מה אם היה לכם כלי הערכה - מתי להרפות כשמבקשים ומתי להתעקש? 

Dime Game היא מיומנות מתוך מודולת יעילות בין אישית בטיפול DBT, שעוזרת להחליט עד כמה להיות אסרטיביים כשמבקשים משהו, מציבים גבול, או אומרים לאדם אחר מה אנחנו צריכים ממנו.

משחק האגורות מציע רעיון פשוט:

במקום לפעול לפי לחץ רגעי, אשמה, כעס או פחד מדחייה, בודקים את הסיטואציה לפי כמה שאלות מעשיות, וכל תשובה מוסיפה “מטבע” אחד, כלומר עוד סיבה להיות ישירים וברורים יותר.

למשל, אם הבקשה שלך מוצדקת, אם האדם השני מסוגל לתת לך את מה שאתה מבקש, אם הקשר מספיק בטוח, אם מדובר במשהו חשוב, ואם כבר ניסית בדרכים עדינות יותר, אז מצטברים יותר “מטבעות”, והמסקנה היא שכדאי לבקש בצורה ישירה יותר, ברורה יותר ועקבית יותר.

בעצם, ה-Dime Game עוזר לענות על השאלה:

כמה חזק, ישיר ועקבי כדאי לי להיות עכשיו מול האדם השני, בלי להיסחף לקיצוניות של ויתור עצמי מצד אחד או דרישה תקיפה מדי מצד שני.

התשובה לשאלת המעורבות של הורים בטיפול פסיכולוגי של בני נוער - היא שהם צריכים להיות מספיק קרובים כדי לתמוך בתהליך הטיפולי, אבל מספיק רחוקים כדי שהטיפול יישאר ברשות המתבגר.

ההורים בהחלט אמורים להבין את הכיוון, לקבל כלים דרך הדרכת הורים ולסייע בשיפור האקלים בבית - אבל חשוב שהטיפול לא ייהפך למקום בו המתבגר מרגיש שההורים מנהלים מאחורי הקלעים.

הרבה הורים פונים לטיפול רגשי למתבגרים עם שאלה דומה:

כמה לדעת, כמה לשאול או לא לשאול, וכמה להיות חלק מהתהליך?

מצד אחד, הם רוצים לעזור, להבין מה עובר על הילד שלהם ולוודא שהטיפול באמת מקדם אותו.

מצד שני, גיל ההתבגרות הוא שלב שבו פרטיות, עצמאות ונפרדות מההורים הן חלק חשוב מההתפתחות.

למעשה, מערכות היחסים בין מטפלים, הורים ומתבגרים עשויות להיות מורכבות למדי. ממצאי מחקר מראים כי ביותר מ־75% מהמשולשים של ילד–הורה–מטפל לא קיימת הסכמה לגבי מוקד הטיפול (Hawley & Weisz, 2003).

מעורבות הורית מיטיבה כוללת הדרכת הורים, תיאום עם המטפל ושיפור התקשורת בבית.

מעורבות מזיקה יותר נראית כמו חקירה, לחץ לקבל מידע או ניסיון לנהל את התהליך במקום המתבגר.

יש בסיס להניח שמעורבות הורית בטיפול בבני נוער, השאלה היא איך הם מתערבים ומתי.

הקושי של הורים לא לדעת מה קורה בטיפול

סקירה שפורסמה ב־2024 בחנה האם מעורבות של הורים בטיפול פסיכולוגי במתבגרים אכן משפרת את תוצאות הטיפול. החוקרים השוו בין טיפולים שהתמקדו רק במתבגר לבין אותם טיפולים בדיוק - בתוספת רכיב של עבודה עם ההורים.

הממצאים הראו שמעורבות הורית יכולה לתרום לטיפול, אך ההשפעה אינה זהה בכל מצב. התרומה הייתה ברורה יותר במצבים של קשיי התנהגות, שימוש בחומרים, אימפולסיביות או קונפליקטים בבית, ופחות חד־משמעית במצבים של חרדה ודיכאון.

הסקירה מתארת גם את המורכבות הייחודית של טיפול בגיל ההתבגרות: מתבגרים זקוקים מצד אחד לעצמאות, פרטיות ומרחב אישי, אך במקביל עדיין נשענים במידה רבה על ההורים ועל האקלים המשפחתי. לכן מטפלים נדרשים לעיתים להחזיק בו־זמנית גם את הקשר עם המתבגר וגם את הקשר עם הוריו — משימה שלא תמיד פשוט לאזן.

החוקרים מדגישים שהשאלה אינה רק האם ההורים מעורבים, אלא גם איך הם מעורבים. יש הבדל בין הורה שמסייע ליצור סביבה בטוחה, יציבה ותומכת, לבין מעורבות שעלולה להיחוות אצל המתבגר כפולשנית, ביקורתית או ככזו שמחלישה את תחושת הפרטיות והעצמאות שלו.

אחת המסקנות המרכזיות של החוקרים הייתה שמעורבות הורית מיטיבה במיוחד כאשר היא מסייעת לשפר תקשורת, להפחית מתחים בבית, ולתמוך בתהליך שהמתבגר עובר — מבלי להשתלט עליו.

המשמעות היא שלא רק עצם המעורבות קובע, אלא גם האופן שבו היא נעשית. יש הבדל גדול בין הורה שמנסה לשלוט בטיפול, לדלות מידע או “לתקן” את המתבגר, לבין הורה שמסייע ליצור בבית סביבה יציבה, רגועה ותומכת. טיפול רגשי לנוער מתקדם בדרך כלל טוב יותר כאשר המתבגר מרגיש שיש לו מקום פרטי ובטוח, אך גם שיש מבוגרים שמחזיקים אותו ברקע ולא נעלמים.

נועה, בת 16, הגיעה לטיפול בעקבות חרדה חברתית והסתגרות. אמה הייתה מודאגת מאוד וביקשה לדעת אחרי כל פגישה “על מה דיברתם?”. בהדרגה נועה החלה להרגיש שהטיפול אינו באמת שלה, אלא עוד מקום שבו בודקים אותה. רק כאשר נוצרו גבולות ברורים יותר סביב הסודיות בטיפול במתבגרים, ובמקביל האם קיבלה הדרכת הורים שהתמקדה בתקשורת בין הורים למתבגרים ובהפחתת לחץ בבית, חל שינוי משמעותי בקשר ביניהן וגם בטיפול עצמו.

אחת הסוגיות המרכזיות בטיפול פסיכולוגי לנוער היא האיזון בין פרטיות לבין אחריות הורית. מתבגרים עדיין זקוקים להורים, אך הם גם זקוקים לחוויה שהעולם הפנימי שלהם אינו חשוף לחלוטין. לכן פסיכולוג נוער או מטפל רגשי למתבגרים נדרש לעיתים לבנות בו־זמנית גם ברית טיפולית עם המתבגר וגם קשר עבודה עם ההורים.

בסופו של דבר, מעורבות הורית אינה אמורה להשתלט על התהליך הטיפולי, אלא לאפשר למתבגר להרגיש שיש סביבו מבוגרים שמסוגלים לתמוך בו, להכיל אותו ולכבד גם את הצורך שלו בעצמאות.

שאלות ותשובות - מעורבות הורים בטיפול במתבגרים

באיזו מידה הורים אמורים להיות מעורבים בטיפול של מתבגר?

מעורבות הורית בטיפול במתבגרים חשובה בדרך כלל, אך היא צריכה להיות מאוזנת ומותאמת לצרכים של המתבגר. מתבגרים זקוקים גם לתמיכה הורית וגם למרחב אישי ופרטיות בתוך הטיפול. ברוב המקרים, ההורים אינם אמורים להיות נוכחים בכל פגישה, אלא לקחת חלק באופן שמאפשר למתבגר להרגיש בטוח, עצמאי ומובן.

האם מעורבות הורית משפרת טיפול פסיכולוגי לנוער?

מחקרים מראים שמעורבות הורית יכולה לשפר טיפול פסיכולוגי לנוער, במיוחד במצבים של בעיות התנהגות, שימוש בחומרים, ADHD או קונפליקטים משפחתיים. כאשר ההורים לומדים כיצד להגיב בצורה רגועה, עקבית ותומכת, האקלים בבית משתנה — ולעיתים גם הטיפול מתקדם בצורה טובה יותר.

איך לשלב הורים בטיפול רגשי למתבגרים בלי לפגוע בפרטיות?

הדרך החשובה ביותר היא ליצור גבולות ברורים. טיפול רגשי למתבגרים דורש סודיות ותחושת ביטחון, ולכן בדרך כלל לא כל מה שנאמר בפגישה עובר להורים. במקביל, ההורים יכולים להיות מעורבים דרך הדרכת הורים, שיחות תקופתיות עם המטפל או עבודה על התקשורת בבית. המטרה היא לתמוך במתבגר — לא לעקוב אחריו או לשלוט בטיפול.

מתי הדרכת הורים חיונית בטיפול פסיכולוגי במתבגרים?

הדרכת הורים עשויה להיות משמעותית כאשר יש:

• חרדה אצל מתבגרים

• דיכאון בגיל ההתבגרות

• התפרצויות זעם או בעיות התנהגות

• קונפליקטים קבועים בבית

• קושי בגבולות

• הסתגרות או התרחקות רגשית
  לעיתים שינוי קטן באופן שבו ההורים מגיבים למתבגר יכול להשפיע מאוד על התהליך הטיפולי ועל היחסים במשפחה.

מה אומר המחקר על מעורבות הורים בטיפול פסיכולוגי במתבגרים?

סקירה מחקרית רחבה שפורסמה ב־2024 מצאה כי שילוב הורים בטיפול במתבגרים עשוי לשפר את תוצאות הטיפול בהשוואה לטיפול שמתמקד רק במתבגר.

ההשפעה הייתה בולטת במיוחד בקשיי התנהגות ובבעיות חיצוניות, ופחות חד־משמעית בטיפול בחרדה ודיכאון.

החוקרים הדגישו שלא רק עצם המעורבות חשוב, אלא גם האופן שבו היא נעשית - האם היא תומכת ומווסתת, או לחלופין, חודרנית וביקורתית.

Hawley, K. M., & Weisz, J. R. (2003). Child, parent and therapist (dis)agreement on target problems in outpatient therapy: The therapist’s dilemma and its implications. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71(1), 62–70. 10.1037/0022-006X.71.1.62.

Pine, A. E., Baumann, M. G., Modugno, G., & Compas, B. E. (2024). Parental involvement in adolescent psychological interventions: A meta-analysis. Clinical Child and Family Psychology Review, 27(3), 1–20. https://doi.org/10.1007/s10567-024-00481-8

מטופל פרפקציוניסט והמטפל שלו צריכים לשים לב לכך שהפרפקציוניזם עצמו עלול לנהל גם את היחסים בין המטפל למטופל.

דבר כזה קורה כשהטיפול הופך בהדרגה מתהליך רגשי חי לפרויקט של הערכה, בדיקה ובקרה:

• האם אני “עושה טיפול נכון”?

• האם אני מתקדם מספיק מהר?

• האם המטפל מספיק חכם, מדויק, רגיש או זמין?

• האם הפגישה הייתה “שווה את הזמן”?

עידית, בת 29, קצינה ביחידה טכנולוגית, הגיעה למכון לאחר שכבר הפסיקה חמישה טיפולים קודמים. בכל אחד מהם הרגישה בשלב מסוים שהמטפל “לא מספיק מדויק”, “לא באמת מבין”, “מפספס משהו חשוב” או “פועל בצורה שטחית מדי”. היא הגיעה לפגישות מוכנה מאוד, ניתחה את עצמה ברמה גבוהה, קראה חומר מקצועי בין המפגשים ובדקה בדקדקנות כל תגובה של המטפל.

סקירת מחקרים שבחנה את הקשר בין פרפקציוניזם לברית הטיפולית מלמדת שרמות גבוהות של פרפקציוניזם בתחילת טיפול פסיכולוגי עלולות לפגוע בקשר המתהווה, ואף לתרום לקרע בברית הטיפולית, שבכוחו לאיים על התפתחות התהליך. כלומר, הנטייה הפרפקציוניסטית לא מגבילה את עצמה אל מחוץ לכותלי החדר -  בהישגים, בעבודה או ביחסים - אלא מופיעה ממש בתוך הטיפול עצמו. מטופל פרפקציוניסטי עלול לחוות את המטפל כפחות מדויק, פחות מבין או פחות מתאים את עצמו, גם כאשר המטפל מצדו ממשיך לנסות לבנות קשר יציב ומיטיב.

ממצא חשוב נוסף הוא שהקשר בין פרפקציוניזם לבין תוצאות הטיפול מוסבר בחלקו דרך תרומת המטופל לברית הטיפולית:

ככל שהמטופל מתקשה להישען על הקשר, להיות מעורב בו ולשאת את החלקיות המובנית שלו, כך הטיפול יהיה פחות יעיל.

לכן, העבודה על פרפקציוניזם בטיפול לא עוסקת רק בהפחתת ביקורת עצמית, אלא גם ביכולת לבנות קשר טיפולי לא מושלם, ועדיין להישאר בתוכו, בלי להתאכזב וללכת. 

באחד המפגשים עידית סיפרה שהיא יכולה לצאת מטיפול ולחשוב במשך שעות על משפט אחד שנאמר שם: האם הוא היה מספיק רגיש? מספיק חכם? מספיק עמוק? בהדרגה התברר שהחיפוש אחר “המטפל המדויק” דומה מאוד למרדף אחר גרסה מושלמת של קשר אנושי - קשר שאין בו החמצות, אי־דיוקים, שתיקות, טעויות או אכזבות.

בתוך התהליך עלתה האפשרות שהקושי אינו רק באיכות המטפלים שפגשה, אלא גם ביכולת לשאת את העובדה שכל קשר אנושי כולל רגעים חסרים. המקומות שבהם המטפל לא היה מושלם עוררו בה דריכות, ביקורת ולעיתים דחף להתרחק לפני שתתפתח תלות, פגיעות או אכזבה.

עם הזמן, העבודה הטיפולית הפכה פחות לניסיון “למצוא את המטפל הנכון”, ויותר לאפשרות להישאר בתוך קשר גם כשהוא לא מושלם לגמרי - בלי לפרק אותו מיד דרך ביקורת, בדיקה או פסילה.

באופן פרדוקסלי, דווקא מטופלים פרפקציוניסטים מתקשים לעיתים להיות “לא מרשימים” בטיפול.

הם מגיעים מסודרים, חכמים ומוכנים מדי - וקשה להם להתחדש. קשה להם גם להראות בלבול, תלות, קנאה, בושה או פגיעות.

העניין הוא שטיפול פסיכולוגי מתקדם בדרך כלל לא דרך ביצועים טובים, אלא דרך היכולת להיות לא מושלם בתוך קשר שלא קורס מזה.

לכן, אחת המשימות בטיפול בפרפקציוניזם היא ללמוד לשאת קשר אנושי גם כשהוא חלקי, לא מדויק ולא שלם - ועדיין להרגיש שהוא בעל ערך.

כתיבה:

איתן טמיר, MA,

מטפל וראש המכון 

מקורות:

Miller, R., Hilsenroth, M. J., & Hewitt, P. L. (2017). Perfectionism and therapeutic alliance: A review of the clinical research. Research in Psychotherapy: Psychopathology, Process and Outcome, 20(1), 19–29. https://doi.org/10.4081/ripppo.2017.264

נכון להיום, מיזופוניה אינה מופיעה עדיין כהפרעה עם סיווג עצמאי במדריכי האבחון הרשמיים (ה-DSM-5 או ה-ICD-11).

עם זאת, בשנת 2022 הוסכם בקונצנזוס מומחים כי מיזופוניה היא הפרעה של ויסות רגשי וחושי - כלומר מצב בו צלילים מסוימים מפעילים תגובה רגשית וגופנית חזקה במיוחד.

בעולם הקליני יש עדיין ויכוח כיצד לסווג מיזופוניה.

חלק מהמטפלים רואים בה מצב שקשור ל-OCD ולשליט יתר קוגניטיבית, בעוד אחרים מדגישים בעיקר את תגובת הדריכות של מערכת העצבים.

אתגר האבחון: למה קשה לאבחן מיזופוניה?

הקושי המרכזי באבחון נובע מהחפיפה עם מצבים נוירולוגיים ופסיכולוגיים אחרים, כאשר אנשי מקצוע נדרשים להבחין בין מיזופוניה לבין:

• היפראקוזיס (רגישות לרעש): מצב בו הרעש גורם לכאב באוזניים, בניגוד למיזופוניה שבה התגובה היא רגשית (כעס/גועל).

• OCD (הפרעה טורדנית-כפייתית): עקב העיסוק האובססיבי בטריגר והצורך המוגבר בשליטה עצמית.

• הפרעות קשב וריכוז (ADHD) ואוטיזם (ASD): שבהן קיימת לעיתים רגישות חושית גבוהה (SPD).

• הפרעת פוסט-טראומה (PTSD): רעש עלול להפעיל את מערכת העצבים ולהוביל לעוררות-יתר אופיינית (Hyperarousal).

הכלים הקיימים: שאלונים להערכה

בנוסף לשאלון ה-A-MISO-S (שאלון אמסטרדם), שמוצג כאן, ונחשב לאחד החלוצים בתחום, קיימים כלים נוספים לאבחון מיזופוניה:

• MQ (Misophonia Questionnaire): שאלון רחב הבוחן לא רק את החומרה, אלא גם את סוגי הרגשות הספציפיים ואת רמת הרגישות הפיזית.

• S-Five: כלי חדשני ומקיף יותר הבוחן חמישה ממדים של החוויה המיזופונית (עוצמה רגשית, דחף לתוקפנות, מגבלה תפקודית ועוד).

• MAQ (Misophonia Assessment Questionnaire): כלי המשמש בעיקר למדידת השפעת המצב על חיי המשפחה והעבודה.

אחד הכלים המרכזיים בתחום הוא שאלון אמסטרדם, שמאפשר להעריך עד כמה המיזופוניה משפיעה על היום־יום.

השאלון מספק הערכה ראשונית של עוצמת הסימפטומים ואינו מחליף הערכה קלינית מלאה:

טיפול בחשיפה אינו יעיל כאשר המצוקה אינה נובעת מפחד נלמד שניתן לעיבוד מחדש (הכחדה), אלא ממנגנונים נוירוביולוגיים ורגשיים אחרים.

חשיפה נכשלת במצבים של דיכאון קליני, שבו הבעיה היא חוסר בתגמול ולא פחד; במיזופוניה, המבוססת על רפלקס פיזיולוגי הגורם להחמרה (סנסיטיזציה) במגע עם הטריגר; ובטראומה מורכבת (C-PTSD) או הפרעת אישיות גבולית, שבהן היעדר מיומנויות ויסות מוביל לניתוק (דיסוציאציה) או להצפה מסוכנת במקום ללמידה.

במקרים אלו, הניסיון "להתמודד עם הפחד" אינו נוגע בשורש הבעיה ואף עלול להחמיר את הסימפטומים, ולכן נדרשת גישה מבוססת שלבים המתמקדת בוויסות, יציבות והפעלה התנהגותית.

טיפול בחשיפה נחשב לאחת ההתערבויות היעילות ביותר בפסיכותרפיה, ובפרט בטיפול CBT, אבל היעילות שלו נשענת על תנאי הכרחי:

המצוקה שמפעילה את האדם אמורה להתבסס על פחד נלמד שניתן לעבד מחדש. ברגע שהתנאי הזה נשמט, החשיפה מפסיקה להיות כלי מדויק והופכת לעיתים לכלי שלא נוגע בליבה של הבעיה, ולעיתים אף מגביר אותה.

השאלה מתי טיפול בחשיפה לא עובד אינה שאלה של עוצמת הסימפטומים, אלא של התאמה בין מנגנון הסבל לבין מנגנון הטיפול. כאשר הקושי נובע ממעגלי תגמול ולא מפחד, מהרגלים כפייתיים ולא מהימנעות, מקשיי ויסות ולא מחוסר למידה, או מרפלקס נוירופיזיולוגי שאינו תלוי פרשנות - החשיפה אינה יוצרת למידה חדשה.

במצבים כאלה, האדם נשאר בתוך אותה חוויה, רק בעוצמה גבוהה יותר, ללא שינוי בכיוון.

חשיפה לא נכשלת כי היא ״חלשה מדי״. היא פועלת בדיוק כפי שנועדה - רק על מנגנון שאינו הבעיה.

טיפול בחשיפה מבוסס על מודל צר של "הכחדת פחד" והתרגלות (או למידה אינהיביטורית), בעוד שהפרעות אלו מונעות ממנגנונים נוירוביולוגיים, רגשיים או התנהגותיים שונים לחלוטין שמודל זה אינו מסוגל לתקן. 

מצבים נפשיים בהם טיפול בחשיפה אינו יעיל

דיכאון קליני

טיפול בחשיפה אינו יעיל כדיכאון ראשוני ונופל ביעילותו לעומת הפעלה התנהגותית (BA)

תופעה זו מכונה "פרדוקס ההפנמה"; בעוד שחרדה מונעת מהימנעות מאיום (האמיגדלה במוח), דיכאון נובע מנסיגה מתגמול (מעגלי הסטריאטום). עבור מטופל בדיכאון חמור, המאמץ הנדרש בחשיפה עלול להיות גבוה מדי, והיעדר חיזוק חיובי במודל הטיפולי עלול להוביל לחוסר תגובה או לנשירה מהטיפול.

הפרעות אכילה

למרות שחשיפה למזונות מעוררי חרדה יכולה להפחית חרדה זמנית, הטיפול מתקשה להוביל לעלייה בפועל במשקל או לרמיסיה ארוכת-טווח כשהוא ניתן כטיפול עצמאי.

התנהגויות של אנורקסיה, כמו הרעבה או ספורט מוגזם, הופכות להרגלים כפייתיים ומייצרות מנגנון  תגמול נוירולוגי עמיד מאוד בפני תהליכי הלמידה וההכחדה שעליהם מבוסס הטיפול בחשיפה.

פוסט-טראומה מורכבת (C-PTSD) והפרעות דיסוציאטיביות

טיפול המבוסס אך ורק על חשיפה, או חשיפה מוקדמת מדי, מוגדרים פעמים רבות כהתוויית-נגד מאחר והם מסוכנים לאוכלוסייה זו. 

מטופלים הנוטים לדיסוציאציה (ניתוק) מגיבים להצפה רגשית בניתוק או אלחוש, מה שמונע מהם לעשות את העיבוד הרגשי הנדרש לטיפול

הפעלה מהירה של חשיפה עלולה להוביל למשברים דיסוציאטיביים, החמרה של פגיעה עצמית, ואובדנות, ולכן חובה להשתמש בגישה טיפולית שלבית המתחילה בביסוס יציבות, ביטחון וויסות רגשי

הפרעת אישיות גבולית

אצל מטופלים הסובלים מחוסר יציבות רגשית כרונית ודחפים הרסניים, טיפול טהור בחשיפה נחשב למערער ומסוכן.

החשיפה דורשת לשאת מצוקה כדי שהפחד יפחת, אך ללא מיומנויות ויסות מקדימות, העוררות הגבוהה עלולה לעורר דחפים לאובדנות או פגיעה עצמית.

יעילות החשיפה מותנית בשילוב מוקדם של מיומנויות סובלנות למצוקה כפי שנהוג בטיפול דיאלקטי-התנהגותי (DBT).

חרדה חברתית בהקשרים ספציפיים

מטופלים שמתמודדים עם חרדה חברתית שנובעת מלקות במיומנויות חברתיות או מאוטיזם, עשויים לגלות שטיפול בחשיפה מחמיר את מצבם ומוביל לדחייה חוזרת. זאת משום שהחשיפה עצמה אינה מקנה להם את היכולת להבין או לקרוא רמזים חברתיים שחסרים להם

כמו כן, מודגש כי חשיפה שאינה משולבת עם הבניה קוגניטיבית (Cognitive Restructuring) לשינוי אמונות שליליות, נחשבת לרוב ללא יעילה

מיזופוניה (Misophonia)

הפרעה זו מהווה התוויית-נגד מובהקת לטיפול בחשיפה, ולרוב הטיפול אף גורם להחמרה בתסמינים (סנסיטיזציה) במקום להתרגלות (הביטואציה)

הסיבה לכך היא שמיזופוניה אינה תגובה מבוססת-פחד שניתן להכחיד, אלא רפלקס נוירו-פיזיולוגי המערב קישוריות-יתר מוחית

ניסיון "לחשוף" את המטופל לטריגרים עלול להגביר את ההימנעות, לגרום לפגיעה פסיכולוגית קשה ואף להתפתחות של פוסט-טראומה.

פסיכוזה וסכיזופרניה 

בעבר פסיכוזה נחשבה להתוויית-נגד מוחלטת בגלל החשש שהעוררות תגביר הזיות או תסמינים חיוביים אחרים

למרות שראיות חדשות מראות כי ייתכן שחשיפה אינה מחמירה את המצב, הוכח כי היעילות שלה חלשה מאוד בהפחתת תסמיני הליבה הפסיכוטיים (כמו דלוזיות והזיות) ואינה מומלצת כטיפול העיקרי בהפרעה עצמה.

בקרב ילדים, מתבגרים וצעירים, העדויות מראות שטיפולים פסיכולוגיים (ובהם גישות מבוססות חשיפה) לא הצליחו להפחית סימפטומים פסיכוטיים או את שיעורי החזרה (Relapse) של המחלה. 

3 הסברים לכישלון של טכניקות חשיפה 

נסכם את הסיבות המשותפות לאי היעילות של טיפול בחשיפה בהפרעות אלו למספר עקרונות ליבה:

1. הבעיה אינה "פחד נלמד" אלא מנגנונים נוירוביולוגיים אחרים: טיפול בחשיפה פותח כדי להפחית חרדה המתווכת על ידי האמיגדלה ומעגלי הפחד במוח. 

עם זאת, כפי שנראה בהמשך, רבות מההפרעות הללו אינן מבוססות על פחד כלל.

.

2. חוסר יכולת לבצע "עיבוד רגשי" עקב קשיי ויסות חמורים: כדי שחשיפה תצליח, המטופל חייב להישאר מעורב רגשית בסיטואציה כדי לייצר למידה חדשה. 

בהפרעות המאופיינות בחוסר יציבות רגשית (כמו BPD) או בטראומה מורכבת (C-PTSD / DID), רמת המצוקה היא כה גבוהה עד שהמטופל אינו מסוגל לווסת את עצמו.

במקום עיבוד רגשי, המטופלים נוטים לדיסוציאציה (ניתוק והיעדר תחושה) שמונעת את תהליך הלמידה, או שהם פונים להתנהגויות הרסניות כגון פגיעה עצמית בגלל היעדר מיומנויות סובלנות למצוקה. 

בדומה לכך, בחרדה חברתית כחלק מאוטיזם, החסר אינו פחד אלא היעדר מיומנויות תקשורת והבנת רמזים חברתיים, כך שחשיפה נטו אינה מובילה ללמידה חדשה ומוצלחת. 

.

3. סכנה לסנסיטיזציה (ריגוש-יתר) ודה-סטביליזציה במקום התרגלות: ציפיית הליבה בחשיפה היא שהמצוקה תרד עם הזמן.

אולם, כאשר כופים חשיפה על מנגנונים שאינם מתאימים לכך, התוצאה לרוב הפוכה. במיזופוניה, חשיפה חוזרת מובילה לסנסיטיזציה, כלומר החמרה בעוצמת התגובה ופיתוח טריגרים חדשים.

בהפרעת טראומה מורכבת ואישיות גבולית, חשיפה בלי הכנה מוקדמת ויסודית עלולה להוביל למשברים פסיכיאטריים, לאובדנות, לטראומה מחדש (Retraumatization) ולנשירה מהטיפול.

המשותף לכלל ההפרעות הללו הוא שהן מוכיחות כי גישת "תסתכל לפחד שלך בעיניים" (Face your fears) היא פשטנית מדי ואינה מתאימה כפתרון אוניברסלי למצוקה פסיכיאטרית.

עבור מטופלים אלו, טיפול יעיל דורש לזנוח את הניסיון להכחיד את האיום בכוח, ולעבור לגישות של טיפול מבוסס שלבים (ייצוב וקרקוע תחילה), ויסות רגשי, הפעלה התנהגותית לחיזוק תגמול, או התאמות סביבתיות וקבלה.

שאלות נפוצות על טיפול בחשיפה שלא משיג את המטרה

טיפול בחשיפה החמיר את המצב שלי. האם זה אומר שמשהו אצלי לא בסדר?

ממש לא. למעשה, במצבים כמו מיזופוניה או פוסט-טראומה מורכבת (C-PTSD), חשיפה חוזרת לטריגר עלולה לגרום לסנסיטיזציה (ריגוש-יתר) במקום להתרגלות. אם המנגנון בבסיס הקושי שלך הוא רפלקס נוירו-פיזיולוגי או חוסר בוויסות רגשי, הניסיון "להסתכל לפחד בעיניים" ללא הכנה מתאימה פשוט לא נוגע בשורש הבעיה. זה לא שאתה נכשלת בטיפול – זה המודל הטיפולי שלא התאים למנגנון הסבל הספציפי שלך.

למה תרגול חשיפה לא עוזר לי להתגבר על הדיכאון?

זהו "פרדוקס ההפנמה". טיפול בחשיפה קלאסי ב-CBT נועד להפחית חרדה דרך הכחדת פחד באמיגדלה. לעומת זאת, דיכאון קליני נובע לרוב מנסיגה מתגמול ומשיבוש במעגלי הסטריאטום במוח. כשמנסים ליישם חשיפה על דיכאון ללא הפעלה התנהגותית שמתמקדת בחיזוקים חיוביים, המאמץ הופך למעמסה כבדה מדי שרק מעמיקה את תחושת הכישלון.

המטפל אמר לי שצריך להרגיש את החרדה כדי שהיא תעבור, אבל אני פשוט מרגיש מנותק. מה זה אומר?

תופעה זו נקראת דיסוציאציה (ניתוק). כדי שלמידה אינהיביטורית (למידה חדשה שמרגיעה את הפחד) תתרחש, המוח חייב להיות נוכח ובוויסות רגשי מסוים. אם רמת המצוקה גבוהה מדי, המוח "מכבה את השאלטר" כדי להגן על עצמו. במצב כזה, אין עיבוד רגשי והחשיפה הופכת לטקס ריק מתוכן שאינו מייצר שינוי.

במקרים אלו, יש לעצור ולעבור לביסוס מיומנויות עמידות למצוקה (כמו ב-DBT) לפני שממשיכים בחשיפה.

האם כישלון החשיפה אומר שאין טעם להמשיך בטיפול CBT?

ממש לא, זה רק אומר שצריך לדייק את הכלים. ה-CBT המודרני מציע גישות רחבות הרבה יותר מחשיפה טהורה. אם חשיפה לא עובדת, ייתכן שהפתרון טמון בהבניה קוגניטיבית לשינוי אמונות עומק, בטיפול מבוסס שלבים המתמקד בייצוב וקרקוע, או בהתאמות סביבתיות וקבלה. המפתח הוא התאמה אישית של הכלי הטיפולי למנגנון הנוירוביולוגי של ההפרעה.

טיפ למטופל: אם הרגשת שהטיפול דוחף אותך לקצה ללא הועיל, כדאי לשוחח עם המטפל על המושגים סנסיטיזציה ודיסוציאציה ולבחון האם נדרש שינוי במיקוד הטיפולי.

אם עדיין לא התחלתם תהליך ואתם מעוניינים לפגוש מטפל CBT מומחה בתל אביב ובכל הארץ, פנו אלינו לשיחת התאמה אישית:

הירשמו לשיחת ייעוץ ממוקדת

ותקבלו המלצה אחת מותאמת אישית.

השיחה עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים, 140 ש״ח

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

Brand, B. L., Myrick, A. C., Loewenstein, R. J., Classen, C. C., Lanius, R., McNary, S. W., Pain, C., & Putnam, F. W. (2012). A survey of practices and recommended treatment interventions among expert therapists treating patients with dissociative identity disorder and dissociative disorder not otherwise specified. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 4(5), 490–500. https://doi.org/10.1037/a0026487

Brand, B. L., Loewenstein, R. J., & Spiegel, D. (2014). Dispelling myths about dissociative identity disorder treatment: An empirically based approach. Psychiatry: Interpersonal & Biological Processes, 77(2), 169–189. https://doi.org/10.1521/psyc.2014.77.2.169

Good Health Psych. (n.d.). CBT vs DBT: Effectiveness for borderline personality disorder. https://goodhealthpsych.com/blog/cbt-vs-dbt-exploring-the-effectiveness-for-borderline-personality-disorder/

Gorin, H. (2024, April 26). The role of inhibitory learning in the development and maintenance of anxiety disorders, OCD, and PTSD. OakHeart Center for Counseling. https://www.oakheartcenter.com/oakheart-blog/the-role-of-inhibitory-learning

Hayes-Raymond, S. (2025a, January 28). Exposure therapy is not treatment for misophonia. Psychology Today. https://www.psychologytoday.com/us/blog/eclectic-approaches/202501/exposure-therapy-is-not-treatment-for-misophonia

Hayes-Raymond, S. (2025b, October 15). Adapted cognitive behavioral therapy for misophonia. Psychology Today. https://www.psychologytoday.com/us/blog/eclectic-approaches/202510/adapted-cognitive-behavioral-therapy-for-misophonia

Kulish, B. (2025). Exploring the utility of exposure therapy in anorexia nervosa: The role of the fear of food measure [Doctoral dissertation, Colorado State University]. Mountain Scholar.

Mental Health Systems. (2024, May 9). DBT therapy for borderline personality disorder (BPD). https://www.mhs-dbt.com/blog/dbt-and-borderline-personality-disorder/

Patterson, V. C., Tibbo, P. G., Stewart, S. H., Town, J., Crocker, C. E., Ursuliak, Z., Lee, S., Morrison, J., Abidi, S., Dempster, K., Alexiadis, M., Henderson, N., & Pencer, A. (2022). A multiple baseline trial of adapted prolonged exposure psychotherapy for individuals with early phase psychosis, comorbid substance misuse, and a history of adversity: A study protocol. Frontiers in Psychology, 13, Article 1012776. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2022.1012776

Stafford, M. R., Mayo-Wilson, E., Loucas, C. E., James, A., Hollis, C., Birchwood, M., & Kendall, T. (2015). Efficacy and safety of pharmacological and psychological interventions for the treatment of psychosis and schizophrenia in children, adolescents and young adults: A systematic review and meta-analysis. PLOS One, 10(2), Article e0117166. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0117166

Whalley, M. G. (2019). Delivering more effective exposure therapy in CBT. Psychology Tools. https://www.psychologytools.com/articles/delivering-more-effective-exposure-therapy-in-cbt

קבלה רדיקלית של העבר היא ההכרה המלאה והכנה בכל מה שקרה בחיינו, מבלי לנסות להכחיש, להדחיק או להילחם במציאות שאינה ניתנת לשינוי. 

מיומנות DBT זו היא חלק מטיפול DBT ממוקד טראומה, ובמסגרתה האדם בוחר להפסיק את ההתנגדות הפנימית לאירועי העבר ומסכים לשלב אותם כחלק בלתי נפרד מסיפור חייו, זאת לצד הרגשות הכואבים שהם מעוררים בהווה. 

חשוב להדגיש כי קבלה זו אינה מהווה הסכמה, אישור או סליחה על מה שקרה, ועם זאת היא יש בה מהלך אמיץ שנועד להפוך סבל משתק לאבל בריא.

על ידי הפסקת המאבק נגד מה שאירע פעם, משתחררת אנרגיה נפשית המאפשרת ליצור הבחנה ברורה בין העבר שהסתיים לבין ההווה הבטוח.

בכך נוצרת תשתית לבניית חיים בעלי משמעות ושלווה, שהזיכרונות מתקיימים לצדם.

ההבדל בין קבלה רדיקלית במיומנויות עמידות במצוקה של לינהן לבין זו המוצעת בטיפול  TF-DBT (טיפול DBT ממוקד טראומה) טמון במוקד ובמטרה הטיפולית: 

בעוד שאצל לינהן המיומנות מיועדת לקבלת המציאות בהווה כדי לשרוד משבר בלי להחמיר אותו, המיומנות של DBT-PTSD ממוקדת ספציפית בעבר הטראומטי ושואפת לעבד אותו כחלק אינטגרלי מסיפור החיים. 

היא עוברת מגישה של הישרדות ברגע הנוכחי לגישה של עיבוד רגשי מעמיק שהופך סבל לאבל, תוך שימוש ב״תודעה נבונה״, כדי להבחין בין הסכנה שריחפה דאז לבין הביטחון שקיים היום. 

שוב - קבלה רדיקלית של העבר אינה אומרת:  לאשר, להסכים, לסלוח או לטשטש את החוויה הטראומטית.

למה מומלץ לקבל רדיקלית את העבר?

• העבר הטראומטי לא ישתנה על ידי הכחשה או הדחקה שלו.

• הדחקת העבר הטראומטי גוזלת הרבה אנרגיה נפשית. קבלת העבר הטראומטי משחררת את האנרגיה הזו, שניתן להשתמש בה כדי ליצור חיים בעלי משמעות.

• התכחשות לעבר הטראומטי הופכת כאב לסבל. קבלת העבר הטראומטי הופכת סבל לאבל. עם האבל הזה תוכל לעצב את חייך החדשים בשלווה ובכוח.

• הכחשת העבר הטראומטי מקשה על ההבחנה בין עבר להווה. קבלת העבר הטראומטי מאפשרת לך לכוון את עצמך אל ההווה.

• הרחקת העבר הטראומטי שומרת על העבר חי: איך תוכל ללמוד שמשהו נגמר כשאתה מעמיד פנים שהוא מעולם לא קרה? קבלת העבר הטראומטי עוזרת לך להחזיר את השליטה על חייך.

הערה חשובה לפני שמתרגלים לבד:

קבלה רדיקלית של העבר, כפי שהיא מופיעה ב-DBT ממוקד טראומה, משתלבת בתוך תהליך מדורג של הכנה, ויסות וחשיפה. אם עובדים בלי התשתית הזו, המפגש הישיר עם הזיכרון עלול להפעיל מחדש את רשת הטראומה, להציף או לעורר תגובות של ניתוק - כל אלה מובילים לשחזור במקום לעיבוד האירוע.

בתרגול קבוצתי או עזרה עצמית, נכון להישאר ברמת מגע מבוקרת עם העבר:

לבחור אירועים בעוצמה שניתן לשאת בהווה, להישען על מיומנויות קרקוע וויסות, ולשמור על אפשרות יציאה וחזרה ברורה להווה בכל רגע.

למטפלים -  המשמעות היא החזקה אקטיבית של גבולות התרגול, ניטור רמת העוררות והימנעות מכניסה לעיבוד טראומטי מלא בלי ההכנה והמסגרת המתאימות.

תודה,

איתן טמיר 

איך לתרגל קבלה רדיקלית של העבר?

קבלה רדיקלית של העבר פירושה לקבל את מה שקרה, לקבל שזה חלק מסיפור חייך, לקבל את זה שהזיכרונות ממנו הם לעתים קרובות כואבים.

תחילה  בחרו אירוע מהעבר שהרגיש מאתגר רגשית בתקופה האחרונה, כזה שאתם יכולים להישאר איתו עכשיו בלי להיסחף להצפה.

לא האירוע הקשה הכי קשה, אלא כזה שיש בו מגע עם קושי, לצד יכולת להישאר נוכחים בהווה.

אם תוך כדי התרגול אתם מרגישים עלייה חדה בעוררות או ניתוק, חזרו להווה דרך נשימה, פקיחת עיניים או תנועה גופנית.

אילו רגשות ברצוני לקבל באופן רדיקלי מתוך האירוע שבחרתי?

• הפעל את המצב המנטלי של "תודעה נבונה" (Wise Mind): שב בתנוחה מודעת ונוחה - רצוי בישיבה זקופה. הנח יד אחת פתוחה על הירכיים, את השנייה במקום שבו את/ה מרגיש הכי טוב את התודעה הנבונה. 

• תרגל ״חצי חיוך״ ואמור 'שלום' לעצמך בטון קול חם וידידותי. 

• עצום את עינייך וקח כמה נשימות עמוקות. 

• הבא את המוח והגוף שלך למצב רגוע ונסה להרגיש את המגע שלך עם המשטח עליו אתה יושב.

• עקוב אחר הנשימה כשהיא הולכת ומעמיקה. עם כל נשיפה, הפוך ליותר עמוק ורגוע. בשאיפה חשוב בעדינות "תודעה" (Wise). בנשיפה חשוב בעדינות "נבונה" (Mind). ברגע שאתה מרגיש שהתודעה הנבונה מופעלת, השמע בקול רם את מה שכתבת ואמור: "כן, זה מה שקרה לי".

• התבונן במחשבות הבאות שלך, קבל אותן בברכה, תן להן לחלוף.

• הקשב לתודעה הנבונה. אם אתה מרגיש שעולה עצב, אפשר לו לקרות ומקד את הנשימה שלך במקום בו אתה מרגיש הכי הרבה עצב. זכור שאתה כבר אדם מבוגר היום ושאתה מסוגל להגן על עצמך. חשוב על זה שהחיים שווים לחיות אותם, גם אם זה כואב לפעמים.

חזור על תרגיל זה מספר פעמים.

לסיכום, הדגש המרכזי של קבלה רדיקלית של העבר ב-DBT-PTSD  הוא המעבר מהתנגדות פנימית שמנציחה את הסבל, לעמדה שמבחינה באופן ברור בין עבר שהסתיים לבין הווה בטוח.

בתוך המסגרת של DBT ממוקד טראומה, קבלה רדיקלית אינה רק מיומנות של עמידות במצוקה ברגע הנוכחי, אלא חלק מתהליך עמוק יותר של עיבוד: הפיכת כאב תקוע לאבל שניתן לשאת, והחזרת אנרגיה נפשית שמאפשרת חיבור לחיים בעלי ערך.

במובן הזה, קבלה רדיקלית של העבר היא לא פעולה רגשית חד־פעמית אלא תרגול חוזר שבו האדם פוגש את הזיכרון, נותן לו שם, מאפשר לרגשות לצוף, ובו בזמן מתקף ומחזיק עמדה יציבה של “זה קרה, ואני כאן עכשיו”.

השימוש ב־Wise Mind יוצר גשר בין הצפה רגשית לבין הימנעות, ומאפשר שהזיכרון יתקיים מבלי להשתלט על ההווה.

מטאפורה מדויקת מתוך המדריך של DBT-PTSD ממחישה את המנגנון: 

חשבו על ״כדור ים -  ניסיון לדחוף את הזיכרונות הטראומטיים מתחת לפני השטח דורש מאמץ מתמיד, ובסופו של דבר הם צפים חזרה בריבאונד, בעוצמה רבה יותר. כאשר מפסיקים להיאבק ודוחפים פחות, הכדור מתחיל לצוף באופן יציב ושקט יותר על פני המים, כלומר הזיכרון נשאר נוכח אך מאבד מהשליטה שלו.

מכאן, קבלה רדיקלית של העבר לא מוחקת את הזיכרון אלא משנה את היחס אליו: מעבר מהיאחזות או דחייה למגע ישיר, יציב ומווסת. זהו התנאי לכך שהעבר יפסיק לחדור כפלאשבק להווה, והאדם יוכל להשקיע את המשאבים בבניית חיים שמכוונים לערכים, קשרים ומשמעות.

בסופו של יום, קבלה רדיקלית של העבר מסמנת נקודת מפנה:

מהרגל של מאבק במה שלא ניתן לשנות, לעמדה שמאפשרת לחיות לצד מה שהיה, מבלי להיות מנוהל על ידו.

Bohus, M. (2024). Trauma-Focused DBT: Post Traumatic Stress (PTSD) Clients Manual. AWP Freiburg.

חלימה צלולה בזמן ערות - זיהוי הלופ הטראומטי בזמן אמת

כשהעבר מתחפש להווה, גם אירוע קטן בהווה עלול להפעיל בתוכנו מערכת רגשית שלמה שנבנתה מזמן, מתוך חוויות מוקדמות של ביקורת, דחייה, אהבה מותנית, כישלון או אובדן ערך, ולכן פלאשבק רגשי הוא מצב שבו מערכת העצבים מגיבה כאילו משהו מסוכן קורה עכשיו, אף שבפועל מדובר בהפעלה של זיכרון רגשי ישן שמולבש על הסיטואציה הנוכחית ומעניק לה עוצמה חריפה בהרבה מזו שיש לה בפני עצמה.

ברגעים כאלה התחושה אמיתית מאוד, לפעמים גופנית, מיידית ומשכנעת, והיא יכולה להופיע ככיווץ, לחץ בחזה, קיפאון, דופק מהיר, רצון להיעלם, ניתוק, בושה, אשמה או חוסר אונים, ולכן הצעד הראשון הוא לתת למה שקורה שם ברור ופשוט: אני חווה עכשיו פלאשבק רגשי. עצם הזיהוי מתחיל לייצר סדר, משום שהוא יוצר הבחנה בין מה שקורה עכשיו לבין מה שהופעל בתוכי, ומעביר אותי מבלבול מוחלט לעמדה שיש בה מעט יותר הכרה ואחיזה.

בהקשר של פלאשבק רגשי, תיקוף ומיינדפולנס פועלים יחד כבסיס שמאפשר בכלל להתחיל להתערב. תיקוף אינו אומר שהפרשנות שלי נכונה, אלא שהחוויה שלי מובנת לאור מה שעברתי; הפחד, הבושה או הדריכות אינם מקריים, הם תוצר של מערכת שלמדה להגן. במקביל, מיינדפולנס מאפשר לי לשים לב למה שקורה עכשיו בלי להיבלע בו, לזהות תחושות גוף, מחשבות ודחפים כפי שהם מופיעים, ולתת להם שם מבלי למהר להגיב. השילוב בין השניים יוצר עמדה פנימית שבה אני גם מכיר בכך שהחוויה אמיתית וגם מחזיק את האפשרות שהיא אינה כל המציאות, וכך נפתח מרווח קטן שבו ניתן לבחור תגובה במקום לפעול אוטומטית.

אחרי הזיהוי מגיעה בדיקת המציאות. הפחד שאני מרגיש הוא אמיתי, אבל הוא עדיין אינו הוכחה לכך שיש עכשיו סכנה ממשית. בהרבה מקרים הגוף מגיב לפני שהמחשבה מתארגנת, ולכן חשוב לחזור לדברים הפשוטים של ההווה: איפה אני נמצא, מה באמת קרה, מי סביבי, מה השעה, ומה הנתונים של הרגע הזה. החזרה לעובדות אינה מבטלת את הרגש אלא מעדכנת את מערכת העצבים בכך שההווה שונה מן העבר.

במקביל יש ערך גדול לחזרה עדינה לגוף, כי פלאשבק רגשי פועל דרך הגוף לא פחות מאשר דרך המחשבה. כשאני שם לב להרפיית הכתפיים, לשחרור הלסת, לנשימה איטית יותר, או למגע של הגוף בכיסא וברצפה, אני מתחיל להחזיר קרקע למערכת כולה. המטרה באותו רגע אינה למחוק את מה שאני מרגיש ואינה לשכנע את עצמי שהכול בסדר, אלא להפחית מעט את העוררות, ליצור מרווח, ולאפשר לעצמי לחזור בהדרגה להווה.

נקודה חשובה נוספת היא שפלאשבק רגשי אינו אומר שמשהו אצלי התקלקל ואינו עדות לנסיגה. הוא מצביע על כך שמערכת פנימית ישנה הופעלה, ולכן התגובה המועילה יותר היא בהירות במקום ביקורת, והכוונה במקום מאבק. גם שינוי קטן נחשב: עצירה קצרה, נשימה אחת מכוונת, או היכולת לומר לעצמי מה קורה לי עכשיו, הם כבר תנועה חדשה בתוך דפוס ישן.

כדי לזהות את המהלך הזה טוב יותר, אפשר להיעזר בשאלה אחת מארגנת: האם מה שאני מרגיש עכשיו שייך רק למה שקורה כרגע, או שגם משהו ישן הופעל בתוכי. השאלה הזאת מזמינה הבחנה בין האירוע בהווה לבין מערכת המשמעות האוטומטית שהתעוררה סביבו, והיא עוזרת לראות שהתגובה הרגשית שלי קשורה גם למה שהגוף והנפש למדו לצפות שיקרה שוב, ולא רק למה שאכן קרה מול העיניים.

במקום הזה אפשר לשים לב לשלושת המרכיבים שחוזרים בדרך כלל יחד: מה קרה בגוף בשנייה הראשונה, איזו אמונה קפצה מיד, ומה היה הדחף. לפעמים הגוף מתכווץ, האמונה שנדלקת היא “אני לא מספיק חשוב” או “עוד פעם לא בוחרים בי”, והדחף הוא להתרחק, לרצות, לתקוף, להוכיח, לבדוק שוב ושוב או להתכנס פנימה. עצם הזיהוי של השרשרת הזאת מתחיל לפרק את התחושה שהכול קורה בבת אחת ובלי הסבר, ומאפשר לראות רצף פנימי מובחן יותר.

מכאן אפשר לומר לעצמי משפט קצר, מדויק ומווסת: 

יש כאן טריגר בהווה, אבל עוצמת הכאב מגיעה גם ממקור ישן. זו תגובה של מערכת הישרדותית, והיא אינה מדד מלא לערך שלי או למשמעות האמיתית של הסיטואציה העכשווית. המשפט הזה חשוב מפני שהוא יוצר רווח קטן בין הדחף לבין הפעולה, ובמרווח הזה מתחילה בחירה.

המטרה הכוללת של התהליך הזה אינה להגיע לשליטה מושלמת ואינה לבטל רגישות, אלא לזהות מהר יותר מתי מערכת ישנה נכנסת לפעולה, להיבהל פחות מעוצמת ההצפה, ולבנות בהדרגה תגובה פנימית יציבה יותר. ככל שההיכרות עם התהליך גדלה, רגעים שבעבר נחוו כחסרי שליטה יכולים להפוך לרגעים שיש בהם יותר הבנה, יותר אחיזה, ויותר חזרה לעצמי.

כתיבה: איתן טמיר

דילמות דיאלקטיות בטיפול DBT לטראומה

ניתן לזהות לפחות שלוש דילמות דיאלקטיות מרכזיות שעשויות להתעורר בתוך הברית הטיפולית בטיפול בטראומה, ובטיפול DBT בטראומה בפרט.

חשוב להתעכב עליהן במיוחד כאשר הטיפול נשען על היסטוריה של יחסים טראומטיים מוקדמים ועל נטייה לשחזר אותם בתוך הקשר הטיפולי. 

במסורת הקלינית של DBT, תקיעויות דיאלקטיות מן הסוג הזה מובנות בדרך כלל כהתנהגויות שמקשות על התקדמות הטיפול, ולכן הן ממוקמות בהיררכיה הטיפולית מיד אחרי התנהגויות מסכנות חיים, בתוך רמת העדיפות השנייה של הטיפול.

 עם זאת, כאשר מביאים בחשבון את ההקשר של טראומה התייחסותית ואת המשקל של שחזורי טראומה בין־אישית בתוך הקשר הטיפולי, מתחדדת אפשרות אחרת להבנת הדילמות הללו. במקום לראות בהן בעיה שיש לסלק כדי שהטיפול יוכל להתקדם, אפשר להבין אותן כאתגר קליני בעל ערך בפני עצמו, כזה שאינו רק מאפשר את הטיפול אלא גם מעשיר אותו, משום שבתוך המפגש עם התקיעויות הללו עשויים להיחשף דפוסי יחס מוקדמים, ציפיות לא מודעות מן האחר, וצורות הישרדות שנבנו בתוך יחסים טראומטיים קודמים ושכעת מקבלות ביטוי חי בתוך הברית הטיפולית.

מאבקי כוח בקשר הטיפולי

הדילמה הראשונה נוגעת למאבק כוח על רקע טראומטי, כאשר המטופל נע בין כניעה מלאה לסמכות לבין התנגדות חריפה לכל ניסיון של המטפל להשפיע או לכוון, כך שהקשר הטיפולי הופך לזירה שבה מתארגנים מחדש דפוסים של שליטה, פגיעות והתגוננות. 

הנחת העבודה כאן היא שכאשר אדם נפגע לאורך חייו בתוך הקשרים של טראומה התייחסותית, למשל על רקע של חרם, הדרה חברתית או נטישה בתוך מערכת יחסים משמעותית, הוא עשוי לארגן את תפיסת העולם הבין־אישי שלו דרך משקפיים של ערך חברתי. כלומר, הוא ממקם את עצמו ביחס לאחרים, ואת האחרים ביחס לעצמו וביחס זה מול זה, בתוך מסגרת היררכית של מעמד, ערך, כוח ושייכות, מסגרת שיש בה מי שנתפסים כמנצחים ומי שנתפסים כמפסידים. בתוך ארגון כזה של החוויה, היחסים אינם נחווים רק כמרחב של קירבה, תיקון או הדדיות, אלא גם כזירה שבה מוכרע שוב ושוב מקומו היחסי של האדם. מתוך כך מובן שהתבנית הזאת עשויה להופיע גם בתוך היחסים הטיפוליים בין מטפל למטופל, וביתר שאת כאשר מדובר בטיפול קבוצתי, שבו עצם הנוכחות של אחרים, ההשוואה ביניהם, חלוקת הקשב של המטפל והמיקום היחסי בתוך הקבוצה עשויים לעורר בעוצמה רבה שאלות של ערך, נראות, שייכות ומעמד.

האתגר הקליני הוא לאפשר חוויה של השפעה הדדית שאינה מבטלת את הסובייקטיביות של המטופל ואינה משחזרת היררכיה פוגענית.

ריצוי המטפל לעומת תחושת זכאות

הדילמה השנייה מתבטאת בתנועה בין ריצוי המטפל לבין ביטוי צרכים רדיקלי. מחד, מצב בו המטופל מאמץ עמדה מסתגלת יתר על המידה כדי לשמר את הקשר או להימנע מדחייה, ובכך לאבד גישה לחוויה הפנימית שלו.

מאידך, בקצה האחר מופיעה תובענות שיכולה להתבטא כנרקיסיזם פגיע שמחבל בקשר. העבודה הטיפולית מכוונת ליצירת מרחב בו ניתן להחזיק בו-זמנית גם את הרצון בקשר וגם את הזכות לנפרדות.

לדעת הכל או לא ללמוד כלום

הדילמה השלישית נוגעת למשקל הלמידה והפנמתה. 

היא נעה בין ציפייה ללמוד כדי לדעת הכל, באופן אינטנסיבי, פרפקציוניסטי ולעיתים נוקשה, לבין הימנעות או ניתוק מתהליכי למידה, כך שהמיומנויות של DBT נתפסות או ככלי שיש לשלוט בו באופן מושלם או כמשהו חסר ערך.

העמדה הדיאלקטית מבקשת לפתח יחס גמיש ללמידה, כזה שמאפשר תנועה הדרגתית, טעויות, והטמעה שאינה נשענת על שלמות.

בדומה לדילמות הדיאלקטיות המקוריות שפותחו על ידי מרשה לינהן, גם כאן הקושי המרכזי אינו בעצם קיומן של העמדות הסותרות אלא בהיתקעות באחד הקטבים, והעבודה הטיפולית מכוונת להרחיב את טווח התנועה בין הקצוות, כך שהמטופל יוכל להחזיק מורכבות, לפתח ויסות עצמי ולבנות יחסים שאינם מוכתבים על ידי שחזור אוטומטי של העבר.

 דף מידע למטופל בתחילת DBT-PTSD

דף מתוך החוברת למטופל:

כחלק מהטיפול, המטפל/ת יסייע לך ללמוד התנהגויות חדשות ולנקוט צעדים חשובים לעבר חיים שראוי לחיותם. 

המטפל/ת יסביר לך נושאים חשובים בנוגע להתפתחות ולשימור של הפרעת אישיות גבולית (BPD), כמו הדרך שבה המוח שלנו מעבד חוויות טראומטיות בין-אישיות. 

המטפל/ת יעבוד איתך כדי לגלות איך ולמה המחשבות שלך מעריכות לעיתים קרובות דברים והקשרים באופן אוטומטי, ולבסוף יעבוד איתך על כמה זיכרונות קשים כדי ללמד את המוח שלך שהחוויות הבין-אישיות הללו שייכות לעבר.

במהלך הטיפול תפתח/י מערכת יחסים של עבודה אינטנסיבית עם המטפל/ת. 

כל המחקרים על היעילות של פסיכותרפיה הראו שברית עבודה מבוססת אמון עוזרת מאוד להצלחת הטיפול. עובדה זו הופכת את המודעות למכשולים ולמלכודות שעלולים להשפיע על ברית עבודה זו לחשובה עוד יותר.

כמה דברים שחשוב לדעת

• לפסיכותרפיסטים יש הכשרה מיוחדת בעבודה עם אנשים, אך בדיוק כמו אנשים אחרים, יש להם נקודות חוזק וחולשה.

• בדיוק כמו אנשים אחרים, הם טועים ויכולים לתקן את הטעויות שלהם.

• מטפלים אינם יכולים לקרוא את מחשבות המטופלים שלהם: עליך לשתף אותם במחשבות וברגשות שלך.

• מטפלים אולי לא יודעים את הפתרון לכל בעיה, אבל בדיוק כמו אנשים אחרים, הם יכולים לפנות לעזרה ולייעוץ.

• בדיוק כמו אנשים אחרים, למטפלים יש ימים טובים וימים רעים, ולפעמים הם מתמודדים עם בעיות בחייהם האישיים שאין להן קשר למקום העבודה או למטופלים שלהם, אך הן בכל זאת משפיעות עליהם.

הערה חשובה על הקשר הטיפולי

בקשר טיפולי, רוב המטופלים מוצאים את עצמם במערכת יחסים לא שוויונית: 

המטפל/ת ילמד הרבה על חייך האישיים, ואילו את/ה תלמד/י מעט מאוד על חייו האישיים. 

המטפל/ת שלך מוכשרים לעבודה זו ויטפלו במידע האישי שלך בזהירות.

המטפל/ת יכול להפוך לדמות חשובה עבורך, וזה עשוי להזכיר לך לעיתים את הילדות שלך ואת מערכת היחסים שלך עם דמויות מטפלות (הורים או מחנכים). לעיתים את/ה עשוי/ה לחוות את המטפל/ת דרך "עדשות העבר" (כלומר, דרך "משקפיים ישנים"), מבלי להתכוון לכך.

לדוגמה, את/ה עלול/ה:

• להרגיש פחד מביצוע טעויות ומאכזבת המטפל/ת.

• לפתח משאלות או רצונות שהמטפל/ת לא יכול למלא עבורך.

• להגיב באופן אישי מאוד למטפל/ת.

• להתנהג בדרך שבה התנהגת עם הורייך או עם דמויות מטפלות מהעבר.

כל זה מובן מאוד, אך אם לא מנהלים זאת ביעילות, הדבר עלול להשפיע לרעה על הטיפול.

מה עושים?

יחד עם המטפל/ת, תוכלו לצפות מראש את הבעיות הללו ולהכין את עצמכם להתמודדות עם המכשולים הללו. על ידי הבנה טובה יותר של חוויות העבר שלך עם דמויות מטפלות חשובות, תבין/י טוב יותר גם את הציפיות שלך מהמטפל/ת. 

את/ה עשוי/ה להיות מסוגל/ת לצפות מראש בעיות מסוימות או דפוסי התנהגות שעלולים להתרחש מול המטפל/ת, ולדון יחד בדרכים להתמודד איתם.

Source: 

Dr. Martin Bohus, 

איך להפסיק לאבסס על אוכל?

הרבה פעמים נדמה שהבעיה היא אוכל, אבל בפועל האוכל הוא רק קצה הקרחון, החלק הגלוי.

מתחתיו פועל משהו רחב יותר. יש אנשים שלא באמת עסוקים רק במה לאכול או כמה לאכול, אלא חיים בתוך מערכת פנימית של דריכות, בדיקה עצמית, פחד מטעות וצורך להרגיש שליטה.

במובן הזה, אוכל הוא פחות העניין ויותר המקום בו כל המתח הזה מתרכז.

הוא נעשה לזירה בה הפרפקציוניזם, הביקורת העצמית והחיפוש אחרי ודאות מקבלים צורה יומיומית.

ההבחנה הזו מסבירה למה כל כך קשה לפתור את המו״מ המתמשך עם אוכל, רק דרך תפריט, מחויבות להחלטות או משמעת.

גם כשאדם מנסה להסתדר עם האוכל, המנגנון הפנימי נותר בעינו, הוא פשוט מוצא דרך אחרת להתבטא. פעם סביב קלוריות, פעם סביב ״אכילה מודעת״, פעם סביב פיצוי ופעם סביב מחשבות בלתי פוסקות אם היום עבר נכון ועל איזה חטא חשוב להכות .

לכן, כשמסתכלים רק על האוכל, מפספסים את מה שמפעיל את הלופ מבפנים.

אצל רבים מאיתנו, האובססיה לאוכל אינה ביטוי של חוסר שליטה, אלא דווקא של ניסיון נואש לייצר שליטה. 

כשמבינים את זה גם הטיפול תופס כיוון שונה:

המטרה אינה רק לאכול אחרת, אלא להתחיל לחיות אחרת מול המחשבות. בטיפול האדם לומד לאט לאט שמחשבה אינה הוראה, שתחושת אי־נוחות אינה סכנה, ושחריגה אינה כישלון. אלה נשמעים הבדלים קטנים, אבל בפועל הם משנים המון. אם בעבר כל מחשבה כמו “הגזמתי” הייתה מפעילה מיד תיקון, כיווץ או ענישה עצמית, בטיפול מתחיל להיווצר מרווח. האדם נעשה פחות כפוף למה שעובר לו בראש, ופחות נבהל ממה שהוא מרגיש.

זה אולי לב העניין. היציאה מאובססיה לאוכל לא מתחילה בזה שהאדם נהיה “ממושמע יותר”, אלא בכך שהוא מפסיק להתייחס לכל מחשבה כמו פקודה ולכל חריגה כאל נפילה.

משם מתחילה גמישות פסיכולוגית והאוכל חוזר בהדרגה להיות מה שהוא, במקום לשאת בחובו את משקל הפחד, הציפייה, השליטה העצמית והביקורת היוקדת.

מחקר מקיף מ־2023 מראה שהקשר הזה פועל כמו מעגל. ככל שהאדם דורש מעצמו יותר שלמות, חושש יותר מטעויות ונשען יותר על שליטה כדי להרגיש בטוח, כך גדלה הנטייה לחשיבה אובססיבית סביב אכילה. משם מתפתחים בדיקות חוזרות, כללים נוקשים, השוואות וחשבונות פנימיים, עד תחושה שהאוכל מנהל את היום.

המטא־אנליזה שכללה 95 מחקרים ו־32,840 משתתפים מצאה ששני ממדים של פרפקציוניזם, גם הדרישות הגבוהות מעצמך וגם הפחד מטעויות וביקורת, קשורים לסימפטומים של הפרעות אכילה אצל מבוגרים.

כאן נכנסת גם החשיבה האובססיבית עצמה. החוקרים מצאו שסימפטומים אובססיביים ואמונות אובססיביות, כמו צורך בוודאות מלאה, חשיבות יתר למחשבות ותחושה שחייבים לשלוט בהן, מסבירים חלק משמועותי נהקשר בין פרפקציוניזם לבין בעיות אכילה רגשית.

כלומר, האובססיה לאוכל אינה מקרית, אלא דרך של המוח להשיג סדר, שקט ותחושת ביטחון.

אצל חלק מהאנשים האובססיה לאוכל אינה ביטוי של חוסר שליטה, אלא דווקא תוצר של ניסיון נואש לייצר שליטה.

מה באמת עוזר לצאת מהלופ?

כדי להפחית אובססיה לאוכל, צריך לעבוד על המנגנון שמתחזק אותה ולא רק על האכילה עצמה.

זה מתחיל בזיהוי רגעים שבהם מופעלת דרישה להיות מושלם, מופיע פחד מטעות, או עולה מחשבה כמו “אני חייב לשלוט בזה”.

ברגע שמזהים את הדפוס, נוצר מרחק בין האדם לבין מחשבותיו, ושם מצוי גם צוהר לחופש.

האתגר הוא מעבר הדרגתי משליטה לגמישות.

במקום לחפש ודאות מלאה סביב אוכל, גוף או תחושת שובע, המטרה היא לפתח יכולת לשאת אי־ודאות בלי להיכנס מיד לתיקון, בדיקה או ענישה עצמית.

זה שינוי שנוגע פחות בצלחת ויותר ביחסים של האדם עם עצמו.

במובן הזה, טיפול פסיכולוגי סביב אובססיה לאוכל עוסק גם באכילה, גם בפרפקציוניזם וגם באופן שבו המוח מפרש מחשבות ומגיב אליהן. 

כיוון קליני מבוסס הוא טיפול קוגניטיבי־התנהגותי שממוקד בפרפקציוניזם, משום שהפחתת נוקשות, פחד מטעויות וביקורת עצמית יכולה להפחית גם את הסימפטומים סביב אכילה.

כשהראש תפוס על אוכל, כדאי לשאול פחות מה אכלתי ויותר מה קורה אצלי עם שליטת יתר, פחד מטעות וביקורת עצמית.

שאלה זו מדויקת יותר,  פותחת כיוון טיפולי בו האוכל חוזר להיות חלק רגיל מן החיים, במקום להיות המרכז שסביבו הכול מסתובב.

שאלות נפוצות

מה גורם לאובססיה לאוכל?

אובססיה לאוכל קשורה לרוב לפרפקציוניזם, ביקורת עצמית וצורך בשליטה. האוכל נעשה אז לזירה רגשית בה המוח מנסה להשיג סדר וביטחון, ולכן המחשבות לגבי אכילה מתגברות.

איך פרפקציוניזם קשור לאוכל?

פרפקציוניזם יוצר סטנדרטים גבוהים ופחד מטעויות. כשזה פוגש אכילה, כל חריגה נחווית ככישלון, ונוצרים כללים נוקשים וביקורת עצמית סביב אוכל.

איך להפסיק לחשוב על אוכל כל הזמן?

כדי להפחית מחשבות על אוכל, צריך לזהות את הדפוסים שמפעילים אותן, במיוחד צורך בשליטה ופחד מטעות, ולפתח בהדרגה גמישות ויכולת לשאת אי־ודאות בלי להגיב מיד.

איזה טיפול מתאים לזה?

טיפול מתאים משלב עבודה על אכילה ועל דפוסי חשיבה. טיפול קוגניטיבי־התנהגותי שממוקד בפרפקציוניזם נמצא ככיוון יעיל להפחתת אובססיה לאוכל.

Stackpole, R., Greene, D., Bills, E., & Egan, S. J. (2023). The association between eating disorders and perfectionism in adults: A systematic review and meta-analysis. Eating Behaviors, 50, Article 101769. https://doi.org/10.1016/j.eatbeh.2023.101769

המילה "נרקיסיסט" הפכה מאבחנה קלינית לתווית יומיומית משום שהשיח ברשתות החברתיות הרחיב אותה הרבה מעבר למשמעותה הפסיכיאטרית.

במקום לתאר הפרעת אישיות נדירה יחסית ומורכבת, המונח נרקיסיסט משמש לעיתים קרובות ככינוי כללי לאגוצנטריות, פוגענות, אכזבה בקשר או קושי בין־אישי, מה שמוחק את ההבדל בין אבחנה קלינית לבין תווית תרבותית.

החוקרים Staal ו- Ruffalo פרסמו ב-2026 טור מעניין שמנסה להסביר את המעבר של המונח הפסיכולוגי הזה לשיח יומיומי פופולרי: 

הצפה של תוכן מקוון על נרקיסיזם

בשנים האחרונות ישנה עלייה אקספוננציאלית במידע ברשתות החברתיות (גמו סרטוני יוטיוב ובלוגים תחת כותרות כמו "איך לזהות נרקיסיסט?" או "סימנים שאת יוצאת עם נרקיסיסט").

ההצפה במידע הזה גורמת לאנשים להיות מושפעים ממנו ולהשתמש במושג באופן חסר הבחנה גם לתיאור מצבים שאינם פתולוגיים.

שימוש בפיצול כמנגנון הגנה

מנקודת מבט פסיכודינמית, לפחות בחלק מהמקרים הנטייה לכנות אחרים "נרקיסיסטים" אינה קשורה לאבחנה מדויקת אלא לאופן בו האדם עצמו מארגן את עולמו הרגשי.

כאשר פועל מנגנון הגנה של פיצול, המציאות נחווית במונחים דיכוטומיים ונוקשים של טוב ושל רע, פוגע מול נפגע, קורבן מול רודף. גיבורי העל מול הנוולים. 

בתוך ארגון כזה, אכזבה, תסכול או פגיעה מצד אדם אחר עלולים להוביל במהירות להצבתו בקטגוריה שלילית ומוחלטת. התיוג "נרקיסיסט" נעשה אז דרך לייצב חוויה פנימית כאוטית, לשמר תמונת עולם בינארית ולהשליך החוצה תכנים שקשה לשאת בתוכו.

מעבר לכך המושג משמש לפעמים גם כדרך להימנע מטיפול פסיכולוגי, שכן לכאורה לא ניתן לשנות באמת את אופיו של הנרקיסיסט. 

לבסוף, יש מי שמתשמשים לרעה בתיאור של נרקיסיסט כאמצעי של גזלייטינג, דפוס התנהגותי ששכיח בעיקר בקרב נרקיסיסטים אמיתיים.

מסגור קריקטורי והשלכת עוינות

השיח הפופולרי ברשתות החברתיות נוטה להפוך מבני אישיות מורכבים, מרובדים ושונים מאוד זה מזה לדמות שטוחה, חד ערכית ומזוהה מיד:

"הנרקיסיסט".

ברגע שהמונח הופך לסמל תרבותי ולא מושג קליני, הוא מתחיל לשמש כמכל שמרכז לתוכו כמעט כל חוויה של פגיעה, אכזבה, עלבון, שליטה או חוסר רגישות.

במקום להתבונן בניואנסים של יחסים, בהקשר שבו התרחשו הדברים, או במורכבות של האישיות שמולנו, נוצר קיצור דרך רגשי וקוגניטיבי (יוריסטיקה) שמארגן את האחר כטיפוס חד־ממדי, פוגעני ובלתי ניתן לשינוי.

לתהליך הזה יש גם תפקיד נפשי ברור.

הקריקטורה של "הנרקיסיסט" מאפשרת לרכז באדם אחד פחד, כעס, עוינות ותחושת איום, ולהפוך אותם לסיפור פשוט שקל יותר לשאת.

במובן הזה, הדמות האינטרנטית של הנרקיסיסט פועלת לעיתים כמו "אובייקט רע" גלובלי, עמום אך טעון מאוד, שאפשר להשליך עליו רגשות בלתי נסבלים בלי להישאר במתח של אמביוולנטיות, ספק או מורכבות.

התוצאה היא שיח שמספק פורקן רגשי מהיר ותחושת ודאות אבל גם משטיח מאוד את ההבנה של יחסים אנושיים ושל הפסיכופתולוגיה עצמה.

שימוש שגוי, השטחה ובלבול

הפרעת אישיות נרקיסיסטית אינה מסתכמת בתחושת חשיבות עצמית מופרזת או בקושי לראות את האחר.

במקרים רבים היא קשורה למבנה נפשי פגיע, בושה עמוקה, תלות בהכרה חיצונית וקשיים התפתחותיים מוקדמים בעיצוב הערך העצמי.

הבלבול גדל עוד יותר משום שלא מעט התנהגויות שמקבלות ברשת את התווית "נרקיסיזם" שייכות בכלל למקומות אחרים.

לעיתים מדובר בתכונות נורמטיביות, ואפילו בריאות, כמו ביטחון עצמי, הישגיות ושאפתנות, צורך חיובי בהכרה או השקעה בדימוי העצמי.

במקרים אחרים מדובר בדפוסים שמתאימים להפרעות אישיות שונות, כמו הפרעת אישיות אנטי־סוציאלית, הפרעת אישיות גבולית, או פשוט סגנון בין־אישי פוגעני שאינו מצביע כשלעצמו על מבנה אישיות נרקיסיסטי.

אם כל מופע של אנוכיות, שליטה או אטימות מקבל תוך רגע את אותה תווית, הדיוק הקליני מתחלף בשפה עמומה, וההבחנה בין תכונה, דפוס והפרעה נשחקת.

אינפלציה אבחנתית

בשנים האחרונות מורגשת אינפלציה בשימוש באבחנת NPD, הרבה מעבר לגבולות הקליניים שלה.

פרשנים, יוצרי תוכן, ולעיתים גם אנשי מקצוע מתחום בריאות הנפש, משתמשים במונח באופן רחב, חופשי ולא מספיק מדויק, עד שהוא מתחיל לאבד את המשמעות האבחנתית שלו.

במקום לתאר מבנה אישיות מורכב, נדיר יחסית, עם קריטריונים ברורים והקשר קליני, המונח הופך לתווית שמודבקת כמעט לכל אדם שנתפס כמרוכז בעצמו, כוחני, מנצל או פוגעני.

הבעיה במהלך הזה היא לא רק חוסר דיוק מושגי.

כאשר אבחנה פסיכיאטרית נעשית חלק משפה יומיומית של האשמה, היא מפסיקה לשמש כלי להבנה קלינית ומתחילה לשמש אמצעי סימון, ביוש, הרחקה ולעיתים גם השפלה.

כך המונח "נרקיסיסט" עובר ממעמד של מושג מקצועי למעמד של נשק תרבותי. התוצאה היא פגיעה כפולה:

גם הציבור מקבל תמונה מעוותת של ההפרעה, וגם האפשרות להבין באופן רציני את הסבל, הפגיעות והמורכבות של אנשים עם מבנה אישיות נרקיסיסטי נעשית מצומצמת יותר.

Staal, C., & Ruffalo, M. L. (2026, March 18). Narcissism: The need for conceptual and diagnostic clarity. Psychiatric Times. https://www.psychiatrictimes.com/view/narcissism-the-need-for-conceptual-and-diagnostic-clarity