הפרעות שינה אצל ילדים ונוער | סוגים, תסמינים, אבחון וטיפול

אין על ילדים, בעיקר כשהם ישנים :-)

אבל מה קורה אם קשה להם לישון? 

מחקרים אפידמיולוגיים מלמדים כי עד 50% מהילדים חווים בעיות שינה, וכי ל-4% מהם יש הפרעת שינה מאובחנת.

זה המון... 

הורים יקרים,

הנסיבות המעיקות סביב חרבות ברזל משפיעות על רווחת ילדיכם, כאשר קשיי שינה הם ביטוי שכיח למתח וטראומה.

חשוב להכיר בכך שתגובות אלו הן תגובה נורמלית לאירועים לא נורמליים, ולצד זאת להרים ראש ולראות מה קורה עם הילד. בירור לגבי טיפול לילד יוכל לספק עבורו מרחב בטוח לבטא רגשות ולפתח אסטרטגיות התמודדות לניהול יעיל של חרדה.

התהליך יכלול את המעורבות שלכם, בהדרכת הורים. את התהליך יובילו מטפלים/ות המתמחים בעבודה עם ילדים על רקע טרור וטראומה. הם יבחרו טכניקות מתואמות לגיל ואישית לכל ילד, תוך רגישות להקשר הייחודי של המצב הביטחוני באותו יום.

טיפול מסייע כמענה די מיידי להפרעות שינה, אך באותה עת מהווה אמצעי פרואקטיבי לשמירת הבריאות הנפשית של הילד, מה שעשוי להפחית השפעות פסיכולוגיות ארוכות טווח.

אם הילד מגיב בקשיי שינה, ההחלטה לפנות כעת לטיפול היא עדות למחויבות שלך לתמוך בו.

שינה היא הכרח, צורך, מכניזם של הגוף לשימור אנרגיה ודרך להשיב לו את כוחותיו הנדרשים לקיום תהליכים נורמליים, לקדם צמיחה גופנית ולתמוך בהתפתחות מנטלית. 

שינה חיונית ביותר לבריאות ולהתפתחות של מתבגרים, כאשר משך או איכות שינה נפגעים, מתעוררות השלכות בריאותיות גופניות ונפשיות כאחד. 

מספיק שתחשבו על הדחף של ילדים להשתולל, לרוץ, לשחק, כדי להבין כמה הם זקוקים לשעות המנוחה. 

אצל מבוגרים, התוצאה המזוהה ביותר עם שינה לקויה היא ישנוניות לאורך היום, אבל אצל ילדים ישנוניות מתבטאת בד״כ ברגזנות, בעיות התנהגותיות, קשיי למידה, תאונות דרכים (נוער) וביצועים ירודים בלימודים. 

ההבחנה בין הפרעות משמעותיות בשינה לבין שינויים נורמליים הקשורים לגיל יכולה להיות מאתגרת ולהביא לעיכוב בקבלת טיפול. 

השינה משתנה באופן ניכר במהלך שנות החיים הראשונות והיא מקבילה להתבגרות ולהתפתחות הגופניות. 

תינוקות שזה עתה נולדו זקוקים לזמן השינה הרב ביותר ויש להם דפוסי שינה-ערות מקוטעים. 

החל מגיל 5 חודשים תינוקות יכולים לישון בלילה מבלי להתעורר לאכילה באמצע, אך קיימות לדבר וריאציות משמעותיות.

 זאת ועוד, תינוקות שיונקים חווים יותר התעוררויות, פרקי זמן קצרים יותר של שינה וקצת פחות זמן שינה כולל.

עם ההתבגרות, תקופות השינה מתארכות בהדרגה וזמן השינה הכללי יורד.

הווריאציה הגדולה בהתנהגות השינה בקרב ילדים עשויה להיות משנית להבדלים תרבותיים או גנטיים, אך יש כמה מגמות כלליות. 

לבסוף, היכרות עם שלבי ההתפתחות הטבעיים של השינה בתקופת הילדות תעזור להבחין בין שינה נורמלית ובין שינה שדורשת אבחון וטיפול.

הפרעות השינה הנפוצות אצל ילדים הן: 

דום נשימה חסימתי (OSA)

OSA, או דום נשימה חסימתי מאופיין בחסימת אוויר בדרכי הנשימה העליונות, למרות מאמץ נשימתי.

OSA יכולה להיות קשורה להשמנת יתר, רקמות רכות עודפות בדרכי הנשימה העליונות, חלל דרכי נשימה עליון קטן או כשל של שרירי הרחבת הלוע.

ואולם, אצל ילדים החסימה מופיעה בעיקר על רקע של שקדים ואדנואידים מוגדלים (שקד האף).

ההתפרצות תתרחש לרוב בין גיל שנתיים ל-8, לצד גדילת שיא של השקד, אך המצב הרפואי יכול לבוא לידי ביטוי בכל גיל.

שכיחות המצב אצל ילדים היא 1-5%, באופן שווה בקרב בנים ובנות.

נחירות ודום נשימתי שמישהו היה עד להם בזמן שהילד ישן, הם הסימנים הקלאסיים של OSA, אבל לא ילד שנוחר סובל מ-OSA. 

יותר מזה, השכיחות של נחירות שגרתיות אצל ילדים היא 27%, מה שעלול להקשות על זיהוי OSA.

סימפטומים נפוצים אחרים כוללים:

• תנוחות שינה לא שגרתיות (למשל, צוואר מוארך יתר על המידה או שינה בישיבה עם פה פתוח).

• נשימה פרדוקסלית הקשורה לשינה.

• הזעת-יתר לילית.

• הרטבה בלילה.

• כאבי ראש בבוקר.

• ישנוניות מוגזמת במהלך היום.

ביחס למבוגרים., ילדים עם OSA מפגינים פחות ישנוניות במהלך היום, 

במקום לנקר, לדים מראים ישנוניות במצב רוח מדוכא, ריכוז ירוד, קשב מופחת ובעיות התנהגות.

נתוני ה-BMI יהיו לרוב תקינים אצל ילדים עם הפרעת שינה זו, אך השכיחות של דום נשימתי הקשור להשמנת יתר הולכת וגוברת.

ממצאים של בדיקה גופנית עשויים לכלול שקדים מוגדלים, מיקרוגנטיה (לסת קטנה מאוד) וחזה קעור.

ואולם, גודל שקד סובייקטיבי בקרב ילדים אינו תמיד עומד בקשר לינארי עם הממצאים האובייקטיביים.

תוצאות של בדיקות גופניות ושל היסטוריה רפואית בלבד אינן מתואמות היטב עם ממצאים אובייקטיביים של OSA, והודגם כי שאלונים רלוונטיים היו בעלי רגישות של 78% בלבד.

לכן, ילדים עם  חשד ל-OSA צריכים להיות מופנים לפוליסומנוגרפיה - בדיקה במעבדת שינה.

נוסף על כך, הפנייה למומחה לרפואת שינה צריכה להישקל אצל מי שיש לו מאפיינים שמציבים אותו בסיכון גבוה (למשל הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות [ADHD], כשל של הלב ומערכת הנשימה, אנומליה בגולגולת ובפנים, פגמים מולדים ותסמונת דאון).

סיבוכים של OSA בילדות

OSA שאינו מטופל נקשר לבעיות נוירו-התנהגותיות, קשב מופחת, הפרעה בוויסות הרגשי, ביצועים אקדמיים ירודים, הרטבת לילה, גדילה לקויה ולעתים נדירות יתר לחץ דם סיסטמי או ריאתי ו״לב ריאתי״. 

טיפול ב-OSA בילדות 

ניתוח שקדים הוא הטיפול העיקרי ל-OSA אצל ילדים.

אחריו, עבור יותר מ-70% מהילדים שמשקלם תקין ועבור פחות ממחצית מהילדים הסובלים מהשמנת יתר בדיקה פוליסומנוגרפית מראה שהבעיה נפתרה.

לאחר הניתוח עשוי לחול גם שיפור באיכות החיים ובהתנהגות.

ילדים שעבורם נבדקת האפשרות לניתוח שקדים ונמצאים בסיכון גבוה לסיבוכים לאחר הניתוח, צריכים לעבור את הניתוח באשפוז (גורמי הסיכון כוללים גיל צעיר מ-3, OSA חמור, השמנת יתר, זיהום נשימתי נוכחי, אנומליה בפנים ובגולגולת, כשל גדילה, סיבוכים לבביים של OSA והפרעות עצביות-שריריות).

 6-8 שבועות לאחר הניתוח על כל הילדים לעבור הערכה קלינית, ויש לחזור על פוליסומנוגרפיה על מנת להעריך האם קיימות ״שאריות״ OSA בקרב ילדים עם השמנת יתר, OSA בינוני עד חמור במבדק ההתחלתי או תסמינים עמידים של ההפרעה. 

במקרים כאלה יש לערוך פוליסומנוגרפיה רק לאחר החלמה מלאה של הלוע, מה שלוקח בערך 6 שבועות. 

הפחתה בחומרת ה-OSA נצפתה במקרים שבהם הייתה התערבות לשם ירידה במשקל, שינוי מניעתי חשוב אצל ילדים שסובלים מהשמנת יתר. 

ילדים עם שאריות של תסמיני OSA, או מי שלא עברו ניתוח שקדים, מקבלים לעיתים טיפול בלחץ חיובי מתמשך על דרכי הנשימה. 

רק ראיות מעטות תומכות בשימוש בקורטיקוסטרואידים לאף במקרה של ילדים עם OSA מתון או שאריות של תסמיני OSA מתונים לאחר ניתוח להסרת אדנואידים ושקדים.

למרות שהרחבה מהירה של הלסת העליונה  - למשל שימוש במכשיר אורתודנטי ייעודי -  ונטילת מונטלוקאסט/סינגולייר (תרופה נגד אסתמה כרונית ואלרגיה עונתית) מומלצות לעתים, אין ראיות של ניסויים קליניים שתומכות בטיפולים הללו במקרה של OSA אצל ילדים.

פאראסומניות

פאראסומניה היא אירוע לא-רצוני שנלווה לשינה ומתרחש ורוב בתהליך המעבר בין שינה לערות. 

פאראסומניות בולטות הן סהרוריות (סומנמבוליזם), דיבור תוך כדי שינה (סומנילוקיה), התעוררויות מבולבלות, טרור בשינה וסיוטים משפיעים על עד 50% מהילדים. 

מצבים אלה מאופיינים גם ע״י פעילות מורכבת דמוית-ערות שמפגין הילד ונראית תכליתית, אך חסרה אינטראקציה בעלת משמעות עם הסביבה. 

מאפיינים הקשורים לכך כוללים בלבול, התנהגות אוטומטית, קושי להתעורר, אמנזיה וחזרה מהירה לשינה מלאה לאחר האירוע. 

רוב הפאראסומניות, כמו סהרוריות, דיבור בשינה, התעוררויות מבולבלות ואימה בשינה, קורות במחצית הראשונה של תקופת השינה, במהלך שנת הגלים האיטיים. 

לרוב, ילדים (כמו מבוגרים) אינם זוכרים את האירוע. 

סיוטים מופיעים בד״כ במחצית השניה של השינה, במהלך שנת ה-REM (ריצודי עיניים מהירים), והילדים יכולים לזכור את האירוע. 

חשוב לשים לב לכך שהסימפטומים והתזמון של ההתקפים הליליים יכולים לחפוף לפאראסומניות. 

רופאים צריכים לשאול אודות התנהגותיות סטריאוטיפיות חזרתיות ותנוחות מוזרות שיכולות לייצג התקפים ליליים. אנשים עם נטייה גנטית רגישים לגורמים מזרזים התורמים להתפתחות פאראסומניות, בהם שינה שאינה מספקת והפרעות שגורמות להתעוררות חלקית משינה.

OSA הוא דורם סיכון נפוץ לפאראסומניה, וסקירת מחקרים הראתה שיותר ממחצית הילדים עם אימה בשינה או סהרוריות סבלו גם מ-OSA.

גורמי סיכון אחרים הם הפרעת תנועות רגליים מחזוריות בשינה, רפלוקס קיבתי-ושטי, התעוררות כפויה ותרופות מסוימות. 

לעתים קרובות פאראסומניות נפתרות ספונטנית בגיל ההתבגרות, אך 4% מהמתבגרים יחוו אירועים חוזרים. 

הטיפול מתמקד בהרגעה, בהפחתת הסימפטומים המזרזים ובהרחבת טווח השינה. 

כשרלוונטי, על ההורים להתייעץ לגבי אמצעי בטיחות (למשל נעילת דלתות וחלונות, שימוש בחיישני תנועה, פינוי צעצועים מהרצפה והנחת מזרן על הארץ). 

ילדים המפגינים התנהגויות לא שגרתיות, מזיקות או אלימות, או כאלה שאינם מגיבים לטיפולים מסורתיים, צריכים להיות מופנים להערכה נוספת. 

אינסומניה התנהגותית של הילדות 

מאופיינת בחוסר יכולת נלמדת להירדם ו/או להישאר במצב שינה.

השכיחות של אינסומניה אצל ילדים היא  10-30%.

היא מחולקת לשני סוגים: 

• הסוג הקשור להתחלת שינה - מאופיין באי-יכולת או באי-רצון של הילד להירדם או לחזור לישון בהיעדר תנאים ספציפיים, כמו הורה המנענע אותו עד שהוא נרדם.  

• הסוג הקשור להצבת גבולות - קורה כאשר הורים מתקשים בהצבת גבולות, למשל כאשר הם מרשים לילד לישון איתם במיטה אם הוא מסרב להירדם. 

מרבית הילדים עם אינסומניה התנהגותית מתמודדים עם שילוב של מאפיינים משני הסוגים. 

מניעה

מניעה היא הטיפול הטוב ביותר לאינסומניית ילדות.

ממש חשוב שרופאי ילדים ידריכו הורים לגבי דפוסי שינה נורמליים, היגיינת שינה, ציפיות ריאליסטיות, הצבת גבולות ותכניות שינה. 

תכניות אלה צריכות להתמקד בהאכלה סדירה ועקבית, זמני שינה, שגרות הכנה לשינה וזמני שינה-ערות.

לפעוטות יש סיכוי גבוה יותר ללמוד להירדם בכוחות עצמם, בעיקר כאשר מניחים אותם באופן עקבי בעריסה כשהם עדיין ערים, להבדיל מכאלה שמניחים אותם רק אחרי שנרדמו.

יצירת שגרה תבנה התניות והילד ילמד לבסוף איך להירדם בעצמו. 

טכניקות הכחדה התנהגותיות עובדות בד״כ ויש רבות כאלה, אבל אף אחת מהן אינה יעילה יותר מאחרות. בנוסף, יש בהן חלקים נוקשים למדי, כמו להניח את הילד במיטה ולהתעלם ממנו ככל הניתן עד הבוקר, או לפרק זמן אחר שנקבע מראש.

מעניין לראות את ההשפעה של ״דרכי ההשכבה״ בהן נוקטים ההורים, לקראת ואחרי כיבוי אורות. 

מחקר העלה כי הבדלים בין-תרבותיים בשיטות תומכות שינה, כמו גם בתוך אותה תרבות, היו קשורים למאפייני טמפרמנט שונים של הילדים.

החוקרים מצאו שדרכים פסיביות לעזור לילד להירדם (כמו חיבוק, שירה וקריאת סיפור), אך לא שיטות אקטיביות (כמו הליכה, נסיעות במכונית ומשחק), קשורות באופן חיובי לטמפרמנט של הילד.

ההבדל היה גדול יותר בין התרבויות, כלומר שיטות שינה תורמות באופן עצמאי להבדלים בטמפרמנט הילד בין התרבויות.

כדורי שינה או הרגעה לילדים?

חס וחלילה.

הם אינם יעילים לטיפול בהפרעה. 

תסמונת פאזת השינה הדחויה (DSPS)

השעון הביולוגי, הממוקם באזור במוח המכונה הגרעין העל-תצלובתי, שולט בתזמון השינה ואצל מרבית האנשים פועל במחזוריות של 24 שעות. 

אי-ההתאמה בין השעון הפנימי והעולם החיצוני דורש כיוונון על בסיס קבוע, לפי סימנים חיצוניים כמו אור, מלטונין, פעילות גופנית, חום גוף וארוחות. האור הוא העוצמתי שבסימנים הללו, ותזמון לא הולם של חשיפה לאור יכול לשנות את השעון הביולוגי. למשל, חשיפה לאור לפני השינה יכולה לדכא מלטונין ובכך לדחות את התחלת השינה. 

אצל ילדים עם DSPS זמני שגרת השינה-ערות דחויים בשעתיים לפחות בהשוואה לאלה המקובלים חברתית. ההפרעה נפוצה יותר בגיל ההתבגרות, כשהשעון הביולוגי מתארך והילד הופך חברתי יותר. 

שכיחות ההפרעה בגיל הנעורים הוא 7-16% והיא מאובחנת באמצעות ההיסטוריה הרפואית של המטופל ותיעוד של זמני השינה והערות ביומן שינה.

דאגות ההורים מתרכזות בד״כ בכניסה מאוחרת למיטה (2 בלילה או מאוחר יותר), קימה מאוחרת, קשיי התעוררות ועייפות בביה״ס.

עם זאת, ארכיטקטורת השינה לרוב נורמלית ולא נפוצות התעוררויות תכופות בלילה.

 הטיפול מתמקד ביישור קו עם השעון הביולוגי.

כמו בכל הפרעות השינה, שמירה על מחזור שינה-ערות קבוע ועל היגיינת שינה טובה היא הבסיס בטיפול.

חשוב להימנע מאורות בהירים לפני שעת השינה וכדאי להוציא מחדר השינה את כל המכשירים פולטי האור, כולל טלפון סלולרי ומחשב.

טיפול באור בהיר בשעה-שעתיים הראשונות לאחר שמתעוררים עשוי להועיל ולקדם את השעון הביולוגי.

יש ראיות חזקות לכך שמתן תוספי מלטונין (0.5 עד 3 מ״ג כ-1.5-6.5 שעות לפני זמן השינה הרצוי) הוא טיפול יעיל ל-DSPD, למרות שהמנה או התזמון המדויקים לא ידועים עדיין. 

יחד עם זאת, ולצד הפופולריות הגוברת של שימוש בתכשירי מלטונין ללא מרשם (OTC) ע״י מבוגרים ומתבגרים, מחקר מלמד כי במקרים רבים קיימת שימוש נרחב מדי בחומר הזה, וכי ברמות גבוהות הוא עלול להיות מסוכן (Jingen et al, 2022).

תסמונת הרגליים חסרות המנוחה (RLS) 

שכיחות הסינדרום בקרב ילדים אינה ידועה, אך מחקרים מוגבלים מציעים שמדובר בכ-2%. מצב זה מאופיין בתחושות לא נעימות ברגליים עם דחף להניע אותן, שמתחיל בערב. 

מנוחה מחמירה את התסמינים ותנודות מספקות הקלה מסוימת. 

סימפטומים אחרים כוללים קושי להירדם, התנגדות להיכנס למיטה, ״כאבי גדילה״ וסימפטומים הדומים לאלה של ADHD. 

אצל ילדים מצב זה קשור להתנהגות ומצב רוח שליליים ולקוגניציה וקשב מופחתים, והוא נפוץ יותר בקרב ילדים עם ADHD.

ככל הנראה, הפרעה בדופמין, גנטיקה ומחסור בברזל משחקים תפקיד בהתהוות הסינדרום, והסימפטומים עלולים להיות מוחמרים ע״י פעילות גופנית מוגזמת או שימוש בקפאין, ניקוטין, אנטיהיסטמינים, תרופות מקבוצת SSRI (מעכבי קליטה חוזרת בררניים של סרוטונין) ונוגדי דיכאון טריציקליים. 

אבחון

אבחון הסינדרום בילדים יכול להיות מאתגר משום שייתכן ולא יוכלו לתאר את תסמיני הליבה.

 ניתן לאבחן על סמך היסטוריה רפואית העקבית עם הסינדרום, אם נוכחים לפחות 2 מהבאים: 

הפרעת שינה, קרוב משפחה מדרגה ראשונה הלוקה בסינדרום או לפחות 5 תנועות גפיים מחזוריות בשעת שינה במהלך פוליסומנוגרפיה. 

ברגע שהסינדרום מאובחן, טיפול שמרני יכלול הימנעות מגורמים מחמירים. 

מכיוון שמחסור בברזל נפוץ בקרב ילדים, כדאי למדוד את רמות הפריטין (חלבון בדם האוגר ברזל). אם הן נמוכות מ-50 מק״ג לליטר יש להתחיל במתן תחליפי ברזל ולבדוק שוב את הפריטין כעבור 3 חודשים. 

יש גם תרופות שאושרו לטיפול בסינדרום אצל ילדים. במידה והטיפולים הקונסרבטיביים אינם מסייעים, יש להפנות את הילד להמשך הערכה.

בואו נדבר על

הדברים החשובים באמת

מוזמנים לשיחה עם איתן טמיר,

ראש המכון והמנהל המקצועי, 

למפגש ייעוץ קצר, ממוקד וחד-פעמי - 

לחידוד הבעיה, הערכה מותאמת אישית, 

והכוונה מדויקת למטפל.ת 

עלות: 140 ש"ח

הרשמה מהירה:

 בתל אביב / אונליין בזום

מענה לכל שאלה

(המענה אנושי, לפעמים לוקח זמן):

עדכון אחרון:

17 בדצמבר 2023

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

מקורות:

Pham C, Desmarais E, Jones V, French BF, Wang Z, Putnam S, Casalin S, Linhares MBM, Lecannelier F, Tuovinen S, Heinonen K, Raikkonen K, Montirosso R, Giusti L, Park SY, Han SY, Lee EG, Huitron B, de Weerth C, Beijers R, Majdandžić M, Gonzalez-Salinas C, Acar I, Slobodskaya H, Kozlova E, Ahmetoglu E, Benga O, Gartstein MA. Relations between bedtime parenting behaviors and temperament across 14 cultures. Front Psychol. 2022 Nov 24;13:1004082. doi: 10.3389/fpsyg.2022.1004082. PMID: 36507001; PMCID: PMC9731114.

Li J, Somers VK, Xu H, Lopez-Jimenez F, Covassin N. Trends in Use of Melatonin Supplements Among US Adults, 1999-2018. JAMA. 2022;327(5):483–485. doi:10.1001/jama.2021.23652