומי. 

בנוסף, ישנן התערבויות ספציפיות המבוססות על עקרונות SE ליישום בהקשרים ספציפיים. למשל, מודל חוסן טראומה (Trauma Resilience Model- TRM), התערבות מיידית קצרה המשמשת לייצוב נפגעי טראומה באסון ובמצבי חירום.

תפיסה נוספת שמרחיבה את תפקיד מערכות הפעולה האוטונומיות בטראומה מעניקה דגש לחשיבות עצב הוואגוס היא הגישה הפוליוויגאלית לטיפול בטראומה. 

מי מטפל ב-SE?

בישראל, מתקיימות הכשרות שוטפות בטיפול SE, בהן מוכשרים קלינאים מומחים בטראומה, בעקרונותיה הייחודיים של השיטה.

ג׳ינה רוס, אשה מיוחדת ואשת מקצוע פורצת דרך, מנחה מדי זמן מה סדנה למטפלים/ות על גישת SE בישראל, למשל אשתקד במסגרת ההכשרה של טיפול בטראומה בעמותת נט״ל. 

נציין כי אנו לא מקיימים הכשרה או הדרכה בגישת SE במסגרת מכון טמיר.

מחקר מעניין מ-2018 מציע כי מטפלים שעוברים הכשרה בגישה זו מרוויחים חוסן נפשי בעצמם:

התוצאות מצביעות על כך שאנשי מקצוע המשתתפים בקורס ההכשרה של SE לאורך 3 שנים חווים שיפור משמעותי במדדי דיווח עצמי על חוסן נפשי, ובפרט על איכות חיים (רווחה) ותסמינים פסיכולוגיים (חרדה וסומטיזציה).

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

מקורות:

איגרא, נ. (2010). תחושות הגוף כשדה לטראומה, לזיכרון ולריפוי - SE בטיפול פסיכולוגי. פסיכולוגיה עברית. אוחזר מתוך https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=2463

Brom D, Stokar Y, Lawi C, Nuriel-Porat V, Ziv Y, Lerner K, Ross G. Somatic Experiencing for Posttraumatic Stress Disorder: A Randomized Controlled Outcome Study. J Trauma Stress. 2017 Jun;30(3):304-312

Harwood-Gross, A., Elias, S., Lerner, K., Nacasch, N., Lawi, C., Brom, D., & Barak, A. (2025). Veterans' experiences of somatic experiencing and prolonged exposure therapies for post-traumatic stress disorder: A qualitative analysis. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 98(1), 175-192.

Kuhfuß, M., Maldei, T., Hetmanek, A., & Baumann, N. (2021). Somatic experiencing - effectiveness and key factors of a body-oriented trauma therapy: a scoping literature review. European journal of psychotraumatology, 12(1), 1929023. https://doi.org/10.1080/20008198.2021.1929023

Winblad, N. E., Changaris, M., & Stein, P. K. (2018). Effect of Somatic Experiencing Resiliency-Based Trauma Treatment Training on Quality of Life and Psychological Health as Potential Markers of Resilience in Treating Professionals. Frontiers in neuroscience, 12, 70. https://doi.org/10.3389/fnins.2018.00070

Vagnini, D., Grassi, M. M., & Saita, E. (2023). Evaluating Somatic Experiencing® to Heal Cancer Trauma: First Evidence with Breast Cancer Survivors. International journal of environmental research and public health, 20(14), 6412. https://doi.org/10.3390/ijerph20146412

Villines, Z. (2023, August 22). Somatic experiencing therapy: What to know. Medical News Today. https://www.medicalnewstoday.com/articles/somatic-experiencing

פוסט טראומה בקרב מפעילי כטב״מים בצבא 

עם התפתחות הטכנולוגיה קיבל השימוש בכטב״מים (כלי טיס בלתי מאוישים) מקום משמעותי בשדה הקרב.

ואולם, בניגוד לנושאים מורכבים מבחינה אתית, כמו חקירה של שבויים וחשודים בפעילות טרור או התקלות מבצעית, נדמה כי ההשלכות הפסיכולוגיות של הפעלת כטב״מים והתוצאות הנפשיות שמתבטאות ב-PTSD, נעדר מהשיח הציבורי, חלקית עקב ״הטרמינולוגיה הרכה״ שבאמצעותה מתוארות פעולות הכטב״מים. 

ועל פניו זה גם נכון: 

הסתערות חוליה בגולני מקושרת אצלנו הרבה יותר לטראומה בהשוואה למפעילת כטב״ם שיושבת בקרון הפעלה ממוזג ורחוק גיאוגרפית מהיעד. 

הטרמינולוגיה הזו קיבעה בתודעה את המפעילים והמפעילות של כלי טיס בלתי מאוישים, באופן שגוי, כחיילים וקצינים שמנהלים פעולות כירורגיות, שאין בצדן מחיר או דם, כאשר הפעלת כטב״ם למשימה צבאית נתפסת כדרך למניעת סיכון חיי אדם ולהשמדת מטרות טרור בלחיצת כפתור. 

ואולם, ככל שנחשפים לחוויות של לוחמי כטב״ם – אותם אנשים המפעילים את אמצעי הלוחמה האוויריים הללו – מגלים יותר ויותר שהרעיונות והתפיסות שלנו רחוקים מהמציאות הנפשית.

כך מתאר א׳, מפעיל כטב״מים, בכתבה שפורסמה במוסף 7 ימים של ידיעות אחרונות : 

״בצוק איתן היה לי מאוד חשוב לא לפתוח חדשות. בסיטואציה של מלחמה אנחנו עובדים במשמרות צפופות – חמש שעות בתוך הקרון, חמש שעות בחוץ. כשאתה יוצא מהקרון אתה חוזר פתאום לעולם, והעולם הוא מרכז הארץ, ולא קורה בו כלום. הופ, יצאת מהמלחמה. בגלל זה העדפתי לא לראות חדשות, כי הפחד שלי היה שהרגש ישפיע על ביצוע המשימה. הרגש הזה יכול להגיע מאמא ישראלית שבוכה על הבן שלה שנהרג, או להפך, מתמונות מהשטח בעזה. באמצע המלחמה, המחשבה לעומק על מה קורה היא לאו דווקא נכונה. אני לא יכול לחזור לקרון עם רגשות מוצפים ולצפות מעצמי להיות טוב בביצוע המשימה. ההדחקה טובה יותר להתמודדות בזמן אמת. אני מבין מה עשיתי, אני מבין שזה היה נדרש ושקשה לי עם זה, ואני משתדל לחשוב על זה כמה שפחות"

הציבור מתוודע בתדירות נמוכה מידע אודות ההשפעות הפסיכולוגיות והרגשיות של חשיפה לחומרים הגראפיים אליהם נחשפים מפעילי מל״טים על בסיס יומיומי.

בהשוואה ללוחמים לשעבר, שסובלים מהלם קרב ומתסמונת דחק פוסט-טראומטית, ״הפצעים הנפשיים״ של מטיסי כטב״מים עלולים להיתפס כחסרי חשיבות.

אולם בשנים האחרונות מתחילים חוקרים לטעון שההתמקדות בפגיעות מוחיות האפיל על טראומות לחימה אחרות שהן לא פחות חמורות, אך קשה יותר לגלות אותן.

לא רק שלוחמת כטב״מים לא מחקה את הפצעים הנסתרים הללו, יתכן שהיא אף מתבטאת במחירים נפשיים חמורים ונרחבים יותר, בקרב דור של לוחמים וירטואליים שהחווים מתח עצום ושיעור שחיקה גדול שאינו גלוי לעין.

המחקרים הולכים ומצטברים, בעיקר בארה״ב, על רקע השימוש הנרחב במטוסים ללא טייס בעיראק, אפגניסטן וסוריה: 

חוקרים מבית הספר לרפואת חלל ותעופה של Wright-Patterson Air Force Base באוהיו בדקו 141 אנשי מודיעין אשר במסגרת עבודתם הצבאית היו מעורבים במבצעי לוחמה מרחוק, במטרה להעריך את תגובותיהם הרגשיות להרג.

במסגרת המחקר 75% מהמשתתפים דיווחו על רגשות של יגון, חרטה, ייסורי מצפון ועצב, תחושות שהן רחוקות מאוד מניתוק שאנן.

את הרגשות השליליים הללו חוו רבים מהנבדקים על פני תקופה של חודש ויותר.

מחקר אחר שבוצע על ידי חיל האוויר האמריקאי העלה כי מנתחי מידע בשרשרת ההרג של הכטב״מים חשופים לחומרים גראפיים המציגים אלימות יותר ממרבית הלוחמים בכוחות יבשתיים מיוחדים. מכיוון שתכניות לוחמה של כטב״מים נסתרות מעין.

הצגה מומלצת

על התמודדות נפשית

של מפעילת מל״טים - 

״צוותא״ בתל אביב:

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים, 140 ש״ח

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

עדכון אחרון: 

12 בדצמבר 2023

מקורות:

איתי אילנאי (אוקטובר 2019). לחץ אוויר. ידיעות אחרונות

הכל על כלי טיס בלתי מאוישים, מתוך אתר חיל האוויר: https://www.iaf.org.il/6461-40431-he/IAF.aspx 

Eyal Press (2018). The Wounds of the Drone Warrior. NYT: https://www.nytimes.com/2018/06/13/magazine/veterans-ptsd-drone-warrior-wounds.html