טיפול בחשיפה אינו יעיל כאשר המצוקה אינה נובעת מפחד נלמד שניתן לעיבוד מחדש (הכחדה), אלא ממנגנונים נוירוביולוגיים ורגשיים אחרים.

חשיפה נכשלת במצבים של דיכאון קליני, שבו הבעיה היא חוסר בתגמול ולא פחד; במיזופוניה, המבוססת על רפלקס פיזיולוגי הגורם להחמרה (סנסיטיזציה) במגע עם הטריגר; ובטראומה מורכבת (C-PTSD) או הפרעת אישיות גבולית, שבהן היעדר מיומנויות ויסות מוביל לניתוק (דיסוציאציה) או להצפה מסוכנת במקום ללמידה.

במקרים אלו, הניסיון "להתמודד עם הפחד" אינו נוגע בשורש הבעיה ואף עלול להחמיר את הסימפטומים, ולכן נדרשת גישה מבוססת שלבים המתמקדת בוויסות, יציבות והפעלה התנהגותית.

טיפול בחשיפה נחשב לאחת ההתערבויות היעילות ביותר בפסיכותרפיה, ובפרט בטיפול CBT, אבל היעילות שלו נשענת על תנאי הכרחי:

המצוקה שמפעילה את האדם אמורה להתבסס על פחד נלמד שניתן לעבד מחדש. ברגע שהתנאי הזה נשמט, החשיפה מפסיקה להיות כלי מדויק והופכת לעיתים לכלי שלא נוגע בליבה של הבעיה, ולעיתים אף מגביר אותה.

השאלה מתי טיפול בחשיפה לא עובד אינה שאלה של עוצמת הסימפטומים, אלא של התאמה בין מנגנון הסבל לבין מנגנון הטיפול. כאשר הקושי נובע ממעגלי תגמול ולא מפחד, מהרגלים כפייתיים ולא מהימנעות, מקשיי ויסות ולא מחוסר למידה, או מרפלקס נוירופיזיולוגי שאינו תלוי פרשנות - החשיפה אינה יוצרת למידה חדשה.

במצבים כאלה, האדם נשאר בתוך אותה חוויה, רק בעוצמה גבוהה יותר, ללא שינוי בכיוון.

חשיפה לא נכשלת כי היא ״חלשה מדי״. היא פועלת בדיוק כפי שנועדה - רק על מנגנון שאינו הבעיה.

טיפול בחשיפה מבוסס על מודל צר של "הכחדת פחד" והתרגלות (או למידה אינהיביטורית), בעוד שהפרעות אלו מונעות ממנגנונים נוירוביולוגיים, רגשיים או התנהגותיים שונים לחלוטין שמודל זה אינו מסוגל לתקן. 

מצבים נפשיים בהם טיפול בחשיפה אינו יעיל

דיכאון קליני

טיפול בחשיפה אינו יעיל כדיכאון ראשוני ונופל ביעילותו לעומת הפעלה התנהגותית (BA)

תופעה זו מכונה "פרדוקס ההפנמה"; בעוד שחרדה מונעת מהימנעות מאיום (האמיגדלה במוח), דיכאון נובע מנסיגה מתגמול (מעגלי הסטריאטום). עבור מטופל בדיכאון חמור, המאמץ הנדרש בחשיפה עלול להיות גבוה מדי, והיעדר חיזוק חיובי במודל הטיפולי עלול להוביל לחוסר תגובה או לנשירה מהטיפול.

הפרעות אכילה

למרות שחשיפה למזונות מעוררי חרדה יכולה להפחית חרדה זמנית, הטיפול מתקשה להוביל לעלייה בפועל במשקל או לרמיסיה ארוכת-טווח כשהוא ניתן כטיפול עצמאי.

התנהגויות של אנורקסיה, כמו הרעבה או ספורט מוגזם, הופכות להרגלים כפייתיים ומייצרות מנגנון  תגמול נוירולוגי עמיד מאוד בפני תהליכי הלמידה וההכחדה שעליהם מבוסס הטיפול בחשיפה.

פוסט-טראומה מורכבת (C-PTSD) והפרעות דיסוציאטיביות

טיפול המבוסס אך ורק על חשיפה, או חשיפה מוקדמת מדי, מוגדרים פעמים רבות כהתוויית-נגד מאחר והם מסוכנים לאוכלוסייה זו. 

מטופלים הנוטים לדיסוציאציה (ניתוק) מגיבים להצפה רגשית בניתוק או אלחוש, מה שמונע מהם לעשות את העיבוד הרגשי הנדרש לטיפול

הפעלה מהירה של חשיפה עלולה להוביל למשברים דיסוציאטיביים, החמרה של פגיעה עצמית, ואובדנות, ולכן חובה להשתמש בגישה טיפולית שלבית המתחילה בביסוס יציבות, ביטחון וויסות רגשי

הפרעת אישיות גבולית

אצל מטופלים הסובלים מחוסר יציבות רגשית כרונית ודחפים הרסניים, טיפול טהור בחשיפה נחשב למערער ומסוכן.

החשיפה דורשת לשאת מצוקה כדי שהפחד יפחת, אך ללא מיומנויות ויסות מקדימות, העוררות הגבוהה עלולה לעורר דחפים לאובדנות או פגיעה עצמית.

יעילות החשיפה מותנית בשילוב מוקדם של מיומנויות סובלנות למצוקה כפי שנהוג בטיפול דיאלקטי-התנהגותי (DBT).

חרדה חברתית בהקשרים ספציפיים

מטופלים שמתמודדים עם חרדה חברתית שנובעת מלקות במיומנויות חברתיות או מאוטיזם, עשויים לגלות שטיפול בחשיפה מחמיר את מצבם ומוביל לדחייה חוזרת. זאת משום שהחשיפה עצמה אינה מקנה להם את היכולת להבין או לקרוא רמזים חברתיים שחסרים להם

כמו כן, מודגש כי חשיפה שאינה משולבת עם הבניה קוגניטיבית (Cognitive Restructuring) לשינוי אמונות שליליות, נחשבת לרוב ללא יעילה

מיזופוניה (Misophonia)

הפרעה זו מהווה התוויית-נגד מובהקת לטיפול בחשיפה, ולרוב הטיפול אף גורם להחמרה בתסמינים (סנסיטיזציה) במקום להתרגלות (הביטואציה)

הסיבה לכך היא שמיזופוניה אינה תגובה מבוססת-פחד שניתן להכחיד, אלא רפלקס נוירו-פיזיולוגי המערב קישוריות-יתר מוחית

ניסיון "לחשוף" את המטופל לטריגרים עלול להגביר את ההימנעות, לגרום לפגיעה פסיכולוגית קשה ואף להתפתחות של פוסט-טראומה.

פסיכוזה וסכיזופרניה 

בעבר פסיכוזה נחשבה להתוויית-נגד מוחלטת בגלל החשש שהעוררות תגביר הזיות או תסמינים חיוביים אחרים

למרות שראיות חדשות מראות כי ייתכן שחשיפה אינה מחמירה את המצב, הוכח כי היעילות שלה חלשה מאוד בהפחתת תסמיני הליבה הפסיכוטיים (כמו דלוזיות והזיות) ואינה מומלצת כטיפול העיקרי בהפרעה עצמה.

בקרב ילדים, מתבגרים וצעירים, העדויות מראות שטיפולים פסיכולוגיים (ובהם גישות מבוססות חשיפה) לא הצליחו להפחית סימפטומים פסיכוטיים או את שיעורי החזרה (Relapse) של המחלה. 

3 הסברים לכישלון של טכניקות חשיפה 

נסכם את הסיבות המשותפות לאי היעילות של טיפול בחשיפה בהפרעות אלו למספר עקרונות ליבה:

1. הבעיה אינה "פחד נלמד" אלא מנגנונים נוירוביולוגיים אחרים: טיפול בחשיפה פותח כדי להפחית חרדה המתווכת על ידי האמיגדלה ומעגלי הפחד במוח. 

עם זאת, כפי שנראה בהמשך, רבות מההפרעות הללו אינן מבוססות על פחד כלל.

.

2. חוסר יכולת לבצע "עיבוד רגשי" עקב קשיי ויסות חמורים: כדי שחשיפה תצליח, המטופל חייב להישאר מעורב רגשית בסיטואציה כדי לייצר למידה חדשה. 

בהפרעות המאופיינות בחוסר יציבות רגשית (כמו BPD) או בטראומה מורכבת (C-PTSD / DID), רמת המצוקה היא כה גבוהה עד שהמטופל אינו מסוגל לווסת את עצמו.

במקום עיבוד רגשי, המטופלים נוטים לדיסוציאציה (ניתוק והיעדר תחושה) שמונעת את תהליך הלמידה, או שהם פונים להתנהגויות הרסניות כגון פגיעה עצמית בגלל היעדר מיומנויות סובלנות למצוקה. 

בדומה לכך, בחרדה חברתית כחלק מאוטיזם, החסר אינו פחד אלא היעדר מיומנויות תקשורת והבנת רמזים חברתיים, כך שחשיפה נטו אינה מובילה ללמידה חדשה ומוצלחת. 

.

3. סכנה לסנסיטיזציה (ריגוש-יתר) ודה-סטביליזציה במקום התרגלות: ציפיית הליבה בחשיפה היא שהמצוקה תרד עם הזמן.

אולם, כאשר כופים חשיפה על מנגנונים שאינם מתאימים לכך, התוצאה לרוב הפוכה. במיזופוניה, חשיפה חוזרת מובילה לסנסיטיזציה, כלומר החמרה בעוצמת התגובה ופיתוח טריגרים חדשים.

בהפרעת טראומה מורכבת ואישיות גבולית, חשיפה בלי הכנה מוקדמת ויסודית עלולה להוביל למשברים פסיכיאטריים, לאובדנות, לטראומה מחדש (Retraumatization) ולנשירה מהטיפול.

המשותף לכלל ההפרעות הללו הוא שהן מוכיחות כי גישת "תסתכל לפחד שלך בעיניים" (Face your fears) היא פשטנית מדי ואינה מתאימה כפתרון אוניברסלי למצוקה פסיכיאטרית.

עבור מטופלים אלו, טיפול יעיל דורש לזנוח את הניסיון להכחיד את האיום בכוח, ולעבור לגישות של טיפול מבוסס שלבים (ייצוב וקרקוע תחילה), ויסות רגשי, הפעלה התנהגותית לחיזוק תגמול, או התאמות סביבתיות וקבלה.

שאלות נפוצות על טיפול בחשיפה שלא משיג את המטרה

טיפול בחשיפה החמיר את המצב שלי. האם זה אומר שמשהו אצלי לא בסדר?

ממש לא. למעשה, במצבים כמו מיזופוניה או פוסט-טראומה מורכבת (C-PTSD), חשיפה חוזרת לטריגר עלולה לגרום לסנסיטיזציה (ריגוש-יתר) במקום להתרגלות. אם המנגנון בבסיס הקושי שלך הוא רפלקס נוירו-פיזיולוגי או חוסר בוויסות רגשי, הניסיון "להסתכל לפחד בעיניים" ללא הכנה מתאימה פשוט לא נוגע בשורש הבעיה. זה לא שאתה נכשלת בטיפול – זה המודל הטיפולי שלא התאים למנגנון הסבל הספציפי שלך.

למה תרגול חשיפה לא עוזר לי להתגבר על הדיכאון?

זהו "פרדוקס ההפנמה". טיפול בחשיפה קלאסי ב-CBT נועד להפחית חרדה דרך הכחדת פחד באמיגדלה. לעומת זאת, דיכאון קליני נובע לרוב מנסיגה מתגמול ומשיבוש במעגלי הסטריאטום במוח. כשמנסים ליישם חשיפה על דיכאון ללא הפעלה התנהגותית שמתמקדת בחיזוקים חיוביים, המאמץ הופך למעמסה כבדה מדי שרק מעמיקה את תחושת הכישלון.

המטפל אמר לי שצריך להרגיש את החרדה כדי שהיא תעבור, אבל אני פשוט מרגיש מנותק. מה זה אומר?

תופעה זו נקראת דיסוציאציה (ניתוק). כדי שלמידה אינהיביטורית (למידה חדשה שמרגיעה את הפחד) תתרחש, המוח חייב להיות נוכח ובוויסות רגשי מסוים. אם רמת המצוקה גבוהה מדי, המוח "מכבה את השאלטר" כדי להגן על עצמו. במצב כזה, אין עיבוד רגשי והחשיפה הופכת לטקס ריק מתוכן שאינו מייצר שינוי.

במקרים אלו, יש לעצור ולעבור לביסוס מיומנויות עמידות למצוקה (כמו ב-DBT) לפני שממשיכים בחשיפה.

האם כישלון החשיפה אומר שאין טעם להמשיך בטיפול CBT?

ממש לא, זה רק אומר שצריך לדייק את הכלים. ה-CBT המודרני מציע גישות רחבות הרבה יותר מחשיפה טהורה. אם חשיפה לא עובדת, ייתכן שהפתרון טמון בהבניה קוגניטיבית לשינוי אמונות עומק, בטיפול מבוסס שלבים המתמקד בייצוב וקרקוע, או בהתאמות סביבתיות וקבלה. המפתח הוא התאמה אישית של הכלי הטיפולי למנגנון הנוירוביולוגי של ההפרעה.

טיפ למטופל: אם הרגשת שהטיפול דוחף אותך לקצה ללא הועיל, כדאי לשוחח עם המטפל על המושגים סנסיטיזציה ודיסוציאציה ולבחון האם נדרש שינוי במיקוד הטיפולי.

אם עדיין לא התחלתם תהליך ואתם מעוניינים לפגוש מטפל CBT מומחה בתל אביב ובכל הארץ, פנו אלינו לשיחת התאמה אישית:

הירשמו לשיחת ייעוץ ממוקדת

ותקבלו המלצה אחת מותאמת אישית.

השיחה עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים, 140 ש״ח

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

Brand, B. L., Myrick, A. C., Loewenstein, R. J., Classen, C. C., Lanius, R., McNary, S. W., Pain, C., & Putnam, F. W. (2012). A survey of practices and recommended treatment interventions among expert therapists treating patients with dissociative identity disorder and dissociative disorder not otherwise specified. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 4(5), 490–500. https://doi.org/10.1037/a0026487

Brand, B. L., Loewenstein, R. J., & Spiegel, D. (2014). Dispelling myths about dissociative identity disorder treatment: An empirically based approach. Psychiatry: Interpersonal & Biological Processes, 77(2), 169–189. https://doi.org/10.1521/psyc.2014.77.2.169

Good Health Psych. (n.d.). CBT vs DBT: Effectiveness for borderline personality disorder. https://goodhealthpsych.com/blog/cbt-vs-dbt-exploring-the-effectiveness-for-borderline-personality-disorder/

Gorin, H. (2024, April 26). The role of inhibitory learning in the development and maintenance of anxiety disorders, OCD, and PTSD. OakHeart Center for Counseling. https://www.oakheartcenter.com/oakheart-blog/the-role-of-inhibitory-learning

Hayes-Raymond, S. (2025a, January 28). Exposure therapy is not treatment for misophonia. Psychology Today. https://www.psychologytoday.com/us/blog/eclectic-approaches/202501/exposure-therapy-is-not-treatment-for-misophonia

Hayes-Raymond, S. (2025b, October 15). Adapted cognitive behavioral therapy for misophonia. Psychology Today. https://www.psychologytoday.com/us/blog/eclectic-approaches/202510/adapted-cognitive-behavioral-therapy-for-misophonia

Kulish, B. (2025). Exploring the utility of exposure therapy in anorexia nervosa: The role of the fear of food measure [Doctoral dissertation, Colorado State University]. Mountain Scholar.

Mental Health Systems. (2024, May 9). DBT therapy for borderline personality disorder (BPD). https://www.mhs-dbt.com/blog/dbt-and-borderline-personality-disorder/

Patterson, V. C., Tibbo, P. G., Stewart, S. H., Town, J., Crocker, C. E., Ursuliak, Z., Lee, S., Morrison, J., Abidi, S., Dempster, K., Alexiadis, M., Henderson, N., & Pencer, A. (2022). A multiple baseline trial of adapted prolonged exposure psychotherapy for individuals with early phase psychosis, comorbid substance misuse, and a history of adversity: A study protocol. Frontiers in Psychology, 13, Article 1012776. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2022.1012776

Stafford, M. R., Mayo-Wilson, E., Loucas, C. E., James, A., Hollis, C., Birchwood, M., & Kendall, T. (2015). Efficacy and safety of pharmacological and psychological interventions for the treatment of psychosis and schizophrenia in children, adolescents and young adults: A systematic review and meta-analysis. PLOS One, 10(2), Article e0117166. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0117166

Whalley, M. G. (2019). Delivering more effective exposure therapy in CBT. Psychology Tools. https://www.psychologytools.com/articles/delivering-more-effective-exposure-therapy-in-cbt

קבלה רדיקלית של העבר היא ההכרה המלאה והכנה בכל מה שקרה בחיינו, מבלי לנסות להכחיש, להדחיק או להילחם במציאות שאינה ניתנת לשינוי. 

מיומנות DBT זו היא חלק מטיפול DBT ממוקד טראומה, ובמסגרתה האדם בוחר להפסיק את ההתנגדות הפנימית לאירועי העבר ומסכים לשלב אותם כחלק בלתי נפרד מסיפור חייו, זאת לצד הרגשות הכואבים שהם מעוררים בהווה. 

חשוב להדגיש כי קבלה זו אינה מהווה הסכמה, אישור או סליחה על מה שקרה, ועם זאת היא יש בה מהלך אמיץ שנועד להפוך סבל משתק לאבל בריא.

על ידי הפסקת המאבק נגד מה שאירע פעם, משתחררת אנרגיה נפשית המאפשרת ליצור הבחנה ברורה בין העבר שהסתיים לבין ההווה הבטוח.

בכך נוצרת תשתית לבניית חיים בעלי משמעות ושלווה, שהזיכרונות מתקיימים לצדם.

ההבדל בין קבלה רדיקלית במיומנויות עמידות במצוקה של לינהן לבין זו המוצעת בטיפול  TF-DBT (טיפול DBT ממוקד טראומה) טמון במוקד ובמטרה הטיפולית: 

בעוד שאצל לינהן המיומנות מיועדת לקבלת המציאות בהווה כדי לשרוד משבר בלי להחמיר אותו, המיומנות של DBT-PTSD ממוקדת ספציפית בעבר הטראומטי ושואפת לעבד אותו כחלק אינטגרלי מסיפור החיים. 

היא עוברת מגישה של הישרדות ברגע הנוכחי לגישה של עיבוד רגשי מעמיק שהופך סבל לאבל, תוך שימוש ב״תודעה נבונה״, כדי להבחין בין הסכנה שריחפה דאז לבין הביטחון שקיים היום. 

שוב - קבלה רדיקלית של העבר אינה אומרת:  לאשר, להסכים, לסלוח או לטשטש את החוויה הטראומטית.

למה מומלץ לקבל רדיקלית את העבר?

• העבר הטראומטי לא ישתנה על ידי הכחשה או הדחקה שלו.

• הדחקת העבר הטראומטי גוזלת הרבה אנרגיה נפשית. קבלת העבר הטראומטי משחררת את האנרגיה הזו, שניתן להשתמש בה כדי ליצור חיים בעלי משמעות.

• התכחשות לעבר הטראומטי הופכת כאב לסבל. קבלת העבר הטראומטי הופכת סבל לאבל. עם האבל הזה תוכל לעצב את חייך החדשים בשלווה ובכוח.

• הכחשת העבר הטראומטי מקשה על ההבחנה בין עבר להווה. קבלת העבר הטראומטי מאפשרת לך לכוון את עצמך אל ההווה.

• הרחקת העבר הטראומטי שומרת על העבר חי: איך תוכל ללמוד שמשהו נגמר כשאתה מעמיד פנים שהוא מעולם לא קרה? קבלת העבר הטראומטי עוזרת לך להחזיר את השליטה על חייך.

הערה חשובה לפני שמתרגלים לבד:

קבלה רדיקלית של העבר, כפי שהיא מופיעה ב-DBT ממוקד טראומה, משתלבת בתוך תהליך מדורג של הכנה, ויסות וחשיפה. אם עובדים בלי התשתית הזו, המפגש הישיר עם הזיכרון עלול להפעיל מחדש את רשת הטראומה, להציף או לעורר תגובות של ניתוק - כל אלה מובילים לשחזור במקום לעיבוד האירוע.

בתרגול קבוצתי או עזרה עצמית, נכון להישאר ברמת מגע מבוקרת עם העבר:

לבחור אירועים בעוצמה שניתן לשאת בהווה, להישען על מיומנויות קרקוע וויסות, ולשמור על אפשרות יציאה וחזרה ברורה להווה בכל רגע.

למטפלים -  המשמעות היא החזקה אקטיבית של גבולות התרגול, ניטור רמת העוררות והימנעות מכניסה לעיבוד טראומטי מלא בלי ההכנה והמסגרת המתאימות.

תודה,

איתן טמיר 

איך לתרגל קבלה רדיקלית של העבר?

קבלה רדיקלית של העבר פירושה לקבל את מה שקרה, לקבל שזה חלק מסיפור חייך, לקבל את זה שהזיכרונות ממנו הם לעתים קרובות כואבים.

תחילה  בחרו אירוע מהעבר שהרגיש מאתגר רגשית בתקופה האחרונה, כזה שאתם יכולים להישאר איתו עכשיו בלי להיסחף להצפה.

לא האירוע הקשה הכי קשה, אלא כזה שיש בו מגע עם קושי, לצד יכולת להישאר נוכחים בהווה.

אם תוך כדי התרגול אתם מרגישים עלייה חדה בעוררות או ניתוק, חזרו להווה דרך נשימה, פקיחת עיניים או תנועה גופנית.

אילו רגשות ברצוני לקבל באופן רדיקלי מתוך האירוע שבחרתי?

• הפעל את המצב המנטלי של "תודעה נבונה" (Wise Mind): שב בתנוחה מודעת ונוחה - רצוי בישיבה זקופה. הנח יד אחת פתוחה על הירכיים, את השנייה במקום שבו את/ה מרגיש הכי טוב את התודעה הנבונה. 

• תרגל ״חצי חיוך״ ואמור 'שלום' לעצמך בטון קול חם וידידותי. 

• עצום את עינייך וקח כמה נשימות עמוקות. 

• הבא את המוח והגוף שלך למצב רגוע ונסה להרגיש את המגע שלך עם המשטח עליו אתה יושב.

• עקוב אחר הנשימה כשהיא הולכת ומעמיקה. עם כל נשיפה, הפוך ליותר עמוק ורגוע. בשאיפה חשוב בעדינות "תודעה" (Wise). בנשיפה חשוב בעדינות "נבונה" (Mind). ברגע שאתה מרגיש שהתודעה הנבונה מופעלת, השמע בקול רם את מה שכתבת ואמור: "כן, זה מה שקרה לי".

• התבונן במחשבות הבאות שלך, קבל אותן בברכה, תן להן לחלוף.

• הקשב לתודעה הנבונה. אם אתה מרגיש שעולה עצב, אפשר לו לקרות ומקד את הנשימה שלך במקום בו אתה מרגיש הכי הרבה עצב. זכור שאתה כבר אדם מבוגר היום ושאתה מסוגל להגן על עצמך. חשוב על זה שהחיים שווים לחיות אותם, גם אם זה כואב לפעמים.

חזור על תרגיל זה מספר פעמים.

לסיכום, הדגש המרכזי של קבלה רדיקלית של העבר ב-DBT-PTSD  הוא המעבר מהתנגדות פנימית שמנציחה את הסבל, לעמדה שמבחינה באופן ברור בין עבר שהסתיים לבין הווה בטוח.

בתוך המסגרת של DBT ממוקד טראומה, קבלה רדיקלית אינה רק מיומנות של עמידות במצוקה ברגע הנוכחי, אלא חלק מתהליך עמוק יותר של עיבוד: הפיכת כאב תקוע לאבל שניתן לשאת, והחזרת אנרגיה נפשית שמאפשרת חיבור לחיים בעלי ערך.

במובן הזה, קבלה רדיקלית של העבר היא לא פעולה רגשית חד־פעמית אלא תרגול חוזר שבו האדם פוגש את הזיכרון, נותן לו שם, מאפשר לרגשות לצוף, ובו בזמן מתקף ומחזיק עמדה יציבה של “זה קרה, ואני כאן עכשיו”.

השימוש ב־Wise Mind יוצר גשר בין הצפה רגשית לבין הימנעות, ומאפשר שהזיכרון יתקיים מבלי להשתלט על ההווה.

מטאפורה מדויקת מתוך המדריך של DBT-PTSD ממחישה את המנגנון: 

חשבו על ״כדור ים -  ניסיון לדחוף את הזיכרונות הטראומטיים מתחת לפני השטח דורש מאמץ מתמיד, ובסופו של דבר הם צפים חזרה בריבאונד, בעוצמה רבה יותר. כאשר מפסיקים להיאבק ודוחפים פחות, הכדור מתחיל לצוף באופן יציב ושקט יותר על פני המים, כלומר הזיכרון נשאר נוכח אך מאבד מהשליטה שלו.

מכאן, קבלה רדיקלית של העבר לא מוחקת את הזיכרון אלא משנה את היחס אליו: מעבר מהיאחזות או דחייה למגע ישיר, יציב ומווסת. זהו התנאי לכך שהעבר יפסיק לחדור כפלאשבק להווה, והאדם יוכל להשקיע את המשאבים בבניית חיים שמכוונים לערכים, קשרים ומשמעות.

בסופו של יום, קבלה רדיקלית של העבר מסמנת נקודת מפנה:

מהרגל של מאבק במה שלא ניתן לשנות, לעמדה שמאפשרת לחיות לצד מה שהיה, מבלי להיות מנוהל על ידו.

Bohus, M. (2024). Trauma-Focused DBT: Post Traumatic Stress (PTSD) Clients Manual. AWP Freiburg.

חלימה צלולה בזמן ערות - זיהוי הלופ הטראומטי בזמן אמת

כשהעבר מתחפש להווה, גם אירוע קטן בהווה עלול להפעיל בתוכנו מערכת רגשית שלמה שנבנתה מזמן, מתוך חוויות מוקדמות של ביקורת, דחייה, אהבה מותנית, כישלון או אובדן ערך, ולכן פלאשבק רגשי הוא מצב שבו מערכת העצבים מגיבה כאילו משהו מסוכן קורה עכשיו, אף שבפועל מדובר בהפעלה של זיכרון רגשי ישן שמולבש על הסיטואציה הנוכחית ומעניק לה עוצמה חריפה בהרבה מזו שיש לה בפני עצמה.

ברגעים כאלה התחושה אמיתית מאוד, לפעמים גופנית, מיידית ומשכנעת, והיא יכולה להופיע ככיווץ, לחץ בחזה, קיפאון, דופק מהיר, רצון להיעלם, ניתוק, בושה, אשמה או חוסר אונים, ולכן הצעד הראשון הוא לתת למה שקורה שם ברור ופשוט: אני חווה עכשיו פלאשבק רגשי. עצם הזיהוי מתחיל לייצר סדר, משום שהוא יוצר הבחנה בין מה שקורה עכשיו לבין מה שהופעל בתוכי, ומעביר אותי מבלבול מוחלט לעמדה שיש בה מעט יותר הכרה ואחיזה.

בהקשר של פלאשבק רגשי, תיקוף ומיינדפולנס פועלים יחד כבסיס שמאפשר בכלל להתחיל להתערב. תיקוף אינו אומר שהפרשנות שלי נכונה, אלא שהחוויה שלי מובנת לאור מה שעברתי; הפחד, הבושה או הדריכות אינם מקריים, הם תוצר של מערכת שלמדה להגן. במקביל, מיינדפולנס מאפשר לי לשים לב למה שקורה עכשיו בלי להיבלע בו, לזהות תחושות גוף, מחשבות ודחפים כפי שהם מופיעים, ולתת להם שם מבלי למהר להגיב. השילוב בין השניים יוצר עמדה פנימית שבה אני גם מכיר בכך שהחוויה אמיתית וגם מחזיק את האפשרות שהיא אינה כל המציאות, וכך נפתח מרווח קטן שבו ניתן לבחור תגובה במקום לפעול אוטומטית.

אחרי הזיהוי מגיעה בדיקת המציאות. הפחד שאני מרגיש הוא אמיתי, אבל הוא עדיין אינו הוכחה לכך שיש עכשיו סכנה ממשית. בהרבה מקרים הגוף מגיב לפני שהמחשבה מתארגנת, ולכן חשוב לחזור לדברים הפשוטים של ההווה: איפה אני נמצא, מה באמת קרה, מי סביבי, מה השעה, ומה הנתונים של הרגע הזה. החזרה לעובדות אינה מבטלת את הרגש אלא מעדכנת את מערכת העצבים בכך שההווה שונה מן העבר.

במקביל יש ערך גדול לחזרה עדינה לגוף, כי פלאשבק רגשי פועל דרך הגוף לא פחות מאשר דרך המחשבה. כשאני שם לב להרפיית הכתפיים, לשחרור הלסת, לנשימה איטית יותר, או למגע של הגוף בכיסא וברצפה, אני מתחיל להחזיר קרקע למערכת כולה. המטרה באותו רגע אינה למחוק את מה שאני מרגיש ואינה לשכנע את עצמי שהכול בסדר, אלא להפחית מעט את העוררות, ליצור מרווח, ולאפשר לעצמי לחזור בהדרגה להווה.

נקודה חשובה נוספת היא שפלאשבק רגשי אינו אומר שמשהו אצלי התקלקל ואינו עדות לנסיגה. הוא מצביע על כך שמערכת פנימית ישנה הופעלה, ולכן התגובה המועילה יותר היא בהירות במקום ביקורת, והכוונה במקום מאבק. גם שינוי קטן נחשב: עצירה קצרה, נשימה אחת מכוונת, או היכולת לומר לעצמי מה קורה לי עכשיו, הם כבר תנועה חדשה בתוך דפוס ישן.

כדי לזהות את המהלך הזה טוב יותר, אפשר להיעזר בשאלה אחת מארגנת: האם מה שאני מרגיש עכשיו שייך רק למה שקורה כרגע, או שגם משהו ישן הופעל בתוכי. השאלה הזאת מזמינה הבחנה בין האירוע בהווה לבין מערכת המשמעות האוטומטית שהתעוררה סביבו, והיא עוזרת לראות שהתגובה הרגשית שלי קשורה גם למה שהגוף והנפש למדו לצפות שיקרה שוב, ולא רק למה שאכן קרה מול העיניים.

במקום הזה אפשר לשים לב לשלושת המרכיבים שחוזרים בדרך כלל יחד: מה קרה בגוף בשנייה הראשונה, איזו אמונה קפצה מיד, ומה היה הדחף. לפעמים הגוף מתכווץ, האמונה שנדלקת היא “אני לא מספיק חשוב” או “עוד פעם לא בוחרים בי”, והדחף הוא להתרחק, לרצות, לתקוף, להוכיח, לבדוק שוב ושוב או להתכנס פנימה. עצם הזיהוי של השרשרת הזאת מתחיל לפרק את התחושה שהכול קורה בבת אחת ובלי הסבר, ומאפשר לראות רצף פנימי מובחן יותר.

מכאן אפשר לומר לעצמי משפט קצר, מדויק ומווסת: 

יש כאן טריגר בהווה, אבל עוצמת הכאב מגיעה גם ממקור ישן. זו תגובה של מערכת הישרדותית, והיא אינה מדד מלא לערך שלי או למשמעות האמיתית של הסיטואציה העכשווית. המשפט הזה חשוב מפני שהוא יוצר רווח קטן בין הדחף לבין הפעולה, ובמרווח הזה מתחילה בחירה.

המטרה הכוללת של התהליך הזה אינה להגיע לשליטה מושלמת ואינה לבטל רגישות, אלא לזהות מהר יותר מתי מערכת ישנה נכנסת לפעולה, להיבהל פחות מעוצמת ההצפה, ולבנות בהדרגה תגובה פנימית יציבה יותר. ככל שההיכרות עם התהליך גדלה, רגעים שבעבר נחוו כחסרי שליטה יכולים להפוך לרגעים שיש בהם יותר הבנה, יותר אחיזה, ויותר חזרה לעצמי.

כתיבה: איתן טמיר

דילמות דיאלקטיות בטיפול DBT לטראומה

ניתן לזהות לפחות שלוש דילמות דיאלקטיות מרכזיות שעשויות להתעורר בתוך הברית הטיפולית בטיפול בטראומה, ובטיפול DBT בטראומה בפרט.

חשוב להתעכב עליהן במיוחד כאשר הטיפול נשען על היסטוריה של יחסים טראומטיים מוקדמים ועל נטייה לשחזר אותם בתוך הקשר הטיפולי. 

במסורת הקלינית של DBT, תקיעויות דיאלקטיות מן הסוג הזה מובנות בדרך כלל כהתנהגויות שמקשות על התקדמות הטיפול, ולכן הן ממוקמות בהיררכיה הטיפולית מיד אחרי התנהגויות מסכנות חיים, בתוך רמת העדיפות השנייה של הטיפול.

 עם זאת, כאשר מביאים בחשבון את ההקשר של טראומה התייחסותית ואת המשקל של שחזורי טראומה בין־אישית בתוך הקשר הטיפולי, מתחדדת אפשרות אחרת להבנת הדילמות הללו. במקום לראות בהן בעיה שיש לסלק כדי שהטיפול יוכל להתקדם, אפשר להבין אותן כאתגר קליני בעל ערך בפני עצמו, כזה שאינו רק מאפשר את הטיפול אלא גם מעשיר אותו, משום שבתוך המפגש עם התקיעויות הללו עשויים להיחשף דפוסי יחס מוקדמים, ציפיות לא מודעות מן האחר, וצורות הישרדות שנבנו בתוך יחסים טראומטיים קודמים ושכעת מקבלות ביטוי חי בתוך הברית הטיפולית.

מאבקי כוח בקשר הטיפולי

הדילמה הראשונה נוגעת למאבק כוח על רקע טראומטי, כאשר המטופל נע בין כניעה מלאה לסמכות לבין התנגדות חריפה לכל ניסיון של המטפל להשפיע או לכוון, כך שהקשר הטיפולי הופך לזירה שבה מתארגנים מחדש דפוסים של שליטה, פגיעות והתגוננות. 

הנחת העבודה כאן היא שכאשר אדם נפגע לאורך חייו בתוך הקשרים של טראומה התייחסותית, למשל על רקע של חרם, הדרה חברתית או נטישה בתוך מערכת יחסים משמעותית, הוא עשוי לארגן את תפיסת העולם הבין־אישי שלו דרך משקפיים של ערך חברתי. כלומר, הוא ממקם את עצמו ביחס לאחרים, ואת האחרים ביחס לעצמו וביחס זה מול זה, בתוך מסגרת היררכית של מעמד, ערך, כוח ושייכות, מסגרת שיש בה מי שנתפסים כמנצחים ומי שנתפסים כמפסידים. בתוך ארגון כזה של החוויה, היחסים אינם נחווים רק כמרחב של קירבה, תיקון או הדדיות, אלא גם כזירה שבה מוכרע שוב ושוב מקומו היחסי של האדם. מתוך כך מובן שהתבנית הזאת עשויה להופיע גם בתוך היחסים הטיפוליים בין מטפל למטופל, וביתר שאת כאשר מדובר בטיפול קבוצתי, שבו עצם הנוכחות של אחרים, ההשוואה ביניהם, חלוקת הקשב של המטפל והמיקום היחסי בתוך הקבוצה עשויים לעורר בעוצמה רבה שאלות של ערך, נראות, שייכות ומעמד.

האתגר הקליני הוא לאפשר חוויה של השפעה הדדית שאינה מבטלת את הסובייקטיביות של המטופל ואינה משחזרת היררכיה פוגענית.

ריצוי המטפל לעומת תחושת זכאות

הדילמה השנייה מתבטאת בתנועה בין ריצוי המטפל לבין ביטוי צרכים רדיקלי. מחד, מצב בו המטופל מאמץ עמדה מסתגלת יתר על המידה כדי לשמר את הקשר או להימנע מדחייה, ובכך לאבד גישה לחוויה הפנימית שלו.

מאידך, בקצה האחר מופיעה תובענות שיכולה להתבטא כנרקיסיזם פגיע שמחבל בקשר. העבודה הטיפולית מכוונת ליצירת מרחב בו ניתן להחזיק בו-זמנית גם את הרצון בקשר וגם את הזכות לנפרדות.

לדעת הכל או לא ללמוד כלום

הדילמה השלישית נוגעת למשקל הלמידה והפנמתה. 

היא נעה בין ציפייה ללמוד כדי לדעת הכל, באופן אינטנסיבי, פרפקציוניסטי ולעיתים נוקשה, לבין הימנעות או ניתוק מתהליכי למידה, כך שהמיומנויות של DBT נתפסות או ככלי שיש לשלוט בו באופן מושלם או כמשהו חסר ערך.

העמדה הדיאלקטית מבקשת לפתח יחס גמיש ללמידה, כזה שמאפשר תנועה הדרגתית, טעויות, והטמעה שאינה נשענת על שלמות.

בדומה לדילמות הדיאלקטיות המקוריות שפותחו על ידי מרשה לינהן, גם כאן הקושי המרכזי אינו בעצם קיומן של העמדות הסותרות אלא בהיתקעות באחד הקטבים, והעבודה הטיפולית מכוונת להרחיב את טווח התנועה בין הקצוות, כך שהמטופל יוכל להחזיק מורכבות, לפתח ויסות עצמי ולבנות יחסים שאינם מוכתבים על ידי שחזור אוטומטי של העבר.

 דף מידע למטופל בתחילת DBT-PTSD

דף מתוך החוברת למטופל:

כחלק מהטיפול, המטפל/ת יסייע לך ללמוד התנהגויות חדשות ולנקוט צעדים חשובים לעבר חיים שראוי לחיותם. 

המטפל/ת יסביר לך נושאים חשובים בנוגע להתפתחות ולשימור של הפרעת אישיות גבולית (BPD), כמו הדרך שבה המוח שלנו מעבד חוויות טראומטיות בין-אישיות. 

המטפל/ת יעבוד איתך כדי לגלות איך ולמה המחשבות שלך מעריכות לעיתים קרובות דברים והקשרים באופן אוטומטי, ולבסוף יעבוד איתך על כמה זיכרונות קשים כדי ללמד את המוח שלך שהחוויות הבין-אישיות הללו שייכות לעבר.

במהלך הטיפול תפתח/י מערכת יחסים של עבודה אינטנסיבית עם המטפל/ת. 

כל המחקרים על היעילות של פסיכותרפיה הראו שברית עבודה מבוססת אמון עוזרת מאוד להצלחת הטיפול. עובדה זו הופכת את המודעות למכשולים ולמלכודות שעלולים להשפיע על ברית עבודה זו לחשובה עוד יותר.

כמה דברים שחשוב לדעת

• לפסיכותרפיסטים יש הכשרה מיוחדת בעבודה עם אנשים, אך בדיוק כמו אנשים אחרים, יש להם נקודות חוזק וחולשה.

• בדיוק כמו אנשים אחרים, הם טועים ויכולים לתקן את הטעויות שלהם.

• מטפלים אינם יכולים לקרוא את מחשבות המטופלים שלהם: עליך לשתף אותם במחשבות וברגשות שלך.

• מטפלים אולי לא יודעים את הפתרון לכל בעיה, אבל בדיוק כמו אנשים אחרים, הם יכולים לפנות לעזרה ולייעוץ.

• בדיוק כמו אנשים אחרים, למטפלים יש ימים טובים וימים רעים, ולפעמים הם מתמודדים עם בעיות בחייהם האישיים שאין להן קשר למקום העבודה או למטופלים שלהם, אך הן בכל זאת משפיעות עליהם.

הערה חשובה על הקשר הטיפולי

בקשר טיפולי, רוב המטופלים מוצאים את עצמם במערכת יחסים לא שוויונית: 

המטפל/ת ילמד הרבה על חייך האישיים, ואילו את/ה תלמד/י מעט מאוד על חייו האישיים. 

המטפל/ת שלך מוכשרים לעבודה זו ויטפלו במידע האישי שלך בזהירות.

המטפל/ת יכול להפוך לדמות חשובה עבורך, וזה עשוי להזכיר לך לעיתים את הילדות שלך ואת מערכת היחסים שלך עם דמויות מטפלות (הורים או מחנכים). לעיתים את/ה עשוי/ה לחוות את המטפל/ת דרך "עדשות העבר" (כלומר, דרך "משקפיים ישנים"), מבלי להתכוון לכך.

לדוגמה, את/ה עלול/ה:

• להרגיש פחד מביצוע טעויות ומאכזבת המטפל/ת.

• לפתח משאלות או רצונות שהמטפל/ת לא יכול למלא עבורך.

• להגיב באופן אישי מאוד למטפל/ת.

• להתנהג בדרך שבה התנהגת עם הורייך או עם דמויות מטפלות מהעבר.

כל זה מובן מאוד, אך אם לא מנהלים זאת ביעילות, הדבר עלול להשפיע לרעה על הטיפול.

מה עושים?

יחד עם המטפל/ת, תוכלו לצפות מראש את הבעיות הללו ולהכין את עצמכם להתמודדות עם המכשולים הללו. על ידי הבנה טובה יותר של חוויות העבר שלך עם דמויות מטפלות חשובות, תבין/י טוב יותר גם את הציפיות שלך מהמטפל/ת. 

את/ה עשוי/ה להיות מסוגל/ת לצפות מראש בעיות מסוימות או דפוסי התנהגות שעלולים להתרחש מול המטפל/ת, ולדון יחד בדרכים להתמודד איתם.

Source: 

Dr. Martin Bohus, 

איך להפסיק לאבסס על אוכל?

הרבה פעמים נדמה שהבעיה היא אוכל, אבל בפועל האוכל הוא רק קצה הקרחון, החלק הגלוי.

מתחתיו פועל משהו רחב יותר. יש אנשים שלא באמת עסוקים רק במה לאכול או כמה לאכול, אלא חיים בתוך מערכת פנימית של דריכות, בדיקה עצמית, פחד מטעות וצורך להרגיש שליטה.

במובן הזה, אוכל הוא פחות העניין ויותר המקום בו כל המתח הזה מתרכז.

הוא נעשה לזירה בה הפרפקציוניזם, הביקורת העצמית והחיפוש אחרי ודאות מקבלים צורה יומיומית.

ההבחנה הזו מסבירה למה כל כך קשה לפתור את המו״מ המתמשך עם אוכל, רק דרך תפריט, מחויבות להחלטות או משמעת.

גם כשאדם מנסה להסתדר עם האוכל, המנגנון הפנימי נותר בעינו, הוא פשוט מוצא דרך אחרת להתבטא. פעם סביב קלוריות, פעם סביב ״אכילה מודעת״, פעם סביב פיצוי ופעם סביב מחשבות בלתי פוסקות אם היום עבר נכון ועל איזה חטא חשוב להכות .

לכן, כשמסתכלים רק על האוכל, מפספסים את מה שמפעיל את הלופ מבפנים.

אצל רבים מאיתנו, האובססיה לאוכל אינה ביטוי של חוסר שליטה, אלא דווקא של ניסיון נואש לייצר שליטה. 

כשמבינים את זה גם הטיפול תופס כיוון שונה:

המטרה אינה רק לאכול אחרת, אלא להתחיל לחיות אחרת מול המחשבות. בטיפול האדם לומד לאט לאט שמחשבה אינה הוראה, שתחושת אי־נוחות אינה סכנה, ושחריגה אינה כישלון. אלה נשמעים הבדלים קטנים, אבל בפועל הם משנים המון. אם בעבר כל מחשבה כמו “הגזמתי” הייתה מפעילה מיד תיקון, כיווץ או ענישה עצמית, בטיפול מתחיל להיווצר מרווח. האדם נעשה פחות כפוף למה שעובר לו בראש, ופחות נבהל ממה שהוא מרגיש.

זה אולי לב העניין. היציאה מאובססיה לאוכל לא מתחילה בזה שהאדם נהיה “ממושמע יותר”, אלא בכך שהוא מפסיק להתייחס לכל מחשבה כמו פקודה ולכל חריגה כאל נפילה.

משם מתחילה גמישות פסיכולוגית והאוכל חוזר בהדרגה להיות מה שהוא, במקום לשאת בחובו את משקל הפחד, הציפייה, השליטה העצמית והביקורת היוקדת.

מחקר מקיף מ־2023 מראה שהקשר הזה פועל כמו מעגל. ככל שהאדם דורש מעצמו יותר שלמות, חושש יותר מטעויות ונשען יותר על שליטה כדי להרגיש בטוח, כך גדלה הנטייה לחשיבה אובססיבית סביב אכילה. משם מתפתחים בדיקות חוזרות, כללים נוקשים, השוואות וחשבונות פנימיים, עד תחושה שהאוכל מנהל את היום.

המטא־אנליזה שכללה 95 מחקרים ו־32,840 משתתפים מצאה ששני ממדים של פרפקציוניזם, גם הדרישות הגבוהות מעצמך וגם הפחד מטעויות וביקורת, קשורים לסימפטומים של הפרעות אכילה אצל מבוגרים.

כאן נכנסת גם החשיבה האובססיבית עצמה. החוקרים מצאו שסימפטומים אובססיביים ואמונות אובססיביות, כמו צורך בוודאות מלאה, חשיבות יתר למחשבות ותחושה שחייבים לשלוט בהן, מסבירים חלק משמועותי נהקשר בין פרפקציוניזם לבין בעיות אכילה רגשית.

כלומר, האובססיה לאוכל אינה מקרית, אלא דרך של המוח להשיג סדר, שקט ותחושת ביטחון.

אצל חלק מהאנשים האובססיה לאוכל אינה ביטוי של חוסר שליטה, אלא דווקא תוצר של ניסיון נואש לייצר שליטה.

מה באמת עוזר לצאת מהלופ?

כדי להפחית אובססיה לאוכל, צריך לעבוד על המנגנון שמתחזק אותה ולא רק על האכילה עצמה.

זה מתחיל בזיהוי רגעים שבהם מופעלת דרישה להיות מושלם, מופיע פחד מטעות, או עולה מחשבה כמו “אני חייב לשלוט בזה”.

ברגע שמזהים את הדפוס, נוצר מרחק בין האדם לבין מחשבותיו, ושם מצוי גם צוהר לחופש.

האתגר הוא מעבר הדרגתי משליטה לגמישות.

במקום לחפש ודאות מלאה סביב אוכל, גוף או תחושת שובע, המטרה היא לפתח יכולת לשאת אי־ודאות בלי להיכנס מיד לתיקון, בדיקה או ענישה עצמית.

זה שינוי שנוגע פחות בצלחת ויותר ביחסים של האדם עם עצמו.

במובן הזה, טיפול פסיכולוגי סביב אובססיה לאוכל עוסק גם באכילה, גם בפרפקציוניזם וגם באופן שבו המוח מפרש מחשבות ומגיב אליהן. 

כיוון קליני מבוסס הוא טיפול קוגניטיבי־התנהגותי שממוקד בפרפקציוניזם, משום שהפחתת נוקשות, פחד מטעויות וביקורת עצמית יכולה להפחית גם את הסימפטומים סביב אכילה.

כשהראש תפוס על אוכל, כדאי לשאול פחות מה אכלתי ויותר מה קורה אצלי עם שליטת יתר, פחד מטעות וביקורת עצמית.

שאלה זו מדויקת יותר,  פותחת כיוון טיפולי בו האוכל חוזר להיות חלק רגיל מן החיים, במקום להיות המרכז שסביבו הכול מסתובב.

שאלות נפוצות

מה גורם לאובססיה לאוכל?

אובססיה לאוכל קשורה לרוב לפרפקציוניזם, ביקורת עצמית וצורך בשליטה. האוכל נעשה אז לזירה רגשית בה המוח מנסה להשיג סדר וביטחון, ולכן המחשבות לגבי אכילה מתגברות.

איך פרפקציוניזם קשור לאוכל?

פרפקציוניזם יוצר סטנדרטים גבוהים ופחד מטעויות. כשזה פוגש אכילה, כל חריגה נחווית ככישלון, ונוצרים כללים נוקשים וביקורת עצמית סביב אוכל.

איך להפסיק לחשוב על אוכל כל הזמן?

כדי להפחית מחשבות על אוכל, צריך לזהות את הדפוסים שמפעילים אותן, במיוחד צורך בשליטה ופחד מטעות, ולפתח בהדרגה גמישות ויכולת לשאת אי־ודאות בלי להגיב מיד.

איזה טיפול מתאים לזה?

טיפול מתאים משלב עבודה על אכילה ועל דפוסי חשיבה. טיפול קוגניטיבי־התנהגותי שממוקד בפרפקציוניזם נמצא ככיוון יעיל להפחתת אובססיה לאוכל.

Stackpole, R., Greene, D., Bills, E., & Egan, S. J. (2023). The association between eating disorders and perfectionism in adults: A systematic review and meta-analysis. Eating Behaviors, 50, Article 101769. https://doi.org/10.1016/j.eatbeh.2023.101769

המילה "נרקיסיסט" הפכה מאבחנה קלינית לתווית יומיומית משום שהשיח ברשתות החברתיות הרחיב אותה הרבה מעבר למשמעותה הפסיכיאטרית.

במקום לתאר הפרעת אישיות נדירה יחסית ומורכבת, המונח נרקיסיסט משמש לעיתים קרובות ככינוי כללי לאגוצנטריות, פוגענות, אכזבה בקשר או קושי בין־אישי, מה שמוחק את ההבדל בין אבחנה קלינית לבין תווית תרבותית.

החוקרים Staal ו- Ruffalo פרסמו ב-2026 טור מעניין שמנסה להסביר את המעבר של המונח הפסיכולוגי הזה לשיח יומיומי פופולרי: 

הצפה של תוכן מקוון על נרקיסיזם

בשנים האחרונות ישנה עלייה אקספוננציאלית במידע ברשתות החברתיות (גמו סרטוני יוטיוב ובלוגים תחת כותרות כמו "איך לזהות נרקיסיסט?" או "סימנים שאת יוצאת עם נרקיסיסט").

ההצפה במידע הזה גורמת לאנשים להיות מושפעים ממנו ולהשתמש במושג באופן חסר הבחנה גם לתיאור מצבים שאינם פתולוגיים.

שימוש בפיצול כמנגנון הגנה

מנקודת מבט פסיכודינמית, לפחות בחלק מהמקרים הנטייה לכנות אחרים "נרקיסיסטים" אינה קשורה לאבחנה מדויקת אלא לאופן בו האדם עצמו מארגן את עולמו הרגשי.

כאשר פועל מנגנון הגנה של פיצול, המציאות נחווית במונחים דיכוטומיים ונוקשים של טוב ושל רע, פוגע מול נפגע, קורבן מול רודף. גיבורי העל מול הנוולים. 

בתוך ארגון כזה, אכזבה, תסכול או פגיעה מצד אדם אחר עלולים להוביל במהירות להצבתו בקטגוריה שלילית ומוחלטת. התיוג "נרקיסיסט" נעשה אז דרך לייצב חוויה פנימית כאוטית, לשמר תמונת עולם בינארית ולהשליך החוצה תכנים שקשה לשאת בתוכו.

מעבר לכך המושג משמש לפעמים גם כדרך להימנע מטיפול פסיכולוגי, שכן לכאורה לא ניתן לשנות באמת את אופיו של הנרקיסיסט. 

לבסוף, יש מי שמתשמשים לרעה בתיאור של נרקיסיסט כאמצעי של גזלייטינג, דפוס התנהגותי ששכיח בעיקר בקרב נרקיסיסטים אמיתיים.

מסגור קריקטורי והשלכת עוינות

השיח הפופולרי ברשתות החברתיות נוטה להפוך מבני אישיות מורכבים, מרובדים ושונים מאוד זה מזה לדמות שטוחה, חד ערכית ומזוהה מיד:

"הנרקיסיסט".

ברגע שהמונח הופך לסמל תרבותי ולא מושג קליני, הוא מתחיל לשמש כמכל שמרכז לתוכו כמעט כל חוויה של פגיעה, אכזבה, עלבון, שליטה או חוסר רגישות.

במקום להתבונן בניואנסים של יחסים, בהקשר שבו התרחשו הדברים, או במורכבות של האישיות שמולנו, נוצר קיצור דרך רגשי וקוגניטיבי (יוריסטיקה) שמארגן את האחר כטיפוס חד־ממדי, פוגעני ובלתי ניתן לשינוי.

לתהליך הזה יש גם תפקיד נפשי ברור.

הקריקטורה של "הנרקיסיסט" מאפשרת לרכז באדם אחד פחד, כעס, עוינות ותחושת איום, ולהפוך אותם לסיפור פשוט שקל יותר לשאת.

במובן הזה, הדמות האינטרנטית של הנרקיסיסט פועלת לעיתים כמו "אובייקט רע" גלובלי, עמום אך טעון מאוד, שאפשר להשליך עליו רגשות בלתי נסבלים בלי להישאר במתח של אמביוולנטיות, ספק או מורכבות.

התוצאה היא שיח שמספק פורקן רגשי מהיר ותחושת ודאות אבל גם משטיח מאוד את ההבנה של יחסים אנושיים ושל הפסיכופתולוגיה עצמה.

שימוש שגוי, השטחה ובלבול

הפרעת אישיות נרקיסיסטית אינה מסתכמת בתחושת חשיבות עצמית מופרזת או בקושי לראות את האחר.

במקרים רבים היא קשורה למבנה נפשי פגיע, בושה עמוקה, תלות בהכרה חיצונית וקשיים התפתחותיים מוקדמים בעיצוב הערך העצמי.

הבלבול גדל עוד יותר משום שלא מעט התנהגויות שמקבלות ברשת את התווית "נרקיסיזם" שייכות בכלל למקומות אחרים.

לעיתים מדובר בתכונות נורמטיביות, ואפילו בריאות, כמו ביטחון עצמי, הישגיות ושאפתנות, צורך חיובי בהכרה או השקעה בדימוי העצמי.

במקרים אחרים מדובר בדפוסים שמתאימים להפרעות אישיות שונות, כמו הפרעת אישיות אנטי־סוציאלית, הפרעת אישיות גבולית, או פשוט סגנון בין־אישי פוגעני שאינו מצביע כשלעצמו על מבנה אישיות נרקיסיסטי.

אם כל מופע של אנוכיות, שליטה או אטימות מקבל תוך רגע את אותה תווית, הדיוק הקליני מתחלף בשפה עמומה, וההבחנה בין תכונה, דפוס והפרעה נשחקת.

אינפלציה אבחנתית

בשנים האחרונות מורגשת אינפלציה בשימוש באבחנת NPD, הרבה מעבר לגבולות הקליניים שלה.

פרשנים, יוצרי תוכן, ולעיתים גם אנשי מקצוע מתחום בריאות הנפש, משתמשים במונח באופן רחב, חופשי ולא מספיק מדויק, עד שהוא מתחיל לאבד את המשמעות האבחנתית שלו.

במקום לתאר מבנה אישיות מורכב, נדיר יחסית, עם קריטריונים ברורים והקשר קליני, המונח הופך לתווית שמודבקת כמעט לכל אדם שנתפס כמרוכז בעצמו, כוחני, מנצל או פוגעני.

הבעיה במהלך הזה היא לא רק חוסר דיוק מושגי.

כאשר אבחנה פסיכיאטרית נעשית חלק משפה יומיומית של האשמה, היא מפסיקה לשמש כלי להבנה קלינית ומתחילה לשמש אמצעי סימון, ביוש, הרחקה ולעיתים גם השפלה.

כך המונח "נרקיסיסט" עובר ממעמד של מושג מקצועי למעמד של נשק תרבותי. התוצאה היא פגיעה כפולה:

גם הציבור מקבל תמונה מעוותת של ההפרעה, וגם האפשרות להבין באופן רציני את הסבל, הפגיעות והמורכבות של אנשים עם מבנה אישיות נרקיסיסטי נעשית מצומצמת יותר.

Staal, C., & Ruffalo, M. L. (2026, March 18). Narcissism: The need for conceptual and diagnostic clarity. Psychiatric Times. https://www.psychiatrictimes.com/view/narcissism-the-need-for-conceptual-and-diagnostic-clarity

כש־OCD מלווה בתחושת גועל ובושה, תחילת הטיפול נשענת קודם על יצירת מרחב בטוח ולא שיפוטי, שמאפשר לדבר בהדרגה על המחשבות, להבין שהן סימפטום ולא זהות, ולחזק יכולת לשאת את הבושה בלי להיסגר.

מתוך הבסיס הזה, ERP נעשה אפשרי, מדויק ויעיל יותר.

כאשר גועל נמצא במוקד הטורדנות, או בושה, הקושי בטיפול אינו רק לבצע חשיפות אלא עצם האפשרות לומר בקול מה עובר בראש.

רבים מתארים מחשבות סביב פגיעה, מיניות או הפרת מוסר שלא נאמרו לאיש במשך שנים, ולעיתים אף פעם.

ההסתרה מחזקת את התחושה שמשהו לא תקין בזהות שלהם, ומגבירה את העוצמה והדחיפות של המחשבות.

הצעד הראשון בטיפול הוא לבנות מרחב בו ניתן לדבר על התכנים הטורדניים בלי חשש משיפוט.

מחקר מצביע על כך שתחושת כבוד, תיקוף והיעדר שיפוטיות מצד המטפל קשורה ישירות ליכולת של מטופלים להיפתח ולהתמיד בטיפולים בהפרעת OCD.

לעיתים עצם הידיעה שהמחשבות אינן יוצאות דופן כפי שנדמה, אלא נוכחות גם אצל אנשים אחרים, מפחיתה את הבושה, מתקפת ומאפשרת להתחיל לחשוף אותן.

השפה שבה משתמשים חשובה.

במקום ניסוחים שמתחברים לזהות, נעשה שימוש בהגדרות שמפרידות בין האדם לבין התוכן, כמו “OCD סביב פגיעה” או “מחשבות חודרניות”, מה שמקל על שיתוף ומפחית תחושת אשמה. במקביל, לא נדרש לחשוף הכל ומיד. במקרים רבים מתחילים בצורה עקיפה יותר, דרך כתיבה, תיאור חלקי או הכללה, ובהדרגה מתקרבים לתוכן המדויק.

כדי לאפשר את התהליך, מחזקים גם יכולת לשאת בושה וגועל בלי להירתע ולהיסגר.

כלים של קבלה, חמלה עצמית ומיינדפולנס מאפשרים להישאר במגע עם התחושות מבלי לברוח לקומפולסיות מקלות.

כך נוצרת יציבות שמאפשרת בהמשך לבצע חשיפות גם לתכנים עצמם, ולא רק למצבים חיצוניים.

כאשר הבסיס הזה קיים, ERP משתנה באיכותו.

החשיפה אינה רק התמודדות עם חרדה, אלא גם עם עצם החשיפה של העולם הפנימי.

במקום הימנעות והסתרה, נוצרת תנועה הדרגתית של שיתוף, עמידות בפני תחושות והפחתת הכוח של הבושה.

כך המחשבות מאבדות מהעוצמה שלהן, והטיפול מתקדם באופן יציב יותר.

Laving, M., Foroni, F., Ferrari, M., Turner, C., & Yap, K. (2023). The association between OCD and Shame: A systematic review and meta-analysis. The British journal of clinical psychology, 62(1), 28–52. https://doi.org/10.1111/bjc.12392

כשעדיין מאמינים למחשבות הטורדניות, תחילת הטיפול עוברת קודם דרך חיזוק ההבנה שמדובר ב־OCD ולא באמת שיפוט מהימן של המציאות.

בשלב הזה המטפל מסייע ליצור מרחק פנימי מן המחשבות, לחזק מוטיבציה, ולהבחין בין הקול האובססיבי לבין הרצון האמיתי של האדם, כך שבהמשך אפשר להיכנס לחשיפות מתוך יותר בהירות ומחויבות.

הרעיון המרכזי הוא ליצור מרחק פנימי בין האדם לבין הקול האובססיבי:

במקום שהמחשבה תיתפס כאמת, כהוכחה, כאמירה שיש לה כוח מאגי,  היא מתחילה להיתפס כקול של ה־OCD.

כשהאדם מצליח לומר לעצמו “זה ה־OCD שמדבר, זה לא לגמרי אני”, נפתח מרחב חדש של בחירה. האובססיה עדיין יכולה להופיע, אבל היא כבר לא מחזיקה באותה סמכות וריבונות.

בתיאור מקרה מעניין של טיפול ל-OCD לפי העקרונות של גישת ACT, נעשה שימוש בהחצנה של “קול ה־OCD” בעזרת אווטאר, זאת במטרה לעזור למטופל לראות את ההפרעה מבחוץ ולא מבפנים. המטרה לא הייתה ויכוח אינסופי עם התוכן של המחשבות, אלא לבנות של עמדה נפשית אחרת מולן. 

דרך המרחק הזה עלו גם יותר תחושת מסוגלות וגם יותר נכונות להתנגד לטקסים.

מבחינה טיפולית, לפני שקופצים ישר לחשיפות מאתגרות, חשוב לעזור למטופל לקלוט מתי הוא מזדהה עם ה־OCD, מתי הוא מדבר בקול שלו ומתי הוא כבר מצליח לזהות שזה מנגנון חבלני שמנסה לנהל אותו.

ככל שהתובנה מתחזקת, כך גדלה המחויבות לטיפול, משום שהחשיפה כבר אינה נחווית כהתקפה על העצמי אלא כעמידה מול ההפרעה.

כאשר התובנה נמוכה, יש יותר סיכון להימנעות, חוסר שיתוף פעולה או נשירה מהטיפול. 

לכן חיזוק מוטיבציה ותובנה אינו שלב צדדי אלא לפעמים תנאי מקדים.

ברגע שהאדם מצליח להרגיש שיש “אני” אחד ויש “OCD” שמנסה למשוך לכיוון אחר, הרבה יותר קל להתחיל לעבוד, לעמוד איתן מול הטקסים ולהיכנס למצבים שמפריכים את כוחן של המחשבות.

המסר הוא שלפני ששואלים איך לעשות חשיפות, כדאי לשאול האם המטופל כבר מצליח לראות שה־OCD מדבר מתוכו, אבל אינו הוא עצמו.

Fink-Lamotte, J. (2026). From exposure to insight: Lessons from five contemporary OCD cases and where treatment should go next. Journal of Clinical Psychology. Advance online publication. https://doi.org/10.1002/jclp.70098

כן. גם כשהחשיפות אינן מביאות הקלה מיידית, אפשר להתקדם בטיפול ב־OCD.

המדד המרכזי אינו עוצמת החרדה באותו רגע, אלא היכולת להישאר עם האובססיה, לוותר על הטקס, ולפעול בכיוון שחשוב לאדם בחיים שלו.

כשהמוקד עובר מחיפוש אחר רגיעה אל בניית חופש פעולה, נוצר יותר מרחב בחירה, והטיפול ב-OCD הופך מתרגיל שמטרתו להסב הקלה לתרגול שמחזק התקדמות ממשית בתוך החיים עצמם.

בפועל, השינוי החשוב הוא בקריטריון.

במקום לשאול בכל פעם אם החשיפה “עבדה” כי הייתה ירידה במתח, בוחנים עד כמה האדם הצליח להימנע מטקסים ולפעול לפי מה שחשוב לו בחיים שלו.

למשל, אדם עם OCD יכול, לצאת עם הילדים לגינה גם כשהמחשבה על זיהום עדיין נוכחת, משום שהמטרה היא להיות הורה נוכח, ולא להתנות את הפעולה ההורית בהגעה מקדימה למצב פנימי נקי מחרדה.

במסגרת טיפול בחשיפה ומניעת תגובה (ERP) זה אומר שהחשיפות נשארות חלק מהטיפול, אבל התפקיד שלהן נעשה מדויק יותר.

החשיפה אינה מבחן של ״כמה מהר נרגעים״, אלא תרגול של שהייה עם אי־ודאות, ויתור על טקס והתכווננות להתנהגות שיש בה משמעות ערכית.

כך נבנית בהדרגה היכולת לשאת מחשבות פולשניות בלי להיכנס שוב למעגל של בדיקות, הרגעות וחזרות אינסופיות.

ממצא עדכני תומך בכך - 

מטא־אנליזה מ־2025, שכללה 46 מחקרים ו־2,221 משתתפים, מצאה שתוכניות מבוססות מיינדפולנס וקבלה נקשרו לירידה בחומרת תסמיני OCD, וכאשר עלו מיינדפולנס וגמישות פסיכולוגית נצפתה גם ירידה בתסמינים.

המחברים מצאו גם שבממוצע לא היה פער מובהק מול CBT ו־ERP, מה שמחזק את הרעיון שפעולה לפי ערכים וגמישות פסיכולוגית יכולות להשתלב היטב בתוך טיפול מבוסס חשיפה.

לכן, השאלה אינה איך להעלים את החרדה כדי להתקדם, אלא איך לבנות יכולת לפעול בכיוון שחשוב, גם כשהחרדה נמצאת.

באופן הזה, ההתקדמות לא תלויה במצב הרגשי בכל רגע נתון, אלא בכיוון ההתנהגותי שהאדם בוחר בו לאורך זמן.

Coughtrey, A. E., & Melli, G. (2026). Beyond Exposure: Innovations in the Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder. Journal of clinical psychology, 10.1002/jclp.70099. Advance online publication. https://doi.org/10.1002/jclp.70099

רה־טראומטיזציה / רה--אקטיבציה היא חוויית טראומה שמתעוררת מחדש בתוך האדם, בעוד רה־אנאקטמנט הוא האופן שבו האדם שב אל הטראומה דרך דפוסי חיים, מערכות יחסים והבחירות שלו.

ההבדל המרכזי הוא בין שני אופני חזרה של הטראומה אל ההווה: 

רה־טראומטיזציה היא הפעלה מחדש של הזיכרון הטראומטי בתוך האדם כחוויה פנימית. היא עשויה להתבטא בזיכרונות חודרניים, פלאשבקים, חלומות, עוררות גופנית, מצוקה רגשית ותחושה שהאירוע מתרחש שוב בהווה, לעיתים בעקבות טריגר פנימי או חיצוני.

במצב כזה, מערכת הזיכרון, הרגש והגוף מתארגנת מחדש סביב עקבות הטראומה.

רה־אנאקטמנט מתאר תנועה אחרת:

במקום שהטראומה תחזור בעיקר כחוויה פנימית, היא חוזרת דרך התנהגות, בחירות, יחסים, סצנות בין־אישיות ותסריטים חוזרים.

בהתאם לאופן שבו מושג האנאקטמנט מנוסח בספרות, רה־אנאקטמנט מתואר כחזרה התנהגותית, רגשית או בין־אישית על היבטים מן הפגיעה המקורית, לעיתים בלי מודעות מלאה לזיקה שבין מה שמתרחש בהווה לבין מה שנחווה בעבר.

למשל, אדם יכול למצוא את עצמו שוב במערכות יחסים עם שליטה, השפלה, הפקרה, בדיקה חוזרת של נאמנות, הזמנה של קרבה ואז נסיגה, או חיפוש מצבים של סכנה, דריכות או הצלה.

ואן דר קולק תיאר זאת כחזרה של הטראומה ברמה התנהגותית, רגשית ופיזיולוגית, ומאמרי סקירה נוספים מתארים reenactment כחזרה ספונטנית על אירועים טראומטיים שלא עברו עיבוד מילולי מלא.

הבדלים נוספים בין המושגים

• מעשית, רה־טראומטיזציה שייכת יותר לשאלה “מה הופעל בתוכי כרגע?”, ואילו רה־אנאקטמנט שייך יותר לשאלה “איזה תסריט אני חי, יוצר או משחזר כרגע?”. ברה־אקטיבציה המוקד הוא זיכרון טראומטי שמציף את המערכת.

• ברה־אנאקטמנט המוקד הוא ארגון מחדש של ההווה לפי חוקי העבר. ברה־טראומטיזציה האדם מרגיש מוצף.

• ברה־אנאקטמנט האדם עלול לפעול מתוך הטראומה, גם כשהוא בטוח שהוא “רק מגיב למציאות”.

• מבחינה קלינית, רה־טראומטיזציה קשורה יותר לסימפטומים הקלאסיים של חודרנות, פלאשבק, סומטיזציה, דריכות והימנעות, ולכן ההתערבות תתמקד לעיתים בזיהוי טריגרים, קרקוע, ויסות, עבודה עם זיכרון טראומטי ועיבוד של רמזים חושיים ורגשיים.

• רה־אנאקטמנט מוסיף עדשה רחבה יותר של דפוסים, יחסי אובייקט, התקשרות, בחירות בין־אישיות, הזדהות עם תפקידי עבר, ומקומות שבהם האדם שב שוב לעמדה של קורבן, מציל, רודף, ננטש או נבדק.

• ברה־טראומטיזציה עובדים הרבה עם “ההפעלה”, ובראה־אנאקטמנט עובדים גם עם “הארגון” של החיים סביב הטראומה.

קשר לרה-ויקטימיזיציה

רה־ויקטימיזציה קרובה יותר לרה־אנאקטמנט, אך נוגעת בנקודת המפגש ביניהם:

• רה־ויקטימיזציה מתארת מצב שבו אדם חווה פגיעה חוזרת בתוך קשרים או סיטואציות, לעיתים בדפוס שחוזר על עצמו לאורך זמן. המוקד הוא בתוצאה: האדם נפגע שוב.

• רה־אנאקטמנט מתאר את המנגנון שמוביל לכך, כלומר הנטייה להיכנס שוב למצבים, קשרים ותסריטים שמארגנים את אותה דינמיקה. כאן המוקד הוא בתהליך.

• רה־טראומטיזציה מתייחסת להפעלה מחודשת של חוויית הפגיעה בעקבות אירוע חיצוני, גם כאשר אין דפוס חוזר של כניסה למצבים כאלה.

לכן, במבט קליני, רה־ויקטימיזציה מופיעה לעיתים כתוצאה של רה־אנאקטמנט, ובמקרים מסוימים גם מובילה לרה־טראומטיזציה, כאשר הפגיעה החוזרת מפעילה מחדש את מערכת הטראומה.

קשר בין המושגים

הקשר בין שני המושגים הדוק מאוד. 

הרבה פעמים רבות רה־טראומטיזציה ממושכת מזינה רה־אנאקטמנט, משום שהאדם מנסה לווסת, להבין, לשלוט או לתת צורה למה שמציף אותו, ואז נכנס שוב למצבים שמרגישים מוכרים למערכת שלו.

באותה מידה, רה־אנאקטמנט יכול להגביר רה־טראומטיזציה, משום שכל שחזור כזה מספק טריגרים חדשים לאותה רשת זיכרון טראומטית.

לכן בטיפול חשוב לראות את שני הממדים יחד:

מה בגוף ובתודעה מופעל מחדש, ואיזה עולם יחסי והתנהגותי נבנה סביב אותה הפעלה.

National Institute of Mental Health. (2023). Post-traumatic stress disorder (PTSD). https://www.nimh.nih.gov/health/publications/post-traumatic-stress-disorder-ptsd

van der Kolk, B. A. (2014). The body keeps the score: Brain, mind, and body in the healing of trauma. Viking.

van der Kolk, B. A. (1989). The compulsion to repeat the trauma: Re-enactment, revictimization, and masochism. Psychiatric Clinics of North America, 12(2), 389–411.

American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed., text rev.; DSM-5-TR). APA Publishing.

Brewin, C. R. (2014). Episodic memory, perceptual memory, and their interaction: Foundations for a theory of posttraumatic stress disorder. Psychological Bulletin, 140(1), 69–97. https://doi.org/10.1037/a0033722