כל מבוגר שלישי בערך חווה אינסומניה כרונית, הפרעת שינה שמאופיינת בקשיים מתמידים להירדם או לישון רצוף.

יתרה מכך, 1 מ- 5 מקרים של נדודי שינה קצרי טווח הופכים לנדודי שינה כרוניים, מצב שיכול להימשך שנים.

ואולם, לאלה מאיתנו שאינה חווים אינסומניה, התהפכות במיטה אחרי יום מתוח עשויה להיות חוויה מוכרת.

לעתים קרובות מה שאחראי על הקשיים בשינה הם מתח וחרדה.

בתקופות של סטרס מתמשך, הגוף מפעיל את תגובת הלחץ שלו, שראשיתה בשטף של הורמונים שגורמים לתחושת דריכות ומעוררים שינויים פיזיולוגיים נוספים. הנשימה הופכת מהירה ושטחית יותר, קצב הלב ולחץ הדם עולים והעיכול מואט. כשתגובת הלחץ של הגוף מופעלת, הניסיון להירדם או להישאר במצב שינה כמעט ואינו אפשרי.

לשמחתנו ידוע כבר הרבה זמן שיש דרך פשוטה מאוד שמצליחה לכבות די מהר את תגובת הלחץ.

הפעלה של תהליך טבעי הפוך, המכונה ״תגובת הרפיה״, עוזר להרגיע את הנפש ואת הגוף ולעזור לעצמנו לשקוע בשינה בטבעיות.

תרגילי הרפיה המסייעים להירדמות

יש אינספור דרכים להפעיל את תגובת ההרפיה של הגוף, אבל המטרה תמיד זהה:

התרגילים הללו מאפשרים למערכתמורידים את קצב הלב ומפחיתים את לחץ הדם, מאטים ומעמיקים את הנשימה ויוצרים תחושה מוגברת של רווחה. מחקרים מראים שהשינויים הללו עוזרים  להירדם, מה שממחיש שטכניקות הרפיה יכולות להפחית את הסימפטומים.

טיפים להתנסות בתרגילי הרפיה

כמה דברים שיש לזכור לפני שמנסים את התרגילים שיוצעו להן:

• בעוד שהתרגילים הללו יכולים להיות כלי מועיל בפני עצמם, הם עשויים להיות אפקטיביים יותר בשילוב עם שיפורים אחרים בהיגיינת השינה, כמו שמירה על לו״ז שינה עקבי וטיפוח הרגלים מקדמי שינה במהלך היום.

• בדיוק כמו בלמידת כל מיומנות חדשה, תרגילי הרפיה זקוקים לתרגול. שימוש חזרתי ומתמשך בתרגילי הרפיה הוא לרוב אפקטיבי יותר משימוש חד-פעמי או לטווח הקצר.

• למרות שיש פיתוי לחפש אחר טכניקות ההרפיה הטובות והאפקטיביות ביותר, הכי חשוב למצוא מה עובד בשבילכם. הדבר עשוי לדרוש ניסוי וטעייה, כך שאם תרגיל אחד אינו עובד - יש לנסות אחר.

למרות שהתרגילים הללו בטוחים עבור מרבית האנשים, לאחרים עשויה להועיל שיחה עם רופא לפני שינסו את הטכניקות. הדבר חשוב במיוחד למי שסובל מאפילפסיה או מבעיה פסיכיאטרית, או שיש לו היסטוריה של טראומה.

תרגילי נשימה

נשימות איטיות ועמוקות הן אחת הדרכים הקלות והבסיסיות ביותר להפעלת תגובת ההרפיה הטבעית של הגוף.

אם אתם מוצאים את עצמכם שוכבים ערים במיטה, קחו 10 נשימות עמוקות.

דבר זה לבדו יכול להתחיל להאט את הנשימה וליצור תחושת רוגע. אם אתם מחפשים תרגילי נשימה/

הנה כמה תרגילים שתוכלו לנסות:

נשימה סרעפתית

מכונה גם ״נשימה בטנית״ ומפעילה את השריר הגדול שבבסיס הריאות. לא רק שתרגיל זה יכול להפחית מתח ולקדם הרפיה, הוא יכול גם לחזק את הסרעפת ולהגביר את יעילות הנשימה שלנו. נסו זאת כך:

1. כשאתם במצב שכיבה, הניחו יד אחת על החזה העליון ואת השנייה על החלק העליון של הבטן, ממש מתחת לכלוב הצלעות. הידיים שלכם יעזרו להבטיח שאתם נושמים רק דרך הבטן במהלך התרגיל.

2. נשמו דרך האף, כך שהבטן תידחף כנגד ידכם. היד השנייה והחזה אמורים להישאר ללא תזוזה, ככל הניתן.

3. תוך שאתם ממשיכים להחזיק את החזה ללא תזוזה, הדקו את שרירי הבטן ונשפו דרך שפתיים קפוצות (כמו שאתם מחזיקים אותן כשאתם שורקים).

4. חזרו על התהליך.

מכיוון שרבים מאיתנו אינם רגילים להפעיל את הסרעפת כשאנו נושמים, תרגיל זה דורש מעט תרגול. נסו להתחיל בכמה דקות בלבד של נשימה סרעפתית כשאתם נכנסים למיטה, ואז הגדילו בהדרגה את משך הזמן, למיקסום התועלות.

נשימת 4-7-8

טכניקה זו היא מעט מתקדמת יותר, והיא עוזרת לשלוט במהירות הנשימה. אופציה זו עשויה שלא להיות הטובה ביותר עבור מי שאינו חש בנוח לעצור את נשימתו, אבל באופן כללי היא נחשבת בטוחה וקלה.

היא עובדת כך:

1. הניחו את קצה הלשון על גג הפה, ממש מאחורי השיניים (ושמרו אותה שם משך כל התרגיל).

2. שאפו דרך האף משך 4 שניות.

3. החזיקו את הנשימה למשך 7 שניות.

4. נשפו דרך הפה משך 8 שניות ואפשרו לנשיפה להשמיע קול טבעי, כמו נשיפה בנר.

בדיוק כמו תרגילי נשמה אחרים, התחילו בתרגול הטכניקה משך דקות ספורות לפני השינה. כשתתרגלו לקצב, הרגישו חופשיים להגדיל את משך הזמן שבו תתרגלו אותה.

תרגילי ויזואליזציה

דרך נוספת להפעיל את תגובת ההרפיה הטבעית של הגוף היא להשתמש בתרגילי ויזואליזציה.

טכניקות אלה מסתמכות על שימוש בדימויים מנטליים כדי ליצור תחושת רווחה בגוף, שיכולה להפחית מתח ולעזור להירדם.

סריקת גוף

סוג של מדיטציה שכוללת תשומת לב איטית וממוקדת על חלקים שונים של הגוף. כשתשכבו בנוחות במיטה, נסו את הצעדים הבאים:

1. התחילו בלקיחת כמה נשימות עמוקות, אפשר שהן יהיו סרעפתיות או לפי נשימת 4-7-8, כדי להכניס את הגוף למצב רפוי.

2. שימו את תשומת הלב על כפות הרגליים שלכם והבחינו בתחושות בבהונות, ואם יש בחלקי גוף אלה מתח כלשהו.

3. אם אתם מבחינים בחוסר נוחות, הכירו בכך ונסו לשחרר כל מחשבה על סיפורים שיש לכם. דמיינו את המתח עוזב את גופכם דרך הנשימה.

4. כשאתם מוכנים, העבירו את המיקוד לשרירי השוקיים וחזרו על תהליך ההבחנה בתחושות, שחרור המחשבות או הסיפורים והוויזואליזציה של המתח עוזב את הגוף דרך נשימתכם.

5. העבירו באופן שיטתי את תשומת הלב לכל חלק של הגוף, אחד-אחד, מכפות הרגליים ועד למצח, עד שתסרקו את כל הגוף.

אימון אוטוגני

באימון אוטוגני משתמשים באותם צעדים כמו בסריקת הגוף, אך מוסיף הצהרות עצמיות על הכובד והחום של כל חלק בגוף.

הרעיון הוא שעם התקדמות התרגול תוכלו להתחיל להרגיע חלקים שונים של הגוף בכל זמן.

כך זה עובד:

1. התחילו מכמה דקות של תרגילי נשימה כדי להיכנס למצב רפוי.

2. בשלב הבא, הביאו את תשומת הלב לכפות הרגליים, ואז חזרו באיטיות 6 פעמים על המשפט: ״כפות הרגליים שלי כבדות מאוד, אני רגוע/ה לגמרי״.

3. התמקדו שוב בכפות הרגליים, ואז חזרו באיטיות 6 פעמים: ״כפות הרגליים שלי חמות מאוד, אני רגוע/ה לגמרי״.

4. חזרו על התהליך כשאתם מעבירים את תשומת הלב לכל חלק בגופכם, מכפות הרגליים ועד לראש, וחוזרים על אותם משפטים אודות הכבדות והחום.

אם אתם מוצאים שדעתכם מוסחת מלזכור כל משפט או לספור כמה פעמים אתם אומרים אותו, תוכלו להקליט את עצמכם עוברים את כל התהליך ולהשמיע את ההקלטה בשעת השינה. תוכלו גם למצוא הקלטות אודיו או וידאו אונליין, אם אתם מעדיפים שמישהו אחר ידריך אתכם באימון האוטוגני.

הרפיית שרירים פרוגרסיבית (PMR)

שיטת PMR מבוססת על הרעיון שקשה להיות מתוח כשהשרירים רפויים.

תרגיל זה מבוצע ע״י כיווץ שיטתי של 16 קבוצות שרירים שונות, אחת-אחת.

ראשית, רשמו לכם את כל קבוצות השרירים או הקליטו את עצמכם אומרים כל אחת מהן, עם מרווח של 45 שניות בין קבוצה לקבוצה, כדי לאפשר לעצמכם מספיק זמן לעבור את התהליך.

קבוצות השרירים כוללות ידיים, פרקי כפות הידיים והאמות, שרירי הזרוע, מצח, מסביב לעיניים ולאף, לחיים ולסת, סביב הפה, החלק האחורי של הצוואר,

החלק הקדמי של הצוואר, חזה, גב, בטן, מותניים וישבנים, ירכיים, רגליים תחתונות.

שוכבים על משטח נוח ומתקדמים לפי הצעדים הבאים:

1. שאפו אוויר וכווצו את קבוצת השרירים הראשונה משך 5-10 שניות.

2. נשפו והרפו מהר את קבוצת השרירים.

3. הישארו רפויים משך 10-20 שניות לפני שתמשיכו לקבוצת השרירים הבאה.

חזרו על התהליך עד שתעברו על כל 16 קבוצות השרירים. כשתסיימו, התמקדו בשמירה על כל קבוצות השרירים רפויות, תוך שתשקעו בשינה.

היפנוזה עצמית

דומה להרפיית שרירים פרוגרסיבית, עם צעד נוסף של התמקדות במחשבה ספציפית ברגע שמגיעים להרפיה מלאה.

הרעיון הוא שהרפיית שרירים פרוגרסיבית שמה את הגוף במצב היפנוטי, כלומר האדם רפוי ופתוח יותר לסוגסטיה. דבר שעשוי להועיל הוא להחליט על הסוגסטיה שתרצו לפני שתתחילו בתרגול הטכניקה.

יש כאלה שמתמקדים במילה פשוטה, כמו ״להירגע״ או ״לשחרר״, בעוד שאחרים עשויים לחזור על משפט כמו ״אני רפוי ורגוע״.

אפשר גם להקליט את עצמכם אומרים את המשפטים הללו ופשוט להקשיב להם בזמן שאתם עובדים על הרפיית השרירים הפרוגרסיבית. יש גם קלטות וסרטונים אונליין עם משפטים מוקלטים מראש עבור הירדמות. ברגע שהחלטתם על הסוגסטיה או המשפט,

התחילו כך:

1. שכבו נח על המיטה.

2. היכנסו אל תוך ״מצב היפנוטי״ עם פרק זמן קצר של הרפיית שרירים פרוגרסיבית, תוך כיווץ והרפיה של שרירים שונים בגוף.

3. ברגע שאם רגועים לגמרי, חזרו באיטיות על המשפט שבחרתם.

אחרי תשלטו בהיפנוזה עצמית, נסו להוסיף עוד חושים לסוגסטיה המחשבתית שלכם:

דמיינו את עצמכם במקום בטוח והתמקדו במראות, בריחות ובתחושות גופניות סביבכם שמרגיעים אתכם.

תסריט נפוץ הוא לדמיין את עצמכם בשדה פרחים, מריחים ריחות טבע שאתם אוהבים ןחשים את קרני השמש מלטפות את העור.

ביופידבק

ביופידבק, או משוב גופני, מעט מורכב יותר ליישום ביחס לתרגילי ההרפיה הקודמים שתיארתי, פשוט כי את השיטות הקודמות ניתן לבצע עצמאית, בעוד ביופידבק נשען על טכנולוגיה (גם אם פשוטה וזולה, לא מדע טילים).

בביופידבק עושים שימוש במכשור אלקטרוני שיודע כיצד לנטר תהליכים גופניים אוטונומיים, כלומר מה שקורה לנו בפנים באופו אוטומטי ולא מודע, כמו גלי מוח, דופק, נשימות וטמפרטורת העור.

באמצעות ניטור התהליכים הללו מתחילים לחוות תחושת שליטה, גם אם חלקית, על אזורים גופניים שאין לנו לכאורה כל השפעה עליהם. 

כיוון, שכידוע, הכל בראש, חוויית השליטה מגבירה את היכולת לנהל שינה, לבדוק מה עוזר, לתקן ולשנות לפי הצרכים האינדיבידואליים, בקיצור לשבת על ההגה. 

למרות שביופידבק נמצא יעיל במגוון הקשרים ובעיות, העדויות האמפיריות לגביו מוגבלות כטיפול בנדודי שינה.

סביר מאוד שהשיטה יעילה, אבל חסרים מחקרים בסיסיים שיעריכו את היעילות של ביופידבק לאינסומניה, כמו הערכה של תופעות פלצבו לא ספציפיות והשפעתן על השיפור בשינה. 

מי שמעוניין לנסות ביופידבק, ניתן לדבר עם רופא השינה או איתנו על כלים זמינים. 

יש היום מכשירים לבישים, כמו שעון חכם, רצועת חזה או צמיד כושר שנותנים יופי של משוב. 

בודקים את התוצאות בזמנים שונים לאורך היום ולומדים אילו התנהגויות משפיעות על משתני הליבה של הגוף.

כדאי לעשות את התהליך עם מטפל/ת CBT, אבל אפשר גם בטיפול עצמי. הרעיון הוא לפתח אסטרטגיות אישיות להפחתת לחץ הדם וקצב הלב, להאט את הנשימה ולהגביר את הקשר בינינו לבין הגוף שלנו.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים, 140 ש״ח

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

עדכון אחרון:

23 בדצמבר 2023 

כתיבה:

איתן טמיר, MA,

ראש המכון 

מקורות:

Insomnia Overview: Epidemiology, Pathophysiology, Diagnosis and Monitoring, and Nonpharmacologic Therapy. Supplements and Featured Publications, A Managed Care Review on Insomnia: Treatment Guidelines, Emerging Therapies, and the Need for Safe, Effective Options , Volume 26, Issue 4, Am J Manag Care. 2020;26:S76-S84. https://doi.org/10.37765/ajmc.2020.42769

Melo DLM, Carvalho LBC, Prado LBF, Prado GF. Biofeedback Therapies for Chronic Insomnia: A Systematic Review. Appl Psychophysiol Biofeedback. 2019 Dec;44(4):259-269. doi: 10.1007/s10484-019-09442-2. PMID: 31123938. 

https://medicine.umich.edu/sites/default/files/content/downloads/Relaxation-Skills-for-Anxiety.pdf

מהו טיפול באמצעות הגבלת שינה (SRT)?

לאנשים עם אינסומניה יש קושי להירדם או לחזור לישון במהלך הלילה. 

טיפול בהגבלת שינה מתבסס על רציונל פרדוקסלי -

הגבלת הזמן בו האדם האינסומני מנסה להירדם במיטה עשויה להוביל לפחות התעוררויות ולשינה יציבה ויעילה יותר.

המטרה של טיפול הגבלת שינה (Sleep Restriction Therapy) הוא לעזור למתמודדים עם קשיי שינה לישון טוב יותר, זאת באמצעות הפחתת מספר השעות שהם מבלים במיטה.

ההנחה היא שככל שאדם יבלה יותר זמן בשכיבה במיטה ללא יכולת להירדם, כך הוא יחוש יותר שלילי, מתוח ולחוץ.

אמונות שליליות אלה גורמות לאנשים לחוש אימה מהזמן שבו הם שוכבים במיטה ערים, מה שמקשה הרבה יותר על הירדמות ושינה יציבה.

אנשים יכולים למצוא עצמם שוכבים במיטה ערים משך שעות, מתוסכלים ותוהים איך לישון טוב יותר. SRT הוא טיפול התנהגותי שמתייחס לדפוס זה של דאגה. שיטה זו מהווה חלק מטיפול קוגניטיבי-התנהגותי לאינסומניה (CBT-I).

כיצד SRT עובד?

הרעיון הוא שע״י הגבלת הזמן שמבלים ערים במיטה ניתן לקצר את פרק הזמן שלוקח להירדם, ובכך לשפר את איכות השינה באופן כללי. גישה זו עוזרת ע״י:

• בניית דחף שינה הומאוסטטי: ככל שמבלים פחות זמן במיטה, כך הופכים עייפים יותר. הדבר בונה לחץ שינה, או דחף שינה, המגביר את הסיכוי לשנת לילה טובה.

• איפוס השעון הביולוגי: SRT מיישר מחדש את התזמון ההתנהגותי של השינה, כלומר את הזמן שבו אדם מנסה לישון, עם השעון הביולוגי של הגוף. הדבר עוזר לעקוב אחר הטריגרים הגופניים של ישנוניות וערנות.

• הפחתת העוררות הגופנית והקוגניטיבית: SRT מפחיתה את העוררות הקדם-שנתית ומגבירה את לחץ השינה לפני שנכנסים למיטה. עוררות קדם-שנתית מתייחסת לתהליכים גופניים ומנטליים, כמו דפיקות לב מהירות ומחשבות דוהרות, שעשויות לעצור אדם מלהירדם.

• הפחתת דפוסי חשיבה שליליים: מחקר מ-2019 מצא גם הוא ש-SRT מפחית משמעותית חשיבה לא סתגלנית, דיכאון ועוררות יתר, ומוביל לשינה טובה יותר בקרב נשים לאחר המנופאוזה.

שלבי הטיפול

ניהול SRT משתנה מאדם לאדם, באופן התלוי בגורמים אישיים, כמו:

• גיל.

• היסטוריה רפואית.

• גורמים הקשורים לסגנון החיים.

• מצבים רפואיים קיימים אחרים.

מטפל ב-SRT עשוי להמליץ על הצעדים הבאים:

צעד 1:

זיהוי סך כל זמן השינה באמצעות יומן שינה.

המטפל יבקש מהמטופל לנהל יומן שינה במשך שבוע-שבועיים, בו יתעד את משך הזמן שהוא מבלה במיטה ויעריך כמה זמן הוא ישן בכל יום מתוך הזמן שבילה במיטה. נוסף על כך, יהיה עליו לרשום גורמים שעשויים להפריע לו לישון, בהם:

• פעילות גופנית.

• שימוש בטלפון סלולרי.

• צריכת קפה.

• צורך ללכת לשירותים.

• הפרעות שינה אחרות.

צעד 2:

קביעת חלון השינה. מומחה השינה יקבע את זמן המקסימום שהמטופל יכול לבלות במיטה, בהתבסס על סך שעות השינה הממוצע, או חלון השינה, במהלך שבוע. למשל, אם אדם נכנס למיטה ב-10 בלילה ומתעורר ב-8 בבוקר, אבל ישן רק 6 שעות - יש להגביל את חלון השינה שלו ל-6 שעות, כך שילך לישון ב-11:30 בלילה ויקום ב-5:30. עם זאת, אנשי המקצוע ממליצים שלא להגביל את הזמן במיטה לפחות מ-5 שעות, לא משנה מהו זמן השינה הממוצע.

צעד 3:

קביעת זמן הקימה. על המטופל לבחור את השעה בה הוא רוצה לקום בכל בוקר – אותה שעה בכל יום – ולהיצמד אליה לא משנה כמה ישן בלילה.

צעד 4:

קביעת שעת הכניסה למיטה. המטופל יכול לקבוע את השעה שבה ייכנס למיטה ע״י ספירה אחורה מזמן הקימה, כך שהדבר יתאים לחלון השינה שלו. למשל, מי שהחליט לקום כל יום ב-7:00 בבוקר וחלון השינה שלו הוא 6 שעות, צריך להיכנס למיטה ב-1:00 בלילה.

צעד 5:

היצמדות ללו״ז במשך כשבועיים. המטופל צריך להתחייב לעקוב אחר הלו״ז משך כשבועיים, תוך מעקב אחר הזמן שהוא מבלה במיטה ובשינה.

צעד 6:

חישוב ניקוד יעילות ממוצע. המטופל יכול לחשב את ניקוד יעילות השינה שלו ע״י חילוק הזמן שישן (בדקות) בזמן שבילה במיטה (בדקות) ולהכפיל את התוצאה ב-100, על מנת לקבל את התוצאה באחוזים.

צעד 7:

התאמת חלון השינה. מומחה השינה ישתמש בניקוד יעילות השינה הממוצע השבועי כדי לקבוע את הצורך בהתאמת חלון השינה של המטופל. כשיעילות השינה גבוהה מ-90%, או מ-85% בקרב בוגרים מבוגרים, מומחה השינה יכול להגדיל את הזמן במיטה ב-15-30 דקות. משך הזמן שבו יהיה מותר לאדם לשהות במיטה יהיה קצר ב-15-30 דקות כשציון יעילות השינה שלו הוא 80-85%. מומחה השינה יעקוב אחר כל שינוי משך שבוע לפחות לפני שיבצע התאמה נוספת. הדבר ממשיך עד שאין עוד צורך בשינוי נוסף, כי המטופל כבר הגיע לכמות השינה המומלצת לו, או לכמות השינה שמספיקה לו לתפקוד אופטימלי במהלך היום.

טיפים ל-SRT

אדם המשתמש ב-SRT יכול לעשות צעדים נוספים כדי להתגבר על אינסומניה, בהם:

• הימנעות מתנומות: תנומות במהלך שעות הערות יפחיתו את הדחף לישון ויקשו על שינה כאשר יגיע הזמן להיכנס למיטה.

• שימוש באור: אור הוא אחד מהבַּקָּרים העוצמתיים ביותר של שעון הגוף. ניתן להשתמש באור בהיר – טבעי או מלאכותי – במשך היום, ובאור מעומעם/ללא אור בכלל בערב. חשיפה לאור יכולה לעזור לאפס את מחזור הערות-שינה.

• תרגול היגיינת שינה טובה: יש לכוון לאימוץ הרגלים ופרקטיקות שיעזרו לקדם שינה, למשל התעמלות קבועה, הימנעות מניקוטין וקפאין והימנעות מארוחות כבדות בסמוך לשעת השינה.

• לזכור שכוח רצון, עקביות והתמדה הם חיוניים: לקום ולישון בשעות קבועות בכל יום יכול להיות דבר מאתגר. אימוץ דפוס החשיבה הנכון למן ההתחלה יכול לעזור למקסם את הסבירות ש-SRT יהיה אפקטיבי.

• אימוץ שגרה: רוטינה עקבית יכולה לעזור להכין את הגוף לשינה. אפשר להתחיל מהוספת הרגלים שמסמנים לגוף שהגיע הבוקר, למשל מקלחת ויציאה החוצה.

• שימוש במיטה רק לשינה ולסקס: יש להימנע מלעבוד, לצפות בסרטים ולבלות זמן בגלישה במדיה החברתית בזמן ששוכבים במיטה.

• יצירת סביבת שינה נוחה: שינה בחדר קריר, שקט וחשוך יכולה לסמן לגוף שהגיע הזמן לישון על ידי עוררות של שחרור מלטונין, ההורמון שמקדם שינה.

• לצפות לעלייה בישנוניות במהלך היום, בעיקר בתחילת ה-SRT: הכי טוב לא לתפעל מכונות כבדות או לנהוג כאשר הדבר קורה.

יעילות

SRT הוא חלק חיוני ב-CBT-I והוא טיפול אפקטיבי לאנשים עם אינסומניה, בין אם משך השינה שלהם קצר ובין אם הוא טיפוסי.

מחקר אף הדגים כיצד הגבלת שינה משפרת משמעותית את יעילות השינה בקרב מטופלים אונליין ובמרפאות חוץ.

מחקר מ-2021 הראה ש-SRT מציע שיפור בטווח הקצר בהמשכיות שינה ובחומרת אינסומניה אצל אנשים עם אינסומניה כרונית.

כמה זמן לוקח ל-SRT לעבוד?

אין זמן קבוע לכך, אבל לרוב מדובר ב-2-8 שבועות שבהם המטופל מחויב ודבק באופן עקבי בטכניקות הקוגניטיביות התנהגותיות ובלו״ז השינה הקבוע.

מאיפה מתחילים?

הגבלת שינה היא לרוב חלק מטיפול CBT-i, אבל היא יכולה לשמש גם כטיפול עצמאי.

SRT לא מתאימה לכל אחד, ובכל מקרה נדרשת התייעצות עם רופא שינה לפני מתחילים בטיפול.

אז אם עברתם בדיקה רפואית, שכוללת לעיתים מעבדת שינה,

וההמלצה שקיבלתם היא לעבור טיפול CBT-i (או הגבלת שינה כחלק ממנו), פנו לייעוץ אצלנו: 

שיחת ייעוץ ממוקדת עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים, 140 ש״ח

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

 נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

מקורות:

What is sleep restriction therapy, and how does it work? Medically reviewed by Kendra Kubala, PsyD, Psychology — By Rachel Ann Tee-Melegrito on May 29, 2022. In Medical news today: https://www.medicalnewstoday.com/articles/sleep-restriction-therapy

Kyle SD, Miller CB, Rogers Z, Siriwardena AN, Macmahon KM, Espie CA. Sleep restriction therapy for insomnia is associated with reduced objective total sleep time, increased daytime somnolence, and objectively impaired vigilance: implications for the clinical management of insomnia disorder. Sleep. 2014 Feb 1;37(2):229-37. doi: 10.5665/sleep.3386. PMID: 24497651; PMCID: PMC3900612.

Maurer LF, Schneider J, Miller CB, Espie CA, Kyle SD. The clinical effects of sleep restriction therapy for insomnia: A meta-analysis of randomised controlled trials. Sleep Med Rev. 2021 Aug;58:101493. doi: 10.1016/j.smrv.2021.101493. Epub 2021 Apr 21. PMID: 33984745.

מכון טמיר ממשיך להתפתח ולהגדיל את החזון הקיים להנגיש שירותים עבור האוכלוסיה כולה, כעת גם במיצוי זכויות בהקשר בריאות הנפש. 

כיום, יש קושי לתת מענה מהיר ויעיל עבור פונים במצוקה רגשית שלא מצליחים לשמור או ליצור רמת תפקוד בסיסי בתוך העולם הגדול שיכול להיראות כמו ג'ונגל עבורם. 

מדינת ישראל יצרה מערך יוצא דופן, מיוחד במינו שמושך אליו מבקרים מכל רחבי העולם שמעוניינים ללמוד ממנו:

 "חוק שיקום נכי נפש בקהילה". 

מאחורי הסיסמאות מסתתר אוצר ומתנה של ממש, בדיוק עבור מי שמתקשים להשתלב בחברה ולמלא את זכותם הבסיסית לחיות בכבוד ולממש את עצמם.

החוק יצר מעטפת מקצועית רגישה ומדויקת עבור אותם פונים שיכול להעניק סיכוי לגאווה, לסיפוק, לקשר לשייכות ואף לעבור ממצב הישרדותי למצב של חיים מלאים ויצירתיים.

למשל, פונים בני 20 שחיו כלואים בתוך עצמם קיבלו כרטיס כניסה לעולם דרך האהבה שלהם לאמנות כאשר סל שיקום העניק להם לימודים חינם של שנה עד שנתיים בתחום של אומנות וכתיבה. 

אימהות חד הוריות שהתקשו לתפקד בתוך הבית קיבלו מלווה שהגיעה למקום מגורים והצליחה לסייע בקשיים הקיימים ואף לפנות מקום פנימי וחיצוני לצרכים נוספים כאישה ולא רק כאימא. 

עובדים שנשרו משוק העבודה ונותרו שנים רבות מובטלים, חזרו להתנסות במעין סימולציה בעבודה בקצב שלו, חוויה בטוחה המובלת ע״י צוות של מטפלים במקום מנהלים עם ציפיות גבוהות מדי וכך צללו את דרכם לחזרה איטית והדרגתית לחיי עבודה מספקים.

לקבל זכאות לסל שיקום דורש קודם כל ידע על הקיום שלו.

בנוסף, התהליך למימוש זכויות אינו מהיר או ברור לכלל האוכלוסיה בכלל ולאוכלוסיות המוחלשות בפרט. 

המכון מאמין שיש לו תפקיד בתיווך, בהנגשה ובליווי של האדם עד קבלת השירות בפועל.

את התהליך מלוות בעלות סימלית סטודנטיות להשלמה לתואר שני בעבודה סוציאלית באוניברסיטת ת״א. 

חוק שיקום נכי נפש הוא חוק שבא להעניק זכויות לאנשים עם פגיעה נפשית דרך שירותים רבים בתוך הקהילה שבה הוא גר. 

מטרתנו במכון הינה לממש את הזכוית הללו, ללוות את האדם מול השירותים הקיימים ולאפשר לו להגדיל את רמות העצמאות והתפקוד על מנת ליצור איכות חיים אחרת. 

סל שיקום מיועד לאנשים אשר כבר קיבלו הכרה מול ביטוח לאומי של לפחות40% נכות רפואי נפשית. 

במסגרת הסל, מעניקים מענה בכמה תחומים משמעותיים בחיי אדם: תעסוקה, השכלה, דיור וכו׳.

הפניה לסל שיקום נעשית מול משרד הבריאות כאשר נדרש למלא טפסים על ידי גורמים מקצועיים כאשר בני משפחה מוזמנים להיות חלק מתהליך זה. 

בזכות תהליך זה, האדם יכול לחוות עם שיתוף פעולה מלא שלו, התפתחות גדילה והגשמה עצמית ביחד עם התמודדות עם הבריאות הנפשית שלו. 

כיצד ניתן להיעזר בשירותי סל שיקום?

הסבר קצר על השירותים השונים: 

• דיור-  תחום הדיור נמצא בבסיס הפירמידה הבסיסית על מנת שאדם יוכל לחיות בכבוד. השירות הזה מגיע עם חזון לפתח מיומנויות לעצמאות בתוך הקהילה. האדם מקבל מעטפת של תמיכה וליווי עד השתלבות מלאה בתוך הקהילה. 

• מימון -  לציוד ראשוני בתוך מגורים-  החזר כספי ניתן לאדם עבור מוצרים בסיסיים.

• תעסוקה -  השירות הזה מחולק לכמה תחומים לפי רמת תפקוד תעסוקתי בעבר ובהווה של האדם. השילוב שלו נמצא לפי קשת רחב של אפשרויות: מכניסה ביחד עם מלווה בתחום טרום תעסוקתי עד שילוב עצמאי בתוך שוק העבודה.

• השכלה - קיימת אוכלוסיה המתמודדת עם מגבלה נפשית ביחד עם פוטנציאל ויכולות גבוהות אשר רוצים ומסוגלים לתת מענה לצורך הזה דרך השכלה. המערך יכול לתת מענה להשלמת בגרויות, לקורס עד שילוב בתוך האוניברסיטה עם סיוע של מלווה צמוד. 

• חברה ותחביבים - מטרת השירות הינה לתת מענה לתחושת בדידות וחוסר שייכות של האדם. 

• סומכות וחונכות - ליווי וסיוע של האדם על ידי איש מקצוע אשר מיועד להכיר את הצרכים היומיומיים של האדם, לרכוש מיומנויות וכלים על מנת לתת להם מענה. 

• טיפול שיניים - מתן טיפול חינמי דרך מרפאות שיניים של משרד הבריאות.

הפרעת מעורבות חברתית נטולת עכבות (DSED)

הפרעת מעורבות חברתית נטולת עכבות היא הפרעת התקשרות המאופיינת בהתנהגות בינאישית לא מותאמת המתבטאת בחוסר עכבות בסביבת זרים.

המצב נוטה להופיע אצל ילדים צעירים שחוו הזנחה, טראומה, נטישה או התעללות.

רוב הילדים זהירים באופן טבעי ביחס למבוגרים שהם אינם מכירים.

לרוב, פחד מאנשים לא מוכרים הוא בריא ומועיל, אבל לילדים עם DSED אין פחד כזה:

הם אינם חוששים מפני זרים.

למעשה, הם כה נינוחים וזחוחים בקרבת זרים, עד שלא יחשבו פעמיים לפני שיעלו לרכב של אדם זר או יענו בחיוב להזמנה לביתו.

חברותיות חסרת עכבות זו עלולה להפוך לבעיית בטיחות רצינית אם לא מטפלים בהפרעה.

סימפטומים של DSED

סימפטומים נפוצים של DSED כוללים:

• התנהגות פיזית ומילולית קרובה מדי, באופן מוגזם ולא מותאם כלפי מבוגרים שאינם מכירים.

• המנעות מדיווח להורים / לדמויות סמכות אחרות.

• קושי עם גבולות חברתיים.

• מינימום עכבות התהגותיות כלפי אנשים זרים.

• נכונות ללכת יחד עם זרים, עם מעט מאוד היסוס או לגמרי בלי כל היסוס.

חוסר העדפה למטפלים

רוב הילדים מחפשים מגע עם מטפליהם העיקריים, בעיקר כשהם זקוקים לנחמה.

למשל, ילד שנופל מנדנדה ונפצע בברך, סביר שיחפש אחר מי שהביא אותו לגן המשחקים, כדי שירגיע אותו ואם צריך יטפל בפצע.

לעומת זאת, כאשר ילד עם DSED נופל בגן שעשועים, הוא יכול פשוט לגשת למישהו, זר גמור, במטרה לקבל תמיכה רגשית.

הוא עשוי גם לספר על פציעתו לעובר אורח אקראי ואפילו להתיישב על ברכיו על ספסל ולהתחיל לבכות.

ההתנהגות נטולת העכבות של הילד יכולה להיות מבלבלת ומערערת עבור מבוגרים, וכל המעורבים בכך נוטים להתקשות להבין מדוע הילד מתקשר בפתיחות כל כך קיצונית עם מבוגרים זרים.

קושי לדעת במי ניתן לבטוח

קשה לבני אדם לזהות ׳טורפים׳, קל וחומר עבור ילדים קטנים.

יחד עם זאת, ילדים יודעים לחוש ולבטא מידה של זהירות כלפי אנשים שאינם מכירים. זאת ועוד, בהתבסס על פניו של האדם הם יודעים להעריך האם אדם זר נראה טוב לב או מסוכן. 

לעומת זאת, ילד עם הפרעה חברתית נטולת עכבות מתמודד עם קשיים בזיהוי פנים, מה שכנראה מקדם את מוכנותו ליזום שיחה עם זרים.

מחקר שהשתמש בנתוני MRI הראה שילדים עם DSED אינם מצליחים להבחין בין אדם שנראה טוב לב ובטוח לבין אדם שנראה מרושע ולא אמין.

חיבה בכל מחיר

ילדים עם DSED כמהים לטוב לב מאחרים.

מאחר שהם אינם יכולים לזהות אדם בטוח, הם עשויים להראות חיבה לכל אדם שנותן להם תשומת לב, כולל אנשים מסוכנים.

אין זה יוצא דופן שילד עם ההפרעה מחבק זר במכולת, פותח ב״שיחת נפש״ עם אדם באוטובוס, מצטרף אל משפחה אחרת בפארק כאילו הוזמן לפיקניק או מתיישב בטבעיות על ברכיו של זר בחדר המתנה של קופת חולים.

ילד עם DSED מחפש אחר חיבה פיזית ללא הבחנה, מה שמזכיר לעיתים את הצורך החברתי רב-העוצמה של כלבים (חלקם לפחות) לכל קשר אנושי קרוב. 

.

הסימפטומים משתנים עם הזמן

התנהגויות המאפיינות DSED יכולות להשתנות ולהתפתח עם התבגרות הילד.

פעוטות

אבחנה של DSED ניתנת מגיל 9 חודשים ומעלה.

פעוטות הסובלים מההפרעה מתחילים להפגין חוסר פחד כלפי מבוגרים שאינם מוכרים, ועשויים למשל להחזיק לזר את היד או לשבת על ברכיו של אדם שזה הרגע פגשו.

ילדים בגן חובה

ילדי גן חובה הלוקים ב-DSED יתחילו להפגין התנהגות של חיפוש אחר תשומת לב, כמו השמעת רעש חזק בגן משחקים כדי לגרום למבוגרים זרים להבחין בהם.

ביסודי

בסביבות אמצע הילדות, לעתים קרובות ילדים עם DSED מפגינים קרבה מילולית ופיזית יתרה ולעיתים ביטוי לא אותנטי של רגשות.

למשל, ילד לפני גיל העשרה עשוי לצחוק כשאחרים צוחקים או להיראות עצוב כדי לתמרן סיטואציה חברתית לפי צרכיו, במקום להתחבר ולבטא רגש אמיתי.

בקרב בני הגיל, הוא ייטה להביע קרבה מוגזמת, לעיתים בוטה, למשל לומר ״אני רוצה לבוא אליך הביתה היום״ בפעם הראשונה שהוא פוגש תלמיד אחר בכיתה.

בני נוער

למתבגרים עם DSED סביר שיהיו בעיות עם בני גילם ועם הורים, מורים ודמויות סמכות אחרות.

כאשר מתקיימים בכל זאת קשרים עם נערים אחרים, הם נוטים להיות שטחיים למדי.

בנוסף, הם מתקשים עם קונפליקטים ומפגינים התנהגות בלתי מבוקרת כלפי מבוגרים.

חוקרים לומדים עדיין את התוצאות ארוכות הטווח עבור ילדים עם DSED, בעיקר במטרה לבחון האם השפעות ההפרעה ממשיכות לתוך הבגרות הצעירה.

אבחון DSED

לא שזה קריטי עבורנו, אבל במקור DSED סווגה כתת-סוג של הפרעת התקשרות ריאקטיבית (RAD).

במהדורה החמישית של המדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות (DSM-5-TR) זכתה DSED במקום משלה, כאבחנה נפרדת.

בכדי לענות על הקריטריונים ל-DSED, ילד צריך להפגין דפוס התנהגות הכולל התקרבות ואינטראקציה עם מבוגרים לא מוכרים, ולפחות שתיים מההתנהגויות הבאות:

• התנהגות מילולית או פיזית קרובה מדי, אשר אינה עקבית עם גבולות המקובלים תרבותית ומותאמים חברתית.

• ריסון מופחת או היעדר ריסון בהתקרבות ואינטראקציה עם מבוגרים זרים.

• חוסר דיווח או דיווח לקוני למבוגר המטפל לאחר התרחקות, גם בסביבה שאינה מוכרת.

• מוכנות לעזוב עם מבוגר שאינו מוכר, עם מינימום ספק או ללא היסוס.

בנוסף למענה על הקריטריונים ההתנהגותיים של האבחנה, לילד אמורה להיות היסטוריה של הזנחה, עליה תעדנה אחת מהראיות הבאות:

• הזנחה חברתית, כולל חוסר עקבי במענה לצרכים בסיסיים של ניחום, גרייה וחיבה על ידי המבוגרים המטפלים.

• תחלופה תכופה של המטפלים העיקריים, מה שהגביל את ההזדמנויות של הילד לפתח מערכות יחסים יציבות.

• גדילה בנסיבות בלתי רגילות שהגבילו את הזדמנויות הילד ליצור התקשרויות בררניות (למשל במקלט חירום לילדים ובו מעט צוות והמון ילדים).

אם ילד מפגין את ההתנהגות משך יותר מ-12 חודשים, ההפרעה נחשבת קבועה.

ההפרעה מתוארת כחמורה כאשר שילד מפגין את כל התסמינים ברמות חומרה גבוהות יחסית. 

DSED מול RAD

בהפרעת התקשרות ריאקטיבית (RAD), לילד יש קושי ליצור התקשרויות רגשיות עם הורים ומטפלים.

לעתים קרובות הוא מתקשה להפגין חיבה, יש לו בעיות לשלוט ברגשותיו והוא מפחד מאינטראקציה עם אחרים.

ילדים עם DSED, מנגד, מפגינים חיבה יתרה כלפי אחרים, ולמרות שהם חברותיים - הם מתקשים ליצור קשרים משמעותיים עם אחרים. 

DSED מול ADHD

ילד עונה על הקריטריונים ל-DSED כאשר התנהגותו אינה נובעת מבעיות של שליטה בדחפים, האופיינית להפרעות אחרות.

למשל, ילד עם הפרעת קשב,ריכוז והיפראקטיביות (ADHD) עלול לברוח מגן המשחקים ולשכוח לגמרי לבדוק אם הוריו עדיין בסביבה. לעומת זאת, שילד עם DSED יעופף משם, בלי לחשוב בכלל על ההורה.

הוא פשוט לא חש צורך להבטיח שהמבוגר האחראי בסביבה.

DSED נובעת בין היתר מהזנחה, ולכן היא עשויה להופיע ביחד עם בעיות קשורות אחרות, כמו עיכובים קוגניטיביים או שפתיים או תת-תזונה.

סיבות ל-DSED 

חשוב לדעת שלא כל הילדים המוזנחים יפתחו DSED.

למעשה, ילדים רבים יגדלו לפתח מערכות יחסים בריאות ללא בעיות התקשרות שיימשכו אל תוך חייהם הבוגרים.

DSED נגרמת מהזנחה במהלך הינקות, אבל לעתים קרובות יש אי-הבנה בנוגע למה שמכונן הזנחה ולמה שתורם להתפתחות הפרעות התקשרות בילדים.

בניגוד למיתוסים הרווחים, הפרעות התקשרות אינן נגרמות עקב שהות הילד במעון יום או במסגרת לינה משותפת שהייתה מקובלת בעבר בקיבוצים. 

ילד לא יפתח אותן גם בגלל שמניחים אותו בעריסה כשהוא בוכה.

ילדים שהוזנחו עשויים שלא להתקשר למטפליהם.

אם תינוק בוכה זוכה להתעלמות עקבית, הוא ילמד שהאנשים סביבו אינם אמינים, או אפילו בלתי-זמינים לחלוטין.

תינוק שבמרבית הזמן משאירים אותו ללא טיפול, עם אינטראקציה חברתית מועטה, עשוי שלא לפתח כל סוג של מערכת יחסים עם מטפל וכתוצאה מכך להיות בסיכון להפרעת התקשרות.

למרות שההשלכות יכולות להיות חמורות, DSED נובעת מהזנחה שמתרחשת במהלך חודשי החיים הראשונים. ההפרעה כמעט תמיד מתפתחת עד גיל שנתיים.

ואולם, DSED עשויה להתבטא רק זמן רב אחרי שבעיות ההזנחה נפתרו.

הורי אומנה, סבים ומטפלים אחרים שמגדלים ילדים שחוו הזנחה כתינוקות צריכים לדעת שהילדים עדיין עשויים להיות בסיכון לפתח בעיות התקשרות אפילו אם כבר אינם מוזנחים.

השכיחות של DSED

הפרעת DSED נחשבת נדירה יחסית.

ילדים שגודלו במוסדות וכאלה שהועברו מאומנה לאומנה, נמצאים בסיכון הגבוה ביותר לפתח את ההפרעה.

יחד עם זאת, רק חלק מצומצם מהילדים עם היסטוריה של התעללות או הזנחה מפתחים הפרעות התקשרות, משהו כמו 8% מהילדים בסיכון. 

סיכונים והשלכות

חרדת זרים אצל ילדים נועדה (בין היתר) לשמור עליהם מפני סכנות, וסכנות אינן חסרות.  

לכן, לגדל ילדים עם DSED זו חוויה די מפחידה. 

ילד בן 4 עם ההפרעה מרגיש נוח לגמרי ללכת יחד עם זר בקניון וילדה בת 9 יכולה להיכנס בלי למצמץ לבית של אדם שלא פגשה מעולם.

מטפלים שמגדלים ילד עם DSED חייבים לעמוד כל הזמן על המשמר כדי לוודא שאינו מסתבך במצבים מזיקים, וייתכן שהתערבותם נדרשת לעיתים קרובות כדי לחתוך אינטראקציה לא מתאימה של הילד עם זרים.

ילדים עם הפרעות התקשרות מתקשים לפתח מערכות יחסים בריאות עם מורות, מדריכים ובני הגיל. 

על כל אלה מתווספת בדידות רבה - ההתנהגות של ילדי DSED נתפסת לעיתים קרובות כמוזרה, לכן שכיחים מצבים בהם הורים של חברים בכיתה מונעים במכוון פעילויות חברתיות משותפות. 

טיפול ב-DSED

חשוב שילדים עם הפרעות התקשרות יקבלו טיפול עקבי ממטפלים יציבים.

ילד ממשיך לעבור בין משפחות אומנה או ממשיך להיות במוסדות – לא צפוי להראות שיפור.

חשוב לדעת שלא כל הילדים המוזנחים יפתחו DSED.

עם היכולת המוגבלת של תרופות לטפל ישירות בסימפטומים של DSED, טיפול ורבלי יהיה צורת הטיפול העיקרית. 

למשל, טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT), טיפול במשחק, טיפול באמנות וטיפול דיאדי יועילו בהפחתת הסימפטומים של DSED.

למעשה, ילדים רבים יגדלו לפתח מערכות יחסים בריאות ללא בעיות התקשרות שיימשכו אל תוך חייהם הבוגרים.

ברגע שמכונן טיפול עקבי, אפשר להתחיל לטפל בחיזוק הקשר בין הילד שחווה הזנחה לבין המטפל העיקרי. הפרעות התקשרות אינן נוטות להשתפר מעצמן.

טיפול מקצועי מורכב לרוב מתרפיה עם הילד ומטפליו, כאשר תוכניות הטיפול הן אינדיבידואליות, על מנת לענות על צרכיו ותסמיניו הייחודיים של הילד.

לבסוף, מי שחושד שילד שנמצא בטיפולו לוקה בהפרעת התקשרות, עליו לשוחח על כך עם רופא הילדים שלו, שיוכל להפנות את הילד למומחה לבריאות הנפש, לשם הערכה מקיפה.

התמודדות עם DSED

יש כמה צעדים בהם הורים ומטפלים יכולים לנקוט כדי לעזור לילדים עם DSED ליצור קשרים ולנהל את התנהגויותיהם:

• לספק יציבות: אם ילד אובחן ב-DSED, חיוני לספק לו טיפול יציב, אחראי ועקבי.

• לקבוע ציפיות וכללים: בנוסף לציפיות ביחס להתנהגות, חשוב שהילד ידע למה הוא יכול לצפות. הסבר ברור של כללים והשלכות יכול לספק לילד תחושה טובה יותר של עקביות ולייסד גבולות.

• לפתח שגרות: יש לטפח עקביות באמצעות שגרות במשק הבית, שמתנהלים לפיהן באופן יומיומי. סיוע לילד לדעת למה לצפות ואז הצמדות לכך יכולים לעזור לפתח תחושת אמון במטפליו.

הערה לסיום:

חשוב לציין שאצל מבוגרים יש לאינטראקציה חברתית עם זרים והיא אף נמצאה יעילה כסוג של התערבות טיפולית (Sandstrom et al, 2022).

יש לשיחה עם זרים הרבה יתרונות מתועדים היטב, כמו הגברת אושר, בריאות טובה יותר ועלייה בתחושת השייכות.

למרות זאת, אנשים רבים חוששים ממפגשים חברתיים עם אנשים חדשים. זה נובע במידה רבה מפסימיות ופחד מדחייה. 

עדכון אחרון:

23 בדצמבר 2022 

 נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

מקורות:

Mayes SD, Calhoun SL, Waschbusch DA, Baweja R. Autism and reactive attachment/disinhibited social engagement disorders: Co-occurrence and differentiation. Clin Child Psychol Psychiatry. 2017 Oct;22(4):620-631. doi: 10.1177/1359104516678039. Epub 2016 Nov 28. PMID: 27895198.

Miellet S, Caldara R, Gillberg C, Raju M, Minnis H. Disinhibited reactive attachment disorder symptoms impair social judgements from faces. Psychiatry Res. 2014 Mar 30;215(3):747-52. doi: 10.1016/j.psychres.2014.01.004. Epub 2014 Jan 11. PMID: 24495573.

Sandstrom, G. M., Boothby, E., & Cooney, G. (2021, November 11). Talking to strangers - A week-long intervention reduces psychological barriers to social connection. https://doi.org/10.1016/j.jesp.2022.104356

מהי דחיית סיפוקים?

דחיית סיפוקים היא היכולת לחכות לקבל משהו שרוצים. 

כבר מגיל צעיר מאוד כולנו יודעים שמדובר באתגר שמחייב התגייסות מנטלית, כל פעם מחדש. 

כמו כל אורגניזם אחר אנחנו חותרים לעונג ונמנעים מכאב, אבל מה שמייחד את המין שלנו הוא היכולת לעכב התנהגות וכך לייצר שליטה בדחפים.

יכולת עיכוב ההתנהגות נמצאת בבסיס כל שיתוף פעולה בין בני אדם והיא מהווה תנאי לבניית הציוויליזציה שלנו ושמירה עליה. 

היכולת לעמוד בפיתוי ולהיצמד למטרות מכונה לעתים קרובות ״כוח רצון״ או ״שליטה עצמית״, ונוטים להתייחס לדחיית סיפוק כאל חלק מרכזי של התנהגות כזו. 

האתגר פשוט להבנה:

דוחים את מה שאנחנו כמהים אליו עכשיו, תמורת האפשרות לקבל משהו טוב יותר אחר כך. 

בחירה בתגמול לטווח הארוך על פני סיפוק רגעי מציבה אתגר עצום בתחומים רבים בחיים.

החל מחיסכון מצטבר לקראת מטרה מיוחלת, דרך הישארות בבית ללמוד למבחן במקום לצאת לבלות ועד המכור הנמנע מסיפוק רגעי כדי להצליח בגמילה- היכולת לדחות סיפוקים יכולה לעשות את ההבדל בין השגת מטרות לבין אי-השגתן. 

חוקרים מצאו שהיכולת לדחות סיפוקים אינה מוגבלת רק להשגת מטרות, יש לה גם השפעה עצומה על ההצלחה בחיים לטווח הארוך ובכלל על רווחה בחיים. 

לא מפתיע, אם כך, שנמצא מתאם גבוה בין רמות אינטליגנציה גבוהות יותר אצל מי שמצליחים לעכב סיפוק בהשוואה למי שלא.

אימפולסיביות מתוך בחירה

מונח.פסיכולוגי מקביל שמתאר קושי בדחיית סיפוקים נקרא "אימפולסיביות מתוך בחירה" (Choice Impulsivity):

הנטייה לתעדף תגמול קטן ומיידי במקום תגמול גדול יותר שיגיע בעתיד, גם כאשר התגמול המאוחר שווה יותר. 

מחקר שערכו Martinez ועמיתיו (2024) מצא שלחץ חברתי מתמשך מגביר אימפולסיביות מתוך בחירה. ברמה המוחית, נמצא כי לחץ חברתי חוזר מגביר את הפעילות במעגלים המעכבים שבקליפת המוח הקדם-מצחית, אזור שאחראי על קבלת החלטות ושליטה עצמית.

דיכוי התגובה האימפולסיבית קשור לפעילות מוגברת בג'ירוס הקדמי התחתון, אזור במוח שנמצא בקורטקס הפרה-פרונטלי.

החוקרים מציעים שהשינויים האלו מובילים לעלייה באימפולסיביות ובהעדפת תגמולים מיידיים, מה שיכול לעודד התנהגויות של חיפוש תגמולים מיידיים ולחזק התמכרויות לאורך החיים.

ניסוי המרשמלו של סטנפורד

הניסוי הפסיכולוגי המפורסם ביותר בחקר דחיית הסיפוקים נערך בשנות ה-70 ע״י הפסיכולוג וולטר מישל, חוקר מאוניברסיטת סטנפורד. 

מישל הניח חטיף מול עיניהם המשתוקקות של ילדים והעמיד בפניהם שתי אפשרויות:

• להנות מהחטיף ברגע זה.

• לחכות כמה דקות ואחר כך לקבל שני חטיפים.

כשהנסיין עזב את החדר, ילדים רבים אכלו מייד את החטיף (לרוב בייגלה או מרשמלו), אבל היו ילדים שהצליחו לעמוד בפני הדחף ולחכות במטרה לקבל שני חטיפים מאוחר יותר. 

מישל עקב לאורך אחר המשתתפים לאורך שנות התבגרותם וגילה כי לאותם ילדים שיכלו לדחות את הסיפוק היו יתרונות חשובים בהמשך החיים (ביחס לילדים אחרים, שלא יכלו להתאפק).

הילדים שחיכו לחטיף הפגינו ביצועים אקדמיים טובים יותר בשנים שלאחר מכן, היו להם פחות בעיות התנהגותיות והם גם קיבלו ציוני פסיכומטרי גבוהים יותר.

למה קשה כל כך לחכות?

בניסויים מאוחרים יותר, מישל מצא ששימוש במספר טכניקות הסחה עזר לילדים לדחות סיפוקים בצורה אפקטיבית יותר, למשל לשיר שירים, לחשוב על משהו אחר ולכסות את העיניים. 

ואולם, דחיית סיפוקים אינה תמיד פשוטה כל כך בעולם האמיתי:

בעוד שלילדים בניסוי של מישל הובטח שיקבלו שני חטיפים אם יחכו זמן קצר, תסריטים יומיומיים לא תמיד מגיעים עם הבטחה כזאת.

אף אחד לא מבטיח למי שמוותר על פרוסת עוגה שיירד במשקל, ומי שמוותר על מסיבה בשביל ללמוד, עדיין יכול להיכשל במבחן. 

חוסר הוודאות לגבי קבלת החיזוק העתידי הופך את הוויתור על תגמול מיידי למאתגר הרבה יותר.

אז למרות שאינטואיטיבית אנחנו רואים את הבחירה בתגמול המיידי אובדן שליטה עצמית וכניעה לפיתוי, יתכן שזו פעולה רציונלית במקרים בהם התגמול המובטח אינו ודאי או אינו סביר.

אמון הוא גורם קריטי

בין אם אנו מוכנים לחכות ובין אם לא – הדבר עשוי להיות תלוי במידה רבה בהשקפת העולם שלנו.

האם אנו מחכים למשהו שאיננו בטוחים שאי פעם יקרה?

האם יש לנו אמונה ביכולות שלנו לגרום לדברים לקרות או לבטוח בכך שהמטרות שלנו יושגו?

ביקורת לגבי ההשלכות ארוכות הטווח של ניסוי המרשמלו 

גרסה עדכנית לניסוי המפורסם של מישל, הפעם בתחום המדעים הקוגניטיביים, בחנה את נושא האמון.

הניסוי היה דומה במהותו לזה של מישל, אבל בחצי מהמקרים החוקרים הפרו את הבטחתם לספק חטיף שני, ובמקום זאת התנצלו בפני הילדים שדחו את הסיפוק.

כשחזרו על הניסוי בפעם השנייה, רוב הילדים שבניסוי הראשון לא חוו הפרה של ההבטחה לקבלת חטיף שני הצליחו שוב לחכות כדי לקבל עוד חטיף, אך הילדים שהולכו שולל בפעם הראשונה לא היו מוכנים לחכות בפעם השנייה, ואכלו את המרשמלו כמעט מייד עם עזיבת הנסיינים את החדר.

מחקר שפורסם לאחרונה ב-Child Development מוסיף לערער על ההנחות של הניסוי המפורסם (Sperber et al, 2024): 

חוקרים מאוניברסיטת קולומביה ואוניברסיטת קליפורניה באירווין ניתחו נתונים מ-702 משתתפים שעברו וריאציה של הניסוי בגיל 4.5 וסיפקו מידע על תוצאות מאוחר יותר בחיים, בגיל 26.

באופן מפתיע, המחקר מצא שהיכולת של ילד לדחות סיפוקים בגיל הרך אינה מנבאת באופן חזק את ההצלחה או את הרווחה הכללית שלו בבגרות, במיוחד כאשר מביאים בחשבון גורמים אחרים כמו רקע משפחתי וסביבה בילדות המוקדמת. 

היכולת לדחות סיפוקים אצל מבוגרים

דחיית סיפוקים אצל מבוגרים מהווה אתגר משמעותי.

בניגוד לילדים, מבוגרים נדרשים להתמודד עם מגוון רחב יותר של פיתויים ודחפים, החל מהתמכרות למסכים ועד להתנהגויות צרכניות לא מבוקרות.

הקושי לשלוט בדחפים אלה נובע לעתים קרובות מלחץ יומיומי, עומס רגשי או הרגלים מושרשים.

מבוגרים המתקשים בדחיית סיפוקים עלולים למצוא את עצמם מתמודדים עם בעיות כמו חובות כספיים, קשיים בריאותיים הנובעים מאורח חיים לא מאוזן, או קשיים בקריירה בשל חוסר יכולת להתמיד במטרות ארוכות טווח.

אם היכולת לשלוט בדחפים ולדחות סיפוקים היא כה חשובה, האם ניתן לשפר אותה? 

חשוב לזכור כי גם בגיל מבוגר ניתן לשפר את היכולת לדחות סיפוקים. זאת באמצעות פיתוח מודעות עצמית, למידת טכניקות לניהול רגשות, והצבת מטרות ברורות שיסייעו בהתמודדות עם דחפים מיידיים לטובת רווחים משמעותיים יותר בטווח הארוך.

 הוכח כבר שהיכולת להשהות סיפוק היא התנהגות נלמדת.

זה נכון שלאנשים מסוימים יש שליטה טובה יותר בדחפים בהשוואה לאחרים, אבל יש מה לעשות בכדי להיות בני אדם מאופקים ומווסתים יותר נוכח דחפים מפתים. 

יש מגוון אסטרטגיות פסיכולוגיות שעשויות לשפר את היכולת לדחות סיפוקים, הנה שלוש דוגמאות: 

• הגדרת מסגרות זמן החלטיות -  במצב בו אנשים אינם בטוחים מתי יקבלו תגמול, פידבק בנוגע לזמן שיצטרכו להמתין יכול להיות מועיל.

• רשמו יעדים ותלו אותם על המקרר - תזכורת קונקרטית תגביר את הסיכוי להתאפק בעיקר אם נתקלים בה מדי יום.

• הצבת דדליינים מציאותיים - מתוך מוטיבציה ורצון עמוק לשינוי יש לנו נטייה לקבוע יעדים לא הגיוניים. לא יהיה נכון, למשל, לצפות מעצמי להשיל 5 קילו בשבוע אפילו אם אני מאד רוצה להיראות טוב בארוע חשוב. מעבר לכך, הכישלון יכול לגרום לי להרים ידיים ולהיכנע לפיתויים עתידיים. לתהליך מאוזן והדרגתי על פני מספר חודשים יש סיכוי גבוה הרבה יותר להצליח ואפילו להנות מהדרך. 

עדכון אחרון:

14 בספטמבר 2024

 נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

מקורות:

Martinez, C. A., Pantazopoulos, H., Gisabella, B., & others. (2024). Choice impulsivity after repeated social stress is associated with increased perineuronal nets in the medial prefrontal cortex. Scientific Reports, 14(1), 7093. https://doi.org/10.1038/s41598-024-57599-6

שיתוק שינה

מהו שיתוק שינה?

שיתוק שינה, או אטוניה שרירית (Muscle Atonia) הוא אפיזודה קצרה שמורגשת רגע לפני ההירדמות או מיד לאחר התעוררות, בה האדם חווה חוסר יכולת להזיז את הגוף (פרט לעיניים).

כיוון שההכרה עדיין מעורפלת מהגרייה החושית האינטנסיבית של החלימה, מופיעות לעיתים הלוצינציות (הזיות ראייה, שמיעה, ריח ומישוש), תחושת לחץ בחזה, מחנק, קשיי נשימה ולעיתים תחושה מאיימת שאדם זר נמצא בחדר.

האם שיתוק שינה עלול להיות מסוכן?

אפידמיולוגית, 25% ל-50% מהאמריקאים חוו לאורך חייהם שיתוק שינה לפחות פעם אחת.

עבור מרבית הסובלים משיתוק שינה לא קיימת כל סכנה. 

רפואית, שיתוק שינה מסווג כמצב שפיר ובדרך כלל אינו נוכח בתדירות מספקת כדי לגרום לבעיות בריאותיות משמעותיות.

יחד עם זאת, כ-10% מהמתמודדים חווים אירועים חוזרים ונשנים של שיתוק בשינה, מה שפוגע משמעותית באיכות השינה ומטריד רגשית.

תחלואה נלווית

נמצאו קשרים בין שיתוק שינה לבין הפרעות שינה, ובפרט נרקולפסיה, מצב של הירדמות ללא שליטה במהלך העירות.

למעשה, השכיחות של שיתוק שינה בקרב מתמודדים עם נרקולפסיה היא כ-20-50%.  

שיתוק שינה שכיח גם לצד הפרעות חרדה, כמו חרדה חברתית, PTSD,  הפרעת פאניקה והפרעת חרדה כללית. 

סוגים 

הוגדרו שני סוגים של שיתוק שינה:

• שיתוק שינה שמופיע ברגעי ההתעוררות נקרא שיתוק שינה היפנופומפי.

• אם הוא מתרחש בזמן ההירדמות המצב מוכר בשם שיתוק שינה היפנוגוגי.

בשני הסוגים אורכת אפיזודת השיתוק שניות עד דקות.

במקרים נדירים היא יכולה לארוך מספר שעות.

קטגוריאלית, שיתוק שינה מוגדר כסוג של פרסומניה וניתן לראותה כהפרעה מוטורית.

מה הקשר בין שיתוק שינה לבין שנת REM?

שיתוק שינה מתרחש לעתים קרובות במהלך מעברים משנת REM, שלב פרדוקסלי של השינה, בו מופיעים חלומות במקביל לשיתוק שרירים מוחלט.

במהלך שיתוק שינה, ההכרה חוזרת משנת REM לפני שהגוף חזר לעצמו וכך נוצרת חוויה מפחידה: התעוררות בחושך, חסרת אונים ומשתקת, ללא אפשרות להוציא קול או לפקוח את העיניים לגמרי.

חיבור מעניין נוסף הוצע בין חלימה צלולה לבין שיתוק שינה. 

יתכן שהמכנה המשותף בין שתי התופעות הוא נטייה פסיכולוגית להתנסויות חדשות והקשר של נטייה זו עם מצבי תודעה משתנים וחוויות על-טבעיות.

מהם הגורמים לשיתוק בשינה?

לא לגמרי ברור מהן הסיבות הספציפיות לשיתוקי שינה.

חוקרים מסכימים כי התופעה קשורה בהפרעה במחזור תנועות העיניים בשינה, זאת כיוון שהיא מתרחשת ברגעי הכניסה או היציאה משנת REM.

סיבות אחרות כוללות לחץ נפשי ושיבושים בלוחות הזמנים של שינה (ג'ט לג או תדירות גבוהה של לילות לבנים).

כמו כן, נמצא ששיתוק שינה עשוי להיות גנטי, לפחות בחלקו.

שדים, נשמות וחטיפות חייזרים

תרבויות שונות לאורך ההיסטוריה ניסו להתחקות אחר ההסבר האולטימטיבי העומד בבסיס החוויה המפחידה של שיתוק בשינה.

ואכן הועלו השערות יצירתיות ומגוונות. מחקרים מראים שאנשים במדינות כמו סין, מזרח אפריקה, מקסיקו, ניופאונדלנד וארה״ב מאמינים ששיתוק נגרם על ידי שדים, מכשפות או יצורים על טבעיים אחרים. 

לעיתים החוויה מלווה ברעשים תחושות של גרירה מהמיטה או טיסה בחלל (מה שהביא חוקרים לבחון האם שיתוק שינה הוא המקור לתיאורי מקרה של חטיפה ע״י חייזרים).

בואו ניקח למשל את ציור השמן הסיוט (The Nightmare), ממנו ניתן להתרשם בראש המאמר הנוכחי. ״הסיוט״ נחשב לאחת היצירות הגדולות של הצייר השוויצרי הנרי פוסלי ומה שמעניין אותנו במיוחד זה הגרמלין הזעוף שיושב על חזה של האשה הנמה, דמות שמהדהדת לחוויה של המתמודדים עם שיתוק שינה - גם הדמות העוינת וגם הלחץ על החזה. 

אצלנו ביהדות מוצע כי הנשמה עוזבת את הגוף בזמן השינה וכל עוד כל חלקיה אינם שבים אליו במלואם, נותר הגוף מוטל ללא יכולת של האדם הישן לנוע. 

תחושת האיום שלנו במהלך שיתוק שינה משחקת תפקיד חשוב בהמרת החוויה הגופנית של שיתוק שינה לנרטיב אשלייתי מאיים.

לדוגמה, קשיי נשימה הם מרכיב פיזי אמיתי של שיתוק שינה, עקב הנשימה המבוקרת של שנת REM.

כך, התגברות הפחד וקוצר הנשימה יחד עם הלוצינציה לגבי נוכחותו של שד עוין שאורב בפינת החדר יכולים ליצור סיוט בלהות מחריד ביותר.

מספיקות שניות בודדות בתוך שיתוק שינה כדי שמוח מבועת ״יותקף״ ע״י דלוזיות של חנק או רדיפה.

בעוד שבדרך כלל אנו מתעוררים ומצליחים להבחין בקלות בין דימיון למציאות, חלחול של ההזיות הללו לתוך מצבי ערות, מקשה על היכולת שלנו לשים את החוויה בתוך ההקשר שלה. 

מה עושים?

לא פותח עדיין טיפול פסיכולוגי או פסיכיאטרי ספציפי עבור שיתוק שינה, סביר שגם לא יפותח בקרוב.

מה שכן, ידוע שניתן לצמצם את ההסתברות שיתרחש שיתוק שינה באמצעות הרגלי שינה בריאים, אותם ניתן לרכוש בפשטות דרך יישום של פרוטוקול הגיינת שינה (מומלץ אף יותר כחלק מטיפול CBT).

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

 נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

מקורות:

Choi et al (2018). Two Cases of Narcoleptic patients with sleep paralysis as a Chief Complaint. Sleep Med Res. 2018;9 (2): 128-130. Publication Date (Web): 2018 December 30 (Brief Communication) doi:https://doi.org/10.17241/smr.2018.00311

Jalal, B., Simons-Rudolph, J., Jalal, B., & Hinton, D.E. (2013). Explanations of sleep paralysis among Egyptian college students and the general population in Egypt and Denmark. Transcultural Psychiatry 2014 51: 158

Cheyne, J. A. & Girard, T. A. (2007). Paranoid delusions and threatening hallucinations: a prospective study of sleep paralysis experiences. Consciousness and cognition, 16(4), 959-974.

Ma, S., Wu, T. & Pi, G. (2014). Sleep paralysis in Chinese adolescents: A representative survey. Sleep and Biological Rhythms, 12: 46–52.

Raduga M, Kuyava O, Sevcenko N. Is there a relation among REM sleep dissociated phenomena, like lucid dreaming, sleep paralysis, out-of-body experiences, and false awakening? Med Hypotheses. 2020 Nov;144:110169. doi: 10.1016/j.mehy.2020.110169. Epub 2020 Aug 7. PMID: 32795836.

Sharpless, Brian A., and Karl Doghramji, Sleep Paralysis: Historical, Psychological, and Medical Perspectives (New York, 2015; online edn, Oxford Academic, 1 July 2015), https://doi.org/10.1093/med/9780199313808.001.0001, accessed 1 Sept. 2022.

קסמים, כישופים והחרדה שהם מעוררים

קסם, או כישוף, הוא פעולה בה אדם גורם לדברים לקרות או משפיע על אירועים חיצוניים באופן לא הגיוני.

העולם המדעי טוען שקסמים, כישופים ותעלולים מנטליים אחרים מבוססים כולם על מניפולציה הניתנת לחשיפה.

בשנות ה-70 וה-80 של המאה הקודמת הופיעו מומחים להפרכת קסמים (Debunkers), שכל מלאכתם הייתה להוכיח שהכל קשקוש. ״המפריכים״ ניסו להראות איך כל אחד יכול לעקם כפיות או לדעת בעצמו ״איזה מספר בחרת״.

מאז נרגע השטח ותופעת אורי גלר נשתכחה. למעשה, גם אמני חושים שממלאים אולמות מבהירים היום שכל קסם הוא מיומנות נרכשת. 

בכך יישרו הקוסמים קו עם המדע, ואף על פי כן לא כולם מסכימים עם ראיית העולם האמפירית. 

יש קבוצות דתיות המאמינות כי כוחות על-טבעיים קימים בעולם וזמינים לתפעול על ידי בני אדם שניחנו בסגולות או ידע ייחודיים. 

חלק מהדתות, ובהן היהדות, רואות בשימוש בכשפים ביטוי לרוע של ממש, או שהם לכל הפחות מייצגים אזורים המופלאים מאיתנו.

היעדר יכולת הניבוי בחיינו, מעורר תופעה פסיכולוגית נרחבת המכונה חרדה. 

עבור חלק מאיתנו, למרות שזה ממש מפחיד, עדיפה האמונה שיש כישוף, על פני ״אימה חסרת שם״ שמעוררת המציאות. 

למרות שאמונה בקסמים היא לפעמים סימן לחשיבה לא רציונלית, רוב המטפלים מכבדים את האמונות הדתיות של מטופליהם.

לעיתים ייעזר המטפל הקונבנציונלי בייעוץ רוחני הרלוונטי למקרה.

ילדים קטנים נוטים להיחרד מול כשפי במה.

כשהם לומדים להפריד בין דימיון למציאות זה עובר להם ורובם אף מאבדים עניין בקונספט כולו. 

יחד עם זאת, פוביות, ובהן פוביה מקסמים, יכולות להופיע גם אצל בני נוער ומבוגרים. 

מה מפחיד בקסמים?

פחד מקסמים (Rhabdophobia) היא פוביה ספציפית המתבטאת אחרת אצל אנשים שונים.

חלק מהמתמודדים חוששים רק מקסמים, בעוד אחרים חרדים מאשליות, או קסם במה, שבהם הקוסם משתמש בתחבולות כדי ליצור מצג של מציאות לא הגיונית. 

בנוסף לכך, אחרים חוששים מסוג מסוים מאוד של קסם בימתי המכונה גיק (geek) או קסם מוזר (bizarre magic).

ככלל, אבחנה של פוביה מתייחסת לאוביקט או מצב פובי שבכוחו להגביל את התפקוד והוא מפריע מסיבות לא רציונליות בכמה תחומים בחיי האדם.

מי ייטה לפתח פוביה מקסמים ולמה?

אנחנו יודעים שבני אדם מפתחים פוביות מסיבות שונות. לגורמים לפוביות הקדשנו מאמר נפרד.

תסמינים

• חרדה עזה ובהלה.

• קוצר נשימה.

• הזעה מוגברת.

• בחילה.

• פה יבש.

• רעד.

סוגי פחד

למרות שהצופה מבין שהקוסם הוא רק אמן אשליות, הוא עלול להרגיש מבוהל כשאינו מסוגל להבין את הטריק.

במקרים רבים, די בהבנה ולמידה בסיסית על קסם במה כדי להפיג את הפחד.

למרות שכל קוסם מבטא את הייחודיות שלו במהלך הטריק, רוב אשליות הבמה נופלות לאחת מכמה קטגוריות בסיסיות.

הבנה כיצד פועלת גרסה פשוטה יותר של הטריק יכולה לעזור להפיג את החרדה הקשורה לקסם בימתי.

אבל האמת היא שקוסמים באמת עובדים עלנו מעבר לקסם עצמו ומתמרנים את תודעת בקהל.

עבור חלקנו ההבנה שמשחקים לנו בתודעה נתפסת כמאיימת.

למשל, מחקר שפורסם בשנת 2016 מצא שצופים ממצמצים בו-זמנית בזמן שהם צופים בתחבולות קסמים, וזה נכון במיוחד ברגעים בהם הקוסם מבצע טריקים סודיים.

מסקנות המחקר המעניין הזה מלמדות שיש מצב שקוסמים מעודדים את הקהל שלהם למצמץ וכך מצמצמים ומטים את הקשב ברגעים הקריטיים של הקסם.

מכונה גם קסם מוזר, Geek magic הוא תת-קבוצה של קסם בימתי המשלב אשליות מסורתיות עם אלמנטים של מופעים מודרניים המציגים תופעות מוזרות (freak shows).

אלמנטים נפוצים כוללים אכילת אש, שכיבה על מצע מסמרים ובליעה של חרב.

Geek magic עלול לעורר פוביות אחרות כמו פחד ממחטים פוביה מדם. 

טיפול והתמודדות

הטיפול בפוביות כולל בדרך כלל פסיכותרפיה, כלומר טיפול בשיחות, בעיקר טיפול קוגניטיבי התנהגותי.

במיעוט המקרים נעשה שימוש בתרופות, לרוב אין בכך צורך.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים, 140 ש״ח

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

 נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

מקורות:

Barnhart, A. S., Richardson, K., & Eric, S. (2022). Tactical blinking in magicians: A tool for self- and other-deception. Psychology of Consciousness: Theory, Research, and Practice. Advance online publication. https://doi.org/10.1037/cns0000321

השיקולים הבריאותיים והנפשיים של נסיעה לעבודה 

נסיעה לעבודה, כמו כל הנסיעות, מציגה מגוון של יתרונות וחסרונות בהתאם למצב הנסיעה, המטרה, הזמן וההקשר. 

סביר להניח שכל בני האדם היו מעדיפים לגור 3 דקות הליכה מהעבודה, אבל ההסתברות שיימצאו תפקיד שמאוד מעניין אותם פוחתת. 

היתרונות המרכזיים בנסיעה מתבטא בפתיחת ההיצע התעסוקתי לעבודה לאיזורים גאוגרפיים נרחבים יותר, גמישות לבצנע מגוון פעילויות וזמינות גבוהה. 

MacLeod ועמיתיה (2022) פרסמו סקירה יפה ובה בחינה של ידע מחקרי על ההשפעה של נסיעות יומיומיות הלוך ושוב לעבודה וממנה על בריאות הנפש והגוף.

התייחסנו כאן לכמה נקודות חיוניות:

מחקרים מראים שזמן נסיעה גבוה מותיר פחות זמן פנוי לפעילות גופנית, לתחביבים ולשינה ומשמשים כמשתנים מתווכים לרווחה ולאושר.

בדומה לכך, בסקר רחב היקף שנערך בארה"ב, נמצא כי אורך זמן הנסיעה הוא המתחרה המשמעותי ביותר בזמן המושקע בשינה, פעילות גופנית ועשיית מטלות בבית.

לנסיעות הקבועות יש גם השלכות על התפתחות הפרעות ומחלות כרוניות. 

למשל, נמצא כי נסיעה של יותר מ 7.5 שעות שבועיות קשור ליותר מ-3 היעדרויות מאושרות רפואית בחודש, זאת בהשוואה לעובדים שנוסעים 2.5 שעות שבועיות.

קשר זה מצביע על כך שנסיעות ארוכות יותר עשויות להשפיע על בריאות האדם בצורה ניכרת. אחת הסיבות שזמן נסיעה ארוך משפיע לרעה על הבריאות הגופנית, היא שאנו מבלים זמן רב יותר בישיבה.

הקשר בין זמן הנסיעה לביקורי רופא וימי מחלה עשוי להיות גדול יותר בקרב נשים. 

בנוסף לכך,  חשיפה לזיהום אוויר ורעש וחשיפה מוגברת לסיכונים עבור הבטיחות הגופנית שלנו. 

עוד נמצא כי למרחק ולזמן הנסיעה לעבודה ממנה יש קשר חיובי עם השמנת יתר. 

איך חוקרים השפעות של נסיעות לעבודה על הנפש?

נסיעה לעבודה קשורה לכמה משתנים של מתח ורווחה נפשית, הכוללים כמה מאפיינים: 

• אינהיביציה- מתייחסת לזמן הנסיעה, למרחק ו/או למהירות ונמצאה קשורה ללחץ דם גבוה ולחץ.

• שליטה- מתייחסת ליכולת שלנו לשלוט על הנסיעה עצמה, כמו הבחירה באיזה שעה לנסוע. מאפיין זה נמצא כמשפיע על מתח ורמת קורטיזול.  מחקר שפורסם ב- 2012, מעלה שהשליטה על הנסיעה לעבודה היא בעלת ההשפעה הגדולה ביותר על רמת הלחץ. אחריו מגיעה ההשפעה של זמן הנסיעה, הניבוי והעכבה. 

• ניבוי- מתייחס ליכולת לנבא כיצד הנסיעה תתרחש מבחינת עקביות ותזמון. נקשר גם כן למתח ורמת קורטיזול.

• זמן נסיעה- זמני נסיעה ארוכים נמצאו קשורים לתחושת מתח גבוה יותר, לתחושת רווחה נמוכה יותר ולעייפות שמשפיעה על המשך הפעילות במהלך היום (כלומר העובד מגיע למשרד ומרגיש כאילו עבד כבר חצי יום...).

• מצב נסיעה- מתייחס להתרחשות בזמן הנסיעה כמו פקקים ו/או עבירות תנועה.

לאורך השנים מחקרים רבים גרסו כי ההשפעות הארוכות טווח עשויות להיות בקרב נשים בלבד. 

מעניין -

נראה שהקשר בין נסיעה למתח נפשי חזק יותר בקרב נשים. 

קומיוטינג בקורונה   

בעוד שהמעבר לעבודה מהבית זכה לתשומת לב ודיונים רבים, ישנה השפעה נוספת הקשורה לנסיעות בזמן התפשטות הקורונה.

בזמן הסגרים היה קיצוץ בשירותי התחבורה הציבורית, וכן הנסיעות בתחב"צ לוו בחששות כבדים.

כאמור, הנסיעה ברכב נחשבת כמלחיצה יותר לעומת נסיעה בתחבורה ציבורית, אך בזמן הקורונה הנהגים דיווחו על שביעות רצון גדולה יותר מהנסיעות ותחושת רווחה מוגברת במעבר ממצב לא פעיל למצב פעיל של נסיעה.

למרות זאת, בלי קשר לקורונה, הנהגים מדווחים על שביעות רצון נמוכה ככול שזמן הנסיעה עולה. 

לסיכום, הנסיעה לעבודה הינה פעילות שרוב האנשים עושים באופן יום יומי, פעילות זו מהווה פוטנציאל עלייה ברמות הלחץ וירידה ברווחה הנפשית. 

הנסיעה לעבודה לוקחת זמן רב שיכול להיות מושקע בפעילויות אחרות שמיטיביות יותר עם עולמו הרגשי והפיזי של האדם.

עדכון אחרון:

22 בספטמבר 2022 

 נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

מקורות:

MacLeod KE, Cole BL, Musselwhite C. Commuting to work post-pandemic: Opportunities for health? J Transp Health. 2022 Jun;25:101381. doi: 10.1016/j.jth.2022.101381. Epub 2022 May 6. PMID: 35540370; PMCID: PMC9074865.

טיפול תרופתי לדיכאון אצל ילדים ומתבגרים

פסיכיאטרים אינם ממהרים לרשום תרופות נוגדות דיכאון לילדים ולבני נוער, וטוב שכך. 

ברור לכל שיש צורך ביותר טיפולים מבוססי ראיות נגד דיכאון לילדים ובני נוער הסובלים מדיכאון.

למעשה, רק 2 תרופות אושרו עד היום ע״י FDA כטיפול בהפרעת דיכאון מג'ורי בילדים ובני נוער:

פריזמה (פרוזק או פלואוקסטין) מגיל 8 ומעלה וציפרלקס (אסציטלופרם) מגיל 12. 

מחקרים עדכניים מספקים מידע חדש על אפשרויות הטיפול התרופתי בדיכאון בנוער.

הנה כמה מהתרופות החדשות הרלוונטיות ומה שאנחנו יודעים עליהן. 

הקריאה נועדה כידע כללי בלבד, ובוודאי שאינה מחליפה התייעצות וטיפול עם פסיכיאטר ילדים ונוער.

וורטיוקסטין

וורטיוקסטין נבדקה בניסוי חדש, כטיפול בדיכאון אצל מתבגרים.

במחקר השתתפו בני נוער בגילאי 12 עד 17 שנים, אשר מתמודדים עם הפרעת דיכאון מג'ורי. 

התוצאות חיוביות.

תופעות לוואי שנוצרו בטיפול עם שכיחות של 5% או יותר לטיפול בתרופה היו בחילות, כאבי ראש, הקאות, דלקת אף, שלשול וסחרחורת.

כדי למזער את תגובת הפלצבו, מחקר זה כלל תקופת התחלה חד-סמית בת 4 שבועות שבמהלכה קיבלו המתבגרים 3 מפגשי התערבות פסיכוסוציאלית קצרה (BPI) ופלצבו.

כדי להפחית הטיית ציפייה, המשתתפים ובני משפחותיהם היו עיוורים לזמן בו הניסוי החל בהקצאה אקראית.

לאחר תקופת ההתחלה הזו, מטופלים שלא הגיבו לטיפול חולקו באקראי ל-8 שבועות של המשך BPI בתוספת טיפול כפול-סמיות בוורטיוקסטין 10 מ"ג, וורטיוקסטין 20 מ"ג, פלוקסטין 20 מ"ג (ביקורת פעילה), או פלצבו.

בתקופת ההתחלה נרשמו 784 מטופלים ו-616 חולקו באקראי לאחד מתוך 4 הטיפולים. מדד התוצאה העיקרי היה שינוי בציון הכולל של CDRS-R בין מועד הרנדומיזציה לשבוע 8.

ההשפעה הממוצעת של 2 המנות של וורטיוקסטין הושוו לפלצבו, ולא היה הבדל משמעותי ביניהם במדד התוצאה העיקרי.

לעומת זאת, היה הבדל מובהק סטטיסטית בין פלואוקסטין לפלצבו בנקודת הסיום העיקרית. שיעורי התגובה (≥ 50% שינוי מאקראי בציון הכולל של CDRS-R) היו 42% עבור וורטיוקסטין 10 מ"ג, 43% עבור וורטיוקסטין 20 מ"ג, 50% עבור פלואוקסטין ו-36% עבור קבוצות הפלצבו.

חשוב לציין כי שיעור התגובה לפלצבו במחקר זה היה נמוך מהטווח הטיפוסי של 50% עבור ניסויים אחרים בתרופות נוגדות דיכאון בקרב מתבגרים.

זה עשוי לנבוע מתקופת ההתחלה החד-סמית, והסתרת העיתוי של החלוקה האקראית ממשתתפים ומשפחותיהם בתכנון מחקר זה.

אסקטמין 

קטמין, תרופה שמוכרת בעולם הפרמקולוגי בשמות אסקטמין או ספרבאטו, מצויה בחזית המחקר כתרופה מבטיחה למגוון הפרעות פסיכיאטריות, ובפרט לטיפול מהיר בדיכאון ובחשיבה אובדנית.

ההצלחה של קטמין ניכרת גם בטיפול בדיכאון אצל מתבגרים, כפי שניתן ללמוד ממאמר שפורסם בכתב העת של האקדמיה האמריקנית לפסיכיאטריה של ילדים ומתבגרים, לפיו מתבגרים המאושפזים במרכז רפואי פסיכיאטרי עקב דיכאון ומחשבות אובדניות עשויים לחוות שיפור מהיר בתסמינים תוך מספר ימים לאחר קבלת עירוי אסקטמין (Zhou et al, 2023).

אגומלטין

היעילות והבטיחות של אגומלטין הוערכו לטיפול בילדים ובמתבגרים עם דיכאון מג'ורי המקבלים ייעוץ פסיכו-סוציאלי ב-9 מדינות בארה״ב.

לאחר תקופת הרצה של 3 שבועות, 400 ילדים ובני נוער (בגילים 7-17), שלא הגיבו לטיפול פסיכו-סוציאלי חולקו באקראי לקבוצה שטופלה באגומלטין (10 מ"ג ליום או 25 מ"ג ליום), קבוצת ביקורת פעילה (פלווקסטין 10 עד 20 מ"ג), או פלצבו לניסוי של 12 שבועות.

ייעוץ פסיכו-סוציאלי נמשך לאורך כל הניסוי האקראי המבוקר כפול-סמיות.

בשבוע 12, אגומלטין במינון 25 מ"ג ליום נמצא מובהק סטטיסטית מפלסבו במדד התוצאה העיקרי לשינוי.

בדומה, פריזמה נמצאה עדיפה משמעותית בהשוואה לפלצבו.

תופעות לוואי

תופעות הלוואי השכיחות ביותר עם אגומלטין היו צמא, יובש בפה ועלייה במשקל.

אגומלטין נקשר עם הפוטנציאל להעלות את ריכוזי אנזימי הכבד בדם. השכיחות של עלייה של אמינו-טרנספראז הפיך ביותר מפי 3 מהגבול העליון של הנורמה היה 1% בשתי קבוצות האגומלטינים, 2% בקבוצת הפלואוקסטין ו-0% בקבוצת הפלצבו בניסוי זה.

דולוקסטין

דולוקסטין, המוכרת יותר כסימבלטה, ינטריב, היא תרופה נוגדת דיכאון ממשפחת SNRI. 

היו 2 מחקרים קודמים אקראיים כפולי-סמיות מבוקרי פלצבו שהעריכו את היעילות של דולוקסטין בטיפול בדיכאון מג'ורי בילדים ובני נוער. פלואוקסטין היה תנאי הביקורת במחקרים אלו. דולוקסטין לא היה שונה סטטיסטית מפלצבו בשינוי מהמצב בתחילת הניסוי ובסופו בהשפעתו על הניקוד בשאלון דירוג דיכאון בקרב ילדים (CDRS-R). באופן דומה, פלואוקסטין לא היה שונה סטטיסטית מפלצבו. מחקרים אלו אינם חד משמעיים מכיוון שלא דולוקסטין ולא פלוקסטין נפרדו מפלצבו במדד התוצאה העיקרי.

כדי להעריך עוד יותר את היעילות והבטיחות של דולוקסטין, ערכו מחקר אקראי כפול-סמיות מבוקר פלצבו במשך 6 שבועות לטיפול בילדים ובמתבגרים עם הפרעת דיכאון מג'ורי ביפן. בניסוי זה, 149 בני נוער בגילאי 9 עד 17 שנים חולקו באקראי לדולוקסטין או פלצבו. כל המשתתפים עברו 4 מפגשים של פסיכו-אדוקציה.

המינונים הסופיים של דולוקסטין היו 40 או 60 מ"ג ליום. לא היה הבדל מובהק בציון הכולל של CDRS-R מנקודת ההתחלה לנקודת הסיום בין קבוצת הדולוקסטין לקבוצת הפלצבו. שיעורי התגובה (מעל 50% שיפור ב-CDRS-R) היו דומים בין קבוצות דולוקסטין (32.4%) ופלצבו (32.4%). תופעות הלוואי השכיחות ביותר של דולוקסטין שנבעו מהטיפול היו בחילות, נמנום, ירידה בתיאבון ודלקת אף.

שימוש חלקי בתרופות אנטי פסיכוטיות

תרופות אנטי פסיכוטיות נשמעות מאיימות עבור רוב ההורים.

רובנו מבינים כבר שתרופות SSRI הן נחלת הדור, אבל תרופות נגד פסיכוזה זה ליגת על.

אבל במציאות ניתן לראות כי תרופות לאיזון פסיכוזה יכולות להיות פיתרון משלים יעיל למדי כטיפול בדיכאון בילדים ובני נוער. זה נכון במיוחד כאשר הילד או הנער לא הגיב לטיפול קודם בתרופה נוגדת דיכאון.

עד כה, אין ניסויים מבוקרים של תרופות אנטי-פסיכוטיות משולבות עם תרופות נוגדות דיכאון לטיפול בדיכאון מג'ורי בבני נוער.

מחקרים בדקו האם היו תופעות לוואי נוירולוגיות בשימוש אדג'ובנטי של תרופות אנטי-פסיכוטיות עם תרופות נוגדות דיכאון בילדים ובני נוער עם דיכאון. מטרתם הייתה לזהות את הסיכונים בשימוש אדג'ובנטי של תרופות אנטי-פסיכוטיות בהשוואה לשימוש בנוגדי דיכאון בלבד בילדים עם דיכאון.

במחקר קוהורט רטרוספקטיבי, ילדים ובני נוער בגילים שנתיים עד 18 עם דיכאון שהחלו טיפול בתרופות נוגדות דיכאון בין 2010 ל-2018 נכללו באוכלוסיית המחקר.

השכיחות של הפרעות תנועה (פרקינסוניזם, דיסטוניה, תסמינים אקסטרה-פירמידליים, כוריאה וטיקים) ופירכוסים הוערכו ב-4 חשיפות משתנות בזמן עם שימוש בנוגדי דיכאון בלבד, שימוש באנטי-פסיכוטיים בלבד, שימוש במקביל וללא שימוש.

המחזור האחרון של המחקר כלל 9890 ילדים ובני נוער.

תוצאות המחקר מצביעות על כך שיש לשקול היטב את הפריצה הפוטנציאלית של הפרעות תנועה ופירכוסים במהלך שימוש בתרופות אנטי-פסיכוטיות כטיפול משלים בדיכאון בילדים ובמתבגרים.

הסיכון להפרעות תנועה עלה במהלך תקופת השימוש במקביל ושימוש בתרופות אנטי-פסיכוטיות בלבד, זאת בהשוואה לשימוש בתרופות נוגדות דיכאון בלבד.

בדומה, הסיכון לפרכוסים אפילפטיים התגבר בתקופת הטיפול המקביל, בהשוואה לשימוש בתרופות נוגדות דיכאון בלבד.

המינון האנטי-פסיכוטי בשימוש במקביל היה נמוך מהמינון בקבוצת השימוש בתרופות אנטי-פסיכוטיות בלבד.

מינון גבוה יותר של תרופות אנטי פסיכוטיות היה קשור לסיכון מוגבר להפרעות תנועה. באופן דומה, הגדלת המינון היומי של תרופות אנטי פסיכוטיות הייתה קשורה לסיכון מוגבר להתפתחות פרכוסים.

במהלך תקופת השימוש המקביל בתרופות אנטי פסיכוטיות ובתרופות נוגדות דיכאון, הסיכון להפרעת תנועה היה הגבוה ביותר עם הלופרידול (הלדול), ואחריו שילובים של אריפליי, ריספונד (ריספרידון) וסרוקוול (קווטיאפין).

 נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

מקורות:

Findling RL, DelBello MP, Zuddas A, et al. Vortioxetine for major depressive disorder in adolescents: 12- week randomized, placebo-controlled, fluoxetine-referenced, fixed-dose study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2022;S0890-8567(22)00007-7.

Strawn JR, Mills JA, Poweleit EA, Ramsey LB, Croarkin PE. Adverse Effects of Antidepressant Medications and their Management in Children and Adolescents. Pharmacotherapy. 2023 Jan 18. doi: 10.1002/phar.2767. Epub ahead of print. PMID: 36651686.

Karen Dineen Wagner, MD, PhD. August 11, 2022 Update on Depression Treatments for Youth. https://www.psychiatrictimes.com/view/update-on-depression-treatments-for-youth

Zhou, Y., Lan, X., Wang, C., Hu, Z., Chao, Z., & Ning, Y. (2023). Effect of Repeated Intravenous Esketamine on Adolescents With Major Depressive Disorder and Suicidal Ideation: A Randomized Active-Placebo-Controlled Trial. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. Advance online publication. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2023.05.031