ליווי תרופתי | שילוב נכון של טיפול תרופתי עם טיפול פסיכולוגי

דרג פריט זה
(23 הצבעות)
טיפול נפשי משולב - פסיכולוגי ותרופתי טיפול נפשי משולב - פסיכולוגי ותרופתי

פסיכופרמקולוגיה בשילוב עם פסיכותרפיה

 

איך משלבים טיפול פסיכיאטרי עם טיפול פסיכולוגי?

 
אחד היעדים המרכזיים של הרפואה, והפסיכיאטריה בפרט, הוא גילוי ופיתוח תכשירים ותרופות שבכוחם לסייע ביעילות למתמודדים עם הפרעות נפשיות.
 
 
אם החלטת לנסות להיעזר בטיפול תרופתי פסיכיאטרי, הניתן באמצעות מרשם של פסיכיאטר, נוירולוג, או רופא משפחה, עומד בפנייך אתגר:  
 
כמו עם טיפול פסיכולוגי, בו נדרש איתור איש המקצוע המתאים לך במדויק, גם בטיפול תרופתי, צריך למצוא את התרופה היעילה, הנוחה והמתאימה לך ביותר.
 
התהליך הזה יכול להיות ממושך ומחייב לעיתים בדיקה הדרגתית של ניסוי וטעיה, שבכוחה לוודא שהתרופה משיגה את מטרותיה עם מינימום של תופעות לוואי פיזיולוגיות ופסיכולוגיות. 
 
זה קצת מבלבל:
על מדף בית המרקחת מוצע מגוון רחב של תרופות לעזרה נפשית: חלקן דומות עם שמות מסחריים שונים, חלקן משיגות אפקט טיפולי שמציע שחרור מהיר או הדרגתי יותר של החומר הפעיל (למשל, ריטלין עם שחרור מושהה, שמאפשר עיכול איטי של החומר). 
 
פרמקולוגיה, מדע התרופות, הופך להיות ממוקד יותר ומותאם יותר אישית, כאשר מתוכו הלך והתפתח תחום הפסיכו-פרמקולוגיה- טיפול תרופתי בתחום הנפשי.  סוגי תרופות אלו נקראות גם תרופות פסיכוטרופיות (בפירוש המילולי - "משנות נפש").

 

מה המטרות של טיפול תרופתי בפסיכיאטריה?  

 
המאמץ המרכזי של הפרמקולוגיה הפסיכיאטרית היא לזהות מענים חדשים, להטות אוזן למחקרי מוח חדשים, לחקור ולפתח תרופות חדשות, לנסות אותן במחקרים מבוקרים שעומדים בסטנדרטים מחמירים של אתיקה ופרסום התוצאות גורמי פיקוח רגולטוריים (שהמוביל בהם הוא ה-FDA, רשות התרופות האמריקאית), לשלוט במצב ההפרעה הנפשית או במהלכה ולעזור למטופלים להגיע לרמיסיה ואף להחלמה מלאה. 
 
במקור, המטרה הראשונית של פסיכו-פרמקולוגיה הייתה לווסת התנהגותו הגלויה של המטופל כדי להביא אותו למצב נוח יותר לשליטה, ועל ידי כך לבטל את השימוש הפרימיטיבי באמצעי ריסון שהיו נהוגים בעבר בפסיכיאטריה. 
 SSRI

 

סוגים של תרופות פסיכיאטריות

לאורך השנים התפתחו כמה משפחות של חומרים כימיים פעילים הרווחות כיום כליווי תרופתי בטיפול בהפרעות נפשיות:

  • חומרים פסיכואקטיביים בבדיקה מחקרית - בעיקר חומרים פסיכדליים, האסורים עדיין לשימוש במרבית העולם, אך מצויים בחזית המחקר הקליני ומבטיחות שינויים מרתקים בפסיכיאטריה. למשל, MDMA (אקסטזי) שהוכח כטיפול פורץ דרך ב-PTSD, או קטמין, סם הרדמה שנמצא יעיל לטיפול מיידי במתמודדים עם מחשבות אובדניות ובהפרעות נוספות, כמו הפרעה טורדנית כפייתית (OCD)

כאשר אנו מסתכלים על תרופות שנועדו ללווות טיפול נפשי פסיכולוגי, חשוב לזכור כי בני אדם שונים זה מזה בקצב שבו מתחולל בגופם חילוף החומרים הפעילים בתרופה- דהיינו, המהירות שבה מצליח גופם לפרק את התרופה לאחר נטילתה.

לכן אנשים שונים יצטרכו מינונים שונים כדי להגיע לתוצאה דומה.

קביעת המינון על ידי הרופא המטפל , תוך מעקב אחר דיווחי המטופל לגבי מצבו, הם גורמים משמעותיים מאוד, שכן מינון גבוה מדי עלול לסכן את המטופל (למשל, בהרעלת סרוטונין) בעוד מינון נמוך מדי לא יצליח להוביל להשפעה הטיפולית המיוחלת. 

 

 

ליווי תרופתי בשילוב טיפול פסיכולוגי

חשוב לזכור שטיפול תרופתי בהפרעות נפשיות אינו מרפא אותן.

אולי ביום מן הימים נוכל להגיע למצב שתרופות פסיכיאטריות תהיינה ספציפיות, רגישות ומדויקות דיין, אך עד אז ברור שהשימוש בתרופות לטיפול נפשי ללא טיפול פסיכולוגי נתפס בדרך כלל כלא נאות ולא יעיל מספיק.

כפי שציינו חוקרים רבים, תרופות פסיכיאטריות נוטות להקל על הסימפטומים באמצעות שינויים ביוכימיים ולא באמצעות הבאת האדם להתמודד עם גורמים אישיים או מצביים שכנראה מחזקים התנהגויות בעייתיות.

כלומר, למרות שתרופות פסיכיאטריות בהחלט עוזרות, חשוב לבנות תכנית טיפול שכוללת גם טיפול פסיכולוגי.

תרופות עוזרות גם לשמר או לשפר הישגים שאליהם הגיע המטופל בפסיכותרפיה.

עדויות נוספות באות ממחקרים שמראים על שיעורי הישנות גבוהים (relapse) יחסית, במקרים של הפסקת הטיפול התרופתי, בעיקר בהפרעות מצב רוח, אבל גם בשורה מתמשכת וארוכה של הפרעות נפשיות.

 

שילוב בין טיפול תרופתי לטיפול פסיכולוגי עם פסיכולוג קליני, או פסיכותרפיה מקצועית עם פסיכותרפיסט מוסמך בבריאות הנפש, נחשב היום למגמה העיקרית בחזית המחקר והטיפול בבעיות נפשיות.

השילוב הזה הוכח יעיל הן בטיפול נפשי לילדים ובני נוער והן במבוגרים ונראה כי הגישה המשולבת יעילה במיוחד אף בהפרעות אישיות או בהפרעות אחרות שנחשבות עמידות וקשות יחסית לטיפול.

השימוש בתרופות עשוי להקל על המטופל את הגישה, המוטיבציה והיכולת להשתמש בטיפול פסיכולוגי, לגייס כוחות התחלתיים ותקווה ולהפחית התנגדויות לטיפול כזה.

 

טיפול CBT או טיפול תרופתי?

התמודדות עם תחלואה נפשית דורשת תמיד עבודה קשה, החל משיטוט במסדרונות הבירוקרטיה ועד שכנוע עובדי מערך הבריאות בסבלן של המטופל, סבל שלעיתים אין לו ביטוי חיצוני.

אם בנוסף לכל אלה מועמסת על החולה התחושה שמצבו אינו משתפר בגלל שהוא אינו עובד מספיק קשה להחלמה, הדבר עלול רק להחריף את מצבו הנפשי.

לכן חשובה כל כך ההתאמה של טיפול מתאים לפונה מתאים. 

אז מתי מתאים יותר טיפול התנהגותי קוגניטיבי ומתי טיפול תרופתי?

ניתן לענות על שאלה זו דרך הבחנה בין טיפול בהפרעות פסיכיאטריות פסיכוטיות לבין טיפול בהפרעות פסיכיאטריות לא-פסיכוטיות. 

בטיפול בהפרעות לא-פסיכוטיות, CBT נותן מענה לגורמים שעומדים בבסיס הפרעה ובכך מפחית את הסיכוי להישנות זמן רב לאחר תום הטיפול, בשונה מתרופות הנותנות מענה לסימפטומים, ושהשפעתן נשמרת רק כל עוד הטיפול בהן נמשך. למעשה, בטיפול בהפרעות לא-פסיכוטיות CBT נמצא יעיל לפחות כמו תרופות, ואינו כרוך בתופעות לוואי, אך בעל השפעה פחות מהירה. במקרים קשים יותר ניתן לשלב בין השניים על מנת להשיג תוצאות טובות יותר, או להשתמש בהם ברצף במקרים בהם נדרשת הטבה מידית.

בטיפול בהפרעות פסיכוטיות – הפרעות המערבות ניתוק מהמציאות או התנהגות מאנית, לטיפול תרופתי ישנה תמיכה מחקרית נרחבת יותר, וזהו לרוב הטיפול המומלץ. ל-CBT ולטיפול משפחתי עשויות להיות השפעות מסייעות, אך הם אינם מהווים תחליף בלעדי לטיפול תרופתי.

 

מובן שהתכנים כאן אינם באים להחליף ייעוץ מקצועי. 

 

 
brain research

 

חסרונות של טיפול פסיכיאטרי תרופתי

טוב שחוקרים יודעים להכיר בטעויות, בוודאי כשמדובר בטיפול תרופתי נפשי:

חוקרים בדנמרק בדקו לעומק מידע שהתקבל מ-70 מחקרי פלסבו עם 18,500 משתתפים שכללו את התרופות האנטי דיכאוניות SSRIs ו-SNRIs ומצאו שחוקרים רבים לא מדווחים פעמים רבות (או לא מזהים) תופעות לוואי משמעותיות הנובעות מהשימוש התרופתי.

המחקר העלה כי ילדים הנוטלים את התרופות הללו נמצאים בסיכון מוגבר להתנהגות אגרסיבית כמו עוינות ואלימות כתוצאה מהשימוש.

החוקרים מצאו גם קשר הדוק בין השימוש בתרופות לסיכוי מוגבר לדיכאון ולהתאבדות. הדבר מדגיש בפנינו שאנו לא באמת יודעים עד הסוף מה הסיכונים הכרוכים בנטילת התרופות.

החוקרים ציינו שטיפולים אחרים כמו טיפולים פסיכולוגיים ופעילות גופנית נמצאו יעילים בטיפול בילדים באותה המידה שהכדורים נמצאו יעילים!

אין ספק שאלו האלטרנטיבות העדיפות.

בשלושת העשורים האחרונים מתעוררת התפתחות עצומה בחקר בטיפול התרופתי בהפרעות נפשיות.

שימוש בכלים חדשים כמו TMS, או נוירו-פידבק, פותחים אופקים חדשים שיהוו פלטפורמה לטיפול נפשי מותאם אישית ושלם שמביא לתוצאות עמידות.

לצד הצמיחה המואצת של ידע בהייקט ובביוטק, סביר שכבר בעתיד בקרוב נגלה האם הפסיכו-פרמקולוגיה פתחה צוהר לשינוי אפשרי באישיות של בני אדם.

בינתיים אנו רק מתחילים להבין את מסתרי הנפש, המוח, ההתנהגות ומה שביניהם.  

 

הפחתה אחראית

בישראל החלו להתפתח יוזמות עצמאיות של אנשי מקצוע מתחום בריאות הנפש, יחד עם מטופלים מהציבור הרחב, במטרה להתבונן באופן מושכל על השימוש הטיפולי בתרופות פסיכיאטריות. אחד המיזמים המעניינים נקרא הפחתה אחראית, מסגרת שקיימה לאחרונה כנס ראשון, בו היא סוקרת באופן מאוזן את היתרונות של טיפול נפשי תרופתי, לצד התייחסויות ביקורתיות כלפי הפרזה במתן מרשמים בכדורים.


איגוד הפסיכיאטריה ממליץ למתן שימוש בתרופות נוגדות דיכאון ופסיכוזה:

https://twitter.com/eitan_tamir_psy/status/958248266327523328 


מחקר חדש: 1 מתוך 6 אמריקאים קיבל לפחות פעם אחת מרשם לטיפול פסיכיאטרי תרופתי <

 
פנו אלינו להכוונה לשיחת Matching טלפונית
 
להכוונה מדויקת למטפל המתאים
1-800-509-809
 
 
צוות המטפלים
 
 
 
ומטפלי הקליניקות העמיתות
 
של המכון  בכל הארץ
 
 
 עריכה: איתן טמיר 
 
 
 
 
 

השאר תגובה

מה דעתך? מוזמנים להגיב!

שיחת הכוונה לקבלת המלצה על הפסיכולוג/ית שלך:


הכניסו את הטלפון שלכם ואנו ניצור עמכם קשר בהקדם


השאר טלפון(*)

מס׳ הטלפון אינו תקין

אימות

חובה





מכון טמיר מוכר על ידי מועצת הפסיכולוגים כמוסד שמכשיר פסיכולוגים קליניים. בואו להכיר!

ד"ר צילה סוקוליק | פסיכולוגית קלינית מומחית | מכון טמיר תל אביב ד ד"ר צילה סוקוליק היא פסיכולוגית קלינית מומחית בתל אביב (Ph.D), בעלת תואר שני ודוקטורט, שניהם בפסיכולוגיה קלינית מ-Adelphi university, The Derner Institute of Advanced Psychological Studies. מטפלת במסגרת פרטנית, זוגית וקבוצתית במכון טמיר תל אביב, במגוון של... More detail
שיראל בוטבול | פסיכולוגית בהתמחות קלינית (M.A) | מכון טמיר תל אביב שיראל בוטבול | פסיכולוגית בהתמחות קלינית (M.A) | מכון טמיר תל אביב שיראל בוטבול היא פסיכולוגית בהתמחות קלינית בתל אביב; בעלת תואר שני (M.A) בפסיכולוגיה קלינית מהמכללה האקדמית תל אביב יפו; את התואר הראשון למדה שיראל בחוגים לפסיכולוגיה וספרות עברית באוניברסיטת בן גוריון שבנגב.     ניסיון... More detail
אבי יקיר | מטפל מומחה בהתמכרויות בתל אביב | עו״ס קליני (MSW) אבי יקיר | מטפל מומחה בהתמכרויות בתל אביב | עו״ס קליני (MSW) אבי יקיר הוא בעל תואר שני בעבודה סוציאלית קלינית (MSW) מאוניברסיטת בר אילן; עמית מכון טמיר ומטפל בהתמכרויות בתל אביב מזה עשרים שנים  - סמים, אלכוהול, תרופות מרשם, הימורים, אינטרנט ומין -  במגוון שיטות, על פי צורכי המ... More detail
אלינור לוי | פסיכולוגית בפרקטיקום קליני | מכון טמיר תל אביב אלינור לוי | פסיכולוגית בפרקטיקום קליני | מכון טמיר תל אביב   אלינור לוי היא פסיכולוגית בפרקטיקום קליני בתל אביב; בעלת תואר שני (M.A) בפסיכולוגיה קלינית ורפואית מאוניברסיטת ELTE; את התואר הראשון במדעי ההתנהגות למדה במכללה האקדמית תל אביב- יפו.   נסיון מקצועי אני עובדת מספר שנים... More detail
אבי שרוף | פסיכולוג קליני מומחה מדריך | מכון טמיר תל אביב אבי שרוף | פסיכולוג קליני מומחה מדריך | מכון טמיר תל אביב   אבי שרוף הוא פסיכולוג קליני מדריך בפסיכותרפיה ובפסיכודיאגנוסטיקה, מרצה בחוג לפסיכולוגיה באוניברסיטת ת"א, בתוכנית לפסיכותרפיה באוניברסיטת חיפה, בתוכנית לפסיכותרפיה ממוקדת באוניברסיטת בר אילן ומנהל התכנית... More detail
רונה קופרבוים | עו"ס קלינית ומטפלת DBT | מכון טמיר תל אביב רונה קופרבוים | עו רונה קופרבוים היא עו"ס קלינית, בוגרת אוניברסיטת בר אילן. מטפלת בפסיכותרפיה בגישה פסיכודינמית בתל אביב במרפאה ציבורית לבריאות הנפש וקנדידטית בתכנית לפסיכואנליזה בגישת פסיכולוגיית העצמי.   כמטפלת בקליניקה עמיתהבמסגרת... More detail
מיה וינטר פריד | פסיכולוגית תעסוקתית מדריכה | מכון טמיר תל אביב מיה וינטר פריד | פסיכולוגית תעסוקתית מדריכה | מכון טמיר תל אביב   מיה וינטר פריד היא פסיכולוגית תעסוקתית מומחית ומדריכה בתל אביב, בוגרת תואר שני בפסיכולוגיה ייעוצית-תעסוקתית בחוג לפסיכולוגיה באוניברסיטת תל אביב ותואר ראשון בהצטיינות בפסיכולוגיה ובפילוסופיה באוניברסיטת בר אילן.... More detail
ד"ר יאנה בייטלמן | פסיכיאטרית מומחית למבוגרים | מכון טמיר תל אביב ד ד"ר יאנה בייטלמן היא מומחית בפסיכיאטריה של מבוגרים ויועצת פסיכיאטרית במכון טמיר תל אביב. בוגרת בית הספר לפסיכותרפיה של אונ' תל אביב. ד"ר בייטלמן סיימה התמחות בביה"ח "שלוותה" בשנת 2007, מאז עובדת בביה"ח איכילוב, כיום אחראית... More detail
סיון פלג | פסיכולוג בהתמחות קלינית ורפואית ופסיכותרפיסט ברמת גן סיון פלג | פסיכולוג בהתמחות קלינית ורפואית ופסיכותרפיסט ברמת גן   סיון פלג הוא פסיכולוג ברמת גן, עמית מכון טמיר, בהתמחות קלינית ורפואית.  ניסיון מקצועי במסגרת מרפאת ילדים ונוער: טיפלתי באמצעות משחק ויצירה (PLAY-THERAPYׂׂ). העברתי הדרכות הורים והתנסיתי בטיפול דיאדי.    במסגרת התמחותי... More detail
איל גינזבורג | מטפל דינמי ועו"ס קליני MSW | מכון טמיר תל אביב איל גינזבורג | מטפל דינמי ועו     איל גינזבורג הוא עו"ס קליני, פסיכותרפיסט בתל אביב,  במסגרת קליניקה עמיתה של מכון טמיר; בוגר תואר שני בעבודה סוציאלית ב-Wurzweiler School of Social Work, Yeshiva University, New York.    בעל ניסיון פרטני וקבוצתי.   בעברי עבדתי... More detail
עדי נבו | פסיכולוגית בהתמחות קלינית (.M.A) במכון טמיר תל אביב עדי נבו | פסיכולוגית בהתמחות קלינית (.M.A) במכון טמיר תל אביב   עדי נבו היא פסיכולוגית בהתמחות קלינית בתל אביב; בעלת תואר שני (M.A) בפסיכולוגיה קלינית מאוניברסיטת תל אביב; את התואר הראשון בפסיכולוגיה למדה באוניברסיטה העברית בירושלים. את שני התארים סיימה עדי בהצטיינות.     ... More detail
אפרת גינס פיינמסר | פסיכולוגית קלינית מדריכה | מכון טמיר תל אביב אפרת גינס פיינמסר | פסיכולוגית קלינית מדריכה | מכון טמיר תל אביב אפרת גינס פיינמסר היא פסיכולוגית קלינית מומחית בתל אביב, מדריכה, בפסיכותרפיה ובפסיכודיאגנוסטיקה; בוגרת תואר שני בפסיכולוגיה קלינית מאוניברסיטת בר אילן. אחראית על ההתמחות הקלינית במכון טמיר תל אביב, אמונה על הקשר של המכון... More detail
יאיר לוי | פסיכולוג קליני מומחה במזכרת בתיה | טיפול דינמי ו-DBT יאיר לוי | פסיכולוג קליני מומחה במזכרת בתיה | טיפול דינמי ו-DBT יאיר לוי הוא פסיכולוג קליני מומחה בגדרה ורחובות (תואר ראשון בבן גוריון, תואר שני במכללה האקדמית של תל אביב). טיפל 6 שנים בבית החולים "זיו" בצפת, מראשית דרכו כמתמחה ועד לתפקיד פסיכולוג אחראי במחלקת אשפוז יום למבוגרים. עובד... More detail
דניאלה זוהר עמרמי | עובדת סוציאלית קלינית | מכון טמיר תל אביב דניאלה זוהר עמרמי | עובדת סוציאלית קלינית | מכון טמיר תל אביב דניאלה זוהר- עמרמי, אני עובדת סוציאלית קלינית, מטפלת פרטנית ומנחת קבוצות במכון טמיר בתל אביב. השכלה: תואר ראשון בעבודה סוציאלית מאוניברסיטת חיפה תואר שני בעבודה סוציאלית קלינית מאוניברסיטת בר- אילן לימודי הנחיית קבוצות... More detail
דלית ביירון זקס | עובדת סוציאלית קלינית ופסיכותרפיסטית ברחובות דלית ביירון זקס | עובדת סוציאלית קלינית ופסיכותרפיסטית ברחובות דלית ביירון זקס היא עו״ס קלינית, פסיכותרפיסטית ברחובות וביבנה, במסגרת קליניקות עמיתות של מכון טמיר.   ניסיון מקצועי בעלת ניסיון חיים עשיר ורב תחומי, אופטימית מטבעי, מתחברת לאנשים ועוזרת להם. מטפלת במרפאה לבריאות הנפש... More detail
ענבר קונטס | פסיכותרפיה דינמית ותרגול מיינדפולנס בתל אביב ענבר קונטס | פסיכותרפיה דינמית ותרגול מיינדפולנס בתל אביב   ענבר קונטס היא פסיכותרפיסטית בגישה פסיכודינמית בתל אביב, עובדת סוציאלית קלינית (MA) ותלמידת המסלול לפסיכותרפיה פסיכואנליטית באוניברסיטת תל אביב.     אני מאמינה אני מאמינה שתסמינים פסיכולוגיים הם חלון ההזדמנויות... More detail
לירון יניב | MSW | מטפלת קוגניטיבית התנהגותית ברעננה ואזור השרון לירון יניב | MSW | מטפלת קוגניטיבית התנהגותית ברעננה ואזור השרון   לירון יניב היא עובדת סוציאלית קלינית, מטפלת CBT ברעננה. במסגרת קליניקה עמיתה של מכון טמיר; בעלת תואר M.S.W מאוניברסיטת תל אביב ובוגרת לימודי פסיכותרפיה התנהגותית קוגנטיבית ב"תוכנית הישראלית לטיפול התנהגותי קוגנטיבי"... More detail
דורית צינמון | .M.A | פסיכותרפיה בגישה פסיכודינמית בתל אביב דורית צינמון | .M.A | פסיכותרפיה בגישה פסיכודינמית בתל אביב דורית צינמון היא פסיכותרפיסטית בגישה פסיכודינמית בתל אביב, עובדת סוציאלית קלינית (MA) ולומדת בבית הספר לפסיכותרפיה פסיכודינמית באוניברסיטת תל אביב. בעלת ניסיון מקצועי הכולל טיפול במשפחות רב בעייתיות במצבי משבר ומצוקה. כמו... More detail
אפרת גרדי | MSW טיפול קוגניטיבי-התנהגותי | מכון טמיר תל אביב אפרת גרדי | MSW טיפול קוגניטיבי-התנהגותי | מכון טמיר תל אביב אפרת גרדי היא  בעלת תואר שני בעבודה סוציאלית בהתמחות טיפול בנשים ובסוגיות מגדר; מטפלת CBT בתל אביב ובבית עובד ליד רחובות; בוגרת לימודי פסיכותרפיה לנפגעי טראומה וכיום מתמקדת בטיפול קוגניטיבי התנהגותי - CBT; חברה מומחית... More detail
מיקה לויטס | מטפלת CBT ומומחית ביופידבק | מכון טמיר תל אביב מיקה לויטס | מטפלת CBT ומומחית ביופידבק | מכון טמיר תל אביב מיקה לויטס היא יועצת חינוכית מטעם אוניברסיטת בר אילן, מטפלת CBT וביופידבק בתל אביב, במסגרת קליניקה עמיתה של מכון טמיר. ניסיון מקצועי ואני מאמינה במהלך השנים יצא לי לעבוד רבות עם בני נוער בעיקר במצבי סיכון ועם אוכלוסיות... More detail

מה בא לך לקרוא היום?

דברו איתנו עוד היום להתאמת פסיכולוג או פסיכותרפיסט בתל אביב ובכל הארץ! צור קשר

מכון טמיר מוכר ע״י מועצת הפסיכולוגים כמוסד שמכשיר ובוחן מתמחים בפסיכולוגיה קלינית

רח' יגאל אלון 157 ת״א, 6745445 

972-3-6031552

info@tipulpsychology.co.il 

פרטיות ותנאי שימוש באתר
הצהרת נגישות

 

© כל הזכויות שמורות למכון טמיר