מהי תסמונת ייחוס ריח (ORS)?

תסמונת ייחוס ריח (Olfactory reference syndrome), או Olfactory Reference Disorder) ORD), היא הפרעה שמאופיינת בעיסוק של האדם באמונה שגויה כי פולט ריח גוף דוחה או מסריח. 

מדובר בתופעה ותיקה שתוארה בעקביות כבר מהמאה ה-19, כשלצידה מצוקה נפשית ניכרת.

עיסוק-היתר בריח הגוף עלול גם לפגוע בתפקוד, למשל בהימנעות ממצבים חברתיים, בגלל מבוכה עמוקה ובושה.

ואכן, חרדה חברתית באמת בולטת במקרים כאלה.

הקריטריון המרכזי לסינדרום ייחוס הריח הוא שלמרות שהמתמודדים/ות עם ORS משוכנעים שנודף מגופם ריח רע, אחרים אינם מריחים אותו.

ORS מהווה במקרים רבים טריגר להתנהגויות מוגזמות וחזרתיות, כמו בדיקה חוזרת של ריח הגוף, מקלחות בתדירות גבוהה או העמסת עוד ועוד מכונות כביסה בהגזמה.

הדאגות מהריח עלולות להתדרדר, במקרים מסוימיםף, אפילו עד מחשבות וכוונות אובדניות.

ויש גם נזקים בריאותיים:

לדוגמא, אם אדם עם ORS סבור שהוא מדיף ריח רע מהפה יצחצח שיניים לאורך שעה שלמה כל יום ויגרגר מי פה 30 פעם ביום, תיווצר אצלו פגיעה מצטברת בחניכיים ובשיניים. 

כפי שנראה בהמשך, ל-ORS יש קווים משותפים עם הפרעת גוף דיסמורפית (BDD), שמאופיינת בעיסוק-יתר בפגמים גופניים מינוריים בהופעה החיצונית ועם הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית (OCD). 

מה השכיחות של הפרעת ייחוס הריח? 

לא ידועים נתונים אפידמיולוגיים מדויקים על הסינדרום, אך הערכת השכיחות בקהילה נעה בין חצי אחוז ל -2.1% (לא מעט בכלל).

חשוב לציין כי אומדן זה מתבסס על סקרי דיווח עצמי ששאלו על ספקות וחששות לגבי ריח גוף כך שזו הערכה בעירבון מוגבל. 

ההערכה היא  כי 60% מהמתמודדים עם ORS הן נשים, רובן רווקות.

רחרוח קצר באינטרנט מגלה שהסינדרום כנראה שכיח יותר מכפי שמדווח:

אם תחפשו מידע זמין על תסמונת ORS בגוגל תקבלו יותר מ-500,000 תוצאות...

מאפיינים קליניים של ORS

איך מתבטא העיסוק בריח הגוף בהפרעה? 

האדם עסוק באופן מוגזם באמונה שהוא פולט ריח גוף רע, לרוב הבל פה או זיעה.

האמונה היא שהמקור לריח נובע מחלקי הגוף הרלוונטיים - נשימה דוחה מהפה, זיעה מסריחה מבית השחי או המפשעה ועוד.

לפעמים האדם יחווה את הריח שנתפס כרע כגירוי לא-גופני, כמו אמוניה או ברזל מותך, חומר ניקוי או ריח של שום.

רוב האנשים עם ORS ידווחו שהם באמת מריחים את הריח, אבל חלקם יישמרו זאת לעצמם. 

תובנות וייחוס עצמי  

רוב האנשים עם ORS משוכנעים לגמרי שהם מפיצים ריח נורא למרות שאחרים לא מריחים אותו.

רק מעטים מהמתמודדים מזהים בעצמם שהאמונה לגבי ריח הגוף שגויה.

ההסבר ההגיוני לתפיסה השגויה היא שרוב האנשים עם ORS מדווחים שהם באמת מריחים את הריח הזה מעצמם.  אבל אלה שלא מריחים את הריח מבססים את האמונה שלהם על פרשנות שגויה של הערות, מחוות והתנהגויות של אחרים, למשל אם מישהו פותח חלון, נוגע באף או זז אחורה עם הכסא, מתמודדים עם ORS נוטים לפרש את ההתנהגות כתגובה לריח מסריח שנודף מהם. 

אילו התנהגויות מוגזמות מופיעות ב-ORD?

העיסוק של אנשים עם ORS בריח הגוף הוא טריגר לתחושות קשות כמו מצב רוח מדוכא, חרדה ומודעות עצמית מוגזמת.

בגלל זה כמעט כל האנשים עם ORS מרגישים שהם חייבים לבצע התנהגויות חזרתיות כדי למתן, לבדוק, להסוות או לוודא את ריח הגוף שהם תופסים.

ההתנהגויות הכי נפוצות הן הרחה עצמית, המון מקלחות והחלפת בגדים בתדירות גבוהה.

הסתרת הריח הנתפס נעשית בד״כ ע״י שימוש מוגזם בבושם, דאודורנט, לעיסת מסטיקים וסוכריות מנטה. 

כיצד עלולה תסמונת ORS לפגוע בתפקוד?

ORS פוגע באופן מתון עד קיצוני בד״כ בתפקוד.

בממוצע, הלקות די חמורה, כאשר לפי מדגמים  קליניים, שלושת רבעי מהמתמודדים עם ORS  מדווחים על תקופות בה נמנעו מרוב האינטראקציות החברתיות בגלל הסימפטומים.

יש מתמודדים/ות  עם סינדרום ייחוס הריח שלגמרי מקורקעים לבית בגלל המצוקה, המודעות העצמית המוגברת והמבוכה שנובעת מייחוס הריח או בגלל פחד שהריח יפגע באחרים.

דווח על שיעור גבוה יחסית של אשפוזים פסיכיאטריים, מחשבות וניסיונות אובדניים וגם התאבדויות בפועל, שאותם ייחסו המטופלים לתסמיני ORS.

מה התחלואה הנלווית של ORS?

ההפרעות הנלוות לתסמונת הן לרוב דיכאון קליני, חרדה חברתית, התמכרויות, OCD או BDD.  

עם זאת, בניגוד להפרעה טורדנית-כפייתית, מתמודדים עם תסמונת הריח העצמי אינם מדווחים על אובססיות או על טקסים כפייתיים בעבר או בהווה. 

בנוסף, למרות שב -5% מהמקרים של OCD, אמונות אובססיביות הן דלוזיות (מחשבות שווא), מחשבות יחס פחות שכיחות ב-OCD בהשוואה ל- ORD.  כמו BDD, מתמודדים עם ORD עסוקים בדרכי הסוואה בדיקות חזרתיות, התנהגויות ביטחון וצורך באישור. 

מה גורם לסינדרום ייחוס הריח?

ההבנה שלנו לגבי האטיולוגיה של ORS וקשר הגומלין של הסינדרום עם הפרעות אחרות די מוגבלת, פשוט כי אין מספיק מחקרים בנושא. 

כמו הפרעות פסיכיאטריות אחרות, נראה שהסינדרום נגרם בגלל שלל גורמים גנטיים, נוירולוגיים, ביוכימיים וסביבתיים.

ORS דומה כאמור  ל-BDD, OCD וחרדה חברתית ולכן ייתכנו מאפיינים אטיולוגיים ופתופיזיולוגיים משותפים עם ההפרעות הללו. 

למשל, ORS עשוי לכלול אנומליה במערכת חוש הריח במוח, שגורמת להלוצינציות ריח או רגישות קיצונית לריחות.

אבל השערה זו לא נחקרה מספיק וגם לא ממש רלוונטית למטופלי ORS, שלרוב אינם מריחים את הריח בפועל.    

בנוסף, הלוצינציות ריח הן באופן כללי די נדירות, ועלולות להיגרם מסיבות אחרות, כמו פגיעות ראש, שימוש בחומרים פסיכואקטיביים או אירוע מוחי.

אבחון הפרעת ייחוס ריח

המאמץ להוסיף את הסינדרום ל-DSM-5 - המדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות - עלה בתוהו.  

הראיות המחקריות היו מועטות מדי מכדי לסווגו כהפרעה שעומדת בפני עצמה, עם קריטריונים מלאים לאבחון.

ה-DSM-5 הכניס את ה-ORS תחת המטרייה הרחבה של ״OCD והפרעות קשורות אחרות״, עם תיאור קצרצר של מאפייני המפתח הקליניים של הסינדרום.  

ב-ICD-11  - מדריך המחלות הבינלאומי - יתכן שתגיע הבשורה: 

ORS תוגדר כנראה כהפרעה נפרדת, בפרק על OCD והפרעות קשורות, כלאחר כבוד, לצד OCD ו-BDD.

התקווה היא שהמהלך הפסיכודיאגנוסטי יגביר את המוטיבציה של חוקרים לבדוק את הסינדרום, שסובל מתת-אבחון. 

טיפול בתסמונת ייחוס הריח

בערך 50% מהמתמודדים עם ORS מחפשים דווקא טיפול רפואי ולא נפשי לריח הגוף שהם תופסים ומחקר הראה ששליש מהמטופלים עם ORS אכן קיבלו טיפול כזה. 

הם נוטים להתייעץ עם רופאי שיניים, מנתחים ומומחי אף-אוזן-גרון בקשר להליטוזיס, עם פרוקטולוגים, פלסטיקאים, מנתחים וגסטרואנטרולוגים לריח רע מהישבן, ורופאים אחרים, כמו רופאי עור וגניקולוגים.

טיפולים רפואיים לא נפשיים כנראה לא ממש עוזרים.

לצערנו, האבחון לא משהו -

פונים יכולים לעבור טיפולים פולשניים כמו כריתת שקדים או אלקטרוליזה של בלוטות זיעה, שאינם יעילים להפחתת תסמיני ORS, כך שברוב המקרים המטופל אינו שבע רצון. 

לפעמים מוצדק לעבור בדיקות נוירולוגיות, כמו אא״ג, כדי לשלול הסבר נוירולוגי לתפיסה של ריח שאחרים לא מריחים, כמו אפילפסיה זמנית של האונה הרקתית או מיגרנות שמלוות באאורה (Aura).

טיפול תרופתי

אין עדיין מחקר על תרופות מרשם ייחודיות.

תיאורי מקרים אנקדוטליים מראים על שיפור מסוים בטיפול תרופתי ב- SRI (מעכבי קליטה חוזרת של סרוטונין), של תרופות אנטי-פסיכוטיות, נוגדי דיכאון שאינם מקבוצת SRI, או שילוב של תרופות נוגדות פסיכוזה מהדור השני עם נוגדי דיכאון.

יתכן ש-SRI במינון גבוה יכול יהיה די יעיל לתסמיני ORS. 

פסיכותרפיה

יש דיווחים מוגבלים ומבודדים על פסיכותרפיה, שבהם נצפה שיפור עם טיפול התנהגותי, טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) וטיפול בכוונה פרדוקסלית.

ייתכן ש-CBT הכולל הבנייה מחדש ואסטרטגיות קוגניטיביות מתקדמות לזיהוי ושינוי אמונות ליבה - בין היתר עבודה על הערכה עצמית וחמלה עצמית, מניעת ריטואלים ותרגילים מבוססי חשיפה ביחד עם ניסויים התנהגותיים מותאמים לתסמיני ORS – יכולים להיות אפקטיביים.

המאפיינים הקליניים של ORS נראים דומים מאוד לאלה של BDD, וטיפול CBT מבוסס ראיות ל-BDD יכול להיות מותאם בקלות לתסמיני ORS. 

המלצות קליניות

למרות ההבנה המועטה על ההפרעה, חשוב שמטפלים והציבור יהיו מודעים לה.

בין היתר, זו הסיבה לפרסום מאמר זה. 

ההמלצות הקליניות העדכניות הן להימנע מהנחה שמדובר פשוט בסימפטום של הפרעה פסיכיאטרית אחרת, כמו דיכאון, הפרעה פסיכוטית, BDD או OCD, אלא להתרכז ספציפית ב-ORS כשמטפלים.

חשוב גם לסנן מטופלים לגילוי ORS, במיוחד כאלה עם רמות גבוהות של חרדה או הימנעות חברתית, ייחוס עצמי או התנהגויות חזרתיות מסוות שאופייניות ל-ORS (כמו מקלחות תדירות, החלפת בגדים וצחצוח שיניים).

אצל חולים מסוימים צריך לשקול אבחון נוירולוגי מקיף כדי לשלול הסבר נוירולוגי להלוצינציות ריח.

מומלץ ביותר לתת טיפול תרופתי לאנשים עם תסמיני ORS חמורים, במיוחד כאלה שהתפקוד שלהם נפגם מאוד, מדוכאים מאוד או אובדניים.

תרופות הן גם אופציה טובה כשהסימפטומים קלים או מתונים בחומרה שלהם ובמיוחד אם יש הפרעות נלוות שיכולות להגיב באופן דומה לתרופות (למשל BDD, OCD, חרדה חברתית או דיכאון).

SRI במינון גבוה מומלץ כטיפול קו ראשון תרופתי ב-ORS.

תרופות נוירולפטיות לא-טיפוסיות, כמו אריפיפרזול  (אריפליי) או ריספרידון (ריספונד / רספרידל)  יכולות לעזור בשילוב SRI ובמיוחד צריך לשקול לתת אותן אם SRI לא עזרו או שקיים  דיכאון סוער, ליקוי משמעותי בתפקוד, מחשבות טורדניות ואובדניות או התנהגות אובדנית.

מומלץ לטפל ב-CBT מותאם ל-ORS, בכל רמות החומרה של ההפרעה. 

בנוכחות אובססיות וטקסים קומפולסיביים, תובנה דלה לגבי ייחוס הריח, תסמיני דיכאון וחרדה והימנעות חברתיות חזקות, טיפול CBT ל-ORS יהיה די דומה לזה של BDD.

עקב היעדר התובנה, למשל כאשר האמונות הללו הזייתיות מטבען, ובגלל שהרבה מטופלים מבקשים לקבל טיפול רפואי ולא נפשי, כדאי להיעזר בראיון מוטיבציוני כדי שהמטופל ישתתף ויתמיד בטיפול הנפשי.

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

עדכון אחרון: 

24 ביולי 2023

מקורות: 

Begum M, McKenna PJ. Olfactory reference syndrome: a systematic review of the world literature. Psychol Med. 2011 Mar;41(3):453-61. doi: 10.1017/S0033291710001091. Epub 2010 Jun 9. PMID: 20529415.

Feusner JD, Phillips KA, Stein DJ. Olfactory reference syndrome: issues for DSM-V. Depress Anxiety. 2010 Jun;27(6):592-9. doi: 10.1002/da.20688. PMID: 20533369; PMCID: PMC4247225. 

Greenberg JL, Berman NC, Braddick V, Schwartz R, Mothi SS, Wilhelm S. (2018). Treatment utilization and barriers to treatment among individuals with olfactory reference syndrome (ORS). J Psychosom Res, 105:31-36.

Thomas E, du Plessis S, Chiliza B, Lochner C, Stein D. Olfactory Reference Disorder: Diagnosis, Epidemiology and Management. CNS Drugs. 2015 Dec;29(12):999-1007. doi: 10.1007/s40263-015-0292-5. PMID: 26563195.

מהו אובדן טראומטי?

אובדן פתאומי של אדם יקר, שכול פתע, יכול לעורר בתנאים מסוימים חוויה של טראומה. 

אבל טראומטי מתרחש לאחר שאדם אהוב מת באופן בלתי צפוי, עם או בלי רקע אלים. לרוב – אך לא תמיד – בפתאומיות, למשל במקרים של התאבדות, רצח, תאונת דרכים, התקף לב או שימוש במנת יתר.

אבל טראומטי יכול להתרחש גם כשהמטופל שרד תאונה קשה בה אדם אהוב מת, כאשר היה עד לאסון. 

תגובת טראומה יכולה להגיע גם לאחר שאדם נאלץ לקחת החלטה רפואית קשה שנוגעת לחיי קרוב, למשל החייאה או ניתוק מאמצעים רפואיים מאריכי חיים.

לפי נתוני מחקר שפרסמה עמותת ״בשביל החיים״, חלה ב-2020 עלייה של 20% במקרים של מוות פתאומי - מתאבדים, נרצחים, הרוגים בתאונות דרכים ועוד. 

אובדן פתאומי אינו מנותק מקשיים פסיכיאטריים:

סטטיסטית, לפי מחקר מפברואר 2021, למעלה מ-50%  ממקרי התמותה הפתאומית מחוץ לכתלי בית חולים, סבלו ב-5 השנים לפני מועד המוות מהפרעה נפשית, כמו התמכרות. למעלה משליש מהנפטרים התמודדו עם שתי הפרעות או יותר. 

אבחון 

מבחינת סיווג פסיכאטרי, אובדן טראומטי נכנס ב-DSM-5 תחת קטגוריה פסיכודיאגסנוטית חדשה, שנקראת Other Trauma and Stress-Related Disorders (קוד 309.89). 

ההגדרה קצת מעורפלת וחולקת מאפיינים דומים עם עוד קטגוריה חדשה, שנקראת Persistent Complex Bereavement-Related Disorder (קוד 309.89), ומצוין כי נדרש עבורה מחקר נוסף וחלוקה לשלבים בהירים יותר. 

אצלנו, באתר מכון טמיר, ניתן לקרוא על הפרעת אבל מורכב / מתמשך (PGD), או במאמר על אבל פתולוגי.

סיבוכים

בין הסיכובים השכיחים של אובדן טראומטי שאינו מטופל, נמצאים הפרעת דחק חריפה, הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD) ומנגנוני התמודדות לא יעילים, כמו התמכרויות. 

לפעמים האדם המתאבל מצליח לדכא את הסימפטומים בטווח הקצר, אולם סביר שהם ישובו מאוחר יותר.

טיפול 

פסכותרפיה, או טיפול פסיכולוגי, יכולה להיות דרך טובה להתמודדות עם אובדן פתאומי. לא תמיד צריך, אבל לפעמים חשוב לדעת לבקש עזרה. 

פסיכותרפיה ממוקדת באבל טראומטי מתייחסת בו-זמנית לתגובת טראומה ולאבל שקשור למוות הטראומטי, ומטרתה לווסת רגשות, להפחית תסמיני טראומה, ללמוד מיומנויות להתמודדות עם טראומה ולניהולה ולעבד אובדן שקשור לאבל.

איך אובדן טראומטי קשור לאבל טראומטי?

תגובת אובדן טראומטי עלולה להוביל לאבל מורכב או פתולוגי. 

תגובת הטראומה היא מה שמבדיל בין אבל טראומטי לצורות נורמטיביות יותר של אבל. 

במקרים מסוימים, אדם עשוי להגיב באופן נורמלי לאירוע שאינו נורמלי. בעוד שלכל אחד יש תגובה אחרת לטראומה, 

 כולנו חיים קצת בסרט, לפחות לגבי ׳אשליית הביטחון׳ שאנחנו מפתחים:

אנחנו מאמצים סדרת הנחות שנועדה לשמור עלינו. לפי קו ההנחות הזה יש לנו יכולת דימיונית לחזות במדויק את מה שעומד להתרחש בעתיד הקרוב, וזאת על בסיס התנהגותנו. למשל, אם חבר טוב ייצא לרוץ היום, סביר שהוא ירגיש יותר טוב עם עצמו ואחר כך גם יהנה משביעות הרצון של עמידה ביעדיו האישיים ובחיים לפי ערכים לגבי הקפדה על פעילות גופנית.

אבל קיימת הסתברות מסוימת, אפסית כמעט, אבל קיימת, שהיציאה שלו לריצה תסתיים בפציעה אנושה ואפילו מוות כתוצאה מתאונת דרכים קטלנית.

המצב הנדיר הזה, בו אנחנו מתוודעים למוות פתאומי של אדם יקר, לאירוע שאינו עומד ב״משוואות הפנימיות״ שהגדרנו לעצמנו לגבי ביטחון ובטיחות, יכול ליצור תנאים לפיתוח אובדן טראומטי (traumatic-loss), מצב בו בני אדם מתמודדים עם התנפצות אשליית הביטחון שמגנה פסיכולוגית על כל אחד מאיתנו.

תסמינים של תגובת אובדן טראומטית מתבטאים בכמה ערוצים:

• פסיכולוגי / רגשי

• קוגניטיבי

• גופני / סומטי

• התנהגותי

• רפואי

• התקשרותי (כלומר קשור למערכות יחסים)

מהי התנפצות אשליית הביטחון?

טראומה מפרה את ההנחות באמצעותן אנו מתנהלים בעולם בבטחה, בהן אנו נאחזים ורואים אותן כמובנות מאליהן:

אנחנו ויקירינו בטוחים בעולם (הילדים בביה״ס, בני הזוג בעבודה או בלימודים).

בלי מנגנוני ההגנה הללו היינו סובלים כנראה מהתקף חרדה כל כמה דקות. 

בשלב מסוים אנו לומדים ומפתחים ציפייה לפיה העולם אינו אקראי אלא בר-חיזוי, כך שלאירועים יש סיבה ויש תגמול קבוע עבור ההתנהגויות שלנו.

כשהאידיאלים הללו מאותגרים באובדן פתאומי, מתערערת מערכת אמונות הליבה שלנו.

במצב כזה, האדם החווה תסמיני טראומה, כאשר היגון והשכול מקשים עליו לתפקד.

זה גם הזמן לחפש טיפול מקצועי. 

מהם גורמי הסיכון לאובדן טראומטי? 

מאפייני המוות הם מרכזיים ביותר כסיכון לאובדן טראומטי.

שניים מגורמי הסיכון המוכרים בספרות הם:

• מוות פתאומי כתוצאה מנפילה בקרב, תאונת אימונים, תאונת דרכים או תאונת עבודה, אסון טבע, התאבדות או רצח.

• מאפיינים אישיותיים של המתמודד, כמו אמונה דתית ורוחנית, עומק הקשר עם הנפטר ואפשרות הפרידה ממנו.

טיפול באובדן טראומטי

למרות שמסע הטיפול באבל טראומטי משתנה בין אדם לאדם, יש כמה צעדים כלליים שאפשר לצפות להם:  

1. ייצוב הטראומה - המטפל מפתח עם המטופל מערכת יחסים מבינה, תומכת ואוהדת, לצד תחושת ביטחון, עם התמקדות בשגרה ובתפקוד, כדי שהמטופל יבנה מחדש סביבת חיים ראויה ומוגנת. התהליך יתמקד גם בוויסות רגשי, בהרגעת מערכת העצבים (באמצעים שונים, כמו לימוד טכניקות הרפיה) ובפיתוח מיומנויות של ויסות עצמי. 

 2. עיבוד הטראומה - לאחר בניית בסיס מוצק ולמידה של מיומנויות ראשוניות לחיזוק החוסן הנפשי, יתחיל תהליך עיבוד הטראומה והאבל. 

3. עבודת אבל מאוחרת יותר - תתמקד בעיבוד מתמשך של תחושות שקשורות לאובדן, חיים עם אי-הוודאות של הטראומה, אבל על מה שאבד, התייחסות למה שנותר לא גמור, כתיבה מחדש של נרטיבים, יצירת משמעות, פיתוח קשרים המשכיים והקלה על צמיחה פוסט-טראומטית. בשלב זה המשתתף יכול לחפש טיפול אישי, קבוצתי או שניהם.

מי שנאבק בקבלת האבל, או מעמיד פנים שהסבל אינו קיים, עשוי להתנגד לצורך לחפש טיפול לאבל טראומטי, מה שיביא ליציבות או החמרה בתסמיני הטראומה, כולל רומינציות (מעגלים של מחשבות) על האירוע, פלאשבקים, סיוטים, הפרעות חרדה, דריכות-יתר ודיכאון.

מתאבלים רבים מתקשים לראות מצב שהחיים ימשיכו בטוב בלי האדם היקר, אבל אנחנו יודעים להגיד שמציאויות יכולות להשתנות. האם אמנם לא ישוב, אולם ניתן לחזור לחיים למרות קיום החלל. 

טיפול באובדן טראומטי מציע הפחתה בתסמינים, העשרת מנגנוני ההתמודדות, עלייה בסבירות לצמיחה פוסט-טראומטית (כלומר טרנספורמציה והתחזקות מתוך הכאב), חיבור פסיכולוגי מותאם לזיכרון המת ויכולת להמשיך לחיות חיים משמעותיים.

תיאור מקרה (טושטשו הפרטים)

שיר, בת 35, מתגוררת בתל אביב. לאחרונה איבדה בתאונת דרכים את בן זוגה, תום. שיר ותום היו ביחד שלוש שנים ותכננו להתחתן. האובדן היה הרסני עבור שיר, והיא התקשתה להתמודד עם הכאב והגעגוע העמוק.

שיר חיפשה עזרה ופנתה למטפלת בשם ענת. בפגישות הראשונות, שיר התמודדה עם רגשות אשמה, עצב, כעס ובלבול. היא לא הצליחה להבין למה תום נאלץ למות בכזו פתאומיות, והיא הרגישה שהיא אבודה בעולם בלעדיו.

ענת זיהתה ששיר מתמודדת עם אובדן עמום, סוג של אבל המתרחש לאחר אובדן קשה ופתאומי. פתאומיות הפטירה מביאה להלם, חוסר יכולת להכיר באובדן וחרדה משמעותית. המתאבל חש כי הנפטר "לא באמת מת" ולכן תהליך האבל אינו מתפתח לשלבים של השלמה וקבלת האובדן. במקרה של שיר, מותו של תום היה פתאומי וטראומתי, ולא הייתה לה הזדמנות להיפרד או לעבד את רגשותיה בצורה בריאה.

ענת הסבירה לשיר שאובדן עמום מקפיא את תהליך האבל ומונע את "הבנת הסיום" (closure) ואת קבלת האובדן. המוות הלא צפוי של תום לצד הסטטוס הלא מוגדר כבת זוג רשמית, לא אפשרו את הטקסים שמסייעים להתמודדות עם תחילתו של תהליך האבל כגון לוויה, ניחום אבלים והכרה חברתית באובדן. שיר וענת עבדו יחד כדי ליצור נרטיב חדש סביב מותו של תום, כזה שיאפשר לשיר למצוא משמעות באובדן ולהתקדם בחייה.

הפגישות הטיפוליות היו אמוציונאליות ואינטנסיביות. שיר סיפרה על הזיכרונות שלה מתום ועל העתיד שתכננו יחד. ענת עודדה את שיר לבטא את רגשותיה, גם אם הם כואבים או מבלבלים. יחד הם בחנו מנגנוני התמודדות שונים, כמו מיינדפולנס ומדיטציה, כדי לעזור לשיר לווסת את רגשותיה.

אחד האתגרים המשמעותיים בטיפול באובדן עמום הוא הקושי של המטפל להישאר אובייקטיבי. ענת מצאה את עצמה מושקעת רגשית בסיפורה של שיר, והיא נאלצה לנקוט משנה זהירות על מנת לשמור על גבולות מקצועיים. היא פנתה להדרכה שעזרה לה לעבד את רגשות האובדן והעצב שלה עצמה.

ענת עבדה גם עם משפחתה וחבריה של שיר כדי לספק מעגלי תמיכה. אמה של שיר הגיעה איתה לפגישות טיפוליות, וענת עודדה את שיר לדבר עם אחיה וחבריה הקרובים על האבל. תמיכה זו עזרה לשיר להרגיש פחות לבד ובודדה בצערה.

עם הזמן שיר התחילה להתקדם. היא החלה למצוא משמעות חדשה בחייה ולפתח תחושת מטרה. היא התנדבה במקלט מקומי לבעלי חיים, משהו שתום והיא תכננו לעשות ביחד, והתחילה להרגיש שהיא מכבדת את זכרו בצורה חיובית.

לאחר כמה חודשים של טיפול, שיר מצאה בסופו של דבר תחושה חדשה של קבלה ושלווה. היא הכירה בכך שתום תמיד יהיה חלק מחייה ושהיא לעולם לא תשכח אותו. ועם זאת גם הבינה שהחיים ממשיכים, ושהיא צריכה למצוא דרך להתקדם בלעדיו.

תהליך הריפוי מאובדן טראומטי הוא אף פעם לא קל, ואובדן עמום יכול להפוך אותו למאתגר עוד יותר. אבל עם התמיכה וההכוונה הנכונים, אפשר למצוא את הדרך לצד הכאב והבלבול. סיפורה של שיר הוא עדות לכוחו של הטיפול ולחוסנה של רוח האדם.

תגובות יום השנה לאובדן

תחושת אבל נוטות לעיתים להתגבר בימי השנה לציון האובדן. 

בימים כאלה, ובתקופה לקראתם, מתעוררים מחדש רגשות כמו עצב, רגזנות, כאב נפשי, חוסר אונים וכעס.

מוות של בני משפחה או חברים אהובים בדרך כלל מעורר "תגובות יום השנה".

כאשר מתקרבים ימות השנה הללו, רבים מאיתנו מרגישים לפרק זמן מוגבל כאילו איבדו את יקירם מחדש.

תגובות רגשיות חזקות לימי השנה יכולות להפתיע אותנו מכיוון שהן מופיעות בצורה די מתוחכמת, חושית, לא מודעת ולעיתים מבוססות על התניה קלאסית. 

למשל, רמזים סביבתיים כמו חום אוגוסט, שעת בין הערביים או אפילו קול של מגיש בטלוויזיה, שזורים עמוק בזיכרון שלנו ובהקשר של האובדן הטראומטי.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים, 140 ש״ח

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

רלוונטי: 

טיפול פסיכולוגי בארגון נפגעי פעולות האיבה <

מקורות:

כשהנורא מכול מתרחש: טיפול באבל טראומטי בקרב ילדים שאיבדו את שני הוריהם בתאונת דרכים. כנס שיקום בפסיכותרפיה  דצמבר 2014, ד״ר עדי גרנט, המרכז רפואי לווינשטיין. מתוך אתר הסתדרות הפסיכולוגים. 

Paul A. Boelen, Miranda Olff & Geert E. Smid (2019) Traumatic loss: Mental health consequences and implications for treatment and prevention, European Journal of Psychotraumatology, 10:1, DOI: 10.1080/20008198.2019.1591331

Kangas M. (2013). DSM-5 Trauma and Stress-Related Disorders: Implications for Screening for Cancer-Related Stress. Frontiers in psychiatry, 4, 122. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2013.00122 

https://www.nctsn.org/what-is-child-trauma/trauma-types/traumatic-grief

מהי פסיכוקרדיולוגיה?

פסיכוקרדיולוגיה, או קרדיולוגיה התנהגותית (Cardiac psychology) היא ענף בפסיכולוגיה רפואית שעוסק בחקר גורמים פסיכולוגיים באטיולוגיה, באבחון, בטיפול ובמניעה ראשונית ושניונית של מחלות לב כליליות.

התחום הוגדר על ידי הפסיכולוג הגרמני יוכן ג'ורדן ושניים מעמיתיו במהלך כנס בינלאומי (Statuskonferenz Psychokardiologie) בפרנקפורט, בשנת 1998.

הקשר בין גורמים פסיכוסוציאליים לבין  מחלות לב כליליות, אי-ספיקת לב כרונית, יתר לחץ דם עורקי והפרעות קצב, מבוסס היטב במחקרים ומצביעות על הצורך לשלב אותן כחלק מהטיפול הקרדיולוגי אצל חולי/ות לב.

מחקרים זיהו קשר חזק בין דפוסי אישיות מסוימים לבין סיכון מוגבר להתקפי לב וליתר לחץ דם וכן את שכיחותן הגבוהה של הפרעות חרדה ודיכאון קליני בקרב מתמודדים עם מחלת לב איסכמית.

גם לחץ נפשי כרוני, על ביטוייו המגוונים, נמצא כרוך יחד עם סיכון מוגבר לתחלואה קרדיולוגית.  

בראייה הקונסטרוקטיביסטית של הפסיכולוגיה הרפואית, צוותי בריאות, כמו רופאים ואחריות, יכולים להתערב בעצמם ולסייע  לחולים ובני משפחותיהם  באמצעות מודל "מחלה ונכות"  (illness and disability) שנבנה יחד, על ידי המטפל והמטופל.

 .

מקורות:

Allan, R., & Scheidt, S.S. (1996). Heart and mind: The practice of cardiac psychology. Washington, D.C.: American Psychological Association

Alvarenga, Marlies E., Byrne, Don (Eds.) Handbook of Psychocardiology. 2016

מה זה אימון אוטוגני (Autogenic Training)?

אימון אוטוגני הוא סוג של טכניקת הרפיה שניתן להשתמש בה בכדי לסייע כטיפול בחרדה, כולל להפרעת חרדה חברתית. 

ניתן לשלב את השיטה בטיפול מתמשך כמו טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) או ליישם אותה כאסטרטגיה עצמאית של היפנוזה עצמית. 

מתי וכיצד אימון אוטוגני פותח?

השיטה הומצאה ב-1932 ע״י הפסיכיאטר הגרמני יוהאנס היינריך שולץ, שלמד כי במהלך טיפול בהיפנוזה נכנסים חלק מהמטופלים למצב רגוע של תחושת כבדות וחמימות, לצד הטראנס ההיפנוטי.  

שולץ חיפש דרך לפתח מתוך המצב הזה טכניקה חדשה להפחתת מתח וחרדה, אותה כינה אימון אוטוגני.  

הטיפול כולל סדרה של הצהרות עצמיות לגבי כבדות וחום באיברי גוף שונים ובתהליך מושרה אפקט חיובי על מערכת העצבים האוטונומית. 

עד כמה אימון אוטוגני יעיל?

מטא-אנליזה מ-2008 מצאה שהשיטה יעילה לטיפול בחרדה.

חרדה חברתית חמורה היא לא עניין שכדאי לחיות איתו בלי טיפול: אימון אוטוגני עשוי לסייע בהרפיה ולעזור להפחית תסמיני חרדה כשהוא משולב עם צורות טיפול אחרות.

כמו באימוני הרפיה אחרים, כמו הרפיית שרירים פרוגרסיבית (PMR) או טיפול ביופידבק, שיטה זו נועדה להפחית פחד וחרדה במצבים שמחייבים ביצועים חברתיים ובין-אישיים, אולם באימון אוטוגני מכוון הדגש על ריכוז פסיבי. 

מי שמתרגל אימון אוטוגני בתדירות מספיק גבוהה, עשוי להגיע למצב בו עצם מחשבה על המשפט ״אני רגוע לחלוטין״ עשויה להספיק כדי לנסוך בו הרפיה.

בנוסף לחרדה, מחקרים מתארים את יעילות השיטה לטיפול עם מגוון קשיים נפשיים, כולל הפרעות סימפטום סומטי.

המתמודדים/ות עם בעיות רפואיות או הפרעות פסיכיאטריות, מומלץ להתייעץ עם איש/ת מקצוע לפני שיתחיל עצמאית באימון. 

איך מתרגלים אימון אוטוגני?

לפני שמתחילים, יש לעקוב אחר ההוראות הבאות:

1. מצאו מקום שקט ונטול הסחה סביבתית.

2. שכבו על הרצפה או שבו בנוחות על כיסא.

3. הרפו כל בגד צמוד והסירו משקפיים או עדשות מגע. 

4. הניחו ידיים בחיקכם או על זרועות הכיסא.

חגית בראלי-פישמן, מטפלת CBT בחרדות בראשון לציון

לאחר מכן, עקבו אחר הנחיות האימון הבאות:

• קחו כמה נשימות שוות ארוכות. תרגלו במשך כמה דקות נשימה סרעפתית. אמרו לעצמכם בשקט ״אני לגמרי רגוע״.

• מקדו את הקשב על הזרועות. בשקט ולאט חזרו שש פעם: ״הזרועות שלי כבדות מאוד״, ולאחר מכן אמרו לעצמכם בשקט ״אני לגמרי רגוע״. 

• מקדו מחדש את הקשב על הזרועות. בשקט ולאט חזרו שש פעמים: ״הזרועות שלי חמות מאוד״, ולאחר מכן אמרו בשקט ״אני לגמרי רגוע״.

• מקדו את הקשב על הרגליים. בשקט ולאט חזרו שש פעם: ״הרגליים שלי כבדות מאוד״, ולאחר מכן אמרו לעצמכם בשקט ״אני לגמרי רגוע״. 

• מקדו מחדש את הקשב על הרגליים. בשקט ולאט חזרו שש פעמים: ״הרגליים שלי חמות מאוד״, ולאחר מכן אמרו בשקט ״אני לגמרי רגוע״.

• בשקט ולאט חזרו שש פעמים: ״פעימות הלב שלי רגועות וסדירות״, ולאחר מכן אמרו לעצמכם בשקט ״אני לגמרי רגוע״. 

• בשקט ולאט חזרו שש פעמים: ״הנשימות שלי רגועות וסדירות״, ולאחר מכן אמרו לעצמכם בשקט ״אני לגמרי רגוע״.

• בשקט ולאט חזרו שש פעמים: ״הבטן שלי חמה״, ולאחר מכן אמרו לעצמכם בשקט ״אני לגמרי רגוע״.

• בשקט ולאט חזרו שש פעמים: ״המצח שלי קריר בצורה נעימה״, ולאחר מכן אמרו לעצמכם בשקט ״אני לגמרי רגוע״. 

• תהנו מתחושת הרפיה, חמימות וכבדות. כשאתם מוכנים, אמרו לעצמכם בשקט ״זרועות מוצקות, לנשום עמוק, עיניים פקוחות״.

בנוסף להוראות הללו, תוכלו לשקול גם להשתמש בהקלטת קול עם הוראות לאימון אוטוגני.  השימוש בהקלטה יאפשר לכם להירגע לגמרי ולהתרכז בטכניקה.

אם אתם חווים רגשות של חרדה קיצונית או חוסר מנוחה או השפעות שליליות אחרות במהלך אימון אוטוגני, עצרו והתייעצו עם המטפל/ת.

אם תרגילי עזרה עצמית להרפיה אינם מסייעים לסימפטומים, חשוב לבקש מרופא הפניה למומחה לבריאות הנפש. אם אתם לא מרגישים בנוח לפנות לרופא, שתפו זאת עם אדם קרוב שאתם סומכים עליו. כיום יש טיפולים אפקטיביים לחרדה מסוג זה. ככל שתקבלו עזרה מוקדם יותר, כך תרגישו טוב מהר יותר.

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

עדכון אחרון: 

1 באפריל 2022   

מקורות:

Stetter F, Kupper S. Autogenic training: a meta-analysis of clinical outcome studies. Appl Psychophysiol Biofeedback. 2002 Mar;27(1):45-98. doi: 10.1023/a:1014576505223. PMID: 12001885.

מהו טיפול בהיפנוזה?

טיפול בהיפנוזה - או היפנותרפיה - היא שיטת טיפול פסיכולוגי שנעזרת בהרפיה מונחית, ריכוז עמוק וקשב ממוקד, בכדי להשיג מצב מוגבר של מודעות שמכונה לעתים טראנס היפנוטי.

במצב כזה, הקשב של המטופל כל כך ממוקד עד שכל מה שקורה סביבו נחסם חישתית או שהמהופנט מתעלם ממנו באופן זמני.

בעוד שפסיכותרפיה היא תהליך מודע, טיפול בהיפנוזה הוא תהליך טיפולי של תקשורת לא מודעת, שמעניק גישה מהירה לתובנות וסיבות בסיסיות ומעורר התנהגויות חלופיות רצויות, תוך שימוש במשאבים לא מודעים של המטופל.

מה ההבדל בין היפנוזה להיפנותרפיה?

ההבדל בין היפנוזה להיפנותרפיה הוא שהיפנוזה מוגדרת כמצב נפשי, בעוד היפנותרפיה היא שמה של השיטה הטיפולית בה משתמשים בהיפנוזה.

טיפול בהיפנוזה מתבצע על ידי מטפל בהיפנוזה שהוא איש מקצוע מיומן, מורשה ו/או מוסמך.

מה ההבדל בין היפנוזה למדיטציה?

היפנוזה ומדיטציה דומות בהיותן מצבי טראנס הגורמים לשינוי תודעתי.

טיפול בהיפנוזה מתקיים בהדרכת מטפל, בעוד שמדיטציה נעשית בדרך כלל באופן עצמאי.

למי מותר להפנט בישראל?

חוק ההיפנוזה בישראל אוסר על מטפלים שלא הוסמכו ונבחנו על ידי משרד הבריאות לטפל באמצעות היפנוזה. 

בעלי המקצוע לעבור הכשרה בתחום הם  רופאים, פסיכולוגים, ורופאי שיניים בלבד. 

החוק, שנחקק ב-1984, אוסר על שימוש בהיפנוזה למטרות בידור. 

עם זאת חשוב לציין כי הרבה מיתוסים אופפים את ההיפנוזה, כולל שאנשים מאבדים שליטה כשהם במצב כזה ושהם עלולים ״להיתקע״ בטראנס, אבל היפנוזה היא אקט רצוני ומטופל תמיד מצוי בשליטה מסוימת על מעשיו.

בישראל פעילה האגודה הישראלית להיפנוזה לצד מרכזים קליניים כמו המרכז לטיפול בהיפנוזה בהדסה.

במקביל, מתקיים שיח ער בין רופאים, פסיכולוגים מומחים וחוקרי היפנוזה. אחד הבולטים בתקופה הנוכחית הוא ד״ר אודי בונשטיין, פסיכולוג קליני, כותב הספר ״חולם מלא״.

ויש הרבה על מה לדון - למשל, האם היפנוזה יכולה לעזור כתחליף לאפידורל בלידה? (בייחוד בתקופות כמו שלהי 2022, בהן דווח על מחסור באפידורל, או כטיפול תומך שיכול לתרום למתמודדים עם סרטן). 

מעשית, היפנוזה יכולה לתרום כאן הרבה מאוד.

מה אומר המחקר על יעילות של היפנותרפיה?

היפנוזה מגבירה את החוסן הנפשי של המטופל בהתמודדותו עם מצבים מלחיצים ומפחיתה התנהגויות נמנעות.

מטא-אנליזה אחרת הצביעה על כך שהיפנוזה מגבירה ירידה במשקל אצל 70% מהמטופלים אם היא ניתנת במקביל ל-CBT, וניתוחי מתאמים הצביעו על כך שתרומת  ההיפנוזה לירידה במשקל עולה עם הזמן.

מחקר אחר הראה ירידה בכאב אצל 75% מבין 933 נבדקים ב-27 ניסויים. 

לעתים קרובות ההקלה בכאב שגרמה ההיפנוזה הייתה זהה לזו שנגרמה משימוש במורפיום (מורפין) או אף עלתה עליה, נתון מדהים. 

סוגסטביליות היפנוטית היא משתנה אינדיבידואלי, דמוי תכונה, המשקף את הנטייה הכללית להגיב להיפנוזה ולסוגסטיות היפנוטיות.

מחקר עם מדדים סטנדרטיים של סוגסטיות היפנוטיות מלמד שישנם הבדלים אישיים מהותיים במשתנה זה.

מחקר אחר הראה שמשתתפים שהיו סוגסטיביים מאוד הפיקו את התועלת הרבה ביותר בהפחתת כאב בהיפנוזה. 

עבור אילו הפרעות היפנוזה יעילה?

פסיכיאטרים ופסיכולוגים משתמשים בהיפנוזה לטיפול במגוון מצבים, כמו הפרעת חרדה כללית (GAD), פוביות, הפרעת פאניקה, כאב כרוני, סינדרום המעי הרגיז, הפסקת עישון, לירידה במשקל ומחלות עור אוטואימוניות.  

במקרה של פוביה יועדף לרוב שימוש בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) עם חשיפה למצבים או מול גרויים מהם המטופל מפחד.  ואולם, גם היפנוזה משמשת לטיפול בפוביות, כולל פוביה ספציפית, חרדה חברתית וחרדת ביצוע.  היפנוזה יכולה להפחית תסמיני חרדה באמצעות השראת מצב רגוע יותר על המטופל.

עוד הראו מחקרים שהיפנוזה יעילה לניהול כעסים ולטיפול בהפרעות שינה אצל אנשים עם תסמונת דחק פוסט-טראומטית (PTSD). השיפור בשינה הסתכם בהפחתה של דיכאון ותסמיני PTSD לאחר התערבויות עוקבות, למשל טיפול בעיבוד קוגניטיבי (CPT), אבל לא נמצא שהיפנוזה לבדה סייעה בנוגע לתסמיני PTSD.

איך עוזרת היפנוזה למתמודדים עם תסמונת IBS?

אחד השימושים הכי נחקרים של היפנוזה ברפואה הוא להתמודדות עם תסמונת המעי הרגיז (IBS), מחלה שהרפואה עדיין מנסה להבין. 

תוספת היפנוזה נצפתה כמפחיתה ואף מכחידה את הסימפטומים. עוד נצפה שהיפנוזה לבדה עזרה בהפחתת כאב יותר מדמיון מודרך הממוקד בהפחתת כאב.

מחקרים הראו גם שהיפנוזה הועילה לסובלים ממעי רגיז שלא הגיבו טוב לטיפולים קונבנציונאליים, ויש ראיות שהתערבות היפנותרפית יכולה להועיל גם למטופלים פחות סוגסטביליים, ע״י צמצום או אפילו עצירה מלאה של הסימפטומים. יש מקרים בהם השיפור המשיך גם אחרי שההתערבות ההיפנוטית נגמרה. 

שילוב היפנוזה כטיפול במחלות עור 

מחקרים מלמדים שהיפנוזה יכולה לשמש גם כטיפול פסיכולוגי נלווה לבעיות עור, כולל קֵרְחת אזורית ופסוריאזיס. המחקרים הללו היו מוגבלים למספר נבדקים מצומצם, אבל הראו שהיפנוזה יכולה לעזור להפחית מתח אצל מטופלים שסובלים ממצבים דרמטולוגיים.

למשל, צוות חוקרים ביצע 3 חודשים ניסוי אקראי מבוקר של השימוש בהיפנוזה במבוגרים עם פסוריאזיס וולגריס. הם השתמשו מאוד או נושאים הניתנים להפנט במידה בינונית.  החולים במחקר קיבלו או היפנוזה עם סוגסטיות אקטיביות לשיפור (5 מטופלים) או היפנוזה ניטרלית ללא אזכור תהליך המחלה (6 חולים). תוצאות המחקר מלמדות כי היפנוזה עשויה להיות שיטת טיפול שימושית בפסוריאזיס (Tausk F, Whitmore, 1999).

היפנוזה כטיפול משלים בהוספיס

יישום נוסף של היפנותרפיה שנבדק באופן עקבי הוא תפקידה הפוטנציאלי כטיפול פליאטיבי, טיפול המתמקד בהקלת חומרת סימפטומים לקראת סיום החיים.

נראה שהיפנוזה מסייעת לשליטה בסימפטומים, הפחתת מתח אצל מטופלים ומטפליהם (הורים, למשל) ושיפור כללי באיכות החיים. מחקרים רבים הראו שטיפול היפנוטי מומלץ בליווי של מטופלים פליאטיביים, במידת הניתן.  

היפנוזה לשליטה בכעס 

טיפול בהיפנוזה עשוי לסייע גם למתמודדים עם קשיים בניהול כעסים. 

המטרה הראשונית של המהפנט תהיה להבין ולזהות את שורש הכעס,  שנובע לעיתים מחוויות עבר.

חוויות כאלה יכולות לעצב את מערכת ההתנהגות והאמונות הפנימית ולעורר התקף כעס שמקורו פנימי ולא חיצוני.

ברגע שזה מובן, הפסיכולוג יכול להתחיל .ברמה מודעת ולא מודעת על שינוי תהליכי החשיבה השליליים. פעולה זו תכלול טכניקות הרפיה וסוגסטיוות, שתכליתן לסייע בשליטה על הכעס.

הרעיון הוא לשנות את תגובת המטופל לטריגרים מעוררי כעס, כך שבמקום תחושת הצפה יוכל להרגיש רגוע יותר ושקול, ולהתנהג בהתאם. 

טיפול בהיפנוזה להפחתת חרדה

היפנוזה עשויה לעזור לסובלים/ות מחרדות, שכן היא מקלה על חומרת התסמינים ותורמת למצב נינוח ורגוע.

במחקר שנערך בשנת 2016 מדענים סרקו את מוחם של 57 מטופלים שעברו היפנוזה. הם מצאו שינויים באזורי המוח שאפשרו שליטה רגשית גבוהה יותר והפחתת רגשות של מודעות עצמית מוגברת. 

סקירה אחרת שפורסמה ב-2017 מצאה כי להיפנוזה יש השפעה משמעותית, מיידית וממושכת על חרדה בקרב חולי סרטן. הטיפול בהיפנוזה נמצא יעיל במיוחד עבור מתמודדים עם חרדה הקשורה למחלה עצמה.

היפנוזה פועלת בצורה הטובה ביותר כטיפול בחרדה בשילוב עם התערבויות פסיכולוגיות אחרות, כולל טיפול התנהגותי קוגניטיבי (CBT) או טיפול בחשיפה.

מתי היפנוזה אינה טיפול מתאים?

כאשר מעריכים את הפוטנציאל של מטופל להיפנוזה, חשוב לקחת בחשבון התוויות נגד, כולל מצבו הרגשי והתוצאה שמקווים להשיג.

שת״פ הוא רכיב הכרחי להיפנוזה אפקטיבית. 

למטופל מתנגד במיוחד או עוין, היפנוזה אינה הפסיכותרפיה המתאימה.  

יש מטופלים שאי אפשר להפנט בגלל פגיעה מוחית או לקות קוגניטיבית. 

בנוסף, לא מומלץ להשתמש בהיפנוזה עם מטופלים עם הפרעת אישיות גבולית והפרעת אישיות תלותית. במקרה של פסיכוזה, החשש הוא מהחרפת המצב קיים ולכן קיימת התוויית נגד בנוגע לשימוש בטכניקות היפנוטיות במקרה של מטופל פסיכוטי.  

אחד החששות המרכזיים של טיפול היפנוזה שמועבר באופן לא מקצועי, הוא יצירה של זיכרונות מזויפים, מה שעלול לתעתע ולבלבל מתמודדים עם הפרעות נפשיות ולהוסיף על סבלם. 

מהי אבריאקציה בהיפנוזה?

תגובת אבריאקציה היא החייאת זכרון או טראומה מהעבר, תגובה שלילית שיכולה להתרחש בכל שלב בתהליך ההיפנוט.

אבריאקציה יכולה להופיע בגלל זיכרונות קשים שעולים למודעות בזמן אמת. חלק מהמטפלים משתמשים בתגובת אבריאקציה בהיפנוזה כחלק מהטיפול, בעוד אחרים מגבילים מחוויות רבות-עצמה אלו.

תגובת אבריאקציה יכולה להביא לבכי או להתפרצות כעס.

התייחסות לבעיות של מטופל ע״י הבאת האבריאקציה למודעות היא הדרך הבטוחה ביותר להתמודד עם המצב. 

בניגוד למיתוס, המציאות בשטח היא שהמטופל נמצא תמיד בשליטה מסוימת. למשל, אם המטפל מציע משהו שהמטופל מסרב לו, המטופל פשוט לא יעשה זאת. היפנוזההיא גם לא  מצב קבוע ולרוב היא מסתיימת ברגע שהמטפל מתחיל בתהליך סיומה והמטופל עצמו יכול לסיים אותה בכל שלב שיבחר.

שלבים בהיפנוזה קלאסית  

לפני שמתחילים תהליך של טיפול בהיפנוזה, המטפל סוקר את ההיסטוריה הקלינית כדי לזהות האם קיימים דפוסי ההתנהגות לקויים ולוודא שאין התוויiת נגד (קונטרא-אינדיקציות).

לאחר מכן יבנה פורמולציה של המקרה, ע״מ להתוות תכנית טיפול אפקטיבית.

 תכנית  בת 8 שלבים יכולה להיראות כך: 

1. רשימה של סימפטומים מרכזיים ובעיות עיקריות בתפקוד.

 2. ניסוח אבחנה פסיכיאטרית רשמית.

 3. ניסוח השערת עבודה.

 4. זיהוי המצבים שגורמים להעמקת ההיפנוזה.

 5. חקירת מקורן של אמונות שליליות.

 6. סיכום השערות העבודה.

 7. בניית תכנית טיפול.

 8. זיהוי חוזקות ומשאבים

9. הערכה של צפי מכשולים בטיפול. 

מהי השראה היפנוטית (אינדוקציה)?

סשן של היפנוזה מתחיל בד״כ בשימוש בטכניקה שנקראה השראה היפנוטית, או אינדוקציה, שמורכבת מסדרה של הוראות וסוגסטיות.

השראה מהירה היא טכניקה שמשתמשת בהנחיות ומועברת בקצת פחות מ-2 דקות. 

ההנחיות מועברות ע״י מהפנט מוסמך או בהיפנוזה עצמית, לאחר הנחייה שהמטופל מקבל מהמהפנט.

סוגי אינדוקציות

למרות שיש סוגים שונים של השראות, 5 הטכניקות הבאות הן הנפוצות ביותר:

השראה ב-4 שלבים

סוג של השראה מהירה ונפוצה שיכולה להיות מיושמת גם להיפנוזה עצמית וגם על מטופלים רבים.

תסריט נפוץ של השיטה:

א. ״כשאתה מוכן, עצום עיניים״.

ב. ״עכשיו השתמש בדמיון. דמיין שהעיניים שלך לא ייפתחו או שהן אפילו מודבקות עצומות״.

ג. ״כשאתה מעמיד פנים שאינך יכול לפקוח עיניים, נסה לפקוח אותן וגלה שקשה לפקוח אותן״.

ד. ״לבסוף, הרפה את העיניים ותן לתחושת רגיעה לעבור בגופך״.

טכניקת קיבוע המבט

עוד שיטת השראה בסיסית שמערבת מבט מקובע בגירוי מסוים, למשל נקודה בתקרה, בקיר, במקור אור או באובייקט כלשהו. כשהמטופל נועץ מבט בנקודה שנקבעה, המטפל מעודד אותו להפוך מודע לכך שעיניו הופכות רפויות ועייפות. המטופל אמור לרצות לסגור את עיניו ולהירגע. תסריט טיפוסי לטכניקה זו:

״שב בנוח בכיסא. בחר נקודה בקיר ומקד בה את עינייך. אל תזיז את המבט מהנקודה הזו, פשוט התמקד במיקום הזה. תן לעצמך להיות שלוו ורפוי, הירגע ככל יכולתך. בהדרגה, תתחיל להרגיש שהעיניים שלך הופכות עייפות והעפעפיים כבדים. אם תרגיש צורך למצמץ, מצמץ ככל שתצטרך. עד מהרה המצמוץ יואט, העפעפיים שלך יהפכו כבדים וירצו להיסגר. כשהעיניים ירצו להיעצם, תן להן להיעצם יותר ויותר חזק ותן לעצמך לשקוע במצב רגוע״.

טכניקת הכבדת הזרוע

בשיטה זו המטופל מרים אחת מזרועותיו אופקית לרצפה ומחזיק את היד אנכית, כך שהוא יכול לראות את גב ידו. להלן תסריט טיפוסי לטכניקה:

״הבט באחת מאצבעות ידך ומקד את המבט כך ששאר האצבעות יצאו מפוקוס. בעודך נועץ מבט באצבע, תבחין שהזרוע שלך הופכת כבדה יותר ויותר ומתחילה להישמט מטה. בעוקבך אחר תנועת האצבע מטה, תבחין בכך שאתה הופך רגוע יותר והעפעפיים שלך מתחילים להיות כבדים. כשהזרוע שלך תהפוך יותר ויותר כבדה היא תגיע בסוף לירך שלך, והעיניים שלך יעצמו". 

טכניקת הרפיה פרוגרסיבית

לעתים משתמשים בשיטת PMR, בעיקר כאשר טכניקה אחרת נכשלה.

שיטה זו שמה את נטל ההשראה על המטופל, שכן היא גופנית לחלוטין בטבעה. להלן תסריט טיפוסי לטכניקה:

״התמקם בנוחות וקח כמה נשימות. כשאתה נושם פנימה והחוצה, תרגיש שאתה הופך רגוע יותר. עם כל נשימה שיוצאת מגופך, תרגיש יותר ויותר רגוע. התרכז בכפות הרגליים ועבור אט-אט במעלה גופך, כשאתה מרגיש שהרפיון מתפשט מעלה דרך גופך״.

דימוי

בטכניקת דימוי, המהפנט מערב יצירה של סצנה בדימיון, בה המטופל מרגיש בטוח ורגוע.

תהליך זה מתחיל לעתים קרובות לפני תחית ההשראה, ע״מ להניח את הבסיס לתמונה או המקום המיוחד.

לרוב, תיאור התמונה ישתנה ככל שההשראה מתקדמת.

להלן תסריט אופייני לדימוי:

״חשוב על מקום שבו היית רוצה להיות. אתה יכול לעצום את עינייך או להשאירן פקוחות. כעת קח כמה נשימות עמוקות ונשוף אותן החוצה לאט. בכל נשימה תרגיש רגוע יותר ותהיה במקום האהוב עליך. אתה תרגיש בנוח ובטוח. ככל שתישאר במקום הזה, כך תהפוך רגוע יותר״. 

העמקת ההיפנוזה

ברגע שהמטופל תחת השראה, המצב ההיפנוטי מוגבר ע״י טכניקות להעמקת ההיפנוזה, מה שיכול לפעמים להגביר את תגובת המטופל.

כיוונים חיצוניים, משך הזמן שהוקצה להיפנוזה והמוטיבציה של המטופל יכולים להשפיע על יעילות ההעמקה.

חלק מהטכניקות שמשמשות להשראה יכולות לשמש גם להגברת עומק ההיפנוזה.

הטכניקות הללו יכולות לכלול תרגול הרפיה פרוגרסיבית, ויזואליזציה, הפוגות של שקט, נשימות וספירה או ספירה שקטה. 

סוגסטיות פוסט-היפנוטיות

פרקטיקה נפוצה היא להציב סוגסטיות פוסט-היפנוטיות לפני סיום ההיפנוזה.

מטרת הסוגסטיות היא להתנגד לבעיות באמצעות התנהגות, לסייע לגמילה מעישון או לעזור להשיג התנהגות רצויה.

דוגמה לסוגסטיה כזו: ״לאחר הטיפול תהפוך פחות מוטרד מעישון סיגריות והתשוקה שלך לניקוטין תיעלם״.

סוגסטיית הגישור היא הזמנה של האדם השרוי בטראנס הפנוטי לחזור לגיל כלשהו דרך חוויה, הרגשה, או מצב קוגניטיבי- מהעבר. ("ועתה, כאשר אתה בהרפיה עמוקה, וכל הגוף נינוח ורגוע, אתה יכול לחזור לנקודה בזמן בה הרגשת/ חווית/ חשבת כמו עכשיו. כאשר אספור עד שלוש אתה עשו למצוא את עצמך שם").

סיום

השיטה הכי נפוצה לסיים היפנוזה היא לספור מ-1 עד 5 או להפך.

תסריט טיפוסי לסיום היפנוזה: ״כאשר אספור מ-5 עד 1, אתה תפקח את עינייך ותהיה ערני מבלי לחוש עייפות״.

לסיכום ,היפנוזה אינה עונה מצד אחד

על הפנטזיות האולטימטיביות של מצבי מודעות משני חיים.

מצד שני, יש לה במקרים רבים יתרונות רבי-ערך

שכנראה אינם מנוצלים היום עד הסוף בהקשר של טיפול נפשי.

אנו לא מטפלים כיום בהיפנוזה

במכון טמיר    

מקורות:

אלון, נ. (2014). מדוע ללמוד היפנוזה גם אם לא תהפנט איש. פסיכולוגיה עברית. אוחזר מתוך https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3121

בונשטיין אודי, היפנוזה: דרכה של הנפש ליצור את הגוף, אוניברסיטת חיפה ו"ידיעות ספרים", 2014.

Azizmohammadi S, Azizmohammadi S. Hypnotherapy in management of delivery pain: a review. Eur J Transl Myol. 2019 Aug 27;29(3):8365. doi: 10.4081/ejtm.2019.8365. PMID: 31579483; PMCID: PMC6767938.

Society of Psychological Hypnosis: https://www.apa.org/about/division/div30

Chen PY, Liu YM, Chen ML. The Effect of Hypnosis on Anxiety in Patients With Cancer: A Meta-Analysis. Worldviews Evid Based Nurs. 2017 Jun;14(3):223-236. doi: 10.1111/wvn.12215. Epub 2017 Mar 7. PMID: 28267893. 

Forrest , J.S. (2017). Therapeutic Hypnosis: Medscape:  https://emedicine.medscape.com/article/1948365-overview

Franch M, Alarcón A, Capafons A. Applications of Hypnosis as an Adjuvant in Oncological Settings: A Systematic Review. Int J Clin Exp Hypn. 2023 Jan 9:1-24. doi: 10.1080/00207144.2022.2160255. Epub ahead of print. PMID: 36622292.

Heidi Jiang, Matthew P. White, Michael D. Greicius, Lynn C. Waelde, David Spiegel, Brain Activity and Functional Connectivity Associated with Hypnosis, Cerebral Cortex, Volume 27, Issue 8, August 2017, Pages 4083–4093, https://doi.org/10.1093/cercor/bhw220

Milling LS. Is high hypnotic suggestibility necessary for successful hypnotic pain intervention? Curr Pain Headache Rep. 2008 Apr;12(2):98-102. doi: 10.1007/s11916-008-0019-0. PMID: 18474188.

Tausk F, Whitmore SE. A pilot study of hypnosis in the treatment of patients with psoriasis. Psychother Psychosom. 1999;68:221-5.

Webb AN, Kukuruzovic RH, Catto-Smith AG, Sawyer SM. Hypnotherapy for treatment of irritable bowel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD005110. doi: 10.1002/14651858.CD005110.pub2. PMID: 17943840.

מהי מטא-קוגניציה?

מטא-קוגניציה היא היבט של הקוגניציה ששולט בתהליכים מנטאליים ובחשיבה.  

כלומר, חשיבה על תהליכי חשיבה.  

לכולנו יש חיבור למטא-קוגניציה.

למשל, אם את לא מצליחה לשלוף ולהיזכר בשם של מישהי שפגשת בטיול בחו״ל אבל את כן מרגישה שהשם שלה שמור לך איפשהו בזיכרון, מדובר במצב מטא-קוגניטיבי שנקרא ״אפקט על קצה הלשון״, כשל זמני ביכולת השליפה של מידע מהזיכרון ארוך הטווח. 

אם השם נמצא על קצה הלשון, כלומר מאוחסן בזיכרון, ומשהו מבפנים אומר לך את זה (לצד התסכול המובן…) הרי שמדובר בחשיבה מודעת שעוסקת ביכולת חשיבה - זאת בדיוק מטא-קוגניציה. 

מעבר לכך, באמצעות מטא-קוגניציה תוכלי לשלוף את שמה של המכרה מאוחר יותר, הוא יקפוץ כאילו משום מקום ויועבר לרובד המודע, לעתים קרובות ברגע הכי לא צפוי.

מה זה טיפול מטא-קוגניטיבי (MCT)?

טיפול מטא-קוגניטיבי (MCT) מהווה התפתחות טיפולית עכשווית להבנת הגורמים לבעיות בבריאות הנפש וטיפול באמצעות שיפור השליטה המנטלית. 

הגישה מבוססת על תיאוריה שיושמה תחילה לטיפול בחרדה כללית והורחבה כגישה טיפולית רחבה יותר שמתבססת על ראיות מדעיות ושלל מחקרים.

השיטה פותחה על ידי פרופ׳ אדריאן וולס, פסיכולוג קליני בריטי, כהרחבה של מודל תיאורטי לעיבוד מידע, אותו פיתח יחד עם ג'רלד מתיוס.

המודל נקרא (Self regulatory executive function theory (SREF והוא מתחקה אחר הקשר בין מטא-קוגניציה, תפקודים ניהוליים והפרעות נפשיות.

איך מטא-קוגניציה קשורה לבעיות פסיכולוגיות?

למרות שאנחנו מודעים לחלק מהפעולות המטא-קוגניטיביות, מרבית התהליכים ששולטים בחשיבה ובחוויה המודעת שלנו מתרחשים ברקע. 

אחד המאפיינים של הפרעות פסיכולוגיות, כמו חרדה או דיכאון, הוא שקשה לשלוט בחשיבה, שתורמת להחמרת הבעיה ולשימור של סבל רגשי.

למעשה, מטופלים רבים מדווחים בטיפול פסיכולוגי שהם מרגישים אובדן שליטה מתגבר על המחשבות וההתנהגות שלהם. 

מאפיין חשוב נוסף הוא שהחשיבה והקשב הופכים מקובעים בדפוסים של רומינציות על העצמי ועל הקשר שלו עם מידע מאיים. 

המודל המטא קוגניטיבי להסבר חרדה כללית

על פי המודל המטא קוגניטיבי (Meta Cognitive Model),  אותו פיתח אדריאן וולס, מתמודדים/ות עם הפרעת חרדה כללית (GAD) חווים שני סוגי דאגות:

• 1 type - דאגה בנוגע לאירועים לא קוגניטיביים כמו אירוע חיצוני או סימפטומים גופניים. ברגע שחווים אירוע מעורר חרדה, מופיעות מחשבות חיוביות בנוגע לדאגה. למשל, ״לדאוג זה טוב״ היא מחשבה שכיחה, שיכולה לעזור להרגיש אחראיים ומסוגלים יותר להתמודד עם הסיטואציה. 

• 2 type – זוהי ״דאגה לגבי הדאגה״, דהיינו, מתמודדים אלו מודאגים מעצם היותם מודאגים. הם פוחדים שעודף הדאגה עלול להיות מסוכן עבורה ושהדאגה אינה נשלטת. בכך מהווה דאגה מסוג 2 התפתחות תהליכית של דאגה מסוג 1. הם שמאפיינים אנשים עם GAD לעומת אלה שיש להם דאגה "רגילה" או לא פתולוגית.

דאגה מסוג 2 מתקשרת למגוון אסטרטגיות בלתי יעילות, שתכליתן להימנע מדאגה.

האסטרטגיות הללו מתבטאות בניסיונות בלתי מוצלחים, חוזרים ונשנים, לשלוט בהתנהגות, במחשבות וברגש, תוך מאמץ אקטיבי להפסיק לדאוג.

אבל התוצאה הפוכה לגמרי: 

באופן פרדוקסלי, דווקא הניסיונות לנצח את הדאגה הופכים את חווית הדאגה כדבר נורא ואיום. אותם מאמצים עקרים שמושקעים לשליטה במחשבות, באמצעות הסחה או הדחקה, גורמים לפגיעה בביטחון העצמי ובהפחתת היכולת לשלוט בדאגה.

אם כך, דאגה מסוג 2, או מטא-דאגה (meta-worry), עובדת במכאניזם של פידבק חיובי ומייצרת עלייה מתמדת בסימפטומים החרדתיים. 

המטרה הראשונית של תרפיה מטא-קוגניטיבית עבור הפרעת GAD אינה להפחית את כמות הדאגה, אלא להביא לשינוי בדאגה מסוג 2.

המטפל חושף את המטופל למגוון אסטרטגיות התמודדות חלופיות ויעילות להתמודדות עם הדאגה.

הטיפול מדגיש שינוי של קוגניציות הקשורות להישענות המטופל על הדאגה ככוח חיובי בחייו, כמו גם תפיסות שליליות של הדאגה כבלתי ניתנת לניבוי וחיזוי.

רכיבי טיפול ספציפיים ב-MCT כוללים גיבוש של המקרה, סוציאליזציה, דיון על יכולת השליטה בדאגה, בסכנה שטמונה בדאגה, ובאמונות בחיוביות הדאגה.

הבניית המקרה - או הפורמולציה הטיפולית - כוללת סדרה של שאלות גישוש העוסקות במחשבות שמהוות טריגר לאפיזודת דאגה של המטופל, התגובה לאפיזודה כזו והניסיונות לשלוט או לדכא את הדאגה.

תשובות לשאלות גישוש אלה מאפשרות למטפל להבין את הסיטואציות שמפעילות את הדאגה, כמו גם את האמונות החיוביות והשליליות של המטופל לגבי הדאגה.

הסוציאליזציה יכולה להיות מובנת כרכיב החינוכי של MCT, בה מטופלים מתוודעים למטרות ה-MCT והמטפל מדגיש את החשיבות של שינוי אמונות לגבי דאגנות, בניגוד לצמצום הדאגה עצמה. 

קשיבות מנותקת (Detached mindfulness)

העבודה הטיפולית ב-MCT מתקיימת במקביל ללמידה ותרגול של מיינדפולנס מנותק (Detached mindfulness).

מיומנות זו אינה קשורה למדיטציה, טכניקות קשיבות או התמקדות ברגע הנוכחי.

מיינדפולנס מנותק מתייחס אך ורק לפיתוח מודעות כלפי מחשבות ואירועים קוגניטיביים פנימיים, מבלי להגיב אליהם.

ֿההיבט של הניתוק בתרגול זה מתבטא בשתי דרכים: 

• התנתקות מכל תגובה אקטיבית לאירוע הפנימי הנצפה.

• התנסות באירוע כנפרד מ״העצמי״.

במילים אחרות, המטופל לומד כיצד להיות מודע לעצמי כצופה אובייקטיבי על מחשבות, אבל באותה עת נפרד מהן.

עבור אילו בעיות MCT יעילה?

טיפול מטא-קוגניטיבי פותח כדי להציע דרכים פסיכותרפויטיות ייעודיות להבנה ולטיפול בהפרעות נפשיות, בעיקר הפרעות חרדה, הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD), הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית (OCD), חרדה חברתית, דיכאון קליני וחרדת בריאות.  

עם השנים נמצאו ראיות ליעילות של MCT כפסיכותרפיה שמפחיתה תסמיני חרדה ודיכאון אצל מטופלים עם מחלות לב.  

מחקר מ-2020 מצא כי שיטת MCT יעילה יותר מטיפול CBT כשיטת טיפול בדיכאון וסקירת מחקרים שפורסמה ב-2023 מציעה שהיא יעילה יותר מ-CBT גם כטיפול ב-GAD.

אימון מטה-קוגניטיבי (MCT) נמצא יעיל גם כטיפול בפסיכוזה.

מחקר שפורסם לאחרונה בכתב העת JAMA Psychiatry העלה כי למידה ותרגול של הטלת ספק בהנחות מופרכות, הידועות כהטיות קוגניטיביות, תורמים לשיפור התסמינים אצל מתמודדים עם אפיזודה פסיכוטית (Penney et al, 2022).

ההתערבות המטא-קוגניטיבית נקשרה בהפחתת דלוזיות והלוצינציות ובשיפור הערכה עצמית ותפקוד.

הטיות קוגניטיביות שכיחות אצל אנשים עם פסיכוזה כוללות קפיצה למסקנות, היעדר גמישות חשיבתית לגבי אמונות והנחות וביטחון יתר בשיפוט, שהוא במקרה רבים שגוי.

איריס עצמון, MA, מטפלת בגישה מטא-קוגניטיבית ברחובות, מכון טמיר

מהו Cognitive-Attentional Syndrome (תסמונת CAS)?

לכולנו יש רגעים של הערכה עצמית שלילית, אבל הם בד״כ קצרים וחולפים. הגישה המטא-קוגניטיבית זיהתה דפוס חשיבה ממושך וחזרתי של רגשות והערכה עצמית שליליים וכינתה אותו תסמונת קוגניטיבית-קשבית (CAS).  

דפוס של CAS כולל דאגות, רומינציות, קשב מקובע על איום ואימוץ התנהגויות שהאדם סבור שיש בהן תועלת, אבל הן תורמות לתקיעות מעגלית. 

CAS נשלטת ע״י מטא-קוגניציות וחשוב לטפל בה עם עזרה מקצועית:  

המטופל לומד ומתרגל דרכים אלטרנטיביות לשלוט בקשב ולהתייחס אחרת למחשבות והאמונות השליליות שלו, תוך שינוי אמונות מטא-קוגניטיביות לא מסתגלות.

כתיבה: 

צופית טסלר, MA,

פסיכולוגית בהתמחות קלינית,

מכון טמיר ת״א

עם מומחי מכון טמיר

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים, 140 ש״ח

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

מקורות:

Callesen, P., Reeves, D., Heal, C. et al. Metacognitive Therapy versus Cognitive Behaviour Therapy in Adults with Major Depression: A Parallel Single-Blind Randomised Trial. Sci Rep 10, 7878 (2020). https://doi.org/10.1038/s41598-020-64577-1

Papageorgiou, C. Metacognitive Theory, Therapy and Techniques: Introduction to the Special Issue. Cogn Ther Res 39, 1–3 (2015). https://doi.org/10.1007/s10608-014-9649-1

Penney D, Sauvé G, Mendelson D, Thibaudeau É, Moritz S, Lepage M. Immediate and Sustained Outcomes and Moderators Associated With Metacognitive Training for Psychosis: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry. Published online March 23, 2022. doi:10.1001/jamapsychiatry.2022.0277 

Rawat A, Sangroula N, Khan A, et al. (May 20, 2023) Comparison of Metacognitive Therapy Versus Cognitive Behavioral Therapy for Generalized Anxiety Disorder: A Meta-Analysis of Randomized Control Trials. Cureus 15(5): e39252. doi:10.7759/cureus.39252

Solem S, Wells A, Kennair LEO, Hagen R, Nordahl H, Hjemdal O. Metacognitive therapy versus cognitive-behavioral therapy in adults with generalized anxiety disorder: A 9-year follow-up study. Brain Behav. 2021 Oct;11(10):e2358. doi: 10.1002/brb3.2358. Epub 2021 Sep 14. PMID: 34520637; PMCID: PMC8553304.

Wells, A. Metacognitive therapy for anxiety and depression. New York: Guilford Press (2009).

Wells, A. (2010). Metacognitive theory and therapy for worry and generalized anxiety disorder: Review and status. Journal of Experimental Psychopathology, 1(1), 133-145. https://doi.org/10.5127/jep.007910

חומרים הלוציגניים, או פסיכדליים, כובשים בסערה את העולם המערבי, המזרחי וכל מה שבאמצע. 

בארה״ב, למשל, שולשה הצריכה של LSD בקרב צעירים שהתמודדו עם דיכאון אשתקד (Walsh et al, 2023).

מה זה מיקרודוזינג (Microdosing)?

מיקרודוזינג היא נטילת מינונים קטנים ותת-הזייתיים של חומרים פסיכדליים, לרוב מזערית מכדי לייצר אפקט מורגש, בתדירות של, נניח, כל כמה ימים במשך מספר שבועות. 

תומכי המיקרודוזינג מרמזים כי גם למינונים נמוכים מאוד אלה עשוית להיות השפעות בריאותיות משפרות ביצועים, מגבירות אנרגיה ותורמות כטיפול בדיכאון.

מחקר קנדי שנסקר על ידי CBC ניוז, צלל לתוך הנושא שכמעט ולא נחקר -

למה ואיך אנשים נוטלים "מיני- מנות" של סמים פסיכדליים? 

צריכת "מיני- מנות" הינה פרקטיקה של לקיחת מנות קטנות של סמי הזיה, כגון LSD או פטריות קסם, עבור מטרות תרפוטיות. 

המנות קטנות מדי להווצרות ה"היי", אך מספיקות עבור הרגעת חרדה או לשיפור מצב הרוח, כך לפי דברי המשתמשים. 

החוקרים בחנו קהילות שמשתמשות בפרקטיקה זו ונמצאת באתרים באינטרנט. 909 אנשים מילאו שאלונים בנושא, משתמשי עבר ומשתמשי הווה,  גם מכאלה שלא ניסו זאת מעולם.

בשאלונים נכללו שאלות שהתייחסו לתדירות השימוש ולאופנו. אלו המשתמשים דיווחו על מספר יתרונות, כולל מצב רוח מרומם, ריכוז מוגבר,  פרודוקטיביות וקשרים בין אישיים טובים יותר. 

כמו כן, החוקרים עשו מספר ניסויים על מנת להשוות בין שתי הקבוצות, ונמצא כי המשתמשים השיגו ציונים גבוהים יותר במבחני יצירתיות, אינטליגנציה ומבחנים רגשיים הנוגעים באספקטים של דיכאון וחרדה.

אולם, החוקרים הבחינו גם בתת קבוצה בתוך  קבוצת המשתמשים, אשר דיווחו על אפקטים קיצוניים הנוגדים את הנאמר לעיל.

הם הביעו חרדה מוגברת  ואי נוחות פיזית (כגון תחושות קור וחום קיצוניות).

אתם פונים אלינו ותודה על זה!

אבל נציין שאנחנו לא מקיימים במכון

טיפול נתמך פסיכדליים, למיניו.

נכון להיום זה אסור חוקית 

מיקרודוזינג פסיכדלי יעיל לדיכאון, חרדה ו-ADHD

מחקר עליו דווח באתר הארץ מתאר ניסוי מעניין בו נבחנת התועלת של מיקרודוזינג על חדות ותפוקות בחיי העבודה.

התוצאות, כך מאמינים החוקרים, יוכלו לאפשר שימוש חוקי בכמויות מצומצמות של חומרים פסיכדליים. 

מחקר המשך נחוץ למציאת פתרונות עבור הפרעות נפשיות שעוד לא נמצא עבורן תרופות מתאימות.

למרות הקשיים והאתגרים שעומדים בפני החוקרים בתחום, אנשי המחקר הנוכחי אופטימיים.

החוקרים מקווים להיות הראשונים לקבל אישור לערוך מחקר מעבדתי בנושא שכולל תרופות פלצבו.

אם כן, זו תהיה פריצת דרך משמעותית  ושינוי מהותי בעולם הפסיכיאטרי.

מאז חלפו כמה שנים, והנה יש פרסומים:

מחקר מתחילת 2021, שבוצע בלונדון, מלמד כי אנשים שמנסים מיקרודוזינג שואפים לשפר את רווחתם ולהפחית חרדה ודיכאון, אך רמת השיפור תלויה במידת השיפור לה ציפו מראש, כלומר נראה שההשפעה נובעת מתגובת פלסבו חזקה (Kaertner et al, 2021).

במחקר השתתפו 253 אנשים שתכננו להתחיל במיקרודוזינג של חומר פסיכדלי (פסילוסיבין,  LSD או איוואסקה). 

שבוע לפני תחילת המיקרודוזינג המשתתפים מילאו שאלון אודות הציפיות מהתהליך, כדי להבין את רמת הביטחון הנתפס בכך שמיקרודוזינג ישפיע עליהם לטובה. 

כמו כן, הם ציינו את מצבם הנוכחי באמצעות סקאלות של הערכה עצמית, כמו תסמיני דיכאון, חרדה ותכונות אישיות. 

ברגע שהחלו במיקרודוזינג, המשתתפים מילאו מדדים שבועיים ביחס לאותם קריטריונים שמילאו בהתחלה, תיעדו את כמויות החומר שהם נוטלים ודיווחו האם נחוו השפעות פסיכואקטיביות. 

מה שהחוקרים מצאו הוא שלאחר תחילת המיקרודוזינג, עלתה רווחת המשתתפים ונרשמה ירידה בתסמיני הדיכאון והחרדה. רוב ההשפעות החיוביות הללו הופיעו בשבוע הראשון ונותרו ברמה דומה  לאורך כחודש. 

אלא שמה שקבע את היקף השינויים זה לא כמות החומר, אלא הציפיות שתועדו בשבוע לפני תחילת הניסוי: 

נבדק עם  ציפיות גבוהות יותר להשפעה חיובית נטה להפגין יותר שינויים חיוביים בכל המדדים שהוערכו. 

מחקר חדש יותר בחן את ההשפעות של מיקרודוזינג על מבוגרים עם תסמיני ADHD חמורים. החוקרים השוו בין ההשפעה של מיקרודוזינג בין השפעתן של תרופות קונבנציונליות להפרעות קשב וריכוז. הם מדדו שינויים בתסמיני ADHD, ויסות רגשות ואמפתיה.

אחרי 4 שבועות נמצא כי בקבוצת המיקרודוזינג נכחו תסמינים פחות חמורים של ADHD בהשוואה לקבוצת התרופות הסטימולנטיות.

מינון מיקרו גם שיפר היבט אחד של ויסות רגשות - דיכוי אקספרסיבי, שהוא היכולת להסתיר את הרגשות שלך. עם זאת, קבוצת התרופות באופן בלתי צפוי החמירה בכך עם הזמן.

לא היו עדויות חזקות לכך שמיקרודוזינג השפיע על מידת האמפתיה בהשוואה לקבוצה השנייה. משתתפי קבוצת המיקרודוזינג אכן קיבלו ציון גבוה יותר ביכולת לקחת פרספקטיבה, שהיא חלק מאמפתיה, אבל זה היה נכון גם בתחילת המחקר.

בסך הכל, הממצאים מצביעים על כך שמיקרו-מינון יכול לסייע בהפחתת תסמיני ADHD ולשפר מיומנויות מסוימות של ויסות רגשי, יותר מאשר תרופות ADHD סטנדרטיות.

האם מיקרודוזינג עובד בעצם כפלסבו?

על פניו נראה שהמחקר מ-2021 תומך ביעילות של מיקרודוזינג, אבל זיהוי קשר בין התוצאות לבין הציפיות המוקדמות לציפיות מציע שמדובר באפקט תרפוטי שמוכר כאפקט פלסבו.

קשה לקבוע נחרצות בשלב זה מה משקל הפלצבו באפקט (שמשפיע בכל סוג של טיפול) שכן לא נבחנה במחקר קבוצת פלסבו לבקרה.

עוד אפשרות שמציעים החוקרים היא כי קורט החומרים הפסכידליים כן ייצר אפקט פרמקולוגי על המוח, אבל האפקט הזה לא באמת מעלה את הרווחה האישית אלא מעצים את תגובת הפלסבו.

מחקר אחר מדגיש את חשיבות הציפיות הפסיכולוגיות לשיפור, היבט ייחודי אך מוכר של פלסבו (Cavanna, et al, 2022).

עוד מחקר שמכוון לשם הוא השווה בין השפעות נטילת החומר בבית לבין נטילתו בסביבה בה קיימת תמיכה מקצועית. מי שהשתמש בבית חווה יותר תופעות לוואי (Kopra et al, 2023).

מחקר מאותה שנה העלה כי לא נראה שמיקרודוזינג של פסילוסיבין משפר סימפטומים של דיכאון או חרדה (Marschall et al, 2021).

מחקר מבוקר זה מטיל ספק בטענות לפיהן מיקרודוזינג של תרופות פסיכדליות יכול לשפר את הבריאות הנפשית.

מחקר בחן יעילות של מיקרודוזינג עם LSD וגם בו לא מצאו החוקרים ראיות לכך שהאפקט הפסיכדלי מביא לשיפור במצב הרוח או הקוגניציה (Molla et al, 2022).

מחקר חדש מוסיף רובד נוירוביולוגי מדויק יותר לדיון סביב מיקרודוזינג, מעבר לדיווחים סובייקטיביים של משתמשים. במחקר מבוקר שפורסם לאחרונה, נמצא כי מינון נמוך של LSD שינה את האופן בו המוח מעבד תגמולים רגשיים בקרב אנשים עם מצב רוח דיכאוני קל, ובמיוחד הגביר את התגובה העצבית לאובדן או כישלון  - תגובה שנוטה להיות מוחלשת בדיכאון.

שינוי זה לווה גם בשיפור במצב הרוח שנמשך עד יומיים לאחר החשיפה, מה שמרמז על קשר בין עיבוד רגשי “מתוקן” לבין חוויה סובייקטיבית טובה יותר .

יחד עם זאת, לצד מחקרים שמדגישים את משקל הציפיות, עולה תמונה מורכבת יותר: ייתכן שחלק מההשפעה נובע מהמפגש בין מנגנונים מוחיים לבין אמונות מוקדמות של המשתמשים, ולא מפעולה תרופתית ישירה בלבד.

תמונה דומה עולה מניסוי קליני פתוח בשלב 2a, שבו קיבלו מבוגרים עם דיכאון מג'ורי מנות מיקרודוזינג של LSD פעמיים בשבוע במשך שמונה שבועות. בימים שבהם נטלו את החומר דיווחו המשתתפים על מצב רוח מרומם יותר ועל תחושת יצירתיות, אך במדד הדיכאון עצמו לא נמצא הבדל בהשוואה ליומיים שלאחר מכן. החוקרים גם לא זיהו סימנים לפיתוח טולרנטיות (סבילות) לחומר או להתגברות ההשפעה לאורך הזמן, למרות העלאה הדרגתית של המינון. יש לציין כי הניסוי נערך בקבוצה קטנה וללא קבוצת ביקורת, כך שקשה להפריד בין השפעת החומר לבין הציפיות ממנו (Daldegan-Bueno et al., 2026).

לקראת סוף 2022 זוהו שתי תרכובות מולקולריות חדשות, שאין להן השפעה הלוציגנית, שהראו פוטנציאל נוגד חרדה ונוגד דיכאון במחקרי עכברים במינונים נמוכים פי 20 בהשוואה לפרוזאק (Levit Kaplan et al, 2022).

מחקר מ-2023 מלמד כי מיקרודוזינג פסיכדלי אינו יעיל בהרחבה של פתיחות רגשית, מה שייחסו לו בעבר. המחקר מצא כי משתתפים שנטלו מיקרודוזינג של LSD לא חוו עלייה משמעותית בפתיחות רגשית בהשוואה לאלו שנטלו פלצבו (Pop and Dinkelacker, 2023).

נמתין למחקרים נוספים, התרומה של מיקרודוזינג לא פוענחה במלואה בכל הקשור בהפחתת תסמינים בבריאות הנפש.

בינתיים, בהיעדר פיקוח, אנשים טובים הקימו קו תמיכה של מיקרודוזרים, מה שמאפשר צמצום של פניות מיותרות למיון (Pleet et al, 2023).

ראיון עם ד״ר מת׳יו ג׳ונסון לגבי טיפול בפסיכדליים:

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

עדכון אחרון: 

31 ביולי 2026

מקורות:

Cavanna, F., Muller, S., de la Fuente, L.A., et al. (2022). Microdosing with psilocybin mushrooms: a double-blind placebo-controlled study. Transl Psychiatry, 12(307). https://doi.org/10.1038/s41398-022-02039-0

Daldegan-Bueno, D., Donegan, C. J., Sumner, R., Forsyth, A., Jeong, S. H., Evans, W., Alshakhouri, M., Murphy, R. J., Reynolds, L., Hoeh, N., Allen, N., Sundram, F., Menkes, D. B., & Muthukumaraswamy, S. (2026). LSD microdosing for major depressive disorder: Mood and pharmacokinetic outcomes from a Phase 2a trial. Progress in neuro-psychopharmacology & biological psychiatry, 145, 111645. https://doi.org/10.1016/j.pnpbp.2026.111645

Glazer, J., Molla, H., Lee, R., Nusslock, R., & de Wit, H. (2026). Reward-related neural activity after low doses of LSD in participants with depressed mood. Journal of Psychopharmacology. Advance online publication. https://doi.org/10.1177/02698811251405686

Haijen, E. C. H. M., Hurks, P. P. M., & Kuypers, K. P. C. (2024). Effects of psychedelic microdosing versus conventional ADHD medication use on emotion regulation, empathy, and ADHD symptoms in adults with severe ADHD symptoms: A naturalistic prospective comparison study. European Psychiatry, 67(1), e18, 1-14. https://doi.org/10.1192/j.eurpsy.2024.8

Kaertner, L. S., Steinborn, M. B., Kettner, H., Spriggs, M. J., Roseman, L., Buchborn, T., Balaet, M., Timmermann, C., Erritzoe, D., & Carhart-Harris, R. L. (2021). Positive expectations predict improved mental-health outcomes linked to psychedelic microdosing. Sci Rep, 11(1):1941. https://doi.org/10.1038/s41598-021-81446-7

Kaplan, A.L., Confair, D.N., Kim, K., et al. (2022). Bespoke library docking for 5-HT2A receptor agonists with antidepressant activity. Nature. https://doi.org/10.1038/s41586-022-05258-z

Kopra, E. I., Ferris, J. A., Winstock, A. R., Kuypers, K. P., Young, A. H., & Rucker, J. J. (2023). Investigation of self-treatment with lysergic acid diethylamide and psilocybin mushrooms: Findings from the Global Drug Survey 2020. Journal of Psychopharmacology. https://doi.org/10.1177/02698811231158245

Marschall, J., Fejer, G., Lempe, P., Prochazkova, L., Kuchar, M., Hajkova, K., & van Elk, M. (2022). Psilocybin microdosing does not affect emotion-related symptoms and processing: A preregistered field and lab-based study. J Psychopharmacol, 36(1):97-113. https://doi.org/10.1177/02698811211050556

Pleet, M. M., White, J., Zamaria, J. A., & Yehuda, R. (2023). Reducing the Harms of Nonclinical Psychedelics Use Through a Peer-Support Telephone Helpline. Psychedelic Medicine, 1(2). https://doi.org/10.1089/psymed.2022.0017

Pop, I., & Dinkelacker, J. (2023). Microdosing psychedelics – Does it have an impact on emodiversity? Journal of Psychedelic Studies. https://doi.org/10.1556/2054.2022.00208

Prochazkova, L., Carvalho, L. C., Marrouch, N., Encantado, J., & Teixeira, P. J. (2026). Exploring the effects of microdosing on health behaviour change. Neuropharmacology, 282, 110688. https://doi.org/10.1016/j.neuropharm.2025.110688

Walsh, C. A., Gorfinkel, L., Shmulewitz, D., Stohl, M., & Hasin, D. S. (2023). Use of Lysergic Acid Diethylamide by Major Depression Status. JAMA Psychiatry. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2023.3867

de Wit, H., Molla, H. M., Bershad, A., Bremmer, M., & Lee, R. (2022). Repeated low doses of LSD in healthy adults: A placebo-controlled, dose–response study. Addiction Biology, 27(2):e13143. https://doi.org/10.1111/adb.13143

קבוצת המיומנויות ב-DBT מגבירה חוסן פסיכולוגי 

מחקר מעניין מ-2023 בחן את יעילות טיפול קבוצתי בן 4 שבועות המבוסס על DBT, על הגברת החוסן הפסיכולוגי.

המשתתפים היו שנבחרו היו סטודנטים עם בעיות הטרוגניות בבריאות הנפש. הם השתתפו בפגישה שבועית שערכה שעה וחצי במשך 4 שבועות. חוסן פסיכולוגי, מיינדפולנס, חוסר ויסות רגשי ומצוקה כללית הוערכו לפני ואחרי הטיפול, כמו גם במעקבים של חודש ושלושה חודשים מסיום הקבוצה.

הממצאים הראו חוסן פסיכולוגי מוגבר בקרב המשתתפים לאחר הטיפול ובמעקבים.

כמו כן, הם סיפקו ראיות ראשוניות לתפקידה של מיינדפולנס כגורם חשוב להגברת החוסן הפסיכולוגי גם לאחר החזקת משתנים כמו גורמי סיכון חוסן פסיכולוגי לפני הקבוצה ומצוקה כללית כקבועים.

מקור:

Lee S, Arora IS. The effectiveness, acceptability, and sustainability of a 4-week DBT-informed group therapy in increasing psychological resilience for college students with mental health issues. J Clin Psychol. 2023 Mar 15. doi: 10.1002/jclp.23509. Epub ahead of print. PMID: 36920177.

טיפול DBT מפחית פגיעה עצמית בבני נוער

מחקר שפורסם בפברואר 2021 בכתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילדים ולמתבגרים העלה כי בני ובנות נוער בסיכון גבוה להתאבדות נטו לפגיעה עצמית מופחתת לאחר התערבות של טיפול דיאלקטי התנהגותי (DBT), זאת בהשוואה לקבוצת ביקורת שקיבלה טיפול תמיכתי, שהועבר פרטנית וקבוצתית (IGST).

ההפחתה בפגיעה העצמית מיוחסת לשיפור יכולת הויסות הרגשי אצל המתבגרים שעברו DBT. 

ממצאים אלו מרחיבים ידע קיים שדווח בעבר ומצביע על היעילות של DBT ככלי תרפויטי יעיל הפחתת פגיעה עצמית וניסיונות התאבדות בקרב מתבגרים עם בסיכון גבוה לאובדנות. 

מחקר אחר מהשנה מחזק את ההנחה בכותרת:

DBT-A נמצא כטיפול בעל ערך בהפחתת פגיעה עצמית ומחשבות אובדניות אצל מתבגרים. 

מקור:

Asarnow JR, Berk MS, Bedics J, Adrian M, Gallop R, Cohen J, Korslund K, Hughes J, Avina C, Linehan MM, McCauley E. Dialectical Behavior Therapy for Suicidal Self-Harming Youth: Emotion Regulation, Mechanisms, and Mediators. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2021 Sep;60(9):1105-1115.e4. doi: 10.1016/j.jaac.2021.01.016. Epub 2021 Feb 1. PMID: 33539915.

השפעה של תיקוף (ולידציה) 

DBT  היא שיטת טיפול שנוצרה במקור לטיפול בהפרעת אישיות גבולית, שבה הקושי בוויסות הרגשי הוא מאפיין מרכזי.

הטיפול הדיאלקטי התנהגותי כולל הקניית כישורים שונים, בין היתר אסטרטגיות תיקוף שנעות באופן היררכי מרמת תיקוף 1 (VL 1) לרמת תיקוף 6    (VL 6).

מחקר שנערך לאחרונה בדק את מידת השימוש של מטפלים באסטרטגיות אלה, ואיך הדבר משפיע על השינוי הרגשי אצל המטופל במהלך המפגשים.

התוצאות מלמדות כי אין קשר כללי בין שכיחות השימוש באסטרטגיות תיקוף לבין השינוי הרגשי אצל המטופל.

עם זאת, נמצא קשר בין עלייה בשכיחות השימוש באסטרטגיות תיקוף גבוהות לבין הגברת רגשות חיוביים והפחתת רגשות שליליים.

דווקא עלייה בשכיחות השימוש באסטרטגיות תיקוף ברמות הנמוכות נמצא כקשור בירידה ברגשות החיוביים וחוסר שינוי ברגשות השליליים.

התוצאות מצביעות על כך ששימוש באסטרטגיות תיקוף ספציפיות קשור כנראה לשינויים רגשיים אצל המטופל.

מקור:

The effect of therapist use of validation strategies on change in client emotion in individual dbt treatment sessions. Carson-Wong, Amanda,Hughes, Christopher D.,Rizvi, Shireen L. Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment, Vol 9(2), Mar 2018, 165-171 

טיפול DBT לשליטה בכעסים

היעילות של טיפול דיאלקטי התנהגותי כתרפיה המקדמת ויסות רגשי, ידועה זה מכבר, אבל לא ספציפית לניהול כעסים.

בסקירה שיטתית בה נותחו 34 מחקרים באמצעות מטה-אנליזה. כל המחקרים שהוכנסו לניתוח העריכו את ההשפעה של DBT על כעס ו/או תוקפנות.

המחקרים שנמצאו פורסמו בין השנים 1994-202. כולם מאמרים אמפיריים שפורסמו בכתבי עת עם סקירת עמיתים והעריכו את העברת ה-DBT על מדדי תוצאה כמותיים של כעס או תוקפנות.

מחקרים שנכללו סיפקו את תוכנית ה-DBT הרגילה או DBT המותאמת לאוכלוסייה ולמסגרת הטיפול, אם כי כל המחקרים כללו את מרכיבי הליבה של DBT.

התוצאות מלמדות כי DBT הפחית באופן מובהק את הכעס וכן את מידת התוקפנות (באופן לא מובהק).

בנוסף, נמצא כי פרק זמן ממושך יותר של טיפול DBT נקשר בהפחתה רבה יותר של כעס.

מקור:

Ciesinski NK, Sorgi-Wilson KM, Cheung JC, Chen EY, McCloskey MS. The effect of dialectical behavior therapy on anger and aggressive behavior: A systematic review with meta-analysis. Behav Res Ther. 2022 May 18;154:104122. doi: 10.1016/j.brat.2022.104122. Epub ahead of print. PMID: 35609374.

סדנה למבוגרים - שליטה בכעסים בגישת DBT <

DBT והפרעה דו-קוטבית

מחקר אחר בדק כיצד הטיפול הדיאלקטי התנהגותי משפיע על אנשים הסובלים מהפרעה דו קוטבית (Bipolar Disorder).

ידוע כי אצל אנשים הסובלים מההפרעה, יכולת הויסות הרגשי פגועה למדי. כיוון שה-DBT מתמקד בטיפול בסף רגישות גבוה ובמיתון תחושות קשות של כאב וחוסר אונים, מומחים בתחום הטיפול העלו את ההשערה כי הוא יוכל לסייע להפרעות מצב הרוח בקרב אנשים עם הפרעה דו קוטבית, הסובלים משינויים קיצוניים במצבי הרוח.

במחקר פיילוט השתתפו 37 מבוגרים שקיבלו טיפול דיאלקטי התנהגותי בתוך קבוצת תרגול ולימוד במשך 12 שבועות.

הטיפול התמקד בשיפור המיומנויות החברתיות, למידת טכניקות קשיבות (mindfulness), ויסות רגשי וטכניקות להגברת הסבילות למצוקה רגשית.

ניתוח התוצאות מראה כי המשתתפים רכשו טכניקות בתחום הקשיבות, הויסות הרגשי והסבילות למצוקה, לצד שיפור בתחושת הרווחה הנפשית והפחתת התגובתיות הרגשית. תוצאות הניסוי מלמדות על כך שהטיפול הדיאלקטי התנהגותי הוא התערבות אפשרית נוספת למטופלים עם תסמונת דו קוטבית.

מקור:

Eisner, L., Eddie, D., Harley, R., Jacobo, M., Nierenberg, A. A., & Deckersbach, T. (2017). Dialectical Behavior Therapy Group Skills Training for Bipolar Disorder. Behavior therapy, 48(4), 557–566. https://doi.org/10.1016/j.beth.2016.12.006

DBT לאמהות מתבגרות עם דיכאון בהריון או לאחר לידה

מחקר נוסף בדק את השפעת ה-DBT על קבוצה מובחנת של אמהות בגיל הנעורים שסובלות מדיכאון לקראת לידה.

דכאון סביב תקופת הלידה, בין אם לפניה או אחריה, הוא אחד הקשיים שפוגעים בצורה משמעותית ומשפיעים לאורך זמן, הן על האם והן על הרך הנולד.

למרות הפגיעה הקשה וארוכת הטווח של דכאון מסוג זה, מעטים המחקרים שבחנו טיפול לאמהות צעירות הסובלות מדכאון סביב הלידה.

מחקר שנערך לאחרונה בדק את התוצאות האפשריות והמקדימות של טיפול דיאלקטי התנהגותי בתוך קבוצת רכישת מיומנויות של אמהות מתבגרות הסובלות מדיכאון סביב הלידה.

האמהות גויסו לניסוי הן מקרב תכניות ציבוריות להורות והן ממרפאות ילודה ייעודיות לאמהות בגיל ההתבגרות.

במהלך הטיפול הן רכשו מיומנויות של מודעות וויסות רגשי, התאמנו והתנסו בהן. תוצאות הניסוי מלמדות על שיפור חיובי:

התוצאות הראו על שיפור במדדים השונים של הדכאון, מה שמצביע על כך שהתערבויות בתחום ה-DBT  יכולות לסייע ולשפר את איכות חייהן של אמהות בגיל ההתבגרות הסובלות מדכאון ומצביע על כיוונים חשובים להמשך מחקר ועבודה קלינית.

יחד עם זאת, החוקרים הצביעו על כך שהיה קושי משמעותי בנושא גיוס הנשים לטיפול, תמיכה ושמירה עליהן לאורך הזמן, מה שהתבטא בכך שכמחצית מהאמהות שהתחילו את הניסוי פרשו במהלכו ולא סיימו אותו.

לכן נדרשים כיווני חשיבה נוספים לגבי מעורבות המשתתפות בטיפול ושמירה על רציפות הטיפול.

מקור:

Kleiber, Blair & Felder, Jennifer & Ashby, Bethany & Scott, Stephen & Dean, Janet & Dimidjian, Sona. (2017). Treating Depression Among Adolescent Perinatal Women With a Dialectical Behavior Therapy–Informed Skills Group. Cognitive and Behavioral Practice. 24. 10.1016/j.cbpra.2016.12.002.

DBT וקשיי למידה

מחקר אחר שנערך בתחום בדק את יעילות ה-DBT  על תחום קשיי הלמידה:

המחקר בדק את חוויותיהן של קבוצת נשים בעלות קשיי למידה שהתחייבו לתהליך של טיפול דיאלקטי-התנהגותי בתוך דיור מוגן (מקלט לנשים).

דבריהן נותחו באמצעות ניתוח איכותני שמבקש להביא את קולות הנשים המטופלות (הניתוח נעשה באמצעות טכניקת IPA- ניתוח פרשני של תופעות).

בדבריהן נמצאו שלושה נושאים עיקריים:

• איך עושים טיפול דיאלקטי התנהגותי?

• מה אנחנו חושבות על הטיפול?

• איך משתמשות בו והוא מציע מבט מתוך עיניהן של המטופלות על איכות הטיפול?

הגישה האיכותנית מוסיפה תרומה רבת ערך לספרות הרחבה יותר ומדגישה במחקר זה את החשיבות הייחודית של תיאור עצמי לגבי DBT.

מקור:

Experiences of women with learning disabilities undergoing dialectical behaviour therapy in a secure service Michaela Thomson Paula Johnson First published: 13 January 2017 https://.org/10.1111/bld.12180

DBT מקוון להפרעת אישיות גבולית

אחת השאלות המסקרנות היא האם ניתן להעביר את המיומנויות של DBT דרך אפליקציה או בדרך ממוחשבת אחרת.

כדי לבדוק את זה, חוקרים גייסו 20 מטופלים מתוך רשימת ההמתנה לטיפול במרפאת DBT, לצד 9 מטופלות בגילים 19-37.

המשתתפים התבקשו לעבוד על רכישה ותרגול של מיומנויות DBT מההתערבות האינטרנטית.

ראשית, התכנית לא גרמה כל נזק. נמצא שהדיווחים על התנהגות אובדנית ופגיעה עצמית היו דומים לפני ואחרי ההתערבות.

שנית, המשתתפים התראיינו אחרי הטיפול ודיווחו על צבירת ידע ומיומנויות חדשות לניהול מצבים, למשל. לעצור ולחשוב לפני שמתנהגים.

חלקם אף דיווחו על ירידה ברמות של פציעה עצמית.

חלק מהמטופלים דיווחו על קשיים להתאמן עצמאית וביקשו תמיכה נוספת.

מקור:

Vasiljevic S, Isaksson M, Wolf-Arehult M, Öster C, Ramklint M, Isaksson J. Brief internet-delivered skills training based on DBT for adults with borderline personality disorder - a feasibility study. Nord J Psychiatry. 2022 Mar 30:1-10. doi: 10.1080/08039488.2022.2055791. Epub ahead of print. PMID: 35352615.

DBT וטיפול מבוסס מנטליזציה

המחקר האחרון שנסקור כאן משלב בין שתי שיטות:

הטיפול הדיאלקטי- התנהגותי וטיפול קבוצתי מבוסס מנטליזציה.

זהו מחקר פיילוט שנערך על מטופלים עם הפרעת אישיות גבולית (border- line personality disorder).

הסיבה לעריכת המחקר על קבוצה זו היא שהאפיון המרכזי של ההפרעה הוא חוסר יציבות רגשי משמעותי מאד, כזה הפוגע במערכות יחסים ומביא לא פעם לנסיונות אובדניים ולפגיעה עצמית מסוגים שונים.

ההפרעה מתפתחת פעמים רבות על רקע יחסים מוקדמים לא בטוחים או חוויות טראומטיות בילדות.

הטיפול הדיאלקטי התנהגותי הוכח זה מכבר כיעיל בהפחתת הפגיעה העצמית ושיפור הויסות הרגשי, בעוד שתופעות הלוואי הקשורות בקוגניציה חברתית שמאפיינות את הפרעת האישיות הגבולית, אולי נדרשות לגישות אחרות כגון טיפול מבוסס מנטליזציה.

במחקר פיילוט בדקו את השילוב בין שתי שיטות הטיפול בהשוואה לטיפול DBT שניתן לבדו.  

הניסוי נערך על אוכלוסייה של סובלים מהפרעת אישיות גבולית במהלך אשפוז.

תוצאות הטיפול מלמדות על כך ששני סוגי הטיפולים- DBT  לבדו ו-DBT  

בשילוב עם טיפול מבוסס מנטליזציה- הביאו שניהם לתוצאות חיוביות משמעותיות מבחינת הפחתת הסימפטומים של ההפרעה.

השילוב בין שתי השיטות נמצא היעיל ביותר מבחינת הפחתת התקשרות חרדה ושיפור המנטליזציה הרגשית.

המסקנה היא כי שילוב בין טיפול דיאלקטי- התנהגותי לטיפול מבוסס מנטליזציה יכול להביא לשיפור במספר אספקטים של הקוגניציה החברתית והבטחון במערכות יחסים, בהשוואה לטיפול דיאלקטי- התנהגותי שמועבר בנפרד.

מקור:

Edel MA, Raaff V, Dimaggio G, Buchheim A, Brüne M. Exploring the effectiveness of combined mentalization-based group therapy and dialectical behaviour therapy for inpatients with borderline personality disorder - A pilot study. Br J Clin Psychol. 2017 Mar;56(1):1-15. doi: 10.1111/bjc.12123. Epub 2016 Nov 29. PMID: 27897326.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים, 140 ש״ח

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

כתיבה:

איתן טמיר, MA, מטפל DBT,

עם מומחי מכון טמיר

מה זה CBT?

פסיכותרפיה קוגניטיבית-התנהגותית, או טיפול CBT, הוא גישה טיפולית אקטיבית, ממוקדת בעיה ורגישה לזמן, שמכוונת להפחתת מצוקה נפשית ולהגברת התנהגות מסתגלת אצל מטופלים, ביחס לטווח רחב של קשיים ובעיות נפשיים.

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) מתייחס למטריה של טיפולים פסיכולוגיים שהראה יעילות עבור טווח של בעיות, כולל דיכאון, הפרעות חרדה, התמכרות לסמים ולאלכוהול, בעיות בזוגיות ובמערכות יחסים, הפרעות אכילה והפרעות נפשיות מורכבות יותר.

וט

מטפלי CBT מנהלים את ההתערבויות באופן אסטרטגי, כך שההתערבות:

 1. נובעת מהפורמולציה המותאמת למקרה הקליני הספציפי.

 2. מועברת בשקיפות תוך שיתוף פעולה עם המטופל.

3. מעוצבת באופן שיניע את המטופל ישירות אל מטרותיו הטיפוליות.

 4. נראות בשלמותן באופן שיאפשר את הערכת האפקטיביות שלהן באמצעות מידע שייאסף ע״י המטופל. 

אי לכך, האסטרטגיות הבסיסיות של CBT הן יעילות, ממוקדות ומכוונות מטרה.

ההתנהגות והקוגניציה ב-CBT

היסטורית, טיפול CBT התמקד בשני תחומים פסיכולוגיים: 

קוגניציה והתנהגות.

לפי התיאוריה השוכנת בבסיס השיטה, קוגניציה לא מסתגלת או לא מועילה שוכנת בלב הבנת הפסיכופתולוגיה.

מטופלים עם דיכאון, למשל, מאופיינים לעתים קרובות ע״י הטריאדה הקוגניטיבית השלילית, אותה המשיג הפסיכיאטר אהרון בק.

לפי הטריאדה, לדיכאוניים יש אמונות שליליות על עצמם, על העולם ועל העתיד.

אמונות אלה מעצימות ומקבעות את הפרעות מצב הרוח שלהם. 

מכאן נובע שאסטרטגיה קוגניטיבית בסיסית ב-CBT תהיה לסייע למטופלים לשנות חשיבה שלילית כזאת כאמצעי לשיפור מצב הרוח.

כיום האסטרטגיה הזו, שנקראת הבניה קוגניטיבית מחודשת, היא מרכזית בהעברת CBT מהגל השני.

יש לציין שזרמי CBT בני-זמננו מקדמים גישות קוגניטיביות התנהגותיות מהגל השלישי, שמתמקדות בריחוק ממחשבות במקום שינוי שלהן.

אסטרטגיות התנהגותיות ב-CBT מתמקדות בהתגברות על הימנעות, השתתפות בהתנהגות שוחרת יחסים וטיפול עצמי. 

למשל, אקטיבציה התנהגותית לדיכאון עוזרת למטופל להפוך לפעיל יותר בחייו, בעוד שטיפול בחשיפה לחרדה, לאובססיביות-קומפולסיביות ולטראומה והפרעות הקשורות למתח מסייעת למטופל לכבות תגובות פחד באמצעות מגע שיטתי עם גירויים ומצבים מפחידים. 

זאת ועוד, יותר מטופלים מתמודדים עם מגוון של בעיות בחיים, כך שאסטרטגיית פתרון בעיות יכולה להיות מאומצת ע״י שימוש בטכניקות קוגניטיביות המסייעות למטופל לראות בעיות באופן סתגלני יותר, כמו גם בטכניקות התנהגותיות שמאפשרות לו ליישם פתרונות לבעיותיו.

 למרות שיש אסטרטגיות נוספות רבות שמטפלי CBT משתמשים בהן, ה-4 הבאות נחשבות לבסיסיות והשכיחות ביותר בשירות הקלינאי:

• הבניה קוגניטיבית.

• אקטיבציה התנהגותית.

• טיפול בחשיפה.

• פתרון בעיות.

מהי הבניה קוגניטיבית מחודשת?

הבניה קוגניטיבית היא התהליך באמצעותו מטפל CBT עוזר למטופל לזהות, להעריך ואם צריך גם לשנות עיוותי חשיבה, שמבטאים חשיבה לא סתגלנית או לא מועילה.

מטפלי CBT מיישמים הבניה קוגניטיבית עבור מחשבות ספציפיות לסיטואציה, שצצות בזמני מתח או מצוקה (״מחשבות אוטומטיות״), כמו גם לאמונות שליליות חבויות.

הדגמה של הבניה קוגניטיבית

למשל, מטופלת מתארת מקרה בו בנה לא הוזמן ליום הולדת של ילד מהכיתה.

אוטומטית, היא מדווחת ש״זו אשמתה, כי אמו של הילד לא אוהבת אותה״.

היא חווה רגשות שליליים רבים, כמו אשמה, בושה ועצב.

מטפל CBT ישתמש בהבניה קוגניטיבית ע״מ לסייע לה להבין את התפקיד של החשיבה ביצירת הרגשות הקשים, לשקול סיבות אפשריות אחרות לכך שבנה לא הוזמן, לבדוק באמצעות שאלות סוקרטיות האם בנה מוזמן למסיבות אחרות ולהעריך את מידת הקטסטרופליות הנתפסת לעומת המציאותית.

המטפל יהיה ער גם למחשבות אוטומטיות שמייצגות אמונה שלילית חבויה, כמו ״אני לא רצויה״ ויעבוד איתה במשך הזמן על שינוי האמונה השלילית למשהו הגיוני ומאוזן יותר (״עבור אנשים רבים אני רצויה ועבור אחרים לא״).

בהמשך נקרא על דרכים ליישום הבניה קוגניטיבית, עם טכניקות וכלים ספציפיים להשגת מטרת ההבניה, שהיא שינוי חשיבה שאינה מסתגלת או לא יעילה.

איך אני יודע שהמחשבה מעוותת ודורשת בדיקה?

שלושה סימנים מאפיינים מחשבה שכדאי לעצור ולבדוק:

• ניסוח מוחלט -  ״תמיד״, ״אף פעם״, ״אף אחד״, ״לעולם לא״. הכללה גורפת כמעט תמיד מפספסת את המקרים שלא מתיישבים איתה.

• ניחוש לגבי מה שאחרים חושבים (״קריאת מחשבות״) - הנחה שאנחנו יודעים מה עובר בראש של מישהו אחר עלינו, בלי שנאמר לנו דבר.

• קפיצה ישירה לתרחיש הקטסטרופלי - המחשבה מדלגת לתסריט הגרוע ביותר ומתייחסת אליה כאל הסביר ביותר.

מהם עיוותי החשיבה הנפוצים?

מעבר לשלושת הסימנים, ספרות ה-CBT מזהה כמה דפוסים חוזרים:

הכללת יתר (אירוע אחד שהופך שמכליל אירועים אחרים), חשיבה דיכוטומית (או הצלחה מוחלטת או כישלון - שחור או לבן), הגדלה (ניפוח היבט שלילי בזמן שהחיובי מצטמצם) והסקה רגשית (״אם אני מרגיש כישלון,  אני כנראה כישלון״).

מרבית מטפלי ה-CBT מתחילים בהתמקדות בהבניה קוגניטיבית של מחשבות אוטומטיות, ועם הזמן משתמשים בכך זו לפיתוח השערות על טבע האמונות החבויות בבסיס המחשבות. 

כדי לזהות מחשבות אוטומטיות, מטפל CBT ישאל את המטופל שאלות כמו:

• ״מה בדיוק עבר לך בראש בסיטואציה הזו?״

• ״איך הבנת את הסיטואציה?״

שתי השאלות הללו נראות ישירות, אולי ישירות מדי לטיפול, אבל בדיוק את התרגול הזה צריכים מטופלים כדי לנוע מעבר לתיאורים כלליים של סיטואציה (״הבן שלי לא יצטרף לחברים שלו בחגיגה״) או לתגובה שטחית שלא ניתן למסגרה מחדש בקלות (״לא מבינה מה קורה פה״) למשמעות הבסיסית שאחראית לשוני העצום של מצוקתם הנפשית (״זו אשמתי, אמו של הילד לא אוהבת אותי״).

מטפל CBT עובד עם המטופל על זיהוי מחשבות אוטומטיות שקשורות למצבים קשים שחווה לאחרונה, והמטופל מחוזק כדי להמשיך לתרגל זאת בין המפגשים, ע״י תיעוד של מצבים קשים שצפויים לבוא, מחשבות אוטומטיות ותגובות רגשיות נלוות:

• מחשבות אוטומטיות שמשקפות דחייה חברתית קשורות פעמים רבות לאמונות כמו ״לא אוהבים אותי״.

• הדגשת חסרונות אישיים קשורה לאמונות כמו ״אני חריג״ או ״אני דפוק״.

• תחושות הלקאה וגינוי עצמיים, שמתחברות לאמונות כמו ״אני חסר ערך״ או ״אני נטל״.

מלבד בחינת הנושאים הקשורים למחשבות האוטומטיות, מטפלי CBT, משתמשים גם בטכניקת החץ היורד לזיהוי אמונות חבויות, באופן שחוקר מספר פעמים את המשמעות המשויכת למחשבות האוטומטיות, עד שאין משמעות בסיסית יותר מזו שזוהתה.

אם להמשיך בדוגמא של האם במסיבת יום ההולדת, השיחה בין המטפל למטופלת עשויה להיראות כך:

• ״מה זה אומר אם האמא של הילד לא אוהבת אותך?״

• ״זה אומר שלא יהיו לילד שלי הרבה חברים״

• ״מה זה אומר עליך אם אין לך הרבה חברים?״

• ״זה אומר שאף אחד לא רוצה אותי. אף אחד לא אוהב אותי״.

מטפלי CBT ערים גם למצבים בהם מטופל חווה התרגשות אינטנסיבית במהלך הבניה קוגניטיבית, כשהוא דומע או רועד.

הפגנת רגשות מעידה לעיתים שהמטופל נוגע באמונה חבויה חזקה ומשפיעה. 

הערכת חשיבה לא מסתגלת

מטפל CBT אינו מניח אוטומטית שהחשיבה של המטופל היא דיספונקציונלית, אלא מעודד אותו להעריך בביקורתיות את החשיבה שלו ע״מ לבדוק האם היא מדויקת ומאוזנת ביחס למציאות. 

חקירה סוקרטית

הדרך הנפוצה ביותר להערכת חשיבה שאינה מסתגלת היא להשתמש בחקירה סוקרטית, או בשאלות עם קצוות פתוחות, שמאפשרות למטופל לבחון את כל הצדדים של החשיבה שלו ולגזור מסקנות על הדיוק והתועלת שבהן.

שימוש בחקירה סוקרטית, שנקראת גם גילוי מודרך, מפשטת את תהליך השת״פ האימפיריציסטי, שבו המטפל והמטופל נוקטים בגישה מדעית לבחינת החשיבה של המטופל ולהסקת מסקנות על בסיס עובדתי.

בשיטה זו יכולה להישאל כל שאלה ברוח המתודה לשם הערכת החשיבה הלא מסתגלת, מכיוון שלכל מטופל סגנון חשיבה ייחודי ולכן אין שני מסלולי חקירה סוקרטית זהים להשגת מטרת ההבניה הקוגניטיבית.

אחד מקווי התשאול הנפוצים ביותר הוא לבקש מהמטופל לבחון את הראיות העובדתיות שתומכות ולא תומכות במחשבות ובאמונות שזוהו.

במקרים רבים, המטופל ימצא שיש מעט מאוד ראיות עובדתיות שתומכות בחשיבה שקשורה למצוקה הרגשית שלו.

ייחוס מחדש הוא טכניקה סוקרטית שבה המטופל שוקל טווח רחב של הסברים לאירוע מעציב שהוא חווה, במקום להתמקד במשהו ספציפי ש״לא בסדר בו״ או במשהו רע שהוא עשה.

מטופל שמתמודד עם חרדה יכול להישאל אודות התוצאות הטובות ביותר, הרעות ביותר והסבירות ביותר למצבים שבהם הוא תופס איום, מתוך מחשבה שברוב המקרים התוצאה הכי סבירה קרובה יותר לדבר הכי טוב שיכול לקרות, ולא לרע ביותר.

המטופל יכול גם לשקול עד כמה רעה באמת תהיה התוצאה הרעה ביותר האפשרית ואיך הוא יתמודד איתה במידה ותקרה.

מטופל שמתקשה להרחיק עצמו מהחשיבה שלו אודות מצב קשה רגשית יכול להישאל מה הוא היה אומר לחבר בסיטואציה הזו.

להערכת חוסר היעילות בחשיבה, המטופל יכול לשקול את היתרונות והחסרונות שבהצמדות למחשבות ולאמונות הללו או להשפעה של התמדה בהן, לעומת החלפתן.

השאלות הסוקרטיות יכולות לשמש לשינוי אמונות כמו גם לשינוי מחשבות אוטומטיות, אך שינוי אמונות נוטה לקרות בצורה הדרגתית יותר ולאורך זמן, כך שהערכת האמונות החבויות קורה על פני כמה מפגשים. דרך אחת להשיג את המטרה היא לעודד את המטופל לתחזק יומן של מידע חיובי, בו הוא יתעד אירועים והתרחשויות מחייו שתומכים באמונה חדשה ומאוזנת יותר.

השאיפה היא שהצטברות הראיות שתומכות באמונה החדשה תקל על הערכה קריטית של מידת דיוקה של האמונה הישנה.

שינוי אמונה יכול להיות מושג גם ע״י טכניקות של ניסויים קוגניטיביים והתנהגותיים במהלך הפגישות ובשיעורי הבית.

למשל, בחלק משיטות ה-CBT, בעיקר בסכמה תרפיה, נעזרים במשחק תפקידים (Role Play), בו המטופל בגילו הנוכחי חולק את חוכמתו עם גרסתו הצעירה יותר ברגעי מפתח מן העבר, בהם התגבשו אמונות לא מסתגלות חבויות.

מטופלים שמשתתפים בתרגילים כאלה לומדים לעתים קרובות שחוויות שליליות שקרו להם לא היו בגלל פגם אישי אלא בגלל נסיבות שהיו מעבר לשליטתם ושהם הצליחו לשרוד בהם במיומנות. 

שינוי חשיבה לא מסתגלת

איך מבנים מחדש חשיבה לא מסתגלת ב-CBT?

לאחר שלבי הזיהוי וההערכה, מטפל ה-CBT יעבוד עם המטופל על פיתוח תגובה מסתגלת, חדשה ומאוזנת יותר, שתיקח בחשבון את המידע שעלה.

התגובה המסתגלת אינה פשוט אמירה שטחית כמו ״הכל יהיה בסדר״, כי סביר שאמירה כזאת תהיה חסרת ערך במצב אמיתי שמעורר מצוקה נפשית.

התגובה המסתגלת מנוסחת לרוב בכמה משפטים מדויקים ומתייחסת לטווח ראיות שמפריך את בלעדיותה של המחשבה האוטומטית המקורית.

היא יכולה לכלול הסברים אלטרנטיביים למצב המאיים, לסבירות לתרחיש הרע ביותר או לארעיות של המצב (״אני נסער לכמה דקות וזה יחלוף בהמשך, עדיף שלא אגיב כעת״).

תגובות מסתגלות ויעילות מביאות להפחתה ניכרת במצוקה הרגשית, ודאי כשאנחנו משווים אותה למחשבה האוטומטית המקורית.

תגובות יעילות הן משכנעות ואמינות דיין כדי לווסת מצוקה בזמן אמת, במקרים בהם האמונה האוטומטית המקורית קופצת שוב לתודעה.

מה ההבדל בין הבניה קוגניטיבית מחדש (Restructuring) ומסגור מחדש (Reframing)

• Reframing, מסגור מחדש, משנה את הפרשנות על אירוע ספציפי כדי להרגיש טוב יותר כאן ועכשיו.

• Restructuring משנה את דפוסי המחשבה והאמונות העמוקות, כדי שמראש לא תיצרו פרשנויות שליליות בעתיד.

כלים וטכניקות בהבניה קוגניטיבית

הכלי המוכר ביותר להקלה על הבניה קוגניטיבית הוא תיעוד מחשבות, שבצורתו המקורית נעשה על דף נייר עם עמודות שבהן המטופל מתעד במילים ספורות את המצבים המעציבים שהוא חווה בחייו,

את המחשבות האוטומטיות המרכזיות שנקשרות אליהם ואת החוויות הרגשיות שלו, כולל עוצמתן. (קראו תיאור מקרה).

עם הזמן, תיעוד המחשבות הופך מפורט יותר, וכולל למשל תגובה מסתגלת ואת התוצאות של אימות תגובות כאלה.

תיעוד המחשבות הוא כלי בהבניה קוגניטיבית שהמטופל לומד בפגישות ומתרגל ביניהן.

למרות שאנשי מקצוע רבים מאמינים שהשיטה היא שם נרדף להבניה קוגניטיבית או אפילו ל-CBT,  במציאות יש עוד כמה כלים שמקלים על ההבניה הקוגניטיבית, ובעידן הטכנולוגיה הרבה מטופלים מעדיפים לא לתעד את עבודת ההבניה הקוגניטיבית שלהם על נייר אלא לעשות זאת באמצעות אפליקציות סלולריות ייעודיות לטיפול.

לא תמיד זה עובד.

למשל, מטופלים במשבר או מתמודדים עם הפרעת פאניקה, חווים פרקי זמן של רגשות עזים בהם הקשב ממוקד דווקא בסימפטומים, מה שמפריע להם ליישם לוגיקה והסקה שיטתיים.

עבורם, המטפל יוכל להיעזר בטכניקות עקיפות יותר, כמו שימוש בקלפי התמודדות, שהם קלפים טיפוליים שמכילים מחשבה אוטומטית חוזרת ותגובה אמינה ומסתגלת, בהם ניתן להשתמש בעת הצורך.

יש מטופלים שמדווחים ש״בראש״ הם מאמינים לתגובות המסתגלות, אבל לא ״ברגש״.

במקרים כאלה המטפל יעבוד עם המטופל על ניסוי התנהגותי, למשל לתכנן בדיקה בזמן אמת של תחזית שלילית בה מחזיק המטופל:

האם הוא באמת יידחה ע״י מישהו שאיתו ירצה לבלות יותר זמן?

איך עושים הבניה קוגניטיבית לבד?

הבניה קוגניטיבית נלמדת במסגרת טיפולית, ורוב העבודה מתרחשת בין המפגשים, בתנאים אמיתיים.

אם אתם רוצים לתרגל בעצמכם, אלה ארבעת הצעדים:

1. שימו לב לרגש לפני שאתם מחפשים את המחשבה. לרוב הרגש מגיע ראשון. כשאתם מזהים עצב, כעס או חרדה שצפו פתאום, עצרו ותשאלו מה בדיוק עבר לכם בראש לפני שנייה.

2. בדקו האם המחשבה נשענת על עובדה או על תחושה. ״הוא לא ענה לי כי הוא כועס עליי״ -  נשמע כמו עובדה, אבל זו בעצם פרשנות. תשאלו: ״מה שלי ומה לא?״.

3. אספו ראיות לשני הכיוונים. כמו שמבקשים מ-GPT לסתור את עצמו באמצע שאתם מתייעצים איתו. ברוב המקרים תגלו שהראיות התומכות דלות משחשבתם.

4. נסחו תגובה אלטרנטיבית שאתם מאמינים בה. לא ״הכול תקין״, אלא משפט שמחזיק את מה שאתם יודעים: ״יש כמה סיבות אפשריות לכך שהוא לא ענה, ואני לא יודע איזו מהן נכונה״.

הצעד הרביעי הוא בד״כ השלב שבו רוב האנשים נתקעים לבד, כי קל לזהות מחשבה אבל מאתגר לייצר לה חלופה אמינה.

אם אתם מוצאים שאתם חוזרים שוב ושוב לאותה מחשבה, למרות הבדיקה, זה בדרך כלל סימן שמתחתיה יושבת אמונה חבויה - ושם עבודה עם מטפל CBT עושה את ההבדל.

האם הבניה קוגניטיבית מחדש עובדת?

באופן מפתיע יש מחסור במחקר על יעילות ההבניה הקוגניטיבית לבדה.

לרוב היא מוערכת בהקשר של תהליך CBT מלא, שבו היא רכיב חשוב.

הערכה מחודשת (Reappraisal), האסטרטגיה בה אנו מפרשים מחדש את המשמעות של גירוי כדי לשנות את התגובה הרגשית, הציע שהטכניקה מפחיתה חשיבה שלילית בתנאי ניסוי (Denny & Ochsner, 2014).

יחד עם זאת, ישנן ראיות מחקריות לכך שטיפולי CBT מקיפים, שהבניה קוגניטיבית מחודשת היא רכיב אחד מבין רבים, אינם יעילים יותר מאקטיבציה התנהגותית וטיפול בחשיפה (Dimidjian et al., 2006).

מטפלי CBT מעודדים ליישם הבניה קוגניטיבית כאשר הדבר מצוין בבסיס הפורמולציה האישית של כל מטופל.

הבעיה היא שהפורמולציה הזו נשענת היום בעיקר על שיקול דעת קליני ואין לנו עדיין הנחיות מבוססות ראיות מוצקות שמאפשרות טיפול פסיכולוגי בהתאמה אישית.

תמיכה מחקרית הייתה עוזרת למטופל ולמטפל להכריע מראש האם CBT הוא בכלל טיפול הקו הראשון שמתאים למקרה ספציפי וגם לא איזה משני הרכיבים המרכזיים שלו, הבניה קוגניטיבית או אקטיבציה התנהגותית, ייטיב איתו יותר.

ניסוי אקראי מבוקר מ-2026 מנסה לסגור את הפער הזה. ההשערה בבסיסו היא שהיכולת ללמוד ממידע חדש ומהתנסויות חדשות היא תנאי מוקדם לתגובה טובה ל-CBT, ושכל אחד משני הרכיבים המרכזיים בטיפול בדיכאון נשען על יכולת למידה אחרת.

החוקרים מודדים יכולות אלה באמצעות משימות התנהגותיות ממוחשבות, לצד שאלונים קליניים ודמוגרפיים, ומנסים לבנות מהן מודל שייצפה מראש למי מהמתמודדים עם תסמיני דיכאון תועיל יותר עבודה על מחשבות, ולמי דווקא עבודה על התנהגות (Ding et al., 2026).

עד שיהיו כלים כאלה בידינו, האתגר המקצועי נשאר לנו להתנהל ״כמו מדענים״, שאוספים מידע על יעילות ההבניה הקוגניטיבית אצל כל מטופל לאורך זמן.

הבנייה קוגניטיבית מחדש מהזווית של DBT

טיפול DBT צמח מתוך עולם ה-CBT. ובהיבט הקוגניטיבי הוא נשען על טכניקות כמו הבניה קוגניטיבית.

בואו נראה, מוזמנים לנסות:

כשאתם רוצים לעזור למישהו לראות מחשבה אחרת, ואפילו כשאתם רוצים את זה לעבודה עצמית, יש כלל דיאלקטי מצוין: 

לפני שמערערים על מחשבה, מוצאים מה נכון בה

זה עובד בשני צעדים - 

1. צעד ראשון: להגיד מה הגיוני במחשבה. לתקף. בהתחשב במה שהאדם עבר, במה שהוא ראה, במה שלמד. כמעט תמיד יש חלק כזה, כי המחשבה נולדה מסיבה. היא הגנה עליו פעם.

2. צעד שני: לפתוח דלת קטנה. בעדינות. בלי "אבל". להצביע על מקום אחד שבו המחשבה אולי כבר עושה יותר נזק מתועלת, או על מקרים שהיא מפספסת.

צ׳רלס סוונסון, פסיכיאטר ופסיכואנליטיקאי אמריקאי שהפך למטפל DBT, מדגים את זה יפה מול אדם חשדן, שגדל בסביבה פוגענית ומשוכנע שכל מי שפונה אליו רוצה לנצל אותו.

צ׳רלס אומר לו שני משפטים:

"ברור שאתה משוכנע שכל מי שמדבר איתך מנסה לנצל אותך."

זה הצעד הראשון. אחרי מה שעברת, זה הגיוני לגמרי.

"זה בטח קשה מאוד להבין מתי הצד השני פשוט מתכוון למה שהוא אומר."

זה הצעד השני. כי יש גם אנשים כאלה. שמתכוונים למה שהם אומרים. 

הקושי הוא בהבחנה ביניהם, ועל זה אפשר לעבוד.

למה זה יעיל? 

כי אדם שמרגיש שמבינים למה הוא חושב מה שהוא חושב, פתוח לשאול אם זה עדיין נכון היום. ואדם ששומע "אתה טועה", מתחפר.

זה ההבדל בין DBT לבין "תחליף מחשבה שלילית בחיובית". ב־DBT מחזיקים את שני הצדדים יחד, מה שתקף במחשבה ומה שמעוות בה, ומהמקום הזה האדם מגיע בעצמו למה שלמדנו עליו כתודעה נבונה wise mind.

בפעם הבאה, עם הילד, עם הבן זוג, או עם עצמכם: קודם "ברור למה אתה חושב ככה". רק אחר כך "ובכל זאת, יש עוד אפשרות".

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

עדכון אחרון:

3 בספטמבר 2026

מקורות:

Denny, B. T., & Ochsner, K. N. (2014). Behavioral effects of longitudinal training in cognitive reappraisal. Emotion, 14(2), 425–433. https://doi.org/10.1037/a0035276

Ding, J., Chiu, J. C., Moon, S., Ren, Y., Turner, D. M., Shoval, G., Niv, Y., & Berwian, I. M. (2026). Protocol for a randomized trial to predict the efficacy of cognitive and behavioral interventions for symptoms of depression. Frontiers in psychiatry, 17, 1774560. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2026.1774560

Dimidjian, S., Hollon, S. D., Dobson, K. S., Schmaling, K. B., Kohlenberg, R. J., Addis, M. E., Gallop, R., McGlinchey, J. B., Markley, D. K., Gollan, J. K., Atkins, D. C., Dunner, D. L., & Jacobson, N. S. (2006). Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the acute treatment of adults with major depression. Journal of consulting and clinical psychology, 74(4), 658–670. https://doi.org/10.1037/0022-006X.74.4.658

הטבע האקטיבי, הצוותי וממוקד הבעיה של טיפול CBT הופך אותו לפסיכותרפיה יעילה מאוד לבעיות נפשיות מגוונות.

לרשות מטפלי CBT זמין מגוון נרחב של אסטרטגיות התערבות מבוססות מחקר, מהן הוא בוחר את המתאימות ביותר על בסיס פורמולציית המקרה, צרכי המטופל, יעדי הטיפול והעדפות המטופל.

בגדול, שיטת הטיפול כוללת 4 מודולות CBT סטנדרטיות:

• הבניה קוגניטיבית

• הפעלה התנהגותית

• טיפול בחשיפה

• פתרון בעיות 

במאמר זה נדבר על אסטרטגיות טיפוליות לפתרון בעיות.

מהו פתרון בעיות ב-CBT?

שימוש באסטרטגיות קוגניטיביות לפתרון בעיות מהווה חלק מהותי בגישה קוגניטיבית-התנהגותית, שקיימת כבר למעלה מ-30 שנה. 

מטופלים רבים מדווחים שהבעיות בחייהם מציפות אותם ומכיוון ש-CBT ממוקד בהווה ובבעיות, מטרה עיקרית שלו היא לעזור למטופל לזהות פתרונות לבעיותיו. 

במקרים רבים ע״מ ליישם פתרון לבעיה המטופל יצטרך לשוחח עם אחרים, למשל לשאול שאלות כדי להשיג מידע, לבקש עזרה או להציב גבולות.  

פתרון בעיות מהווה מודולת CBT שעומדת בפני עצמה, כמו גם גישה שהטכניקות שלה משולבות בתכניות CBT רחבות יותר.

קשיים בפתרון בעיות קשורים להרבה בעיות.

למשל, מחקר שפורסם ב-2023 מצביע על כך שאנשים שמסרבים לקבל חיסון לקורונה מתקשים יותר בפתרון בעיות ומפגינים דפוסי חשיבה נוקשים (Cancer et al, 2023).

המחקר מצא שאנשים שקיבלו ציון נמוך במדדים של גמישות קוגניטיבית ופתרון בעיות היו בעלי סיכוי גבוה יותר לבטא הססנות חיסונים.

איך משתמשים בפתרון בעיות?

פתרון בעיות מתחיל בניתוח הבעיה, שנקרא ניתוח התנהגות, או אנליזה פונקציונלית.

ניתוח התנהגות נחוץ משום שאי אפשר לפתור בעיה שלא מבינים.

בכל פעם שאתה מגיב בגלל דחף לפעולה שיוצר עצבות או תהפוכה רגשית, אתה צריך לחקור מה בדיוק קרה.

לדוגמא -

מה קרה רגע לפני שהבעיה קרתה?

 מה גרם לעירור באירוע?

האם עשית משהו שתרם לאותו עירור?

המשך לחקור את הסיטואציה כשהיא קורית וכתוב מה קרה לאחר האירוע:

• מה היו המחשבות המיידיות לאחר האירוע?

• מה הרגשת מיד לאחר האירוע?

• מה עשית מיד לאחר האירוע?

כאשר אנשים אחרים מגיבים לפעולותייך או כאשר אתה מגיב לעצמך, אתה עובר מעגלים נוספים של מחשבות, רגשות והתנהגויות. נסה לכתוב אותם ככל שתזכור.

כעת זהו השלב של תהליך פתירת הבעיה. כאשר אתה מתבונן על כל אחד מהשלבים- המחשבות, הרגשות וההתנהגויות-

מה היית עושה אחרת?

על מנת לעזור לך להגיע לפתרונות, הכן רשימה של התגובות האלטרנטיביות:

• מחשבות שהיו עוזרות לך להתמודד.

• הרגעה עצמית, מנוחה או כל מיומנות של סובלנות למצוקה שהיו עשויות להרגיע אותך רגשית.

• מיומנויות מיינדפולנס שהיו עוזרות לך להתמקד.

• פעולה הפוכה שהייתה יכולה לבוא במקום מימוש הדחף לפעולה.

• תגובות התנהגותיות בריאות יותר שהיו עשויות לשנות את הסיטואציה.

כתוב את כל תגובותייך, כמה שיותר רעיונות.

כעת בחר את הרעיונות הטובים ביותר שהצלחת להגות, צמצם את הרשימה לאחד עד שלושה רעיונות לתגובות אלטרנטיביות. צור מחויבות פנימית להשתמש ברעיונות החדשים הללו כאשר סיטואציות דומות יתרחשו בעתיד. אם יש לך כבר סיטואציות שאתה יכול לחזות, זהה זמנים ספציפיים ומקומות בהם תוכל לנסות תגובות חדשות.

מהם הסוגים של כלים לפתרון בעיות? 

הגרסה העדכנית ביותר של המדריך לטיפול בפתרון בעיות מתארת 4 ״ארגזי כלים״, או מודולות:

מודולה 1 כוללת טכניקות ליישום כאשר המטופל מוצף בצורך לפתרון בעיות, בהן החצנה, ויזואליזציה (שימוש בדימוי מנטאלי להבהרת הבעיה ולחזרה על יישום הפתרון) והפשטה (פירוק הבעיה לרכיבים קטנים יותר).

מודולה 2 כוללת מיומנויות לעמידות במצוקה ולניהול לחץ במהלך פתרון בעיות,  כמו נשימות מבוקרות והרפיית שרירים מתקדמת, במטרה להימנע מהתנהגויות של הכשלה עצמית.

מודולה 3 מורכבת מטכניקות קוגניטיביות לשינוי אוריינטציה שלילית לבעיות, כמו עיוותי חשיבה, שיכולים לפגוע במוטיבציה לפתור בעיות (״בעיות הן איום, לא הזדמנות״, ״בגלל שאני חווה את הבעיות האלה, אני אדם מעפן״).

מודולה 4 מהווה עמוד תווך באופן בו מטפלי CBT מלמדים מיומנויות פתרון בעיות מטופלים שחסרים להם כלים, טכניקות וכישורי חיים בתחום זה.

מהם השלבים של יישום פתרון בעיות בטיפול?

גישת CBT ידועה ברציונליות שלה.

היא מתקדמת עם המטופל לעבר פתרון בעיות ב-4 שלבים:

1. הגדרה וניסוח של הבעיות: מטרות ומכשולים שיכולים להפריע להשגתן.

2. ייצור אלטרנטיבות דרך סיעור מוחות: בו עולים כל הפתרונות האפשריים, בלי שיפוטיות.

3. קבלת החלטה: לרוב באמצעות ניתוח יתרונות-חסרונות (Pros vs Cons) של כל אחת מהאפשרויות על הפרק.

4. יישום ואימות: מטופלים מקבלים ב-CBT שיעורי בית, שנועדו לתרגל את מה שנלמד בפגישה בעולם האמיתי. ׳אימות׳ מתייחס לעובדה שמטפלי CBT מזמינים את המטופל לדבר על הכנת השיעורים במפגש הבא, כדי שיוכל להעריך את הצלחתו, לתקן מה שצריך ולהטמיע את הנלמד מהתרגיל לארסנל הפנימי שלו.

למעט מקרים חריגים, המטפל יתחיל תמיד את המפגש העוקב בבדיקת שיעורי הבית, כאשר גם אם המטופל לא הכין אותם, המטפל יחקור ו״יחפור״ כדי להבין מדוע.

האם פתרון בעיות ב-CBT עובד? 

למרות שקיימים יחסית מעט מחקרי הערכה שבוחנים את היעילות של פתרון בעיות כמודולה נפרדת, המשולבת בתוך טיפול CBT, יש הרבה מאוד תמיכה אמפירית בטיפול בפתרון בעיות כתכנית טיפולית לבעיות נפשיות ולקשיי הסתגלות, כמו דיכאון, חרדה, לקות אינטלקטואלית, מחלות וכאב כרוניות והשמנת יתר.  

תוצאות של מטא-אנליזה מ-2007 מציעות שפתרון בעיות היא גישה יעילה במידה זהה לטיפולים מהימנים אחרים להפרעות נפשיות והפרעות הסתגלות, ושיש לה השפעה בינונית עד גבוהה בטיפול בדיכאון. 

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

עדכון אחרון: 

18 בדצמבר 2023  

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

מקורות:

Cancer A, Salvi C, Antonietti A, Iannello P. Not Getting Vaccinated? It Is a Matter of Problem-Solving Abilities and Socio-Cognitive Polarization. Int J Environ Res Public Health. 2023 Jan 17;20(3):1721. doi: 10.3390/ijerph20031721. PMID: 36767087; PMCID: PMC9914091.