מכון טמיר לפסיכותרפיה
איך אנחנו מגיבים לאירוע טראומטי?
הרבה לפני שמתפתחות הפרעת דחק פוסט טראומטית, קיימות תגובות נורמטיביות ואקוטיות לחשיפה למצבים בהם מתעוררת סכנת חיים.
מבחינה היסטורית, המונח "הפרעת דחק חריפה" נטבע במהלך מלחמות העולם הראשונה והשניה כדי לתאר תסמינים נפשיים של חיילים שסבלו מהלם קרב, ולכן כונה גם "תגובת לחץ קרבית" (CSR).
בערך חמישית מחיילי צבא ארה"ב הראו תסמינים של תגובות קרב במהלך מלחמת העולם השנייה. ההנחה הפסיכולוגית דאז הייתה שזוהי תגובה זמנית של אנשים בריאים לאחר התנסות באירועים טראומטיים. הסימפטומים של CSR כללו דיכאון, חרדה, נסיגה, בלבול, פרנויה ועוררות יתר גופנית.
מאמר זה עוסק בהתרחשות הפסיכולוגית שמאפיינת הפרעת דחק חריפה.
הפרעה זו מתקיימת בפרק זמן המוגבל לחודש, בין זמן החשיפה לאירוע הטראומטי ועד לנקודה בה תאובחן הבעיה כהפרעת PTSD כרונית.
ככלל, מחקרים ב-20 השנים שחלפו מה-9.11 מצביעים על דפוס בסיסי דומה:
כמעט בכל טראומה או אסון המוני, רבים מתמודדים עם מצוקה נפשית ניכרת בימים הראשונים.
למרות שלחלקם ייקח זמן ממושך יותר ומיעוטם יחוו קשיים רגשיים כרוניים, רוב הנחשפים לטראומה יראו כמעט תמיד דפוס חוסן ברור המופיע זמן קצר יחסית לאחר האירוע.
תגובות רגשיות לאסון מתפתחות בדרך כלל בתהליך בן 4 שלבים:
שלב ההשפעה
רבים מרגישים הלם ותדהמה בימים הראשונים. בשבוע הראשון מתעורר אי-אמון, הכחשה, פחד ולעיתים גם בלבול וחוסר ארגון.
שלב המשבר
אחרי היציאה מההלם, עולות מגוון רגשות ותחושות שיכולות להשתנות, החל מהתכחשות ועד סימפטומים חודרניים ועוררות יתר.
רבים חווים תסמינים גופניים של חרדה (כמו עייפות רבה, סחרחורת, כאב ראש ובחילה), כעס, רגזנות, אדישות והתבודדות חברתית. יכולים לעלות גם כעס ואכזבה כלפי מבוגרים אחראיים שכשלו בפתרון בעיות או לא יכלו להגיב בצורה לגמרי יעילה ברגעי הכאוס המשברי עצמו.
שלב הפתרון
אבל, האשמה עצמית ודיכאון הן תגובות רגשיות בולטות במהלך השנה הראשונה, כאשר האדם הטראומטי מעכל, מעבד ומתמודד עם מציאות האובדן.
שלב השיקום
הערכה מחדש, מתן משמעות ושילוב האירוע בתוך ׳תפיסת עצמי׳ חדשה.
רק לחלק מצומצם מהמתמודדים עם אירועים טראומטיים יש תסמינים מספיקים לאבחון של תגובת לחץ אקוטית (ASD), קל וחומר לאבחון הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD).
הפרעת דחק חריפה במלחמת חרבות ברזל
קב"נים תפסו תפקיד מרכזי בתמיכה בלוחמים ומפקדים במהלך מלחמת חרבות ברזל.
מעבר להכנה מנטלית לפני הכניסה לעזה, הקב״ן הסביר לחיילים מה הם צפויים לחוות במהלך הלחימה ואיך להתמודד.
בלחימה עצמה, הקב"נים זמינים לסייע ולטפל בחיילים שחוו טראומות או דחקים נפשיים, גם בהתערבויוית מהירות ומיידיות בתוך הרצועה, דרך שיחות עיבוד ו״סגירות״ שעוזרות לעבד חוויות ולבנות תחושת קהילה ותמיכה הדדית.
קב"נים הציעו טיפולים אישיים וקבוצתיים במגוון אתגרים, כמו התמודדות עם פוסט-טראומה ומניעתה, תמיכה נפשית ומיומנויות בינאישיות.
צלת"ק - צוותים לטיפול בתגובות קרב
במלחמת חרבות ברזל, צלת"ק, שהוא הצוותים לטיפול בתגובות קרב.
במקור, צלת"ק היה אמור לאפשר לחיילים השהיה של עד 72 שעות, אחריה הם חוזרים להילחם. אך בפועל, במהלך המלחמה, חלו שינויים בשימוש בצלת"ק בהתאם למצב המתפתח ולצרכים שהתעוררו בשטח.
תפקיד צוות ייעודי זה לעזור ולתמוך נפשית בחיילים שחוו אירועי לחימה קשים, להקל ולאפשר להם להתאושש ולחזור לפעילות.
הפרעת לחץ אקוטית לפי DSM-5
ה-DSM-5, מדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות, ו-DSM-5-TR שעודכן ב-2022, קובע 5 קריטריונים לאבחון של הפרעת ASD:
קריטריון 1: חשיפה למוות או איום במוות, פציעה חמורה או אלימות מינית
לפחות באחת מהדרכים הבאות:
חוויה ישירה של אירוע/ים טראומטי/ים.
עדות חיה וישירה לאירוע/ים שקרו לאחרים.
ידיעה שהאירוע/ים קרו לבן משפחה קרוב או חבר קרוב (במקרה של מוות או איום במוות שקרו לבן משפחה או חבר, האירוע/ים חייבים להיות אלימים או בהקשר של תאונה).
חוויה חוזרת או חשיפה קיצונית לפרטים דוחים של אירוע/ים טראומטיים (למשל אנשים שאוספים חלקי גופות בזירת אסון או חוקרי משטרה שנחשפים שוב ושוב להתעללות בילדים).
קריטריון 2 :נוכחות של לפחות 9 סימפטומים מתוך 14, מאחת מ-5 הקטגוריות הבאות –
חודרנות, מצב רוח שלילי, דיסוציאציה, הימנעות ועוררות – שמתחילים או מחמירים אחרי האירוע/ים הטראומטי/יים.
תסמיני חודרנות
א. זיכרונות חוזרים, לא רצוניים וחודרניים מהאירוע/ים הטראומטי/ים שגורמים למצוקה; ילדים יכולים לשחק שוב ושוב בצורה שבה נושאים או היבטים של האירוע/ים הטראומטי/ים מבוטאים.
ב. חלומות חוזרים שגורמים למצוקה, שהתוכן או ההשפעה שלהם קשורים לאירוע/ים; ילדים יכולים לחוות סיוטים בלי תוכן מזוהה.
ג. תגובות דיסוציאטיביות (למשל פלאשבקים) שבהן מרגישים או פועלים כאילו האירוע/ים הטראומטי/ים חוזרים.
ד. מצוקה פסיכולוגית חזקה או ממושכת או תגובות גופניות ניכרות בתגובה לרמזים פנימיים או חיצוניים שמסמלים או דומים להיבט של האירוע/ים הטראומטי/ים.
מצב רוח שלילי
חוסר יכולת לחוות רגשות חיוביים (למשל לבטא שמחה, סיפוק או אהבה).
תסמינים דיסוציאטיביים
א. תחושת מציאות שונה של הסביבה או של האני (למשל האדם רואה את עצמו מפרספקטיבה אחרת, או תחושת הלם או שהזמן מואט).
ב. חוסר יכולת לזכור היבט חשוב של האירוע/ים הטראומטי/ים, בד״כ כתוצאה מאמנזיה דיסוציאטיבית ולא מגורמים אחרים (למשל פגיעת ראש, אלכוהול או סמים).
תסמיני הימנעות
א. מאמצים להימנע מזיכרונות, מחשבות או רגשות שגורמים למצוקה, שהם על או קשורים מאוד לאירוע/ים הטראומטי/יים.
ב. מאמצים להימנע מתזכורות חיצוניות (למשל אנשים, מקומות, שיחות, פעילויות, חפצים או מצבים) שמעוררים זיכרונות, מחשבות או רגשות שגורמים למצוקה, שהם על האירוע/ים הטראומטי/ים או קשורים אליהם מאוד.
תסמיני עוררות
א. הפרעות שינה (למשל קשיים להירדם או לישון רצוף או חוסר מנוחה בשינה).
ב. התנהגות נרגזת והתפרצויות כעס (בלי או עם מעט פרובוקציה), שבד״כ מבוטאות בתוקפנות מילולית או פיזית כלפי אנשים או חפצים.
ג. דריכות יתר.
ד. בעיות ריכוז.
ה. תגובת בהלה מוגזמת.
קריטריון 3: משך ההפרעה הוא 3 ימים עד חודש אחרי אירוע הטראומה
למרות שסימפטומים יכולים להתחיל מיד אחרי האירוע הטראומטי, הם חייבים להימשך לפחות 3 ימים לפני שמאבחנים ASD.
קריטריון 4: ההפרעה גורמת למצוקה קלינית משמעותית או לקות בתחומי תפקוד חברתיים, מקצועיים או אחרים
קריטריון 5: ההפרעה לא יכולה להיות מוסברת על ידי השפעות פיזיולוגיות של חומר (למשל תרופה, סם או אלכוהול) או מצב רפואי אחר (למשל פגיעת ראש טראומטית), ולא יכולה להיות מוסברת יותר טוב ע״י אבחנה של הפרעה פסיכוטית קצרה
שימו לב ש-ASD יכולה להתפתח לכדי הפרעת PTSD מלאה (Full Blown PTSD) בחלוף חודש או יותר מהחשיפה לטראומה, אבל היא גם יכול להיות מצב פסיכולוגי ארעי שנפתר ספונטנית אחרי חודש מהאסון ולא להוביל ל-PTSD.
50% מהמתמודדים שיפתחו בסוף PTSD, חוו מצב התחלתי היה ASD.
תסמינים של ASD עלולים גם להחריף בחודש הראשון, הרבה פעמים כתוצאה מגורמי לחץ נמשכים או כתוצר של אירועים טראומטיים מצטברים.
אבחנה מבדלת
ASD לעומת PTSD
הפרעת דחק חריפה מתייחסת לתסמינים הטראומטיים הראשוניים המתעוררים מיד אחרי אירוע טראומטי. PTSD מתייחסת להפרעה נפשית לטראומה בטווח הארוך.
PTSD יכולה להיות מאובחנת לאחר אבחון של ASD, אולם היא יכולה להתרחש גם בהיעדר ASD.
אבחנה של PTSD תינתן רק אם התסמינים נמשכים יותר מחודש.
ASD לעומת הפרעת הסתגלות
בעוד ש- ASD נגרמת בגלל התנסות ישירה או עדות לאירוע טראומטי כמו תאונת דרכים, פיגוע או תקיפה מינית, הפרעת הסתגלות מופעלת על ידי אירוע או נסיבות מלחיצות נרחבות יותר ומשנות חיים, כמו לידת ילד, פיטורים, אבחון במחלה קשה או נישואים.
מהם גורמי הסיכון להפרעת לחץ חריפה?
גורמי סיכון שמגבירים את הסיכון ל-ASD ול-PTSD כוללים:
אובדן אדם אהוב באסון.
פציעה משמעותית באירוע.
עדות לסצינות טראומטיות מחרידות.
דיסוציאציה בזמן האירוע הטראומטי.
פיתוח סימפטומים דיכאוניים חמורים תוך שבוע' שנמשכים לפחות חודש.
חוסר תחושה, דפרסונליזציה, תחושה של ״לחיות מחדש את הטראומה״ וחוסר שקט מוטורי אחרי האירוע.
בעיות פסיכיאטריות קיימות.
טראומות קודמות בחיים.
אובדן בית או קהילה.
חשיפה ממושכת לסכנה.
חשיפה לחומרים רעילים.
היעדר תמיכה חברתית.
היו שנים בהן הנחיתי צוותים מקצועיים וקבוצות בציבור הרחב שנחשפו לאירוע טראומטי מיידי.
השתייכתי כפסיכולוג לצוות הקלינאים של נט״ל, כאשר מרבית ההתערבויות התקיימו במהלך האינתיפאדה השנייה, מתקפות הקסאמים בשדרות וביישובי עוטף עזה ובמלחמת לבנון השנייה.
היו אלה מאות רגעי מפגש עם אנשים ׳רגילים׳ שהמציאות התהפכה עליהם ברגע אחד, משומקום, תוך שהיא מפרה בבוטות את אשליית הביטחון שכולנו עוטים על עצמנו כדי להמשיך לחיות.
עם הזמן רכשתי חוסן פסיכולוגי שאיפשר לי עמידות מקצועית מול טראומטיזציה קשה, אבל כאשר נולד בני הבכור לא יכולתי עוד להמשיך להנחות התערבויות ראשוניות בזירות טראומה, נהיה לי שלג מול העיניים כל פעם שהייתי פותח קבוצה...
-- איתן טמיר, כותב המאמר
עד כמה הפרעת ASD נפוצה אפידמיולוגית?
השכיחות של ASD שמתפתחת אצל נחשפים לאירועים טראומטיים תלויה גם בטבע האירוע וגם בהקשר שבו הוא מתקיימת האבחנה.
ASD נוטה להופיע קלינית בשיעורים הבאים:
20-25% מהאבחונים מתרחשים לאחר אירועים טראומטיים בינאישיים (למשל תקיפה, אונס ועדות לרצח).
13-21% מתאונות דרכים.
14% מפגיעות ראש טראומטיות קלות.
19% מתקיפות אלימות, כמו שוד.
10% מכוויות קשות.
6-12% מתאונות עבודה.
התערבויות במצבי לחץ אקוטי
עד שנות ה-90 השתמשו בטכניקות דיבוב קבוצתיות, נרמול, לגיטימציה, אמפתיה ועידוד, אולם עד שלב זה לע נערכה השוואה במערך ניסויי, של קבוצת ניסוי מול קבוצת ביקורת.
כאשר החלו לקיים מחקרים כאלה, נמצא ששיטת הדיבוב אינה יעילה, ובמקרים מסוימים יש בה אפילו פוטנציאל לגרום נזק.
למעשה, רוב הפרוטוקלים לטיפול בטראומה לא נבדקו עד אז מדעית.
הכיוון של התערבויות קליניות ראשוניות בעקבות טראומה, עבר מאיוורור רגשי לוויסות רגשי.
האתגר הוא להעביר את הטראומה מהרמה הגופנית לרמה הקוגניטיבית, בה מתאפשר עיבוד קוגניטיבי.
העמדה העכשווית ממוקדת בכמה היבטים:
הבניה כרונולוגית.
תמלול ושיום - עיבוד מילולי של החוויה - פחות גוף יותר שכל.
דגש על סיבתיות והבנת האירוע.
נשימות, הבניית הזיכרון והמשך נשימות - לנשימה וגאלית יש השפעה על עוררות עצב הוואגוס, שמפעיל את המערכת הפרא-סימפטטית ומרגיע את תגובת החירום (דופק גבוה הוא מנבא לפיתוח PTSD).
-- לפי פרופ׳ יורי גידרון, בגישת MSI שפיתח למניעת PTSD
משרד הבריאות אימץ את מודל מעש״ה ככלי מרכזי להתמודדות עם מצבי חירום פסיכולוגיים.
מודל זה פותח ע״י ד״ר משה פרחי ממכללת תל חי והוא בולט בהיותו מבוסס מחקר ופשוט להפליא לשימוש.
כתיבה:
איתן טמיר, MA, ראש המכון
עדכון אחרון:
11 במרץ 2024
מקורות:
הרצאה של פרופ' יורי גדרון, פסיכולוג רפואי, 11.5.21, זום.
APA (2013). The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5) (pp. 271-286). Washington, DC: American Psychiatric Publication.
Bryant RA, Friedman MJ, Spiegel D, Ursano R, Strain J. A review of acute stress disorder in DSM-5. Depress Anxiety. 2011 Sep;28(9):802-17. doi: 10.1002/da.20737. Epub 2010 Nov 3. PMID: 21910186.