נכון להיום, מיזופוניה אינה מופיעה עדיין כהפרעה עם סיווג עצמאי במדריכי האבחון הרשמיים (ה-DSM-5 או ה-ICD-11).

עם זאת, בשנת 2022 הוסכם בקונצנזוס מומחים כי מיזופוניה היא הפרעה של ויסות רגשי וחושי - כלומר מצב בו צלילים מסוימים מפעילים תגובה רגשית וגופנית חזקה במיוחד.

בעולם הקליני יש עדיין ויכוח כיצד לסווג מיזופוניה.

חלק מהמטפלים רואים בה מצב שקשור ל-OCD ולשליט יתר קוגניטיבית, בעוד אחרים מדגישים בעיקר את תגובת הדריכות של מערכת העצבים.

אתגר האבחון: למה קשה לאבחן מיזופוניה?

הקושי המרכזי באבחון נובע מהחפיפה עם מצבים נוירולוגיים ופסיכולוגיים אחרים, כאשר אנשי מקצוע נדרשים להבחין בין מיזופוניה לבין:

• היפראקוזיס (רגישות לרעש): מצב בו הרעש גורם לכאב באוזניים, בניגוד למיזופוניה שבה התגובה היא רגשית (כעס/גועל).

• OCD (הפרעה טורדנית-כפייתית): עקב העיסוק האובססיבי בטריגר והצורך המוגבר בשליטה עצמית.

• הפרעות קשב וריכוז (ADHD) ואוטיזם (ASD): שבהן קיימת לעיתים רגישות חושית גבוהה (SPD).

• הפרעת פוסט-טראומה (PTSD): רעש עלול להפעיל את מערכת העצבים ולהוביל לעוררות-יתר אופיינית (Hyperarousal).

הכלים הקיימים: שאלונים להערכה

בנוסף לשאלון ה-A-MISO-S (שאלון אמסטרדם), שמוצג כאן, ונחשב לאחד החלוצים בתחום, קיימים כלים נוספים לאבחון מיזופוניה:

• MQ (Misophonia Questionnaire): שאלון רחב הבוחן לא רק את החומרה, אלא גם את סוגי הרגשות הספציפיים ואת רמת הרגישות הפיזית.

• S-Five: כלי חדשני ומקיף יותר הבוחן חמישה ממדים של החוויה המיזופונית (עוצמה רגשית, דחף לתוקפנות, מגבלה תפקודית ועוד).

• MAQ (Misophonia Assessment Questionnaire): כלי המשמש בעיקר למדידת השפעת המצב על חיי המשפחה והעבודה.

אחד הכלים המרכזיים בתחום הוא שאלון אמסטרדם, שמאפשר להעריך עד כמה המיזופוניה משפיעה על היום־יום.

השאלון מספק הערכה ראשונית של עוצמת הסימפטומים ואינו מחליף הערכה קלינית מלאה:

אדוארד מונק צייר בשנת 1893 את "הצעקה", אותה דמות מעורערת שאוחזת בראשה, פיה פעור בבעתה, והשמיים סביבה נצבעים בכתום דמי ומערבולות.

מונק תיאר ביומנו את הרגע שהוליד את הציור: ״עמדתי שם, רועד מפחד - והרגשתי צעקה גדולה ואינסופית חולפת בטבע״.

הציור הזה הוא הרבה מעבר ליצירת אמנות; הוא התיאור הוויזואלי המדויק ביותר של הקו הדק בין חרדה קיומית לבין אובדן אחיזה בשפיות. בעיניי זה בדיוק המקום בו החרדה פוגשת את השיגעון, והמציאות מתחילה להתעוות.

לפני כמה ימים, בארוחת שבת משפחתית, ראיתי את הציור הזה קם לתחייה. אחד מקרובי משפחתי עבר בזמן אמת אירוע שהבהיל את כל הנוכחים: הוא היה נסער, מבוהל, לא הצליח לתקשור בצורה מסודרת ונראה מנותק לחלוטין מהמתרחש.  כמטפל 25 שנות ניסיון המחשבה הראשונה שקפצה לי הייתה:

״האם הוא עובר התקף פסיכוטי?״.

בסופו של דבר התברר שמדובר בהתקף חרדה חמור (התקף פאניקה), שהופעל על ידי טריגר קלסטרופובי.

הסיפור הזה נשאר איתי. אם כי הרגשתי מידה רבה של ספק, ואני יכול לשער כמה קשה חעבור כזה אירוע זה כבן משפחה ללא הכשרה מקצועית.

אז המטרה היא להבחין בין שתי תופעות שונות שנראות דומות מדי:

התקף חרדה / פאניקה לעומת התקף פסיכוטי.

שני מצבים שונים לחלוטין מבחינה קלינית – אך מבחוץ, כשאתם רואים מישהו קרוב עובר אחד מהם, הם יכולים להיראות מבלבלים ומפחידים באותה מידה.

הבלבול בין השניים הוא נפוץ, מובן, ולפעמים קורה גם בקרב אנשי מקצוע – במיוחד כשאין הכרות מוקדמת עם האדם, כשהסביבה לחוצה, או כשההתקף חמור במיוחד.

ההבדל בין שני המצבים הוא קריטי: הוא משפיע על האופן שבו מגיבים, על ההחלטה האם לקרוא לעזרה, ועל הטיפול שיינתן לאחר מכן.

מה זה התקף חרדה?

התקף פאניקה הוא גל עז ופתאומי של פחד עצום, שמגיע ללא אזהרה מוקדמת ומגיע לשיאו תוך דקות ספורות.

התסמינים הפיזיים הנפוצים:

• דפיקות לב מהירות או חזקות

• קוצר נשימה, תחושת חנק

• סחרחורת, בחילה

• רעד, הזעה

• כאב בחזה

• תחושת נימול בידיים או ברגליים

התסמינים הנפשיים השכיחים:

• פחד עז ממוות או מהתעלפות

• תחושה של איבוד שליטה

• דה-ריאליזציה – העולם נראה לא אמיתי, ערפילי

• דה-פרסונליזציה – תחושה שאתה מתבונן על עצמך מבחוץ

מי שעובר התקף פאניקה מצוי בתוך המציאות - הוא יודע שהוא פוחד, הוא יודע שמשהו קורה לו ואם תשאל אותו 'איפה אתה?', הוא ידע לענות. אולי בקושי, אולי בפחד גדול - אבל הוא נוכח. 

ההתקף בדרך כלל מסתיים מעצמו תוך 10 עד 30 דקות.

מה זה התקף פסיכוטי?

אפיזודה פסיכוטית היא מצב שבו אדם מאבד מגע עם המציאות. זה לא פחד מוגזם – זה ניתוק מהמציאות עצמה.

תסמינים אופייניים:

• הזיות – שמיעת קולות, ראיית דברים שלא קיימים

• מחשבות שווא – אמונות שגויות שאינן ניתנות לשינוי גם מול עובדות

• חשיבה מפוזרת ולא מאורגנת

• התנהגות מוזרה ולא צפויה

• ניתוק מהסביבה, חוסר מגע עם מה שקורה

ההבדל הבסיסי ביותר: האדם שבאפיזודה פסיכוטית לא בהכרח יודע שמשהו לא בסדר. הוא חי בתוך המציאות שלו.

למה כל כך קל לבלבל בין השניים?

כאן טמון הלב של הבעיה הקלינית.

כשמישהו עובר התקף פאניקה חמור, שניים מהתסמינים שלו – דה-ריאליזציה ודה-פרסונליזציה – גורמים לו להיראות מבחוץ כאילו הוא מנותק מהמציאות. הוא מסתכל סביבו עם עיניים נבהלות, לא מגיב כרגיל, אולי לא מצליח לענות בצורה מסודרת.

לצופה מהצד, שלא מכיר את התסמינים, זה יכול להיראות בדיוק כמו פסיכוזה.

בנוסף, כשההתקף מופעל על ידי קלסטרופוביה – כמו במקרה שתיארתי – התגובה יכולה להיות אינטנסיבית במיוחד: ניסיון לצאת בכוח, התנהגות שנראית לא מאורגנת, חוסר יכולת להירגע גם כשמנסים לעזור.

המלכודת האבחנתית היא ברורה: שניהם נראים כמו "אובדן שליטה". ההבדל הוא סוג השליטה שאבדה.

איך מזהים את ההבדל בין התקף פאניקה להתקף פסיכוזה?

מה עושים בזמן אמת?

אם אתם ליד מישהו שעובר התקף פאניקה:

• הישארו רגועים - הרגיעה שלכם מועברת אליו

• דברו בקול שקט וברור: "אני כאן, אתה בטוח". לא להתווכח

• עזרו לו להתמקד בנשימה – נשימה איטית, עמוקה

• אל תשאירו אותו לבד

• אל תאיצו בו להירגע - זה לא באמת עוזר

מתי קוראים לעזרה?

• אם האדם מסכן את עצמו או אחרים.

• אם ההתקף לא מסתיים אחרי 30 דקות.

• אם יש לכם ספק שמדובר בפסיכוזה.

• אם זה קורה לראשונה ואין לכם הסבר.

כלל פשוט: אם יש ספק, פונים לעזרה מקצועית.

עדיף לבדוק ולגלות שהכל בסדר, מאשר לא לבדוק.

שאלות נפוצות

האם התקף פאניקה יכול להיראות כמו פסיכוזה?

כן, בהחלט. בעיקר כשיש דריאליזציה או דה-פרסונליזציה -  תסמינים שגורמים לאדם להיראות מנותק. זה אחד הגורמים הנפוצים לבלבול.

האם אפשר לסבול מגם וגם?

כן. יש אנשים שסובלים גם מהפרעת חרדה וגם ממצבים פסיכוטיים. לכן אבחנה מקצועית חשובה.

האם התקף פאניקה מסוכן?

בפני עצמו – לא. אך הוא מפחיד מאוד, ובמקרים מסוימים יכול להוביל להתנהגות מסוכנת (כמו ניסיון לברוח ממקום סגור). חשוב להיות נוכחים ותומכים.

האם אפשר לטפל בשניהם?

בהחלט. שניהם מגיבים היטב לטיפול מקצועי מתאים – אך הטיפול שונה לגמרי בין שני המצבים. לכן האבחנה הנכונה קריטית.

מתי כדאי לפנות לטיפול?

אם אתם מזהים תבנית של התקפים חוזרים – בין אם חרדה ובין אם משהו אחר – פנייה לאיש מקצוע בתחום בריאות הנפש היא הצעד הנכון.

לסיכום:

התקף פאניקה והתקף פסיכוטי הם שני מצבים שונים לחלוטין, אך הם יכולים להיראות דומים מספיק כדי לבלבל גם אנשים עם ניסיון קליני.

ההבדל המרכזי הוא שעובר התקף פאניקה יודע שמשהו קורה לו. מי שבפסיכוזה לא בהכרח.

אם ראיתם קרוב שלכם עובר משהו מפחיד ולא ידעתם מה לעשות - זה מובן לחלוטין. הידע הזה לא מובן מאליו.

אם יש לכם ספק, אל תנסו לאבחן לבד. פנו לאיש מקצוע בתחום בריאות הנפש – מוקדם יותר תמיד עדיף.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

במקום ללכת לאיבוד עם ספקות

הירשמו לשיחת ייעוץ ממוקדת

ותקבלו המלצה מותאמת אישית.

השיחה עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים, 140 ש״ח

כתיבה:

איתן טמיר, MA, ראש המכון 

מקורות:

Kiran, C., & Chaudhury, S. (2016). Prevalence of comorbid anxiety disorders in schizophrenia. Industrial psychiatry journal, 25(1), 35–40. https://doi.org/10.4103/0972-6748.196045

טיפול בחשיפה אינו יעיל כאשר המצוקה אינה נובעת מפחד נלמד שניתן לעיבוד מחדש (הכחדה), אלא ממנגנונים נוירוביולוגיים ורגשיים אחרים.

חשיפה נכשלת במצבים של דיכאון קליני, שבו הבעיה היא חוסר בתגמול ולא פחד; במיזופוניה, המבוססת על רפלקס פיזיולוגי הגורם להחמרה (סנסיטיזציה) במגע עם הטריגר; ובטראומה מורכבת (C-PTSD) או הפרעת אישיות גבולית, שבהן היעדר מיומנויות ויסות מוביל לניתוק (דיסוציאציה) או להצפה מסוכנת במקום ללמידה.

במקרים אלו, הניסיון "להתמודד עם הפחד" אינו נוגע בשורש הבעיה ואף עלול להחמיר את הסימפטומים, ולכן נדרשת גישה מבוססת שלבים המתמקדת בוויסות, יציבות והפעלה התנהגותית.

טיפול בחשיפה נחשב לאחת ההתערבויות היעילות ביותר בפסיכותרפיה, ובפרט בטיפול CBT, אבל היעילות שלו נשענת על תנאי הכרחי:

המצוקה שמפעילה את האדם אמורה להתבסס על פחד נלמד שניתן לעבד מחדש. ברגע שהתנאי הזה נשמט, החשיפה מפסיקה להיות כלי מדויק והופכת לעיתים לכלי שלא נוגע בליבה של הבעיה, ולעיתים אף מגביר אותה.

השאלה מתי טיפול בחשיפה לא עובד אינה שאלה של עוצמת הסימפטומים, אלא של התאמה בין מנגנון הסבל לבין מנגנון הטיפול. כאשר הקושי נובע ממעגלי תגמול ולא מפחד, מהרגלים כפייתיים ולא מהימנעות, מקשיי ויסות ולא מחוסר למידה, או מרפלקס נוירופיזיולוגי שאינו תלוי פרשנות - החשיפה אינה יוצרת למידה חדשה.

במצבים כאלה, האדם נשאר בתוך אותה חוויה, רק בעוצמה גבוהה יותר, ללא שינוי בכיוון.

חשיפה לא נכשלת כי היא ״חלשה מדי״. היא פועלת בדיוק כפי שנועדה - רק על מנגנון שאינו הבעיה.

טיפול בחשיפה מבוסס על מודל צר של "הכחדת פחד" והתרגלות (או למידה אינהיביטורית), בעוד שהפרעות אלו מונעות ממנגנונים נוירוביולוגיים, רגשיים או התנהגותיים שונים לחלוטין שמודל זה אינו מסוגל לתקן. 

מצבים נפשיים בהם טיפול בחשיפה אינו יעיל

דיכאון קליני

טיפול בחשיפה אינו יעיל כדיכאון ראשוני ונופל ביעילותו לעומת הפעלה התנהגותית (BA)

תופעה זו מכונה "פרדוקס ההפנמה"; בעוד שחרדה מונעת מהימנעות מאיום (האמיגדלה במוח), דיכאון נובע מנסיגה מתגמול (מעגלי הסטריאטום). עבור מטופל בדיכאון חמור, המאמץ הנדרש בחשיפה עלול להיות גבוה מדי, והיעדר חיזוק חיובי במודל הטיפולי עלול להוביל לחוסר תגובה או לנשירה מהטיפול.

הפרעות אכילה

למרות שחשיפה למזונות מעוררי חרדה יכולה להפחית חרדה זמנית, הטיפול מתקשה להוביל לעלייה בפועל במשקל או לרמיסיה ארוכת-טווח כשהוא ניתן כטיפול עצמאי.

התנהגויות של אנורקסיה, כמו הרעבה או ספורט מוגזם, הופכות להרגלים כפייתיים ומייצרות מנגנון  תגמול נוירולוגי עמיד מאוד בפני תהליכי הלמידה וההכחדה שעליהם מבוסס הטיפול בחשיפה.

פוסט-טראומה מורכבת (C-PTSD) והפרעות דיסוציאטיביות

טיפול המבוסס אך ורק על חשיפה, או חשיפה מוקדמת מדי, מוגדרים פעמים רבות כהתוויית-נגד מאחר והם מסוכנים לאוכלוסייה זו. 

מטופלים הנוטים לדיסוציאציה (ניתוק) מגיבים להצפה רגשית בניתוק או אלחוש, מה שמונע מהם לעשות את העיבוד הרגשי הנדרש לטיפול

הפעלה מהירה של חשיפה עלולה להוביל למשברים דיסוציאטיביים, החמרה של פגיעה עצמית, ואובדנות, ולכן חובה להשתמש בגישה טיפולית שלבית המתחילה בביסוס יציבות, ביטחון וויסות רגשי

הפרעת אישיות גבולית

אצל מטופלים הסובלים מחוסר יציבות רגשית כרונית ודחפים הרסניים, טיפול טהור בחשיפה נחשב למערער ומסוכן.

החשיפה דורשת לשאת מצוקה כדי שהפחד יפחת, אך ללא מיומנויות ויסות מקדימות, העוררות הגבוהה עלולה לעורר דחפים לאובדנות או פגיעה עצמית.

יעילות החשיפה מותנית בשילוב מוקדם של מיומנויות סובלנות למצוקה כפי שנהוג בטיפול דיאלקטי-התנהגותי (DBT).

חרדה חברתית בהקשרים ספציפיים

מטופלים שמתמודדים עם חרדה חברתית שנובעת מלקות במיומנויות חברתיות או מאוטיזם, עשויים לגלות שטיפול בחשיפה מחמיר את מצבם ומוביל לדחייה חוזרת. זאת משום שהחשיפה עצמה אינה מקנה להם את היכולת להבין או לקרוא רמזים חברתיים שחסרים להם

כמו כן, מודגש כי חשיפה שאינה משולבת עם הבניה קוגניטיבית (Cognitive Restructuring) לשינוי אמונות שליליות, נחשבת לרוב ללא יעילה

מיזופוניה (Misophonia)

הפרעה זו מהווה התוויית-נגד מובהקת לטיפול בחשיפה, ולרוב הטיפול אף גורם להחמרה בתסמינים (סנסיטיזציה) במקום להתרגלות (הביטואציה)

הסיבה לכך היא שמיזופוניה אינה תגובה מבוססת-פחד שניתן להכחיד, אלא רפלקס נוירו-פיזיולוגי המערב קישוריות-יתר מוחית

ניסיון "לחשוף" את המטופל לטריגרים עלול להגביר את ההימנעות, לגרום לפגיעה פסיכולוגית קשה ואף להתפתחות של פוסט-טראומה.

פסיכוזה וסכיזופרניה 

בעבר פסיכוזה נחשבה להתוויית-נגד מוחלטת בגלל החשש שהעוררות תגביר הזיות או תסמינים חיוביים אחרים

למרות שראיות חדשות מראות כי ייתכן שחשיפה אינה מחמירה את המצב, הוכח כי היעילות שלה חלשה מאוד בהפחתת תסמיני הליבה הפסיכוטיים (כמו דלוזיות והזיות) ואינה מומלצת כטיפול העיקרי בהפרעה עצמה.

בקרב ילדים, מתבגרים וצעירים, העדויות מראות שטיפולים פסיכולוגיים (ובהם גישות מבוססות חשיפה) לא הצליחו להפחית סימפטומים פסיכוטיים או את שיעורי החזרה (Relapse) של המחלה. 

3 הסברים לכישלון של טכניקות חשיפה 

נסכם את הסיבות המשותפות לאי היעילות של טיפול בחשיפה בהפרעות אלו למספר עקרונות ליבה:

1. הבעיה אינה "פחד נלמד" אלא מנגנונים נוירוביולוגיים אחרים: טיפול בחשיפה פותח כדי להפחית חרדה המתווכת על ידי האמיגדלה ומעגלי הפחד במוח. 

עם זאת, כפי שנראה בהמשך, רבות מההפרעות הללו אינן מבוססות על פחד כלל.

.

2. חוסר יכולת לבצע "עיבוד רגשי" עקב קשיי ויסות חמורים: כדי שחשיפה תצליח, המטופל חייב להישאר מעורב רגשית בסיטואציה כדי לייצר למידה חדשה. 

בהפרעות המאופיינות בחוסר יציבות רגשית (כמו BPD) או בטראומה מורכבת (C-PTSD / DID), רמת המצוקה היא כה גבוהה עד שהמטופל אינו מסוגל לווסת את עצמו.

במקום עיבוד רגשי, המטופלים נוטים לדיסוציאציה (ניתוק והיעדר תחושה) שמונעת את תהליך הלמידה, או שהם פונים להתנהגויות הרסניות כגון פגיעה עצמית בגלל היעדר מיומנויות סובלנות למצוקה. 

בדומה לכך, בחרדה חברתית כחלק מאוטיזם, החסר אינו פחד אלא היעדר מיומנויות תקשורת והבנת רמזים חברתיים, כך שחשיפה נטו אינה מובילה ללמידה חדשה ומוצלחת. 

.

3. סכנה לסנסיטיזציה (ריגוש-יתר) ודה-סטביליזציה במקום התרגלות: ציפיית הליבה בחשיפה היא שהמצוקה תרד עם הזמן.

אולם, כאשר כופים חשיפה על מנגנונים שאינם מתאימים לכך, התוצאה לרוב הפוכה. במיזופוניה, חשיפה חוזרת מובילה לסנסיטיזציה, כלומר החמרה בעוצמת התגובה ופיתוח טריגרים חדשים.

בהפרעת טראומה מורכבת ואישיות גבולית, חשיפה בלי הכנה מוקדמת ויסודית עלולה להוביל למשברים פסיכיאטריים, לאובדנות, לטראומה מחדש (Retraumatization) ולנשירה מהטיפול.

המשותף לכלל ההפרעות הללו הוא שהן מוכיחות כי גישת "תסתכל לפחד שלך בעיניים" (Face your fears) היא פשטנית מדי ואינה מתאימה כפתרון אוניברסלי למצוקה פסיכיאטרית.

עבור מטופלים אלו, טיפול יעיל דורש לזנוח את הניסיון להכחיד את האיום בכוח, ולעבור לגישות של טיפול מבוסס שלבים (ייצוב וקרקוע תחילה), ויסות רגשי, הפעלה התנהגותית לחיזוק תגמול, או התאמות סביבתיות וקבלה.

שאלות נפוצות על טיפול בחשיפה שלא משיג את המטרה

טיפול בחשיפה החמיר את המצב שלי. האם זה אומר שמשהו אצלי לא בסדר?

ממש לא. למעשה, במצבים כמו מיזופוניה או פוסט-טראומה מורכבת (C-PTSD), חשיפה חוזרת לטריגר עלולה לגרום לסנסיטיזציה (ריגוש-יתר) במקום להתרגלות. אם המנגנון בבסיס הקושי שלך הוא רפלקס נוירו-פיזיולוגי או חוסר בוויסות רגשי, הניסיון "להסתכל לפחד בעיניים" ללא הכנה מתאימה פשוט לא נוגע בשורש הבעיה. זה לא שאתה נכשלת בטיפול – זה המודל הטיפולי שלא התאים למנגנון הסבל הספציפי שלך.

למה תרגול חשיפה לא עוזר לי להתגבר על הדיכאון?

זהו "פרדוקס ההפנמה". טיפול בחשיפה קלאסי ב-CBT נועד להפחית חרדה דרך הכחדת פחד באמיגדלה. לעומת זאת, דיכאון קליני נובע לרוב מנסיגה מתגמול ומשיבוש במעגלי הסטריאטום במוח. כשמנסים ליישם חשיפה על דיכאון ללא הפעלה התנהגותית שמתמקדת בחיזוקים חיוביים, המאמץ הופך למעמסה כבדה מדי שרק מעמיקה את תחושת הכישלון.

המטפל אמר לי שצריך להרגיש את החרדה כדי שהיא תעבור, אבל אני פשוט מרגיש מנותק. מה זה אומר?

תופעה זו נקראת דיסוציאציה (ניתוק). כדי שלמידה אינהיביטורית (למידה חדשה שמרגיעה את הפחד) תתרחש, המוח חייב להיות נוכח ובוויסות רגשי מסוים. אם רמת המצוקה גבוהה מדי, המוח "מכבה את השאלטר" כדי להגן על עצמו. במצב כזה, אין עיבוד רגשי והחשיפה הופכת לטקס ריק מתוכן שאינו מייצר שינוי.

במקרים אלו, יש לעצור ולעבור לביסוס מיומנויות עמידות למצוקה (כמו ב-DBT) לפני שממשיכים בחשיפה.

האם כישלון החשיפה אומר שאין טעם להמשיך בטיפול CBT?

ממש לא, זה רק אומר שצריך לדייק את הכלים. ה-CBT המודרני מציע גישות רחבות הרבה יותר מחשיפה טהורה. אם חשיפה לא עובדת, ייתכן שהפתרון טמון בהבניה קוגניטיבית לשינוי אמונות עומק, בטיפול מבוסס שלבים המתמקד בייצוב וקרקוע, או בהתאמות סביבתיות וקבלה. המפתח הוא התאמה אישית של הכלי הטיפולי למנגנון הנוירוביולוגי של ההפרעה.

טיפ למטופל: אם הרגשת שהטיפול דוחף אותך לקצה ללא הועיל, כדאי לשוחח עם המטפל על המושגים סנסיטיזציה ודיסוציאציה ולבחון האם נדרש שינוי במיקוד הטיפולי.

אם עדיין לא התחלתם תהליך ואתם מעוניינים לפגוש מטפל CBT מומחה בתל אביב ובכל הארץ, פנו אלינו לשיחת התאמה אישית:

הירשמו לשיחת ייעוץ ממוקדת

ותקבלו המלצה אחת מותאמת אישית.

השיחה עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים, 140 ש״ח

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

Brand, B. L., Myrick, A. C., Loewenstein, R. J., Classen, C. C., Lanius, R., McNary, S. W., Pain, C., & Putnam, F. W. (2012). A survey of practices and recommended treatment interventions among expert therapists treating patients with dissociative identity disorder and dissociative disorder not otherwise specified. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 4(5), 490–500. https://doi.org/10.1037/a0026487

Brand, B. L., Loewenstein, R. J., & Spiegel, D. (2014). Dispelling myths about dissociative identity disorder treatment: An empirically based approach. Psychiatry: Interpersonal & Biological Processes, 77(2), 169–189. https://doi.org/10.1521/psyc.2014.77.2.169

Good Health Psych. (n.d.). CBT vs DBT: Effectiveness for borderline personality disorder. https://goodhealthpsych.com/blog/cbt-vs-dbt-exploring-the-effectiveness-for-borderline-personality-disorder/

Gorin, H. (2024, April 26). The role of inhibitory learning in the development and maintenance of anxiety disorders, OCD, and PTSD. OakHeart Center for Counseling. https://www.oakheartcenter.com/oakheart-blog/the-role-of-inhibitory-learning

Hayes-Raymond, S. (2025a, January 28). Exposure therapy is not treatment for misophonia. Psychology Today. https://www.psychologytoday.com/us/blog/eclectic-approaches/202501/exposure-therapy-is-not-treatment-for-misophonia

Hayes-Raymond, S. (2025b, October 15). Adapted cognitive behavioral therapy for misophonia. Psychology Today. https://www.psychologytoday.com/us/blog/eclectic-approaches/202510/adapted-cognitive-behavioral-therapy-for-misophonia

Kulish, B. (2025). Exploring the utility of exposure therapy in anorexia nervosa: The role of the fear of food measure [Doctoral dissertation, Colorado State University]. Mountain Scholar.

Mental Health Systems. (2024, May 9). DBT therapy for borderline personality disorder (BPD). https://www.mhs-dbt.com/blog/dbt-and-borderline-personality-disorder/

Patterson, V. C., Tibbo, P. G., Stewart, S. H., Town, J., Crocker, C. E., Ursuliak, Z., Lee, S., Morrison, J., Abidi, S., Dempster, K., Alexiadis, M., Henderson, N., & Pencer, A. (2022). A multiple baseline trial of adapted prolonged exposure psychotherapy for individuals with early phase psychosis, comorbid substance misuse, and a history of adversity: A study protocol. Frontiers in Psychology, 13, Article 1012776. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2022.1012776

Stafford, M. R., Mayo-Wilson, E., Loucas, C. E., James, A., Hollis, C., Birchwood, M., & Kendall, T. (2015). Efficacy and safety of pharmacological and psychological interventions for the treatment of psychosis and schizophrenia in children, adolescents and young adults: A systematic review and meta-analysis. PLOS One, 10(2), Article e0117166. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0117166

Whalley, M. G. (2019). Delivering more effective exposure therapy in CBT. Psychology Tools. https://www.psychologytools.com/articles/delivering-more-effective-exposure-therapy-in-cbt

קבלה רדיקלית של העבר היא ההכרה המלאה והכנה בכל מה שקרה בחיינו, מבלי לנסות להכחיש, להדחיק או להילחם במציאות שאינה ניתנת לשינוי. 

מיומנות DBT זו היא חלק מטיפול DBT ממוקד טראומה, ובמסגרתה האדם בוחר להפסיק את ההתנגדות הפנימית לאירועי העבר ומסכים לשלב אותם כחלק בלתי נפרד מסיפור חייו, זאת לצד הרגשות הכואבים שהם מעוררים בהווה. 

חשוב להדגיש כי קבלה זו אינה מהווה הסכמה, אישור או סליחה על מה שקרה, ועם זאת היא יש בה מהלך אמיץ שנועד להפוך סבל משתק לאבל בריא.

על ידי הפסקת המאבק נגד מה שאירע פעם, משתחררת אנרגיה נפשית המאפשרת ליצור הבחנה ברורה בין העבר שהסתיים לבין ההווה הבטוח.

בכך נוצרת תשתית לבניית חיים בעלי משמעות ושלווה, שהזיכרונות מתקיימים לצדם.

ההבדל בין קבלה רדיקלית במיומנויות עמידות במצוקה של לינהן לבין זו המוצעת בטיפול  TF-DBT (טיפול DBT ממוקד טראומה) טמון במוקד ובמטרה הטיפולית: 

בעוד שאצל לינהן המיומנות מיועדת לקבלת המציאות בהווה כדי לשרוד משבר בלי להחמיר אותו, המיומנות של DBT-PTSD ממוקדת ספציפית בעבר הטראומטי ושואפת לעבד אותו כחלק אינטגרלי מסיפור החיים. 

היא עוברת מגישה של הישרדות ברגע הנוכחי לגישה של עיבוד רגשי מעמיק שהופך סבל לאבל, תוך שימוש ב״תודעה נבונה״, כדי להבחין בין הסכנה שריחפה דאז לבין הביטחון שקיים היום. 

שוב - קבלה רדיקלית של העבר אינה אומרת:  לאשר, להסכים, לסלוח או לטשטש את החוויה הטראומטית.

למה מומלץ לקבל רדיקלית את העבר?

• העבר הטראומטי לא ישתנה על ידי הכחשה או הדחקה שלו.

• הדחקת העבר הטראומטי גוזלת הרבה אנרגיה נפשית. קבלת העבר הטראומטי משחררת את האנרגיה הזו, שניתן להשתמש בה כדי ליצור חיים בעלי משמעות.

• התכחשות לעבר הטראומטי הופכת כאב לסבל. קבלת העבר הטראומטי הופכת סבל לאבל. עם האבל הזה תוכל לעצב את חייך החדשים בשלווה ובכוח.

• הכחשת העבר הטראומטי מקשה על ההבחנה בין עבר להווה. קבלת העבר הטראומטי מאפשרת לך לכוון את עצמך אל ההווה.

• הרחקת העבר הטראומטי שומרת על העבר חי: איך תוכל ללמוד שמשהו נגמר כשאתה מעמיד פנים שהוא מעולם לא קרה? קבלת העבר הטראומטי עוזרת לך להחזיר את השליטה על חייך.

הערה חשובה לפני שמתרגלים לבד:

קבלה רדיקלית של העבר, כפי שהיא מופיעה ב-DBT ממוקד טראומה, משתלבת בתוך תהליך מדורג של הכנה, ויסות וחשיפה. אם עובדים בלי התשתית הזו, המפגש הישיר עם הזיכרון עלול להפעיל מחדש את רשת הטראומה, להציף או לעורר תגובות של ניתוק - כל אלה מובילים לשחזור במקום לעיבוד האירוע.

בתרגול קבוצתי או עזרה עצמית, נכון להישאר ברמת מגע מבוקרת עם העבר:

לבחור אירועים בעוצמה שניתן לשאת בהווה, להישען על מיומנויות קרקוע וויסות, ולשמור על אפשרות יציאה וחזרה ברורה להווה בכל רגע.

למטפלים -  המשמעות היא החזקה אקטיבית של גבולות התרגול, ניטור רמת העוררות והימנעות מכניסה לעיבוד טראומטי מלא בלי ההכנה והמסגרת המתאימות.

תודה,

איתן טמיר 

איך לתרגל קבלה רדיקלית של העבר?

קבלה רדיקלית של העבר פירושה לקבל את מה שקרה, לקבל שזה חלק מסיפור חייך, לקבל את זה שהזיכרונות ממנו הם לעתים קרובות כואבים.

תחילה  בחרו אירוע מהעבר שהרגיש מאתגר רגשית בתקופה האחרונה, כזה שאתם יכולים להישאר איתו עכשיו בלי להיסחף להצפה.

לא האירוע הקשה הכי קשה, אלא כזה שיש בו מגע עם קושי, לצד יכולת להישאר נוכחים בהווה.

אם תוך כדי התרגול אתם מרגישים עלייה חדה בעוררות או ניתוק, חזרו להווה דרך נשימה, פקיחת עיניים או תנועה גופנית.

אילו רגשות ברצוני לקבל באופן רדיקלי מתוך האירוע שבחרתי?

• הפעל את המצב המנטלי של "תודעה נבונה" (Wise Mind): שב בתנוחה מודעת ונוחה - רצוי בישיבה זקופה. הנח יד אחת פתוחה על הירכיים, את השנייה במקום שבו את/ה מרגיש הכי טוב את התודעה הנבונה. 

• תרגל ״חצי חיוך״ ואמור 'שלום' לעצמך בטון קול חם וידידותי. 

• עצום את עינייך וקח כמה נשימות עמוקות. 

• הבא את המוח והגוף שלך למצב רגוע ונסה להרגיש את המגע שלך עם המשטח עליו אתה יושב.

• עקוב אחר הנשימה כשהיא הולכת ומעמיקה. עם כל נשיפה, הפוך ליותר עמוק ורגוע. בשאיפה חשוב בעדינות "תודעה" (Wise). בנשיפה חשוב בעדינות "נבונה" (Mind). ברגע שאתה מרגיש שהתודעה הנבונה מופעלת, השמע בקול רם את מה שכתבת ואמור: "כן, זה מה שקרה לי".

• התבונן במחשבות הבאות שלך, קבל אותן בברכה, תן להן לחלוף.

• הקשב לתודעה הנבונה. אם אתה מרגיש שעולה עצב, אפשר לו לקרות ומקד את הנשימה שלך במקום בו אתה מרגיש הכי הרבה עצב. זכור שאתה כבר אדם מבוגר היום ושאתה מסוגל להגן על עצמך. חשוב על זה שהחיים שווים לחיות אותם, גם אם זה כואב לפעמים.

חזור על תרגיל זה מספר פעמים.

לסיכום, הדגש המרכזי של קבלה רדיקלית של העבר ב-DBT-PTSD  הוא המעבר מהתנגדות פנימית שמנציחה את הסבל, לעמדה שמבחינה באופן ברור בין עבר שהסתיים לבין הווה בטוח.

בתוך המסגרת של DBT ממוקד טראומה, קבלה רדיקלית אינה רק מיומנות של עמידות במצוקה ברגע הנוכחי, אלא חלק מתהליך עמוק יותר של עיבוד: הפיכת כאב תקוע לאבל שניתן לשאת, והחזרת אנרגיה נפשית שמאפשרת חיבור לחיים בעלי ערך.

במובן הזה, קבלה רדיקלית של העבר היא לא פעולה רגשית חד־פעמית אלא תרגול חוזר שבו האדם פוגש את הזיכרון, נותן לו שם, מאפשר לרגשות לצוף, ובו בזמן מתקף ומחזיק עמדה יציבה של “זה קרה, ואני כאן עכשיו”.

השימוש ב־Wise Mind יוצר גשר בין הצפה רגשית לבין הימנעות, ומאפשר שהזיכרון יתקיים מבלי להשתלט על ההווה.

מטאפורה מדויקת מתוך המדריך של DBT-PTSD ממחישה את המנגנון: 

חשבו על ״כדור ים -  ניסיון לדחוף את הזיכרונות הטראומטיים מתחת לפני השטח דורש מאמץ מתמיד, ובסופו של דבר הם צפים חזרה בריבאונד, בעוצמה רבה יותר. כאשר מפסיקים להיאבק ודוחפים פחות, הכדור מתחיל לצוף באופן יציב ושקט יותר על פני המים, כלומר הזיכרון נשאר נוכח אך מאבד מהשליטה שלו.

מכאן, קבלה רדיקלית של העבר לא מוחקת את הזיכרון אלא משנה את היחס אליו: מעבר מהיאחזות או דחייה למגע ישיר, יציב ומווסת. זהו התנאי לכך שהעבר יפסיק לחדור כפלאשבק להווה, והאדם יוכל להשקיע את המשאבים בבניית חיים שמכוונים לערכים, קשרים ומשמעות.

בסופו של יום, קבלה רדיקלית של העבר מסמנת נקודת מפנה:

מהרגל של מאבק במה שלא ניתן לשנות, לעמדה שמאפשרת לחיות לצד מה שהיה, מבלי להיות מנוהל על ידו.

Bohus, M. (2024). Trauma-Focused DBT: Post Traumatic Stress (PTSD) Clients Manual. AWP Freiburg.

שמי עינת, בעלת תואר שני בעבודה סוציאלית קלינית ובוגרת לימודי טיפול זוגי ומשפחתי באוניברסיטת בר אילן.

מאחורי ניסיון רב שנים בליווי וטיפול ביחידים,  זוגות ומשפחות במצבי משבר. במהלך דרכי המקצועית פגשתי נערות ונערים במצבי מצוקה על רקע גיל ההתבגרות, פגשתי משפחות שמתמודדות עם אתגרי הורות ויחסים מורכבים, זוגות במשבר ואף לאחר גירושים, נשים שחוו פגיעה מינית, אנשים שחווים בדידות וייאוש, ילדים והורים שאיבדו קשר ביניהם על רקע סכסוכי גירושים קשים, אנשים שחוו אובדן של אדם יקר.

כיום אני מתמקדת בטיפול בזוגות כיוון שאני מאמינה בזוגיות ככוח מרפא.

זוגיות יכולה להוביל לתחושות עמוקות של אושר או תחושות קשות של כאב, אך מעל הכל טומנת בחובה פוטנציאל גדול לצמיחה וריפויי.

בחירת בן זוג אינה מקרית - גם אם איננו מודעים לכך, אנו בוחרים בני זוג איתם אנו מזהים שנוכל לצמוח ולהירפא מפצעינו. פעמים רבות, עם השנים, כל אחד מבני הזוג מתבצר בתוך עצמו, מתחילה התרחקות ועולים כעסים. הזוגיות הופכת אז ממקום בטוח למקור לסבל ותחושת ניכור ובדידות. הכניסה לטיפול זוגי, דורשת אומץ ומעלה חששות, ויחד עם זאת מהווה הזדמנות חשובה לצמיחה - אני מאמינה שממקום של שבר יכולה לבוא צמיחה ושצמיחה אמיתית לא יכולה להתרחש ללא כאב.

אני מזמינה את המטופלים שלי למפגש אנושי, אמיץ וקשוב בו אני מלווה ומכוונת אותם להתבונן בכאב שלהם ולהבין את מקורותיו, להכיר את עצמם ולזהות את הרגשות והצרכים שלהם, גם את אלו שדחקו עם השנים כדי לא להיפגע. עוזרת להם למצוא דרך להביע את הרגשות והצרכים במילים, וכך לבנות קשר בריא, מכיל ומקבל קודם כל עם עצמם ואז עם סביבתם.

תאמו שיחת ייעוץ

עם ראש המכון:

אני פסיכולוגית שיקומית מומחית, עוסקת בטיפול פסיכולוגי בנשים וגברים על רקע מגוון רחב של סיטואציות רפואיות, התמודדות עם משברי חיים וקשיים רגשיים המתלווים לכך. בעלת ניסיון בעבודה בבית חולים תל השומר במחלקות ומרפאות נשים (טיפולי פוריות, היריון בסיכון, אובדני היריון ולידה וכן מרפאות אונקולוגיות). כמו כן, עוסקת גם בתמיכה בבני משפחה המתמודדים עם מצבי עומס ולחץ מתמשכים.

העבודה הטיפולית, עבורי, אינה מתמקדת רק בסימפטומים, אלא באדם השלם- בסיפור החיים, במשאבים הפנימיים, וביכולת לבנות מחדש תחושת שליטה ומשמעות גם במצבים מורכבים. אני רואה את התהליך הטיפולי כתהליך משותף, שבו נוצרת בהדרגה אפשרות להתבוננות, הבנה ושינוי.

אני מאמינה כי הקשר הטיפולי הוא הבסיס לכל תהליך משמעותי. מחקרים וגישות טיפוליות שונות מדגישים כי תחושת הבנה, אמפתיה וחיבור מאפשרות לאדם להתמודד טוב יותר עם משברים ושינויים בחיים . מתוך כך, אני שואפת ליצור מרחב בטוח, לא שיפוטי, שבו ניתן להביא גם חלקים מורכבים, מבולבלים או כואבים.

הגישה הטיפולית שלי היא אינטגרטיבית ומשלבת בין הבנה דינמית של חוויות עבר ודפוסים רגשיים, לבין כלים פרקטיים להתמודדות בהווה. אני משלבת התבוננות במחשבות, אמונות ודפוסים אוטומטיים המשפיעים על החוויה הרגשית וההתנהגות, לצד עבודה על חיזוק תחושת מסוגלות, ויסות רגשי ובניית דרכי התמודדות מותאמות אישית.

אני מאמינה כי לכל אדם יש יכולת לצמיחה, גם מתוך מצבי קושי. לעיתים התהליך אינו מהיר או ליניארי, אך דרך קשר טיפולי יציב, סקרנות משותפת ועבודה עקבית- ניתן לייצר שינוי עמוק ומשמעותי. מבחינתי, טיפול אינו רק הפחתת סימפטומים, אלא גם הזדמנות להעמקה, חיבור לעצמי, ופיתוח חיים בעלי ערך ומשמעות.

תאמו שיחת ייעוץ

עם ראש המכון:

חלימה צלולה בזמן ערות - זיהוי הלופ הטראומטי בזמן אמת

כשהעבר מתחפש להווה, גם אירוע קטן בהווה עלול להפעיל בתוכנו מערכת רגשית שלמה שנבנתה מזמן, מתוך חוויות מוקדמות של ביקורת, דחייה, אהבה מותנית, כישלון או אובדן ערך, ולכן פלאשבק רגשי הוא מצב שבו מערכת העצבים מגיבה כאילו משהו מסוכן קורה עכשיו, אף שבפועל מדובר בהפעלה של זיכרון רגשי ישן שמולבש על הסיטואציה הנוכחית ומעניק לה עוצמה חריפה בהרבה מזו שיש לה בפני עצמה.

ברגעים כאלה התחושה אמיתית מאוד, לפעמים גופנית, מיידית ומשכנעת, והיא יכולה להופיע ככיווץ, לחץ בחזה, קיפאון, דופק מהיר, רצון להיעלם, ניתוק, בושה, אשמה או חוסר אונים, ולכן הצעד הראשון הוא לתת למה שקורה שם ברור ופשוט: אני חווה עכשיו פלאשבק רגשי. עצם הזיהוי מתחיל לייצר סדר, משום שהוא יוצר הבחנה בין מה שקורה עכשיו לבין מה שהופעל בתוכי, ומעביר אותי מבלבול מוחלט לעמדה שיש בה מעט יותר הכרה ואחיזה.

בהקשר של פלאשבק רגשי, תיקוף ומיינדפולנס פועלים יחד כבסיס שמאפשר בכלל להתחיל להתערב. תיקוף אינו אומר שהפרשנות שלי נכונה, אלא שהחוויה שלי מובנת לאור מה שעברתי; הפחד, הבושה או הדריכות אינם מקריים, הם תוצר של מערכת שלמדה להגן. במקביל, מיינדפולנס מאפשר לי לשים לב למה שקורה עכשיו בלי להיבלע בו, לזהות תחושות גוף, מחשבות ודחפים כפי שהם מופיעים, ולתת להם שם מבלי למהר להגיב. השילוב בין השניים יוצר עמדה פנימית שבה אני גם מכיר בכך שהחוויה אמיתית וגם מחזיק את האפשרות שהיא אינה כל המציאות, וכך נפתח מרווח קטן שבו ניתן לבחור תגובה במקום לפעול אוטומטית.

אחרי הזיהוי מגיעה בדיקת המציאות. הפחד שאני מרגיש הוא אמיתי, אבל הוא עדיין אינו הוכחה לכך שיש עכשיו סכנה ממשית. בהרבה מקרים הגוף מגיב לפני שהמחשבה מתארגנת, ולכן חשוב לחזור לדברים הפשוטים של ההווה: איפה אני נמצא, מה באמת קרה, מי סביבי, מה השעה, ומה הנתונים של הרגע הזה. החזרה לעובדות אינה מבטלת את הרגש אלא מעדכנת את מערכת העצבים בכך שההווה שונה מן העבר.

במקביל יש ערך גדול לחזרה עדינה לגוף, כי פלאשבק רגשי פועל דרך הגוף לא פחות מאשר דרך המחשבה. כשאני שם לב להרפיית הכתפיים, לשחרור הלסת, לנשימה איטית יותר, או למגע של הגוף בכיסא וברצפה, אני מתחיל להחזיר קרקע למערכת כולה. המטרה באותו רגע אינה למחוק את מה שאני מרגיש ואינה לשכנע את עצמי שהכול בסדר, אלא להפחית מעט את העוררות, ליצור מרווח, ולאפשר לעצמי לחזור בהדרגה להווה.

נקודה חשובה נוספת היא שפלאשבק רגשי אינו אומר שמשהו אצלי התקלקל ואינו עדות לנסיגה. הוא מצביע על כך שמערכת פנימית ישנה הופעלה, ולכן התגובה המועילה יותר היא בהירות במקום ביקורת, והכוונה במקום מאבק. גם שינוי קטן נחשב: עצירה קצרה, נשימה אחת מכוונת, או היכולת לומר לעצמי מה קורה לי עכשיו, הם כבר תנועה חדשה בתוך דפוס ישן.

כדי לזהות את המהלך הזה טוב יותר, אפשר להיעזר בשאלה אחת מארגנת: האם מה שאני מרגיש עכשיו שייך רק למה שקורה כרגע, או שגם משהו ישן הופעל בתוכי. השאלה הזאת מזמינה הבחנה בין האירוע בהווה לבין מערכת המשמעות האוטומטית שהתעוררה סביבו, והיא עוזרת לראות שהתגובה הרגשית שלי קשורה גם למה שהגוף והנפש למדו לצפות שיקרה שוב, ולא רק למה שאכן קרה מול העיניים.

במקום הזה אפשר לשים לב לשלושת המרכיבים שחוזרים בדרך כלל יחד: מה קרה בגוף בשנייה הראשונה, איזו אמונה קפצה מיד, ומה היה הדחף. לפעמים הגוף מתכווץ, האמונה שנדלקת היא “אני לא מספיק חשוב” או “עוד פעם לא בוחרים בי”, והדחף הוא להתרחק, לרצות, לתקוף, להוכיח, לבדוק שוב ושוב או להתכנס פנימה. עצם הזיהוי של השרשרת הזאת מתחיל לפרק את התחושה שהכול קורה בבת אחת ובלי הסבר, ומאפשר לראות רצף פנימי מובחן יותר.

מכאן אפשר לומר לעצמי משפט קצר, מדויק ומווסת: 

יש כאן טריגר בהווה, אבל עוצמת הכאב מגיעה גם ממקור ישן. זו תגובה של מערכת הישרדותית, והיא אינה מדד מלא לערך שלי או למשמעות האמיתית של הסיטואציה העכשווית. המשפט הזה חשוב מפני שהוא יוצר רווח קטן בין הדחף לבין הפעולה, ובמרווח הזה מתחילה בחירה.

המטרה הכוללת של התהליך הזה אינה להגיע לשליטה מושלמת ואינה לבטל רגישות, אלא לזהות מהר יותר מתי מערכת ישנה נכנסת לפעולה, להיבהל פחות מעוצמת ההצפה, ולבנות בהדרגה תגובה פנימית יציבה יותר. ככל שההיכרות עם התהליך גדלה, רגעים שבעבר נחוו כחסרי שליטה יכולים להפוך לרגעים שיש בהם יותר הבנה, יותר אחיזה, ויותר חזרה לעצמי.

כתיבה: איתן טמיר

דילמות דיאלקטיות בטיפול DBT לטראומה

ניתן לזהות לפחות שלוש דילמות דיאלקטיות מרכזיות שעשויות להתעורר בתוך הברית הטיפולית בטיפול בטראומה, ובטיפול DBT בטראומה בפרט.

חשוב להתעכב עליהן במיוחד כאשר הטיפול נשען על היסטוריה של יחסים טראומטיים מוקדמים ועל נטייה לשחזר אותם בתוך הקשר הטיפולי. 

במסורת הקלינית של DBT, תקיעויות דיאלקטיות מן הסוג הזה מובנות בדרך כלל כהתנהגויות שמקשות על התקדמות הטיפול, ולכן הן ממוקמות בהיררכיה הטיפולית מיד אחרי התנהגויות מסכנות חיים, בתוך רמת העדיפות השנייה של הטיפול.

 עם זאת, כאשר מביאים בחשבון את ההקשר של טראומה התייחסותית ואת המשקל של שחזורי טראומה בין־אישית בתוך הקשר הטיפולי, מתחדדת אפשרות אחרת להבנת הדילמות הללו. במקום לראות בהן בעיה שיש לסלק כדי שהטיפול יוכל להתקדם, אפשר להבין אותן כאתגר קליני בעל ערך בפני עצמו, כזה שאינו רק מאפשר את הטיפול אלא גם מעשיר אותו, משום שבתוך המפגש עם התקיעויות הללו עשויים להיחשף דפוסי יחס מוקדמים, ציפיות לא מודעות מן האחר, וצורות הישרדות שנבנו בתוך יחסים טראומטיים קודמים ושכעת מקבלות ביטוי חי בתוך הברית הטיפולית.

מאבקי כוח בקשר הטיפולי

הדילמה הראשונה נוגעת למאבק כוח על רקע טראומטי, כאשר המטופל נע בין כניעה מלאה לסמכות לבין התנגדות חריפה לכל ניסיון של המטפל להשפיע או לכוון, כך שהקשר הטיפולי הופך לזירה שבה מתארגנים מחדש דפוסים של שליטה, פגיעות והתגוננות. 

הנחת העבודה כאן היא שכאשר אדם נפגע לאורך חייו בתוך הקשרים של טראומה התייחסותית, למשל על רקע של חרם, הדרה חברתית או נטישה בתוך מערכת יחסים משמעותית, הוא עשוי לארגן את תפיסת העולם הבין־אישי שלו דרך משקפיים של ערך חברתי. כלומר, הוא ממקם את עצמו ביחס לאחרים, ואת האחרים ביחס לעצמו וביחס זה מול זה, בתוך מסגרת היררכית של מעמד, ערך, כוח ושייכות, מסגרת שיש בה מי שנתפסים כמנצחים ומי שנתפסים כמפסידים. בתוך ארגון כזה של החוויה, היחסים אינם נחווים רק כמרחב של קירבה, תיקון או הדדיות, אלא גם כזירה שבה מוכרע שוב ושוב מקומו היחסי של האדם. מתוך כך מובן שהתבנית הזאת עשויה להופיע גם בתוך היחסים הטיפוליים בין מטפל למטופל, וביתר שאת כאשר מדובר בטיפול קבוצתי, שבו עצם הנוכחות של אחרים, ההשוואה ביניהם, חלוקת הקשב של המטפל והמיקום היחסי בתוך הקבוצה עשויים לעורר בעוצמה רבה שאלות של ערך, נראות, שייכות ומעמד.

האתגר הקליני הוא לאפשר חוויה של השפעה הדדית שאינה מבטלת את הסובייקטיביות של המטופל ואינה משחזרת היררכיה פוגענית.

ריצוי המטפל לעומת תחושת זכאות

הדילמה השנייה מתבטאת בתנועה בין ריצוי המטפל לבין ביטוי צרכים רדיקלי. מחד, מצב בו המטופל מאמץ עמדה מסתגלת יתר על המידה כדי לשמר את הקשר או להימנע מדחייה, ובכך לאבד גישה לחוויה הפנימית שלו.

מאידך, בקצה האחר מופיעה תובענות שיכולה להתבטא כנרקיסיזם פגיע שמחבל בקשר. העבודה הטיפולית מכוונת ליצירת מרחב בו ניתן להחזיק בו-זמנית גם את הרצון בקשר וגם את הזכות לנפרדות.

לדעת הכל או לא ללמוד כלום

הדילמה השלישית נוגעת למשקל הלמידה והפנמתה. 

היא נעה בין ציפייה ללמוד כדי לדעת הכל, באופן אינטנסיבי, פרפקציוניסטי ולעיתים נוקשה, לבין הימנעות או ניתוק מתהליכי למידה, כך שהמיומנויות של DBT נתפסות או ככלי שיש לשלוט בו באופן מושלם או כמשהו חסר ערך.

העמדה הדיאלקטית מבקשת לפתח יחס גמיש ללמידה, כזה שמאפשר תנועה הדרגתית, טעויות, והטמעה שאינה נשענת על שלמות.

בדומה לדילמות הדיאלקטיות המקוריות שפותחו על ידי מרשה לינהן, גם כאן הקושי המרכזי אינו בעצם קיומן של העמדות הסותרות אלא בהיתקעות באחד הקטבים, והעבודה הטיפולית מכוונת להרחיב את טווח התנועה בין הקצוות, כך שהמטופל יוכל להחזיק מורכבות, לפתח ויסות עצמי ולבנות יחסים שאינם מוכתבים על ידי שחזור אוטומטי של העבר.

 דף מידע למטופל בתחילת DBT-PTSD

דף מתוך החוברת למטופל:

כחלק מהטיפול, המטפל/ת יסייע לך ללמוד התנהגויות חדשות ולנקוט צעדים חשובים לעבר חיים שראוי לחיותם. 

המטפל/ת יסביר לך נושאים חשובים בנוגע להתפתחות ולשימור של הפרעת אישיות גבולית (BPD), כמו הדרך שבה המוח שלנו מעבד חוויות טראומטיות בין-אישיות. 

המטפל/ת יעבוד איתך כדי לגלות איך ולמה המחשבות שלך מעריכות לעיתים קרובות דברים והקשרים באופן אוטומטי, ולבסוף יעבוד איתך על כמה זיכרונות קשים כדי ללמד את המוח שלך שהחוויות הבין-אישיות הללו שייכות לעבר.

במהלך הטיפול תפתח/י מערכת יחסים של עבודה אינטנסיבית עם המטפל/ת. 

כל המחקרים על היעילות של פסיכותרפיה הראו שברית עבודה מבוססת אמון עוזרת מאוד להצלחת הטיפול. עובדה זו הופכת את המודעות למכשולים ולמלכודות שעלולים להשפיע על ברית עבודה זו לחשובה עוד יותר.

כמה דברים שחשוב לדעת

• לפסיכותרפיסטים יש הכשרה מיוחדת בעבודה עם אנשים, אך בדיוק כמו אנשים אחרים, יש להם נקודות חוזק וחולשה.

• בדיוק כמו אנשים אחרים, הם טועים ויכולים לתקן את הטעויות שלהם.

• מטפלים אינם יכולים לקרוא את מחשבות המטופלים שלהם: עליך לשתף אותם במחשבות וברגשות שלך.

• מטפלים אולי לא יודעים את הפתרון לכל בעיה, אבל בדיוק כמו אנשים אחרים, הם יכולים לפנות לעזרה ולייעוץ.

• בדיוק כמו אנשים אחרים, למטפלים יש ימים טובים וימים רעים, ולפעמים הם מתמודדים עם בעיות בחייהם האישיים שאין להן קשר למקום העבודה או למטופלים שלהם, אך הן בכל זאת משפיעות עליהם.

הערה חשובה על הקשר הטיפולי

בקשר טיפולי, רוב המטופלים מוצאים את עצמם במערכת יחסים לא שוויונית: 

המטפל/ת ילמד הרבה על חייך האישיים, ואילו את/ה תלמד/י מעט מאוד על חייו האישיים. 

המטפל/ת שלך מוכשרים לעבודה זו ויטפלו במידע האישי שלך בזהירות.

המטפל/ת יכול להפוך לדמות חשובה עבורך, וזה עשוי להזכיר לך לעיתים את הילדות שלך ואת מערכת היחסים שלך עם דמויות מטפלות (הורים או מחנכים). לעיתים את/ה עשוי/ה לחוות את המטפל/ת דרך "עדשות העבר" (כלומר, דרך "משקפיים ישנים"), מבלי להתכוון לכך.

לדוגמה, את/ה עלול/ה:

• להרגיש פחד מביצוע טעויות ומאכזבת המטפל/ת.

• לפתח משאלות או רצונות שהמטפל/ת לא יכול למלא עבורך.

• להגיב באופן אישי מאוד למטפל/ת.

• להתנהג בדרך שבה התנהגת עם הורייך או עם דמויות מטפלות מהעבר.

כל זה מובן מאוד, אך אם לא מנהלים זאת ביעילות, הדבר עלול להשפיע לרעה על הטיפול.

מה עושים?

יחד עם המטפל/ת, תוכלו לצפות מראש את הבעיות הללו ולהכין את עצמכם להתמודדות עם המכשולים הללו. על ידי הבנה טובה יותר של חוויות העבר שלך עם דמויות מטפלות חשובות, תבין/י טוב יותר גם את הציפיות שלך מהמטפל/ת. 

את/ה עשוי/ה להיות מסוגל/ת לצפות מראש בעיות מסוימות או דפוסי התנהגות שעלולים להתרחש מול המטפל/ת, ולדון יחד בדרכים להתמודד איתם.

Source: 

Dr. Martin Bohus, 

עדנה פואה קאהן (Edna B. Foa; ‏28 בדצמבר 1937 – 24 במרץ 2026) הייתה פסיכולוגית קלינית וחוקרת ישראלית-אמריקאית, פרופסור לפסיכולוגיה קלינית באוניברסיטת פנסילבניה, שתרומתה מזוהה עם פיתוח גישות טיפול מבוססות חשיפה להפרעות חרדה ופוסט־טראומה.

פואה נולדה בחיפה וגדלה בישראל, למדה בבית הספר הריאלי ובהמשך רכשה השכלה בפסיכולוגיה וספרות באוניברסיטת בר-אילן. לאחר מכן השלימה תואר שני ודוקטורט בפסיכולוגיה קלינית בארה״ב, לצד פעילות אקדמית ומחקרית באוניברסיטאות שונות ובהן האוניברסיטה העברית בירושלים.

עבודתה התמקדה בהבנת מנגנוני פחד ובפיתוח טיפול בחשיפה ממושכת (Prolonged Exposure) לטיפול ב-PTSD וכן בביסוס טיפול ERP להפרעה טורדנית-כפייתית, תוך שילוב בין תיאוריה, מחקר ויישום קליני.

במהלך הקריירה פרסמה מאות מאמרים וספרים, עמדה בראש קבוצת העבודה להפרעת דחק פוסט-טראומטית של DSM-IV, והייתה שותפה לעיצוב הנחיות טיפוליות והשפעה על הכשרה קלינית ברחבי העולם. פואה זכתה בפרסים מדעיים מרכזיים, בהם פרס האגודה האמריקנית לפסיכולוגיה לתרומות מדעיות נכבדות לפסיכולוגיה בשנת 2015 ונכללה ברשימת מאה האנשים המשפיעים בעולם של מגזין TIME בשנת 2010; היא חילקה את פעילותה בין ישראל לארצות הברית והותירה אחריה מורשת מחקרית וקלינית רחבה בתחום הטיפול בהפרעות חרדה וטראומה.

פרופ׳ עדנה פואה, מהדמויות המשפיעות ביותר בדורנו על עולם הטיפול הנפשי, נפטרה ב-24 במרץ 2026.

פואה שינתה בפועל את הדרך שבה נראה טיפול פסיכולוגי מבוסס ראיות, ובמיוחד את האופן שבו מחברים בין תיאוריה, מחקר ועבודה קלינית מדויקת, שאפשר ללמד, למדוד ולשחזר.

מה שייחד את עבודתה היה שהעקרונות שפיתחה לא נשארו ברמה המושגית, אלא ירדו ממש אל רמת המפגש הטיפולי עצמו, אל השאלה מה המטפל עושה בחדר, באיזה סדר, באיזו מטרה, ומה נכון שהמטופל יתרגל גם מחוץ לו.

נקודת המוצא התיאורטית המרכזית בעבודתה של פואה נוסחה במסגרת תיאוריית העיבוד הרגשי של פחד, שלפיה פחד מאורגן כמבנה זיכרון הכולל גירויים, תגובות ומשמעויות הקשורות לסכנה, ואילו הטיפול מובן כתהליך מתמשך של עדכון המבנה הזה באמצעות מפגש חוזר עם מידע מתקן, שמחליש בהדרגה את הציפיה לאיום ומשנה את האופן בו המערכת מסיקה על סכנה.

מתוך מסגרת זו התגבשה תפיסה טיפולית בהירה ושיטתית. לפי תפיסה זו, שינוי נפשי מתרחש דרך התנסות חוזרת, מכוונת ומדויקת במצבים שמעוררים פחד, בתוך הקשר בטוח ומווסת.

כך המערכת הלומדת מארגנת מחדש את ציפיות הסכנה, משנה בהדרגה את המשמעות המיוחסת לאיום, ומעצבת מחדש את דפוסי התגובה הנלווים אליו. 

על בסיס העקרונות הללו, פואה פיתחה את Prolonged Exposure, פרוטוקול מובנה לטיפול ב־PTSD הנשען על ארבעה רכיבים מרכזיים שפועלים יחד כמערכת טיפולית מקיפה.

לכל רכיב צירפנו ציטוט מייצג, מתוך שיחות מוקלטות, ראיונות והרצאות של עדנה: 

• פסיכו־חינוך, שתפקידו להבהיר את הקשר בין טראומה, הימנעות ותסמינים מתמשכים.

״אנשים חושבים שהימנעות מגנה עליהם,

אבל למעשה ההימנעות היא זו שכולאת אותם בתוך הטראומה״

עדנה פואה, מתוך ראיון ב-Dateline NBC

• חשיפה בדמיון, באמצעות שחזור מפורט וחוזר של זיכרון הטראומה.

״אני חושבת שאלוהים נתן לנו את היכולת לדמיין,

ואנחנו צריכים להשתמש בה״

עדנה פואה, סיום ראיון ב-Mindscape

• חשיפה במציאות, מול מצבים, מקומות או רמזים שהאדם למד להימנע מהם.

הימנעות היא המנוע שמשאיר את הפוסט-טראומה בחיים. 

אם לא שוברים את ההימנעות,

הטראומה אף פעם לא הופכת לזיכרון מהעבר; 

היא נשארת איום נוכחי וקיים

עדנה פואה, ראיון מ-2017

• עיבוד אחרי החשיפה, שבמסגרתו נבחנת החוויה מחדש ונוצר מקום להבנה שונה של הזיכרון ושל משמעותו.

״דרך העיבוד, מטופלים לומדים שהם לא מתפרקים;

הם רואים שהם עשו את זה, הם מתחילים להרגיש טוב עם עצמם, 

הם מרגישים בעלי מסוגלות״

עדנה פואה, מתוך שאלות ותשובות על PE

המבנה המרובע מאפשר עבודה טיפולית עקבית, שיטתית ומדידה, בה המטפל והמטופל פועלים בתוך מסגרת ברורה של מטרות, תרגול, מעקב ומשוב, כך שהשינוי נשען פחות על תובנה כללית ויותר על תהליך מצטבר של למידה רגשית חדשה, שמפחיתה את עוצמת האיום הנתפס ומרחיבה בהדרגה את יכולת ההתמודדות.

 

אחד הדברים שפואה הכניסה בעוצמה לעולם הטיפול הוא המשמעת הקלינית. אצלה טיפול אינו נשען רק על תחושה כללית של המטפל או על רושם מצטבר, אלא על בדיקה חוזרת של מה קורה בפועל לאורך הדרך: מדדי מצוקה, רישום תרגול ומעקב שיטתי אחר שינוי הופכים את התהליך למשהו שאפשר לראות, לבחון ולדייק תוך כדי תנועה.

מתוך זה נבנה סטנדרט קליני שבו ההחלטות נשענות על התהליך עצמו ועל האופן שבו המטופל מתקדם בתוכו.

זאת ועוד, פואה ביססה מחקרית את היעילות של חשיפה ממושכת בסדרה רחבה של מחקרים אקראיים מבוקרים, עם אוכלוסיות שונות של נפגעי טראומה ובהן נפגעות תקיפה מינית, מתמודדים עם טראומה כרונית ונפגעי קרב וטרור.

תרומה זו סייעה לבסס את מעמדו של הטיפול כאחת ההתערבויות המרכזיות בהנחיות קליניות בינלאומיות.

כך כותבת טובה בן צבי מרק, פסיכולוגית קלינית מדריכה במכון טמיר:

״עדנה נבחרה בין 100 האישים המשפיעים של הטיימס בשנת 2010. הספר שלה ״די לאובססיה״ נמצא בשימוש נרחב מזה שנים רבות ולמען האמת, בלי הפרוטוקולים הברורים והמובנים שלה מה היינו עושים ? אני ממש הטמעתי לגמרי את דרך העבודה שפיתחה ולכן כל כך ברור וקל לי לעבוד עם הספקטרום של ה OCD.

כאשר הפרעת דאגה נמצאת על הטווח, השיטות של מניעת תגובה ( response prevention), הקצאת זמן דאגה או זמן למחשבות טורדניות -כולן מבית מדרשם, כלים שקשה לדמיין את טיפול בלעדיהם.

וכמובן הבנת התשתית להפרעות אלה שמבוססת על קושי לשאת אי ודאות, שליטה והיכולת לשאת אפשרות של כאב או סבל. כל אלה תרומות שלה לשיטות טיפול, שהפכו כבר לקונצנזוס״

ההשפעה של פואה ניכרת מאוד גם בתחום של OCD.

עבודתה סייעה לחדד, לנסח ולהפיץ את ERP כטיפול מובנה, מדויק וישים, שמבוסס על חשיפה לגירויים מעוררי חרדה יחד עם הימנעות מטקסים, מתוך שהייה מכוונת במצוקה ויצירת למידה חדשה. היא גם תרמה להבנה קלינית חדה יותר של העבודה עם טקסים מנטליים, נושא שקל להחמיץ כשהמוקד נשאר רק בהתנהגויות גלויות.

במקביל, פואה תרמה גם לפיתוח של כלי הערכה מרכזיים בתחום ה־PTSD, שסייעו גם למחקר וגם לעבודה הקלינית.

כאן שוב בולט הקו שמאפיין את כל פועלה: חיבור הדוק בין אבחון, מדידה והתערבות, כך שהמעקב אחר שינוי טיפולי נעשה חלק טבעי מן העבודה עצמה.

התרומה שלה בהקשר זה הורגשה גם בדרך שבה הידע הזה עבר הלאה:

דרך ספרים, מדריכים, חוברות עבודה והכשרות רחבות, היא הפכה ידע מקצועי מורכב למשהו שאפשר ליישם, ללמד ולהטמיע.

לכן ההשפעה שלה חורגת הרבה מעבר למאמרים או לפרוטוקולים מסוימים. היא ניכרת באופן שבו מטפלים חושבים, עובדים, מודדים ומלמדים עד היום.

״זכיתי ללמוד מפיה של עדנה פואה שהגיעה במיוחד לארץ כדי ללמד אותנו עובדי השקום בביטוח הלאומי והיא אף חתומה על תעודת ההסמכה שלי.

התרגשתי והצטערתי לשמוע על פטירתה.. אכן אישה שיצרה כלי שמושי וחשוב לטפול בסובלים מפוסט טראומה. יהי זכרה ברוך״

דרורה הראל, MA, פסיכותרפיסטית

6 תרומות מרכזיות של עדנה פואה לטיפול בטראומה ו-OCD 

עדנה פואה ייחדה את עצמה בכך שתרמה לעולם הטיפול הפסיכולוגי בכמה שכבות מקבילות בעת ובעונה אחת, תיאוריה, מחקר, פרוטוקולים ומדריכים טיפוליים, כלי הערכה, הכשרת מטפלים והטמעת שיטות טיפול במערכות ציבוריות.

במובן הזה ההשפעה שלה ניכרת גם בדרך שבה חושבים על פחד וטראומה וגם בדרך שבה יושבים בפועל עם מטופל בקליניקה.

אספנו חלק מהדברים: 

• פואה העניקה לשדה הטיפולי מסגרת תיאורטית סדורה להבנת פחד וחשיפה, כאשר מאמר העיבוד הרגשי מ־1986 תיאר פחד כמבנה זיכרון מאורגן של גירויים, תגובות ומשמעויות, וניסח את עקרון ה־corrective information, כלומר את ההנחה שטיפול יעיל מתקדם כאשר האדם פוגש חוויה שסותרת את צפי האיום שלו.

• פואה פיתחה את Prolonged Exposure ל־PTSD והפכה אותו לפרוטוקול טיפולי סדור, שניתן ללמד, להפיץ וליישם באופן עקבי; מדריך המטפל הרשמי שיצא במסגרת Treatments That Work של Oxford University Press סייע לבסס את ההפצה והסטנדרטיזציה של הגישה. בתוך המבנה הזה שובצו פסיכו־חינוך, חשיפה בדמיון לזיכרון הטראומטי, חשיפה במציאות למצבים שנמנעו, תרגול נשימה בגרסאות הקלאסיות של הפרוטוקול, וכן יומני תרגול, טפסים ועבודה בין המפגשים.

• ביסוס אמפירי של PE כטיפול מוביל בטראומה: מחקרים מוקדמים על נפגעות אונס, לצד מחקרי המשך על PTSD כרוני לאחר תקיפה, הדגימו כי טיפול ממוקד טראומה המבוסס על חשיפה מביא לשיפור מובהק, ובהמשך התרחב היישום גם לאוכלוסיות של טראומה הקשורה ללחימה ולמצבי איום נוספים.

• פואה תרמה להפצה רחבה של החשיפה הממושכת דרך הכשרות, מדריכים וכתיבה מקצועית, והשפעת העבודה הזאת ניכרת גם בהנחיות מקצועיות מרכזיות, שבהן PE מוצג כטיפול מומלץ ל־PTSD.

• ביסוס ERP כטיפול מרכזי ב־OCD: פואה הייתה מן הדמויות המרכזיות בביסוס Exposure and Response Prevention כטיפול פסיכולוגי מובנה, שיטתי ויעיל ל־OCD, ובהמשך גם עיבדה אותו למדריך טיפולי מסודר במסגרת סדרת Oxford. במסגרת זו הוגדרו באופן בהיר רכיבי החשיפה, מניעת הטקסים, החשיפה בדמיון, השימוש בטפסי עבודה והתרגול מחוץ לחדר. פואה חיזקה גם את הביסוס המחקרי של ERP ב־OCD, במחקר שהראה כי ERP היה יעיל מאוד, ואף עדיף על קלומיפרמין לבדו.

• פיתוח כלי מדידה ל־OCD: פואה תרמה למדידת OCD אצל מבוגרים וילדים דרך פיתוח ה־OCI-R וה־OCI-CV, שני כלים שהפכו לחלק מוכר ממערך ההערכה המחקרי והקליני.

לסיכום, תרומתה של עדנה פואה מתבטאת ביצירת מודל אינטגרטיבי שבו תיאוריה ברורה, פרוטוקולים מובנים, מדידה שיטתית והוכחה אמפירית פועלים יחד, ומגדירים סטנדרט של טיפול שמבוסס על למידה חווייתית, עקביות ודיוק קליני.

5 הביקורות המרכזיות על החשיפה הממושכת של עדנה פואה

לאורך השנים, פואה ועמיתיה ביססו את החשיפה הממושכת באמצעות גוף מחקרי רחב, שכלל מחקרים מבוקרים, מחקרי מעקב והטמעה באוכלוסיות שונות.

בתחילת הדרך עלו ביקורות מקצועיות משמעותיות על השיטה, אך עם הצטברות הראיות התגבשה תמונה מחקרית ברורה יותר, שהציגה טיפול מובנה, בטוח ויעיל עבור מטופלים רבים עם PTSD:

1. החשש שחשיפה תחמיר את המצב

ביקורת מרכזית על שיטת החשיפה הממושכת טענה כי חשיפה חוזרת לזיכרון טראומטי עלולה להחמיר את המצוקה ואף להוביל לטראומטיזציה מחודשת.

2. הספק ביחס ליכולתן של נפגעות תקיפה מינית לשאת את הטיפול

בשלבים הראשונים של פיתוח החשיפה הממושכת, חלק מן הביקורת הופנה במיוחד כלפי היישום של השיטה בקרב נשים שנפגעו מתקיפה מינית.

מאחורי הביקורת עמדה תפיסה שלפיה אוכלוסייה זו זקוקה בעיקר להגנה, ייצוב ותמיכה, ושחשיפה ישירה עלולה להיות תובענית ומערערת מדי.

במובן הזה, הביקורת חשפה גם עמדה תרבותית ומקצועית רחבה יותר ביחס לחוסן, לפגיעות וליכולת ההחלמה של נפגעות טראומה.

3. הטענה שהטיפול שטחי וממוקד רק בסימפטומים

מטפלים מגישות דינמיות, פסיכואנליטיות ויחסיות ראו לעיתים בעבודתה של פואה שיטה ממוקדת, ישירה ומובנית מאוד, כזו שמכוונת בראש ובראשונה להפחתת סימפטומים.

מתוך עמדה זו עלתה ביקורת שלפיה טיפול טוב אמור לעסוק גם במבנה האישיות, בהיסטוריה הרגשית, בדפוסי הקשר ובמשמעויות הרחבות של הסבל הנפשי, ופחות להישען על פרוטוקול שיטתי של חשיפה ותרגול.

4. הקושי של מטפלים לקבל טיפול מובנה ומכוון

החשיפה הממושכת דרשה שינוי עמוק גם מן המטפל עצמו. במקום שיחה פתוחה שהמטופל מוביל, פואה הציעה מסגרת טיפולית ברורה, עם סדר עבודה, הנחיות ישירות, תרגול בין מפגשים ומחויבות עקבית ליישום.

עבור אנשי מקצוע רבים, המעבר הזה דרש ויתור על עמדה טיפולית פתוחה יותר, לטובת עבודה מובנית, מכוונת ומדידה, ולכן עורר התנגדות מקצועית ורעיונית ובחלק מהמקרים גם אישית.

5. המחסום הפרקטי של אורך המפגשים

במתכונתה המקורית, החשיפה הממושכת נשענה על מפגשים ארוכים יחסית, לעיתים סביב תשעים דקות, מה שהקשה על שילובה במסגרות ציבוריות, במערכות בריאות עמוסות ובקליניקות פרטיות שפועלות לפי מבנה זמן אחר.

כך נוצר פער בין היעילות המחקרית של השיטה לבין תנאי השטח שבהם נדרש היה ליישם אותה.

עם הצטברות מחקרים קליניים מבוקרים והטמעה נרחבת, 5 הביקורות הללו נבחנו אמפירית וחלקן הוחלפו בהבנה מבוססת יותר של תנאי הבטיחות והיעילות של טיפול בחשיפה ממושכת.

שאלות ותשובות על הפסיכולוגית עדנה פואה

איך עדנה פואה עיצבה מחדש את הבנת המכניזם של PTSD? 

מה שעדנה פואה הוסיפה לשדה הקליני לא הסתכם בשיטה טיפולית נוספת אלא בשינוי של יחידת הניתוח עצמה: פואה העבירה את הטראומה ממסגרת קלינית רחבה של שלבים, יחסים וייצוב, לכיוון של מודל בעל מנגנון מדויק של פחד והימנעות, אותו ניתן לבחון אמפירית, לפרקו לרכיבים טיפוליים, ולתרגם אותו לפרוטוקול בר יישום. 

תיאוריית העיבוד הרגשי שפואה פיתחה יחד עם קוזאק ב־1986 ניסחה את הטענה שהקושי המרכזי ב־PTSD נשמר משום שהאדם נמנע ממפגש מתקן עם זיכרון הטראומה והרמזים הקשורים אליו ומכאן נבע החידוש הגדול שלה: 

חשיפה היא לא רק ״לדבר על מה שקרה״, אלא פעולה תשתיתית שמעדכנת את רשת הפחד עצמה. 

בהמשך, בטיפול PE, היא הפכה את הרעיון הזה למודל טיפולי מובנה של חשיפה בדמיון ובמציאות והמחקר המצטבר הוביל לכך שהטיפול זכה להמלצה חזקה בהנחיות הקליניות של ה־APA. 

המודל השלבִּי, המזוהה עם ג׳ודית הרמן, הדגיש קודם כל בטיחות, ייצוב ושחזור בקשר עם העולם. לעומת זאת פואה הוסיפה ניסוח חד יותר לשאלת הליבה: לא רק מה הטראומה עשתה לאדם, אלא ״מה משמר אותה כאן ועכשיו, ואיזה תהליך טיפולי משנה בפועל את מנגנון השימור שלה?״

מה היה החידוש של פואה ברמת ההתערבות הטיפולית עצמה?

לפני עבודתה, עיבוד טיפולי של טראומה היה לרוב פתוח, לא מובנה ותלוי בסגנון האישי של המטפל. פואה פיתחה את Prolonged Exposure כפרוטוקול מדויק: חשיפה בדמיון לזיכרון, חשיפה במציאות למצבים שהמטופל נמנע מהם וחזרתיות שמאפשרת שינוי עקבי בתגובה הרגשית.

החידוש היה בכך שהטיפול הוגדר כסדרה של פעולות ספציפיות שניתן ללמד, לשכפל ולבדוק. לא עוד ״עבודה טיפולית״ שעוזרת להקל על  קשיים טראומטיים, אלא רצף מובנה עם עקרונות ברורים של מינון, חזרתיות ותיעוד.

זה שינה גם את מעמד המטפל, כי את הפרשנות הפתוחה החליפה מחויבות ליישום מדויק של פרוטוקול נתמך ראיות. בכך נוצרה סטנדרטיזציה שאפשרה הכשרה רחבה יותר ושמירה על עקביות בין מטפלים, שפות ומדינות.

איך תרומתה של פואה שינתה את הסטטוס של טיפול בטראומה בעולם המקצועי?

עד פואה, תחום הטראומה נשען במידה רבה על תיאוריה קלינית וניסיון מצטבר. עבודתה החדשנית מיקמה את הטיפול בטראומה בתוך מסגרת של טיפול מבוסס מחקר, עם מחקרים מבוקרים שהראו יעילות ברורה של חשיפה שבנויה בצורה מבוקרת.

המעבר הזה השפיע על קווים מנחים בינלאומיים, שבהם חשיפה ממושכת הפכה לאחת ההמלצות המרכזיות לטיפול ב־PTSD. הטיפול כבר לא הוגדר רק כמתאים למטופלים מסוימים או למצבים מסוימים, אלא כסטנדרט שניתן להמליץ עליו באופן רחב.

בנוסף, השדה כולו הושפע. גם גישות פסיכותרפיה אחרות נדרשו להגדיר מנגנון פעולה ברור ולהראות יעילות אמפירית ולא להסתפק בהמשגה תיאורית או קלינית בלבד.

איך תרומתה של עדנה פואה ל-OCD הבהירה את מנגנון ההפרעה?

לפני עבודתה, OCD הובן בעיקר דרך משמעויות של מחשבות וקונפליקטים שהן מבטאות. פואה, דרך הפיתוח של Exposure and Response Prevention, הגדירה את ההפרעה כמערכת למידה שמשתמרת על ידי חיזוק שלילי: טקסים והתנהגויות ביטחון מפחיתים חרדה בטווח הקצר, אך משמרים אותה בטווח הארוך.

החידוש התיאורטי היה במעבר מהשאלה ״מה המשמעות של האובססיה?״ לשאלה ״מה משמר את המעגל?״. אם טקס קומפולסיבי מפחית מצוקה, הוא מחזק את הקישור בין האיום הנתפס לבין הצורך לפעול. מכאן נובע עיקרון טיפולי לפיו מניעת תגובה, לצד חשיפה לאיום הנתפס, מאפשרת למערכת ללמוד שהחרדה דועכת גם בלי ההתנהגות הטקסית המרגיעה.

תרומתה של פואה אינה רק יישומית אלא קונספטואלית: הפרעת OCD נוסחה כמנגנון הסתגלותי שגוי של למידה ותחזוק חרדה, ולא כמערכת סמלים שחשוב לפרש. שינוי זה מאפשר בנייה של טיפול מדויק, מדיד ובר-חזרה, והציב את ERP כסטנדרט קליני מבוסס ראיות.

Foa, E. B., & Kozak, M. J. (1986). Emotional processing of fear: Exposure to corrective information. Psychological Bulletin, 99(1), 20–35. https://doi.org/10.1037/0033-2909.99.1.20

Foa, E. B., Hembree, E. A., & Rothbaum, B. O. (2019). Prolonged exposure therapy for PTSD: Emotional processing of traumatic experiences (2nd ed.). Oxford University Press.

Foa, E. B., Rothbaum, B. O., Riggs, D. S., & Murdock, T. B. (1991). Treatment of posttraumatic stress disorder in rape victims: A comparison between cognitive-behavioral procedures and counseling. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59(5), 715–723. https://doi.org/10.1037/0022-006X.59.5.715

Foa, E. B., Hembree, E. A., Cahill, S. P., Rauch, S. A. M., Riggs, D. S., Feeny, N. C., & Yadin, E. (2005). Randomized trial of prolonged exposure for PTSD with and without cognitive restructuring. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73(5), 953–964. https://doi.org/10.1037/0022-006X.73.5.953

Foa, E. B., Simpson, H. B., Rosenfield, D., Liebowitz, M. R., Cahill, S. P., Huppert, J. D., ... & Schmidt, A. B. (2005). Six-month follow-up of a randomized controlled trial augmenting serotonin reuptake inhibitor treatment with exposure and ritual prevention for obsessive-compulsive disorder. American Journal of Psychiatry, 162(1), 151–161. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.162.1.151

Foa, E. B., & Wilson, R. (2001). Stop obsessing!: How to overcome your obsessions and compulsions (Rev. ed.). Bantam.

Foa, E. B., Yadin, E., & Lichner, T. K. (2012). Exposure and response (ritual) prevention for obsessive-compulsive disorder: Therapist guide. Oxford University Press.

Foa, E. B., McLean, C. P., Zang, Y., Zhong, J., Rauch, S., Porter, K., ... & Knowles, K. (2016). Psychometric properties of the Posttraumatic Stress Disorder Symptom Scale Interview for DSM–5 (PSSI-5). Psychological Assessment, 28(10), 1159–1165. https://doi.org/10.1037/pas0000259

Foa, E. B., Cashman, L., Jaycox, L., & Perry, K. (1997). The validation of a self-report measure of posttraumatic stress disorder: The Posttraumatic Diagnostic Scale. Psychological Assessment, 9(4), 445–451. https://doi.org/10.1037/1040-3590.9.4.445

Powers, M. B., Halpern, J. M., Ferenschak, M. P., Gillihan, S. J., & Foa, E. B. (2010). A meta-analytic review of prolonged exposure for posttraumatic stress disorder. Clinical Psychology Review, 30(6), 635–641. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2010.04.007

American Psychological Association. (2017). Clinical practice guideline for the treatment of posttraumatic stress disorder. https://www.apa.org/ptsd-guideline

U.S. Department of Veterans Affairs & Department of Defense. (2023). VA/DoD clinical practice guideline for the management of PTSD. https://www.healthquality.va.gov

שמי מאיה, למדתי תואר ראשון בפסיכולוגיה ותואר שני בעבודה סוציאלית קלינית (MSW). בנוסף, למדתי הדרכת הורים בגישה ההיקשרותית.

אני מטפלת רגשית של ילדים ומתבגרים, ומלווה הורים בתהליכי עומק לגבי ההורות שלהם, מתוך ראייה היקשרותית, ובשילוב של כלים פרקטיים המבוססים גישה זו.

עבדתי מספר שנים עם ילדים ומתבגרים, הן בבתים חמים לנוער בסיכון והן במרכזי טיפול לילדים, מתבגרים והוריהם. במרכזים אלו פגשתי משפחות מגוונות, שהגיעו מרקעים שונים, ליוויתי ילדים והורים בהתמודדות עם מגוון רחב של קשיים, כגון קשיים חברתיים, חרדות, ביטחון עצמי נמוך, אובדן, מצבי משבר שונים ועוד. 

עבדתי גם במרכז למניעת אלימות במשפחה עם ילדים והורים שהיו חשופים לאלימות. שם נחשפתי והתנסתי בגישת CPP, פסיכותרפיית הורה - ילד לטיפול בטראומה בילדים. אימצתי את גישה זו לארגז הכלים הטיפולי שלי, פיתחתי את הידע שלי לגביה ואני משלבת אותה בעבודתי הטיפולית עם ילדים והורים.

האני מאמין שלי 

האמונה הבסיסית שמובילה אותי בעבודתי הטיפולית היא שילדים והורים פועלים מתוך כוונות טובות ומתוך ניסיון לעשות את הטוב ביותר שהם יודעים ויכולים, בהתאם לנסיבות החיים שלהם. אני מאמינה שכל הורה אוהב את הילד שלו ושואף להעניק לו את ההכי טוב עבורו, גם כאשר הדרך לכך מלווה בקשיים, בלבול ועומס רגשי. 

בדומה לכך, אני רואה בילד כמי שפועל באופן הכי נכון שהוא יודע ויכול באותו הרגע, בהתאם לנסיבות חייו, לכלים שברשותו ולניסיון שצבר.

אני מאמינה שבכל ילד קיימת חוכמה פנימית ופוטנציאל טבעי להתפתחות נפשית בריאה. ככל שהסביבה של הילד תספק לו את התנאים המתאימים להתפתחות – כך יתאפשר לו לממש את הפוטנציאל הזה. עם זאת, החיים מזמנים אתגרים שונים, והורים, מעצם היותם בני אדם, מתמודדים עם עומסים ומגבלות ונקודות רגישות. לעיתים, גם כאשר ההורה מגויס לעשות את ההכי טוב עבור ילדו, התנאים שהסביבה מספקת אינם עונים במלואם על צרכיו המשתנים של הילד. הדרך שבה הילד פועל בעולם משקפת את האופן האדפטיבי והטוב ביותר שהוא יודע להתמודד במסגרת התנאים שבהם הוא גדל. 

מתוך תפיסה זו, העבודה הטיפולית מבחינתי היא יצירה והתאמה של תנאי הסביבה של הילד כך שהם יאפשרו לו לממש את הפוטנציאל שלו. אני עושה זאת גם דרך עבודה פרטנית עם הילד (טיפול רגשי) וגם דרך עבודה עם ההורים - שהם הדמויות המשמעותיות ביותר בחייו ובעלי ההשפעה הרחבה ביותר על עולמו הרגשי. 

חשוב לי לייצר מרחב בטוח, מכיל ולא שיפוטי, הן עבור הילד והן עבור ההורים. הילד מקבל קשר בטוח, בתוך מרחב בטוח, שבו הוא יכול לבטא, לעבד, להיות מובן ומוכל. עם ההורים מתקיימת חשיבה משותפת ומעמיקה, שמטרתה להבין את הילד, את התנהגויותיו, בחירותיו וצרכיו הרגשיים ומתוך כך לראות אותו בעיניים בהירות יותר וטובות. בנוסף, מתקיים תהליך של התבוננות בהורה עצמו – באופן שבו הוא פועל בתוך ההורות, בעמדות, באמונות, בדפוסים שהוא מביא לקשר ובנקודות הרגישות ש"מפעילות" אותו. מכיוון שהעבודה היא תהליכית, אני משלבת כלים פרקטיים, שיכולים לעיתים להקל ולתת מענה כבר בשלבים מוקדים של התהליך. 

אני מאמינה שהקשר בין ההורה לילד הוא המרכיב המשמעותי ביותר בהתפתחותו הרגשית של הילד וכי מתוך קשר בטוח ויציב הוא יכול לבסס ביטחון עצמי, להתמודד עם קשיים, לעמוד בפני אתגרים ולממש את הכוחות והיכולות שקיימים בו.  

תאמו שיחת ייעוץ

עם ראש המכון: