מכון טמיר לפסיכותרפיה
לקסיקון ייחודי זה מאגד ידע, מונחים ומושגים בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי ונמצא בתהליך בניה הדרגתי, עם למעלה מ-50 ערכים קיימים.
מהו טיפול קוגניטיבי התנהגותי?
טיפול קוגניטיבי התנהגותי מתייחס למטריה של שיטות פסיכותרפיה ממוקדות ומונחות ראיות, המבוססות על מודל שמניח כי הפרעות פסיכולוגיות קשורות בחשיבה לא פונקציונלית, לצד התנהגות, רגש ותחושה.
האופן בו אדם מרגיש ומתנהג מושפע מהאופן בו הוא מבנה את החוויות שלו. שינוי החשיבה הלא פונקציונלית מביא להטבה בסימפטומים.
לפי גישת CBT, שינוי האמונות הלא פונקציונליות שעומדות בבסיס החשיבה הלא פונקציונלית מוביל לשיפור עמיד עוד יותר. הטיפול מערב המשגה קוגניטיבית של ההפרעה ושל המטופל הספציפי ומשלב מגוון טכניקות: קוגניטיביות, התנהגותיות, חווייתיות, גופניות ועוד.
מילון הגדרות קליניות בטיפול CBT
אמונות ליבה
אמונות הליבה מצויות ברמה הבסיסית היותר של תפיסת העצמיות שלנו, כשלפניהן מצויות רק סכמות.
אמונות הליבה מייצרות את המחשבות האוטומטיות השליליות שקופצות באופן לא רצוני בהקשרים שונים.
אמונות הלידה מתעצבות לאורך כל החיים. הן מורכבות מחוויות ילדות, מאפיינים מולדים, השפעה חברתית ותרבותית או שילוב בין השלושה.
למשל, אמונות ליבה יכולות לכלול אמונה ש"אני לא שווה", ש"אני דפוק", "אי אפשר לאהוב אותי", לחלופין, "תמיד מגיע לי".
מכאן ניתן להבין כיצד בכוחן של אמונות יסוד אלו, שהן כלליות דיין, לייצר שפע של מחשבות מטרידות ומחבלות על העצמי, על היכולות ועל הבנה של סיטואציות אישיות ובין-אישיות.
ההשלכות של אמונות הליבה באות לידי ביטוי בכל תחום בחיים, ויכולות לפעול גם לחיוב כאשר הן אדפטיביות.
אקטיבציה / הפעלה התנהגותית
אקטיבציה התנהגותית היא שיטת טיפול פשוטה ואינטואיטיבית שנמצאה יעילה ביותר עבור הפרעת דיכאון, בדומה לטיפול תרופתי ואף יותר מטיפול קוגניטיבי.
אקטיבציה התנהגותית מתמקדת בהתנהגות המטופל ובסביבתו ומציעה מודל המתבסס על ההנחה כי אירועים שליליים (אבל, טראומה, לחצים יומיומיים, נטייה גנטית) מובילים לירידה בחיזוקים החיוביים שחווה האדם.
יתירה מכך, האדם עשוי לאמץ התנהגויות בלתי מסתגלות (שימוש בסמים, שינה מרובה, התבודדות וכדומה) מתוך ניסיון להימנע מרגשות שליליים.
אקטיבציה התנהגותית מחליפה התנהגות המנעותית שלילית בהתנהגויות חדשות ומתגמלות המגבירות את החיזוקים החיוביים שהמטופל חווה ומקטינות את החיזוקים השליליים של ההימנעות.
ביופידבק
ביופידבק הוא טכניקה טיפולית פסיכופיזיולוגית, שנמצאת בשימוש כבר משנות השבעים של המאה הקודמת.
באמצעות ביופידבק לומד המטופל כיצד לשלוט בתפקודים גופניים שונים, למשל קצב הלב, בהקשר של ניהול, טיפול והפחתה של חרדה.
אימון באמצעות ביופידבק מועבר לרוב בקליניקות פרטיות, מכונים לטיפול פסיכולוגי, מרכזים רפואיים ומחלקות פסיכיאטריות בבתי חולים. במקביל, עולה מספרם של המכשירים והתכניות המשווקים לשימוש ביתי עצמאי, למשל אפליקציות לטיפול עצמי במחשב או בטלפון הסלולרי.
גילוי מודרך - Guided Discovery
גילוי מודרך בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי הוא תהליך בו המטפל חוקר, חופר, שואל ומאתגר את המטופל לגבי תהליכי החשיבה שהוא מורגל בהם בחייו.
באמצעות שיקוף של תהליכי עיבוד המידע, שכולל, למשל, תשאול סוקרטי, המטופל נחשף לדרכי חשיבה אלטרנטיביות וחדשות.
לעיתים קרובות מהווה חשיבה מתחדשת זו תבנית לשינוי של תפיסות קוגניטיביות והתנהגויות בהן מתמקד הטיפול.
השיטה הסוקרטית היא טכניקה לא-שיפוטית ב-cbt, בה המטפל שואל את המטופל שאלות פתוחות שיכולות להוביל אותו לזיהוי הקוגניציות והאמונות השליליות שנוגעות לבעיה הנפשית ממנה הוא סובל.
המונח תשאול סוקרטי מבוסס על מפתח השיטה - הפילוסוף היווני סוקרטס.
גמישות פסיכולוגית - Psychological Flexibility
גמישות פסיכולוגית היא היכולת להתמקד בהתנהגות יעילה וגמישה - בין אם היא משתנה או נמשכת - תוך מגע פסיכולוגי מלא עם הרגע הנוכחי בשירות הערכים הנבחרים של האדם.
גמישות פסיכולוגית היא מטרה מרכזית בטיפול בקבלה ומחויבות (ACT) ומחקרים מצאו קשר בין רמה גבוהה שלה לבין מגוון מדדים חיוביים של איכות חיים, גופניים, בריאותיים ונפשיים. במקביל, נמצא כי רמה נמוכה של גמישות פסיכולוגית קשורה בפיתוח שלל הפרעות נפשיות ו/או החמרה שלהן, קשיים בהורות, בזוגיות ובחיי העבודה.
הגל השלישי ב-CBT
טיפולים התנהגותיים קוגניטיביים מהגל השלישי הם קבוצה נרחבת של שיטות פסיכותרפיה המייצגות התפתחות והרחבה של גישות טיפול התנהגותי קוגניטיביות מסורתיות.
טיפולים מהגל השלישי נותנים עדיפות לקידום הוליסטי של תהליכים פסיכולוגיים והתנהגותיים שקשורים לבריאות ורווחת הפרט, על פני הפחתה או ביטול תסמינים פסיכולוגיים ורגשיים.
מושגים כמו מטה-קוגניציה, קבלה ושינוי, תשומת לב, מיינדפולנס, ערכים אישיים ורוחניות משולבים לעתים קרובות בגישה קלינית שאחרת יכלה להיחשב התערבות התנהגותית מסורתית. במקום להתמקד בתוכן המחשבות של המטופל וחוויותיו הפנימיות, מטפלים קוגניטיביים-התנהגותיים מהגל השלישי ממוקדים יותר בהקשר, בתהליכים ובפונקציות של האופן בו האדם מתייחס לחוויות פנימיות (כלומר, מחשבות, רגשות, דחפים ותחושות).
רבות מהאסטרטגיות וההתערבויות הנהוגות בטיפולים התנהגותיים קוגניטיביים מהגל השלישי משלימות התערבויות התנהגותיות קוגניטיביות מסורתיות כגון טיפול בחשיפה (למשל, הקהיה שיטתית) והפעלה התנהגותית.
שיטות טיפול מוכרות בגל השלישי הן טיפול בקבלה ומחויבות (ACT), טיפול דיאלקטי התנהגותי (DBT), טיפול קוגניטיבי מבוסס מיינדפולנס (MBCT) ועוד.
היררכיית פחד (Fear Hierarchy)
צעד בסיסי בניהול כל טיפול בחשיפה יכלול בניית רצף מסודר של גירויים או מצבים מפחידים.
המטופל/ת יעבוד עם מטפל ה-CBT לזיהוי מערך של גירויים או מצבים ספציפיים שמעוררים תגובת פחד.
הם יתחילו דירוג של יחידות מצוקה סובייקטיביות (SUDs) לכל אחד מהמצבים ויארגנו היררכיה שמתחילה בגרויים מעוררי הרמה הנמוכה ביותר של פחד ועד לגרויים שמעוררים את הפחד החזק ביותר.
הרעיון הוא שהמטופל יתחיל להיחשף (IN Vivo או בדימיון) לגרויים מתחתית הרשימה, תוך שהוא מתקדם במעלה המדרג.
יש לציין - המחקר האמפירי הדגים דווקא שהתוצאה טובה יותר אצל מטופלי CBT שבוחרים פריטים אקראיים מהרשימה במקום להתקדם ע״פ סדר, כך שעל המטפל לא להיות מוגבל לסדר שזוהה בפיתוח ההיררכיה.
המשגה קוגניטיבית
המשגה קוגנטיבית מספקת מסגרת חשובה להבנת המטופל עבור המטפל הקוגניטיבי התנהגותי .
תהליך הבנית המקרה כולל את האבחנה של המטופל, סקירת הבעיות הנוכחיות שלו, בחינה של מסלול התפתחותן וכיצד הן משתמרות ומתבטאות, זיהוי המחשבות והאמונות הלא-פונקציונליות שמקושרות לבעיות הללו, הדגשת התגובות - הרגשיות, הפיזיולוגיות וההתנהגותיות - שמקושרות לדפוסי החשיבה של המטופל, ועוד.
הערכה קוגניטיבית מחדש (Cognitive reappraisal)
הערכה קוגניטיבית מחדש היא אחת האסטרטגיות היעילות ביותר להתמודדות עם קשיי ויסות רגשי. הערכה קוגניטיבית מחודשת חותרת לשינוי הפרשנות והמשגה מחודשת של אירועים רגשיים, כדי שפרשנות מעודכנת זו תוכל לשנות את ההתנסות הרגשית.
בטכניקה זו ב-CBT מתמקדים באלמנטים של רגשות שמתרחשים בשלב מוקדם בתהליך התהוות הרגש, כאשר יעילותה הודגמה בוויסות מצבים רגשיים מגוונים, בפחד ובחרדה בפרט, עם ילדים, בני נוער ומבוגרים.
הפשטה סלקטיבית
הפשטה סלקטיבית היא עיוות חשיבה בו אדם צובע את החוויה כולה בגוון שלילי, תוך הבלטה של פרט יחיד מתוך מכלול של עובדות וחוויות במציאות.
דוגמא טובה להפשטה סלקטיבית היא מצב בו אדם מספר כי היום שעבר עליו בעבודה היה יום איום ונורא, זאת מכיוון שהמנהל שלו העביר עליו ביקורת ולא קיבל את הרעיונות שהציע בישיבת הצוות. תיאור כזה עשוי להתעלם לחלוטין מההישגים שהיו לו בעבודה באותו יום, או מהמחמאות שקיבל מעמיתים ומהמנהל בתחומים אחרים.
התניית-נגד והקהייה שיטתית
התניית-נגד היא רכיב חשוב ובסיסית, כמעט בכל טיפול התנהגותי. היא כוללת החלשה, הכחדה או סילוק של תגובה בלתי-רצויה על ידי הצגה חזרתית וחיזוק של תגובה חיובית, מנוגדת לה.
ישנם סוגים שונים של שימושים פסיכולוגיים בהתניות-נגד, שהנפוץ בהם במסגרת טיפולית הוא הקהייה שיטתית, שיטה קלינית שמטרתה להכחיד פחד מאובייקט, מצב או פעילות ספציפיים.
למשל, באמצעות שיטה התנהגותית זו, ניתן להגביר חשיפה לגורם המפחיד כשנגדו עומדת תחושת רגיעה שמיוצרת באופן מכוון. דוגמא נוספת היא ללמד מטופל שיטה להרפיית שרירים עמוקה ואז להביא אותו לדמיין את החוויות המפחידות, החל מהחוויה הקלה ביותר ועד למטילת האימה הרבה ביותר, תוך כדי תרגול של הרפיית השרירים שלמד.
כיום, שיטה זו רווחת מאוד בטיפול במבוגרים – ממקרים של פוביות ועד לטיפול בכאב, ובילדים במקרים מגוונים של פחדים.
סוג נוסף של התניית נגד הוא התניה אברסיבית (ראו בהמשך את הערך ״טיפול אברסיבי״) ההופכת התנהגות ספציפית לפחות מושכת על ידי צימודה לגירוי לא נעים. בהתניה אברסיבית נעשה שימוש בתהליכי גמילה מהתמכרויות לחומרים כמו טבק ואלכוהול, למשל על ידי מתן אלכוהול ביחד עם תרופה המייצרת בחילה, דבר המפחית את הרגשות החיוביים המתקשרים למטופל עם אלכוהול.
ויסות רגשי
"ויסות רגשי מתייחס לתהליכים שבאמצעותם אנו משפיעים על הרגשות שנחוש, על המועד שבו נחוש אותם ועל האופן שבו אנו חווים ומביעים אותם" (Gross 1998).
הויסות הרגשי מתפתח מיום היוולדותו של התינוק והוא תוצר של טמפרמנט ותגובת הסביבה. מטרתו השרדותית והסתגלותית- לעזור לאדם לתפקד טוב יותר במצבים מקשים. לעיתים מדובר על עיכוב עוררות רגשית ולעיתים דווקא הגברת עוררות.
קושי בויסות רגשי יתבטא בדרך כלל בעוצמה גבוהה של רגשות, במשך הזמן בו הרגש נחווה, ובקושי בתנודתיות רגשית- מעבר מהיר ולא מותאם בין רגשות או לחלופין מגוון מצומצם של רגשות נחווים. עבודה טיפולית שמתמקדת בתחום הויסות הרגשי תתמקד בתיקוף רגשות, הרחבת מנעד רגשי ויכולת לזיהוי רגשות, ותשים דגש על עוצמה, משך ולאביליות רגשית, זאת תוך קישור למחשבות, לתחושות הגוף, ולהתנהגות שמונעת מהרגש.
כתבו: ד"ר יעל שרון ושלי זאנטקרן
טיפול CBT מרחוק - cCBT Computer-assisted CBT
Remote treatment, כלומר טיפול אונליין מרחוק, המכונה גם - cCBT - Computer-assisted CBT, הוא טכניקת טיפול נפשי בו המטפל והמטופל אינם נפגשים פנים אל פנים באופן תדיר, כמו בפסיכותרפיה קוגניטיבית התנהגותית שגרתית, אלא מקיימים את התהליך הטיפולי באמצעים אחרים- בשיחות טלפון, שיחות וידאו, באמצעות המייל, צ'אט אונליין, אפליקציה מקוונת ועוד.
טיפול CBT מרחוק שומר על העקרונות הטיפוליים של השיטה הקוגניטיבית-התנהגותית, כפי שהיא מתבצעת פנים אל פנים. מדוברב תהליך טיפולי דומה, וקיימים מחקרים המלמדים כי ההישגים הטיפוליים עשויים להיות יעילים במידה דומה.
טיפול CBT מבוסס תהליך (Process Based CBT (PB-CBT
לאן תתקדם גישת הטיפול הקוגניטיבית-התנהגותית בשלב הבא?
לאן הולכים אחרי הגל השלישי, שהצליח לשלב קבלה ומחויבות עם פילוסופיה פסיכולוגית מבוססת מחקר?
הייז והופמן, שני קלינאים משפיעים בתקופתנו, גורסים כי הצעד הבא יתמקד בתהליכים הפסיכולוגיים המותאמים אישית לכל מטופל ומגדירים ב-2018 מונח חדש ואולי עתידי: טיפול קוגניטיבי התנהגותי מבוסס תהליך.
מבחינתם, השאלות המנחות המרכזיות של הגישה החדשה הן: מהם תהליכי הליבה הביופסיכוסוציאליים שצריך למקד עבור מטופל ספציפי. בהינתן מטרה ומצב ספציפיים, וכיצד ניתן לשנותם ביעילות ובאפקטיביות הגבוהות ביותר?
החידוש כאן הוא במעבר לעבודה קלינית שמשתמשת בשיטות הפסיכולוגיות הזמינות והעדכניות ביותר, במטרה ליישם תהליכים מבוססי ראיות בהקשר של הצרכים הספציפיים ושל המטרות של מטופלים מסוימים. במובן מסוים, הנחת עבודה זו מתכתבת עם השינוי שעוברת הפרקטיקה הרפואית,
בה נכנס יותר ויותר הטיפול המותאם אישית - לא המטופל שמתאים עצמו לפרוטוקול המוכח, אלא המטפל שמוצא עבור מטופל ייחודי את הדרכים הקליניות המוכחות ביותר.
טיפול CBT בעצימות נמוכה - LICBT
טיפול CBT בעצימות נמוכה (LICBT) מרחיב את השימוש בטכניקות CBT עבור מטפלים ומטופלים במטרה להנגיש אותה עבור מטופלים שידם אינה משגת לממן טיפול, כמו גם עבור מערכות בריאות הנפש שמתקשות לעמוד בדרישות הציבור בטיפול נפשי בחרדה ובדיכאון.
בשנת 2007 יצא לדרך הפרויקט האנגלי בבריאות הנפש, ביוזמת פרופ' דיויד קלארק. החזון של קלארק הוא לאפשר ייעוץ נפשי נגיש ככל הניתן לציבור הרחב היות ובתחום זה היה מחסור ניכר במטפלים (כלומר בתקציבים...).
תכנית ההכשרה התמקדה בלימודי פסיכותרפיה קוגניטיבית התנהגותית (CBT), כאשר מרבית המטפלים שנבחרו הם פרא-מקצועיים, כלומר לא עברו בהכרח הכשרה אקדמית ומעשית בטיפול בבריאות הנפש (עבודה סוציאלית, פסיכולוגיה, פסיכיאטריה, טיפול בהבעה ויצירה ועוד).
תכנית LICBT כוללת למידה של התערבויות קוגניטיביות התנהגותיות מובנות, באינטנסיביות נמוכה (PWP), בפיקוח אישי ושוטף של מדריכים. מחקרי הערכה מלמדים שיש מטופלים המגיבים היטב להתערבויות באינטנסיביות נמוכה (PWP), ועקב התוצאות המעודדות פותחו טכניקות טיפוליות נוספות באינטנסיביות נמוכה שנועדו להתמודד עם דיכאון קל עד בינוני ועבור חלק מהפרעות החרדה. כלים וטכניקות אלו כוללים, בין היתר, חוברות ומדריכים לעזרה עצמית, טיפול CBT ממוחשב וקבוצות פסיכו-חינוכיות.
הניסוי האנגלי מצליח מאוד.
בישראל הוקמה תכנית לימודי CBT בעצימות נמוכה במכללת וינגייט ולאחרונה נפתחה עמותה ציבורית המתמקדת ב-LICBT.
ישר כוח!
טיפול CBT קבוצתי
טיפול CBT קבוצתי מתאים לילדים, מתבגרים ומבוגרים, במגוון נושאים וקשיים.
משתתפי קבוצה מתמודדים לרוב עם קושי או בעיות התנהגות דומות.
הפורמט הקבוצתי של CBT, בשונה מהטיפול הפרטני, מאפשר יצירת מערכות יחסים בתוך הקבוצה, המסייעות להתמודד עם הקושי, לצד למידת מיומנויות לשינוי התנהגות.
טיפול CBT קבוצתי לרוב יותר זמין ונגיש וכן פחות יקר מטיפול פרטני.
שיטה זו הוכחה כיעילה לטיפול במגוון הפרעות נפשיות.
טיפול CBT קצר - (Brief CBT (BCBT
כל הטיפולים הקוגניטיביים-התנהגותיים קצרים יחסית לטיפולים פסיכולוגיים מסורתיים, אולם (Brief CBT (BCBT הוא פרוטוקול של טיפול קוגניטיבי התנהגותי קצר במיוחד, אשר פותח למצבים קיימת מגבלה משמעותית לגבי משך זמן על המפגשים הטיפוליים (כמו בהתערבות במשברי אובדנות).
BCBT אורך בד"כ 4-12 מפגשים, במהלכם "נדחסת" עבודת CBT טיפולית מרוכזת, תוך התמקדות בטכניקות טיפול ספציפיות שממוקדות במספר מצומצם של בעיות עמן פונה המטופל.
מעבר להתערבות במשבר, BCBT מתאימה גם לטיפול בקשיי הסתגלות, בתסמינים של חרדה ודיכאון ולבעיות שמורכבות מסימפטומים וסימנים ספציפיים, כמו שינויים מתבקשים באורח החיים, פתרון בעיות, צומת בה נדרשת קבלת החלטה חשובה ועוד.
טיפול EMDR
EMDR אינו נחשב אמנם לטיפול קוגניטיבי התנהגותי בהגדרתו הקלאסית, אולם נכון להיום הוא מיושם בסביבה קלינית של טיפולי CBT ומצוי בממשק עם הטכניקות ודרכי העבודה של הגישה.
שיטת EMDR פותחה בשנות השמונים של המאה הקודמת על ידי הפסיכולוגית הקלינית האמריקאית פרנסין שפירו.
השיטה מבוססת על זיהוי של טראומה לא מעובדת, או חוויות מטרידות אחרות מהעבר, שממשיכות להניע ולהנציח קשיים נפשיים בחיי המטופל.
במסגרת טיפול EMDR, המטופל מתבקש להיזכר באספקט קשה של הזיכרון הטראומטי, לצד מחשבות שלילית עכשוויות ותחושות גופניות שמתלוות אליו. בד בבד, המטופל מתבקש להניע את העיניים מצד אל צד או לבצע סוג אחר של גירוי דו צידי (יש כאן המון גרסאות, למשל טפיחות על הברכיים. הרעיון הוא עצם התנועה המונוטונית לשני הצדדים שמפעילה את האפקט).
טיפול ב-EMDR הוא תהליך הכולל מספר שלבים של הכנה, הערכה ועיבוד, ובסופו מוחלפת החשיבה השלילית בקוגניציה חיובית שנבחרה מבעוד מועד.
התוצאה הטיפולית המיוחלת היא הפחתת רמת הרגישות של המטופל לזיכרון הקשה, וחשוב מכך – עיבוד הזיכרון באופן בו המחשבות שקשורות אליו הופכות פחות ופחות מחרידות ומאיימות.
טיפול בחשיפה
טיפול בחשיפה הוא טכניקה נפוצה בטיפולי CBT.
היא פותחה מתוך רציונל התנהגותי במטרה לעזור למטופלים להתעמת ולהתמודד עם הפחדים שלהם.
המנעות וטיפול בחשיפה: חרדה מפני אוביקטים ומצבים ספציפיים, כמו גם חרדה מוכללת שמתבטאת בדאגות, גורמת לאורך לזמן להימנעות מפני הגירוי המפחיד. בעזרת טיפול בחשיפה, מטפלי CBT יוצרים סביבה בטוחה, בה נחשף המטופל באופן הדרגתי למה שמעורר בו חרדה. טיפול בחשיפה הוכח כמסייע לפוביות, הפרעות חרדה, חרדה חברתית, הפרעות טורדניות-כפייתיות, הפרעת חרדה מוכללת ועוד.
לכל הפרעה יש את פרוטוקול החשיפה הייחודי לה. למשל, הפרעת דחק פוסט-טראומטיות (PTSD) פיתחה הפסיכולוגית עדנה פואה את שיטת החשיפה הממושכת.
מטפלי CBT מבצעים במפגשים תרגיל חשיפה ומצפים שהמטופל ישלים תרגילים דומים כשיעורי בית בין הפגישות, כשמטפלי CBT פועלים מנקודת מבט של הפחתת פחד, הם מעודדים את המטופל להישאר במצב החשיפה כמה שנדרש עד שהחרדה נכחדת (תופעה המכונה ״הביטואציה״), מבלי לברוח. חשיפה מסוג זה דורשת לפעמים פגישות שאורכות יותר מ-45-50 דקות. הנחת המוצא היא שהמטופל יגיע להביטואציה או לירידה בפחד במפגש אחד ארוך של חשיפה ולהפחתה נוספת בין המפגשים, אך יש על כך חילוקי דעות בקרב מומחים, ויש גם מסגרות אחרות שאינן דוגלות בגישת ההביטואציה, למשל גישה המבוססת על עיכוב למידה.
טיפול בחשיפה אינטרוספטיבית
חשיפה אינטרוספטיבית היא אסטרטגיה טיפולית התנהגותית, בה נחשף המטופל לסימפטומים הסומטיים שקשורים להערכת איומים תוך חיזוק המטופל לשמור על קשר עם התחושות והחששות.
בחשיפה אינטרוספטיבית, מתמקד התהליך הטיפולי בחשיפה לגירויים הגופניים הפנימיים שמעידים על הופעת תגובת החרדה, והיא מהווה דרך לבחון את הציפיה של אדם חרדתי שהתחושות האלה לא נסבלות. בטיפול כזה מעוררים אצל המטופל תחושות שמעוררות בו פח וכך הולכת ומתפתחת היכולת שלו לשאת מצוקה, כמו גם לשלול אמונות שגויות לגבי התחושות הללו.
טיפול בעיבוד קוגניטיבי (CPT)
טיפול בעיבוד קוגניטיבי - (Cognitive processing therapy (CPT - נחשב כיום לאחת משיטות הטיפול המוכחות והמובילות להתמודדות יעילה עם PTSD.
טיפול CPT הוא וריאציה של טיפול קוגניטיבי התנהגותי בטראומה, וכולל מספר שלבים רצופים ומובנים, שמטרתם לטפל בצרכים הייחודיים של כל מטופל המתמודד עם PTSD ו\או דיכאון.
ברוח ה-CBT, הטיפול הוא קצר טווח, שעשוי להיות יעיל כבר לאחר 12 מפגשים, אך משכו גמיש וניתן להארכה גם לתקופות ממושכות יותר, תלוי בצרכים וההתקדמות האינדיבידואלית של כל מטופל.
לטיפול יש סדר מובנה מראש, עם פרוטוקול מנוסח ועדכני, אך במקביל, אין הוא מוותר על חשיבות היחסים הבין-אישיים בין המטפל והמטפל ועל הצורך ביצירת ברית טיפולית קרובה וחיונית הנוצרת בין השניים.
טיפול בקבלה ומחויבות - ACT- Acceptance and Commitment Therapy
ACT, טיפול בקבלה ומחויבות, הוא טיפול חדש יחסית שנוסד על בסיס הרעיון שמרבית המצוקה הנפשית קשורה להימנעות חוויתית- ניסיון או רצון לדכא חוויות פנימיות לא רצויות, כגון רגשות, מחשבות או תחושות גופניות.
בניגוד לטיפול הקוגניטיבי- התנהגותי (CBT) המסורתי, שמנסה ללמד את האדם אסטרטגיות להתגברות על תחושות ורגשות, טיפול בקבלה ומחויבות מתמקד דווקא בנסיון להיות מודעים לאותן תחושות, לזהות ולקבל אותן. דרך הגברת המודעות יוכל האדם לזהות מהם הערכים שמניעים אותו ולפעול על פיהם.
בין הטכניקות השכיחות ב- ACT אפשר למנות תכניות להגברת המודעות למתרחש ברגע הנוכחי, מיינדפולנס (הגברת המודעות למחשבות ורגשות תוך ניטרול השיפוטיות) וטכניקות לניתוב קוגנטיבי, שמעודדות את האדם להחליט החלטות מודעות ולקחת אחריות על מחשבותיו ופעולותיו. מחקרים הוכיחו את היעילות של טיפול ACT במגוון הפרעות נפשיות, מתוך מודעות לערכים הפנימיים האישיים, ופעולה על פי אותם ערכים.
למשל, במקום להמנע ממפגש עם המשפחה בגלל הקושי לשתף בנושאים אישיים, אפשר להחליט לפגוש את המשפחה ולשתף אותם, בגלל שהערך של המשפחה והאהבה להם הם עיקריים עבור אותו אדם. השיטה הזו יעילה בין היתר לסובלים מהפרעות אכילה, שמונעים לעתים מתוך הימנעות ממגע עם רגשותיהם האמיתיים. מטרת הטיפול תהיה לעזור למטופלים לחוות את אותם רגשות קשים שהם נמנעים מלפגוש, תוך היכרות עם הערכים והאידיאלים שמנחים אותם. ACT נמצא כמסייע גם לנפגעי התעללות מינית, למתבגרים בסיכון ולנאבקים עם התמכרויות או הפרעות מצב רוח כגון דיכאון או חרדה.
טיפול דיאלקטי התנהגותי (DBT)
טיפול דיאלקטי התנהגותי (Dialectical Behavior Therapy -DBT) פותח על ידי מארשה לינהן, חוקרת באוניברסיטת וושינגטון בסיאטל.
טיפול DBT מתבסס על עקרונות הטיפול קוגניטיבי התנהגותי, בשילוב חשיבה בודהסיטית דיאלקטית. השיטה יעילה לטיפול בהפרעות ויסות רגשי, באמצעות שילוב ואיזון בין קבלה, מיינדפולנס ותיקוף לבין מיומנויות התנהגותיות והתנהגותיות-קוגניטיביות שנלמדות בדרך כלל בקבוצת מיומנויות ייחודית.
במקור, טיפול DBT פותח עבור מטופלים ומטופלות המתמודדים עם הפרעות אישיות גבולית, המתקשים לשאת מצוקה רגשית ומתמודדים עם אובדנות, דיכאון, פגיעות עצמיות, חרדת נטישה קשה, שימוש בהרגעה עצמית זמנית באמצעות התנהגויות הרסניות ולא יעילות (כמו שימוש בחומרים, נטילת סיכונים, התנהגויות אימפולסיביות ותגובתיות מופרזת בקשרים בין-אישיים).
בשני העשורים האחרונים DBT נמצאה יעילה למגוון רחב של קשיים והפרעות נפשיות על ספקטרום הוויסות הרגשי, כמו הפרעות אכילה (DBT-ED), טיפול DBT בהתמכרויות (DBT-SUD) וטיפול DBT ספציפי לילדים (DBT-C) ולבני נוער (DBT-A).
טיפול DBT מורכב מ-4 מודולות בסיסיות של מיומנויות (ניתן לקרוא בקישורים הבאים מאמרים נפרדים על כל אחת מיחידות המיומנויות של DBT):
טיפול התנהגותי רציונאלי אמוטיבי (REBT)
REBT היא גישה שפותחה על ידי אלברט אליס.
לפי גישה זו, הטיפול הרציונלי אמוטיבי, כולנו חיים בעולם עם מערכת ייחודית של הנחות לגבי עצמינו וסביבתנו, המכתיבות את האופן שבו נגיב ונתנהג בסיטואציות שונות.
התיאוריה הרציונלית-אמוטיבית מבוססת על מודל הרגישות-דחק הקלאסי, ומכאן שאמונות לא-רציונליות נתפסות כגורמים של פגיעות קוגניטיבית, בעוד שאמונות רציונליות נחשבות למכניזמים של הגנה וריפוי. אמונות רציונליות ולא-רציונליות מתפתחות בשילוב של גורמים גנטיים וסביבתיים, שתורמים להם תרומה חשובה.
אצל אנשים מסוימים הנחות אלו הן ברובן לא הגיוניות, ומכווינות אותם להתנהגות לא מטיבה – אליס קורא להן הנחות אי-רציונאליות בסיסיות.
השיטה נשענת על מודל המכונה מודל ה-ABC:
בשלב הראשון (A) מזהים אירוע או סיטואציה כלשהי שהובילה לאיזושהי תגובה רגשית-התנהגותית בעייתית.
בשלב השני (B) המטופל רושם מחשבות שליליות שהתעוררו בעקבות האירוע.
בשלב האחרון (C) המטופל מספר על ההתנהגות או התגובה הרגשית שהתרחשה בעקבות האירוע.
לפי גישת ה-REBT "האשם" בתגובה שהתרחשה בשלב C, הוא לא האירוע משלב A, אלא פירושו הלא נכון של המטופל את הסיטואציה שנעשה עקב מערכת מחשבות לא רציונאליות – B.
טיפול זוגי קוגניטיבי-התנהגותי (CBCT)
טיפול זוגי קוגניטיבי-התנהגותי (Cognitive-Behavioral Conjoint Therapy), או CBCT, הוא התערבות קצרת טווח ומבוססת מחקרית שמתמקדת בהפחתת תסמינים של תסמונת דחק פוסט-טראומטית (PTSD) והגברת התפקוד בתוך מערכת יחסים זוגית. במקור, טיפול CBCT פותח עבור זוגות ביחסים אינטימיים אבל אפשר להשתמש בו בהצלחה גם במערכות יחסים אחרות, בהן צד אחד או יותר סובל מסימפטומים של PTSD.
למרות שישנן כמה התערבויות מבוססות ראיות ל-PTSD שמועברות פרטנית, כמו טיפול בחשיפה ממושכת (PE), טיפול בעיבוד קוגניטיבי (CPT) וטיפול EMDR, מטופלים/ות רבים/ות מרגישים שהטיפולים מבוססי הפרוטוקול הללו אינם משפרים משמעותית את התפקוד במערכות היחסים שלהם, ולכן טיפול CBCT עשוי להיות אלטרנטיבה מצוינת, שכן הוא מתמקד במערכות יחסים ובמעורבות הדדית של שני הצדדים.
בגלל הפורמט הזוגי, אפשר להפיק תועלת מהתמיכה של בן הזוג במהלך הטיפול ב-PTSD, שלפעמים קשה מאוד לשאת לבד, וגם להתייחס בצורה ישירה לבעיות במערכת היחסים שכ״כ הרבה פעמים מלוות PTSD.
הטיפול כולל למידה על PTSD ועל ההשפעה של ההפרעה על תפקוד במערכת היחסים, כמו גם הגברה של מיומנויות תקשורת, למידה ותרגול מיומנויות להתגברות על הימנעות וחיזוק אסטרטגיות לשינוי הערכות ואמונות בעייתיות לגבי אמון, שליטה וקרבה רגשית ואינטימית.
טיפול טרנס דיאגנוסטי
טיפול טרנס דיאגנוסטי אינו דורש פרוטוקול ייחודי להפרעה ספציפית, אלא משתמש באלמנטים תרפויטיים שונים שרלוונטיים לטווח רחב של הפרעות.
למשל, גישה טרנסדיאגנוסטית תנסה לזהות כלים משותפים לטיפול בכל הפרעות החרדה ולא רק להפרעה אחת.
טיפול מבוסס חמלה (CFT)
חמלה היא רגש חיוני לכל אדם ועכשיו יש לה גם טיפול ייחודי משלה:
טיפול ממוקד חמלה (CFT). בטיפול CFT מדגיש את החשיבות של החלת חמלה - על העצמי ועל אחרים בסביבה.
היא מתאימה לרבים, אך יעילה במיוחד עבור מי שמתמודד עם פרפקציוניזם ונטיות לביקורת עצמית ושיפוטיות גבוהות.
טיפול מטא-קוגניטיבי (Metacognitive therapy)
טיפול מטא-קוגניטיבי (MCT) הוא שיטת פסיכותרפיה שמתמקדת בשינוי אמונות מטה-קוגניטיביות שמנציחות מצבי דאגה, שיתוק וקיבוע של קשב. טיפול MCT פותח על ידי אדריאן וולס, פסיכולוג קליני, תוך התבססות על מודל עיבוד מידע על ידי וולס ומתיוס. השיטה נתמכת על ידי מחקרים קליניים מבוססי ראיות במספר רב של מחקרים.
המטרות הטיפוליות ב- MCT מתחקות תחילה אחר אמונות המטופלים לגבי מחשבותיהם שלהם ואופן פעולת המחשבות (אמונות מטה-קוגניטיביות), ולאחר מכן להראות למטופל כיצד אמונות אלו מובילות לתגובות לא יעילות שמחריפות את הסימפטומים. לבסוף, המטפל המטא-קוגניטיבי מציע דרכים חלופיות להגיב למחשבות על מנת לאפשר צמצום ניכר של הסימפטומים.
בפרקטיקה קלינית, MCT משמש לרוב לטיפול בהפרעות חרדה, כמו חרדה חברתית, הפרעת חרדה כללית (GAD), חרדת בריאות, הפרעה טורדנית כפייתית (OCD) והפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD) וכן דיכאון.
המודל תוכנן כך שיהיה טרנסדיאגנוסוטי (כלומר, הוא מתמקד בגורמים פסיכולוגיים נפוצים הנחשבים לקיום מרבית ההפרעות הפסיכולוגיות).
טיפול פסיכו-סוציאלי
טיפול פסיכו-סוציאלי מתייחס לכל גישה פסיכולוגית או מתחום העבודה הסוציאלית, שמטרתה לשפר את חייהם של מי שחווים הפרעה נפשית ובני משפחותיהם. הטיפול כולל ייעוץ באמצעות שיחות, חינוך פסיכולוגי (למידה על בריאות הנפש ופסיכופתולוגיה), אימון ותרגול מיומנויות חברתיות, התנסויות חינוכיות, מיומנויות ולמידה על חיי העבודה ועוד.
טיפול קוגניטיבי-התנהגותי ממוקד רומינציה (RFCBT)
טיפול RFCBT ממוקד ברומינציות, הוא פרוטוקול CBT ייחודי שנועד לסייע למטופלים לשלוט במחשבות טורדניות.
בעוד שטיפול קוגניטיבי-התנהגותי מסורתי מתמקד בשינוי תכנים של מחשבות, מכוון RFCBT לשינוי תהליכים בחשיבה.
הטיפול כולל 12 מפגשים, כל מפגש מתקיים פעם בשבוע או פעם בשבועיים.
מבחינה קלינית, המטופל עובד יחד עם המטפל על מעבר מחשיבה מזיקה לחשיבה קונסטרוקטיבית, תוך שימוש בטכניקות של פתרון בעיות, ניתוח פונקציונאלי, דימיון מודרך וניסויים התנהגותיים. האתגר הוא לשנות את תהליך החשיבה - מחשיבה כללית, רחבה ומופשטת לסגנון חשיבה ספציפי, תיאורי וקונקרטי.
טיפול קוגניטיבי-התנהגותי משופר - (CBT-E (Enhanced
טיפול CBT-E מהוא גרסא ייחודית ומותאמת של טיפול CBT שפותחה כדי להתמודד עם מטופלות ומטופלים הסובלים מהפרעות אכילה.
טיפול CBT-E מתקיים באופן פרטני למטופלים מבוגרים בטיפול מרפאתי.
טיפול CBT-E נחשב ״CBT משופר" מאחר והוא משלב מגוון אסטרטגיות ופרוצדורות חדשות לשיפור תוצאות הטיפול ומכיל מודולות להתמודדות עם ״מכשולים חיצוניים" למהות ההפרעה, כמו נטיה לפרפקציוניזם, הערכה עצמית נמוכה וקשיים בינאישיים.
קיימים 2 סוגים של CBT-E :
- הראשון, הסוג הממוקד שמיועד באופן אקסקלוסיבי לפסיכופתלוגיה של הפרעות אכילה
- הסוג השני מקיף יותר ומתייחס גם למכשולים נוספים לשינוי לצד הפתולוגיה הגרעינית של הפרעת האכילה
טיפול קוגניטיבי-התנהגותי לקשיי שינה (CBT-I (Insomnia
הפרוטוקול הקוגניטיבי-התנהגותי שפותח עבור סובלים מאינסומניה נקרא CBT-I.
המדריך הטיפולי כולל מיומנויות טיפוליות של שליטה בגירויים (SCT), טכניקה של הגבלת שינה, אימון הרפיה להפחתת חרדה ומתח ולהרגעת מערכת העצבים אצל סובלים מאינסומניה וטיפול קוגניטיבי-התנהגותי כרכיב הפרוטוקול הנוגע במחשבות השליליות והשגויות ביחס לשינה.
טיפול סלידה - תרפיה אברסיבית - Aversion therapy
טיפול אברסיבי הוא שיטת טיפול התנהגותית ותיקה ב-CBT, בה לומד המטופל כיצד לסלוד מגירויים בעייתיים, הודות להצמדתם החוזרת עם גירויים בלתי נעימים.
תרפיה אברסיבית מתבצעת באמצעות התניה קלאסית, מיסודות הלמידה הראשונים של הגישה ההתנהגותית בפסיכולוגיה.
טכניקות אברסיביות בפסיכותרפיה התנהגותית שימשו בעיקר לטיפול בהפרעות התמכרות, בהפרעות כפייתיות ובתכניות לגמילה מסמים ומאלכוהול, שבמסגרתן נעשה בעבר שימוש בשוקים חשמליים, או בתרופות שגורמות לבחילה במטרה לסייע למכורים להפחית או להכחיד את ההשתוקקות לחומרים הממכרים.
קיימת מחלוקת משמעותית סביב הסוגיה האתית של טיפול סלידה, במיוחד במקרים שבהם משתמשים בגירויים שמכאיבים פיזית למטופל.
רבים מאנשי המקצוע המטפלים כיום בתחום בריאות הנפש מתנגדים בתוקף לשימוש בטכניקות טיפוליות אברסיביות, וחלקם אף גורסים כי מדובר באסטרטגיה קלינית שאינה יעילה בטווח הארוך.
טיפול קוגניטיבי התנהגותי משלב דת (RCBT)
טיפול קוגניטיבי התנהגותי משולב (Religiously Integrated Cognitive Behavioral Therapy), או RCBT, הוא גישה טיפולית מבוססת מחקר ופרוטוקול, שנועדה לסייע למטופלים לפתח מחשבות והתנהגויות מפחיתות דיכאון, על פי אמונתם הדתית, מנהגיהם והמשאבים שלהם. גישה טיפולית זו פותחה עבור 5 הדתות הגלובליות המרכזיות - נצרות, יהדות, אסלאם, בודהיזם והינדואיזם - במטרה להגביר את אפשרויות הסיוע למתמודדים עם מחלה גופנית ממגוון של דתות.
טיפול רב-ערוצי בחשיפה
טיפול רב-ערוצי בחשיפה - (Multiple-Channel Exposure Therapy (M-CET - פותח בשנים האחרונות במטרה לתת מענה טיפולי מוכח למצבים של PTSD בשילוב התקפי חרדה.
הטיפול משלב טכניקות של עיבוד קוגניטיבי לטיפול ב-PTSD, יחד עם טכניקות טיפוליות לשליטה בחרדה. שילוב זה מאפשר גישה נרחבת לטיפול בתסמיני החרדה בערוצים שונים – בערוץ הפיזיולוגי, הקוגניטיבי וכן ההתנהגותי.
טכניקת Applied tension
טכניקת Applied tension היא דרך ישימה ופשוטה בטיפול התנהגותי בפוביה מדם, שמתמקדת בשינוי תגובות פיזיולוגיות (בעיקר לחץ דם נמוך המוביל להתעלפות, שנקראת גם תגובה ואזו-ואגאלית). בטכניקת Applied tension המטופל מתרגל מתיחה והרפיית שרירים במהלך חשיפה הדרגתית לגירויים מעוררי חרדה. הטכניקה פותחה ועדיין משמשת בעיקר לטיפול בפוביה מדם, מחטים וזריקות.
ייחוס (Atrribution) - מודל הייחוס של דיכאון - אברמסון
בהמשך לעבודתו של אהרון בק, פיתחו לין אברמסון ועמיתיה את מודל הייחוס לדיכאון (1978) אשר הציע כי דיכאון הוא תוצאה של סגנון הסבר שלילי (Negative Explanatory Style).
פסימיות דיכאונית וערך עצמי נמוך הם תוצאה של ייחוס אירועים שליליים לתכונות אופי קבועות של העצמי אשר מובילים את האדם הדיכאוני להכליל את הכישלון למשימות אחרות ולאירועים עתידיים. בדומה למודל הקוגניטיבי של בק, מודל הייחוס הדגיש תהליכי חשיבה מודעים, אך התמקד בייחוסים של הפרט באשר לסיבתיות של כישלון והצלחה והנטייה של האדם להכליל שליליות מעבר לאירועים ומעבר לזמן.
כתב: עמרי לויתן, פסיכולוג קליני מומחה בתל אביב, מכון טמיר
מחשבות אילו (Counterfactual thinking)
מחשבות אילו הן מושג בפסיכולוגיה, שהכרוך בנטייה האנושית ליצור חלופות אפשריות, אלטרנטיבות לאירועי חיים שכבר התרחשו; משהו שמנוגד למה שקרה בפועל. חשיבה אילו היא מנוגדת לעובדות". למשל, שאלות כמו "מה אם? " וה"אילו הייתי רק ...״ המתרחשים כשחושבים כיצד הדברים יכלו להתרחש באופן שונה.
אצל אנשים שסובלים מדיכאון או מחרדה, דפוס קוגניטיבי מחשבות אילו עלולות להיות מטרד של ממש
מיזוג מחשבה-פעולה
מיזוג מחשבה-פעולה - Thought-Action Fusion - מתאר מצב בו אדם מייחס משקל דומה לחשיבה על פעולה ולעשייתה.
למרות שמיזוג מחשבה-פעולה מאופיינת בעיקר מתמודדים עם הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית (OCD), אין היא נלווית אליה בהכרח, אך במקרים בהם היא כן צועדת עמה יד ביד.
המתמודד עם OCD עשוי לחוש שהוא קבור תחת משקולת עצומה של פחדים וחרדות.
מיזוג מחשבה-פעולה נפוץ במיוחד בקרב הלוקים ב-OCD טהור, הפרעה טורדנית כפייתית עם אובססיביות טהורה, או Pure O, סוג של OCD שבו המתמודד אינו לוקה בפן הקומפולסיבי של ההפרעה (אין טקסים התנהגותים או מנטליים), אלא מתמודד עם מחשבות, דימויים ותחושות אובססיביות בלבד.
מיינדפולנס
טיפולים מבוססי-מיינדפולנס משלבים טיפולים שיחתיים עם מדיטציה ועוזרים לאנשים להפחית מתח וסטרס, לכבות מחשבות מטרידות ותחושות קשות ולעשות שינוי.
וריאציות של גישת מיינדפולנס, כמו טיפול קוגניטיבי מבוסס-מיינדפולנס MBCT והפחתת מתח מבוססת-מיינדפולנס MBSR, מומלצים במיוחד למטופלים המתמודדים עם דיכאון, כדי שתפחת ההסתברות להישנות דיכאון.
מחשבות אוטומטיות
מחשבות אוטומטיות שליליות (NAT) מתייחסות לתכנים לא מודעים ואוטונומיים, שקופצים לתודעה באופן אוטומטי.
מחשבות אוטומטיות מופעלות באופן בלתי נשלט במצבים ספציפיים שקשורים לקשיים הנפשיים עמם מתמודד המטופל.
מחשבות אוטומטיות לא מודעות בדיכאון, שנקראות גם רומינציות, מתמקדות בתפיסה שלילית ובהערכה עצמית נמוכה.
בהפרעות חרדה, מחשבות אוטומטיות מתבססות בעיקר על דאגנות-יתר והערכת סיכון מופרזת, לצד אמונה שקשורה בחוסר אונים.
חשוב לדעת -- מחשבות אוטומטיות הן אבני היסוד של כל טיפול קוגניטיבי-התנהגותי: המטפל והמטופל מזהים מחשבות הרסניות אלו ובוחנים אותן אל מול המציאות, כאשר לעיתים קרובות נחשפים פערים בין המחשבות השליליות הללו לבין היכולת האמיתית של המטופל, או לגבי אופן החשיבה הבעייתי שלו.
ראו הרחבה בהמשך בערך עיוותי חשיבה.
מחשבות חודרניות
מחשבות חודרניות נחוות על ידי קרוב ל-80-90% מהאוכלוסיה הכללית. למרות קיומן הרווח של מחשבות חודרניות, למרבה המזל רוב האנשים לא מפתחים OCD. מחשבות חודרניות נורמליות הופכות לאובססיות ברגע שהאדם נותן להן משמעות אישית או לוקח אחריות על המחשבה. לדוגמה, אדם שנמצא בחופשה עלול לחוות מחשבות חודרניות סביב הפחד שייפרצו לו לבית בזמן שהוא בחופש. רוב האנשים יבינו די מהר שהם נעלו את הדלת ושאין שום סיבה לחשוש וזהו - בערך ברגע הזה ייפסקו המחשבות והסרטים סביב העניין. לעומת זאת, יש אנשים שלא יהיו מסוגלים להפסיק לחשוב על התכנים מעוררי הדאגה ובמהרה, המחשבות עלולות להפוך לאובססיביות. במצב כזה האדם עלול לקחת אחריות אישית סביב אירועים הקשורים למחשבות שמעסיקות אותו (למשל: "אם אני חושב על זה אז זה בטוח יקרה" או "אני חייב לנקוט באמצעי זהירות נוסף כדי לוודא שזה לא יקרה"). בהמשך המחשבות האלו הופכות כל כך מטרידות, עד שהאדם מרגיש שהוא חייב לעשות משהו כדי להפחית את עצמת הלחץ שהוא חווה.
למידת הימנעות (Avoidance Learning)
למידת הימנעות היא מונח בסיסי בתחום הטיפול ההתנהגותי, שמתאר כיצד אדם או בעל חיים לומד תגובה שמטרתה להימנע מחוויה שכוללת גירוי לא נעים.
החיזוק (התוצאה הרצויה) נובע מכך שלא חווים את הגירוי השלילי, שהוא בעצם עונש.
לדוגמא, ילד שחווה מפגש עם כלב גדול, שעורר בו חרדה כאשר צעד בשביל שמוביל לבית הספר. החל מיום המחרת הילד נמנע מהגירוי המאיים (הכלב בשביל) ולומד בסופו של דבר לבחור בדרך שעוקפת את השביל, למרות היותה ארוכה הרבה יותר. זוהי למידת הימנעות- הילד למד כיצד להימנע מגירוי לא נעים באמצעות אלטרנטיבה שאמנם מאריכה את הדרך, אך מבטיחה שלא יתמודד שוב עם החרדה שעורר הכלב.
הבעיה המרכזית בלמידת הימנעות היא שקשה עד בלתי אפשרי להפריך את החרדה, כי אין התנסויות עתידיות שיכולות לסתור אותה.
מניעת הישנות (Relapse prevention)
מטרתה של Relapse prevention, או מניעת הישנות, היא לצמצם ואף למנוע הישנות של הפרעה נפשית, באמצעות הקניית כלים וטכניקות לצפות מראש נסיבות שעלולות לעורר הישנות של התסמינים הבעייתיים בתום הטיפול.
השימוש בגישת CBT, כידוע, נועדה בעיקר למניעת הישנות של דיכאון, התמכרות לחומרים, הפרעות על הספקטרום הטורדני כפייתי (OCD), פגיעה מינית, השמנת יתר ועוד.
המטפל מכין את המטופל להתמודדות עם מצבים, סיגנלים, טריגרים וגירויים שעלולים לתרום להישנות ההפרעה.
למשל, במהלך ולאחר טיפול לגמילה מסמים, סוקרים המטפל והמטופל את המצבים שעלולים להביא ולתרום למצבי מעידה, כמו סביבה חברתית מסוימת שעלולה לדרדר את המטופל לחזור להשתמש, נוכחות של חומרים אחרים (כמו אלכוהול), שמגבירים את הסיכון ועוד.
ניטור עצמי
כחלק מהפעלה / אקטיבציה התנהגותית לטיפול בדיכאון, נעזרים מטופלי CBT בניטור פעילות: תרגיל בו המטופל עוקב אחר הפעילויות בהן הוא משתתף בכל שעה בפרק הזמן שבין המפגשים הטיפוליים. בנוסף על תיעוד הפעילויות, הוא מתבקש גם לדרג את רמת השליטה, תחושת ההישג ומידת הסיפוק שהפיק מהן. בסוף היום הוא מקבל תמונת מצב לגבי רמת הדיכאון. הציפייה היא שמטופלים יבחינו בקשר הפוך בין רמת השליטה והסיפוק שהם משיגים בפעילויות הללו לבין רמת הדיכאון במהלך היום, מה שישמש חיזוק חיובי להשתתפות בפעילויות נוספות בעלות משמעות בחייהם. ניתן לבצע ניטור עצמי בכתב או באפליקציות ייעודיות לכך.
ישנם שמות שונים לפונקציה של ניטור עצמי. למשל, בטיפול DBT המטופל ממלא Diary Card שעוקב אחר התנהגותו (שכוללת רגשות, מחשבות ותחושות) בין מפגש אישי אחד לשני.
שימוש בניטור עצמי ב-CBT רלוונטי גם להפרעות אחרות פרט לדיכאון, כאשר ניתן לזהות ולאפיין באמצעותו טריגרים ייחודיים, סיגנלים של מעידה ועוד.
ניסויים התנהגותיים
כשמם כן הם: ניסויים התנהגותיים משמשים את המטופל ב-CBT כ'כלי חקירה' שנועד לאסוף ראיות נגד השימוש בהתנהגויות ביטחון, מגוון דרכים התנהגותיות וחשיבתיות שתכליתן הימנעות והתנהגויות בריחה מהמצב המאיים ("התנהגויות ביטחון").
השימוש בניסוי ההתנהגותי נעשה בדרך כלל בין מפגשים, כאשר המטופל מגיע למפגש הבא עם ממצאי הניסוי, מה שמאפשר בחינה של הנחות היסוד והמחשבות האוטומטיות מול מציאות החיים היומיומית.
ניסויים התנהגותיים מאפשרים למטופל לצאת מאיזור הנוחות ולבחון מה קורה כאשר הוא מייצר התנהגות שונה מברירת המחדל הקבועה.
עיוותי חשיבה
עיוות חשיבה, או עיוות קוגניטיבי (Cognitive distortion) הוא דפוס חשיבה מוגזם או לא רציונאלי אשר תורם לחיזוק ולהנצחה של קשיים נפשיים, בעיקר אלו המושפעים יותר מגורמים פסיכו-סוציאליים, כמו דיכאון וחרדה. אהרון בק היה החלוץ שהניח את היסודות הפסיכולוגיים והתשתית ללימוד עיוותי חשיבה וליישומם בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי. תלמידו, דיויד ברנס, המשיך והעמיק את המחקר בנושא. המודל הקוגניטיבי של בק מעולם לא הגביל את עצמו לקטגוריה דיאגנוסטית אחת. המודל מציע למעשה כי מצבים פסיכופתולוגיים שונים מאופיינים בסכמות קוגניטיביות שונות.
משמעות הדברים הללו היא שאין טיפול קוגניטיבי אחד לכל ההפרעות הפסיכיאטריות. כך למשל, מודל הטיפול הקוגניטיבי לדיכאון שונה מאד ממודל הטיפול הקוגניטיבי להפרעת פאניקה, או להפרעת פראנויה דלוזיונלית או להפרעת אישיות נרקיסיסטית.
יתכן שלא מדויק לנסח עיוותים בחשיבה באופן שיפוטי, אלא להתייחס אליהם כהטיות בחשיבה. ככלות הכל, המדוכאים או החרדים לא פעם צודקים, ודברים רעים אכן מתרחשים במציאות.
מפגש בוסטר
מפגש בוסטר (booster session) במסגרת של טיפול התנהגותי קוגניטיבי, הוא כל מפגש תקופתי מזדמן, לאחר הסיום הרשמי של התהחליך הטיפולי. מטרתן של פגישות הבוסטר הן לחזק את ההתקדמות או לפתור מכשולים להמשך השינויים החיוביים שנעשו במהלך הטיפול.
פסיכואדוקציה
פסיכואדוקציה, תהליך פסיכו-חינוכי, מתייחס לכל פעולה של של חינוך ומתו מידע עבור מטופלים בפסיכותרפיה ובני משפחותיהם.
הרציונל של הקניית מידע פסיכו-חינוכי הוא כי הענקת בסיס ידע מעשי ואינפורמטיבי לגבי המצב הפסיכולוגי עשוי לשפר את מצב המטופל ולאפשר לו הגברה של תחושת השליטה (״ידע זה כוח״). פסיכואדוקציה אינה מוגבלת לטיפולי CBT, אך היא צוברת פופולריות רבה בטיפולים קוגניטיביים התנהגותיים כיוון שהשיח הטיפולי בשיטה שקוף וגלוי ומתן הידע המקצועי נכלל כחלק ממארג של דרכי התמודדות יעילות.
מידע פסיכו-חינוכי מוצע בצורות מגוונות, ביניהן קורסים והכשרות, חוברות מידע רפואי ופסיכולוגי, קבוצות תמיכה להתמודדות עם קושי ספציפי וכמובן הסבר אישי שניתן על ידי המטפל.
פסיכותרפיה בין אישית (IPT)
פסיכותרפיה בין-אישית (IPT) היא שיטת טיפול חדשה יחסית, ודאי בישראל.
היא מתאימה במיוחד עבור מטופלים המתמודדים עם הפרעות מצב רוח, כמו דיכאון, ומטרתה העיקרית לשפר את היחסים הבין-אישיים של המטופל במטרה להפחית את הלחצים הנפשיים המופעלים עליו.
שיטת IPT יעילה גם עבור אנשים שחוו אירוע חיים ספציפי ומשברי שמלווה אותם, כמו מעבר דירה, גירושים או מוות של קרוב. השיטה מתאימה גם לבני נוער וגם למבוגרים, וסביר להניח שיפותח גם פרוטוקול טיפולי לילדים, כמו גם למגוון הפרעות ובעיות נפשיות.
בדומה לטיפול קוגניטיבי-התנהגותי, שיטת IPT אינה מתמקדת בעבר הרחוקף אלא בהווה, אך היא נבדלת מ-CBT בכך שהיא מתרכזת במיוחד באופן בו מחשבותיו והתנהגותו של המטופל משפיעות על מערכות היחסים בחייו. יש לציין כי פסיכותרפיה בין-אישית אינה מתעמקת בתוצרי הלוואי השליליים של מערכות יחסים לא בריאות בחיי המטופל, אלא דווקא במערכות היחסים עצמן.
IPT היא שיטת טיפול מוגבלת בזמן, ואורכת בדרך כלל 12-16 מפגשים שבועיים. ניתן לקיים טיפול IPT במסגרת פרטנית או קבוצתית.
הפגישות כוללות טכניקות ממוקדות, כמו משחק תפקידים (סימולציה) שמדמה אינטראקציות בין אישיות בחיי המטופל. מטרת הסימולציה היא כדי לבחון כיצד ניתן להתנהל בצורה יעילה יותר, תוך קבלת משוב וניתוח האירוע.
שאלות "מה אילו?" - (What If” Questions")
שאלות "מה היה אילו?" מאפיינות אנשים המתמודדים עם הפרעות עמוסות בדאגות ומחשבות טורדניות, כמו הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית (OCD) או הפרעת חרדה כללית (GAD).
כיוון שהעתיד מורכב ממספר אינסופי של אפשרויות שונות והמצב הנוכחי נתון כל הזמן לשינוי, טווח שאלות ה-"מה אם" אינו מוגבל. אף פעם לא ניתן להיות מוכנים להכל, ובטיפול CBT עושים מאמץ ניכר להפחית את הניסיון הנואש להשיג תחושה זו.
שינוי קוגניטיבי התנהגותי- Cognitive behavior modification (CBM)
הפסיכולוג דונלד פיתח טכניקה טיפולית הנקראת שינוי התנהגות קוגניטיבי (CBM), המתמקדת בזיהוי דיבור עצמי לא מתפקד על מנת לשנות התנהגויות לא רצויות. הטכניקה של CBM מתמקדת בזיהוי של דיבור פנימי לא מסתגל על מנת לשנות התנהגויות לא רצויות.
תכנון של טיפול קוגנטיבי התנהגותי
תכנון יעיל של טיפול CBT דורש זיהוי והמשגה מבוססים, שימוש במינוח קוגניטיבי התנהגותי רחב והתחשבות במקרה היחודי של המטופל ובהיסטוריה האישית שלו.
הטיפול נתפר במיוחד עבור המטופל הנוכחי, כאשר המטפל מפתח אסטרטגיה כוללת ובנוסף אסטרטגיה ייחודית לכל מפגש שכוללת את הנקודות הבאות:
דיאגנוזה - הערכה לגבי האבחנה הקלינית
המשגת המקרה הייחודי
מטרות המטופל והמטפל
הבעיות הדוחקות ביותר - מה דחוף יותר?
השלב הטיפולי
גרף הלמידה של המטופל
המוטיבציה של המטופל
עצמת הקשר הטיפולי
המטפל בוחן ומפתח את המשגת המקרה הראשונית לטיפול, באופן כללי ובין מפגש למשנהו וגם בתוך המפגש עצמו.
COPING CAT
תכנית COPING CAT מציעה מסגרת קוגניטיבית התנהגותית בת 12-16 מפגשים, לילדים.
המטרה של COPING CAT היא לסייע לילד להכיר ולזהות את התחושות המלוות לחרד ולנסח דרכי התמודדות יעילות עם החוויה.
טכניקות ההתמודדות כוללות תרגילי רגיעה, הבנייה קוגניטיבית, כלים לפתרון בעיות, חיזוק עצמי וחשיפות.
ב-8 הפגישות הראשונות עובדים המטפל והילד יחדיו על 4 אתגרים, שנקראים בראשי תיבות ח.מ.פ.ת.:
ח=חשים פחד
מ=מצפים שדברים רעים יקרו
פ=פעולות שיעזרו להתמודד
ת=תוצאות וחיזוקים
החלק שני של הטיפול כולל אימון במימוש ויישום יכולות חדשות באמצעות טכניקות חשיפה הדרגתיות, לפי היררכיה של פחד:
מתחילים באירועים בתחתית רשימת הפחד (מעוררים פחות חרדה) ומסיימים באלו שמעוררים את רמת החרדה הגבוהה ביותר.
תרפיה קוגניטיבית (CT – cognitive therapy)
טיפול קוגניטיבי (CT – cognitive therapy) הוא שיטת טיפול פסיכולוגי שפותחה על ידי הפסיכיאטר האמריקאי אהרון בק בשנות ה-60 וידועה כיום כחלק בלתי נפרד מטכניקות הטיפול המתבססות על CBT – טיפול קוגניטיבי-התנהגותי.
טיפול קוגניטיבי מתבסס על התפיסה כי המחשבות, הרגשות וההתנהגות האנושית קשורות כולן זו בזו, ומהוות ביטוי לדפוסים הקוגניטיביים של האדם. כך, אדם יכול להירפא מקשיים רגשיים והתנהגותיים על ידי זיהוי של דפוסי החשיבה וההתנהגות שאינם מועילים וגורמים לו לסבל.
בואו להתייעץ אישית על CBT
מוזמנים.ות לשיחה עם איתן טמיר,
ראש המכון והמנהל המקצועי,
הערכה מותאמת אישית, חידוד הבעיה
והכוונה מדויקת למטפל.ת -
אצלנו או אצל עמיתים.
עלות: 140 ש"ח
הרשמה מהירה:
התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי
(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):
עדכון אחרון:
13 בינואר 2024
לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר
מקורות:
Cully, J.A., & Teten, A.L. (2008). A Therapist’s Guide to Brief Cognitive Behavioral Therapy. Department of Veterans Affairs South Central MIRECC, Houston.
Falsetti, S.A., Resnick, H.S., & Davis, J. (2005). Multiple channel exposure therapy: Combining cognitive-behavioral therapies for the treatment of posttraumatic stress disorder with panic attacks. Behaviour Modification, 29(1), 70-94. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15557479
Hvenegaard, M., et al. (2015). Rumination-focused cognitive behaviour therapy vs. cognitive behaviour therapy for depression: Study protocol for a randomised controlled superiority trial. Trials, 16, 344.
Implementing NICE guidelines for the psychological treatment of depression and anxiety disorders: The IAPT experience. (2011). International Review of Psychiatry, 23(4), 318-327. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3212920/
Murphy, R., Straebler, S., Cooper, Z., & Fairburn, C. G. (2010). Cognitive behavioral therapy for eating disorders. The Psychiatric Clinics of North America, 33(3), 611-627. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2928448/
Powers, M.B., Zum Vörde Sive Vörding, M.B., & Emmelkamp, P.M.G. (2009). Acceptance and Commitment Therapy: A Meta-Analytic Review. Psychotherapy and Psychosomatics, 78, 73-80.