מכון טמיר לפסיכותרפיה
טיפול קוגניטיבי-התנהגותי
לאינסומניה (CBTI)
טיפול CBT לאינסומניה, שנקרא בקיצור CBT-I, מומלץ במקרים של קשיים להירדם או לישון רצוף, שזה מה שמגדיר אינסומניה, הפרעת השינה השכיחה ביותר.
טיפול CBT-I הוא פרוטוקול מובנה שעוזר למטופל לזהות ולהחליף מחשבות והתנהגויות שגורמות או מחמירות בעיות והרגלי שינה, באופן שיקדם שינה בריאה.
בניגוד לכדורי שינה, הטיפול מסייע להתגבר על הגורמים השוכנים בבסיס בעיות השינה.
תכנית CBT-I כוללת חמישה רכיבים קליניים, שמטרתם לטפל במגבלות ההתנהגותיות והקוגניטיביות של שינה איכותית:
היגיינת שינה.
הרפיה.
הגבלת שינה.
שליטה בגירויים.
טיפול קוגניטיבי.
מהי אינסומניה?
מדריך האבחנות הפסיכיאטריות האמריקאי, ה-DSM-5, מגדיר אינסומניה, או הפרעת נדודי שינה, כך:
תלונות על כמות השינה או איכותה, שקשורות להירדמות, שמירה על רצף שינה, או התעוררות מוקדמת מדי בבוקר.
בעיית השינה גורמת למצוקה ו/או לתפקוד בעבודה, קשר עם אחרים ועוד.
קשיי השינה מתרחשים לפחות 3 לילות בשבוע ונמשכת 3 חודשים לפחות.
בעיית השינה מתרחשת למרות שקיימים תנאים נאותים לשינה.
נדודי השינה אינם מוסברים טוב יותר על ידי הפרעת שינה אחרת, לא נגרמת כתוצאה מהשפעות של חומר ולא מוסברת כראוי על ידי הפרעות נפשיות או מצבים רפואיים אחרים.
נדודי שינה מאובחנים בין אם הם מתרחשים כמצב עצמאי ובין אם הם נלווים להפרעה נפשית אחרת, מצב רפואי או בעיית שינה אחרת. נדודי שינה אינם מאובחנים כאשר נדודי השינה אינם מספיק חמורים כדי מצדיקים תשומת לב קלינית עצמאית.
הטיפול הזה מומלץ אפילו יותר מכדורי שינה, והוא בנוי כתוכנית של 4-6 פגישות אחד-על-אחד שיכולות לעזור לאנשים שקשה להם לישון שינה איכותית או שהם לא קמים רעננים.
הפגישות מתקיימות פעם בשבוע או פעם בשבועיים ונמשכות 30-60 דקות כל פעם.
CBTI הוא טיפול מוכח מדעית והוא יעיל ביותר כשיטת טיפול ששם סוף לאינסומניה, ללא תרופות.
כמו פרוטוקולים טיפוליים אחרים במשפחת הטיפול הקוגניטיבית התנהגותית, גם CBT-I הוא תהליך טיפולי ממוקד מטרה שמלמד את המטופל מיומנויות זעוזרות לו להתמודד עם קשיי שינה בהווה וגם מציידות אותו בכלים וטכניקות למקרה שהפרעת השינה תישנה בעתיד (כמו שהרבה פעמים באמת קורה).
ל-CBTI יש תועלות לטווח ארוך ורוב האנשים שעושים אותו מדווחים שהם מרוצים מהשיפור בשינה שלהם.
CBTI הוא לא רק יעוץ בסיסי לשינה אלא מכוון על ידי איש מקצוע רפואי שמומחה בטיפול בהפרעות שינה.
את הטיפול יכול להעביר פסיכותרפיסט קוגניטיבי התנהגותי, למשל עובד סוציאלי או פסיכולוג קליני / רפואי / שיקומי, פסיכיאטר, או רופא אחר שקיבל הכשרה ספציפית, ויש גם דרכים אלטרנטיביות לקבל את הטיפול.
אחת מאבני היסוד של CBTI היא חינוך לשינה נורמלית (הגיינת שינה) והגורמים שמשפיעים על איכות וכמות השינה.
הלימוד כולל היכרות עם מערכת השינה-ערות, סקירה של השעון הביולוגי ושל דחף שינה הומאוסטטי, ולמידה על האופן בו התפקוד הנורמלי שלהם משפיע על שינה.
המטופל גם לומד על כדורי שינה שונים ואיך לעתים קרובות מפתחים אליהם סבילות, שמפחיתה את היעילות ומצריכה כמות גבוהה יותר של חומר פעיל כדי להשיג את אותו אפקט.
בהערכת המצב של המטופל, מזהים ומנטרלים את הטריגרים הספציפיים שיכולים לתרום לאינסומניה שלו.
עם הדרכה צמודה, הוא לומד לפתח התנהגויות שינה בריאות ואפקטיביות.
כששולטים במיומנויות רגיעה וניהול מתח, אפשר להירגע לתוך שינה בלי להתעורר עם מוח דוהר במחשבות.
כחלק מזה, בטיפול נעשה מאמץ לעזור לזהות ולהיפטר ממחשבות, התנהגויות ורגשות שמסכנים שינה.
לבסוף מוצגות למטופל אסטרטגיות התמודדות כדי לעזור לו להגיב לאובדן שינה ולשמר תפקוד יומי.
האופי האינדיבידואלי של התכנית כולל גם לו״ז שינה-ערות שמתאים לצרכים האישיים של המטופל, ובכל מפגש מוערכת ההתקדמות בקפידה באמצעות יומן שינה.
לא משנה מה הסיבה לאינסומניה או כמה זמן היא נמשכה, CBTI יכול לעזור להשתחרר ממנה, אפילו אצל מטופלים עם בעיות רקע רפואיות שמפריעות להם לישון, למשל אנשים שסובלים מכאבים כרוניים או הפרעות מצב רוח כמו חרדה או דיכאון.
יתירה מכך, לטיפול קוגניטיבי התנהגותי עבור נדודי שינה יש גם רווחים פריפרליים, מעבר לשיפור השינה:
מחקר שפורסם ב-2021 בכתב העת JAMA Psychiatry מלמד כי טיפול בשיטת CBTI מסייע במניעת דיכאון בקרב מבוגרים עם אינסומניה.
התוכנית הקלינית מותאמת אישית לכל מטופל, תוך שהיא מתייחסת למטרות הספציפיות שקשורות אצלו לאינסמוניה:
להירדם יותר בקלות
לישון כל הלילה ברצף
לישון בלי כדורי שינה
להפחית את העייפות במהלך היום
התכנית גם יכולה לעזור לילדים קטנים שמסרבים ללכת לישון, למתבגרים שנשארים ערים עד מאוחר וקמים מאוחר בגלל תסמונת פאזת השינה הדחויה (DSPS) או אנשים עם סיוטי לילה חוזרים.
הנה סרטון הסבר קצרצר על שיטת הטיפול:
עד כמה CBTI יעיל לטיפול בנדודי שינה?
מחקר שנערך בבית הספר לרפואה בהרווארד מצא כי טיפול CBT יעיל יותר לטיפול בנדודי שינה כרוניים בהשוואה לטיפול באמצעות תרופות שינה במרשם (כמו בונדורמין). במחקר זה, CBT הציג את השינויים המשמעותיים ביותר ביכולת הנבדקים להירדם ולהישאר במצב של שינה לאורך זמן. עוד עלה כי היתרונות הטיפוליים נותרו עמידים גם שנה לאחר סיום הטיפול.
כשמשתמשים בטכניקות הקליניות של הפרוטוקול יחד, חווים המטופלים שיפור ממוצע של 70% עד 80% לאינסומניה ראשונית.
היתרונות כוללים פחות זמן להירדמות, יותר זמן שינה ומספר התעוררות פחות במהלך השינה.
סקירת מחקרים שנערכה ב-2016 על בסיס תוצאות 15 מחקרים ב- CBT-I העלתה כי השינה השתפרה עבור רוב מכריע של המשתתפים:
יעילות השינה השתפרה ב -7.2%
חומרת נדודי השינה פחתה
זמן השינה הכולל עלה ב -20 דקות
תסמיני הדיכאון הנלווה פחתו
סקירה נוספת, הפעם על 14 מחקרים, בחנה את היעילות של טיפול קוגניטיבי התנהגותי להפרעות שינה באינטרנט (ICBT-i) והגיעה למסקנות דומות.
מה שהופך את CBT-I לטיפול יעיל כל כך על פני כדורי שינה ותרופות אחרות, הוא העובדה שהטיפול מגיע ללב הבעיות העמדות וההתנהגויות שיש למטופל סביב סוגיית השינה.
שם יכול להתרחש שינוי חיובי עמיד.
כמה זמן לוקח לראות שיפור?
בתום 8 שבועות של טיפול שבועי, אמורים נדודי השינה לפחות משמעותית, והמטופל יהיה מצויד בידע ובכלים שיאפשרו לו להמשיך לעבוד באופן עצמאי.
ההכשרה שנדרשת כדי להיות מומחה ל-CBTI מבטיחה שהמטופל יצליח, אבל כן חשוב לשים לב שהמטפל עבר הכשרה ייעודית בתחום.
ורוניקה עובדיה, MSW, מטפלת CBTI בשוהם
יהודה רגב רקובסקי, MSW, מטפל CBT בהפרעות שינה בירושלים
טיפול עצמי ב-CBTI
אם רצית לנסות CBT להתמודדות עם נדודי שינה אבל אינך מסוגל לפגוש מטפל/ת CBT, יתכן שלא תהיה חייב.
יש מחקרים שמצאו כי CBT בעזרה עצמית יכול להיות יעיל מאוד.
ניתן להיעזר גם באפליקציות טיפוליות ממוקדות שינה, ויש גם ספרים שמבוססים על טכניקות טיפול.
נכתב ע״י מומחי מכון טמיר
עדכון אחרון:
29 ביולי 2022
מקורות:
Irwin MR, Carrillo C, Sadeghi N, Bjurstrom MF, Breen EC, Olmstead R. Prevention of Incident and Recurrent Major Depression in Older Adults With Insomnia: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry. Published online November 24, 2021. doi:10.1001/jamapsychiatry.2021.3422
Manber, R., Bernert, R. A., Suh, S., Nowakowski, S., Siebern, A. T., & Ong, J. C. (2011). CBT for insomnia in patients with high and low depressive symptom severity: adherence and clinical outcomes. Journal of clinical sleep medicine : JCSM : official publication of the American Academy of Sleep Medicine, 7(6), 645–652
American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 3rd ed
Spielman et al. Sleep Restriction Therapy in Perlis et al. Behavioral Treatments for Sleep Disorders. 2011, 21-30
Trauer, J. M., Qian, M. Y., Doyle, J. S., Rajaratnam, S. M., & Cunnington, D. (2015). Cognitive Behavioral Therapy for Chronic Insomnia: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of internal medicine, 163(3), 191–204.
Traupman EK, Dixon MA. Cognitive-behavioral therapy for insomnia for primary care: Review of components and application for residents in primary care. Int J Psychiatry Med. 2022 Jul 4:912174221112466. doi: 10.1177/00912174221112466. Epub ahead of print. PMID: 35786039.
Ye YY, Chen NK, Chen J, Liu J, Lin L, Liu YZ, Lang Y, Li XJ, Yang XJ, Jiang XJ. Internet-based cognitive-behavioural therapy for insomnia (ICBT-i): a meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ Open. 2016 Nov 30;6(11):e010707