DSED אצל ילדים | הפרעת חיבור חברתי נטול אינהיביציה

הפרעת מעורבות חברתית נטולת עכבות (DSED)

הפרעת מעורבות חברתית נטולת עכבות היא הפרעת התקשרות המאופיינת בהתנהגות בינאישית לא מותאמת המתבטאת בחוסר עכבות בסביבת זרים.

המצב נוטה להופיע אצל ילדים צעירים שחוו הזנחה, טראומה, נטישה או התעללות.

רוב הילדים זהירים באופן טבעי ביחס למבוגרים שהם אינם מכירים.

לרוב, פחד מאנשים לא מוכרים הוא בריא ומועיל, אבל לילדים עם DSED אין פחד כזה:

הם אינם חוששים מפני זרים.

למעשה, הם כה נינוחים וזחוחים בקרבת זרים, עד שלא יחשבו פעמיים לפני שיעלו לרכב של אדם זר או יענו בחיוב להזמנה לביתו.

חברותיות חסרת עכבות זו עלולה להפוך לבעיית בטיחות רצינית אם לא מטפלים בהפרעה.

סימפטומים של DSED

סימפטומים נפוצים של DSED כוללים:

• התנהגות פיזית ומילולית קרובה מדי, באופן מוגזם ולא מותאם כלפי מבוגרים שאינם מכירים.

• המנעות מדיווח להורים / לדמויות סמכות אחרות.

• קושי עם גבולות חברתיים.

• מינימום עכבות התהגותיות כלפי אנשים זרים.

• נכונות ללכת יחד עם זרים, עם מעט מאוד היסוס או לגמרי בלי כל היסוס.

חוסר העדפה למטפלים

רוב הילדים מחפשים מגע עם מטפליהם העיקריים, בעיקר כשהם זקוקים לנחמה.

למשל, ילד שנופל מנדנדה ונפצע בברך, סביר שיחפש אחר מי שהביא אותו לגן המשחקים, כדי שירגיע אותו ואם צריך יטפל בפצע.

לעומת זאת, כאשר ילד עם DSED נופל בגן שעשועים, הוא יכול פשוט לגשת למישהו, זר גמור, במטרה לקבל תמיכה רגשית.

הוא עשוי גם לספר על פציעתו לעובר אורח אקראי ואפילו להתיישב על ברכיו על ספסל ולהתחיל לבכות.

ההתנהגות נטולת העכבות של הילד יכולה להיות מבלבלת ומערערת עבור מבוגרים, וכל המעורבים בכך נוטים להתקשות להבין מדוע הילד מתקשר בפתיחות כל כך קיצונית עם מבוגרים זרים.

קושי לדעת במי ניתן לבטוח

קשה לבני אדם לזהות ׳טורפים׳, קל וחומר עבור ילדים קטנים.

יחד עם זאת, ילדים יודעים לחוש ולבטא מידה של זהירות כלפי אנשים שאינם מכירים. זאת ועוד, בהתבסס על פניו של האדם הם יודעים להעריך האם אדם זר נראה טוב לב או מסוכן. 

לעומת זאת, ילד עם הפרעה חברתית נטולת עכבות מתמודד עם קשיים בזיהוי פנים, מה שכנראה מקדם את מוכנותו ליזום שיחה עם זרים.

מחקר שהשתמש בנתוני MRI הראה שילדים עם DSED אינם מצליחים להבחין בין אדם שנראה טוב לב ובטוח לבין אדם שנראה מרושע ולא אמין.

חיבה בכל מחיר

ילדים עם DSED כמהים לטוב לב מאחרים.

מאחר שהם אינם יכולים לזהות אדם בטוח, הם עשויים להראות חיבה לכל אדם שנותן להם תשומת לב, כולל אנשים מסוכנים.

אין זה יוצא דופן שילד עם ההפרעה מחבק זר במכולת, פותח ב״שיחת נפש״ עם אדם באוטובוס, מצטרף אל משפחה אחרת בפארק כאילו הוזמן לפיקניק או מתיישב בטבעיות על ברכיו של זר בחדר המתנה של קופת חולים.

ילד עם DSED מחפש אחר חיבה פיזית ללא הבחנה, מה שמזכיר לעיתים את הצורך החברתי רב-העוצמה של כלבים (חלקם לפחות) לכל קשר אנושי קרוב. 

.

הסימפטומים משתנים עם הזמן

התנהגויות המאפיינות DSED יכולות להשתנות ולהתפתח עם התבגרות הילד.

פעוטות

אבחנה של DSED ניתנת מגיל 9 חודשים ומעלה.

פעוטות הסובלים מההפרעה מתחילים להפגין חוסר פחד כלפי מבוגרים שאינם מוכרים, ועשויים למשל להחזיק לזר את היד או לשבת על ברכיו של אדם שזה הרגע פגשו.

ילדים בגן חובה

ילדי גן חובה הלוקים ב-DSED יתחילו להפגין התנהגות של חיפוש אחר תשומת לב, כמו השמעת רעש חזק בגן משחקים כדי לגרום למבוגרים זרים להבחין בהם.

ביסודי

בסביבות אמצע הילדות, לעתים קרובות ילדים עם DSED מפגינים קרבה מילולית ופיזית יתרה ולעיתים ביטוי לא אותנטי של רגשות.

למשל, ילד לפני גיל העשרה עשוי לצחוק כשאחרים צוחקים או להיראות עצוב כדי לתמרן סיטואציה חברתית לפי צרכיו, במקום להתחבר ולבטא רגש אמיתי.

בקרב בני הגיל, הוא ייטה להביע קרבה מוגזמת, לעיתים בוטה, למשל לומר ״אני רוצה לבוא אליך הביתה היום״ בפעם הראשונה שהוא פוגש תלמיד אחר בכיתה.

בני נוער

למתבגרים עם DSED סביר שיהיו בעיות עם בני גילם ועם הורים, מורים ודמויות סמכות אחרות.

כאשר מתקיימים בכל זאת קשרים עם נערים אחרים, הם נוטים להיות שטחיים למדי.

בנוסף, הם מתקשים עם קונפליקטים ומפגינים התנהגות בלתי מבוקרת כלפי מבוגרים.

חוקרים לומדים עדיין את התוצאות ארוכות הטווח עבור ילדים עם DSED, בעיקר במטרה לבחון האם השפעות ההפרעה ממשיכות לתוך הבגרות הצעירה.

אבחון DSED

לא שזה קריטי עבורנו, אבל במקור DSED סווגה כתת-סוג של הפרעת התקשרות ריאקטיבית (RAD).

במהדורה החמישית של המדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות (DSM-5-TR) זכתה DSED במקום משלה, כאבחנה נפרדת.

בכדי לענות על הקריטריונים ל-DSED, ילד צריך להפגין דפוס התנהגות הכולל התקרבות ואינטראקציה עם מבוגרים לא מוכרים, ולפחות שתיים מההתנהגויות הבאות:

• התנהגות מילולית או פיזית קרובה מדי, אשר אינה עקבית עם גבולות המקובלים תרבותית ומותאמים חברתית.

• ריסון מופחת או היעדר ריסון בהתקרבות ואינטראקציה עם מבוגרים זרים.

• חוסר דיווח או דיווח לקוני למבוגר המטפל לאחר התרחקות, גם בסביבה שאינה מוכרת.

• מוכנות לעזוב עם מבוגר שאינו מוכר, עם מינימום ספק או ללא היסוס.

בנוסף למענה על הקריטריונים ההתנהגותיים של האבחנה, לילד אמורה להיות היסטוריה של הזנחה, עליה תעדנה אחת מהראיות הבאות:

• הזנחה חברתית, כולל חוסר עקבי במענה לצרכים בסיסיים של ניחום, גרייה וחיבה על ידי המבוגרים המטפלים.

• תחלופה תכופה של המטפלים העיקריים, מה שהגביל את ההזדמנויות של הילד לפתח מערכות יחסים יציבות.

• גדילה בנסיבות בלתי רגילות שהגבילו את הזדמנויות הילד ליצור התקשרויות בררניות (למשל במקלט חירום לילדים ובו מעט צוות והמון ילדים).

אם ילד מפגין את ההתנהגות משך יותר מ-12 חודשים, ההפרעה נחשבת קבועה.

ההפרעה מתוארת כחמורה כאשר שילד מפגין את כל התסמינים ברמות חומרה גבוהות יחסית. 

DSED מול RAD

בהפרעת התקשרות ריאקטיבית (RAD), לילד יש קושי ליצור התקשרויות רגשיות עם הורים ומטפלים.

לעתים קרובות הוא מתקשה להפגין חיבה, יש לו בעיות לשלוט ברגשותיו והוא מפחד מאינטראקציה עם אחרים.

ילדים עם DSED, מנגד, מפגינים חיבה יתרה כלפי אחרים, ולמרות שהם חברותיים - הם מתקשים ליצור קשרים משמעותיים עם אחרים. 

DSED מול ADHD

ילד עונה על הקריטריונים ל-DSED כאשר התנהגותו אינה נובעת מבעיות של שליטה בדחפים, האופיינית להפרעות אחרות.

למשל, ילד עם הפרעת קשב,ריכוז והיפראקטיביות (ADHD) עלול לברוח מגן המשחקים ולשכוח לגמרי לבדוק אם הוריו עדיין בסביבה. לעומת זאת, שילד עם DSED יעופף משם, בלי לחשוב בכלל על ההורה.

הוא פשוט לא חש צורך להבטיח שהמבוגר האחראי בסביבה.

DSED נובעת בין היתר מהזנחה, ולכן היא עשויה להופיע ביחד עם בעיות קשורות אחרות, כמו עיכובים קוגניטיביים או שפתיים או תת-תזונה.

סיבות ל-DSED 

חשוב לדעת שלא כל הילדים המוזנחים יפתחו DSED.

למעשה, ילדים רבים יגדלו לפתח מערכות יחסים בריאות ללא בעיות התקשרות שיימשכו אל תוך חייהם הבוגרים.

DSED נגרמת מהזנחה במהלך הינקות, אבל לעתים קרובות יש אי-הבנה בנוגע למה שמכונן הזנחה ולמה שתורם להתפתחות הפרעות התקשרות בילדים.

בניגוד למיתוסים הרווחים, הפרעות התקשרות אינן נגרמות עקב שהות הילד במעון יום או במסגרת לינה משותפת שהייתה מקובלת בעבר בקיבוצים. 

ילד לא יפתח אותן גם בגלל שמניחים אותו בעריסה כשהוא בוכה.

ילדים שהוזנחו עשויים שלא להתקשר למטפליהם.

אם תינוק בוכה זוכה להתעלמות עקבית, הוא ילמד שהאנשים סביבו אינם אמינים, או אפילו בלתי-זמינים לחלוטין.

תינוק שבמרבית הזמן משאירים אותו ללא טיפול, עם אינטראקציה חברתית מועטה, עשוי שלא לפתח כל סוג של מערכת יחסים עם מטפל וכתוצאה מכך להיות בסיכון להפרעת התקשרות.

למרות שההשלכות יכולות להיות חמורות, DSED נובעת מהזנחה שמתרחשת במהלך חודשי החיים הראשונים. ההפרעה כמעט תמיד מתפתחת עד גיל שנתיים.

ואולם, DSED עשויה להתבטא רק זמן רב אחרי שבעיות ההזנחה נפתרו.

הורי אומנה, סבים ומטפלים אחרים שמגדלים ילדים שחוו הזנחה כתינוקות צריכים לדעת שהילדים עדיין עשויים להיות בסיכון לפתח בעיות התקשרות אפילו אם כבר אינם מוזנחים.

השכיחות של DSED

הפרעת DSED נחשבת נדירה יחסית.

ילדים שגודלו במוסדות וכאלה שהועברו מאומנה לאומנה, נמצאים בסיכון הגבוה ביותר לפתח את ההפרעה.

יחד עם זאת, רק חלק מצומצם מהילדים עם היסטוריה של התעללות או הזנחה מפתחים הפרעות התקשרות, משהו כמו 8% מהילדים בסיכון. 

סיכונים והשלכות

חרדת זרים אצל ילדים נועדה (בין היתר) לשמור עליהם מפני סכנות, וסכנות אינן חסרות.  

לכן, לגדל ילדים עם DSED זו חוויה די מפחידה. 

ילד בן 4 עם ההפרעה מרגיש נוח לגמרי ללכת יחד עם זר בקניון וילדה בת 9 יכולה להיכנס בלי למצמץ לבית של אדם שלא פגשה מעולם.

מטפלים שמגדלים ילד עם DSED חייבים לעמוד כל הזמן על המשמר כדי לוודא שאינו מסתבך במצבים מזיקים, וייתכן שהתערבותם נדרשת לעיתים קרובות כדי לחתוך אינטראקציה לא מתאימה של הילד עם זרים.

ילדים עם הפרעות התקשרות מתקשים לפתח מערכות יחסים בריאות עם מורות, מדריכים ובני הגיל. 

על כל אלה מתווספת בדידות רבה - ההתנהגות של ילדי DSED נתפסת לעיתים קרובות כמוזרה, לכן שכיחים מצבים בהם הורים של חברים בכיתה מונעים במכוון פעילויות חברתיות משותפות. 

טיפול ב-DSED

חשוב שילדים עם הפרעות התקשרות יקבלו טיפול עקבי ממטפלים יציבים.

ילד ממשיך לעבור בין משפחות אומנה או ממשיך להיות במוסדות – לא צפוי להראות שיפור.

חשוב לדעת שלא כל הילדים המוזנחים יפתחו DSED.

עם היכולת המוגבלת של תרופות לטפל ישירות בסימפטומים של DSED, טיפול ורבלי יהיה צורת הטיפול העיקרית. 

למשל, טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT), טיפול במשחק, טיפול באמנות וטיפול דיאדי יועילו בהפחתת הסימפטומים של DSED.

למעשה, ילדים רבים יגדלו לפתח מערכות יחסים בריאות ללא בעיות התקשרות שיימשכו אל תוך חייהם הבוגרים.

ברגע שמכונן טיפול עקבי, אפשר להתחיל לטפל בחיזוק הקשר בין הילד שחווה הזנחה לבין המטפל העיקרי. הפרעות התקשרות אינן נוטות להשתפר מעצמן.

טיפול מקצועי מורכב לרוב מתרפיה עם הילד ומטפליו, כאשר תוכניות הטיפול הן אינדיבידואליות, על מנת לענות על צרכיו ותסמיניו הייחודיים של הילד.

לבסוף, מי שחושד שילד שנמצא בטיפולו לוקה בהפרעת התקשרות, עליו לשוחח על כך עם רופא הילדים שלו, שיוכל להפנות את הילד למומחה לבריאות הנפש, לשם הערכה מקיפה.

התמודדות עם DSED

יש כמה צעדים בהם הורים ומטפלים יכולים לנקוט כדי לעזור לילדים עם DSED ליצור קשרים ולנהל את התנהגויותיהם:

• לספק יציבות: אם ילד אובחן ב-DSED, חיוני לספק לו טיפול יציב, אחראי ועקבי.

• לקבוע ציפיות וכללים: בנוסף לציפיות ביחס להתנהגות, חשוב שהילד ידע למה הוא יכול לצפות. הסבר ברור של כללים והשלכות יכול לספק לילד תחושה טובה יותר של עקביות ולייסד גבולות.

• לפתח שגרות: יש לטפח עקביות באמצעות שגרות במשק הבית, שמתנהלים לפיהן באופן יומיומי. סיוע לילד לדעת למה לצפות ואז הצמדות לכך יכולים לעזור לפתח תחושת אמון במטפליו.

הערה לסיום:

חשוב לציין שאצל מבוגרים יש לאינטראקציה חברתית עם זרים והיא אף נמצאה יעילה כסוג של התערבות טיפולית (Sandstrom et al, 2022).

יש לשיחה עם זרים הרבה יתרונות מתועדים היטב, כמו הגברת אושר, בריאות טובה יותר ועלייה בתחושת השייכות.

למרות זאת, אנשים רבים חוששים ממפגשים חברתיים עם אנשים חדשים. זה נובע במידה רבה מפסימיות ופחד מדחייה. 

עדכון אחרון:

23 בדצמבר 2022 

 נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

מקורות:

Mayes SD, Calhoun SL, Waschbusch DA, Baweja R. Autism and reactive attachment/disinhibited social engagement disorders: Co-occurrence and differentiation. Clin Child Psychol Psychiatry. 2017 Oct;22(4):620-631. doi: 10.1177/1359104516678039. Epub 2016 Nov 28. PMID: 27895198.

Miellet S, Caldara R, Gillberg C, Raju M, Minnis H. Disinhibited reactive attachment disorder symptoms impair social judgements from faces. Psychiatry Res. 2014 Mar 30;215(3):747-52. doi: 10.1016/j.psychres.2014.01.004. Epub 2014 Jan 11. PMID: 24495573.

Sandstrom, G. M., Boothby, E., & Cooney, G. (2021, November 11). Talking to strangers - A week-long intervention reduces psychological barriers to social connection. https://doi.org/10.1016/j.jesp.2022.104356