הגל השלישי בטיפול קוגניטיבי התנהגותי - הגל החדש ב-CBT

דרג פריט זה
(28 הצבעות)
הגל השלישי בטיפול CBT הגל השלישי בטיפול CBT

הגל השלישי של CBT

על פסיכולוגיית הגל החדש,

ממצאים מחקריים

ועל ההיסטוריה ההתפתחותית

של טיפול קוגניטיבי התנהגותי

שיטת ה- CBT, אותה מכנים כיום הגל הראשון של טיפול קוגניטיבי התנהגותי, החלה את דרכה בתחילת שנות החמישים של המאה הקודמת. הצורך בה עלה לאור סימני השאלה שהתעוררו בקרב קלינאים וחוקרים, לגבי מידת היעילות של שיטות פסיכודינמיות: התיאוריה הפסיכואנליטית אכן עמוקה ועשירה מאין כמוה, אך נראה שבמבחן התוצאה נדרשו פתרונות קליניים אחרים.

הגל הראשון

הגל הראשון התבסס בעיקר על הגישה הביהביוריסטית בפסיכולוגיה, על בסיס עקרונותיו של הטיפול התנהגותי (BT), שכונה בזמנו פסיכולוגיית גרוי-תגובה (S-R Psychology).   

ד"ר ארנולד לזרוס, מי שניסח לראשונה את המונח "טיפול התנהגותי" ו- "מטפל התנהגותי" , נהג לומר למטופליו "לעשות דברים בצורה שונה ולעשות שינוי בדברים".

מקורותיו של הטיפול ההתנהגותי הרדיקלי בפיתוח שיטות למידה על בסיס ניסויים התנהגותיים בבעלי חיים (פאבלוב, סקינר, ת'ורנדיי'ק ואחרים). ההתייחסות ל"נפש" הייתה כאל "קופסא שחורה", לא כי הגישה האמינה שאין שם כלום, אלא כי זה נראה פחות רלוונטי לשינויים התנהגותיים.  התנועה ההתנהגותית התנגדה לריבוי ולחולשה האמפירית של תיאוריות קליניות והתמקדה בשינוי ישיר של התנהגויות רלוונטיות.

בבקשה, טען הפסיכולוג ההתנהגותי מאורר ב-1938: אם אנחנו רוצים לטפל בילד הסובל מהרטבת לילה (אנורזיס), מוטב  עבורו ועבור הוריו, שנעבוד עם עקרונות של חיזוקים, התניות נגדיות והכחדות ולא עם ניתוח חלומות ופתרון קונפליקטים עלומים. זה, אגב, הטיפול בו משתמשים עד ימינו כדי להפסיק הרטבה. 

וזה עובד גם מהכיוון השני: אם אנחנו רוצים להגביר את תדירותה של התנהגות מסוימת, חיזוק חיובי הוא הדרך היעילה ביותר.

הגל השני

עם הזמן, החל הטיפול ההתנהגותי לנוע לכיוון של עבודה עם תהליכי חשיבה והיבטים קוגניטיבייים, שחסרו בטיפול בבעיות נפשיות מורכבות יותר. בשנות השישים בוצעו מספר מחקרים אמפיריים שהעידו על השפעתן של מחשבות  (קוגניציות) על התנהגויות ורגשות, מה שהעלה את חשיבותה של החשיבה המודעת בתהליכי שינוי בפסיכותרפיה. תנועה תיאורטית זו לעבר הקוגינציה, כונתה "המהפכה הקוגניטיבית" ומבחינה היסטורית נקראה "הגל השני של CBT" - שהתקדם לקראת אינטגרציה בין עקרונות קוגניטיביים, תיאוריות למידה חברתית וטיפול התנהגותי.

CBT Cognitive Behavioral Therapy

הגל השלישי

פסיכולוגיית הגל החדש, או הגל השלישי של CBT, מייצגת שינוי בתוך התחום של הפסיכולוגיה ההתנהגותית, או הביהביוריסטית, זאת בעיקר עקב עלייתן של גישות המבוססות מיינדפולנס וקבלה (קבלה במובן של acceptance ולא במובנה הדתי-יהודי). גישות חדישות אלו מתייחסות אל הצד הריגשי והחוויתי באופן מורחב ושמות דגש על עיבוד ריגשי באופן שלא היה מקובל בגישת הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי הקלאסי' כולל ביופידבק. טיפולי "הגל החדש" או "הגל השלישי", כוללים את ה- ACT, DBT ,MBCT וטיפול מבוסס חמלה (CFT).

 

 

מה זה טיפול באמצעות מיינדפולנס / MBCT? <

מה זה טיפול בקבלה ומחוייבות / ACT? <

מה זה טיפול דיאלקטי התנהגותי / DBT? <

DBT

 

ב-20 השנים האחרונות מתחולל השינוי המשמעותי ביותר שהתרחש ב- CBT: טיפולים חדשים בתחום מדגישים נושאים שבעבר לא נחשבו לחלק ממנו:

העמקה רגשית, הקשר הטיפולי, רוחניות, ערכים, קבלה (Acceptance) וכמובן- מיינדפולנס ומדיטציה.

נושאים אלו מביאים עמם לא רק דגשים תאורטיים חדשים אלא גם טכניקות חדשות.. תנועה זו הפכה לכה רחבה ונחקרת עד שקיבלה שם משלה: הגל השלישי של הפסיכולוגיה הקוגניטיבית-התנהגותית, מונח אותו טבע Hayes, מייסדה של שיטתACT שתיסקר בהמשך.

הגל השלישי סחף אחריו חוקרים רבים מהתחום והביא לפיתוחם של טיפולים חדשים ומעניינים ביותר. יחד עם זאת, השינוי מעלה קשיים חדשים הנוגעים להגדרה ותיחום.

נראה כי בשלב זה ההפרדות המסורתיות בין ה-CBT לתיאוריות אחרות, וכן ההגדרות בתוך ה- CBT עצמו כבר לא יכולות לתת מענה מספק למורכבות התיאורטית שנוצרה.

מסובך...

third generation cbt

השילוב של מסורות עתיקות מן המזרח אל תוך ה-CBT אינו מהלך טריוויאלי כלל וכלל. מסורות אלו מכילות מושגים בעלי קונוטציות מיסטיות ודתיות אותן לא פשוט לנתק על מנת להתאימן אל תוך דרישותיה האמפיריות של הפסיכולוגיה מבוססת הראיות.

Hayes טוען כי זוהי המשימה העומדת בפני הגל השלישי:

"אנו, כשדה מחקרי, צריכים להיות חופשים לפרש, לנתח ולבצע עליהן (המסורות) טרנספורמציות מבלי להיות מוגבלים על ידי עברן הדתי והעל-טבעי".

ניתן כמובן להטיל ספק באמירה זו, ואכן Hayes מעלה את השאלה, ספק אם במצוקה או בבדיחות הדעת, האם כעת, כשקבלה ומחוייבות (ACT) ומיינדפולנס נבדקו והוכחו כיעילות, ונעשה בהם שימוש בפסיכותרפיה, עלינו להפנות את המטופלים למקדש או לאשראם הקרוב לביתם במקום לקליניקות? כיום ישנם פרוטוקולים רבים המשלבים בתוכם מיינדפולנס, כאשר הבולטים ביותר, נוסף על ה-MBCT,  הם MBSR, DBT, ו-ACT.

 

מיינדפולנס

אדם הלומד לתרגל Mindfulness מודרך לשבת בתנוחה זקופה, על הרצפה ברגליים משולבות או על כיסא, ולמקד את הקשב שלו על אלמנט מסוים בחוויה כגון התחושות הסומטיות של הנשימה שלו. בכל פעם בה הקשב נודד, באופן בלתי נמנע, למחשבות או רגשות אשר עולים בו, על המתרגל להתרשם מהם ואז לשחרר אותם ממיקוד הקשב ולהחזיר אותו לנשימה. חשוב מאוד לא להפעיל שיפוטיות כלפי התכנים שעולים ולא לנסות לדחוק אותם בכוח אל מוחוץ למודעות אלא לקבל אותם בפשטות, כפי שהם, ללא אלבורציה נוספת.

 טיפול מבוסס מיינדפולנס (קשיבות), שם דגש על השגת מצב מנטלי מבוסס הווה-הכרה באופן לא שיפוטי. מטרה ראשית בהתערבות מסוג זה היא לשפר את איכות החוויה הריגשית תוך כדי הבחנה קוגניטיבית, על איך מחשבות אוטומטיות וסט ההתנהגויות הרגיל שלנו משפיעים עלינו וגורמים לנו לחוש לחץ ואי נוחות. המטופל במיינדפולנס מעודד להכיר ולקבל את המחשבות והרגשות ולהתבונן עליהם בהכרה מלאה, כאן-עכשיו, ללא שיפוטיות. כל תשומת הלב מוכוונת אל אותן התחושות והמחשבות שמלוות אותנו באופן אוטומטי במהלך השגרה שלנו. תרגול כזה מאפשר למטופל להגיע לכמה הישגים חשובים:

  • ליצור ריחוק מהמחשבות ומהתחושות שנתפסות כמציאות עבורו.
  • להפחית את מידת השיפוט שאינה מאפשרת שינוי.
  • לחזק נקודת מבט רפלקטיבית כלפי העצמי- לחשוב על אופן החשיבה עצמה.
  • קידום של שינוי עמוק באופני חשיבה מקובעים של המטופל.

התערבויות מבוססות מיינדפולנס מכוונות לאתגר דפוסי התנהגות מניעתיים ומתחמקים,  אשר מסייעים בשימור הבעיה ואף תורמים להחרפת התסמינים הרגשיים. היכולת של המטופל להגיב באופן רפלקטיבי במקום באופן אוטומטי היא משמעותית לטיפול בבעיה. מדיטציית מיינדפולנס, MBCT, תורמת גם לשיכוך סימנים גופניים של לחץ באמצעות ויסות מחדש של המערכת הפרה-סימפתטית.

התערבויות מבוססות מיינדפולנס נבדקו במחקר רוחב שכלל 39 מחקרים עם סה"כ של 1140 נבדקים. התוצאות הראו אפקט מובהק מתון לגבי היעילות של טיפול המיינדפולנס בהפחתת תסמיני חרדה ודיכאון בנבדקים קליניים. תוצאות אלו שונות משמעותית מנבדקים שקיבלו אך ורק פלאסבו (טיפול דמה ללא אפקט) כטיפול בחרדה. תוצאות אלו מדגימות כי התערבות המיינדפולנס מאפשרת הפחתה והתמודדות עם תסמיני חרדה ודיכאון בקשת רחבה של מטופלים עם רמות חרדה ודיכאון שונות.  

 

למרות שקיים שוני בדגש בין פסיכולוגיית הגל החדש ובין ה-CBT הקלאסי, נראה שרב המשותף על השונה. מרשה לינהן ואדריאן וולס, אשר עמלו על פיתוח DBT   ו-MBCT (בהתאמה), טוענים כי למעשה סוגי הטיפול הללו אינם עצמאיים או נפרדים מהתיאוריה הקוגניטיבית הקלאסית ונבדלים ממנה רק באופני המימוש שלהם ובדגשים שונים. שניהם למעשה רואים בתאורייות הטיפוליות שלהם הרחבה לטיפול הקוגניטיבי ולא החלפה שלו.

 

ACT

 

שיטת ה-ACT  מבוססת על הנחות מוצא שהן שונות במידה מסוימת מהתפיסה הקוגניטיבית הקלאסית.

באופן כללי ניתן לאמר ש-CBT אינו שיטה יחידה אלא מבוסס על מנעד רחב של שיטות טיפול והתערבויות.

היסוד המשותף לרוב ההתערבויות הללו הוא ההנחה כי למטופל ישנן קוגניציות, או מחשבות לא סתגלניות.

אם נבחן את המחשבות הללו ונשנה אותן, הן בהכרח יובילו להטבה בהרגשת המטופל, וגם יפחיתו במקביל את ההתנהגות הבעייתית הקשורה לבעיה.

רוב גישות הגל החדש מקבלות הנחה זו ואף מתבססות עליה, ולכן לעיתים נדמה כי החלוקה בין לגל חדש וישן היא מיותרת.

 

קראו על גישת הטיפול בקבלה ומחויבות - ACT <

 

DBT

 

DBT , טיפול דיאלקטי-התנהגותי, מבוסס על ההנחה הדיאלקטית המיישבת בין שינוי וקבלה כשני כוחות חיוניים בהליך השיפור של המטופל בויסות רגשי וחוויתי עצמי.

בדרך זו, מטופלים לומדים לשנות ולאתגר את סט ההתנהגויות שלהם לגירוי ריגשי באמצעות קבלת הסבל, כשהמטרה הסופית היא פיתוח ראייה דיאלקטית של העולם: קבלה של מה שאינו ניתן לשינוי, אימוצו ופיתוח ראייה שונה כלפי הסבל, ומצד שני זיהוי כל אותם תחומים אשר שינוי הוא אפשרי בהם והתמקדות בהם.

טיפול דיאלקטי התנהגותי, DBT, מציע תירגולי מיינדפולנס כמיומנויות ליבה שמוכוונות ישירות למימוש מטרה זו.

תרגילים אלו תורמים לפיתוח יכולות "מה",  המאפשרות למטופל להתבונן, לתאר ולהשתתף, ויכולות "איך", המאפשרות למטופל להיות במצב לא שיפוטי.

בנוסף לתירגולי קשיבות, DBT כוללת מנעד רחב של בחינת הקוגניציות, הרגשות וההתנהגות של המטופל, בדומה להתערבות בתהליך CBT  "רגיל".  

בניגוד לגל השני, הפוקוס בגל השלישי אינו שינוי מחשבות ספציפיות אלא על הליך לימוד שעובר המטופל, בו הוא מאמץ ראייה רחבה לגבי הקוגניציות שלו. הוא לומד לראות במחשבות האוטומטיות אירוע חשיבתי סובייקטיבי וזמני שאינה מציאות אובייקטיבית וקבועה שמצביעה על אישיות פגומה.  

הקונספט הבסיסי הוא של הרחקה- רעיון מרכזי בטיפול CBT. ע"פ בק, הרחקה פירושה להיות בעל אפשרות לבחון את המחשבות באופן אובייקטיבי ולדעת להבחין בין המחשבות שלנו לבין המציאות. אם אנחנו חושבים ומרגישים משהו אין זה מצביע בהכרח על היות הדבר אמיתי במציאות. למעשה, זהו שלב קריטי לפני שהמטופל יכול לבחון הסברים אלטרנטיביים לחוויות אותן הוא חווה.  שינוי זה הוא המוקד בהתערבויות המבוססות מיינדפולנס, בניגוד לשינוי ספציפי בסוג מסוים של מחשבות לא אדפטיביות.

טיפול התנהגותי ובודהיזם נתפסים כשתי גישות שונות לחלוטין להבנה ולשינוי של התנהגות. טיפול התנהגותי מסורתי התמקד בהתנהגות הגלויה ובמשתנים נוספים הניתנים לצפייה והתבסס על שיטות מערביות לרכישת ידע. לעומת זאת, הבודהיזם ודתות נוספות התמקדו בתופעות רוחניות ונפשיות והציעו דרך התנסותית וחווייתית להבנה ולשינוי של התנהגות. עם הזמן, מטפלים התנהגותיים-קוגניטיביים החלו להביע עניין בתרומות הפוטנציאליות של המסורות הרוחניות, במיוחד של הבודהיזם, וכך הטיפול הדיאלקטי-התנהגותי (DBT) שפותח עבור אנשים עם הפרעת אישיות גבולית, מצליח לשלב בין עקרונות קוגניטיביים התנהגותיים לבין עקרונות זן בודהיסטיים ומיינדפולנס.

 

טיפול פונקציונלי-אנליטי

טיפול פונקציונלי-אנליטי (FAP - Functional analytic psychotherapy) הוא שיטת פסיכותרפיה ממשפחת הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי מהגל השלישי שהתפתחה באוניברסיטת וושינגטון, במקביל ל-DBT, על ברכי עקרונות הביהביוריזם הרדיקלי. FAP פותחה בשנות ה-80 על ידי הפסיכולוגים קולנברג וטסאי. זהו טיפול אשר שם דגש על בעיות במערכות יחסים ויצירת קשרים בין אישיים טובים, על כן הוא עוסק במיוחד בהתנהגות של המטופל בתוך מערכת היחסים הטיפולית, כלומר, בינו לבין המטפל. דגש זה מחבר באופן מעניין בין טיפול התנהגותי קצר מועד לטיפול התייחסותי.

טיפול ה-FAP נועד עבור אנשים המתמודדים עם קשיים הקשורים באופן מובהק למערכות היחסים בחייהם. המטופלים עשויים לסבול מסיטואציות בהן הם נמצאים בחברת אנשים, או לחילופין לסבול מבדידות, אך בכל אחד מהמקרים הם מתמודדים עם כאב נפשי אשר נגרם בשל היעדר היכולת שלהם ליצור קשרים משמעותיים. מתוך כך, הטיפול הפונקציונלי-אנליטי שם דגש על מערכת היחסים הטיפולית כאמצעי לשינוי מקסימלי אצל המטופל, ובייחוד על התגובות המידיות של המטפל להתנהגות הרצויה של המטופל.

צפו בסרטון הבא, שמדגים ACT בפעולה:

 


 סיכמו: יעל טל, לאה מרקו וצוות המכון

מקורות:

ACT Questions and Answers. A Practitioner's Guide to 150 Common Sticking Points in Acceptance and Commitment Therapy. By: Russ Harris , 2018. New Harbinger Publications.
 

Hayes, S. C. (2002). Acceptance, mindfulness and science. Clinical Psychology: Science and Practice, 9, 101-106.

Hayes, S. C., & Hofmann, S. G. (2017). The third wave of cognitive behavioral therapy and the rise of process‐based care. World Psychiatry, 16(3), 245–246. http://doi.org/10.1002/wps.20442

Hayes, S. C. (2004). Acceptance and commitment therapy, relational frame theory, and the third wave of behavior therapy. Behavior Therapy, 35, 639–665.

Hayes, S. C., Follette, V. M., & Linham, M. M. (Eds.). (2004). Mindfulness and acceptance: Expanding the cognitive-behavioral tradition. New York: Guilford Press.

Hofmann, S. G., Sawyer, A. T., & Fang, A. (2010). The Empirical Status of the “New Wave” of CBT. The Psychiatric Clinics of North America, 33(3), 701–710. http://doi.org/10.1016/j.psc.2010.04.006

Mowrer OH, Mowrer WM. Enuresis- a method for its study and treatment. Am J Orthopsychiatry. 1938;8:436–459.

Robins, C. J. (2002). Zen principles and mindfulness practice in dialectical behavior therapy. Cognitive and Behavioral Practice, 9(1), 50-57.

http://www.billohanlon.com/freestuff/presentation/files/three-waves-of-psychotherapy.pdf

https://www.klearminds.com/blog/history-cognitive-behavioural-therapy-cbt/

https://en.wikipedia.org/wiki/Functional_analytic_psychotherapy

https://en.wikipedia.org/wiki/Cognitive_revolution

השאר תגובה

אנא הקפד למלא את שדות החובה (*) קוד HTML איננו מותר

המלצה על פסיכולוג בתל אביב


הכניסו את הטלפון שלכם ואנו ניצור עמכם קשר בהקדם


השאר טלפון(*)

מס׳ הטלפון אינו תקין

אימות

חובה





חדשות ועדכונים

דברו איתנו עוד היום להתאמת פסיכולוג או פסיכותרפיסט בתל אביב ובכל הארץ! צור קשר

מכון טמיר ממוקם בתל אביב ובקליניקות עמיתות בכל הארץ

רח' יגאל אלון 157

תל אביב, 6745445 

972-3-6031552

 info@tipulpsychology.co.il