מחקרים רבים תומכים במסקנה שדיכאון היא הפרעה נפשית שהסיכוי להישנותה גבוה למדי.

לצערנו, לפחות מבחינה סטטיסטית, מרגע שהאדם עבר תקופת דיכאון אחת, בדרך כלל תפרוץ אפיזודה דיכאונית שניה בטווח זמן של כחמש שנים.

בנוסף, אדם דיכאוני יחווה בממוצע 5-9 תקופות דיכאון בחייו.

הסיכוי להישנות דיכאון הוא ככל הנראה סביב כ-50%, ועל 70% עבור מי שכבר חווה שתי תקופות כאלה. החל מתקופת הדיכאון השלישית ואילך, הסיכוי להישנות עומד כבר על 90%.  

ספציפית, מחקר שפורסם בכתב העת Psychological Medicine מצא כי הסיכון להישנות של הפרעת דיכאון מז׳ורי היה 13.2% לאחר 5 שנים, 23.2% לאחר 10 שנים, ו 42.% לאחר 20 שנה.  

דיכאון אצל בני נוער הוא חזאי שמנבא בהסתברות גבוהה דיכאון חוזר בבגרות וליקויים תפקודיים לאורך החיים. לא רק זאת, דיכאון בגיל הנעורים מגדיל מאוד את הסיכוי להתנהגות אובדנית בבגרות.   

הכנה ומניעה

ואולם, המאמץ להביס את המחלה עשוי להפחית משמעותית את הסיכויים לחזרתה. בעוד שסביר להניח שאדם אשר ימתין להתפרצות הבאה או יסתפק בתרופות נוגדות דיכאון מבלי לחולל שינוי מהותי בחייו ייפול אל תוך הסטטיסטיקה הזו, מי שינקוט בצעדים משמעותיים עשוי בהחלט להביס את נתוני ההישנות של דיכאון קליני:

פסיכותרפיה, טיפול תרופתי, פעילות גופנית או השתתפות בקבוצות תמיכה עשויות להפחית באופן ניכר את הישנות המחלה, וככל שהפעולה המניעתית מאומצת ומוקדמת יותר סיכוייה להצליח גבוהים יותר. מחקר חדש מלמד כי טיפול קוגניטיבי עשוי למנוע הישנות של דיכאון קליני, כאשר הוא משולב עם טיפול תרופתי נוגד דיכאון. 

בין היתר, חשוב להבחין בסימנים מוקדמים לדיכאון, שהם אישיים מאוד; אצל חלק מהמטופלים יתחילו כאבי בטן, אחרים יהיו רגזנים מהרגיל, ומי שקשוב לגופו עשוי לתפוס את התקף הדיכאון בזמן ולהילחם בהתפרצותו. אדם אשר יבחין, למשל, שתדירות פעילותו הגופנית יורדת, יוכל להציב בראש סדר העדיפויות שמירה על שגרת ההתעמלות. אסטרטגיה מומלצת במיוחד הינה לבקש תמיכה נפשית וחברתית מהיקרים לנו, ולבלות עמם זמן. הרבה פעמים האנשים הקרובים לנו עשויים לזהות את הסימנים המקדימים עוד לפנינו. היו קשובים לסימנים  ראשוניים להישנות ההפרעה והגיבו במהירות ובעוצמה. במצב כזה, הסיכויים יהיו לטובתכם. 

לאור תנודתיות הסימפטומים בדיכאון לאורך זמן, מטפלים מיידעים את המתמודדים ואת בני משפחותיהם לגבי הסיכון המשמעותי להישנות. הם אמורים להכיר ולזהות את הסימנים והתסמינים המוקדמים של אפיזודה דיכאונית חדשה. יש ליידע את המשפחות כי התחלת טיפול בשלב מוקדם של אפיזודה דיכאונית חוזרת יכולה להפחית את הסבירות להישנות או לפריצה חוזרת בכל העוצמה.  

שימור השיפור לאחר סיום האפיזודה הדיכאונית

מצד אחד, רבים מאיתנו תומכים ברציונל של ״הפחתה אחראית״ - צמצום מבוקר של שימוש בתרופות פסיכיאטריות כדי להגיע לאיזון באמצעים שאינם רק כדורים. 

אבל מחקר שפורסם בדצמבר 2019 בכתב העת היוקרתי JAMA Psychiatry, העלה כי מטופלים דיכאוניים שחדלו ליטול תרופות נוגדות דיכאון לאחר התאוששות ממצב של דיכאון כרוני או חוזר, הראו שיעור הישנות גבוה יותר בהשוואה למטופלים שהתמידו בנטילת טיפול תרופתי גם בתום הגל הדיכאוני.

ההבדל בהישנות נצפה בלי קשר לשאלה האם ההטבה הראשונית הושגה בעזרת טיפול למניעת דיכאון או באמצעות שילוב בין כדורים לבין טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT).

מה הקשר בין הפסקת טיפול תרופתי נגד דיכאון לבין הישנות ההפרעה?

מחקר שפורסם בספטמבר 2021 ב- The New England Journal of Medicine אינו מבשר טובות:

החוקרים עקבו לאורך כשנה אחר מצבם של מטופלים דיכאוניים שהרגישו יותר טוב והחליטו (בשיתוף הרופא) להפסיק את הטיפול התרופתי.

ובכן, בחלוף 52 שבועות, בהשוואה למטופלים שהמשיכו ליטול את התרופות, הם נמצאו בסיכון כפול להישנות הדיכאון.

בואו להתייעץ אישית

 על התמודדות עם דיכאון 

שיחת ייעוץ ממוקדת עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים, 140 ש״ח

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

מקורות:

DeRubeis, R. J., Zajecka, J., Shelton, R. C., et al. (2020). Prevention of recurrence after recovery from a major depressive episode with antidepressant medication alone or in combination with cognitive behavioral therapy: Phase 2 of a 2-phase randomized clinical trial. JAMA Psychiatry, 77(3), 237–245. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2019.3900

Hardeveld, F., Spijker, J., De Graaf, R., Nolen, W., & Beekman, A. (2013). Recurrence of major depressive disorder and its predictors in the general population: Results from The Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Psychological Medicine, 43(1), 39-48. https://doi.org/10.1017/S0033291712002395

Healy, C. J., Lee, K. A., & D’Andrea, W. (2021). Using psychedelics with therapeutic intent is associated with lower shame and complex trauma symptoms in adults with histories of child maltreatment. Chronic Stress. https://doi.org/10.1177/24705470211029881

Huijbers, M. J., Wentink, C., & Speckens, A. E. M. (2019). Preventive cognitive therapy could be a viable and effective addition to antidepressant medication in preventing relapse or recurrence in major depressive disorder. Evidence-Based Mental Health, 22, e7.

התיאוריות של המודלים הקוגניטיביים התנהגותיים הן המקובלות ביותר היום בהסבר והבנה של הגורמים ל-OCD.

פרויד קצת איכזב בניסיון לפענח את המקורות לאובססיביות:

הוא הציע שטיפול פסיכואנליטי ב-OCD אמור להעלות למודעות את הסיבות המודחקות לאובססיות  וכך יעזור לו לפתור את הקונפליקטים שגורמים להן.

הסבר זה שנוי במחלוקת, שכן הוא מתייחס לבעיה כבריחה מהמציאות, וגם כי יישומו הטיפולי אינו רב (גם פרויד עצמו הכיר בכך). 

במהלך המחצית השניה של המאה העשרים התגלה כי להפרעה יש מרכיב פיזיולוגי משמעותי מאוד, מה שהוביל להעמקת השימוש בטיפול תרופתי לצד טיפול CBT.

הגנות אובססיביות

בכל זאת, ההסבר הדינמי לפריצת הפרעה טורדנית-כפייתית, לפי פסיכולוגים יצירתיים שפיתחו גישות דינמיות לטיפול קצר מועד, הוא ש-ocd משמש מנגנון הגנה מפני רגשות שקשה להרגיש ולבטא, בעיקר כעס, זעם ותשוקה.

הרעיון של הגנות אובססיביות מופיע בטיפולים פסיכודינמיים עכשוויים, בעיקר כהסבר אפשרי להתפתחות של אישיות אובססיבית קומפולסיבית (OCPD), אבל גם להפרעת ocd.

אחת המטרות המרכזיות של שיטות חדשות לפסיכותרפיה ממוקדת מבוססות ראיות, כמו טיפול edt וטיפול aedp, היא לזהות ולחלץ ״רגשות כלואים״, שקושרו בזמנים מוקדמים בחיים לחרדה, אשמה ובושה, ונחווים כפוביה רגשית (Affect Phobia). 

הסברים נוירו-פסיכולוגיים

הגישה הנוירופסיכולוגית זוכה כיום לקונצנזוס רחב לגבי  הדרך בו פועלת ומובנת  או.סי.די. 

לפי הגישה, מקורה של ההפרעה בתקלה ביוכימית או מבנית במוח. לפי תפיסה זו, אין באמת חשיבות לתוכן עליו האדם מאבסס - לא משנה אם זה על אוכל, ניקיון או מערכות יחסים - הבעיה אינה בתוכן, היא בתהליך.

זה לא ה"מה" זה ה"איך": 

כשאנשים רגילים קולטים סיגנל מוחי על סכנה מתקרבת, היא עוברת הערכה ראשונית ובמידה ומתברר שאין סכנה מיידית תעבור אותה מחשבה סינון אוטומטי. אצל מתמודדים עם OCD המוח נותר "תקוע" במצב שמאותת על סכנה, ממש כמו דיסק שרוט, המעגל העצבי ממשיך לאותת על סכנה בחזרתיות.

האיום הנתפס אינו פוחת, הוא מתרגם לשפה התנהגותית של טקס, ריטואל, או קומפולסיה. איכשהו, המוח מחבר בין החרדה והלחץ ו"מערבב" אותם עם קשיים שאינם רלוונטיים להתמודדות אם אותה חרדה. 

• ישנו ביסוס מדעי לכך שב-OCD יש בעיה בתפקוד של המערכת הקורטיזולית, שמעורבת בתפקודים קוגנטיבים ותחושתיים- תנועתיים, ובמיוחד בהנעה של התנהגויות פרוצדורליות. זו כנראה גם הסיבה לכך שההפרעה מגיעה לעתים בשילוב עם תסמונת טורט (ראו בהמשך).

• יש קשר בין תגובה אוטואימונית לסוג מסוים של סטרפטוקוקוס ולהתפרצות פתאומית של ההפרעה, לעתים בשילוב עם "טיקים".

• מטא-אנליזה מ-2018 מצאה כי למתמודדים עם תסמינים שקשורים לסימטריה ולסדר אובססיביים מצויים בסיכוי גבוה יותר לסבול מביצועים גרועים בזיכרון, יכולת חזותית-מרחבית, זיכרון עבודה מילולי ומבחני גמישות קוגניטיבית, ואילו מתמודדים עם ספקות ובדיקות אובססיביות נטו יותר לביצועים גרועים בזיכרון המילולי

• נמצא כי אנשים עם פגיעות בסטריאטום או בחלקי המוח שהוא קשור אליהם סובלים לעתים מההפרעה אך זה עוד לא מוכיח סיבה ברורה לקיומה.

מבחינה נוירואנטומית,  OCD היא באמת אחת ההפרעות הנחקרות ביותר מבין הפרעות החרדה, אך למרבה הצער אין לה עדיין הסבר חד משמעי. 

הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית שנגרמת על ידי תרופות

• תרופות וחומרים פסיכואקטיביים מסוימים עלולים לגרום להפרעה אובססיבית-קומפולסיבית (OCD).

• החומרים הידועים כגורמים אפשריים להפרעה זו הם: אמפטמינים, ממריצים (סטימולנטים), קוקאין וסמים אחרים.

• ההפרעה יכולה גם להיות מאובחנת ככזו שנגרמה ע"י חומר שאינו ידוע.

• כאשר מומחה לבריאות הנפש מאבחן OCD שמקורו בחומרים, הוא בודק שהאובססיות והקומפולסיות לא היו נוכחות לפני השימוש בתרופה שנחשדת כגורמת להפרעה.

• במקרים של OCD מסוג זה, ההשפעה יכולה להתחיל כמעט מיד לאחר נטילת התרופה, ולהימשך גם בתהליך הגמילה. לכן, חשוב שתהליך הגמילה יהיה מבוקר ומלווה מקצועית.

• לרוב לא תינתן אבחנה כזו במקרים בהם יש למטופל היסטוריה של OCD ללא נטילת חומרים, או אם הסימפטומים נמשכים יותר מחודש לאחר ההתנזרות מהתרופה.

• לפעמים התנהגויות אובססיביות-קומפולסיביות יכולות להיות חלק ממהלך פסיכוטי שגם הוא יכולה להיגרם מחומר שנצרך.

• אם זו הפעם הראשונה בה נחווים הסימפטומים, לא סביר לאבחן OCD שמקורו בחומר או בתרופה.

• אבחון OCD מסוג זה דורש גם השפעה משמעותית של ההתנהגות האובססיבית-קומפולסיבית על חיי המטופל, למשל על חיי החברה שלו או על מצבו התעסוקתי.

הגרעין האובססיבי של המוח

מחקרים מוכיחים כי הפרעות נפשיות קשורות לפעילות מוגברת באזורים מסוימים במוח.

בהפרעה טורדנית כפייתית מדובר במיוחד בגרעין הבאזלי.

טיפולים המכוונים לאזורים אלה יכולים להיות יעילים בהפחתת הסימפטומים של OCD.

חוסר ויסות במעגל CSTC

חוסר ויסות במעגל CSTC הוא מצב שבו הפעולה התקינה של מסלול עצבי בין קליפת המוח (בעיקר החלקים הקדם-מצחיים), הסטריאטום (ובפרט גרעין ה־caudate), התלמוס והחזרה לקורטקס – משתבשת. מעגל זה נחשב לאחד ממנגנוני הבקרה החשובים של המוח, והוא אחראי על שליטה במחשבות, דחפים ותנועות.

בהפרעה טורדנית-כפייתית נוצר חוסר איזון בתפקוד המעגל. מתרחשת פעילות יתר בין הקורטקס לאזורים העמוקים במוח, מה שמוביל לסינון לקוי של מחשבות בלתי רצויות, לחזרות תקשורת בין התלמוס לקורטקס, ולתהליכים נוספים כמו דלקתיות מוחית או בעיות בחילוף החומרים שמחריפים את ההפרעה.

מחקר עדכני זיהה רצפטור מוחי, tyrosine kinase TrkB, שפעיל באזור המעגלי בין התלמוס לאמיגדלה.

הרצפטור יורה ללא הרף ונכנס לקצב מסחרר שמצית את המעגליות ההרסנית ב-OCD.

אחת הבעיות המאתגרות היא שלאיברים נוירולוגיים אלו, המצויים בעומק המוח האנושי, אין "יכולת תקשורת" מפותחת דיה עם אזורי מוח אחרים.

הם אוטומטיים, חייתיים וכל תכליתם האבולוציונית היא להעביר סיגנלים דחופים על סכנה צפויה ומיידית שדורשת תגובת חירום מגוננת.

בטיפול, לומדים המטופלים התניות חדשות לגבי גירויים כאלה, כך שיובנו כסימנים לא רלוונטיים, באמצעות התעלמות אקטיבית המנוהלים על ידי חלקים מוחיים קורטיקליים גבוהים יותר.

לצד ההתניה הזאת, ברוח טיפולים מהגל השלישי של CBT, נדרשת מידה רבה של קבלת המחשבה, במקום להיאבק בה.

השערת הסרוטונין

השערה זו גורסת כי הפרעה טורדנית כפייתית (OCD) קשורה לרמות לא מאוזנות של הנוירוטרנסמיטור סרוטונין במוח.

סרוטונין הוא מוליך עצבי המעורב במגוון תפקודים, כולל ויסות מצב רוח, חרדה, וויסות התנהגות.

מחקרים מצאו כי אנשים עם OCD נוטים להציג רמות נמוכות יותר של סרוטונין במוח, במיוחד - כפי שציינו קודם - באזורים מסוימים כמו הגרעין הבאזלי.

בנוסף, תרופות שמשפרות את רמות הסרוטונין, כגון תרופות SSRI, יעילות בהפחתת הסימפטומים של OCD.

השערת הסרוטונין היא השערה חזקה המסבירה את הקשר בין OCD לפעילות המוח.

עם זאת, חשוב לציין כי השערה זו אינה היחידה הקיימת, וכי גורמים נוספים עשויים לתרום להתפתחות של OCD.

השערת הסרוטונין אינה מסבירה את כל הסימפטומים של OCD. לדוגמה, למה אנשים עם OCD לעיתים קרובות חווים גם חרדה או דיכאון.

השערת הסרוטונין גם לא מסבירה מדוע רק חלק מהאנשים עם רמות נמוכות של סרוטונין מפתחים OCD.

אסטרוציטים

מחקר חדשני מאוניברסיטת קליפורניה בלוס אנג'לס (UCLA) מצביע על תפקיד מפתיע של אסטרוציטים, תאי גליה במוח, המעורבים בהתפתחות OCD.

הם התמקדו בסוג מסוים של אסטרוציטים, המבטאים גן בשם Crym, שנמצא בסטריאטום המרכזי של המוח. הממצאים מלמדים האסטרוציטים עוזרים לווסת נוירוטרנסמיטורים בתקשורת בין נוירונים, ומשפיעים על התנהגויות חזרתיות כמו אלו המופיעות אצל בני אדם המתמודדים עם אוטיזם, OCD ותסמונת טורט.

החוקרים השתמשו בטכניקה גנטית בכדי להפחית את ביטוי הגן, מה שהוביל לכך שהעכברים הפגינו התנהגויות כפייתיות מוגברות וקושי לעבור מפעילות אחת לשנייה. 

גנטיקה, תורשה וקומורבידיות

כמו בהפרעות פסיכולוגיות רבות, ישנן ראיות להשפעה גנטית על שכיחות או.סי.די, למשל באמצעות מחקרי תאומים: בין 63% ל-87% מהתאומים לסובלים מההפרעה- יסבלו ממנה גם הם.

ל-OCD יש קשר חזק להפרעות נוירולוגיות: תסמונת טורט, ADHD ואפילפסיה.

עד כה זיהו חוקרים ארבעה גנים שאחראים להתפתחות ההפרעה. למשל, HTR2A, המעורב בוויסות הנוירוטרנסמיטר סרוטונין.  

ידוע גם כי לתסמונת טורט  ו-OCD יש קומורבידיות גבוהה, וקשר גנטי מבוסס - יש הסתברות גבוהה להתפרצות OCD במידה ובן משפחה מתמודד עם טורט. לאחרונה אף הומשגה הגדרה קלינית חדשה - TOCD - מתמודדים עם שתי ההפרעות גם יחד. 

מחקר של ה-NIMH על 70 ילדים הסובלים מ-OCD העלה כי: 

• 26% OCD לבד.

• 30% הפרעות טיקים שונות.

• 26% דיכאון.

• 10% ADHD.

OCD, ADHD וטורט פועלים באותם אזורים במוח, ויש דימיון בסימפטומים- חוסר יכולת לעכב תנועתיות (מילים, התנהגויות ועוד). 

ועם זאת, בניגוד למחלות נוירולוגיות, במרבית ההפרעות הפסיכיאטריות לא ידוע עדיין הבסיס הגנטי והתורשתי. 

יש סיבה להניח שלהפרעת אוסידי יש מקורות תורשתיים בגנטיקה. בסריקות מוח נמצא, כי אזורים האחראים על דחפים "פרימיטיביים" במוח (בעיקר דחפים הקשורים באיתור סכנות, התגוננות בפניהן וכיוצא באלה), פעילים יותר אצל הסובלים מטורדנות כפייתית

ל-OCD יש קומורבידיות גבוהה מאוד עם דיכאון:  

• בכל עת, 6%-35% מהסובלים מדיכאון מדווחים על אובססיות. 

• סטטיסטית, 66%-33% מהסובלים מ-OCD יחוו אפיזודת דיכאון מאז'ורי בחייהם.

• ולבסוף, שיעור האובססיות אצל מתמודדים עם OCD משלשת את עצמה במהלך אפיזודה דיכאונית.

כתיבה: 

איתן טמיר, MA, ראש המכון 

עם מומחי מכון טמיר

מקורות:

Bridley, A., & Daffin Jr., L. W. (n.d.). 9.4: Obsessive-Compulsive and Related Disorders - Etiology. In Fundamentals of Psychological Disorders 3e (Bridley, A. & Daffin Jr., L. W., Eds.). Washington State University. 

Ollivier, M., Soto, J. S., Linker, K. E., et al. (2024). Crym-positive striatal astrocytes gate perseverative behaviour. Nature. https://doi.org/10.1038/s41586-024-07138-0

אם אתם מחפשים מטפל/ת בתל מונד, חשוב שתמצאו מישהו שאתו או איתה תרגישו בנוח ובביטחון.

טיפול נפשי, או פסיכותרפיה, עשוי לכלול שיחות על נושאים מורכבים, ואף שיתוף של תכנים שאולי לא שיתפתם בהם איש מעולם. 

חשוב שהמטפל יהיה אדם שמקשיב ושתוכלו להיפתח בפניו. 

ואולם מספרם של המטפלים הפוטנציאליים באזור השרום ובכלל בשיראל, גדול עד כדי תחושת הצפה, וחיפוש במאגרים אונליין עשוי להניב עשרות תוצאות, אם לא מאות. 

איך בוחרים מטפל מתאים בתל מונד והאזור?

כיצד תוכלו לבחור מתוכם על סמך ביוגרפיה קצרה ותמונה?  ואם אתם מחפשים אחר מטפל למפגשים אונליין, כיצד תמצאו התאמה טובה, על סמך שיחה בצ׳אט או בווידאו? לעתים תקבלו המלצה על מטפל מאדם שאתם מכירים, שיעיד כי המטפל עזר לו רבות. אך האם פירוש הדבר הוא שאותו מטפל יתאים גם לכם? תלוי. בעוד שייתכן והמטפל ניחן במיומנויות נהדרות, עבודתו אתכם תהיה אפקטיבית רק אם תחושו חיבור אליו. לכן, אותו מטפל יכול להשפיע רבות על אדם אחד ולא להצליח בטיפול עם אחר. אם אינכם אוהבים את המטפל או חוששים שישפוט אתכם, סביר להניח שלא תשתפו עמו את מחשבותיכם ורגשותיכם הכמוסים ביותר או תכירו מולו בהתנהגויות לא-מחמיאות, ואם כך - כנראה שלא תגיעו אל שורש בעיותיכם ולא תצברו את המידע הנחוץ לשינוי. למעשה, יחסיכם עם המטפל, או ״הברית הטיפולית״, יהיו, ככל הנראה, גורם מכריע במידת היעילות של הטיפול. 

פסיכותרפיה היא שיחה עם איש מקצוע בתחום בריאות הנפש לשם פתרון בעיות וקשיים, אשר יכולים לכלול הפרעות נפשיות, בעיות נטולות תסמינים קליניים אופייניים, בעיות במערכות יחסים או בעיות מצביות העולות מאירועי חיים. פסיכותרפיה יכולה להתבצע גם אונליין, דרך מפגשי וידאו ותקשורת אלקטרונית, ויש לה צורות רבות ומגוונות. מטפלים הם בעלי הכשרות שונות מבחינת האוריינטציה התיאורטית שבה הם משתמשים בעבודתם. 

להלן כמה מגישות הטיפול הנפוצות ביותר: 

טיפול התנהגותי

שיטה ותיקה וכנראה מוכחת ביותר בפסיכולוגיה. טיפול זה נשען על ההנחה שהתנהגות נלמדת דרך הסביבה. הוא מכוון לשינוי התנהגויות שליליות דרך חיזוק חיובי ורכישת אסוציאציות נלמדות של הבניה מחדש. 

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT)

כנראה הצורה השכיחה ביותר כיום בפסיכותרפיה וטיפול פסיכולוגי, אשר השפיעה על אוריינטציות רבות. כוללת שינוי התנהגויות ודפוסי חשיבה שאינם סתגלנים, לשיפור התפקוד הכללי. סוג זה של תרפיה הוא קצר ומתמקד בהווה, להבדיל מחקירת העבר. 

טיפול דיאלקטי-התנהגותי (DBT)

טיפול DBT פותח במקור לטיפול במקרים קשם של הפרעת אישיות גבולית, אך מאז הותאם לבעיות רבות מספור, בהן דיכאון, ניהול כעסים, התמכרויות והפרעות אכילה. הטיפול מתמקד בלימוד מיומנויות להגברת מיינדפולנס, ויסות רגשי, עמידות למצוקה ותקשורת מותאמת במערכות יחסים. 

טיפול בקבלה ומחויבות (ACT)

גישה טיפולית נוספת ששורשיה ב-CBT, ומשלבת גם חלקים בודהיסטיים, אם כי בשינויים חשובים; בעוד ש-CBT קובע עדיפות לשינוי מחשבות, ACT מדגיש קבלת מחשבות והתחייבות לשינוי משמעותי. מיינדפולנס הוא רכיב מפתח בלמידה לקבל מחשבות ורגשות. 

פסיכותרפיה הומניסטית

בכל אחת משיטות הטיפול הפסיכולוגי יש כיום היבט הומניסטי. במקור, השיטה מתמקדת במסעו של המטופל לעבר מימוש עצמי. הטיפול מובל ברובו על ידי המטופל, בעוד המטפל מקשיב באופן אקטיבי. המטרה היא שהמטפל יעזור למטופל לרכוש תובנות חיוניות ולהטמיע שינוי חיובי בעולמו. 

טיפול דינמי

בניגוד ל-CBT, טיפול פסיכודינמי מתמקד בהשפעות העבר המעצבות את האישיות הנוכחית. המוקדש הטיפולי הוא על חשיפת מניעים לא-מודעים המתדלקים את הרגשות וההתנהגויות העכשוויים, ומושם דגש על חינוך הורי, בעיקר על יחסי המטופל עם אמו, כחלק אינטגרלי מהתפתחותו. 

פסיכותרפיה בינאישית (IPT)

מתמקד בבעיות במערכות יחסים שהובילו למצוקה אישית. התערבות מוגבלת בזמן שמטרתה לשפר את מערכות היחסים הבינאישיות הנוכחיות באמצעות האמונה שהאינטראקציות הללו הן המקור לבעיות במצב הרוח ואחרות. 

טיפול במשחק

טיפול בו נעשה שימוש עם ילדים קטנים, שטרם פיתחו את היכולות הקוגניטיביות להבין ולהתבטא מילולית. בהתבסס על עקרונות הטיפול הררגשי הדינמי, הטיפול מסייע לילד לעבוד על בעיות פסיכולוגיות דרך משחק. פסיכותרפיה אינטגרטיבית: מעשית, גישתם של מרבית המטפלים היא אינטגרטיבית, והם נוטים שלא להיצמד לאוריינטציה תיאורטית אחת. במקום זאת, הם שואבים מגישת שונות, בהתאמה לצרכי המטופל. 

בואו להתייעץ אישית על טיפול בתל מונד

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון - 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

פסיכולוגיה בין-תרבותית

פסיכולוגיה בין-תרבותית מתגלה כנושא בעל חשיבות הולכת וגדלה בניסיונם של החוקרים להבין את השוני והדומות בין אנשים מקבוצות תרבותיות שונות.

בעוד שהיבטים רבים של המחשבה וההתנהגות האנושיות הם אוניברסליים, שוני תרבותי יכול להוביל לעתים קרובות להבדלים שמצליחים להפתיע פעם אחר פעם לגבי האופן בו אנשים חושבים, מרגישים ומתנהגים. בכך עוסק התחום המתפתח של פסיכולוגיה בין-תרבותית.

למשל, ישנן תרבויות שמדגישות אינדיבידואליזם ואוטונומיה אישית, בעוד שתרבויות אחרות מציבות את ערך הקולקטיביזם ושיתוף הפעולה בין חברי הקבוצה בראש סולם הערכים. הבדלים כאלה עשויים להיות בעלי תפקיד משמעותי בפסיכולוגיה של הפרט.

לאחר שבמשך שנים רבות ניתנה עדיפות למחקרים אירופאים ואמריקאים, מדענים מערביים החלו לתהות אם ייתכן שרבות מהשקפותיהם ורעיונותיהם הנחשבים לאוניברסליים ישימים גם בתרבויות מחוץ לאזורי המחיה של מערב אירופה וצפון אמריקה. האם ייתכן שהממצאים והנחות המוצא שלהם אודות הפסיכולוגיה האנושית מוטים על ידי קבוצת המדגם שממנה נשאבו התצפיות? 

פסיכולוגיה רגישת תרבות חותרת לתיקון רבות מהדעות הקדומות שנמצאות בשדה הקליני ומשפיעות בדרכים שונות על מחקרים נוכחיים ולקבוע - האם התופעות הנצפות בתרבויות אירופיות ואמריקאיות מופיעות גם בחלקים אחרים של העולם. 

למשל, האם קיימים בהבדלים בקוגניציה החברתית בתרבות בין החברה האמריקאית לבין הסינית?

תחשבו על זה רגע. ברור שהתשובה חיובית וברור שיש לה השלכות על מה שניתן להסיק ולהכליל בתחום הטיפול הנפשי, פסיכופתולולוגה, מניעה והחלמה. . 

האם האנשים בסין ובארה״ב מסתמכים על אותם סימנים חברתיים? 

אילו הבדלים חברתיים עשויים להשפיע על האופן בו אנשים תופסים זה את זה? 

אלה הן רק מעט שאלות מתוך רבות בהן עוסקת הפסיכולוגיה הבין-תרבותית. 

מהי תרבות?

תרבות מתייחסת למאפיינים רבים של קבוצת אנשים, בהם גישות, התנהגויות, מנהגים וערכים שמועברים מדור לדור. תרבויות ברחבי העולם חולקות נקודות דמיון רבות, אך גם מסומנות על ידי הבדלים משמעותיים. למשל, בעוד שאנשים בכל תרבות חווים שמחה, האופן בו הם מבטאים זאת משתנה תרבותית. 

המטרה של פסיכולוגיה רגישת תרבות

פסיכולוגים תרבותיים חוקרים כיצד פרקטיקות, ארגונים גדולים ומשמעויות תרבותיות משפיעות על יחידים ועל חברות. תחום זה הוא הרבה יותר מבחינת מסורת או שפה; הפסיכולוג התרבותי בוחן לעומק השלכות תרבותיות  שמניעות את ההתנהגות האנושית - עמדות, רעיונות ופעולות של תרבויות שונות.

מטרתו של הפסיכולוג הבין-תרבותי הוא להתבונן הן בהתנהגויות אוניברסליות והן בכאלה ייחודיות, כדי לזהות את הדרכים בהן התרבות משפיעה על התנהגותנו, חיי המשפחה שלנו, החינוך, חוויותינו החברתיות ועוד. 

באנתרופולוגיה, חקר הפולקלור ובמדעי החברה וההתנהגות, מתייחסים לשני סוגים של מחקרי שדה ונקודות מבט שהושגו.

העוסקים בתחום זה בוחרים להתמקד באחת משתי הגישות הבאות: 

• חיצונית (etic) – מחקר ולימודי תרבות דרך נקודת מבט ״חיצונית״, המחילה על כל התרבויות סט אחד ״אוניברסלי״ של מושגים ומידות. כלומר, אתיקה מתקיימת מבחוץ, מבחינת נקודת מבט של צופה.

• פנימית (emic) – מחקר ולימודי תרבות שעושים שימוש בנקודת מבט ״פנימית״, המנתחת מושגים בתוך הקשר ספציפי של תרבות נצפית.  במילים אחרות, אמיקה מתבוננת מתוך הקבוצה החברתית (מנקודת המבט של הנושא).

אתנוצנטריות

יש פסיכולוגים בין-תרבותיים שגישתם משלבת את שתי הגישות לעיל, ויש כאלה הלומדים גם דבר מה המכונה ״אתנוצנטריות״, מושג המתייחס לנטייה להשתמש בתרבות המוצא כסטנדרט לפיו תרבויות אחרות נשפטות ומוערכות, כלומר שימוש של החוקר באופן בו הוא מבין את תרבותו שלו לקביעת ״נורמה״. הדבר עלול להוביל לנטייה לראות תרבויות אחרות כסוטות מנורמה או באור שלילי, ואף להקשות על ראיית האופן בו תרבות הרקע של המתבונן משפיעה על התנהגותו.

לעתים קרובות פסיכולוגים בין-תרבותיים מתבוננים באופן בו אתנוצנטריות משפיעה על התנהגותנו ומחשבותינו, כולל צורת האינטראקציה שלנו עם אנשים מתרבויות אחרות. למשל, קשה לנתק בין התרבות והתקופה בה התפתחה הפסיכואנליזה של פרויד לבין העידן הויקטוראני ששטף באותן שנים את אירופה. התיאוריה מבוססת על יסודות פטריאכליים, ורבים ביקרו אותה בעשורים האחרונים, בעיקר תיאוריקטים פמיניסטיים, על היותה גישה מוטה מאוד תרבותית, שוביניסבטית אפילו. באותה מידה, סביר שבעוד מספר עשורים יבקרו את הפסיכולוגיה בישראל, בתקופתנו, על היותה מערבית מדי, חילונית מדי, או צברית מדי, באופן שלא לוקח מספיק בחשבון את קבוצות המיעוט בחברה הישראלית. 

פסיכולוגים בין-תרבותיים חוקרים גם את האופן בו אתנוצנטריות יכולה להשפיע ואף להטות תהליך מחקר. זהו שינוי שניכר לעין בחלק ה״דיון״ של מאמרים מקצועיים רבים, בהם מודגשות ביקורות עמיתים על בטענת היות המחקר מוטה אתנוצנטרית. 

נושאים בולטים נוספים של הפסיכולוגיה הבין-תרבותית הם רגשות, רכישת שפה, התפתחת הילד, אישיות האדם, התנהגות מבוססת תרבותית ומערכות יחסים משפחתיות וחברתיות. 

במה שונה פסיכולוגיה בין-תרבותית מתחומי פסיכולוגיה אחרים?

פסיכולוגיה בין-תרבותית שונה מענפים אחרים בפסיכולוגיה בכמה אופנים.

למשל, ענפים רבים בפסיכולוגיה מתמקדים באופן בו הורים, חברים ומקורבים אחרים משפיעים על התנהגות אנושית, שעה שמרביתם ממעיטים או מתעלמים מההשפעה העצומה שיש לתרבות על פעולות היחיד.

באותה מידה, פסיכולוגים שמתמקדים בהיבטים תרבותיים בוחנים ומפריכים מיתוסים שונים, למשל לגבי השפעות של תרבות על בריאות הנפש ועל פסיכופתולוגיה. למשל, רבים סבורים בטעות כי הגורם היחיד להפרעות אכילה הוא תרבותי. זה נכון שבעולם מערבי ובארה״ב בפרט, מוצג רזון כסמל לבריאות וליופי בפרסומות, בתעשיית הבידור ובמדיה החברתית. מצג זה מביא רבים לחוש לחץ חברתי להפחית ממשקלם, חלקם מאמצים לשם כך הרגלי אכילה לא בריאים. ואולם, למרות שהלחץ הרווח בתרבותנו להיות רזה משחק תפקיד בפיתוח הפרעות אכילה, הוא ממש לא הגורם היחיד להן. 

בדומה להפרעות פסיכולוגיות אחרות, הפרעות אכילה נגרמות כתוצר של אינטראקציה בין גורמים גנטיים, ביולוגיים, תרבותיים וסביבתיים. היעדר ידע שלם אודות הגורמים הביולוגיים שעומדים מאחורי ההפרעות אכילה יוצר השלכות ממשיות על הלוקה בהן. לדוגמא, בעבר הוגבלה בארה״ב השתתפות ביטוחי הבריאות בטיפולים פסיכיאטריים להפרעות נפשיות רק לכאלה שנחשבו לבעלות ״בסיס ביולוגי״. חברות הביטוח ״לקחו טרמפ״ על המיתוס שהפרעות אכילה נובעות רק מגורמים תרבותיים או סביבתיים, ונמנעו מהחזר על טיפולים נפשיים עבורן. 

ניתן לחשוב על פסיכולוגיה בין-תרבותית כסוג של מתודולוגיית מחקר, להבדיל מתחום נפרד לגמרי בפסיכולוגיה. מתעניינים בלימודי פסיכולוגיה בין-תרבותית? תחום זה נוגע במגוון נושאים, כך שהוא יכול להתאים לסטודנטים המתעניינים גם בסוגיות אחרות בפסיכולוגיה. בין היתר,  יוכלו להפיק תועלת מלימודי פסיכולוגיה בין-תרבותית תלמידים המתעניינים באופן בו פרקטיקות לגידול ילדים בתרבויות שונות משפיעות על התפתחותם; מורים, מחנכים ומעצבי תוכניות לימודים היוצרים שיעורי וחומרי חינוך רב-תרבותיים יכולים להפיק תועלת מלימוד אודות האופן בו שוני תרבותי משפיע על הלמידה, על ההישגים ועל המוטיבציה של תלמידים; וכן סטודנטים המתעניינים בפסיכולוגיה חברתית או אישיותית, אשר יוכלו להפיק תועלת מלימוד אודות האופן בו התרבות משפיעה על ההתנהגות החברתית ועל האישיות האינדיבידואלית.

במכללת אחווה נפתחה תכנית ללימודי תואר שני בפסיכולוגיה קלינית רגישת תרבות. לחצו לצפייה בסרטון יפה שהפיקו שם. 

הפרעת התנהגות מינית קומפולסיבית (Compulsive sexual behavior (CSB

התנהגות מינית כפייתית היא בעיה פסיכולוגית, בה אדם חווה דחף בלתי נשלט לעסוק בפעילות מינית, למרות השלכות שליליות שעלולות להיות לכך על חייו האישיים, על העבודה ועל מערכות היחסים שלו.

אלה כוללות חשיבה מתמדת ואובססיבית על פעילות מינית וקושי לשלוט ביצרים מיניים.

הרבה פעמים התנהגות זו נגרמת על ידי מגוון של גורמים, כולל נטיות אישיותיות, בעיות נפשיות, ומצבים רגשיים.

טיפול בהתנהגות מינית כפייתית יכול לכלול שיחות עם פסיכולוג, טיפול רגשי ולעיתים גם טיפול תרופתיא

התמכרות למין היא נושא מוכר שדובר בו די הרבה בשדות הפסיכיאטריה והפסיכולוגיה, אולם ההתייחסות להתנהגות מינית בעייתית נותרה מבלבלת ומידת תקפה הוטל בסימן שאלה.

ההפרעה שכיחה ב- 3-6% מהמבוגרים, עם נטיה גבוהה יותר להופעתה אצל גברים בהשוואה לנשים. 

החל מ-2017, התנהגות מינית קומפולסיבית (CSB) כהפרעה פסיכיאטרית נפרדת המובחנת מהתמכרות למין.

על אף שהאבחנה הקלינית חדשה דנדשה, התנהגות מינית כפייתית אינה זרה כלל בשדה הטיפול הפסיכולוגי ומטפלים מעידים שהם נתקלים בה בקליניקה לעיתים קרובות מאוד.

הפרעת CSB מסווגת ב- ICD-11 תחת הקטגוריה של הפרעות שליטה בדחפים.

ההפרעות האלה מאופיינות בחוסר יכולת להימנע מהדחף לבצע מעשה מסוים, אשר פוגע באדם עצמו או באחרים.

ה-ICD, או International Classification of Diseases, מתייחס למקבץ הפרעות נפשיות המתבטאות בכניעה דחף, ביניהן התמכרות להימורים, התמכרות לאינטרנט וקלפטומניה.

תסמיני ההפרעה

הפרעה מינית קומפולסיבית מאופיינת על ידי כשלון חוזר ונשנה לשלוט בדחפים מיניים, המוביל להתנהגויות מיניות או פנטזיות החוזרות על עצמן.

הסימפטומים המרכזיים של ההפרעה הם:

• התנהגויות מיניות חוזרות ונשנות, ההופכות למרכז חייו של האדם עד כדי הזנחה של טיפול אישי ובריאותי ושל פעילויות ותחומי אחריות

• ניסיונות רבים וכושלים להפחית את כמות ההתנהגויות המיניות

• מעורבות בפעילויות מיניות חוזרות ונשנות על אף השלכות שליליות או חוסר סיפוק.

אדם עם הפרעת התנהגות מינית קומפולסיבית נוטה להעדיף, במודע, למלא את תשוקותיו, מאווייו ודחפיו המיניים על חשבון אלו של בן או בת הזוג, ו/או על חשבון פגיעה אחרת במערכת היחסים.

סימני שאלה אבחוניים

חשוב לציין כי מרבית הפסיכיאטרים מסכימים כי CSB שונה מהיפרסקסואליות (Hypersexualluty), מצב בו קיים דחף מיני גבוה, ריבוי של פרטנרים או משיכה מינית שאינה מקובלת בנורמות התרבותיות בה היא נבחנת.

מבחינה אבחונית, קיימים עדיין אזורים "אפורים" וחפיפה בין ההפרעות המיניות הדחפיות.  למשל, קיימת מחלוקת מחקרית ערה באשר להבדל בין "רמות גבוהות בטווח הנורמה של דחף ופעילות מינית" לבין "רמות גבוהות ופתולוגיות של דחף ופעילות מינית".

בנוסף לכך, עדיין לא ברורה עד הסוף האבחנה המבדלת בין CSB לבין התמכרות למין. חוסר הבהירות בנושא זה עלול להוביל לאבחנות חיוביות שגויות, ובייחוד למצב של אבחון יתר.

הסטטוס הנוכחי של ההפרעה אינו מיישב את הדעת ומחייב עבודות מחקר נוספות בתחום.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים, 140 ש״ח

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

מקורות והמלצות קריאה:

Derbyshire, K. L., & Grant, J. E. (2015). Compulsive Sexual Behavior: A Review of the Literature. Journal of Behavioral Addictions, 4(2), 37–43. http://doi.org/10.1556/2006.4.2015.003

Kraus, S. W., Voon, V., & Potenza, M. N. (2016). Neurobiology of Compulsive Sexual Behavior: Emerging Science. Neuropsychopharmacology, 41(1), 385–386. http://doi.org/10.1038/npp.2015.300

Jen Christensen, 2017, WHO classifies compulsive sexual behavior as mental health condition. Retreived 26/8/2018, from edition.cnn.com:  https://edition.cnn.com/2018/07/10/health/compulsive-sexual-behavior-mental-health-condition/index.html

Marchetti I. (2023). The Structure of Compulsive Sexual Behavior: A Network Analysis Study. Archives of sexual behavior, 52(3), 1271–1284. https://doi.org/10.1007/s10508-023-02549-y

איך עובד טיפול CBT-ERP? 

במהלך המפגשים של טיפול קוגניטיבי התנהגותי ב-OCD, המכונה גם טיפול בחשיפה ומניעת תגובה, המטפל מנחה את המטופל להתעמת עם המצבים מהם הוא פוחד (לפי מדרג הפחדים שלו) ולהימנע מביצוע כפייתיות (טקסים).

לדוגמה, במהלך תרגול חשיפה במציאות או בדימיון, גבר שחושש להידבק ממחלות בגלל חיידקים על משטחים לא נקיים יישב זמן ממושך עם ידיים על משטחים בחדר שירותים, אך לא ירחץ את ידיו אחר כך.

המטופלים לומדים מהחשיפות שהדברים המחרידים לא באמת מתרחשים, ושאפשר לשאת את המצוקה וחוסר הוודאות גם ללא התנהגויות כפייתיות.

אחרי כל חשיפה, המטפל והמטופל משוחחים על החוויה, מה המטופל למד ומה פגש בפועל בהשוואה לציפיות.

המטופל גם מתבקש לתרגל את החשיפות גם כ"שיעורי בית" ולהימנע מטקסים יומיומיים.

כאשר הוא מסתגל למצבים שונים, המטופל מתקדם בהדרגה, צעד תעד, למצבים מאיימים יותר.

לקראת סיום הטיפול עובדים יחד על תכנון עתידי שנועד למנוע הישנות של הסימפטומים.

בניית היררכיה

כדי ליצור היררכיית חשיפה, מתחילים בזיהוי התרחישים שמפחידים את המטופל ולומדים על דפוסי ההימנעות שלו.

לאחר מכן, מבקשים מהמטופל לדרג כל תרחיש לפי רמת החרדה שהוא צפוי להרגיש, באמצעות סולם מצוקה מ-0 עד 100.

מסדרים את התרחישים לפי דירוג החרדה, כך שהתרחישים שמעוררים את החרדה הכי גבוהה יופיעו בראש הרשימה.

ההיררכיה צריכה לכלול תרחישים עם מגוון רחב של דירוגים, מבלילהתרכז יותר מדי רק בתרחישים הקלים או הקשים ביותר.

בנוסף, כדאי לשלב סוגים שונים של חשיפה, כמו חשיפה בדמיון, במציאות, חשיפה וירטואלית ועוד.

ההיררכיה כוללת כ-10 עד 15 תרחישים, ומומלץ להתחיל עם תרחיש שמדורג בסביבות 30 – כלומר, מאתגר דיו, אך לא קשה מדי.

ההיררכיה דינמית באופיה ויכולה להשתנות במהלך הטיפול, כך שדירוגי החרדה עשויים להשתנות ככל שהמטופל מתקדם.

בהתאם לכך, יש לעדכן את ההיררכיה לאורך התהליך.

חשוב לזכור שהיררכיית חשיפה מותאמת אישית לכל מטופל ודורשת הקפדה על הפרטים.

דוגמה לדירוג התרחישים בהיררכיה

באתר therapist aid ניתנת דוגמה להיררכיית חשיפה עבור מטופל הסובל מ-OCD הממוקד בזיהום:

המטופל  דירג כל תרחיש בסולם המצוקה הסובייקטיבי (SUDS), בטווח של 0 עד 100, כאשר 100 מייצג חרדה קיצונית ו-0 מייצג היעדר חרדה.

אנחנו יודעים שלפעמים

קשה לך להחליט

במקום ללכת לאיבוד בסבך הספקות

הירשמו לשיחת ייעוץ ממוקדת

ותקבלו המלצה אחת מותאמת אישית.

השיחה עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים, 140 ש״ח

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

מקורות:

OCD וקושי לקבל החלטות

בכל תהליך של קבלת החלטה יש מינימום שתי אפשרויות, כאשר ההחלטה עצמה מתבצעת באמצעות תעדוף אחת מהן, בתהליך אלימינציה שכרוך בוויתור על האחרת. 

לא רק אנשים שמתמודדים עם קושי בקבלת החלטות מתקשים כאן:

 כולנו מתמודדים עם "פרידה קיומית" מאפשרות שנותרה מאחור ושלא תתממש, לפחות לא כרגע.  עבור אנשים אובססיביים יש פה צומת אכזרית שהם עלולים להיתקע בה, לבנות חרדה סביבה, לדחות אותה עד שאין ברירה, לגרום לאחרים להחליט עבורם, לצפות שייקרה משהו נסיבתי שיטה את הכף או פשוט להניח לנושא, להתכחש לאחריות והמחירים שמלווים את ההחלטה ולכסוס ציפורניים  בהמתנה פסיבית לבאות.

הביטוי החזק ביותר של קושי בקבלת החלטות אצל מתמודדים עם OCD הוא אגרנות כפייתית-  אגרנים  (אנשים שאוגרים חפצים) מתקשים להחליט האם להשליך חפץ כזה או אחר ואם הם מחליטים, הם מתקשים מאוד להוציא את החלטתם אל הפועל. הפחד להיתפס לא מוכנים לעתיד מנהל את תודעתם באופן כפייתי, כך שלזרוק עיתון ישן לפח הופך לאתגר בלתי אפשרי. המחשבה "מה יהיה אם אזדקק לעיתון מאוחר יותר" מציפה אותם ומלווה בהתנהגות אגרנית. 

כצעד ראשוני, התבוננות פנימית עשויה להיות יעילה במקרה של קושי בקבלת החלטות, בין אם מקורו בדיכאון, בחרדה, בנטיות אובססיביות או בהתנסות שלילית נקודתית. זיהוי הבסיס של הבעיה הוא הצעד לראשון לקבלת העזרה המתאימה ולאחר שהקושי מובן יותר, ניתן גם להעלות את תחושת האופטימיות, את המוטיבציה ואת האנרגיה לפעול. 

ניתן לקרוא בהמשך המאמר, בחלק שעוסק בטיפול, על טכניקות CBT יעילות של קבלת החלטות. טיפול התנהגותי-קוגניטיבי, מעבר ליעילותו בטיפול ב-OCD, יכול לתת הבנה מעמיקה ויישומית באמצעות המכניזם הפנימי שמחבל ביכולת לקבל החלטות. מטפלים התנהגותיים-קוגניטיביים מעודדים שימוש בכלים כגון רשימת בעד ונגד, בחינת הסוגיה מעוררת הדילמה על הפרק מכמה כיוונים וזוויות והעלאת אפשרות יצירתית לפעולה אדפטיבית.

לא פחות חשוב מכך, בקרב מי שמתמודד עם נטיה אובססיבית, נדרשת לפעמים "קפיצה התנהגותית למים", בחירה לנקוט פעולה למרות הספקות שממשיכים לטלטל את התודעה ואת שיקול הדעת.

ניתן לומר (בזהירות הנדרשת) שאצל רבים מהאנשים, החלטה בכיוון האימפולסיבי עשויה להיות יעילה יותר מהבחירה להימנע.

קשה לומר את אותו הדבר על אנשים שאינם אובססיביים, ולמעשה זו עלולה להיות הצעה בעייתית למדי עבור אנשים עם מבנה אישיות דרמטי (כמו הפרעת אישיות גבולית / בורדר-ליין).

גם אם הפעולה תתברר כטעות, אצל מרבית האובססיביים קיימים מנגנוני אינהיביציה, שאחראים על עיכוב התנהגות, שניתן לסמוך עליהם לגבי ביטוי אסרטיבי, שליטה בכעס וניהולו.

איך מתמודדים עם קושי אובססיבי לקבל החלטה?

הגידרו לעצמכם דדליין ללקיחת החלטה, משום שכאשר אנחנו דוחים קבלת החלטה, אנו נוטים להחמיץ צדדים אחרים של החיים, לחוות שחיקה נפשית ולסבך דברים הרבה יותר ממה שהם באמת.

זה אמנם הגיוני לקחת את הזמן כדי לאסוף מידע חשוב ולהגיע למקום שאינו מושפע כל כך מהסיטואציה,  אטלם ברוב המקרים התשובה הנכונה נמצאת ממש מתחת לאף ואנחנו נוטים לפספס אותה בניסיון לעשות את הדברים באופן מושלם (מה שלא קיים) או כדי להימנע מהעבודה או מהתחושה הלא נעימה שעלולות להתלוות להחלטה, כשתעשה.

הגבילו קבלת החלטות פשוטות לרבע שעה של התלבטות, שיקלו את האפשרויות והגיעו להחלטה הטובה ביותר, מתוך קבלת העובדה שהיא אינה מושלמת. פעלו בהתאם להחלטה שהחלטתם לקבל.

מחשבות על החלטות מורכבת יותר הגבילו ל-30 דקות ביום, כוונו שעון עצר וכאשר הוא מצלצל שנו את נושא המחשבות.

אם אתם מתפתים ממש להמשיך בהן, זכרו שהמוח ממשיך לעבוד לטובתכם מאחורי הקלעים, ושתוכלו תמיד לשוב להעמיק בבעיה למחרת.

אנחנו יודעים שלפעמים

קשה לך להחליט

במקום ללכת לאיבוד בסבך הספקות

הירשמו לשיחת ייעוץ ממוקדת

ותקבלו המלצה אחת מותאמת אישית.

השיחה עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים, 140 ש״ח

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

פול סלקובסקיס (salkovskis) הוא פסיכולוג קליני וחוקר מוביל מאוניברסיטת בת׳ באנגליה , אחד הכותבים הראשונים שפיתחו הסתכלות משולבת, מקיפה ואינטגרטיבית (קוגניטיבית והתנהגותית)  על הפרעה טורדנית כפייתית  (OCD). 

סלקובסקיס שילב את התיאוריה ההתנהגותית המוכרת לבין התיאוריה הקוגניטיבית היחסית חדשה. 

לפניו, התיאוריה הרחבה המקובלת ביותר הייתה התיאוריה הביהביוריסטית / התנהגותית, שהתעלמה מהקשר (הברור) בין חשיבה לבין קשיים נפשיים. 

סלקובסקיס האמין, ובצדק, ששילוב בין התיאוריות והמודלים הקוגניטיביים וההתנהגותיים לבין הטיפולים הפסיכולוגיים הרלוונטיים, יוכלו קלינאים להשתמש בגישה חדשה להתערבות מוצלחת יותר לטיפול ב-OCD. 

לפי סלקבוסקיס,  כל אדם נפגש כל יום (ולעיתים כמה פעמים ביום) עם איזשהו גירוי בעל פוטנציאל להפוך לטריגר טורדני, אלא שאנשים שסובלים ממחשבות אובססיביות יעשו הכל כדי להימנע פיזית מסיטואציות שעלולות להוות טריגר מחריד עבורם. 

סלקובסקי הגדיר את המחשבות החודרניות הללו כאגו-דיסטוניות מיסודן ("התוכן לא עקבי עם האמונות של מערכת הפרט, ונתפס כלא רציונאלי") ולכן תגובת האדם נקבעת על פי רמת ההשפעה של המחשבות החודרניות עבורו. 

כאשר המחשבות החודרניות נתפסות כחשובות והאדם מייחס להן משמעות, מערכת האמונות שלו משתנה בהתאם - האדם חש אחראי ואפילו אשם בגין המחשבות החודרניות, שהופכות למחשבות אוטומטיות אגו-סיטוניות. מכל התהליך הזה נוצרת בסופו של דבר הפרעה רגשית.

בשלב הבא במודל של סלקובסקיס, עלול המטופל לעסוק במאמצים לנטרול התנהגויות מסוימות, במטרה להפחית את רמת הלחץ הנפשי, ולרוב הם מצליחים, רק שההצלחות הללו מחזקות ומנציחות את ההתנהגות הנמנעת.

עבור רבים מדובר בחיזוק משמעותי שמעודד נטרול התנהגויות רבות דומות בעתיד. אם אף אחת מהסיטואציות הקודמות לא מתרחשת, נטרול ההתנהגות עלול להפוך  גורם מעורר עוצמתי ובלתי נמנע בפני עצמו.

יש להודות כי סלקובסקיס זיהה מספר קשיים במודל הקוגניטיבי התנהגותי שלו ל-OCD, אך אין ספק כי התיאוריה של סלקובסקי מהווה בסיס לחידושים נוספים של ההבנה הקוגניטיבית התנהגותית של ה-OCD.

מה זה אומר נורמלי?

יש דרכים רבות בהן מגדירה הפסיכולוגיה נורמליות נפשית לעומת פסיכופתולוגיה. 

פרויד שפט נורמליות לפי היכולת לאהוב (אהבה הטרוסקסואלית, הומוסקסואליות הייתה מבחינתו ומבחינת בני זמנו, הפרעה נפשית לכל דבר) ולעבוד.

היינץ קוהוט, מייסד פסיכולוגיית העצמי, ביקר את הראייה המקורית של פרויד: הרי יש המון אנשים שעובדים, עם זוגיות ומשפחה, אבל הם בדיכאון. כך שההגדרה של פרויד אינה תקפה מזמן. 

פסיכופתולוגיה היא בחירה לא מודעת בפתרון- לאדם לא היו תנאים להתפתח אחרת אז הוא התפתח הכי טוב שהוא היה יכול. ממש כמו עץ שצמח עקום (דימוי של קוהוט).  למשל, כאשר אדם קיבל אבחנה של סכיזופרניה והאפיזודה הפסיכוטית הסתיימה, הוא נמצא ברמיסיה. אבל נכון להיום, המחלה היא כרונית. לפי הפרוגנוזה הפסיכיאטרית רוב הסיכויים שהנסיגה תגיע.

סטיבן מיטשל, אבי הגישה ההתייחסותית, התייחס לאבנורמליות כחסימה ביצירתיות. 

הפסיכיאטריה טוענת כי סבל נפשי אינו מימד מספיק, או אפילו חיוני, להגדרת פסיכופתולוגיה, כי הוא  עשוי לחבוש כובעים שונים, כמו למשל חרדה, בלבול או סומטיזציה.

השאלה המרכזית היא עד כמה הסימפטום מציק למתמודד/ת.  

חוסר הסתגלות- שיפוט המציאות והשפעתו על התפקוד היומיומי בעבודה, בהורות ובזוגיות. 

אובדן שליטה- הכוונה כאן למי שמאבדים שליטה בפועל. חלק מאובדן השליטה הוא סובייקטיבי ויש אנשים שמרגישים אובדן שליטה על המחשבות, רבים חוששים שהם יתאבדו, יתעלפו- אך אינם מאבדים שליטה. 

התנהגות לא צפויה - כשמישהו גורם לאחרים לחוסר נוחות, או מתנהג בצורה לא סבירה, לא צפויה, עם  התנהגות מוזרה או לא מותאמת, זה עשוי להיות סימפטום לפתולוגיה פסיכולוגית.

נורמליות ופתולוגיה לפי אוטו קרנברג

לפי הפסיכיאטר הניו יורקי אוטו קרנברג, 4 תנאים לה, להערכת האישיות הנורמטיבית.

כמובן שראייה זו מייצגת את התפיסה הפסיכואנליטית, ויש בהחלט הגדרות שונות ומגוונות נוספות.

הנה 4 המדדים להערכה של מידת הנורמליות הנפשית:

אינטגרציה של אני ואחר

האישיות הנורמלית מתאפיינת ראשית כל בתפיסה אינטגרטיבית של ׳העצמי׳ ושל ׳אחר משמעותי׳.

אפיונים מבניים אלו, קרויים יחד זהות עצמית, שמשתקפת בתחושה פנימית ומופע חיצוני של לכידות עצמית, הנאה והשתוקקות לחיים. 

תפיסת עצמי אינטגרטיבית מבטיחה את היכולת למימוש של משאלות, יכולות והתחייבות לטווח ארוך. דימוי אינטגרטיבי של אחרים משמעותיים מבטיחה את היכולת להערכה מתאימה של אחרים, אמפתיה, והשקעה רגשית באחרים שמשמעה היכולת לתלות בוגרת תוך שימור תחושה של אוטונומיה. 

כוחות אגו

אפיון מבני שני של האישיות הנורמלית, שנובע במידה רבה מהביטוי של זהות עצמית, הוא הנוכחות של כוחות אגו,  זאת במיוחד כפי שמשתקף בטווח רחב של דיספוזיציות רגשיות, יכולת לאפקט (רגש) ולבקרת דחפים והיכולת לסובלימציה בשרות הערכים (שנתרמת במידה חשובה על ידי אינטגרציית סופר-אגו). 

עקביות, התמדה, ויצירתיות בעבודה כמו גם יחסים בין-אישיים, נובעים במידה רבה מזהות עצמית נורמלית, כמו גם מהיכולת לאמון, הדדיות והתחייבות לאחרים, אשר במידה רבה נקבעת על ידי פונקציות סופר-אגו.

בשלות הסופר-אגו

אספקט שלישי של האישיות הנורמלית הוא סופר-אגו בוגר ואינטגרטיבי, המייצג את ההפנמה של מערכות ערכים שהינה יציבה, לא אישית, מופשטת ואינדיבידואלית, ואינה תלויה באון מרובה מדי על איסורים ינקותיים לא מודעים.

מבנה סופר-אגו כזה משתקף בתחושה של אחריות אישית, יכולת לביקורת עצמית ריאליסטית, לכידות, גמישות בעת עיסוק באספקטים אתיים של קבלת החלטות, מחויבות לסטנדרטים, ערכים ואידיאלים, כמו גם תרומה לפונקציות אגו, כמו הדדיות, אמון והשקעה לעומק. 

ניהול דחפים

אספקט רביעי של האישיות הנורמלית הוא תחזוקה מספקת של דחפים ליבידינאליים ותוקפניים.

הוא מערב את היכולת לביטוי מספק של צרכים תחושתיים ומיניים באינטגרציה עם רוך ומחויבות רגשית לאחר האהוב, לצד מידה מווסתת של אידיאליזציה של האחר ושל היחסים. 

כאן מצוי חופש של ביטוי מיני, תוך אינטגרציה עם זהות עצמית ואידיאלים. 

מקור:

Kernberg O. (1996). A psychoanalytic Theory of Personality Disorders. In Clarkin JF, Lenzenweger MF Eds. Major Theories of Personality Disorders. New York: Guilford Press. Pp. 106-140  

איזה זכות יש לי ללכת לטיפול בתקופה הזאת?

אנשים שואלים את עצמם.

זה לא שיש לי בן במילואים או בת חטופה או אדם קרוב שנרצח אז מי אני שאתן לעצב או לפחד שלי מקום?

שלא נדבר על התפתחות אישית, רחמנא ליצלן.

אני פוגשת בני אדם ובנות אדם ששואלים את השאלות הקשות האלה וחלקם עם לב מתפוצץ מכאב וחלקם כועסים כל הזמן מכל דבר קטן ולא מבינים אפילו למה.

מערכות היחסים הקרובות שלהם נפגעות, זוגיות והורות. ויש גם את תחושת הערך והאמון בבני אדם שמתערער. דברים ״שוליים״ כאלה.

וכולנו יודעים כמה שהם לא.

גם אם יש אנשים שנמצאים כרגע במצבי קיצון לא אנושיים.

עוד דרך להסתכל על זה מנקודת מבט של חמלה היא לדמיין לרגע שהילד שלכם חוזר מהגן עצוב כי ילדים העליבו אותו והוא נפגע עד עמקי נשמתו.

סביר להניח שלא תאמרו לו, יש צרות גדולות יותר והרגש שלך לא ראוי למקום וההתייחסות. רוב ההורים יגיבו באמפתיה, בחיבוק, כשמתאפשר אז גם ישאפו לשייח פתוח ואוהב שבתקווה יקדם תובנות והרגשה טובה יותר של הילד כלפי עצמו וכלפי העולם. ואיך אנחנו מתייחסים לעצמנו? בדרך כלל הרבה פחות טוב. הרבה שיפוטיות. לא פעם חסרה חמלה עצמית ולגיטימציה לרגשות הכי טבעיים ואנושיים שיש ויש לזה מחירים כבדים.

במלחמה מצטרפת גם תחושת אשמה על כך שאנחנו בכלל מעיזים להתייחס לרגשות שלנו.

הסבר אפשרי לתופעה זו כונה בספרות המקצועית ״אשמת הניצולים״:

"אשמת הניצולים" היא תופעה שבה אדם מאשים את עצמו על כך ששרד אירוע טראומטי, בעוד אחרים לא. היא גורמת לחוסר שליטה ובושה עמוקה. אירועים טראומטיים יכולים לשנות את תפיסת העולם של האדם ולגרום לו לאבד אמון בעולם.

מאז ה 7.10 אנחנו מוצפים בסיפורים מנפצי לב ובטרור פסיכולוגי.

מתוך ההשוואה לאחרים בחדשות או בסביבה נראה לנו שמה קשור העצב/ הכעס/ הפחד שלנו? שווה רגע להתבונן.

שמתי לב שאצל רבים מאתנו יש הצפה רגשית שאנחנו לא בהכרח מבינים שהיא מועצמת עקב המלחמה ובמקרים מסוימים זה אכן המצב.

לראות את ההצפה הרגשית שלנו בתוך הקונטקסט הנכון יכול לאפשר התבוננות עם פרספקטיבה חשובה.

ואולי יש כאן סוג מסוים של ״טראומטיזציה משנית״, מצב בו אדם מפתח תסמינים פוסט-טראומטיים לאחר שנחשף לפרטים של אירוע טראומטי אשר עבר אדם אחר, גם אם לו עצמו לא נשקפה כל סכנה. לרוב מדובר במקרים של חשיפה לפרטי אירוע טראומטי של אדם קרוב או משמעותי, אך לעתים טראומה משנית עלולה להיווצר גם בתגובה לחשיפה לפרטי אירועים טראומטיים (כגון מלחמות ופיגועים) דרך סוגי המדיה השונים.

כתיבה:

לירון שניר, MSW