מכון טמיר לפסיכותרפיה
טיפול תרופתי
בהפרעה דו-קוטבית
למרות הקיצוניות במצב הרוח, הרבה פעמים אנשים שמתמודדים עם הפרעה ביפולרית לא מזהים עד כמה חוסר היציבות הרגשית מפריעה לחייהם ולחיי האנשים שהם אוהבים, ולא פונים לטיפול.
יש הרבה מתמודדים שאוהבים את תחושת האופוריה והמחזוריות המאנית, בהן הם יותר פרודוקטיביים.
אבל אחרי האופוריה הזו תופיע תמיד התרסקות רגשית שיכולה להשאיר את האדם מדוכא, שחוק ואולי אפילו מתמודד עם בעיות חדשות שנוצרו - כלכליות, חוקיות או משפיעות על מערכות היחסים.
במצב שיש סימפטומים של דיכאון או מאניה צריך לראות רופא או מומחה לבריאות הנפש, כי הפרעה ביפולרית אינה משתפרת מעצמה.
טיפול פסיכולוגי בהפרעה ביפולרית יכול לעזור לשלוט בסימפטומים ולשפר את איכות החיים, בעיקר של איש/ת מקצוע עם ניסיון טיפולי.
הדרך היעילה ביותר היא לשלב פסיכותרפיה עם טיפול תרופתי.
אם קיימות מחשבות או התנהגות אובדניות, שנפוצות אצל אנשים עם הפרעה ביפולרית, חשוב ליצור קשר עם קרוב משפחה או חבר שסומכים עליו. במקרה של ניסיון אובדני צריך להזעיק עזרה מקצועית, להתקשר לעזרה נפשית מיידית (כמו מד״א) או לפנות ישירות למיון.
אם מישהו שאתם אוהבים נמצא בסכנת התאבדות או עשה ניסיון כזה, ודאו שמישהו נשאר איתו והתקשרו למספר חירום, כמו קו ער״ן.
כאמור, אפשר גם לקחת אותו למיון אם אתם חושבים שניתן לעשות זאת בבטחה.
קושי עם אי דבקות בנטילת תרופות בהפרעה ביפולרית
לפני שנתחיל לסקור מה שידוע, חשוב לציין כי אחת הבעיות המרכזיות בטיפול תרופתי בהפרעה דו-קוטבית היא אי דבקות של המטופל בנטילת התרופות:
רוב המטופלים שנרשמו להם תרופות להפרעה דו קוטבית אינם לוקחים את התרופה בתדירות של תכנית הטיפול שרשם הפסיכיאטר.
במחקר אורך בפינלנד, למשל, נותחו נתונים של 33,000 מבוגרים הסובלים מהפרעה דו-קוטבית, אשר אובחנו עם ההפרעה בין 1987 ל-2018.
במהלך 4 שנות המעקב, 59.1% מהמטופלים לא לקחו תרופות, לפחות ממרשם אחד של מייצב מצב רוח או תרופה אנטי פסיכוטית (Lintunen et al, 2023).
מבין מייצבי מצב הרוח, לליתיום היה השיעור הנמוך ביותר של תרופות שלא ניטלו, בעוד דפלפט היה הגבוה ביותר.
מייצבי מצב רוח
מייצבי מצב רוח הם משפחה של תרופות פסיכוטרופיות שמטפלות במאניה דיפרסיה, הן לטיפול בתסמינים מיידיים של אפיזודות מאניות ודיכאוניות, והן במטרה למנוע הישנות של אפיזודות דומות בעתיד.
ישנם גם מייצבי מצב רוח שיעילים יותר למיקוד בטיפול באפיזודות מאניות ואילו אחרים טובים יותר בטיפול באפיזודות דיכאוניות. מטופלים עשויים ליטול מייצבי מצב רוח בנפרד או בשילוב עם תרופות פסכיאטריות אחרות.
מייצבי מצב רוח, כמו תרופות אחרות, הם בדרך כלל רק חלק אחד מתכנית טיפול בהפרעה דו קוטבית.
על פי נתוני המכון הלאומי לבריאות הנפש (NIMH), טיפול יעיל יכלול גם תרופות וגם סוג של טיפול בשיחות.
פסיכיאטרים נוהגים לסווג תרופות אלה כמייצבי מצב הרוח מהדור הראשון או מהדור השני.
חלוקה נוספת היא בין מונותרפיה לבין פוליתרפיה.
מונותרפיה מתייחסת לטיפול באמצעות תרופה אחת, בעוד פוליתרפיה מתבססת על שילוב בין שתי תרופות או יותר.
מייצבי מצב הרוח מהדור הראשון
מדענים פיתחו בשנות השישים את מייצבי מצב הרוח מהדור הראשון.
אלו כוללים:
חוקרים בשנות התשעים פיתחו מייצבי מצב רוח מהדור השני.
מעבר לתרופות הקלאסיות לייצוב מצב רוח, מקובל גם לטפל בתרופות אנטיפסיכוטיות אטיפיקליות בעיקר באולנזפין.
אולנזפין יעילה בטיפול בהתקפים של מאניה. יתכן שיש לה גם יעילות פרופילקטית כללית, אבל לא הודגמה יעילותה בטיפול בהתקפי דיכאון דו-קוטבי.
מייצבי מצב הרוח מהדור השני כוללים:
זיפרקסה / olanzapine
סרוקוול / קווטיאפין / quetiapine
אריפליי / אריפיפרזול / aripiprazole
ריספרידון / ריספרדל / ריספונד
בשנת 1994 נתן מנהל המזון והתרופות (FDA) את אישור השימוש בתרופה למוטריג'ין (למיקטל) נגד פרכוסים אפילפטיים כמייצב מצב רוח למטופלים עם הפרעה דו קוטבית, כמו גם טיפול באפילפסיה.
מייצבי מצב רוח כמו ליתיום ולמוטריג'ין עשויים לסייע בהפחתת התנודתיות הרגשית שמאפיינת את המתמודדים.
לעומת זאת, תרופות אנטי-דיכאוניות כמו פרוזק, פארוקסטין וזולופט בדרך כלל אינן מומלצות היות והן עלולות להחמיר את הסימפטומים המאניים אצל אנשים מסוימים.
שתי התרופות המסורתיות לטיפול בהפרעה דו-קוטבית הן ליתיום (Lithium) ודיואלפרואקס (Divalproex), שתיהן עדיין מוכיחות את יעילותן במחקרים מבוקרים , אולם כיום ישנו מספר רב של תרופות מייצבות מצב רוח או כאלו המהוות אופציה טיפולית שכיחה להפרעה דו-קוטבית.
נרחיב על חלק מהמייצבים:
ליתיום
היסטוריה
לליתיום יש עבר ארוך ומוכח לטיפול בהפרעה דו-קוטבית.
היסוד ליתיום התגלה בשנת 1817 והשפעתו לייצוב מצב הרוח התגלתה כבר בסוף המאה ה 19.
הוא ניתן כתרופה למתמודדי נפש החל משנת 1949 על ידי ג'ון קייד, פסיכיאטר אוסטרלי, שהיה הראשון לפרסם מחקר מבוקר על ההשפעה של ליתיום בטיפול במאניה אקוטית.
עם זאת, ליתיום לא אושרה לשימוש על ידי ה-FDA עד 1970, בעיקר בגלל החלון התרפויטי הצר שלו.
יעילות
נראה שעל אף הוותק של הליתיום לא נס ליחה:
מחקר מלמד כי התרופה עדיין בראש המצעד -
היא קשורה במניעת אשפוזים חוזרים בקרב מתמודדים עם הפרעה ביפולרית (Lähteenvuo et al, 2018).
מחקר שממחיש יותר את הנתונים מראה שטיפול בליתיום מצמצם את שיעור האשפוז פי שלוש וחצי:
שנה לפני תחילת הטיפול בליתיום, 40.4% מהמטופלים הביפולרים אושפזו, בעוד שרק 11.2% אושפזו בעת נטילת התרופה (Pompili et al, 2023).
כשבוחנים את היעילות של ליתיום בקרב מתבגרים מגלים כי בני נוער שמתמודדים עם הפרעה דו-קוטבית הנוטלים ליתיום מצויים בסיכון מופחת לנסיונות התאבדות, בהשוואה לבני נוער במצב דומה שנוטלים מייצבי מצב-רוח אחרים.
אותו מחקר מצא גם כי למתבגרים אלו יש פחות תסמינים דיכאוניים ותפקוד פסיכולוגי חברתי טוב יותר בהשוואה לאלו שאינם נוטלים ליתיום.
התוויה
נראה שעדיף להשתמש בתרופה זו במיוחד כאשר מדובר בהפרעה הדו-קוטבית מהסוג הראשון, הכוללת אפיזודות מאניות בשילוב עם אפיזודות של דיכאון חמור.
ליתיום יעילה במיוחד לטיפול בסימפטומים מאנים משמעותיים, לטיפול ארוך טווח ולא לטיפול אקוטי ובהפחתה משמעותית של הסיכון לאובדנות (שעלול להגיע לכ-10%, בהפרעה דו קוטבית).
יעילותה של הליתיום מתבטאת גם בעיתוי - היא מוכחת ככלי מניעתי, כאמצעי להפחתת אשפוזים חוזרים ונמצאה יעילה ביותר כאשר משתמשים בה מוקדם ככל האפשר ביחס לפריצת ההתקף המאני הראשוני.
הטיפול בליתיום יעיל גם כתרופה נוספת במצבים הפרעה חד-קוטבית או דיכאון עמיד לתרופות.
הרעלת ליתיום
למרות היתרונות, מחקר שפורסם במאי 2020 בכתב העת האמריקאי לפסיכיאטריה העלה כי השימוש בתרופות מייצבות מצב רוח, כמו ליתיום, פחת בשני העשורים האחרונים. משפחת התרופות שמחליפה את המייצבים היא תרופות אנטי-פסיכוטיות מהדור השני (תרופות לא טיפוסיות, כמו ריספרידון, ריספרדל, ריספונד, ריספרידקסגדל ועוד) בטיפול בהפרעה דו קוטבית.
בעיה קריטית עם ליתיום היא רעילות גבוהה ותופעות לוואי שעלולות להיות קשות:
בלבול ודיסאוריינטציה, התכווצויות שרירים, תגובתיות-יתר מוטורית, התכווצויות, שלשול והקאות, אי נוחות, בחילה, סחרחורת, חולשת שרירים, תחושת טשטוש.
ידוע כי אין להשתמש בתרופה במטופלים עם בעיות בכליות, ויש להיזהר בשילוב תרופתי שעלול לגרום להרעלת ליתיום .
למעשה, שיעור לא נמוך בכלל של המטופלים כרונית בליתיום חווים לפחות הרעלה אחת במהלך הטיפול.
אבל הנה, יש לנו בשורה מצוינת לשיפור בטיחותם של מטופלים הנעזרים בליתיום:
מחקר חדש מדווח על יתרונותיו של חיישן (סנסור) לביש, עשוי בד ונוח לתפעול, שמאותת בזמן אמת על חריגה ברמה התקינה של רמות הליתיום בדם.
דפלפט
במצבים בהם בעיות שינה וחרדה הינם סימפטומים קבועים בהפרעה, דפלפט, חומצה ולפרואית (Divalproex / Depakote) עשויות להיות מקום טוב יותר מליתיום להתחיל ממנו.
תרופות אלו מתאימות לשימוש כאשר יש צורך בטיפול חזק ומהיר. הן כמעט תמיד עוזרות לפחות במידה מסוימת בטיפול CBT באינסומניה, גם כאשר ניתנות במינון נמוך. כמו כן, תרופות אלו יעילות כאשר קיימים סימפטומים בולטים של חוסר יציבות רגשית, מצבי רוח משתנים ועצבנות. טיפול תרופתי זה הינו מומלץ היות וקיים ניסיון רב שנים עימו, פסיכיאטרים מכירים את התרופות היטב ויודעים לאילו בעיות לצפות וכמו כן, בדומה לליתיום, הוכח כי תרופות אלו עובדות.
עם זאת ידוע כיום כי דפלפט יכולה להביא לעליה במשקל ולבעיה הורמונליות בקרב נשים - שחלות פובליציסטיות. לכן, לרוב מומלץ להשתמש בתרופה זו רק עבור גברים או עבור נשים לאחר סיום המחזור החודשי.
בנוסף, יתכן קשר בין נטילת דפלפט בהריון לבין סיכון לאוטיזם / ADHD:
מאמר שפורסם בינואר 2021 בכתב העת Psychiatric News מדווח על ממצאים חדשים לפיהם ילדים שנחשפו לדפלפט בהיותם ברחם היו בסיכון גבוה יותר להפרעת הספקטרום האוטיסטי ולהפרעת קשב וריכוז, בהשוואה לאלה שלא נחשפו לתרופה:
טרילפטל / אוקסקארבאזפין
דפלפט, חומצה ולפרואית היא תרופה יעילה ביותר לייצוב מצב הרוח.
מתאימה בעיקר לטיפול במצבי חירום (כאשר הסימפטומים קיצוניים ביותר), כשיש צורך בשיפור מהיר. התרופה מביאה לשינוי כמעט מיידי בסימפטומים ואנשים יכולים לחוש בשינוי תוך מספר שעות בלבד. אולם, על אף השפעתה היעילה, התרופה מלווה בעליה דרמטית במשקל בקרב מספר גבוה של אנשים הנוטלים אותה ויכולה לגרום לסוכרת במקרים מסוימים, גם כאשר לא נצפת עליה משמעותית במשקל. לכן, תרופה זו יעילה בעיקר לטווח הקצר, היות וחוץ מעליה במשקל ישנם מעט סיכונים לטווח הקצר, ולרוב ניתנת על פי צורך (במקרי קיצון) ולא כטיפול קבוע לטווח הארוך.
זיפרקסה / אולנזאפין
זיפרקסה (אונזאפין) היא תרופה יעילה ביותר לייצוב מצב הרוח. מתאימה בעיקר לטיפול במצבי חירום (כאשר הסימפטומים קיצוניים ביותר), כשיש צורך בשיפור מהיר. התרופה מביאה לשינוי כמעט מיידי בסימפטומים ואנשים יכולים לחוש בשינוי תוך מספר שעות בלבד.
אולם, על אף השפעתה היעילה, התרופה מלווה בעליה דרמטית במשקל בקרב מספר גבוה של אנשים הנוטלים אותה ויכולה לגרום לסוכרת במקרים מסוימים, גם כאשר לא נצפת עליה משמעותית במשקל. לכן, תרופה זו יעילה בעיקר לטווח הקצר, היות וחוץ מעליה במשקל ישנם מעט סיכונים לטווח הקצר, ולרוב ניתנת על פי צורך (במקרי קיצון) ולא כטיפול קבוע לטווח הארוך.
למיקטל / למוג׳ין / Lamictal / למוטריג'ין
למיקטל היא תרופה נוגדת פרכוסים, שמראה יעילות מסויימת גם בטיפול בדיכאון דו-קוטבי אקוטי.
היא בה הבעיה העיקרית הינה אפיזודות של דיכאון.
למיקטל מתאימה במיוחד להפרעה דו-קוטבית מסוג 2 לאור יעילותה בניהול אפיזודות חוזרות ונשנות של דיכאון ובייצוב מצב הרוח לטווח ארוך.
היא פחות מתאימה למאניה חריפה או למחזוריות מהירה.
בנוסף לכך, תרופה זו אינה מביאה לעליה משמעותית במשקל, בשונה מתרופות רבות המשמשת לטיפול בהפרעה דו-קוטבית.
למעשה, במרבית המקרים היא איננה מביא לתופעות לוואי כלשהן ולא ידוע על סיכונים לטווח ארוך הנובעים מצריכה קבועה של למוטריג'ין.
לאחרונה אושרה גם Latuda כתרופה להפרעה ביפולרית לבני נוער על ידי ה-FDA.
מציאת התרופה הנכונה כנראה תדרוש ניסוי וטעייה, ואם אחת לא עובדת טוב, מנסים אחרות. זה דורש סבלנות כי יש תרופות שלוקח להן שבועות או חודשים להגיע ליעילות מלאה. בגדול, משנים בכל פעם רק תרופה אחת כדי לזהות איזה מקלות על הסימפטומים עם הכי פחות תופעות לוואי. גם יכול להיות שיהיה צורך להתאים את התרופות אם הסימפטומים ישתנו.
הצגנו כאן חלק קטן בלבד מהתרופות הקיימות כיום לטיפול בהפרעה דו-קוטבית. כל תרופה עשויה להשפיע באופן שונה על אדם ספציפי ואין תרופה אחת שמתאימה ונכונה לכולם. לעיתים מדובר בתהליך של בחינה, ניסוי וטעייה עד שאתם מוצאים את הטיפול התרופתי הטוב ביותר עבורכם. לכן, חשוב ללמוד ולהכיר את האופציות הקיימות בסל התרופות בקופות החולים ולעבוד בשיתוף פעולה מלא עם הרופא המטפל כדי לבחור את התרופה או התרופות המתאימות ביותר עבורכם.
- תוכן זה אינו מחליף ייעוץ פסיכיאטרי -
עדכון אחרון:
16 בדצמבר 2023
נכתב ע״י מומחי מכון טמיר
מקורות:
Aiken, C., & Newsome, K. (2021, August 3). Four Myths About Lamotrigine. Psychiatric Times. Retrieved from https://www.psychiatrictimes.com/view/four-myths-lamotrigine
Kato TM, et al. (2018) Mitochondrial dysfunction causes hyperexcitability of serotonergic neurons. Molecular Psychiatry
Hafeman, D.M. (2020). Lithium Versus Other Mood-Stabilizing Medications in a Longitudinal Study of Youth Diagnosed With Bipolar Disorder. VOLUME 59, ISSUE 10, P1146-1155, OCTOBER 01, 2020
Lähteenvuo, M., Tanskanen, A., Taipale, H., et al. (2018). Real-world Effectiveness of Pharmacologic Treatments for the Prevention of Rehospitalization in a Finnish Nationwide Cohort of Patients With Bipolar Disorder. JAMA Psychiatry, 75(4), 347–355.
Lintunen, J., Lähteenvuo, M., Tanskanen, A., Tiihonen, J., & Taipale, H. (2023). Non-adherence to mood stabilizers and antipsychotics among persons with bipolar disorder – A nationwide cohort study. Journal of Affective Disorders. Advance online publication. https://doi.org/10.1016/j.jad.2023.04.030
Perrone, J., & Mudan, A. (2023). Lithium poisoning. Uptodate. Retrieved from https://www.uptodate.com/contents/lithium-poisoning
Phelps, J. (2014, September 19). Meds Mood Stabilizers [Update 3/2022]. Psycheducation. Retrieved from https://psycheducation.org/blog/mood-stabilizers/
Pompili, M., Berardelli, I., Sarubbi, S., Rogante, E., Germano, L., Sarli, G., Erbuto, D., & Baldessarini, R. J. (2023). Lithium treatment versus hospitalization in bipolar disorder and major depression patients. Journal of Affective Disorders, 340, 245-249. https://doi.org/10.1016/j.jad.2023.08.028
Rhee., et al (2020). 20-Year Trends in the Pharmacologic Treatment of Bipolar Disorder by Psychiatrists in Outpatient Care Settings. The American Journal of Psychiatry. https://ajp.psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.ajp.2020.19091000