סוגיות תרבותיות באבחון וטיפול בהפרעות פסיכיאטריות

פסיכיאטרים התעניינו במימדים קרוס-תרבותיים בפסיכוזה מאז שאמיל קרפלין (Emil Krapelin) פרסם במאה הקודמת את טקסט המכונן Vergleichende Psychiatrie (פסיכיאטריה השוואתית).

קרפלין סיפק את ההשוואה הידועה הראשונה בין הביטויים השונים של סימפטומים פסיכוטיים בקרב אוכלוסיות שונות. 

הפסיכיאטריה של ימינו, גם בעולם המערבי, לא צריכה להתרחק על מנת להיתקל במטופלים ובמטפלים עם גיוון אתני.

עקב תנועות של הגירה ברחבי העולם, ובפרט לארה"ב ולאירופה, ניתן למצוא מטופלים מרקעים אתניים שונים ומגוונים במסגרת כל קליניקה סטנדרטית, פרטית וציבורית כאחד.

מתוך כך, ניתן להבין שיש חשיבות רבה לפיתוח סט יכולות לאבחון וטיפול רגיש-תרבותית, החיוני להתקדמות ולהתפתחות של הבנתנו של נפש האדם, באופן שנכון ורלוונטי למנעד רחב של מטופלים.

שיקולים תרבותיים והשפעתם על האופן בו אנו מעניקים טיפול נפשי

את דרכו של המטופל במסגרת שירותי בריאות הנפש ניתן לחלק ל-4 חלקים: פנייה לקבלת עזרה באמצעות יצירת קשר עם מטפל או גורם טיפולי במסגרת בריאות הנפש, קבלת אבחנה של הפרעה נפשית, תחילת טיפול דוגמת פסיכותרפיה או טיפול תרופתי ולבסוף - יישום הטיפול המומלץ [1]. הבדלים תרבותיים בקרב מטופלים ומטפלים שונים משפיעים על כל שלב בתהליך המתואר: 

1. פנייה לקבלת עזרה- קבוצות אתניות הנמצאות במיעוט בהשוואה לאחרים עשויות לראות בסימפטומים הפסיכוטיים שלהם כגורם לבושה ולסטיגמה [2], ונוטים יותר לחוסר אמון בקהילה הפסיכיאטרית בהתבסס על חוויות אישיות (שלהם או של קרוביהם) של גזענות, אשר מעכבת את המגע הראשוני שלהם עם גורמים טיפוליים ממערכת בריאות הנפש [3].
   
   

2. אבחון של הפרעה פסיכיאטרית - מבחינה סטטיסטית נמצא כי פסיכיאטרים בעלי נטייה גבוהה יותר לאבחן אנשים מקבוצות מיעוט אתניות בהפרעות פסיכוטיות מאשר מהפרעות מצב רוח, בהתבסס על אותם הסימפטומים (פי 1.35 יותר מקבוצות רוב אתניות) [4]. בהתאם, פסיכיאטרים שאינם מעורים ברקע התרבותי של המטופלים שלהם בעלי סיכוי גבוה יותר לאבחן אבחנה שאינה נכונה.
   
   

3. התאמת טיפול - מחקרים הראו שלפסיכיאטרים ישנה נטייה להציע לבני מיעוט אתני יותר תרופות בשימוש ארוך טווח הניתנות באמצעות זריקה, ופחות תרופות אנטי פסיכוטיות מדור שני, אשר ניתנות באופן אוראלי (דרך הפה). בנוסף, נראה נטייה פחותה להציע למטופלים אלו פסיכותרפיה כאופציה לטיפול.
   
   

4. דבקות בטיפול ומעקב - אף שמטופלים מכל הקבוצות האתניות מביעים במידת מה התנגדות לטיפול תרופתי, מטופלים מקבוצות מיעוט אתניות בעלי הסתברות גבוהה יותר להפסיק את הטיפול התרופתי שנרשם להם, עקב חשש מהאפקט השלילי הפוטנציאלי. בנוסף, כתוצאה מהטיות בתחום פסיכיאטרים נוטים לעקוב פחות אחר פרמטרים מטבוליים עבור מטופלים מקבוצות מיעוט אתניות עם הפרעות פסיכוטיות, הנוטלים תרופות אנטי-פסיכוטיות. 

ביטויים תרבותיים (Cultural Formulation)

ניתן לראות שהאופן שבו אנשים מבינים ומפרשים את חוויותיהם יכול להשפיע גם על ההערכה הפסיכיאטרית והאבחון וגם על בחירת שיטת הטיפול והיכולת להחזיק בו. אם כן, הטיות תרבותיות מעצבות גם את האופן שבו מטופלים מבינים את עצמם וגם את האופן שבו אנשי מקצוע מעולמות הטיפול מפרשים זאת.

ניסיון לתקן את ההטיות הללו ניכר בהתבוננות במעבר למהדורות החדשות של הDSM-5 ו-DSM-5-TR, בהם הופיעו לראשונה סדרה של ראיונות חצי-מובנים המכונים "Cultural Formulation Interview" (או CFI) שמטרתם איסוף מידע וסיוע באבחון הפרעות נפשיות, תוך התחשבות בחוויותיו של המטופל וסביבתו החברתית והתרבותית.

נכון להיום מחקרים קליניים שנערכו בניסיון לבחון את מהימנות ותוקף השאלונים הללו מציגים תוצאות מעורבות בבחינת מטופלים המתמודדים עם פסיכוזה, ונדרשת התקדמות נוספת בתחום בריאות הנפש בהתאמת התהליך האבחוני והטיפולי של מטופלים מכל הקבוצות האתניות. 

כתיבה:

מאיה לוי, תלמידת MA בפסיכולוגיה קלינית,

המרכז האקדמי רופין,

בוגרת התכנית הרב-תחומית במדעי הרוח

בדגש על לימודי פסיכואנליזה,

נשים ומגדר, אוניברסיטת תל אביב

 \

 נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

מקורות:

מבוסס על המאמר:

Neil Krishan Aggarwal, June 28, 2022. Cultural Issues in Diagnosing and Treating Psychotic Disorders. In Psychiatric Times: https://www.psychiatrictimes.com/view/cultural-issues-in-diagnosing-and-treating-psychotic-disorders

Singh SP, Grange T. Measuring pathways to care in first-episode psychosis: a systematic review. Schizophr Res. 2006;81(1):75-82.

Schoer N, Huang CW, Anderson KK. Differences in duration of untreated psychosis for racial and ethnic minority groups with first-episode psychosis: an updated systematic review and meta-analysis. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2019;54(10):1295-1298.

Misra S, Etkins OS, Yang LH, Williams DR. Structural racism and inequities in incidence, course of illness, and treatment of psychotic disorders among Black Americans. Am J Public Health. 2022;112(4):624-632.

Linscott RJ, van Os J. An updated and conservative systematic review and meta-analysis of epidemiological evidence on psychotic experiences in children and adults: on the pathway from proneness to persistence to dimensional expression across mental disorders. Psychol Med. 2013;43(6):1133-1149.

מרב בר-זיו סיבוני

שמי מרב בר-זיו סיבוני, אני עובדת סוציאלית קלינית, מטפלת זוגית, פרטנית ומשפחתית, עמיתת מכון טמיר, מטפלת במבוגרים ובזוגות בירושלים, במעלה אדומים וברחובות.

השכלה

• BSW תואר ראשון בעבודה סוציאלית, באוניברסיטה העברית בירושלים.

• MSW תואר שני בעבודה סוציאלית במסלול טיפול ישיר במגמת משפחה וילדים, באוניברסיטה העברית בירושלים.

• לימודי תעודה- טיפול זוגי ומשפחתי, מסלול דו שנתי במכון באר בירושלים.

• לימודי תעודה- טיפול זו בגישת EFT טיפול זוגי מבוסס רגש, בהנחיית אסנת כהן גנור.

ניסיון מקצועי

כיום מטפלת בזוגות יחידים ומשפחות בקליניקה פרטית בירושלים וברחובות.

בעבר טיפלתי במסגרת מכון "מגן" וביחידה העירונית לטיפול במשפחה בירושלים במסגרות אלו טיפלתי באוכלוסיה מגוונת סביב נושאים שונים וביניהם קשיים בזוגיות, הדרכות הורים, התמודדות עם שכול ואובדן, טיפול פרטני דינמי ועוד.

במקביל ניהלתי צוות במחלקה לסדרי דין של עיריית ירושלים ולפני כן עבדתי כעו"ס לסדרי דין במחלקה. במסגרת זו ליוויתי משפחות המתמודדות עם משבר גירושין, קיימתי קשר עם ההורים והילדים וכן גיבשתי המלצות לבתי משפט ולבתי הדין הרבניים.

כמו כן, עבדתי בשירות מבחן לנוער בירושלים, שם פגשתי קשת רחבה של נערים ונערות  אשר עברו על החוק ומבקשים לשוב למוטב. הכלים הטיפוליים בהם השתמשתי היו טיפול קוגניטיבי התנהגותי, טיפול דינמי, הדרכות הורים ועוד.

בנוסף עבדתי כקב"נית ומנהלת מרפאה במסגרת שירות קבע בצה"ל,  ובמסגרת זו צברתי ידע וניסיון קליני רב בתחום בריאות הנפש.

אני מאמינה

אני מאמינה בכוח שבכל אדם להתפתח גם מתוך מצוקה וכאב. ומאמינה שעל פי רוב למדנו איך להתמודד עם העולם, איך להגיב ואפילו מה מותר או אסור להרגיש בשנים המוקדמות לחיינו, בתוך המשפחה בה גדלנו, ואת הידע הזה אנו נושאים איתנו לחיים גם כשהוא משרת אותנו וגם כשכבר לא. 

אני יודעת שלעיתים המשפחה, הזוגיות וההורות, הינם מקומות מאתגרים שמאלצים אותנו להתמודד עם חוויות של תסכול וכאב אבל אני מאמינה שאלו הם גם המקומות המספקים ביותר לגדול בהם ולהתפתח.

אני מאמינה כי כל טיפול מתחיל בבניית בטחון בקשר. 

המפגש הטיפולי הוא המקום הבטוח בו ניתן לחקור את הרגש ואת הכאב ללא שיפוטיות וביקורת ולהבין מה מניע אותי כיום, כיצד אני יכולה לנהל את הרגש, למצוא את הכוחות הפנימיים שלי לעשות שינוי וללמוד באיזו דרך לצעוד כדי למצוא את עצמי בתוך מערכות יחסים שונות, לחוות יותר סיפוק ופחות כאב הן במערכות יחסים זוגיות ומשפחתיות והן כפרט. 

אני מאמינה שכל פרט זוג או משפחה מגיעים לטיפול עם בעיה או קושי שגורמים לעיתים לתחושת מצוקה ומבקשים לשנות משהו. מטרת הטיפול היא, בסופו של דבר, להפחית את תחושות הכאב והמצוקה, אולם לכל אדם ולכל זוג יש את הדרך שלו ואת הקצב שלו, ובתוך חדר הטיפול אנו מבררים ביחד ומהי הדרך המיטיבה ביותר לכל אחד ואחת, להגיע לנקודה הזו.

 =

מניעת התאבדות

סטטיסטית, התאבדות מדורגת כסיבת המוות העשירית בשכיחותה.

מצד שני, לפי דיווח של סוכנות AP, מספר ההתאבדויות בארה"ב הגיע ב-2022 לשיא חסר תקדים. 

בישראל מתאבדים כ-500 בני אדם כל שנה, אבל הנחת העבודה היא כי מדובר על הערכת-חסר, שכן נסיבות המוות לעיתים קרובות מטושטשות מסיבות שונות. 

התאבדות אינה פוסחת על אוכלוסיות שונות. אנשים ממגדרים שונים, גילאים ועדות שונות חשופים לסיכון זה.

מלחמת חרבות ברזל העלתה דרמטית את הצורך בהשקעה במניעת אובדנות.

לדברי ד"ר קרן גינת, מנהלת המרכז לבריאות הנפש מזור, קיימת מצוקה גדולה במערך בריאות הנפש בישראל, שכן למרות הבטחות הממשלה, לא הוקצו משאבים נוספים ולא נוספו תקנים לאור המצב.

ביה"ח מזור, למשל, משרת כ-850 אלף תושבים וסובל ממחסור בפסיכיאטרים. היא קוראת להקצאת משאבים דחופה כדי למנוע קריסה ועלייה בשיעורי ההתאבדויות בקרב אוכלוסיות מוחלשות. 

יש הרבה גורמים שתורמים להתאבדות והמטרה של מניעת התאבדות היא להפחית גורמים המגבירים סיכון ולהגביר גורמים המקדמים חוסן.

מניעת אובדנות מעמידה אתגר מקצועי לא פשוט בפני פסיכיאטרים ואנשי מקצוע אחרים בבריאות הנפש.

על אתגר זה נדבר כאן.

עד כמה מניעת התאבדות באמת עובדת?

יש את האמירה המוכרת ש״מי שבאמת רוצה להתאבד יעשה את זה״.

המשפט הזה שגוי מכמה כיוונים, אבל הכיוון המרכזי הוא שלמעט מקרים של המתת חסד, כל אדם חווה אמביוולנטיות מסוימת לגבי התאבדות.

זו לא פעולה טבעית. 

מטה-אנליזה שפורסמה ביוני 2020 בכתב העת JAMA Psychiatry מלמדת על חשיבות המניעה בהפחתת אובדנות. 

ניתוח של 14 מחקרים מעלה כי התערבויות קצרות למניעת התאבדות עבור מטופלים בסיכון אובדני, קשורות להפחתת ניסיונות התאבדות עתידיים ולעליית בסיכוי להשתתפות בטיפול פוסט-משברי (עם זאת תכנית המניעה לא נמצאה קשורה בהפחתת תסמיני דיכאון).

ההתייחסות הלאומית למניעה ולטיפול מיידי במגיפת ההתאבדות הולכת ומקבלת עדיפות חשובה בעולם המערבי:

בממשלת בריטניה, למשל, יש תפקיד ממלכתי חדש - שר לטיפול בבעיית האובדנות.

נציין שאין זו סתם הנפצה - התאבדות מהווה את סיבת המוות המרכזית בקרב גברים מתחת לגיל 45 בממלכה הבריטית.

סימני אזהרה

לפי NIH, יש כמה דגלים אדומים המעידים על כך שאדם מצוי בסיכון מיידי לבצע ניסיון התאבדות.

• דיבור על רצון למות או להתאבד.

• דיבור על תחושת ריקנות או חוסר תקווה או שאין סיבה לחיות.

• הרגשת מלכוד ושאין פתרון לסיטואציה הנוכחית.

• תחושת כאב נפשי או פיזי בלתי נסבלים.

• דיבור על היות נטל עבור אחרים.

• נסיגה ממשפחה וחברים.

• חלוקת רכוש חשוב ופרטי.

• פרידה מחברים ומבני משפחה.

• יזימה של ארגון וסדר, לדוגמא עריכת צוואה.

• נטילת סיכונים שעלולים להוביל למוות, כגון נהיגה מהירה.

• דיבור או חשיבה על מוות לעיתים קרובות.

• שינויים קיצוניים במצב הרוח.

• תכנון וחיפוש דרכים להתאבד- למשל, אגירת כדורים או קניית אקדח.

• דיבור על תחושת אשמה ובושה.

• שימוש באלכוהול או בסמים לעיתים תכופות.

• התנהגות סוערת וחרדה.

•  שינויים בהרגלי אכילה ושינה.

• ביטוי זעם או דיבור על נקמה.

חשוב לציין כי התאבדות אינה תגובה נורמלית ללחץ.

מחשבות או פעולות אובדניות הן סימן למצוקה קיצונית ואסור להתעלם מהן.

אם סימני האזהרה הללו חלים עליך או על אדם שאתה מכיר, יש לפנות לעזרה בהקדם האפשרי, בפרט אם התנהגות זו חדשה ולא אופיינית.

איך מדברים עם אדם במשבר אובדני?

חובה לפנות לגורמי מקצוע מוסמכים בבריאות הנפש, למד״א או למשטרה במצבי סיכון אובדניים.

יש כמה צעדים שיכולים לסייע כעזרה ראשונה נפשית עבור אדם המתמודד עם משבר נפשי קשה. 

הנה כמה מהם:

לשאול ישירות

ניתן לשאול את האדם "האם אתה חושב להתאבד?".

בניגוד לאינטואיציה, שאלה ישירה על כוונת התאבדות אינה מגבירה את הסיכון ואת המחשבות האובדניות.

נהפוך הוא, היא פותחת צוהר לשיחה אותנטית.

הפחתת הנגישות לאמצעים קטלניים

חשוב לצמצם את הגישה של האדם במשבר לחפצים או למקומות מסוכנים בהם הוא עלול יכול לפגוע בעצמו.

זה לא תמיד פשוט, אבל מניעת הקשר בין האדם לאמצעים הקטלניים היא לעיתים קריטית ויכולה לעשות את ההבדל.

היו שם

הקשיבו היטב לאדם במשבר, כך תוכלו לתקף מה שהוא מרגיש וחושב. 

מומלץ גם לעודד את המתמודד ליצור קשר עם שירותי סיוע נפשי טלפוניים, כמו ער״ן, או לפנות לאיש מקצוע בתחום בריאות הנפש.

הישארו מחוברים 

בחנו האם מתאים לכם והציעו לשמור על קשר עם המתמודד, גם תוך כדי המשבר וגם לאחריו.

ידוע כי שיעור מקרי המוות עקב ניסיונות התאבדות פוחתים כאשר מישהו נמצא ותומך באדם בסיכון.

גורמי סיכון להתנהגות אובדנית

 משפחה וחברים הם הסביבה הקרובה, וזו שבכוחה לזהות את סימני האזהרה של התאבדות.

הם אלה שיכולים לעשות את הצעד הראשון במתן עזרה במציאת טיפול רגשי לאדם הקרוב אליהם.  

התנהגות אובדנית היא מורכבת ואין לכך סיבה אחת. ישנם כמה גורמי סיכון עיקריים והם: 

• דיכאון, הפרעות נפשיות נוספות ושימוש בסמים.

• כאב כרוני.

• היסטוריה של ניסיונות התאבדות.

• היסטוריה משפחתית של הפרעה נפשית או שימוש בסמים.

• היסטוריה משפחתית של התאבדות.

• חשיפה לאלימות במשפחה, לרבות התעללות פיזית או התעללות מינית.

• נגישות לאקדחים וכלי נשק אחרים (בעיקר בשילוב עם אלכוהול).

• שחרור מהכלא או כניסה עתידית לכלא.

• אפקט הדבקה: חשיפה ישירה או עקיפה להתנהגות אובדנית של בני משפחה, חברים, עמיתים או מפורסמים. 

• חשיפה לקנאביס: דו״ח מ-2023 מלמד על עליה חדה בקשר בין חשיפה בקנאביס לבין התנהגות אובדנית.

רוב המתמודדים עם גורמי סיכון אלו לא ינסו להתאבד, מה שמקשה על זיהוי המקרים בהם כן יתרחש ניסיון. 

זיהוי מוקדם כמניעה 

ניבוי אובדנות הוא מאתגר למדי. 

מצד אחד, למתאבדים רבים לא הייתה אבחנה פסיכיאטרית קודמת בבריאות הנפש.

משמעות הדבר היא שלמרות שהם היו בסיכון גבוה לפגיעה עצמית הם איכשהו 'התפספסו' ונשמטו.

מהצד השני, בערך מחצית ממי שמנסים להתאבד או מתים כתוצאה מהתאבדות הכחישו שהתמודדו עם חשיבה אובדנית בתקופה שלפני המשבר (McHugh et al, 2019).

יש גם את חלון הזמנים המוגבל בתהליך האובדני - אדם שמתאבד מותיר פרק קצר למדי להתערבות:

מחקר שבחן 28 מטופלים שאושפזו בעקבות ניסיון התאבדות העלה שכמחצית מהמטופלים דיווחו כי פרק הזמן שחלף בין ׳מחשבה להתאבד היום׳ לבין הניסיון האובדני בפועל ארך 10 דקות או פחות.

מטופלים עם תהליך אובדני ממושך יותר הראו גם כוונה אובדנית גבוהה יותר. אימפולסיביות, מאידך, לא הייתה קשורה למשך התהליך האובדני. 

מה בכל זאת מומלץ ומוסכם כדרכי התמודדות של אנשים קרובים? 

לפקוח עיניים ולכרות אוזן

80% מהמתאבדים קיבלו טיפול רפואי במהלך השנה שקדמה להתאבדות, ו-50% בממוצע ביקרו אצל רופא 4 שבועות לפני מותם.

מכאן שקיימת חשיבות רבה לפיתוח וליישום תכניות מניעה בקרב מטופלים הפונים לעזרה בשירותי הבריאות השונים המוצעים לציבור.

אלה כוללים מוקדים לרפואה דחופה, ביקור אצל רופא המשפחה בקופת החולים, אחיות ורופאים במיון כללי ובמיון פסיכיאטרי ועוד.

בינה מלאכותית 

הפסקת מחשבות אובדניות יכולה לעבוד דרך חיפוש אונליין.

גוגל, למשל, משתמשת בבינה מלאכתית (AI) כדי למנוע התאבדות.

טכנולוגיית MUM, ראשי תיבות של Multitask Unified Model, מבקשת למנוע החיפוש להבין את הכוונה מאחורי מה שאנחנו מחפשים בגוגל.

זה רלוונטי לענייננו כי השימוש באלגוריתם כזה יודע להבחין בין חיפוש אחר מידע על התאבדות עבור גולש שכותב סמניריון על התאבדות, לעומת חיפוש אחר מידע על איך או היכן לבצע התאבדות.

בארה"ב, וכיום גם אצלנו בעברית, כאשר מישהו מחפש מילות מפתח הקשורות ב״כוונה להתאבד״ והמערכת מבינה כי תכלית החיפוש היא לבחון שאלות מעשיות שמעידות על היות הגולש במשבר ובסיכון להתאבדות, תוצאות החיפוש הראשונות שיופיעו יהיו קווי חירום, כמו קו החיים הלאומי למניעת התאבדות בארה״ב או ער״ן בישראל. 

היבטים תרבותיים של מניעת אובדנות 

חשוב להתאים אסטרטגיות למניעת התאבדות עבור קבוצות תרבותיות ספציפיות וליישמן ברמת הקהילה.

המרכז לבקרת מחלות ומניעתן (CDC) דיווח בסוף 2023 על עלייה משמעותית בשיעורי ההתאבדויות בארצות הברית בין השנים 1999 ל-2020.

הנתונים מלמדים כי אוכלוסיות של ילידים אמריקאים/אלסקה (AIAN) וגברים לבנים חוו את העלייה הגדולה ביותר בשיעורי ההתאבדות.

שיעורי ההתאבדות עלו ב-65% בקרב נשים ילידות, 35% אצל גברים ילידים ו-29% בגברים לבנים.

שיטות ההתאבדות הנפוצות ביותר בקרב כל הקהילות היו כלי ירייה ותלייה, עם עלייה של כמעט 200% בהתאבדות בתלייה בקרב נשים AIAN.

הנחת העבודה היא כי אי שיוויון ואפליה עלולים לתרום לעליה בסיכון להתאבדות.

אסטרטגיות מבוססות קהילה למניעת התאבדות יכולות להיות גורם תרפויטי שמציע החזקה של הנרטיב הטראומטי בהיסטוריה של הקהילה הספציפית. 

אצלנו בישראל, למשל, אנשים שהם דור שני ושלישי לשורדי השואה, או אוכלוסיות אחרות המתמודדות עדיין עם טראומות מהקמת המדינה, כמו ילדי תימן החטופים.  

מניעה שניונית באמצעות טיפול פסיכולוגי

מניעה שניונית מתייחסת לאתגר של מניעת התאבדות אצל מי שכבר ניסה להתאבד בעבר. 

אוכלוסיה זו מצויה בסיכון גבוה יותר לאובדנות ולכן נחקרת יותר, מה שמקנה יתרון מסוים מבחינת דריכות וקשב מקצועי. 

ידוע, למשל, כי מטופלים המתמודדים עם דיכאון ושוחררו מבתי חולים פסיכיאטריים מצויים בסיכון הגבוה ביותר להתאבדות בשלושת הימים הראשונים אחרי השחרור. 

מחקר שנערך בפינלנד מצא כי למעלה ממחצית מהמתאבדים סבלו מדיכאון, וכמעט 40% מהם היו לאחרונה באשפוז (Aaltonen et al, 2024).

שיעור ההתאבדויות גבוה במיוחד בשלושת הימים הראשונים לאחר השחרור, בשיעור גבוה פי 330 משיעור ההתאבדות באוכלוסיה.

הסיכון ירד בהדרגה החל מהיום הרביעי, אבל עדיין דרש תשומת לב ומעקב.

גורמים שהגבירו את הסיכון להתאבדות כללו ניסיון התאבדות קודם באמצעות ירי או תלייה, דיכאון חמור או פסיכוטי, מחלה חמורה עם פגיעה בתפקוד, היסטוריה של ניסיונות התאבדות, מין זכר וגיל מעל 40. 

המחקר גם הצביע על כך שהמשך טיפול וגישה לטיפול פסיכיאטרי מחוץ לבית החולים בימים הראשונים לאחר השחרור הם חיוניים להפחתת הסיכון. הממצאים מדגישים את החשיבות של תשומת לב מיוחדת וטיפול ממוקד בתקופה המידית לאחר השחרור מאשפוז פסיכיאטרי, כדי למנוע נזק ולהציל חיים.

טיפול מדויק עשוי לסייע במניעה

יש כמה סוגים של טיפולים פסיכותרפיים המסייעים למי שביצעו ניסיון התאבדות במניעה של ניסיון נוסף.

נתייחס לשניים מהם:

טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT)

CBT היא שיטת טיפול שמתאימה כיום למרבית הבעיות הנפשיות, כאשר עבור כל הפרעה מפתחים החוקרים פרוטוקול נפרד.

הטיפול עוזר למטופל למצוא דרכים חדשים להתמודד עם חוויות מלחיצות.

ב-CBT לומדים לזהות דפוסי חשיבה ולשקול אלטרנטיבות, כאשר מתעוררות אצל האדם מחשבות אובדניות.

טיפול דיאלקטי התנהגותי (DBT)

DBT הינה שיטת טיפול בשיחות שמפחיתה התנהגות אובדנית בקרב ילדים, מתבגרים ומבוגרים כאחד. ֿ

טיפול דיאלקטי התנהגותי מפחית את שיעור ההתאבדות בקרב מבוגרים עם הפרעת אישיות גבולית, הפרעות נפשיות המתאפייניות במצבי רוח משתנים, קשיים קשים בזהות ובדימוי העצמי והתנהגות בעייתית שלעיתים קרובות מובילה להתנהגויות אימפולסיביות.

באמצעות מיוומנויות של קבלה ושינוי יכול מטפל DBT לעזור למטופל הפוסט-אובדני לזהות את רגשותיו ולתקף אותם.

בנוסף המטופל לומד ומתרגל מיומנויות שיעזרו לו להתמודד בצורה יעילה יותר עם סיטואציות משבריות המתאפיינות בקשיי ויסות רגשי.

מניעה דרך התבססות על כוחות המטופל 

הגישה לניהול סיכונים בקרב מטופלים שהשתחררו מאשפוז פסיכיאטרי הייתה עד לא מזמן די מוגבלת. 

היא התמקדה בחסרונות ובקשיים וייתכן שפספסה את החיבור למשאבים האנושיים המצמצמים סיכון אובדני. 

גישה חדשנית בשם PROTECT, שפותחה ונבדקה מחקרית ע״י צוות קלינאים מאוסטרליה, מטה את הכף לעבר שימוש בחוזקות, בכוחות ובגורמי התמיכה של המטופל.

המטרה של התערבוות מניעתית זו היא בעיקר לבסס את אמונת המטופל במסוגלות הפסיכולוגית שלו להתמודד ולהתגבר על דחפים אובדניים.

איך זה עובד?

הפרוטוקול של PROTECT מועבר ע״י צוות בית החולים, באמצעות שיחות חצי-מובנות.

התכנית מסמנת שלוש נקודות ציון בזמן לאחר השחרור, בהן מתמקדת ההתערבות:

• שעה: איש/ת המקצוע דן עם המטופל בבייסיקס, העניינים הכי פרקטיים הכרוכים ביציאה מבית החולים, למשל, איך יתנייד פיזית למקום המגורים בו ישהה, מה צפוי לחכות לו שם והאם יש למטופל טלפון ניד, מטען, ארנק, תיק רפואי,עם מכתב סיכום האשפוז, מרשמים להמשך טיפול תרופתי, תרופות לימים הראשונים ועוד.

• יומיים: איש הצוות והמטופל דנים במטרות לטווח קצר, שוב, ברמה הפרגמטית - גישה למזון, קורת גג וכסף; בנוסף, מתקיימת שיחה לגבי האנשים עמם ישהה המטופל ופעילויות מתוכננות (לו״ז בונה יציבות).

• שבוע: כאן נבחנים גורמי סיכון פוטנציאליים למצוקה ולמשבר אפשר עמם עלול המטופל להתמודד בתהליך ההסתגלות. נסקרות אסטרטגיות להפחית סיכונים אלו ולמנוע את הדרדרות המצב.

עזרה עצמית כאמצעי למניעת התאבדות

אנשים שנחלצו בעצמם ממשברים אובדניים, אותם נכנה כאן מנטורים, עברו על בשרם מחשבות וכוונות אובדניות, והם עשויים להיות דמויות מפתח בהצלת חיים. 

המתמודדים לשעבר מסייעים במניעת התאבדות על ידי שיתוף בחוויות האישיות, לצד עזרה בהכנת תוכניות חירום עבור מטופלים. 

במחקרו של Zagorski (2022) נמצא כי מנטורים כאלה יכולים להציע תמיכה רגשית עמוקה וייחודית וליצור חיבור נפשי שמסייע להפחית סיכון להתאבדות, במיוחד אחרי שחרור מאשפוז פסיכיאטרי.

הכשרה עבור המנטורים הפוסט-משבריים

לפני שפגשו את הנעזרים, המנטורים עברו הכשרה ספציפית שנועדה לצייד אותם בהיכרות מעמיקה עם האתגרים העומדים לפני מי שנמצאים בסיכון אובדני. 

ההכשרה נועדה לוודא שהמנטורים יוכלו להציע תמיכה מקצועית ואיכותית תוך שמירה על גבולות אישיים ונפשיים והיא כללה:

• הדרכה בנושא מניעת התאבדות - הם לומדים כיצד לסייע למטופלים להכין תוכניות בטיחות אישיות ולתמוך בהם לאחר שחרורם מבית החולים.

• קבלת משוב והדרכה שוטפת - לאורך המחקר, המנטורים קיבלו משוב דו-שבועי על איכות התוכניות שהכינו עם המטופלים, וכן הונחו לפעול לפי פרוטוקול מסוים.

• תמיכה מקצועית שוטפת - המנטורים קיבלו הדרכה וליווי שבועי על התמודדות עם טריגרים ומצבים מורכבים וקיצוניים, בכדי לשמור על בריאותם הנפשית. 

למרות החשש שמתמודדים לשעבר, בעלי היסטוריה של מחשבות אובדניות, עלולים להזיק בצורה כלשהי למטופלים, התוצאות דווקא מצביעות על כך שהחיבור בין המנטורים למטופלים מסייע ביצירת תוכניות ביטחון יעילות יותר בהשוואה לתוכניות שלוו ע״י אנשי מקצוע.

בנוסף, ישנן עדויות שהמטופלים שעבדו על התוכנית יחד עם המנטורים פנו פחות למיון פסיכיאטרי בשלושת החודשים שלאחר מכן.

במסגרת תוכנית ההתערבות, שנקראת PREVAIL, מנטורים מלווים את המטופלים לאורך 12 שבועות לאחר שחרורם מבית החולים, ומציעים תמיכה ארוכת טווח, חיזוק רשתות חברתיות ועזרה בהגדרת מטרות.

התוכנית זכתה למשוב חיובי מהמטופלים, והמחקר ממשיך להרחיב את התוכנית כדי לבדוק את יעילותה ולזהות אתגרים פוטנציאליים ביישום שלה.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון - 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

תודות:

דנית מכלוף, תלמידת תואר שני

בפסיכולוגיה קלינית לילדים ונוער, אונ׳ רייכמן

עם מומחי המכון 

מקורות:

אובדנות בישראל. משרד הבריאות. 1.4.2021. מקור: https://www.gov.il/he/departments/publications/reports/suicides 

Method-Specific Suicide Mortality in the United States in the 21st Century. Annals of Internal Medicine. https://doi.org/10.7326/M23-2533

Aaltonen, K., Sund, R., Hakulinen, C., Pirkola, S., & Isometsä, E. (2024). Variations in suicide risk and risk factors after hospitalization for depression in Finland, 1996-2017. JAMA Psychiatry. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2023.5512

Deisenhammer EA, Ing CM, Strauss R, Kemmler G, Hinterhuber H, Weiss EM. The duration of the suicidal process: how much time is left for intervention between consideration and accomplishment of a suicide attempt? J Clin Psychiatry. 2009 Jan;70(1):19-24. Epub 2008 Oct 21. PMID: 19026258.

Graves JM, Dilley JA, Klein T, Liebelt E. Suspected Suicidal Cannabis Exposures Reported to US Poison Centers, 2009-2021. JAMA Netw Open. 2023;6(4):e239044. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.9044

Kar Ray M, Theodoros T, Wyder M, Nghiem S, Chiu J, Morrison T, Steginga A, Sorrensen R, Kinsella K, Lombardo C. Proactive Detection (PROTECT) and Safety Planning to Shorten Emergency Department Stays for Psychiatric Patients. Psychiatr Serv. 2022 Jul 7:appips202100659. doi: 10.1176/appi.ps.202100659. Epub ahead of print. PMID: 35795980. 

McHugh CM, Corderoy A, Ryan CJ, Hickie IB, Large MM. Association between suicidal ideation and suicide: meta-analyses of odds ratios, sensitivity, specificity and positive predictive value. BJPsych Open. 2019 Mar;5(2):e18. doi: 10.1192/bjo.2018.88. Erratum in: BJPsych Open. 2019 Mar;5(2):e24. PMID: 30702058; PMCID: PMC6401538.

Stobbe, M. (2023, August 11). US suicides hit an all-time high last year. AP News. https://apnews.com/article/suicides-record-2022-guns-48511d74deb24d933e66cec1b6f2d545

Suicide Prevention, In NIH website: https://www.nimh.nih.gov/health/topics/suicide-prevention

Zagorski, N. (2022). Peer specialists can aid in suicide prevention. Psychiatric News, 57(10). https://doi.org/10.1176/appi.pn.2022.10.10.31

צמרמורות מוכרות לנו מאירועים שונים בחיים

לרוב מדובר על תגובת הגוף לקור, אבל צמרמורות יכולות גם להיות סימפטום של חרדה.

למעשה, אנחנו מתייחסים לתסמינים גופניים של חרדה כחלק אינטגרלי מההבנה שהיא קיימת (דפיקות לב מהירות, שלשולים ועוד).

קשיים קשר בין חרדה לבין ויסות הטמפרטורה בגוף, שמתבטא בעיקר בהזעה מוגברת, צמרמורות, גלי חום והסמקה.

כאן נתמקד בקשר חרדה לצמרמורת. 

תגובות גופניות לחרדה עשויות לגרום לדם לזרום בצורה יעילה פחות ולכן לגרום לצמרמורות.

מי שסובל מצמרמורות שמקורן בחרדה יכול להתחיל להרגיש רעידות, שבגללן הוא עשוי לחשוב שאין לו שליטה על גופו בשעת חרדה. מי שחווה צמרמורות כסימפטום של חרדה אינו לבד, ויש אסטרטגיות שיוכלו לעזור לו לנהל את התסמין.

האם חרדה יכולה לגרום לצמרמורות?

כן, חרדה מייצרת תסמינים גופניים שונים, כולל צמרמורות. ועדיין, צמרמורת יכולה לקרות רק בסוגים ספציפיים של חרדה ולא בכולם. מי שסובל מצמרמורות של חרדה, עשוי לחוש:

• רטיטות.

• רעידות.

• הבזקי קור.

• הזעה. 

מדוע זה קורה?

כשחווים חרדה, ויסות הטמפרטורה ע״י הגוף עשוי בו-זמנית לקדם ולמנוע אובדן חום, והתחושה שנובעת מכך היא צמרמורות או הזעה.

לעתים קרובות הגוף יכול להתחמם במהלך סוגים רבים של חרדה, אבל תחושת קור קורה רק במהלך פאניקה או פוביה ספציפית, כמו פוביה מטיסה ותסמינים של התקפי פאניקה, ולא בסוגים אחרים של חרדה.

זאת ועוד, המוח קופץ לתגובת ״הילחם, ברח או קפא״ לשם הגנה. למשל, אם לפתע נשטפים זיעה ואז רועדים כשחווים חרדה, המוח מנסה לווסת את מה שקורה בגוף.

אחת האפשרויות היא שצמרמורות של חרדה הן פרשנות שגויה של תחושות שקורות לצד התחושות של תגובת "לחימה או בריחה״ (למשל תחושת סערה, עוררות יתר וכו׳), במהלכה מתח גופני ותחושת רעידות מובילים את מי שחווה אותם לחוש משהו שדומה לצמרמורת.

הרעיון הזה נמצא בהלימה עם העובדה שמי שחווה חרדה מתקשה לעתים קרובות לפרש במדויק את תחושותיו הגופניות.

איך חרדה משפיעה על הגוף?

לעתים קרובות תסמינים גופניים הקשורים לחרדה מפוספסים במתן טיפול ראשוני או מאובחנים באופן שגוי כמצבים אחרים, ולפעמים חרדה מתרחשת לצד בעיות רפואיות אחרות, מה שמקשה על ההבחנה בין בעיה נפשית לגופנית.

כמה מהתסמינים הגופניים של חרדה:

• קלקול קיבה.

• הזעה.

• סערה נפשית ותחושת ״על הקצה״.

• כאבי בטן.

• עייפות.

• סחרחורות.

• אינסומניה.

• כאבי ראש.

• כאבים בחזה.

• עוררות יתר.

כיצד לנהל צמרמורות של חרדה?

ניהול הסימפטומים הגופניים של חרדה יכול להוביל לחיים בריאים יותר. כמה אסטרטגיות הוכחו כאפקטיביות להקלה על חרדה.

טיפול תרופתי לחרדה: כמה סוגי תרופות מסייעים לטיפול בחרדה, העיקריות שבהן הן:

• בנזודיאזפינים.

• אנקסיוליטים (למשל בוספירון).

• נוגדי דיכאון טריציקליים.

• מעכבי מונואמין אוקסידאז (MAOI).

• מעכבי קליטה חוזרת בררניים של סרוטונין (SSRI)

 מי ששוקל טיפול תרופתי לחרדה, עליו לשוחח עם רופא על התסמינים. חשוב גם לזכור שתרופות אינן מתאימות לכל אחד, וכל אדם עשוי להגיב להן אחרת.

תרפיה: אופציה נוספת לטיפול בחרדה. בין התרפיות המתאימות לטיפול בחרדה:

• טיפול קוגניטיבי-התנהגותי CBT.

• טיפול בחשיפה.

• פסיכותרפיה פסיכודינמית.

למרות שזוהי רשימה שאינה מקיפה, אלה הן שיטות מבוססות ראיות לטיפול בהפרעות חרדה.

שימוש במיומנויות התמודדות בבית: אפשר להשתמש בבית בכמה אסטרטגיות שיסייעו להפחתת החרדה. כשחווים תסמינים גופניים של חרדה, אחרים יכולים להבחין בהם והדבר עלול לגרום למבוכה. כמה אסטרטגיות מועילות לניהול תסמינים גופניים של חרדה:

• תרגילי נשימה עמוקה.

• תרגול הרפיית שרירים פרוגרסיבית.

• שימוש בטכניקות הרפיה ודמיון.

• תרגול יוגה.

• חיפוש אחר תמיכה חיובית.

• מדיטציית מיינדפולנס.

תרופות, תרפיה ושימוש במיומנויות התמודדות, לבד או באופן משולב, יכולים לעזור למצוא הקלה מהשפעות החרדה. למידה ויישום מיומנויות התמודדות הופכים קלים יותר ככל שמרבים לתרגל אותם.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים, 140 ש״ח

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

ג'ון סטיינר 

ג'ון סטיינר היה פסיכואנליטיקאי שתרם רבות לפיתוח התאוריה. 

הוא טבע מושגים קריטיים בהבנת הנפש האנושית, כמו 'ארגון פתולוגי של האישיות" ו "נסיגה נפשית".

סגנון הכתיבה של סטיינר, העולה מהתצפיות הקליניות שעשה, מספקות עומק, תובנה, רגישות, עניין ודאגה אמיתית למטופליו. 

ספרו המוכר ביותר של סטיינר ביותר בעברית הוא  "לראות ולהיראות - להגיח ממסתור נפשי", בהוצאת תולעת ספרים (Seeing and Being Seen).

הכשרה רפואית ופסיכואנליטית 

סטיינר למד רפואה באוניברסיטת אוטגו בניו זילנד, בלימודיו עסק במחקר בנוירופיזיולוגיה. כבר כסטודנט הוא התעניין בפרויד וברעיונות פסיכואנליטיים, אבל הוא רצה להתבסס ולהעמיק בלימודי מדעי המוח לפני שימשיך להעמיק בפסיכואנליזה.

בשנת 1958 הוסמך כרופא, והוא עבד במכון הטכנולוגי של קליפורניה בנוירוביולוגיה. לאחר מכן עבד באוניברסיטת קיימברידג' בפסיכולוגיה ניסויית. בשנת 1964 עבר ללונדון כדי להיות רשם בבית החולים הפסיכיאטרי מודסלי, שם הושפע רבות מהנרי ריי.

בשנת 1975 הפך לפסיכותרפיט ויועץ במרפאת טביסטוק (Tavistock), שם עבד עד לפרישתו בשנת 1996. במהלך תקופה זו הוא יצר את הקורס "מבוא לפסיכותרפיה פסיכואנליטית", קורס מכובד וארוך טווח. כיום הקורס מכונה הכשרה בפסיכותרפיה פסיכודינמית (D58). הוא היה חבר באגודה לפסיכותרפיה פסיכואנליטית (APP), התומכת באנשי מקצוע שמנסים להשתמש ברעיונות פסיכואנליטיים.

בשנת 1967 החל סטיינר את הכשרתו הפסיכואנליטית במכון לפסיכואנליזה. הרברט רוזנפלד היה המנחה הראשון שלו ובטי ג'וזף הייתה המנחה השנייה שלו במהלך הכשרתו. ניכר כי סטיינר העריך את מדריכיו, שכן הדבר בא לידי ביטוי אחרי שנים רבות בכתיבתו שבה הוא להוט להכיר בהשפעות של הדורות הקודמים. הוא רואה את רעיונותיו נטועים עמוק ברעיונות של פרויד, קליין, ביון, ג'וזף, ריי ומאני קירל.

Borderline Workshops

במהלך תקופתו של טביסטוק (Tavistock) סטיינר הקים סדנה שזכה לכינוי "The Borderline Workshop".

הסדנאות החלו כסמינרים קליניים שמטרתם לדון בחולים קשים, והם התפתחו במהירות להצגה ודיון קליני ולאחר מכן קריאה ודיון במאמר תיאורטי- מודל שממשיכים להשתמש בו כיום בתואר שני.

בסדנאות השבועיות השתתפו בין 25-30 חניכים ועמיתים. מפעם לפעם הוזמנו פסיכואנליטיקאים בכירים כאורחים. 

נסיגות נפשיות 

בפיתוח המושגים המרכזיים של קליין על הזדהות השלכתית, העמדות הפרנואידיות- סכיזואידיות והדיכאוניות, והתפיסה המכוננת של רוזנפלד של נרקיסיזם פתולוגי, הרעיונות העיקריים של סטיינר התרכזו באופיים ההגנתי של ארגונים פתולוגיים של האישיות הגבולית ובשימוש כתוצאה מכך ב"נסיגות נפשיות" ( Psychic Retreats).

מושגים אלה מציעים פרספקטיבה עכשווית על השקפותיו של פרויד, על אופי התגובה הטיפולית השלילית וחרדות פרנואידיות שהן המקור להתנגדות רבה לשינוי.

הוא טען כי סוגים ספציפיים של כאב נפשי נמנעים על ידי הכפפה לארגון אישיות פתולוגי.

סטיינר מראה כי ביטויים שונים של מנגנוני הגנה אינם שייכים רק למתמודדי נפש, אלא קיימים אצל כל אדם בדרגות שונות. 

בושה והשפלה 

לפי סטיינר "היציאה מנסיגה נפשית להתמודדות עם חרדה ודיכאון היא שלב חיוני בתהליך ההתפתחות, אך לפני שיהיה ניתן להתמודד עם חוויות אלו, יש לנהל משא ומתן על פעולת ההתעוררות. כאן נראה כיוצר מבוכה הדורשת הקלה דחופה." (2001).

בעקבות המקרה המפורסם של פרויד שרבר (Standard edition 20,1925), סטיינר המשיך בעבודתו על חשיבותן של הבושה וההשפלה בשמירה על נסיגה נפשית. רק על ידי התמודדות עם הרגשות הכואבים הללו, בתמיכת האנליטיקאי, ניתן לצאת מנסיגה נפשית. 

הנושא של "לראות", או ליתר דיוק, לא לראות (קשור לרעיון ההתנערות של פרויד) היה נושא מרכזי אצל סטיינר. כך הוא שפך אור על הבנתו של סיפור אדיפוס,"Turning a blind eye: The cover up for Oedipus".

לאחרונה סטיינר כתב מאמר חדש בנושא מבוכה והשפלה, "The Ideal and the Real and Milton: some Observations on Reading Paradise Lost" . במאמר זה הוא מתמקד בהבנת אומניפוטנטיות ובהבדל בין האידיאל הממשי והסמלי לקונקרטי. המסר המרכזי בשירו של מילטון הוא כיצד האדם צריך לעבור מסע התפתחותי כואב כדי לוותר על האידיאל והאומניפוטנטיות. 

סטיינר חוזר שוב לטקסטים מקוריים כדי ללמוד ולבחון אותם מחדש בעיניים פסיכואנליטיות חדשות ורעננות. תפיסתו נלהבת, החדה וחסרת היומרה הופכת אותו להוגה דעות מקובל ולמורה מבוקש שעשה רבות כדי לעורר השראה לדורות הצעירים של פסיכואנליטיקאים ופסיכותרפיסטים ולהנגיש רעיונות פסיכואנליטיים. 

מקורות:

Ana Paulina de Sauma 2012 – courtesy of the Melanie Klein Trust. In: https://psychoanalysis.org.uk/our-authors-and-theorists/john-steiner

קשיי נשימה, או קוצר נשימה, הוא סימפטום שכיח של חרדה. 

כמו תסמיני חרדה אחרים, הדבר עשוי לעורר דאגה, אבל בסופו של דבר הוא אינו מזיק, והוא יעלם כשהחרדה תשכך. 

תחושת קוצר נשימה יכולה לגרום לאדם לחוש יותר חרדה, והוא עלול לחשוד שיש לו בעיות בנשימה או בלב, כאשר במציאות הוא פשוט חווה סימפטום של חרדה.

כולם מרגישים חרדים לפעמים, אבל יש אנשים שהחרדה מפריעה להם משמעותית בחיי היומיום.

הפרעת חרדה מוכללת (GAD) פוגעת בכל שנה ביותר מ-3% מתושבי ארה״ב והיא נפוצה יותר בקרב נשים.

מי שחווה התקפי חרדה תכופים עשוי ללקות ברמה הכרונית בהפרעת פאניקה.

למעשה, בערך 3% מהאמריקאים חווים בכל שנה הפרעת פאניקה, ששכיחותה גבוהה פי 2 אצל נשים בהשוואה לגברים. 

איך קשיי נשימה קשורים לחרדה?

כשאדם חש חרדה, הוא נוטה להרגיש חסר מנוחה, מתוח, מרוגז או חסר יכולת להתרכז. במקרים מסוימים, חרדה קשורה לתסמינים דמויי-פאניקה, בהם:

• קוצר נשימה או להיפך, נשימה מהירה.

• קצב לב מואץ.

• הזעת יתר.

• כאבים בחזה.

• תחושה של אסון ממשמש ובא.

חרדה ופאניקה קשורות לפחד ויכולות להוביל לשינויים התנהגותיים וגופניים המכינים את האדם להגן על עצמו נוכח איום.

המוח מחווט כך שיגיב למצבים בתגובת ״הילחם או ברח״:

קצב הלב גובר כדי להזרים דם לאיברים מהר יותר, מה שמכין את השרירים לפעולה ועשוי לגרום לנשימה מהירה יותר כדי לספק חמצן לשרירים.

אחת התוצאות האפשריות של הדבר היא קוצר נשימה.

כשאדם מגיע לרופא עם סימפטום זה, ראשית נשללים גורמים גופניים, כמו בעיות נשימה או לב.

איך יודעים אם הגורם הוא חרדה?

לעתים קשה לומר אם החרדה או בעיה בריאותית אחרת אחראיים לסימפטומים, והדבר עשוי להיות מאתגר במיוחד כאשר הסימפטומים חמורים. 

קוצר נשימה הוא סימפטום אחד שאנשים עם חרדה עשויים לחוות אבל לא כל אדם עם חרדה יחווה אותו.

חרדה יכולה לגרום למגוון סימפטומים גופניים ופסיכולוגיים, בהם:

• פה יבש.

• דפיקות לב מואצות.

• סחרחורת.

• הזעה.

• צמרמורת.

• בחילה.

• שלשול.

• רעידות.

• מתח בשרירים.

• נשימה מהירה.

• כאב בחזה.

• תחושת חנק.

• פחד מאובדן שליטה.

• התרגשות (תחושת עצבנות או תסכול).

• מחשבות, תמונות מנטליות או זיכרונות מפחידים.

• ריכוז ירוד.

• בלבול.

• זיכרון ירוד.

• קשיי דיבור.

רופאים מאבחנים GAD ע״י שימוש בקריטריונים של ה-DSM-5 (מדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות). 

קוצר נשימה אינו אחד הקריטריונים, אבל הוא יכול להופיע אצל מי שסובל מ-GAD. אנשים עם הפרעת פאניקה או התקפי חרדה עלולים גם הם לחוות קוצר נשימה, שהינו סימפטום בו רופאים משתמשים לאבחון הפרעת פאניקה. התקפי פאניקה מביאים לסימפטומים קיצוניים של חרדה, כמו תחושת אבדון או פחד למות. 

סימפטומים אחרים יכולים להיות דומים לאלה של התקף לב.

מי שחושד שהוא סובל מחרדה או הפרעת פאניקה, חשוב להתייעץ עם מומחה רפואי לשם אבחון וטיפול.

 מי שחווה קוצר נשימה ללא סיבה ברורה, הדבר עשוי להחמיר את החרדה ובכך להפוך את הנשימה לקשה עוד יותר. כ

די לקבוע מהו הגורם לקוצר נשימה, רופא ישלול סיבות גופניות כמו אסתמה או בעיות לב או ריאות.

טיפול

רופאים יכולים להציע מגוון טיפולים לחרדה, כמו פסיכותרפיה, תרופות או שילוב ביניהן. 

טיפול תרופתי

להקלה בתסמיני חרדה לטווח הקצר, לרבות קוצר נשימה, הרופא עשוי לרשום בנזודיאזפינים

תרופות אלה עשויות לספק הקלה מהירה מתסמיני חרדה, תוך כ-30 דקות. ואולם, לבנזודיאזפינים עשויים להיות תופעות לוואי.

ב-2020, מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) הקשיח את אזהרותיו לגבי בנזודיאזפינים.

השימוש בתרופות אלה יכול להוביל לתלות גופנית, והגמילה מהם עשויה להיות מסכנת חיים.

שילוב בין תרופות אלה לאלכוהול, לאופיואידים ולחומרים אחרים יכול להסתיים במוות, וחיוני לעקוב אחר הוראות הרופא כשמשתמשים בהן. לעתים קרובות יותר, רופאים ירשמו מעכבי קליטה חוזרת בררניים של סרוטונין (SSRI) או נוגדי דיכאון נגד תסמיני חרדה.

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT)

טיפול CBT יכול להועיל לרבים הלוקים בחרדה. הטיפול מסייע לאנשים לשנות את האופן בו הם חושבים ומתנהגים במצבים מסוימים, כמו אלה המעוררים את החרדה. מטופל ב-CBT עשוי ללמוד שהחרדה שלו מבוססת על התרעות פחד שקריות והטיפול עשוי לאמן אותו להתמודד עם מצבים שגורמים לחרדה במקום להימנע מהם.

פסיכותרפיה פסיכודינמית

טיפול יעיל לחרדה, המתמקד בתפקידם של הקונפליקטים האישיים והקונפליקטים במערכות יחסים הקשורים לתסמיני חרדה. צורה זו של תרפיה רותמת את מערכת היחסים בין המטופל למטפל כדי לעזור לעודד התבוננות עצמית, קבלה של רגשות קשים ואימוץ התנהגויות חדשות.

טכניקות הרפיה

להקלה מיידית בקוצר נשימה עקב חרדה אפשר לנסות נשימות סרעפתיות.

 יש רופאים שממליצים על כך כדי לסייע להפחתת חרדה, ויש אנשים שמתרגלים זאת ומדווחים שהדבר עוזר לאיזון רגשי. טכניקה נשימתית זו כוללת כיווץ של הסרעפת, הרחבת הבטן והעמקה של השאיפה והנשיפה. 

מחקר מ-2017 הראה ש-20 סשנים של נשימה סרעפתית הקלו על מתח והפחיתו רגשות שליליים בקרב הנבדקים, אך לאף אחד מהם לא היתה אבחנה של חרדה.

 נשימה סרעפתית משחקת תפקיד במדיטציה, בדתות שונות ובאמנויות לחימה, והיא רכיב ליבה של יוגה וטאי צ׳י. 

טכניקות אחרות שעשויות לסייע להקל על חרדה  ולהרגיע את הנשימה כוללות:

• נשימת קופסה.

• דמיון מודרך.

• הרפיית שרירים פרוגרסיבית.

מתי לפנות לגורם מקצועי?

כל מי שסובל מחרדה או הפרעת פאניקה יכול למצוא תועלת בשיחה עם רופא על הסימפטומים ועל אופציות טיפוליות.

אם תרגילי נשימה וטכניקות הרפיה אחרות אינן מייסדות דפוסי נשימה סדירים, יש צורך בהשגחה רפואית.

 אם קוצר הנשימה הוא תכוף ונמשך לאורך זמן, הוא עשוי לנבוע ממצב רפואי אחר, למשל:

• אסתמה.

• השמנת יתר.

• מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD).

• מחלת ריאה אינטרסטיציאלית.

• בעיות לב.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

עדכון אחרון:

16 בדצמבר 2023 

 נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

מקורות:

Jessica Caporuscio, Pharm.D (2020). What's the link between anxiety and shortness of breath? 

תחושת מחנק או ״חנק בגרון״ היא סימפטום נפוץ של הפרעת חרדה, כמו הפרעת חרדה מוכללת (GAD), חרדה חברתית, הפרעת פאניקה ועוד.

איך מרגיש חנק הקשור בחרדה?

• תחושת מחנק בזמן אכילה.

• חרדה למות מחנק.

• תחושה של מחנק.

• גוש חרדה בגרון.

• תחושה של מחנק או של משהו שתקוע בגרון (ראו בהמשך - גלובוס היסטריקוס).

• תחושת מחנק בצוואר ובחזה לאחר אכילה.

• השתנקות.

• תחושה שהאדם צריך להכריח את עצמו לבלוע.

• תחושה שמשהו חוסם את דרכי האוויר.

• תחושת חנק.

אבחון עצמי מופרז וחיפוש תדיר אחר בדיקות ואבחנות יכולים למעשה להגביר את התסמינים ולהעצים את המצוקה. למשל, כחכוח בגרון לעתים קרובות, כי אתם מרגישים כאילו נתקע בו משהו, יגרום לבסוף לכאבי גרון שאינם קשורים בחרדה.

גלובוס היסטריקוס

גלובוס היסטריקוס (Globus hystericus) היא תחושה מעיקה של גוש בגרון, המלווה לעיתים בתחושות חנק.

כאשר בדיקה רפואית מגלה שלא קיימת בעיה רפואית בגרון, כפי שקורה בדרך כלל, המצב מאובחן כ- globus hystericus - כלומר תגובה היסטרית, או קונברסיבית, בה קונפליקט חריף או דחף מאיים מתבטא כסימפטום גופני.

בעוד שאין סיבה נראית לעין לתחושת המחנק (אין בגרון שום דבר שיכול לגרום לתחושה זו), האדם מרגיש כאילו הוא חייב לבלוע או להשתנק, או כאילו הוא משתוקק לאוויר בשל חסימה לכאורה בדרכי האוויר.

תחושת מחנק זו הנובעת מחרדה יכולה להיות נדירה, לקרות לעתים קרובות או להימשך כל הזמן, והיא עשויה להקדים, ללוות או להופיע לאחר החמרה בתחושות וסימפטומים אחרים של חרדה, או להתרחש בנפרד.

זאת ועוד, תחושה מחנק זו יכולה להקדים, ללוות או להופיע לאחר אפיזודה של עצבנות, חרדה, פחד או מתח מוגבר, או להופיע פתאומית בלי סיבה נראית לעין, מה שמוסיף לחץ וחרדה.

עוצמתה של תחושה זו יכולה להיות קלה, מתונה או חמורה.

היא יכולה להגיע בגלים, כשברגע אחד היא חזקה וברגע שלאחר מכן היא נחלשת.

היא יכולה גם להשתנות מיום ליום או מרגע לרגע. כל האפשרויות הללו נפוצות.

ֿ

למה חרדה גורמת לתחושת חנק?

התנהגות חרדתית מפעילה תגובת דחק, שגורמת באופן מידי לשינויים גופניים, פסיכולוגיים ורגשיים בגוף, שמגבירים את יכולת הגוף להתמודד עם האיום, כלומר להילחם בו או לברוח ממנו.

התופעה מכונה ״תגובת לחימה או בריחה״ והשינויים המתרחשים בה כוללים התכווצות של שרירי הגוף כך שיהיו עמידים יותר מפני נזק אפשרי, והדבר כולל את שרירי הגרון המסייעים לבליעה.

סימפטום זה של חרדה הוא דוגמה לתחושה שיכולה להיווצר בגרון בזמן חרדה.

כשתגובות דחק קורות מדי פעם, הגוף יכול להתאושש מהר יחסית מהשינויים הפיזיולוגיים, הפסיכולוגיים והרגשיים שתגובת הדחק מביאה עימה, אך כאשר היא מתרחשת לעתים קרובות מדי או שהיא דרמטית, לגוף קשה יותר להתאושש, מה שיכול לגרום לו להישאר במצב של עוררות יתר למחצה, בשל העוררות של הורמוני הלחץ. גוף שהופך למעורר יתר בשל תגובת דחק יכול להפגין תחושות וסימפטומים דומים לאלה של תגובת דחק פעילה.

תחושת מחנק במצבי לחץ כרוני

תחושת של חנק חרדתי היא דוגמה לסיבה שבגללה הגוף יכול לחוות תסמינים פשוט בגלל עודף של סטרס.

לעתים קרובות דחק כרוני (עוררות יתר) קשור לתחושת חנק חרדתית כשכל שאר הסיבות הרפואיות האפשריות נשללו.

כאשר חווים תחושה זו, סכנת החנק היא מינימלית בנסיבות נורמליות, אך יש אנשים שרגישים מאוד לגרונם, ולכן יש לנקוט באמצעי זהירות בזמן אכילה.

לעיסת מזון ביסודיות ובאטיות תמנע בליעה בהיסח הדעת של משהו שעלול לעורר השתנקות או חנק. עוד יש לשים לב לכך שהתחושה המדוברת עלולה להתעצם אם נותנים לה תשומת לב.

איך להתמודד?

ככל שתחשבו פחות על הבליעה, כך הגוף יחזור לעשות זאת בצורה נורמלית.

ֿכשהגוף יתאושש מתחושת הדחק הפעילה, התחושה אמורה להירגע.

לגוף יכול לקחת 20 דקות ויותר להתאושש מתגובת דחק.

כשהתחושה נגרמת מדחק מתמיד, יכול לקחת לגוף יותר זמן להתאושש עד שהסימפטום יעלם.

ועדיין, אחרי שהגוף מתאושש לגמרי, התחושה אמורה להיעלם לחלוטין.

הפרעה בבליעה אינה בעיה שניתן לעצור בכל מצב בזמן האמת.

למה?

כי יש כאן פרדוקס - אתה צריך להשתחרר מהפניית תשומת הלב לבליעה כדח לאפשר לה לחזור להיות אוטומטית.

הניסיון "לסדר" את הבעיה לרוב יגרום לך לחשוב על כך יותר ויותר. נשימות יוכלו מאוד לעזור. חשוב לזכור שאם באמת הייתם נחנקים, לא הייתם מצליחים לנשום ולכן הנשימה תוכיח למוח שאין באמת חנק וכך יהיה קל יותר להירגע. 

מה כן? 

פתרונות זמניים יכולים להיות כמה שלוקים של מים, שיכולים לעזור. אם אכן משהו היה תקוע בגרון לא ניתן היה לשתות, ואם משהו באמת תקוע בוושט, המים ידחפו אותו מטה.

אם תחושת המחנק ממשיכה, זו תהיה אינדיקציה חשובה לכך שאין מה שחוסם בגרון.

אפשרות נוספת היא הסחת דעת (למשל, יציאה להליכה, להתחבר לפלייסטיישן או לעשות טלפון לחבר) שתעזור למוח להחזיר לעצמו שליטה על מנגנון הבליעה.

חשוב לנסות ללמוד כיצד להתמודד עם התקפי החרדה וכך גם לטפל בתחושות המחנק.

מענה ראשוני לרוב יהיה ביקור אצל רופא/ת המשפחה.

אם מקור המחנק הוא חרדה, ביקור אצל הרופא יוכל לעזור להתחיל להתמודד עם החרדה לפני שמתחילים תהליך טיפולי.

פתרון יעיל לטווח קצר הוא לעבוד עצמאית על הרפיה ונשימות,

אבל בטווח הארוך יותר נדרשת התייחסות רצינית ומקצועית לחרדה, בעיקר כאשר תחושת החנק חוזרת על עצמה.

אם הבעיה נמשכת למרות ששללתם סיבתיות רפואית, חשוב להתחיל טיפול.

מי שמפתח רגישות לתחושת המחנק עלול לפתח פוביה הקשורה בחנק, ואז טיפול CBT ייתן מענה מצוין לשיכוך הפחדים.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

עדכון אחרון:

23 בדצמבר 2023 

אין המון ידע על החיבור הפסיכוסומטי בין מתח בלסת לבין מצבים נפשיים.

יחד עם זאת, קיים גוף מחקר עשיר בנוגע להפרעות חרדה, והתסמינים הגופניים המאפיינים אותה.

מה הקשר בין מתח בלסת לחרדה?

לירון כוהנר משתפת ב"ישראל היום" ברגשות המציפים הקשים שחוותה במהלך חרבות ברזל, כולל תחושה שהלסת ננעלה: 

פעם ראשונה בחיים שלי מאז שאני זוכרת את עצמי שפשוט איבדתי את זה. לא הצלחתי לראות איך... נכנסתי לרגע הישרדותי. פתאום ננעלו לי הלסתות, הכל היה שחור, הסוף מבחינתי, זהו. כל הסיטואציה הייתה קשוחה, בדיוק קיבלו את ההודעה על הממ"דים שהייתה בסוף טעות (הכוונה היא להודעת פיקוד העורף להיכנס למרחבים ממוגנים, שהתבררה בסוף כשגויה) . הייתי מבולבלת, אני מניחה שזה סוג של חרדה, ולא הצלחתי לצאת מזה כמה שעות

 חרדה מוגדרת כ״מצב רוח עם אוריינטציה לעתיד״ הקשור להכנה לקראת איומים צפויים.

אדם עם הפרעת חרדה יחווה מצב רוח זה תחת נסיבות לא הולמות, כאשר סיווג הפרעות החרדה נע מפוביות ספציפיות להפרעת חרדה מוכללת (GAD).

הדבר עשוי לכלול הערכת יתר של הסבירות או החומרה של דבר שנתפס כאיום, מה שעלול להוביל למחשבות, התנהגויות או רגשות שאינם מועילים.

חרדה יכולה לייצר טווח של סימפטומים, ויש גם ראיות מדעיות לכך שמתח בלסת, שצץ כששרירי הלסת מתכווצים יתר על המידה, יכול להיות סימפטום של חרדה.

למשל, במחקר מ-2020 שבחן את היחסים בין חרדה למתח בלסת בקרב 113 סטודנטים לרפואת שיניים נמדדו שרירי הלחי המניעים את הלסת ואחראים ללעיסה, ואלה הושוו לרמות החרדה שדווחו על ידי הנבדקים.

החוקרים הסיקו שיש קשר מובהק בין רמות חרדה גבוהות יותר שדווחו לבין עלייה במתח בשרירים אלה.

מחקר מ-2019 זיהה חרדה מצבית ותכונתית, מתח ואלקסיתימיה (קושי בביטוי וזיהוי רגשות) כגורמים פסיכולוגיים חשובים לניבוי חריקת שיניים (חריקת שיניים היא מצב בו אדם לופת או שוחק את שיניו כשאינו לועס).

לרוב הדבר קורה במהלך שינה, אך יש אנשים שעשויים לעשות זאת גם בערות.

למשל, סקירת מחקרים מ-2020 מצאה קשר משמעותי בין חריקת שיניים לחוויה של לחץ.

סימפטומים

חרדה יכולה להתבטא באופן שונה אצל אנשים שונים, אך יש סימפטומים נפוצים יותר מאחרים, בהם כאלה שהם תוצאה של מתח בלסת.

תסמיני מתח בלסת

מחקר מ-2021 חקר הפרעות של הפה והלסת ותיעד סימפטומים של 537 אנשים.

כמה מהתסמינים הללו עשויים להיות תוצאה של מתח מוגבר בלסת, בהם:

• כאב בלסת או בשיניים.

• שחיקת שיניים בשינה או בערות.

• לפיתת שיניים.

• שרבוב הלסת קדימה או הצידה והחזקתה במצב זה.

• לעיסת חפצים משך פרקי זמן ארוכים.

מי שמבחין בכך שהוא עושה את אחד הדברים הללו, ייתכן שיש לו מתח בלסת.

תסמיני חרדה

חוץ ממתח בלסת ומתח בחלקים אחרים של הגוף, להפרעות חרדה יכולים להיות סימפטומים קוגניטיביים וגופניים מגוונים, למשל: 

• פחדים שונים, למשל פחד למות.

• עייפות.

• חוסר תשומת לב או ריכוז.

• דריכות יתר.

• קשיי דיבור.

• פעימות לב מואצות.

• קוצר נשימה.

• נשימה מהירה.

• תחושת סחרחורת.

• עצבנות.

• חוסר סבלנות.

חרדה יכולה להתבטא גם בסימפטומים התנהגותיים, שעשויים לכלול התנהגויות נמנעות כדרך להימנעות מטריגרים שמעוררים חרדה. תסמינים אלה עשויים לכלול אי-שקט, דריכות יתר וחיפוש אחר עידוד והרגעה.

נירה מספרת שלקחו לה כמה שניות לקלוט מה קורה סביבה. הרעשים המתכתיים האלה היו יריות. האסוציאציה הראשונה שלה הייתה של עצמה, עומדת במטווח צבאי עם כובע מצחיה ופוקדת על קבוצת חיילות -  ״אש״. אבל פה זה לא בסיס טירונות, אלא לב תל אביב בערב שהיה עד לפני רגע נעים ואביבי, דקה מהבר בדיזינגוף, שלאחרונה הגדירה כ״הבר השכונתי שלי״. זה היה מחבל ונירה הבינה את זה ממש אחרי שניה ותיפקדה הכי יעיל שאפשר: היא תפסה בזרוע של מישהו שנתקע באמצע מעבר חציה, סקרה את כל הנתונים שיכלה לקלוט בחושים כדי להבין את המתרחש וגייסה את כל היכולות הקוגניטיביים הזמינים כדי לקבל החלטות שיכולות לקבוע גורלות. בסוף היא מצאה את עצמה עומדת מול דלת שנפתחה לרגע, בדירה בקומה ראשונה של בניין דירות.  מתוכה צצה אשה עם מבט טוב שמשכה אותה פנימה במהירות ונעלה מאחוריהן את הדלת. אחרי שהתיישבה חוותה את הרגעים הראשונים בהם הצליחה לחזור לעצמה, להבין שהיא בפיגוע ולהתחיל לבנות בראש את הנרטיב של מה שעברה. בעלת הבית נראתה לה בדקות הללו כמו מלאך. היא חייכה אל נירה והגישה לה כוס מים, נירה הודתה בהינד ראש, החזיקה את הכוס בשתי הידיים, ממש כפי שילדות נוהגות להחזיק כוסות. אבל כשנירה הצמידה את הכוס לשפתיה גילתה, לתדהמתה, שהיא לא מצליחה לפתוח את השפתיים. שתי שורות השיניים, של הלסת העליונה והתחתונה, פשוט ננעצו זו בזו והיא נזכרה לרגע בהסבר של חבר שלה על מה קורה כשלסת של פיטבול ננעלת. 

תרגילים להקלת מתח בלסת

יש מעט מחקר על התועלות של תרגילי שרירים להקלת מתח בלסת, אך יש ראיות אנקדוטיות למתיחות מסוימות בפנים שיכולות לעזור, לרבות תנועות איטיות ומבוקרות של הפה, כמו פתיחה וסגירה של הלסת או הנעתה מצד לצד. אפשר גם להשתמש בידיים כדי לעסות את החלק המתוח של הלסת. מתיחות הלסת הבאות עשויות לעזור:

מתיחות לסת רפויות 

1. הניחו את קצה הלשון מאחורי השיניים הקדמיות העליונות.

2. 2. הנמיכו את הלסת התחתונה כך שהשיניים התחתונות ייפרדו מהעליונות. 

3. זכרו לשמור על שרירי הלסת רפויים.

תרגיל דג הזהב 

1. לחצו את הלשון כנגד תקרת הפה.

2. מקמו אצבע מורה על הסנטר ואת האצבע המורה השנייה על המפרק הלסתי-רקתי, כלומר המפרק שמחבר בין הלסת התחתונה לגולגולת.

3. הנמיכו את הלסת התחתונה ככל הניתן. ֿ

4.  סגרו את הפה וחזרו על הפעולה.

תרגיל הרחפן

השמיעו צליל 'בררררר', כמו סוס משמיע.

הצליל יגרום לשפתיים וללחיים לרטוט במהירות, מה שישחרר את השרירים התפוסים בפנים.

אם גם שרירי הפנים בעצמם תפוסים יידרש יותר תרגול.

טיפול ומניעת מתח בלסת וחרדה

מכיוון שמתח בלסת יכול לנבוע מסיבות רבות ושונות, אין דרך אחת לטפל או למנוע אותו.

אם הוא נובע מחרדה, מומחה רפואי עשוי להמליץ על נקיטת צעדים להתמודדות עם חרדה כטיפול קו ראשון.

נוסף על כך, לפעמים אפשר להקל על חרדה או מתח בלסת בדרכים הבאות:

פעילות גופנית

יש ראיות לכך שהתעמלות קבועה יכולה לעזור לנהל תסמיני חרדה. הדבר נכון במיוחד לגבי התעמלות בעצימות גבוהה, למרות שהתעמלות בעצימות נמוכה יכולה גם היא לעזור.

הפסקה שימוש בחומרים פסיכואקטיביים

הגבלה או הימנעות מחומרים מגבירי עוררות וחרדה, בעיקר סטימולמטים כמו קפאין, ריטלין או ניקוטין.

פסיכותרפיה

כמה סוגים שונים של פסיכותרפיה וייעוץ יכולים להיות יעילים לטיפול בחרדה, כולל טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) ותרפיית קבלה ומחויבות (ACT).

מדיטציה וטכניקות הרפיה

טכניקות הרפיה ומדיטציה עשויות להיות יעילות בהקלה על חרדה, למשל יוגה ומיינדפולנס.

תרופות

יכולות לעזור להקל על תסמינים ולתמוך בטיפול בחרדה.

רופאים יכולים לרשום נוגדי דיכאון כמו מעכבי קליטה חוזרת בררניים של סרוטונין (SSRI) ומעכבי קליטה חוזרת בררניים של סרוטונין ונוראפינפרין (SNRI), תרופות נוגדות חרדה, כמו בנזודיאזפינים, וחוסמי בטא.

הצטרפות לקבוצת תמיכה

הצטרפות לקבוצת תמיכה יכולה להועיל בכך שהיא מאפשרת שיתוף חוויות ובניית רשת תמיכה עם אנשים אחרים שחווים חרדה.

הקלה על מתח בלסת

אין הרבה מחקר רפואי על טיפולים להקלה על מתח בלסת.

אפשר לנסות את התרגילים שהוזכרו כדי להפחית מתח וכאב, ואפשר גם לנסות את השיטות הבאות, שעשויות לסייע בהפסקת שחיקת שיניים:

שינויים התנהגותיים

אפשר ללמוד איך להחזיק את הלשון, השיניים והשפתיים באופן נכון כדי לשחרר מתח מהלסת. לרוב הדבר כולל מיקום של הלשון כלפי מעלה כדי להקל על חוסר הנוחות בלסת במקביל לשמירה על שיניים עליונות ותחתונות נפרדות זו מזו ועל שפתיים סגורות. 

סד לשיניים

אפשר להשתמש במגן שיניים ביום או בלילה כדי להגן על השיניים ולמזער את השפעות השחיקה.

טיפול ביופידבק

סוג זה של טיפול כולל מכשיר חשמלי שבודק את היקף הפעילות השרירית בפה ובלסת.

הדבר יכול לתרום למודעות לתפקודים גופניים לא-רצוניים ולסייע לנקיטת צעדים לשליטה בהתנהגות זו.

עזרה עצמית

מוסיקת רקע מרגיעה הוכחה כמפחיתה מדדים פיזיולוגיים הקשורים בחרדה, כמו קצב לב וקצב נשימה ואפילו על על הביצועים הקוגניטיביים.

מתי לפנות לעזרה מקצועית?

כל מי שחווה סימפטומים של חרדה, מתח בלסת או שניהם עשוי לרצות לדבר עם רופא, שיוכל לקבוע מהי הסיבה לדבר ולהמליץ על פעולה בהתאם.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

עדכון אחרון:

23 בדצמבר 2023 

 נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

מקורות:

דלאל, י. (2023, 12 אוקטובר). "ננעלו לי הלסתות, הכל היה שחור": מלכת היופי לשעבר משתפת במצבה אחרי ההלוויה. ישראל היום. https://www.israelhayom.co.il/lifestyle/diets-and-nutrition/article/14701365

Aylett, E., et al. (2018). Exercise in the treatment of clinical anxiety in general practice — a systematic review and meta-analysis. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6048763/

Michael Chan (2016).  How stress can cause jaw pain and how to relieve it. https://www.medibank.com.au/livebetter/be-magazine/wellbeing/stress-can-cause-jaw-pain-relieve/

Chand SP, Marwaha R. Anxiety. [Updated 2022 May 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470361/

Chemelo VDS, Né YGS, Frazão DR, de Souza-Rodrigues RD, Fagundes NCF, Magno MB, da Silva CMT, Maia LC, Lima RR. Is There Association Between Stress and Bruxism? A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Neurol. 2020 Dec 7;11:590779. doi: 10.3389/fneur.2020.590779. PMID: 33424744; PMCID: PMC7793806.

Kirk, U., Ngnoumen, C., Clausel, A. et al. Effects of Three Genres of Focus Music on Heart Rate Variability and Sustained Attention. J Cogn Enhanc 6, 143–158 (2022). https://doi.org/10.1007/s41465-021-00226-3

Przystańska A, Jasielska A, Ziarko M, Pobudek-Radzikowska M, Maciejewska-Szaniec Z, Prylińska-Czyżewska A, Wierzbik-Strońska M, Gorajska M, Czajka-Jakubowska A. Psychosocial Predictors of Bruxism. Biomed Res Int. 2019 Oct 13;2019:2069716. doi: 10.1155/2019/2069716. PMID: 31737656; PMCID: PMC6815662.

Owczarek JE, Lion KM, Radwan-Oczko M. Manifestation of stress and anxiety in the stomatognathic system of undergraduate dentistry students. J Int Med Res. 2020 Feb;48(2):300060519889487. doi: 10.1177/0300060519889487. PMID: 32046557; PMCID: PMC7105728.

Mathieu Rees (2022). What to know about jaw tension and anxiety. https://www.medicalnewstoday.com/articles/jaw-tension-anxiety

Xu L, Cai B, Fan S, Lu S, Dai K. Association of Oral Behaviors with Anxiety, Depression, and Jaw Function in Patients with Temporomandibular Disorders in China: A Cross-Sectional Study. Med Sci Monit. 2021 May 17;27:e929985. doi: 10.12659/MSM.929985. PMID: 33999914; PMCID: PMC8139132. 

דונלד מלצר

דונלד מלצר היה פסיכואנליטיקאי בגישה קלייניאנית.

הוא בלט בתחום האנליזות לילדים ובבניית גשרים בין הפסיכואנליזה לבין אסתטיקה ופילוסופיה. 

התיאוריות העיקריות שלו הנמצאות בשימוש הן בתחום של הזדהות השלכתית פולשנית, הבנות חדשות בנוגע לטיפול בילדים על הרצף האוטיסטי ומה שהוא כינה "הקונפליקט האסתטי" בתחילת החיים.

הכשרה, קריירה והשפעות

מלצר נולד בניו ג'רזי ולמד רפואה באוניברסיטת ייל.

בהמשך בקולג' על שם אלברט איינשטיין בניו יורק.

את לימודי פסיכיאטריה הוא השלים בסנט לואיס, מיזורי, והחליט להתמקד בפסיכיאטרית ילדים ולהרחיב את העניין שלו ברעיונתיה של הפסיכואנליטיקאית מלאני קליין.

ב 1954 החל לעבוד כפסיכיאטר ילדים בחיל האוויר של ארה"ב.

הוא החל אנליזה אצל מלאני קליין וזמן קצר לאחר מכן עזב את השירות הצבאי והחל הכשרה פסיכואנליטית בחברה הפסיכואנליטית הבריטית.

את ההדרכה על טיפול במבוגרים עבר אצל חנה סגל והרברט רוזנפלד, והמשיך ללימודי פסיכואנליזה לילדים שם קיבל הדרכה על טיפול בילדים מבטי ג'וזף, אסתר בריק וחנה סגל.

כמו כן, הוא הושפע בעבודתו מחברותו עם וילפרד ביון ורוג'ר מוני קירל. 

הוא העשיר את השכלתו בחברה הפסיכואנליטית הבריטית, בשנות ה 50 וה 60,

הוא החל לעבוד כאנליטיקאי והפך מדריך מבוקש, ויצר קשרים קרובים עם פסיכואנליטיקאיים של ילדים שהוכשרו במרפאת טאביסטוק בלונדןו.

כתביו הפסיכואנליטיים נרחבים, ועוררו עניין עולמי ברעיונותיו, מה שהקנה לו הזדמנויות רבות למסעות למדינות אחרות וללימוד מעבר לים.

בשנות ה 80 המוקדמות חווה משבר ביחסיו עם החברה הפסיכואנליטית הבריטית, בשל חוסר הסכמה בנוגע לארגון החברה ומרירות ביחסים הבין אישיים שרקם שם, הוא המשיך לחיות ולעבוד באוקספורד. 

רעיונותיו כמורה, קיבלו הערכה ניכרת בדרום אמריקה ובאירופה.

את קשריו לפסיכואנליטיקאים העובדים עם ילדים הוא שימר גם דרך נישואיו השלישיים למרתה האריס שהייתה אחראית על לימודי פסיכותרפיה בטביסטוק. 

ספרו הראשון, התהליך הפסיכואנליטי (1967), הדגיש את העניין המיוחד שהיה לו בתיאור קליני של התפתחות הקשר הטיפולי.

הוא מתמקד בעולם הפנימי של המטופל ובחשיבותה של המציאות הנפשית.

ספריו הנוספים - "מחקרים באוטיזם" (1975), "הקלאוסטרום" (1992), חוקרים תופעות קליניות ספציפיות בצורה עמוקה ומפורטת.

הספר על אוטיזם, היה הראשון מבין מספר ספרים שהוציא יחד עם שותפים נוספים. הדרך המועדפת עליו לפתח את רעיונותיו הייתה כתאורטיקן שעובד עם קולגות שהם קלינאים וזהו המודל הפסיכואנליטי שהציע. שיתוף פעולה נוסף נעשה בספר "תפיסת היופי" (1988), שכתב יחד עם חוקרת הספרות והאמנית מג האריס וויליאמס. 

חלק מרעיונותיו המשפיעים ביותר זכו להסכמה רווחת בעוד אחרים שנויים במחלוקת.

המאמר החתרני שלו "אוננות אנאלית והזדהות השלכתית" (1965), הציג צורה פולשנית של הזדהות השלכתית, הקשורה לכישלון ביכולת להתפתחות אותנטית המובילה לבלבול זהות. 

רעיונות אלו זכו לבחינה מעמיקה יותר בספר "הקלאוסטרום", שהרחיב את הבנתו לגבי תפקודם של כוחות אנטי-התפתחותיים בתודעה וכן את ההבנה בנוגע לאיכות האישיות המבוססת על הימנעות מהכרה בתלות באובייקט. 

לתיאוריה זו יש קשר מובהק להסתכלות של רוזנפלד על יחסי אובייקט נרקיסיסטיים אנטי-ליבידינליים ולתיאוריה של סטיינר "נסיגה נפשית".

הקונפליקט האסתטי

בעבודתו המאוחרת, מלצר החל להתעניין בתצפית על תינוקות ככזו שתורמת להבנת התפתחות מנטלית ראשונית ותפקוד המשפחה. מאמר שנכתב ל UNESCO, "מודל פסיכואנליטי של הילד בתוך המשפחה בתוך הקהילה" (מלצר והאריס, 1976), הוא מיוחד ביחס שלו להשפעה של הזוג ההורי ושל ההקשר החברתי הרחב על פוטנציאל ההתפתחות של הילד. 

השנים בהם טייל ולימד יחד עם מרתה האריס, היוו גם רקע לראייתו המחודשת בנוגע לתקופת הינקות המוקדמת. במסגרת שינוי זה הקונפליקט האסתטי", כלומר ההשפעה על התינוק של המפגש עם ה"יופי והמסתורין" של האם, הוצב בתחילת החיים.

פסיכואנליזה כאמנות

מלצר גם היה חבר בקבוצת אימגו, שאיגדה היסטוריונים חשובים בתחום האמנות, פילוסופים ופסיכואנליטיקאים וכך העמיק את העניין שלו בחוויה האסתטית. 

הדגש ששם מלצר על המימד האסתטי של החיים ושל העבודה וההבנה הפסיכואנליטית הוא נדבך מאחד בכתיבתו.

ניכר כבר בספרו הראשון שלמרות הכשרתו הרפואית והדגש שהוא שם על תיאוריה, תפיסתו הבסיסית היא של פסיכואנליזה כאמנות.

סלידתו מהמורכבות של מוסדות ופוליטיקה עשויה להיתפס כמימד נוסף של גישה זו.

עבורו, היצירתיות האישית תמיד הייתה חשובה ביותר. ספריו, שמקדישים תשומת לב מועטה לסופרים פסיכואנליטיים אחרים (יוצא דופן הוא ההתפתחות הקלייניאנית (1978)), שמים דגש על אווירת חדר הטיפולים ועל הרעיונות הפסיכואנליטיים שמלצר העריך.

כתיבתו של מלצר מלאה בדמיון קליני עשיר ותפיסה עמוקה וייחודי של התהליך הנפשי, למרות שהקריאה מעלה לעיתים תסכול מהאידיוסינקרטיות המאפיינת את החשיבה והכתיבה שלו.

מקורות:

Margaret Rustin (2013). Donald Meltzer. courtesy of the Melanie Klein Trust. https://psychoanalysis.org.uk/our-authors-and-theorists/donald-meltzer

כשאנו חושבים על טיפול נפשי, ברור לנו כי ״פיתוח מודעות״ היא אחת המטרות המרכזיות וגם אמצעי חיוני להשגת שינוי. 

מודעות גבוהה והיכרות עם פתלתלות החיים הנפשיים היא אכן מטרה בטיפול טוב אבל נראה שהמציאות הפנימית מורכבת יותר, לעיתים פרדוקסלית ודיאלקטית.

קשה ללכוד תובנה ולהשאירה בחיים.

כלומר, אפשר לרשום ולשים על המקרר אבל היא תאבד במהרה את העוצמה ההתנסותית שהתלוותה אליה בתהליך המקורי של הפקתה. 

ביון וה-O

מבין הפסיכואנליטיקאים שהמשיכו בכתיבה את דרכו הפסיכואנליטית של פרויד, וילפרד ביון הוא ללא ספק אחד הנחושים, היסודיים והמחדשים בהם. 

גישתו של ביון השתנתה לאורך שנות עבודתו, אבל מעניין שאת מושג ה- O מעולם לא נטש.

להיפך, הוא רק הלך והתפתח.ניתן להבחין בדגש הולך וגובר על מסתורין ועל אי ידיעה בהמשך עבודתו, בניתוח קבוצות, בטיפול אנליטי פרטני ובסמינרים הקליניים שהעביר למטפלים דינמיים.

O 

ביון הגדיר את ה- O בתור המציאות האולטימטיבית, אמת שאין ביכולתנו ליצור עמה מגע ישיר.

הגדרה זו, עמומה ככל שתהיה, מספקת לנו חופש לחשוב, אולי להבנות אמיתות משלנו על רקע אמת אחת גדולה שאינה בטווח החשיבה שלנו. 

ביון פתח כאן הזדמנות להכיר בצורה יצירתית יותר את המסתורין האופייני לטבעו של השינוי הפסיכותרפויטי ושל הנפש בכלל. 

בכתיבתו, ביון הצליח לספק ביטחון שאי ידיעה אינה סימן לחוסר יכולת וכך גם ביסס את ההבנה שחווייה משותפת של O היא לא מטרה שאינה ניתנת להשגה. 

כפי שנראה, ה-O התפתח ושינה צורה, עד שבכתיבתו של ביון המאוחר מיטשטש ההבדל בין הפסיכולוגי לבין המיסטי והרוחני.

מקורות ה-O

ביון הגדיר לראשונה את O כ- 'דבר בתוך עצמו' ('a thing in itself') (ביון, 1965 עמ' 12). 

מקור הביטוי בהגותו של קאנט, ובפרט בספרו "ביקורת התבונה הטהורה". 

בשלב ראשיתי זה בכתיבתו של ביון, המונח O בלתי ניתן לתיאור לחלוטין ונותר מושג מופשט ואניגמטי.

בהמשך דרכו ביון החל להעמיק ולחקור את האופן בו אנו מבינים חוויות, ובפרט חוויות בלתי ניתנות לתיאור. בעשותו כן, הוא דחק את גבולות החשיבה הפילוסופית, והכיר בכך שישנן מגבלות לשיח ולחשיבה הלוגית. 

הוא הודה בכך שישנם דברים שמתקיימים מעבר לגבול ההבנה שלנו, כך שלמעשה לעולם לא נדע אותם. 

על אף שכתיבתו המוקדמת יותר של ביון, ובפרט ספרו "ללמוד מן הניסיון" (1962), התמקדו במיוחד באפיסטמולוגיה, ה - O של ביון נוגע לקבלה, המתסכלת במידת מה, של הכישלון שלנו לדעת דבר מה. 

על כן, O הופך להיות הרגע בו הפירוק של הידע נחווה לאו דווקא כהרסני, אלא כרגע בעל פוטנציאל ליצירתיות. 

בפרט, ניתן לומר ש O מעודד את המטפל לסמוך על כך שחוויית אי הידיעה לא צריכה להיות חלל חסר משמעות או סימן לכישלון. להיפך, O מזמין את המטפל לשהות באי הידיעה כרגע המכונן יצירתיות וגדילה. 

במובן זה, O מייצג התפתחות וגדילה.זהו הרגע המסמן מעבר מנטלי מידיעה על משהו להפיכתו למשהו. 

ה-O מתקיים ב״פסיכולוגיה של שניים״

לפי ביון, המפגש עם O נולד מתוך ובתוך המרחב הפסיכואנליטי. 

על כן, O חייב להתקיים תמיד בשניים, באופן דיאדי, דינאמי ולא לינארי

הוא דורש חוויה תוך-נפשית משותפת. 

ביון מסביר:

 "בפסיכואנליזה, O שאינו משותף למטופל וגם לאנליטיקאי, ועל כן אינו זמין לטרנספורמציה עבור שניהם, יש להתעלם ממנו ולהסיק שאינו רלוונטי" (ביון 1965 עמ' 48). 

כוחה של אי-הידיעה

בספר "קשב ופרשנות" (1970), ביון מתאר את O כאמצעי מתוכו ניתן לאמץ בבת אחת את כלל האפשרויות והמגבלות לגדילה. 

במאמרו "הערות על זיכרון ותשוקה" (1967) ממשיך ביון להתייחס לאי הידיעה כנקודת מוצא בעבודה הטיפולית. 

בכתיבתו הוא מוסיף וגורס כי על המטפל להיות מודע לכמיהה האינהרנטית לתיקון (הן של המטופל והן של המטפל), עליו לחקור כמיהה זו ובמידת האפשר - לשהות בה.

ביון גרס כי יש להתנגד לזכרון ולתשוקה משום שהזיכרון מושך אותנו לאחור והתשוקה מניעה ודוחפת אותנו קדימה. 

בכך, שניהם מפריעים לשהייה הקריטית בהווה, ברגע הנוכחי. שהייה זו, בכאן ועכשיו, הוא מצב הזמן הקריטי העומד בלב לבה של הפסיכותרפיה הפסיכודינמית.

"הנקודה החשובה היחידה בכל סשן היא מה שאינו ידוע"

אם כך, המטפל אמור להביא עמו את היכולת לשאת אי ידיעה, ובה בעת להחזיק ולבטא תקווה במקומות שאינם ברורים. 

הלך רוח זה עשוי להיות מאתגר, ולעיתים בלתי נסבל עבור מטופלים ומטפלים כאחד. 

מתוך כך, ביון גורס כי מטפל ״טוב״ מסוגל לשאת את השנאה הפוטנציאלית שתופנה אליו ע״י המטופל, ביחסי ההעברה,  כמו גם להכיר בחוסר יכולתו לדעת כל כל מה שנראה לו חשוב לדעת על המטופל או על מערכת היחסים הטיפולית. 

זה נשמע די פשוט לא לדעת. אבל אם נחשוב על זה, הרי שהיכולת והנכונות של המטפל לעמוד בפני השאיפה לריפוי המטופל דורשת ממנו פתיחות רדיקלית. בהישארות בהווה, בכאן ועכשיו, המטפל נדרש להכיל, לחלוק ולשאת את התסכול שנוצר ונחווה במהלך המפגש הטיפולי. 

על אף שמטופלים עשויים להתרעם על הדגש הרב שניתן לאי הידיעה, כי המטפל בעיקר יושב ומהמהם, ביון חוזר ומדגיש כי "הנקודה החשובה היחידה בכל סשן היא מה שאינו ידוע".

הבחנה זו מספקת עידוד משמעותי וקריטי למטפל, שכן ההמתנה להתגלותן של האמת והמשמעות דורשת סבלנות ואמונה בתהליך הטיפולי.

בראייה המזכירה את האנליזה ההדדית של פרנצי, המטפל והמטופל אצל ביון יכולים בנקודות מסוימות להיות שניהם מטופלים השרויים במצוקה. על פי ביון האתגר לא לדעת משותף לשני הצדדים: המתנה וההתנגדות לדחף לריפוי ולתיקון הינה בחירה בהתמקמות נפשית שנדרשים גם המטופל וגם המטפל לפתח יחדיו.

ה- O כאמת שאינה נגישה לעולם

הגלגול הבא באבולוציה של המונח O מציעה את ההסבר הנרחב ביותר למינוח: 

״אשתמש בסימן O על מנת לציין את המציאות האולטימטיבית המיוצגת במונחים כגון האמת המוחלטת, האלוהות, האינסופי, הדבר- עצמו" (ביון 1970, עמ' 26). 

כמו הרבה פסיכואנליטיקאים, אנשי דת ופילוסופים, גם ביון קילף וקילף את כל שכבות הבצל, אבל גילה לבסוף שכאשר נגמר החומר, נותרת רק רוח, פרדוקס שאין אלא לקבלו. 

אפלטון, למשל, גרס כי לכל אובייקט יש מהות ייחודית משלו, שאינה יכולה להיות ידועה. 

ויש גם משלנו - הרבי נחמן מברסלב טען לגבי הסתר הפנים של ה׳, כי  ״תכלית הידיעה היא שלא נדע״. 

מסע החיים של ביון בחיפוש אחר ה״אמת״ בטיפול  מסתיים בהכרה שתמיד יישארו היבטים מוסתרים, וקבלה של אי-הידיעה מאפשרת כשלעצמה הזדמנות להתפתחות נפשית.

קשה להפריז בחשיבותה של הכרה זו בכל סוג טיפול פסיכולוגי, ספציפית בטיפול דינמי וביחסי עוזר-נעזר ככלל.

כתיבה:

איתן טמיר, MA, 

ראש המכון 

תודות:

מאיה לוי, תלמידת MA בפסיכולוגיה קלינית,

המרכז האקדמי רופין,

בוגרת התכנית הרב-תחומית במדעי הרוח

בדגש על לימודי פסיכואנליזה,

נשים ומגדר, אוניברסיטת תל אביב

מקורות:

Bion, W. R. (1962). Learning from experience (pp. 1–116). London: Tavistock.

Bion, W. R. (1965). Transformations: Change from learning to growth (pp. 1–172). London: Tavistock.

Bion, W.R. (1967b). Notes on memory and desire. Psychoanalytic Forum 2, 271-280.

Bion, W. R. (1970). Attention and interpretation (pp. 1–130). London: Tavistock.

Jennie Hogan (2021) Singing potatoes: Bion’s concept of O and the frustrations of not knowing, Psychodynamic Practice, 27:2, 159-175, DOI: 10.1080/14753634.2021.1887753