טיפול בחשיפה ממושכת (PE) | על הפסיכולוגית פרופ' עדנה פואה

דרג פריט זה
(22 הצבעות)
טיפול בשיטת חשיפה מתמשכת - PE - Prolonged Exposure טיפול בשיטת חשיפה מתמשכת - PE - Prolonged Exposure

 

תרומותיה של פרופ' עדנה פואה 

בדגש על שיטת PE  (טיפול בחשיפה ממושכת)

 

טיפול PE טיפול בחשיפה מושהית

 

עדנה פואה היא פרופסור לפסיכולוגיה, ישראלית שנולדה, גדלה ולמדה בחיפה ובקריית חיים, וכיום מחלקת את זמנה בין ישראל לארה"ב. פואה נחשבת לאחת החוקרות הפורות והתורמות בעולם בתקופתנו בתחום הטיפול הפסיכולוגי. היא המפתחת של שיטת החשיפה הממושכת (PE- Prolonged Exposure) לטיפול בנפגעי תסמונת דחק פוסט טראומטית (PTSD), ומנחה בערך אחת לשנה אנשי מקצוע ישראלים על טיפול בחשיפה ממושכת.

 

פרופ' עדנה פואה עזרה לשיקומם של עשרות אלפי נפגעי קרבות, נפגעי אונס וקורבנות של ארועים טראומטיים אחרים במהלך הקריירה שלה וממשיכה לפעול ולפתח את תחום הטיפול בטראומה. היא זכתה בשני תארי כבוד בתחום הפסיכיאטריה על תרומתה לפסיכותרפיה לנפגעי טראומה (מאוניברסיטת בזל בשוויץ וממכללת PCOM בפילדלפיה) והיא נחשבת לאחת הפסיכולוגיות הקליניות המשפיעות בתקופתנו בתחום הטיפול הקליני- כך לפי כתב העת "טיים מגזין" שכלל אותה ברשימת 100 האנשים המשפיעים בעולם בשנת 2010.

 

 

 

דרכה של פרופ' עדנה פואה

עדנה נולדה וגדלה בשכונת הדר בחיפה. אחיה נהרג במלחמת העצמאות ואת אביה איבדה בהיותה בת 14. כאשר החליטה ללמוד הוראה בסמינר הקיבוצים, תכננה אמה: "אם בתום הלימודים תרצי ללכת לקיבוץ, לפחות תעבדי שם בתור מורה ולא כחולבת..." (מתוך ראיון עם עדנה פואה ב"הארץ"). פואה עבדה תקופה קצרה כמורה לחינוך מיוחד במוסד חינוכי ולאחר מכן נרשמה ללימודי פסיכולוגיה וספרות באוניברסיטת בר אילן.

בתחילת שנות העשרים לחייה הגיעה הצעת רה-לוקיישן. היא נדדה יחד עם בעלה, פרופסור לפסיכולוגיה, שנקרא ללמד באוניברסיטת אילינוי. שם גם למדה לתואר שני בפסיכולוגיה קלינית. את לימודיה המשיכה באוניברסיטת מיזורי, שם סיימה דוקטורט בפסיכולוגיה. סקרנותה לפתרון בעיות יישומיות בנפש האדם הובילה אותה לפעילות משותפת עם הפסיכיאטר הנודע ג'וזף וולפה (Joseph Wolpe), מהמובילים החלוציים במחקר ובשדה של הפסיכולוגיה הקוגניטיבית, וערכה איתו מחקרים על טיפול בהפרעות חרדה. היא זכתה בנסיון מחקרי משמעותי ובהכרה, והגיעה בשלב הבא ללמד באוניברסיטת טמפל כפרופסור לפסיכולוגיה.

 

 

טיפול ב-OCD

פואה החלה לחקור טיפול בהפרעה טורדנית- כפייתית (OCD) ובאופן ספציפי בדקה אילו רכיבים בטיפול הם בעלי ההשפעה המשמעותית יותר על המטופל. OCD היא הפרעה עקשנית שמעיבה על חיי היום יום ופוגעת במערכות יחסים של המתמודד, בעיקר עקב העיסוק הרב במחשבות טורדניות ובטקסים הכפייתיים שמטרתם לבטל את המחשבות הללו.

 

הגישה הפסיכודינמית, ששלטה בתחום הטיפול באותן שנים לא הצליחה לתרגם את הידע הפסיכואנליטי לטיפול מבוסס ראיות בהפרעה טורדנית-כפייתית, לכן OCD  נחשבה בעבר להפרעה כמעט בלתי ניתן לטיפול, והשינוי הראשון התרחש בשנות ה-60 של המאה הקודמת, בעקבות עבודתו של דר' ויק מאייר (Meyer). מאייר השתמש בחשיפה ממושכת לאובייקטים או חפצים שמייצרים את החרדה האופיינית ל-OCD, תוך מניעת ביצוע של טקסים כפייתיים, שיטה שמכונה כיום ERP או Exposure and Ritual Prevention ) EX/RP). שיטה זו הביאה לתוצאות חיוביות במרבית המטופלים, השפעה שנמשכה גם חמש שנים לאחר הטיפול.

 

OCD CBT

 

 

אם החשיפה בטיפול הראשוני שהציע דר' מאייר היתה חשיפה "חיה" (In-vivo), כלומר חשיפה במציאות, הרחיבה פואה את השיטה גם לחשיפה בדמיון, בעיקר באמצעות שימוש בדימיון מודרך.

היא חילקה את החשיפה לארבעה מרכיבים שכוללים גם שלב של עיבוד.

להלן פירוט מרכיבי הטיפול:

  • חשיפה "חיה": בחשיפה זו המטופל מתמודד עם מצבים, אובייקטים, מלים, תמונות או גירויים אחרים שמפעילים אצלו מחשבות אובססיביות. למשל, אם האובססיה היא סביב נקיון, ייתכן שמגע בידית האסלה בשרותים ציבוריים גורמת למחשבות אובססיביות על חיידקים. החשיפה נעשית באופן הדרגתי, ממפגש עם גירויים שמביאים למצוקה מתונה ועד גירויים שגורמים לתגובה רגשית חזקה.
  • חשיפה בדמיון: בשלב זה מבקשים מהמטפל לדמיין לפרטים את הגירוי מעורר האובססיה ואת תוצאותיו המדומיינות. למשל אדם שמדמיין תסריט בו המגע בידית האסלה תביא להידבקות במחלת מין מסוכנת וכתוצאה מכך לנידוי על ידי בני משפחה וחברים. לאחר שהמטופל תיאר את התסריט שיש לו בראש, המטפל מתאר שוב את התסריט ומבקש מהמטופל לדמיין את עצמו בתוך הסצינה הזו.
  • מניעת הטקס הכפייתי: המטופל מונחה לא לבצע את הטקס שהוא מורגל בו ושאמור לבטל את התסריט הנורא שהוא מדמיין. למשל אותו אדם שתיארנו קודם רגיל לרחוץ את ידיו שוב ושוב אחרי מגע עם ידית האסלה, אך כעת הוא מתבקש להימנע מכך. יש לכך שתי תוצאות חיוביות: האחת היא שאותו אדם מגלה שתחושת המצוקה פוחתת עם הזמן, גם ללא הטקס הכפייתי. השנייה היא שהוא מגלה שהתסריט הנורא שדמיין לעצמו לא התרחש במציאות, מה שאמור להביא לשינוי המחשבה האוטומטית לגבי הטקס ולויתור על ביצועו בעתיד.
  • עיבוד: בשלב האחרון המטפל מעבד עם המטופל את התהליך, עומד על תחושותיו לפני ואחרי החשיפה ואיך ההתנסות הזו מאשרת או לא מאשרת את הציפיות שלו.

 

OCD Treatment Edna Foa

 

תוצאות המחקרים המבוקרים שערכו ד"ר פואה ועמיתיה בשיטה זו היו מרשימות: מספר מחקרים הוכיחו כי השיטה מסייעת למרבית המטופלים. תרגולי החשיפה נערכו בחלקם בנוכחות המטפל ובחלקם כשיעורי בית שמבוצעים ע"י המטופל בין המפגשים הטיפוליים. מדובר בתהליך של תרגול חשיפה לגירויים מציאותיים או חשיפה באמצעות הדימיון והימנעות מהטקסים, תוך עלייה הדרגתית ברמת החשיפה. המפגשים האחרונים בטיפול מוקדשים לעיסוק במניעת חזרה של ההפרעה, ובשימור ההישגים לטווח ארוך. הטיפול יכול להיעשות במפגשים חד שבועיים, דו שבועיים או אפילו מדי יום, אם רוצים לערוך את הטיפול בפרק זמן קצר ובאופן אינטנסיבי.

 

לאחר שמספר מחקרים הוכיחו את היעילות של טיפול בחשיפה, פנתה פואה לבחון את ההשפעה של כל אחד מהמרכיבים בנפרד: חשיפה חיה, חשיפה בדמיון ומניעת הטקס הכפייתי. בהשוואה בין קבוצה של מטופלים שקיבלה רק טיפול בחשיפה חיה, לעומת קבוצת מטופלים שקיבלה טיפול בחשיפה חיה בשילוב עם חשיפה בדמיון- שתי הקבוצות הגיעו לתוצאות דומות מבחינת השיפור בסימפטומים, אך הקבוצה שקיבלה טיפול רק בחשיפה חיה נטתה יותר לחזרה ל-OCD  לעומת הקבוצה השניה שטופלה גם בחשיפה בדמיון. כששני הכלים- חשיפה חיה וחשיפה בדמיון- ניתנו כל אחד בנפרד, נמצא כי השפעתם דומה, הן מבחינת הירידה המיידית בסימפטומים והן מבחינת השפעתם לטווח ארוך.

בדיקת משמעות הרכיב השלישי בשיטה- מניעת הטקסים- העלתה כי שילוב בין חשיפה ומניעת הטקסים הוא הדרך המועדפת לטיפול ב-OCD. כשבוחנים טיפול רק באמצעות אחד מהם, נמצאת השפעה חיובית על המטופלים אך ברמה פחותה משמעותית בהשוואה למטופלים שקיבלו טיפול משולב.

חשוב לציין כי במקביל להתפתחות בתחום הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי למטופלים הסובלים מ-OCD, התפתח גם טיפול תרופתי להפרעה. לכן היה חשוב להשוות גם בין הטיפול ההתנהגותי בחשיפה ומניעת טקסים לטיפול התרופתי, וכן לשילוב בין השניים. במחקרים שונים נמצא כי האפקט של הוספת טיפול תרופתי לטיפול ההתנהגותי בחשיפה לא שינה משמעותית את התוצאות, או ששינה באופן שולי. לעומת זאת הוספת הטיפול ההתנהגותי המתואר לעיל לטיפול התרופתי, תרמה ליעילות הטיפול התרופתי ולהפחתת הסימפטומים.  

 

 

 

טיפול בחשיפה ממושכת (PE) לנפגעי PTSD

בשלב מתקדם יותר בקריירה, החלה פואה להתעניין בהפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD). הפרעה זו הומשגה מחדש באותה תקופה, ועדיין לא היה בנמצא טיפול שיתמודד ביעילות מספקת עם התסמונת הקשה הזו. הגישה הטיפולית השלטת באותה תקופה ראתה בתסמונת סוג של פוביה מאותם מקומות, אנשים וגירויים הקשורים בטראומה.

פואה ניסתה להבין מדוע אנשים מסוימים מתגברים על ארוע טראומטי ואילו אחרים לא ולהבין לעומק את המאפיינים הפוסט-טראומטיים.

היא החלה לעבוד עם נפגעות ונפגעי אונס ולסייע להם למצוא פתרונות ארוכי טווח לדחק ולהשלכותיו.

היא החלה לפתח את השיטה הידועה היום כ"חשיפה ממושכת"- Prolonged Exposure Therapy, או בקיצור PE, המבוססת על הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי.

 

 

 

איך עובד טיפול PE?

נפגעי PTSD נוטים להימנע מאזכור של הטראומה - ושל כל מה שעלול להזכיר אותה - בגלל ההצפה הרגשית שהוא גורם.

ההימנעות מתפשטת לתחומי חיים רבים ומוכללת על ידי המתמודדים גם להימנעות ממערכות יחסים, מתחביבים, ממפגשים חדשים, מנסיעות ולפעמים אפילו מחוויה רגשית בכלל. כל זאת כדי להגן על עצמם. כמובן שהימנעות כזו אינה יעילה ופוגעת קשות באיכות החיים, ובנוסף, ההימנעות משמרת את הטראומה באותו מצב מרוחק ומנותק מהחיים ואינה מאפשרת גשר להחלמה.  

 

 

האם נכון להחזיר מטופלים עם PTSD לשיתוף באירוע הטראומטי בטיפול?

התשובה לשאלה קלינית פשוטה ומסובכת מאוד בעת ובעונה אחת. התשובה הפשוטה היא "לא, אין צורך לדבר על זה"  - לא כל מי שעובר אירוע טראומטי פוטנציאלי יפתח הפרעת דחק פוסט-טראומטית כרונית. יתירה מכך, לפני המחקר של פואה סברו מומחי בריאות הנפש בטיפול בטראומטיזציה, כי חזרה לזיכרון הטראומה עלולה להשיב את הזיכרון הטראומטי ולגרום בסופו של דבר להחמיר את המצב הנפשי על ידי נזקים נוספים שנגרמו מעצם ההתערבות הטיפולית.

לפי השיטה החדשה חשוב לדבר, בתנאי שזה נעשה בתנאים הטיפוליים הנכונים והמבוקרים: 

בשיטת החשיפה הממושכת (PE), שפואה פיתחה, לומדים המטופלים כיצד לחזור באופן הדרגתי אל החוויה הטראומטית - לזיכרונות, מקומות וגירויים הקשורים בטראומה - ולשחזר אותה לפרטיה על מנת לקבל נקודת מבט שונה על הארוע ולפתח מסוגלות להתמודד איתה. פעמים רבות שינוי נקודת המבט משמעו שחרור מאשמה: נפגעים רבים חשים רגשות אשם על התנהלותם בזמן הארוע. באמצעות החזרה אל הסיטואציה הטראומטית אפשר לראות שהם לא יכלו לעשות שום דבר אחר, וכך ליצור הבניה מחודשת של הטראומה.

פואה לימדה את עולם הטיפול כי חשיפה איטית, הדרגתית ובטוחה אל הטראומה יכולה להיות דווקא מיטיבה, בכוחה לחזק את תחושת השליטה ובסופו של דבר לגרום לשיפור המצב הנפשי ואיכות החיים. השיטה נבחנה במחקרים מבוקרים רבים, במקומים שונים בעולם, ונמצאה יעילה לטיפול בפגיעה מינית, התעללות והזנחה בילדות, טראומה על רקע של תאונות דרכים והפרעות של טראומה משולבת.  

היא קיבלה מלגה מהמכונים הלאומיים לבריאות על מנת להשוות את החשיפה הממושכת - השיטה החדשה שפיתחה - לשיטות קיימות כמו טיפול פסיכולוגי "רגיל", והמחקר לימד כי חשיפה ממושכת יעילה יותר לטיפול בטראומה. בעקבות זאת היא הרחיבה את עבודתה והחלה לעבוד גם עם נפגעים של טראומות נוספות מלבד אונס.

פואה לימדה אותנו שהטיפול בחשיפה ממושכת יכול לסייע לא פחות. נכון להיום, PE היא שיטה מקובלת לטיפול מאוד בנפגעי פוסט-טראומה. למעשה, קבוצת המומחים הבינלאומית לטיפול בדיכאון וחרדה, שזכתה להכרה בינלאומית, הגדירה את שיטת PE כהתערבות פסיכו-סוציאלית קו ראשון וכאסטרטגיית הטיפול החשובה ביותר להפחתת תסמיני PTSD.

 

 

ראיון עם ורד אמיצי, מטפלת CBT, על טיפול בטראומה של חיילים <

 

 

שלבי הטיפול

לפי פרוטוקול שיטת PE, המטופל משתף תחילה את המטפל על הרקע להפרעה והסימפטומים שהוא מתמודד עמם.

  • לאחר מכן המטפל מלמד את המטופל לתרגל טכניקת נשימה להרגעה הנקראת Breathing Retraining

 

הנה הדגמה קצרצרה:

 

 

 

לצד תרגול טכניקת הנשימה, המטופל עובר תהליך פסיכו-חינוכי שמבהיר בשקיפות היבטים שונים של ההפרעה ומידע אודות השיטה.

 

  • בשלב הבא, עורך המטופל, בעזרת המטפל, רשימה של כל ההתנהגויות מהן נמנע עד כה בעקבות הטראומה – מקומות, מצבים, אובייקטים, ריחות ועוד.

במהלך הטיפול הוא מתמודד עם המצבים הללו, צעד לאחר צעד.

 

  • בשלב הבא מתקיים מפגש עם ההתנהגויות והמצבים מהם נמנע המטופל עד עתה (בתנאי שהם בטוחים) עד שבאמצעות הביטואציה / התרגלות, הם אינם מעוררים עוד את אותה עוצמת מצוקה ומתח.

 

  • כעת עוברים לחשיפה בדמיון - המטופל משחזר באופן שלם את הארוע הטראומטי ומספר עליו לפרטיו, ובין המפגשים מקשיב להקלטות דבריו שלו. המטפל מלווה אותו בתהליך זה ועוזר לו לווסת את רמות החרדה והרגשות החזקים שמתעוררים.

 

 

המפגשים בטיפול PE אורכים שעה וחצי.

משך הטיפול כולו נמשך לרוב בין 8 ל-15 שבועות.

הממצאים מראים, פעם אחר פעם, כי עבודה בחשיפה בשיטת PE מפחיתה את מידת הזכרונות החודרניים - בעירות ובחלימה - ומאפשרת תחושת שליטה על הזיכרון ועל השלכותיו.

למשל, במחקר חדש קיבלו מבוגרים המתמודדים עם הפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD) ניתנה לנבדקים אפשרות בחירה בין שני טיפולים: טיפול באמצעות תרופות נוגדות דיכאון - לוסטרל וסרנדה - או טיפול בחשיפה ממושכת. התוצאות מלמדות כי המטופלים מעדיפים את הטיפול ב-PE פי שתיים בהשוואה לטיפול התרופתי. בעוד שני סוגי הטיפול מעניקים יתרונות ושיפורים משמעותיים, חשיפה ממושכת סיפקה יתרון מסוים על פני תרופות ה-SSRI.

 

פרופ' פואה מכשירה כבר שנים רבות מטפלים על PE במקומות רבים בעולם, גם בישראל, בין היתר במרכזי בריאות הנפש קהילתיים.

היא פרסמה מספר ספרים וכ- 200 מאמרים, ועוד הזרוע נטויה.

כמומחית מובילה בעולם בתחום הפרעת הדחק הפוסט-טראומטית היא הובילה את קבוצת העבודה על הגדרות ההפרעה בעבודה על מהדורת ה-DSM החמישית.

  

לקריאת סקירה מחקרית מקפת על PE <

 

 

 

סיכמו:  סמדר שטיינברג, אביגיל ויינר ומכון טמיר

מקורות:

 

 Deacon BJ, Farrell N. Therapist barriers in the dissemination of exposure therapy. In: Storch E, McKay D, editors. Treating variants and complications in anxiety disorders. New York: Springer Press; 2013. pp. 363–373.

 
Eftekhari, A., Stines, L. R., & Zoellner, L. A. (2006). Do You Need To Talk About It? Prolonged Exposure for the Treatment of Chronic PTSD. The Behavior Analyst Today, 7(1), 70–83.
 
 
Foa EB, Rothbaum BO, Riggs DS, Murdock TB. Treatment of posttraumatic stress disorder in rape victims: A comparison between cognitive-behavioral procedures and counseling. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1991;59:715–723. 
 
 
Foa EB, Hearst DE, Dancu CV, Hembree E, Jaycox LH. Prolonged exposure (PE) manual. Medical College of Pennsylvania, Eastern Pennsylvania Psychiatric Institute; 1994. 
 
https://www.div12.org/wp-content/uploads/2014/11/Prolonged-exposure-therapy-for-post-traumatic-stress-disorder-review-of-evidence-and-dissemination.pdf
 
 
 
 
 
 
 

 

 

 

Google

טיפול בחשיפה ממושכת | PE- Prolonged Exposure -  עדנה פואה
Rated 5/5 based on 21 reviews
יגאל אלון 157
תל אביב, ישראל 6745445
Phone: 972-3-6031552
Email: This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

המלצה על פסיכולוג בתל אביב


הכניסו את הטלפון שלכם ואנו ניצור עמכם קשר בהקדם


השאר טלפון(*)

מס׳ הטלפון אינו תקין

אימות

חובה





חדשות ועדכונים

דברו איתנו עוד היום להתאמת פסיכולוג או פסיכותרפיסט בתל אביב ובכל הארץ! צור קשר

מכון טמיר ממוקם בתל אביב ובקליניקות עמיתות בכל הארץ

רח' יגאל אלון 157

תל אביב, 6745445 

972-3-6031552

 info@tipulpsychology.co.il