מהי גרייה מוחית עמוקה?

גרייה מוחית עמוקה (Deep Brain Stimulation – DBS) היא שיטה נוירוכירורגית מתקדמת לטיפול ב־OCD עמיד, הכוללת החדרת אלקטרודות לעומק המוח וחיבורן לקוצב חשמלי המושתל בחזה. הזרם החשמלי מווסת פעילות מוחית לא תקינה, בעיקר באזורים כמו ה־ventral capsule וה־ventral striatum, וכך מסייע בהפחתת האובססיות והקומפולסיות.

הטיפול נחשב ל”קו שלישי” – מיועד למבוגרים עם OCD עמיד לטיפול, לאחר כישלון של טיפולים תרופתיים ופסיכולוגיים ממושכים, כולל ERP.

האם DBS מאושר לטיפול ב-OCD?

בארה"ב, ה־FDA אישר את השימוש ב־DBS ל־OCD חמור ב־2009. 

לפי ה־IOCDF, הקריטריונים כוללים:ֿ

• אבחנה של לפחות חמש שנים.

• כישלון של שלושה SRIs (כולל קלומיפרמין).

• טיפול משולב עם אנטיפסיכוטי.

• 20 פגישות ERP לפחות – בלי שיפור מספק.

מה המצב בישראל?

נכון ל־2025, DBS אינו נכלל בסל הבריאות בישראל לטיפול ב‑OCD.

ניתן לבצע את ההליך רק במספר מרכזים רפואיים מתקדמים, במסגרת ניסויים קליניים או באישור פרטני של משרד הבריאות.

העלות גבוהה ונושאת לעיתים במימון עצמי, עם אפשרות חלקית להחזר דרך ביטוחים משלימים.

איך מתבצע ההליך?

DBS דומה לקוצב לב: האלקטרודות מוחדרות דרך הגולגולת לעומק המוח, ומחוברות לקוצב תת־עורי.

לאחר ההשתלה מתבצע תהליך כוונון מדויק (טיטרציה) על ידי פסיכיאטר מיומן, בהתבסס על תגובת המטופל למצב רוח, חרדה ורמת אנרגיה. השיפור בתסמיני OCD נבנה בהדרגה לאורך שבועות עד חודשים.

האם DBS עוזר?

בסקירה עדכנית (Gadot et al., 2022), כשני שלישים מהמטופלים מגיבים ל-DBS, עם ירידה מחומרה קשה לבינונית או קלה בתוך 3 חודשים עד חצי שנה.

שיפור במצב הרוח עשוי להופיע מוקדם יותר, ולעיתים ניתן לחדש טיפול ERP – שהיה לא יעיל קודם, כהשלמה יעילה אחרי הליך ההשתלה.

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

כתיבה:

איתן טמיר, MA, ראש המכון 

עם מומחי מכון טמיר

מקורות:

Gadot, R., Najera, R., Hirani, S., et al. (2022). Efficacy of deep brain stimulation for treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: Systematic review and meta-analysis. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 93(10), 1166–1173. https://doi.org/10.1136/jnnp-2021-328739

Kisely, S., & Hall, K. (2021). Deep brain stimulation for obsessive-compulsive disorder: A systematic review. Frontiers in Psychiatry, 12, 655353. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2021.655353

Goodman, W. K., Storch, E. A., & Sheth, S. A. (2021). Harmonizing the neurobiology and treatment of obsessive-compulsive disorder. American Journal of Psychiatry, 178(1), 17–29. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2020.20071004

Davis, R. A., Giordano, J., Hufford, D. B., et al. (2021). Restriction of access to deep brain stimulation for refractory OCD: Failure to apply the Federal Parity Act. Frontiers in Psychiatry, 12, 706181. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2021.706181

International OCD Foundation. (n.d.). Deep brain stimulation (DBS) for OCD. https://iocdf.org/dbs/

מהי הימנעות ב-OCD?

הימנעות בהפרעת טורדנית כפייתית היא בעצם סוג של ריטואל כפייתי די נפוץ.

אדם עם OCD נמנע כאמור מטריגרים - אובייקטים, מקומות או אנשים - שמפעילים את ה-OCD שלהם.

הימנעות היא דרך למנוע את המצוקה ואת הטקסים שייאלצו לבצע אם ייחשפו לגרויים שמפעילים.  

למשל, אדם יעשה כמעט הכל כדי להימנע ממפגש עם טריגרים שמזכירים לו אובדן. אם כך, למשל, הוא יכבה את הטלוויזיה כאשר יוזכר סיגנל שמזכיר לו את האובדן ומעורר את החרדה.

מטופלים שמתמודדים עם OCD מעידים כי האכזריות של ההפרעה מתבטאת בחוסר ההגיון שבדברים, שלפעמים יכול להוציא אנשים רציונליים מדעתם.

למשל, מספר מטופל:  

״אם אני אמור להגיע לשיעור יוגה, ואני יודע שהשם של בתה של המורה מתחיל באות נ׳, אנסה למצוא רחוב שלא מתחיל באות נ׳ כדי שלא יאונה לה כל רע...״.

עוד בעיה עם הימנעות היא שמתמודדים עם OCD אינם בודקים שוב את תוקפה.

ֿמרגע שהיא נרכשת התנהגותית, ההפרעה מקבלת מעמד קבוע ו״הכרחי״.

בחינת המציאות המאיימת מהווה אתגר חשוב בכל טיפול בהפרעה.

הימנעות כפייתית יכולה להתבטא בדרכים רבות ולא תמיד ברורה. זיהוי הדפוסים הללו הוא הצעד הראשון להתמודדות בריאה עם הפרעת OCD:

ילד עם הפרעת התנגדות (ODD) יכול להפוך כל בקשה קטנה לקרב מיותר. 

ההורים מתעייפים, הילד מתוסכל והבית מרגיש כמו זירת קרב. 

כדי לצאת מהמעגל הזה, חשוב לא רק לדעת “מה לא לעשות”, אלא גם לקבל כלים פרקטיים ליום-יום.

אבל קודם כל מה לא לעשות:

• לא להיגרר למאבקי כוח - תראו את הנולד מבעוד מועד ותעצרו את הידוע מראש. 

• לא לזרוק איומים שאין לכם כוונה באמת לקיים.

• לא לקחת אישית  - ההתנגדות היא ביטוי לקושי, לא לעוינות כלפיכם.

עכשיו מה כן:

לשמור על רוגע

ילדים עם ODD רגישים מאוד לאווירה המנטלית סביבם.

הם קולטים בקלות את הטון, הבעת הפנים והמילים של ההורה, ולעיתים נראה כאילו הם מחפשים את הרגע שבו תתפרצו. רק כאילו.

כשזה קורה, אם שאתם מרימים קול, מתעצבנים או מגיבים בכעס, הילד מקבל אישור להמשיך במאבק. זה נותן להם תחושת כוח רגעית, הם הצליחו להדליק אתכם ולשלוט במצב.

קל לדבר, שמירה על רוגע, גם כשזה קשה מאוד, היא הדרך למנוע את ההסלמה.

כשאתם נשארים יציבים, נושמים עמוק ועונים בקול שקט ושקול, אתם משדרים לילד שאין לו על מה “להיאחז” כדי להמשיך בעימות. אתם גם מראים דוגמה חיה לאיך מתמודדים עם תסכול בלי להתפוצץ. לאורך זמן, ההתנהגות הזו עוזרת לו ללמוד שאי אפשר להוציא אתכם מאיזון, ושהדרך היחידה להתקדם היא בשיח רגוע ולא בצעקות או התפרצויות.

הילד מתעקש “אני לא נכנס להתקלח!”. במקום לצעוק, אתם נושמים, ואומרים בקול יציב: “שמעתי שאתה לא רוצה עכשיו. נדבר על זה עוד שתי דקות”. עצם ההשהיה מפרקת את המתח.

להציב גבולות ברורים ועקביים

ילדים עם ODD נמצאים כל הזמן במבחן מול הסמכות. הם בודקים עד כמה אפשר למתוח את הגבול, ואם יגלו שהגבול משתנה לפי מצב הרוח שלכם – זה רק ידרבן אותם להתנגד עוד יותר. חוסר עקביות מתפרש אצלם לא כחמלה אלא כקרקע פוריה למשא ומתן אינסופי. ברגע שאתם אומרים “כן” פעם אחת ו”לא” בפעם אחרת, הילד לומד שאפשר להתווכח עד שתוותרו, וההתנהגות המתנגדת מתגברת.

לעומת זאת, עקביות משדרת ביטחון. כאשר הכללים ברורים, קבועים ולא משתנים מיום ליום – הילד אמנם יתנגד, אבל בסופו של דבר יבין שאין טעם להמשיך להתעמת. גבולות ברורים אינם רק עניין של משמעת; הם מעניקים לילד תחושת יציבות וביטחון פנימי. גם אם יכעס או יתלונן, הוא יודע שיש מי ששומר על המסגרת, וזה מעניק לו קרקע יציבה להתמודד עם העולם.

קבעתם שאין טלוויזיה לפני שיעורי בית. בערב הילד מבקש: “רק פרק אחד!”. התשובה: “הכלל שלנו ברור – קודם שיעורים”. לא בכעס, לא במאבק. פשוט עקביות.

להציע בחירות במקום פקודותֿ

בבסיס ההתנהגות המתנגדת של ODD נמצא הצורך לשלוט. ילד כזה מתקשה במיוחד כשמרגיש שמחליטים בשבילו, ולכן פקודה ישירה כמעט תמיד תזמין התנגדות. כאן נכנס רעיון הבחירה: כאשר אתם מציבים בפניו שתי אפשרויות מוגבלות, אתם שומרים על המסגרת – אבל גם מאפשרים לו לחוות שליטה.

האפקט כפול: מצד אחד אתם נשארים ההורים שמכתיבים את הגבולות, מצד שני הילד מרגיש שהוא זה שבוחר. תחושת הבחירה מצמצמת את המתח ומפחיתה את הסיכוי להתפרצות. במקום להיאבק בכם על עצם ההחלטה, הוא מתמקד באיזו אופציה עדיפה עבורו. לאורך זמן זה מלמד אותו שהשגת שליטה לא חייבת לעבור דרך מריבה, אלא יכולה להתבטא בבחירה מושכלת.

במקום לומר: “תלבש חולצה ארוכה”, שאלו: “אתה רוצה את החולצה הכחולה או הירוקה?”. הילד עדיין מתלבש, אבל חווה שזה החלטה שלו.

להתמקד בפתרון בעיות, לא בצדק

במשפחות עם ילד בעל ODD, עימותים רבים הופכים מהר מאוד לדיון אינסופי על “מי התחיל” ו”מי צודק”. עבור הילד, הוויכוח עצמו הופך לזירה שבה הוא מרגיש שהוא מנצח אם הצליח למשוך אתכם פנימה. לכן, אם המוקד נשאר על מי טעה או מי אשם – הסכסוך נמשך ולא נגמר.

כאשר אתם משנים כיוון ומעבירים את השיחה ל”איך פותרים את זה בפועל?”, אתם שוברים את הדפוס. הילד לומד שהוא לא יקבל תגמול מהוויכוח, אלא דווקא מהשתתפות במציאת פתרון. התמקדות בפתרון מעשי מחזירה לו תחושה שהוא שותף, לא יריב. זה גם מעביר לו מסר חשוב: במשפחה אנחנו לא עסוקים בלנצח אחד את השני, אלא בלמצוא דרכים שיאפשרו לכולנו לחיות טוב יותר ביחד.

 בבוקר הילד מתעכב שוב ושוב, ואתם מאחרים לעבודה. במקום לצעוק: “תמיד אתה מאחר!”, שבו בערב יחד ושאלו:
“מה יעזור לך בבוקר להיות מוכן יותר מהר?”.
הילד מציע: “אם תשימי לי תזכורת בטלפון”. אתם מוסיפים: “ואולי נכין את התיק בערב?”.
כך הילד מרגיש שותף - לא אויב.

לשים דגש על חיזוקים חיוביים

ילדים עם ODD רגילים לשמוע את המילה “לא” עשרות פעמים ביום. הם חווים הרבה ביקורת, הערות ושלילת התנהגות. כשהחוויה היומיומית מלאה בעיקר במסרים שליליים, הם עלולים לאבד מוטיבציה לנסות בכלל – כי ממילא מרגישים שהם תמיד “הרעים”.

דווקא כאן יש חשיבות עצומה לשבח ולהדגיש התנהגויות חיוביות, אפילו קטנות. כשאתם אומרים: “שמתי לב שחיכית בשקט עד שסיימתי לדבר – תודה”, אתם מראים לילד שיש לו יכולת להצליח. החיזוק החיובי יוצר מעגל חדש: הילד מקבל תשומת לב והכרה על מעשים טובים, ולכן יש לו סיבה לחזור עליהם. בנוסף, רגעי חיזוק כאלה משפרים את הקשר ביניכם – הילד לומד שהוא לא תמיד בעמדת התגוננות, אלא שיש מקום שבו הוא זוכה להערכה ואהבה.

הילד מניח את הצלחת בכיור בלי שביקשתם. במקום להתעלם, אמרו: “שמתי לב שעשית את זה לבד - תודה!”. 

משפט קטן, השפעה גדולה.

הורות לילד עם ODD היא ריצה למרחקים ארוכים. זה מתיש,

אבל כל בחירה נכונה שלכם בתקשורת מגדילה את הסיכוי לשקט בבית ולשינוי בדינמיקה.

ואם אתם מרגישים שהעומס גדול מדי – פנו להדרכת הורים בהתאמה אישית והעשירו את בארגז הכלים ההורי.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

להתאמה אישית -

עם ראש המכון 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

כתיבה:

איתן טמיר, MA, ראש המכון 

עם מומחי מכון טמיר

הרבה פעמים אני פוגש הורים שקשה להם לשיחות ייעוץ על התמודדות עם קשיי התנהגות אצל הילד, 

הם עייפים, לפעמים מותשים, ההנאה מגידול הילד מהם והלאה, כי הם בהישרדות. 

יש נטיה לייחס לילדים עם קשיי התנהגות את היכולת לבחור בצורת ההתנהגות שלהם, כאילו הם מקבלים החלטה בשלה להתנגד, להתריס ולהתווכח על כל דבר.  

זה מובן, אנחנו שופטים את התנהגותם לפי ראיית עולם בוגרת, וברור גם שחלק מהייחוס הזה מדויק כי כל ילד הוא בן אדם קטן. 

אבל לפעמים זה יכול להיות פספוס - אנחנו בטוחים שהוא מקשה עלינו מתוך בחירה עיקשת בעוד שאנחנו לא ערים עד הסוף למאבק הפנימי שלו בקשיי ויסות חושי -  תחושות מתסכלות שקשה לו להמשיג בצורה בוגרת, קל וחומר לא להתמודד איתן ביעילות. 

 האמירה ״אין לא יכול, יש לא רוצה״ עדיין לא נכונה בשלב ההתפתחותי הזה.

בואו נראה למה.

איתן טמיר

תיאור מקרה מעניין עוסק בילד בן 9 בשם ג'ייסון, שהופנה לטיפול בגלל התפרצויות זעם קשות ויומיומיות.

ההתפרצויות היו כל כך חמורות עד שהוא הוצא מכיתה רגילה. למעשה, נראה היה שכל דבר גורם לו להתפרץ.

בעבר הוא אובחן במגוון אבחנות כמו הפרעה דו-קוטבית, ADHD והפרעת התנגדות (ODD). הוא ניסה כמה טיפולים, כולל תרופות ושיחות, אבל שום דבר לא עזר.

ההורים והמורים שמו לב שהיו לו "ימים טובים" ו"ימים רעים", מה שגרם להם לחשוב שבימים הפחות טובים הוא פשוט בוחר להתנהג לא יפה.

התפנית הגיעה כשהבינו שהרבה מהגורמים להתפרצויות שלו קשורים לוויסות חושי:

• שמיעה: רעשים רגילים בכיתה, באוטובוס או בהפסקה הרגישו לו כמו צעקות.

• מגע: כל מגע מקרי מאחרים גרם לו להגיב באלימות.

• שינויים בשגרה: כל שינוי קטן בלוח הזמנים היה מערער אותו וגורם לו לנסות לשלוט במצב.

אחרי אבחון של מרפאה בעיסוק, התברר שג'ייסון סובל מקשיים חמורים בעיבוד חושי. 

ההסבר החדש להתנהגותו היה פשוט - מערכת העצבים של ג׳ייסון הייתה מוצפת בגירויים חושיים, כאילו הוא נמצא בסכנה מתמדת.

ההתפרצויות היו תגובת fight של גופו לעומס היתר הזה. הצורך בשליטה ובשגרה קבועה לא בא ממקום של מניפולציה, אלא מתוך ניסיון להפוך את העולם לפחות מאיים.

הטיפול התמקד בהפחתת העומס החושי.

הוא קיבל אישור להשתמש באטמי אוזניים או באוזניות עם מוזיקה מרגיעה, לקחת הפסקות בחדר שקט ולהימנע ממקומות רועשים יותר כמו המסדרון בהפסקה.

התוצאות היו מדהימות. 

תוך שבועות ג'ייסון נרגע, הצליח להתרכז, חזר לכיתה רגילה וסיים את השנה עם ציונים מעולים. 

הוא אפילו קיבל תעודת הוקרה על השיפור העצום בהתנהגותו. 

הטיפול בקשיי הוויסות החושי היה מה שהפך את הכל לאפשרי. 

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

כתיבה:

איתן טמיר, MA, ראש המכון,

עם מומחי מכון טמיר

מקורות:

Cheng, M., & Boggett-Carsjens, J. (2005). Consider sensory processing disorders in the explosive child: case report and review. The Canadian child and adolescent psychiatry review = La revue canadienne de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent, 14(2), 44–48.

Gigliotti, F., Martelli, M. E., Giovannone, F., & Sogos, C. (2025). Feeling the World Differently: Sensory and Emotional Profiles in Preschool Neurodevelopmental Disorders. Children (Basel, Switzerland), 12(7), 958. https://doi.org/10.3390/children12070958

הפרעת התנהגות (CD -Conduct Disorder) היא הפרעה פסיכיאטרית המתרחשת בילדות ובגיל ההתבגרות. 

היא פורסמה לראשונה-ב DSM-IV, בשנת 1994, כאשר שפע של מידע מחקרי חדש הצדיק סיווג אבחנתי נפרד שקיבל את השם הפרעת התנהגות.

בנוסף לתסמינים של ODD (הפרעת התנגדות), ילדים עם הפרעת התנהגות מתאפיינים בדפוס מתמשך ועקבי של הפרות חוק, התנהגות אנטי-חברתית עם גוון קרימינלי, תוקפנות כלפי בעלי חיים (כמו הרג שיטתי של נמלים) בני אדם, הרס של רכוש, ונדליזם, הונאה, גניבות ותפקודים לימודיים וחברתיים חלשים.

ההפרעה זכתה גם לכינוי ״פסיכופתיה של הילדות״. 

מחקר חדש זיהה קשר בין התנהגות אנטי סוציאלית אצל ילדים בני 7-11, לבין התנהגויות של נטילת סיכונים וקשיי הסתגלות.

סוגים של הפרעת התנהגות

• הפרעת התנהגות של תחילת הילדות - התנהגויות אופייניות להפרעת התנהגות שהחלה בילדות כוללות תוקפנות, בריונות, ונדליזם וקושי ביחסים עם סמכות. 40% מהילדים עם הפרעת התנהגות של הילדות יאובחנו עם הפרעת אישיות אנטי-חברתית אצל מבוגרים.

• הפרעת התנהגות של תחילת ההתבגרות  - להפרעת התנהגות שהחלה בשנות ההתבגרות צריך להתייחס בהקשר חברתי:  למתבגרים עם התנהגויות בעייתיות שכוללות הצטרפות לחבורות רחוב או דאגה לצורכי הישרדות בסיסיים (כמו גניבת מזון) יש פרוגנוזה טובה יותר בהשוואה לבני נוער עם היסטוריה של הפרעת התנהגות שהחלה בילדות המוקדמת. 

שכיחות של הפרעת התנהגות

CD מאובחנת אצל ילדים פי 2 לעומת ילדות כאשר 9.5% מהמתבגרים והמתבגרות עומדים  בקריטריונים האבחוניים של הפרעות התנהגות . עם זאת, הנתונים מהשנים האחרונות מלמדים שיותר ויותר מתבגרות מאובחנות בהפרעה.

שכיחות ההפרעה נמצאת בעלייה מגיל הילדות ועד גיל ההתבגרות. 

הפרעות שנילוות להפרעת התנהגות: הפרעות קשב וריכוז (ADHD), הפרעת התנגדות (ODD), הפרעת מצב רוח (דיכאון, דיסתימיה, או הפרעה ביפולרית) ושימוש בסמים. 

ההפרעה, מטבע הדברים, מאובחנת יותר בקרב ילדים בסיכון, הגדלים להורים במצב סוציו-אקונומי נמוך ובעייתי, או הורים המתמודדים בעצמם עם הפרעות אישיות - בעיקר הפרעת אישיות אנטי-סוציאלית והפרעת אישיות נרקיסיסטית.

גורמים להפרעת התנהגות

ככלל, ההנחה היא שפיתוח הפרעת התנהגות מבטא שילוב בין גורמים סביבתיים וביולוגיים.

למשל, ייתכן כי קיימת מוכנות אבנורמליות מוחית-נוירולוגית, שיוצאת אל הפועל כהפרעה נפשית באינטראציה עם גורמים סביבתיים, אלימים ועבריינים.

גורמים סביבתיים

ילדים הגדלים בסביבה קשה, במשפחה בה אחד ההורים אינו מתפקד, חשופים להתנהגות עבריינית או להתעללות ברמה מסוימת בביתם, מועדים מאוד לסבול מההפרעה.

אחד מהם, למשל, מצביע על קשר אפשרי בין פגיעות ראש (אפילו קלות) במהלך הילדות המוקדמת לבין אגרסיביות, התנהגות אנטי חברתית ופשיעה בשנות הנעורים. 

בנוסף, קיימת קומורבידיות להפרעה עם הפרעות נוספות, כאשר בין הבולטות בהן ניתן למצוא הפרעת היפראקטיביות ו/או הפרעת קשב וריכוז.

גורמים תורשתיים 

במחקר התאומים האוסטרלי, הוערכה הפרעת התנהגות שנותחה לאחור (רטרוספקטיבית), באמצעות ראיון עם יותר מ- 2,600 זוגות תאומים, בנים ובנות.

הממצאים מלמדים כי למעלה מ- 70% מהשונות בהפרעת התנהגות הייתה מיוחסת לגורמים גנטיים.

על אף שההפרעה נשמעת קיצונית, חשוב לדעת כי היא מגיעה ברמות שונות ובמינונים שונים, וכי אינה בהכרח הרת גורל.

ילדים רבים סובלים מהפרעת התנהגות ומתגברים בגיל בית הספר היסודי, בעוד אחרים מתגברים עליה רק בבגרות הצעירה.

רק מעט מן הסובלים מהפרעת התנהגות יהפכו למבוגרים עבריינים שמהווים סכנה לסביבתם.

טיפול בהפרעות התנהגות

חשוב לדעת כי הפרעת התנהגות שאינה זוכה ליחס ולטיפול הולם, עלולה להתפתח לכיוונים מסוכנים ביותר, כדוגמת התנהגות עבריינית קיצונית בקרב בני נוער, התמכרויות ובאופן כללי- מבוגר שאינו מתפקד באופן תקין.

לכן, חשוב לאבחן את הבעיה מיד כאשר מתעורר חשד לקיומה, ולטפל מיד במקרה שאובחנה.

לרוב, הפרעת התנהגות אצל ילדים מטופלת במספר מישורים, מתוך הבנת החשיבות והדחיפות שבמתן מענה.

טיפול CBT

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי מראה תוצאות יפות בטיפול בהפרעות התנהגות, בעיקר כאשר משתמשים בחיזוקים חיוביים ובעידוד על התקדמות בטיפול. 

הדרכת הורים

הדרכת הורים הכרחית בטיפול בהפרעת התנהגות, בעיקר כאשר המשפחה מתפקדת כהלכה.

הדרכת ההורים כוללת אימון בהצבת גבולות ובשמירתם, ויצירת קרקע לעשייה חיובית ורגועה יותר. זאת, יחד עם טיפול נפשי פרטני, אשר מטרתו להקנות לילד את היכולת לווסת את רגשותיו, לשלוט בעצמו ולציית לגבולות. זאת, תוך ניסיון לשנות את דפוסי מחשבתו ואת נטיותיו האלימות. הילדים רוכשים כלים המשפרים את המיומנויות החברתיות ואת יכולתם להתמודד עם תסכול בחייהם, מה שנותן להם כלים חלופיים במקום ההתנהגות הפוגענית וההרסנית אליה התרגלו. 

טיפול תרופתי

במקרים מסוימים, קיים צורך בטיפול תרופתי על מנת להפחית את האימפולסיביות וליצור רגיעה. אין אמנם טיפול תרופתי ספציפי להפרעת התנהגות, אך סטימולנטים (כמו ריטלין), תרופות נוגדות דיכאון ומייצבי מצב-רוח נמצאו יעילים במקרים רבים. 

DMDD - הפרעת חוסר איזון רגשי ומצב רוח רגזני

מה זה DMDD?

בשנים האחרונות האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית מצאה כי יש ילדים רבים הסובלים מהפרעת חוסר איזון רגשי ומצב רוח רגזני (Disruptive mood dysregulation disorder - DMDD), המתאפיינת בעצבנות כרונית ובהתפרצויות התנהגותיות חמורות, חוזרות ונשנות.

התפרצויות זעם אלו נוטות להיות עקביות עם רמת ההתפתחות, למרות שעצמתן חורגת מהפרופורציה של ההקשר המצבי.

ילדים ובני נוער שהציגו תסמינים אלו אובחנו לעיתים קרובות כסובלים מהפרעה דו-קוטבית של הילדות, אבחנה שנתפסה בעייתית עקב שימוש יתר בתרופות מאזנות מצב-רוח ודרשה שינוי דיאגנוסטי.

לשם כך הוגדרה אבחנה קלינית חדשה - DMDD.

DMDD אינה ניתנת כאבחנה מקבילה ל-ODD, אך כן יכולה להתקיים במקביל להפרעת התנהגות ול-ADHD.

יש כלפיה ביקורות רבות מצד קלינאים וחוקרים, אולם יתרונותיה גוברים על החסרונות, לפחות לפי שעה. 

מחקר   שפורסם ב- JAMA Psychiatry העלה כי ילדים עם רמות גבוהות של תסמיני עצבנות, דיכאוניות וחרדה מצויים בסיכון גבוה יותר להתאבדות במהלך גיל ההתבגרות. 

מחקר נוסף מציע כי ריטלין עשויה להיות לעזר מעבור ילדים ובני נוער המתמודדים עם DMDD.

הן דיכאון והן היפומאניה קשורים לאפיזודות של מצב רוח רגזני, בעיקר בקרב בני נוער, כך שסט נוסף של אבחנות מבדילות כולל הפרעה דו-קוטבית מול הפרעות התנהגות, הפרעת ויסות מצב הרוח (DMDD) או ADHD.

ביטויים של DMDD נפוצים בקרב בני נוער בכל סוגי ההפרעה הדו-קוטבית ולכן זיהוי של ביטוי מובחן של אפיזודת הפרעה דו-קוטבית אינו מוציא מכלל אפשרות תחלואה נלווית (קומורבידיות) של ביטויי DMDD, ולהפך. רגזנות מודגשת גם בהפרעות חרדה ובטראומה.

אסטרטגיות קוגניטיביות לתיקון הטיות משפרות את מהירות ודיוק הגילוי. 

שינויים אפיזודיים נוספים הכוללים החמרות מובחנות של בעיות רגזנות, אנרגיה ותשומת לב הופכים את ההתנהגות לכזו המרמזת לכיוון של הפרעת מצב רוח, לעומת אבחנה מבדלת עם התנהגויות כרוניות.

יש בנמצא רשימות תיוג וסולמות דירוג המסייעים להבחין בדיוק טוב בין מקרים של הפרעה דו-קוטבית לבין קבוצות השוואה ריאליסטיות קלינית, ביניהם PGBI-10M ו-CMRS, שניתן לשלוח אל המטופל לפני ההערכה הראשונה או לתת לו למלא לפני פגישה בקליניקה עצמה.

ישנן גם אפליקציות לדירוג מצב רוח הזמינות לסמארטפונים, שיכולות להיות נוחות לשימוש למתבגרים ולספק מידע חשוב, למשל על מהלך הטיפול.

כתיבה:

מומחי מכון טמיר

מקורות:

Brinkmeyer, M. Y. (2007). Conduct disorder in young children: A comparison of clinical presentation and treatment outcome in preschoolers with conduct disorder versus oppositional defiant disorder (Publication No. 3273207) [Doctoral dissertation, University of Maryland]. ProQuest Dissertations & Theses Global.

Dick, D. M., Li, T. K., Edenberg, H. J., Hesselbrock, V., Kramer, J., Kuperman, S., Porjesz, B., Bucholz, K., Goate, A., Nurnberger, J., & Foroud, T. (2004). A genome-wide screen for genes influencing conduct disorder. Molecular Psychiatry, 9(1), 81–86. https://doi.org/10.1038/sj.mp.4001368

Henggeler, S. W., & Sheidow, A. J. (2012). Empirically supported family-based treatments for conduct disorder and delinquency in adolescents. Journal of Marital and Family Therapy, 38(1), 30–58. https://doi.org/10.1111/j.1752-0606.2011.00244.x

Lahey, B. B., & Waldman, I. D. (2012). Annual research review: Phenotypic and causal structure of conduct disorder in the broader context of prevalent forms of psychopathology. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 53(5), 536–557. https://doi.org/10.1111/j.1469-7610.2011.02509.x

Maughan, B., Rowe, R., Messer, J., Goodman, R., & Meltzer, H. (2004). Conduct disorder and oppositional defiant disorder in a national sample: Developmental epidemiology. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 45(3), 609–621. https://doi.org/10.1111/j.1469-7610.2004.00250.x

האם ODD עובר?

התשובה אינה חד-משמעית.

אצל חלק מהילדים אכן נצפית ירידה טבעית בתסמיני ODD עם הזמן, אבל אצל אחרים ההפרעה ממשיכה ואף מנבאת קשיים נוספים בבגרות, כמו בעיות רגשיות או שימוש בחומרים.

גורמים מגנים כמו יכולת טובה לוויסות רגשי עשויים לשפר את הסיכוי ליציאה מהדפוס המתנגד, בעוד ששילוב עם ADHD או אוטיזם מקטין את הסיכוי להחלמה ספונטנית.

החדשות המעודדות הן שטיפול מבוסס ראיות - בעיקר כזה המערב את ההורים והסביבה - יכול להפחית משמעותית תסמינים ולשפר את עתיד הילד.

לכן, להורים לא כדאי להמתין בתקווה שההפרעה תחלוף מעצמה; פנייה לאבחון מוקדם והתערבות מתאימה הן המפתח למהלך חיים בריא ויציב יותר.

תוכן עניינים:

1. למה חשוב לדבר על סיכויי ההחלמה?
   
   

2. האם ODD חולפת מעצמה? נתיבי התפתחות שונים
   
   

3. גורמים מגנים: תפקיד ויסות רגשי
   
   

4. מה קורה כש-ODD מתמשכת? 
   
   

5. ODD בשילוב עם אוטיזם ו-ADHD
   
   

6. ODD לא תמיד עוברת, אבל טיפול תמיד עוזר
   
   

7. סיכום

למה חשוב לדבר על סיכויי ההחלמה?

הפרעת התנגדות (ODD – Oppositional Defiant Disorder) היא אחת ההפרעות ההתנהגותיות השכיחות בילדות. 

היא מתבטאת בכעס מתמשך, ויכוחים עם דמויות סמכות, חוסר שיתוף פעולה והתנהגות מתריסה.

בתוך הסרט בהמשכים הזה, של לגדל ילד עם ODD, ההורים שואלים את עצמם:

האם הילד פשוט "ייצא מזה"? או שמא מדובר בהפרעה שתלווה אותו גם בבגרות.

השאלה הזו נוגעת לא רק לדאגה לעתיד הילד אלא גם להחלטות טיפוליות  - מתי לפנות לעזרה מקצועית, איזה טיפול לבחור, ועד כמה דחוף להתחיל.

האם ODD חולפת מעצמה? הפרעת התנגדות בבגרות 

מחקר רחב היקף שבחן מתבגרים במשך כעשור מצא כי אין תשובה אחת. 

או כמו שאנחנו אוהבים לומר - ״תלוי״. 

Leadbeater וחבריו (2023) עקבו אחרי בני נוער מגיל ההתבגרות ועד סוף שנות ה-20 וזיהו שלושה מסלולים עיקריים:

הממצא המשמעותי הוא שלא כל הילדים משתחררים מכבלי ההפרעה.

אצל חלקם ההפרעה ממשיכה ואף מנבאת בעיות נוספות כמו שימוש בחומרים וקשיים נפשיים. המשמעות להורים היא שבלי התערבות מתאימה, קיים סיכוי שהתסמינים לא ייעלמו מאליהם.

לפי מחקרים עדכניים, ODD אינה תמיד “בעיה של ילדים בלבד”. לרוב האבחנה נעשית בילדות (בין 6 ל-12), אבל חלק מהאנשים ממשיכים לשאת תסמינים גם בגיל ההתבגרות ובבגרות הצעירה.

 במקרים כאלה, ODD יכולה להתבטא בדרכים שונות:

• עקשנות ועוינות כלפי סמכות (מורים, מנהלים בעבודה).
  
  

• ויכוחים תכופים, נטייה לפרש אינטראקציות כעוינות.
  
  

• עצבנות, כעס וחוסר סובלנות לביקורת.
  
  

• קשיים ביצירת קשרים יציבים בגלל סגנון מתריס ומתנגד.

מחקרי אורך כמו זה של (Leadbeater, (2023), הראו שחלק מהמתבגרים עם ODD ממשיכים להפגין תסמינים גם בגילאי 20-30, במיוחד אם יש גם ADHD, אוטיזם או הפרעות מצב רוח.

עם זאת, חשוב לציין שבגיל מבוגר לרוב לא מקבלים את האבחנה הרשמית של ODD, כפי שהיא ניתנת בילדות, אלא מתייחסים לתסמינים כחלק מההיסטוריה ההתפתחותית.

במקרים רבים מאבחנים בהמשך הפרעת אישיות, דיכאון, חרדה או התמכרויות – כאשר שורש הדפוס היה ODD בילדות.

מבחינה טיפולית, גם מבוגרים יכולים להיעזר בגישות כמו CBT, DBT או טיפול דינמי-אינטגרטיבי, תוך התמקדות בוויסות רגשי, כישורי תקשורת ופתרון קונפליקטים.

גורמים מגנים: התפקיד של ויסות רגשי

מה מסביר את ההבדלים בין הילדים?

מחקר עדכני של Nobakht ועמיתיו (2024) מציע תשובה חשובה:

ויסות רגשי

ילדים שמתקשים לנהל כעס, ועומדים נוכח תסכול ועצבנות בצורה לא גמישה, נוטים להמשיך לסבול מתסמיני ODD לאורך זמן.

לעומת זאת, ילדים ללא קשיי ויסות רגשי נמצאים בסיכון נמוך יותר לשמר או להעצים התנהגות מתנגדת.

כאן נכנסת ההמלצה הטיפולית:

שילוב של תוכניות שמלמדות מיומנויות רגשיות, CBT ממוקד רגשות, ועבודה משפחתית שמחזקת יכולות ושליטה עצמית - עשויות לשנות את המסלול.

כלומר, לא מדובר רק ב״האם ODD עובר או לא״, אלא בשאלה אילו כלים הילד מקבל כדי להתמודד.

מה קורה כש-ODD מתמשכת? 

השכיחות של הפרעת התנגדות אופוזיציונית (ODD) נוטה לרדת עם הגיל, אך עצם האבחנה מעלה את הסיכון להתפתחות הפרעות מצב רוח, חרדה והפרעות שימוש בחומרים בשלבי חיים מאוחרים יותר. 

ההשערה שלפיה ODD חמור מהווה שלב הכרחי בדרך להתפתחות הפרעת התנהגות (Conduct Disorder) הופרכה על ידי ממצאים עדכניים יותר. 

יחד עם זאת,  גם אם הסימפטומים מתונים יחסית, הם עלולים להשאיר חותם ארוך טווח.

מחקר פיני (Seppä et al., 2023) עקב אחרי בני נוער עם ODD, ADHD ושילוב של שתיהן, עד גיל 32.

נמצא כי מתבגרים עם ODD – במיוחד בשילוב עם ADHD – נטו להישגים אקדמיים נמוכים יותר בגיל 16, ופחות סיכוי להגיע להשכלה גבוהה בהמשך.

ההשפעה לא נעלמת עם סיום בית הספר; היא ניכרת גם בבחירות תעסוקתיות וביציבות תעסוקתית בבגרות הצעירה. זהו איתות ברור לכך ש-ODD שלא מטופלת כראוי עשויה להשפיע על מהלך החיים כולו, הרבה מעבר לגבולות הבית והכיתה.

ODD עם אוטיזם ו-ADHD

שאלה חשובה נוספת היא מה קורה כאשר ODD מופיעה לצד הפרעות נוירו-התפתחותיות אחרות.

מחקר של Mayes ועמיתיו (2024) בחן ילדים עם אוטיזם ו-ADHD, ומצא כי השילוב עם ADHD-Combined (הצורה המאובחנת ביותר, עם חוסר קשב והיפראקטיביות יחד) מעלה משמעותית את הסיכוי ל-ODD.

כאשר נוסף גם אוטיזם – שיעור ה-ODD הגיע לכ-62%.

מעבר לכך, נמצא שהמרכיב הדומיננטי הוא רגזנות וכעס, לא רק ויכוחים עם סמכות.

כלומר, אצל ילדים עם קומורבידיות יש פחות סיכוי שהתסמינים ייעלמו מעצמם, והטיפול צריך להיות מותאם- חינוכית, התנהגותית ורגשית.

ODD לא תמיד עוברת, אבל טיפול תמיד עוזר

כאן עולה השאלה המעשית: אם ODD לא תמיד חולפת, האם טיפול יכול לשנות את התמונה?

סקירה מקיפה של Kaminski ועמיתיו (2024) מראה שכן. התערבויות פסיכו-סוציאליות מבוססות הוכחה – אימון הורים (Parent Management Training), תוכניות CBT לילדים, ושילוב בית-ספר ומשפחה – מובילות לשיפור משמעותי בתסמיני ODD בילדים עד גיל 12.

ההשפעות ניכרות בטווח הקצר והבינוני, במיוחד כאשר ההורים מעורבים באופן פעיל. חשוב להדגיש שהטיפולים אינם "מרפאים" במובן של העלמות מוחלטת, אלא מסייעים להפחית תסמינים, לשפר יחסים משפחתיים ולמנוע הסלמה להפרעות נוספות.

נסכם?

אז האם ODD יכול לעבור?

התשובה מורכבת:

• כן, אצל חלק מהילדים נצפית ירידה טבעית בתסמינים לאורך השנים.
  
  

• אצל אחרים ההפרעה נמשכת ואף מנבאת קשיים נוספים.
  
  

• גורמים מגנים כמו ויסות רגשי טוב יכולים להטות את הכף לכיוון חיובי.
  
  

• שילוב עם ADHD או אוטיזם מקטין את הסיכוי להחלמה ספונטנית.
  
  

• טיפול מבוסס ראיות הוא הדרך המשמעותית להפחית תסמינים ולשפר את עתיד הילד.

עבור הורים, המשמעות ברורה: לא כדאי להמתין בתקווה ש"זה יעבור".

פנייה לאבחון וטיפול מוקדם יכולה לעשות את ההבדל בין מסלול חיים רצוף קשיים לבין שיפור אמיתי באיכות החיים של הילד והמשפחה.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

להתאמה אישית -

עם ראש המכון 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

כתיבה:

 מומחי מכון טמיר

מקורות:

Leadbeater, B. J., Merrin, G. J., Contreras, A., et al. (2023). Trajectories of oppositional defiant disorder severity from adolescence to young adulthood and substance use, mental health, and behavioral problems. Journal of the Canadian Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 32(4), 224-235.

Nobakht, H. N., et al. (2024). Development of symptoms of oppositional defiant disorder: the role of emotion regulation. Journal of Child Psychology and Psychiatry. https://doi.org/10.1111/jcpp.13845

Seppä, S., et al. (2023). Effects of symptoms of ADHD and ODD in adolescence on academic performance at age 16 and educational attainment by the age of 32. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 17(1). https://doi.org/10.1007/s10578-023-01598-7

Mayes, S. D., Pardej, S. K., & Waschbusch, D. A. (2024). Oppositional Defiant Disorder in Autism and ADHD. Journal of Autism and Developmental Disorders. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39066970/

Kaminski, J. W., et al. (2024). Evidence-Based Psychosocial Treatments for Disruptive Behavior among Children up to Age 12. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 53(4), 1-20. https://doi.org/10.1080/15374416.2024.2405988

האטיולוגיה של הפרעה מתנגדת-מתריסה היא רב-גורמית ואינה נובעת מסיבה אחת ידועה וברורה. 

המציאות היא שההפרעה היא תוצר של שילוב מורכב של גורמים גנטיים, ביולוגיים וסביבתיים.  

גורמים גנטיים וביולוגיים

גורמים גנטיים וביולוגיים כוללים מרכיב תורשתי משמעותי, כאשר מחקרים מראים כי גנטיקה עשויה להסביר כ-50% מהסיכון להתפתחות ההפרעה.

גורמים נוירוביולוגיים נוספים עשויים לכלול תפקוד לקוי באזורי מוח האחראים על ויסות רגשי ובקרה של דחפים, כמו גם חוסר איזון בנוירוטרנסמיטורים, שעלולים לשבש את העברת המסרים בין נוירונים.

גם הטמפרמנט המולד של הילד, המאופיין לרוב בקושי בוויסות רגשי ובתגובות רגשיות מוגזמות, נחשב גם הוא לגורם סיכון מרכזי.  

גורמים סביבתיים ופסיכולוגיים

גורמים סביבתיים משחקים תפקיד קריטי:

דפוסי הורות בלתי עקביים, נוקשים מדי או מתירניים מדי, כמו גם קושי עם גבולות מצד ההורים, הם גורמים סביבתיים משמעותיים.

גם חוויות ילדות שליליות, כגון התעללות או הזנחה, וסביבה ביתית כאוטית ולא יציבה, מגבירות אף הן את הסיכון להתפתחות ODD.

בנוסף, ההפרעה נפוצה יותר בקרב ילדים מרקע סוציו-אקונומי נמוך , אם כי הקשר המדויק לא תמיד ברור וייתכן שהוא קשור לגורמי לחץ אחרים באותה סביבה.  

ההפרעה אינה תוצר של גורם יחיד, אלא תוצאה של אינטראקציה מורכבת ודינמית בין הנטייה המולדת של הילד לבין הסביבה בה הוא גדל. 

כך למשל, ילד עם נטייה גנטית ל-ODD עלול לחוות החמרה משמעותית בסימפטומים בסביבה הורית שאינה מספקת גבולות עקביים או תמיכה רגשית הולמת. מנגד, סביבה תומכת ומובנית יכולה למתן את הביטויים ההתנהגותיים של הנטייה התורשתית. 

הבנה זו של מודל "גנטיקה-סביבה" מספקת את ההצדקה המדעית לכך שגישת הטיפול בהפרעה חייבת להיות הוליסטית ומשולבת, ואינה יכולה להתמקד רק בילד או רק בסביבתו.  

גורמי סיכון

 הפרעת התנגדות אופוזיציונית (ODD) היא כאמור תופעה מורכבת. 

גורמי סיכון אפשריים כוללים:

• טמפרמנט - ילדים שמתקשים בוויסות רגשי, ובעלי מזג קשה, נוטים להגיב בעוצמה רבה למצבים יומיומיים או שהם מראים קושי משמעותי ביכולת לשאת תסכול.
  
  

• קשיים הוריים - מצבים של הזנחה או פגיעה, משמעת נוקשה או לא עקבית, או היעדר פיקוח הורי מספק.
  
  

• קשיים משפחתיים נוספים - חיים בסביבה משפחתית לא יציבה, או כאשר הורה מתמודד עם הפרעה נפשית או התמכרות.
  
  

• סביבה – התנהגויות בעייתיות שמתחזקות כתוצאה מתשומת לב מצד חברים או ממשמעת לא עקבית מצד דמויות סמכות נוספות, כמו מורים.

• תהליך ההריון והלידה: סיבוכים בהריון, משקל לידה נמוך, חשיפה לרעלנים ברחם. 

כתיבה:

 מומחי מכון טמיר

מקורות:

Mars JA, Aggarwal A, Marwaha R. Oppositional Defiant Disorder. [Updated 2024 Oct 29]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557443/

Tahıllıoğlu, A., Salatino-Oliveira, A., Wagner, F., Ercan, E. S., & Rohde, L. A. (2026). Differentiating ADHD and oppositional defiant disorder through Synapsin III gene polymorphisms and neurocognitive profiles. Applied neuropsychology. Child, 1–11. Advance online publication. https://doi.org/10.1080/21622965.2026.2620685

הזמנה לסמינר קליני מקוון למטפלי מכון טמיר, בהנחיית אבי שרוף, הפסיכולוג הראשי של המכון.

Setting:

ימי שלישי, אחת לשבועיים, בין השעות 11:15-12:45, בזום, למשך 4 מפגשים: 

4.11

18.11

2.12 

16.12

ההשתתפות למטפלי.ות מכון טמיר בלבד, ללא עלות

יש להירשם כאן

שנה טובה ולהתראות !

•  רשימה ביבליוגרפית לסמינר 

1. אורובנד, ת'. (2000). הזיהוי השגוי מפני תת-ידיעה. שיחות, ט"ו (1), 17-25.
   
   

2. ברמן, א'. (1992). הדמות של הילד המתוּנן והחיפוש אחר העצמי האותנטי. פרקים 2,3.
   
   

3. בודלר, ג'. (1999). היסטוריית הנפש: פרק 5: התאוריות המוקדמות של נרקיסיזם, פרק 13: הכלכלה של נרקיסיזם. עמ' 225-254.
   
   

4. ברוך, ר'. (1989). אינדיבידואציה ודחף-ולינציאני בהתפתחות הילד: אינטגרציה של קונספציות נרקיסיסטיות. שיחות, ח' (1), 17-24.
   
   

5. סלון, ר'. (1998). נרקיסיזם נורמלי ופתולוגי - משמעות במעבר או מבנה קבוע? שיחות, י"ג (2), 117-125.
   
   

6. שושני, ר', ראשוני, ד'. (2005). התמודדות נפשית בעת חופש מוחלט: מחשבה על תיאוריות של נרקיסיזם אצל אסירים בטיפול פסיכואנליטי. שיחות, י"ט (2), 135-142.

1. Adler, G. (1986). Psychotherapy of the narcissistic personality disorder: Two contrasting approaches. American Journal of Psychiatry, 4, 143.
   
   

2. Akhtar, S. (1982). Overview: Narcissistic personality disorder. American Journal of Psychiatry, 1, 139.
   
   

3. Benjamin, J. (1999). Recognition and destruction: An outline of intersubjectivity. In S. Mitchell, and Aron, L. (Eds.), Relational Psychoanalysis, pp. 153-180. The Analytic Press.
   
   

4. Britton, R. (1998). Belief and Imagination. Subjectivity, objectivity and triangular space. pp. 41-58. Routledge.
   
   

5. Britton, R. (1992). Keeping things in mind. In R. Anderson (Ed.), Clinical Lectures on Klein and Bion, pp. 102-113. Routledge.
   
   

6. Bromberg, P. (1986). The mirror and the mask: On narcissism and psychoanalytic growth. In A.A. Morrison (Ed.), Essential Papers on Narcissism, pp. 175-196. University Press.
   
   

7. Cooper, A. (1986). Some narcissistic personality types. In A.A. Morrison (Ed.), Essential Papers on Narcissism, pp. 377-402. University Press.
   
   

8. Epstein, L. (1988). On loneliness, narcissism and maturity. American Journal of Psychoanalysis, 58, 145-162.
   
   

9. Frielich, J. (1985). Narcissistic problems in analysis. International Journal of Psychoanalysis, 66, 443-445.
   
   

10. Freud, S. (1986). On narcissism: An introduction. In A.A. Morrison (Ed.), Essential Papers on Narcissism, pp. 1-17. University Press.
    
    

11. Gabbard, G. (1989). The role of pathological narcissism in transference and countertransference. International Journal of Psychoanalysis, 70, 433-442.
    
    

12. Gabbard, G. (1990). The narcissistic patient: His relationship with the therapist and the therapeutic process.
    
    

13. Grotstein, B. (1986). Narcissism and the analytic situation.
    
    

14. Kohut, H. (1989). Psychic fulfilment and psychic change. The patient who is difficult to reach. pp. 75-87. Routledge.
    
    

15. Lowen, A. (1983). Narcissism: Denial of the True Self. Penguin Books.
    
    

16. Masterson, J. (1986). The search for the real self. N.Y.: The Free Press.
    
    

17. Millon, T. (1986). Depression and grandiosity as related forms of narcissism. pp. 323-327. University Press.
    
    

18. Mitchell, S. (1999). The wings of Icarus: Illusion and the problem of the self. Relational Psychoanalysis, pp. 153-180. The Analytic Press.
    
    

19. Modell, A. (1986). Narcissistic defenses against affects and the illusion of self.
    
    

20. Modell, A., and Wolf, E. (1986). The disorder of the self and their treatment. An outline. In A.A. Morrison (Ed.), Essential Papers on Narcissism, pp. 175-196.
    
    

21. Kohut, H. (1972). Thoughts and observations on narcissism and narcissistic rage. Psychoanalytic Study of the Child, 27, 360-400.
    
    

22. Kernberg, O. (1991). The diagnosis of borderline conditions and the treatment of narcissistic personalities.
    
    

23. Kernberg, O. (1975). Borderline Conditions and Pathological Narcissism. N.Y.: Aronson.
    
    

24. Kernberg, O. (1986). Further contributions to the treatment of narcissistic personalities. In A.A. Morrison (Ed.), Essential Papers on Narcissism, pp. 213-244. University Press.
    
    

25. Kernberg, O. (1989). Object love of separate but dependent developmental line? Psychoanalytic Study of the Child, 46, 323-333.
    
    

26. Kohut, H. (1986). The restoration of the self.
    
    

27. Symington, N. (1993). Narcissism: A New Theory. Karnac.
    
    

28. Wurmser, L. (1990). Narcissism and the Psychotherapeutic Culture.
    
    

29. Schwartz, N. (1992). Narcissism and Narcissistic Character Disorder: A Jungian View.
    
    

30. Stolorow, R. (1986). Towards a functional definition of narcissism. In A.A. Morrison (Ed.), Essential Papers on Narcissism, pp. 197-210. University Press.
    
    

31. Weil, T. (1990). Introduction to psychoanalysis, seminar 11, Lacan: Transference.
    
    

32. Weil, T. (1990). Narcissism and the Psychotherapeutic Culture.

טיפול בדאגות

דאגה דומה לכיסא נדנדה:

אתה נמצא בתנועה מתמדת בלי שום התקדמות. 

מה עושים עם זה?

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

להתאמה אישית -

עם ראש המכון 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

כתיבה:

 מומחי מכון טמיר

מקורות:

Baik, S. Y., & Newman, M. G. (2025). Why do individuals with generalized anxiety disorder and depression engage in worry and rumination? A momentary assessment study of positive contrast enhancement. Journal of anxiety disorders, 111, 102982. https://doi.org/10.1016/j.janxdis.2025.102982

Cox A. R. (2021). "It's all in your head": Managing catastrophizing before it becomes a catastrophe. Canadian Urological Association journal = Journal de l'Association des urologues du Canada, 15(10), 332. https://doi.org/10.5489/cuaj.7592

טיפול ב-ERP  - חשיפה ומניעת תגובה - ידוע לכל כסטנדרט הזהב לטיפול ב-OCD, למעשה זו הדרך הקלינית המומלצת והמוסכמת לטפל בהפרעה.

השיטה עובדת, זה בטוח, אבל OCD היא לא יריב שמרים ידיים בקלות. זו הפרעה נפשית מתעתעת למדי שעושה הכל כדי לשרוד לכם בחיים. 

לרוב היא מופיעה בדרך מוכרת אבל לא אחת גם בתחפושת. 

וצריך להודות, בינינו, שהרבה פעמים היא מצליחה להתל בנו לא רע. 

יש בטיפול ב-OCD כמה מלכודות מתסכלות ונתייחס כאן לשלוש מהן:

מלכודת ראשונה: אם אני לא מאבסס, אני כנראה מדחיק

שאלה מעניינת שמטרידה הרבה אנשים, ובצדק.

מצד אחד, אנחנו יודעים שדיכוי מחשבות - לנסות בכוח "לדחוף" מחשבה טורדנית הצידה - זה לא עובד. למעשה, זה סוג של כפייתיות הימנעותית. כשאנחנו מתנגדים למחשבה בדחיפות או באגרסיביות, היא רק מתחזקת כי "מה שמתנגדים לו, נשאר".

מצד שני, להתעמק באובססיה, לנתח אותה, לנסות "לפתור" אותה או להבין אותה לעומק - זה גם סוג של כפייתיות, במקרה הזה כפייתיות מנטלית, או רומינציה. אז מה עושים? איך לא נופלים לאף אחת מהמלכודות האלה?

הפתרון נמצא בדרך האמצע. כשעולה מחשבה טורדנית (אובססיה, דחף, הרגשה או אפילו תמונה מטרידה):

1. קודם כל, שימו לב שהיא שם. אל תדחקו אותה. פשוט הבחינו בה.

2. אפשרו לה להיות. תנו לה מרחב, בלי שיפוטיות ובלי ניסיון "להיפטר" ממנה.

3. ואז, פשוט חזרו למה שאתם עושים ברגיל. הכוונה היא להתחבר לדברים שחשובים לכם בחיים, לערכים, לתחביבים, למשימות היומיומיות. זו לא הימנעות ולא דיכוי מחשבה, פשוט "עיסוק" - אתם בוחרים לא לתת למחשבה הטורדנית לשלוט בכם, וממשיכים עם זרימת החיים.

המפתח פה הוא להגיב בלי דחיפות וללא התנגדות. 

אם אתם מגיבים בתחושת דחיפות -  "אני חייב להעיף את המחשבה הזאת עכשיו!" - אתם עלולים להפוך הקערה ולהגיע לכפייתיות.

במקום זה, השתמשו במיינדפולנס כדי להבחין במה שקורה ולבחור את התגובה שלכם בצורה מודעת ורגועה.

"אולי כן, אולי לא": סיפורה של מאיה 

מאיה, רווקה בת 27 מיפו, הגיעה למכןו טמיר מיואשת. "אני מרגישה כמו תקליט שבור", אמרה בפגישה הראשונה. היא נאבקה במחשבות טורדניות סביב האפשרות שהיא תפגע במישהו בטעות - למשל, שתשאיר את הגז דולק ותגרום לפיצוץ, או שתשלח מייל פוגעני מבלי לשים לב. האובססיות לא נתנו לה מנוח. היא בדקה שוב ושוב את התנור, כתבה כל מייל שלוש פעמים לפחות, ומנעה מעצמה לפעמים לצאת מהבית.

הפסיכולוגית הסבירה לה על העקרונות הבסיסיים של ERP כדרך להתמודד עם ה־OCD:

 "המטרה היא ללמוד לחיות עם חוסר הוודאות מבלי לנסות לפתור אותו כל פעם מחדש." 

מאיה הנהנה, אבל לא היה קשה להבחין בסקפטיות במבטה.

אם אני לא מתעסקת במחשבות זה אומר שאני מדחיקה אותן?

מפגש חמישי.

 מאיה סיפרה שהיא הצליחה להשאיר את הבית בלי לבדוק את הגז. זה הישג, פעם ראשונה אחרי חודשים של טקסים קפדניים. 

"אבל כל הדרך לעבודה חשבתי: אולי אני סתם מדחיקה? אולי אני בורחת מהאחריות?" היא אמרה, כמעט כעוסה על עצמה.

הפסיכולוגית הנהנה. "המלכודת הזאת מוכרת. זו שאלה שמטרידה הרבה אנשים, ובצדק. 

מצד אחד, אנחנו יודעים שדיכוי מחשבות - לנסות בכוח לסלק מחשבה טורדנית - פשוט לא עובד. למעשה, זה סוג של כפייתיות שמתבטאת בהימנעות.  אבל מצד שני, להתעמק באובססיה, לנתח אותה, לנסות "לפתור" אותה או להבין אותה לעומק - זה גם סוג של כפייתיות.

הפתרון נמצא ב"שביל הזהב"... תנו למחשבה להיות, בלי שיפוטיות, ותחזרו לעניינים שלכם.

מאיה נשענה לאחור.

 "אז בעצם כשחזרתי לעבודה במקום לבדוק שוב - זו לא הייתה בריחה, אלא בחירה?"

 הפסיכולוגית חייכה. 

"בדיוק. את נותנת למחשבה מקום, אבל לא נותנת לה לנהל אותך".

במפגש הבא היא תיארה איך באמצע סידור ארון הבגדים, עלתה המחשבה המטרידה - אולי נעלתי מישהו בטעות במחסן -  והיא פשוט אמרה לעצמה: "אולי כן, אולי לא" והמשיכה למיין את הכביסה. 

"היה לי רגע של שקט," היא אמרה. "בלי לבדוק, בלי לנתח. שקט".

מלכודת שניה: לא נחשפתי מספיק למחשבה

זהו אתגר שקופץ לרוב דווקא אחרי שהצלחתם להתמודד יפה עם החרדה. נניח שעלתה לכם מחשבה טורדנית, ואתם, כפי שלמדתם ב-ERP, הצלחתם להפנות את הקשב שלכם לדברים שחשובים לכם. החרדה יורדת, אתם מרגישים הקלה וזה נהדר.

אבל  ה-OCD מתוחכם ועקשני, הןא נכנס לתמונה ומתחיל ללחוש:

"רגע, לא התמודדת עם זה מספיק", "לא 'טעמת' את החרדה", "לא הסתכלת לה מספיק זמן בעיניים".

הוא גורם לכם לחשוב שאולי ההסטה שלכם הייתה בעצם הימנעות, ולא התמודדות אמיתית ויעילה.

התוצאה היא שאתם עלולים להרגיש יותר פחד מהמחשבות הטורדניות בטווח הארוך.

זו מלכודת קלאסית של ה-OCD שנועדה להחזיר אתכם שוב למעגל הכפייתיות ולחיפוש וודאות.

ה-OCD תמיד ינסה לומר לכם שאתם עושים משהו לא בסדר, או שיש עוד משהו שצריך לטפל בו.

הפתרון במקרה הזה הוא פשוט וברור: לחזור בדיוק לאותם כלים שהשתמשתם בהם בהתחלה. כשה-OCD מתחיל ללחוש את הספקות האלה, תגידו לעצמכם: "אולי כן, אולי לא, אבל אני לא הולך להתעסק בזה ולנסות 'לשפר' את זה". המטרה היא להמשיך לקדם את מה שחשוב לכם בחיים, ולקבל את חוסר הוודאות.

חשוב לזהות את "הדפוסים" (trends) של ה-OCD – איך הוא מנסה שוב ושוב למשוך אתכם להתנהגויות כפייתיות, להימנעות או לחיפוש ביטחון. ברגע שאתם מזהים את הדפוס, אתם יודעים איך להגיב: "אני לא מתעסק בזה, אני חוזר לערכים שלי".

שבועיים אחר כך, מאיה נכנסה לקליניקה מבולבלת. "אני מרגישה כאילו 'עקפתי' את החרדה," אמרה. "המחשבה על הפגיעה כן עלתה, והצלחתי לא לבדוק... אבל אולי הייתי צריכה לחשוב עליה יותר לעומק? כאילו לא באמת 'טעמתי' אותה."

הפסיכולוגית שלפה שוב קטע כתוב:

זהו אתגר שקופץ לרוב דווקא אחרי שהצלחתם להתמודד יפה עם החרדה... אבל אז ה-OCD מתחיל ללחוש: "רגע, לא התמודדת עם זה מספיק", "לא הסתכלת לה מספיק זמן בעיניים"...

הפתרון? פשוט לחזור לכלים: "אולי כן, אולי לא. אני לא מתעסקת בזה."

מאיה צחקה בעצב. "אפילו אחרי שאני מצליחה, המוח שלי לא נותן לי מנוחה."

השתיים ישבו יחד ושרטטו דפוסים: מתי ה־OCD משכנע אותה שהיא לא עשתה מספיק, איך הוא מייצר עוד סיבוב של כפייתיות. "אני מתחילה להבין שזה לא נגמר לעולם," אמרה. "אבל אני גם מבינה שאני לא צריכה להיכנע לו."

בחשיפה הבאה היא בחרה לא רק להימנע מבדיקה, אלא גם להישאר עם התחושה הלא נוחה בלי להרהר בה אחר כך. "פשוט המשכתי לנקות את הבית. הייתי דרוכה, אבל נשארתי שם. לא חזרתי לנתח את זה אחר כך."

מלכודת שלישית: אני לא מיישם נכון את הטיפול

אתם משקיעים זמן, כסף ואנרגיה עצומה בטיפול. זה שווה כל רגע ושקל, כי זה מאבק להחזיר לעצמכם את החיים.

סביר שגם בתוך התגייסות לטיפול בבעיה נפשית לא קלה, שתרצו לעשות את זה כמו תמיד, "נכון", חזק וביעילות מירבית. 

אבל רגע... המצב בו אתם מציבים רף פרפקציונסטי מוכר לכם מאיפשהו, ולעיתים קרובות זו מלכודת נוספת של ה-OCD.

היא להחזיר אתכם להרהר בדבר, להיכנס לניסיון האינסופי למצוא ודאות לגבי הטיפול עצמו, ובסופו של דבר להיתקע שוב במעגל. 

האמת היא שאף אחד לא עושה ERP מושלם. התהליך כרוך בניסיונות, בנפילות, ובחזור לעמוד שוב על הרגליים. זה בדיוק כמו ללמוד ללכת: תינוק קם, נופל, קם שוב, הולך צעד, נופל, וקם שוב. אבל זו התקדמות נורמלית והשרירים המנטליים שלכם יתחזקו עם הזמן.

אל תיפלו למלכודת שדורשת מכם להיות מושלמים, זה בדיוק הפרפקציוניזם של OCD, לעשות מיינדפולנס נכון, או למנוע כל דיכוי מחשבה באופן מוחלט. ה-OCD יספר לכם שאם לא תעשו זאת מושלם, השיפור לא יגיע, וזה שקר.

הגישה הנכונה היא להגיד ל-OCD:

"תודה על האינפוט, אבל אני ממשיך להתמקד לפי הערכים שלי, אני מאפשר לפחד להיות שם, אני בסדר עם חוסר שלמות".

מותר ואפילו צפוי שתיתקלו בכפייתיות פה ושם, זה לא אומר שאתם בכיוון של כשלון. העיקר הוא להמשיך לנסות כמיטב יכולתכם, צעד אחר צעד, דקה אחר דקה.

אם אתם מתלבטים האם אתם עושים את זה נכון, פשוט אמרו לעצמכם:

 "אולי כן, אולי לא, אבל אני לא נותן למלכודת הזו לתפוס אותי עוד פעם".

בסוף חודש שלישי בטיפול, מאיה התעוררה באמצע הלילה אחרי חלום מטריד. "בחלום דרסתי מישהו, ואחר כך ניסיתי לשכנע את עצמי שזה לא קרה. קמתי שטופת זיעה וחשבתי — אולי משהו בטיפול גורם לי להדחיק דברים נוראיים?"

היא הגיעה לפגישה עייפה ומיוסרת. "אני לא בטוחה שאני עושה את זה כמו שצריך. אולי אני רק מדחיקה? אולי אני לא באמת מתמודדת?"

הפסיכולוגית הוציאה פסקה מוכרת:

גם זו מלכודת של ה-OCD. המטרה שלה היא להחזיר אתכם להרהר בדבר...
אף אחד לא עושה ERP מושלם. התהליך כרוך בניסיונות, בנפילות, ובחזור לעמוד שוב על הרגליים...
תגידו ל-OCD: "תודה על האינפוט, אבל אני ממשיך להתמקד לפי הערכים שלי..."

מאיה לקחה נשימה עמוקה. "אז זה בסדר שאני לא בטוחה? שאני לא יודעת אם אני עושה את זה 'נכון'?"

הפסיכולוגית הנהנה. "כן. את לא אמורה לדעת. המוכנות לטעות — זו ההתמודדות האמיתית."

בערב היא כתבה לעצמה על דף: "אולי אני לא עושה את זה נכון — אולי כן, אולי לא — ואני ממשיכה."

היום, מאיה כבר שוכחת לפעמים שהייתה פעם כפותה לטקסים של בדיקה והרהור. לא כי החרדות נעלמו לגמרי — אלא כי הן כבר לא מנהלות את חייה. היא לומדת לומר "שלום" למחשבה ולא לנהל איתה שיחה. לומדת לזהות את הדפוסים של ה־OCD, את התחפושות שלו — כפחד מאחריות, כצורך לשלמות, כלחישה של "תבדקי שוב, רק ליתר ביטחון".

היא לומדת לבחור שוב ושוב — גם כשזה קשה, גם כשהיא נופלת. כי כמו שאמרה לעצמה באחת החשיפות:
"זה יום יפה לעשות דברים קשים."

הנקודה החשובה ביותר היא לזהות את המלכודות האלה, כי הן באמת חמקמקות.

הן מושכות אתכם שוב ושוב להרהורים, הימנעות, ספקות, חיפוש וודאות, ביקורת עצמית ואז לפתח תוכנית פעולה כדי להתמודד איתם.