מכון טמיר לפסיכותרפיה
טיפול DBT, בגרסה המותאמת לילדים (DBT-C), מציע דרך להקניית מיומנויות ויסות רגשי בצורה פשוטה ואינטואיטיבית.
פורמט זה עשוי להתאים מאוד עבור הורים המבקשים מענה יעיל להתמודדות נקודתית עם רגשות קשים וחוסר שקט אצל ילדיהם בעת עימות ביטחוני.
DBT-A מיועד לבני נוער וכולל בדרך כלל גם מעורבות של הורים, ו-DBT-C פותח עבור ילדים, עם התאמה של המיומנויות לשפה פשוטה, משחקית ונגישה.
הרעיון שחשוב לזכור הוא, שמיומנויות DBT אינן מוגבלות לטיפול במקרי קצה מורכבים. נהפוך הוא, ניתן ואף מומלץ להקנות אותן לילדים ובהדרכת הורים, ככישורי חיים בסיסיים, במיוחד בזמנים בהם ילדים צריכים ללמוד כיצד לחצות רגע קשה בשלום, עם חווית ולידציה אופטימלית בסביבה מתקפת ועם שימוש בכלים שמווסתים חרדה.
מיומנות IMPROVE בטיפול DBT לילדים
מיומנות IMPROVE נועדה להגביר עמידות בפני מצוקה.
מיומנות זו מקבלת חשיבות מיוחדת בימים של מלחמה, אזעקות וממ״דים, משום שילדים חווים מצבי חירום דרך מערכת הבנה אחרת מזו של מבוגרים, עם דמיון פעיל, חשיבה מאגית, צורך חזק בשליטה, ולעיתים גם בלבול מושגי סביב מילים, אזעקות, יירוטים, נפילות, טילים והסברים חלקיים שהם קולטים ״מעל הראש״ של המבוגרים.
כמבוגרים אנחנו יודעים לומר לעצמנו שאנחנו פחות או יותר מבינים את המתרחש:
אנחנו מכירים את הנחיות פיקוד העורף, מציצים בטלגרם, מנתחים הסתברויות, מנהלים סיכונים ומסתמכים על שנים של ניסיון האישי באירועי לחימה קודמים בארץ.
ילד, לעומת זאת, ייטה להשלים את הפערים בעצמו, ולפעמים ההשלמה הזו מפחידה אפילו יותר מהמציאות עצמה. למשל, ילד ששומע מילה כמו "נפילה" יכול לחשוב על משהו פיזי שנופל עליו ממש, ילד ששומע "מתקפה" עשוי לדמיין תרחיש קיצוני מאוד, וילד ששומע מבוגרים מתלחששים בדאגה יכול להסיק שמשהו מסוכן קורה גם אם אף מבוגר לא מסביר לו מה בדיוק קורה.
לכן, עזרה נפשית לילדים בזמן אזעקה מתחילה בהבנה שהבעיה היא לא רק הפחד מהרעש, אלא גם הדרך בה הילד מנסה לארגן ולמסגר לעצמו את המציאות. בתוך המקלט או הממ"ד, ההורה הוא לא רק מי שסוגר את הדלת וחלון הברזל, אלא גם מי שמחזיק עבור הילד את הסדר הפנימי שמתערער בתוך הרגע.
ראשי התיבות IMPROVE מבטאים שבעה רכיבים, שכל אחד מהם יכול להועיל בדרכו:
I - Imagery (דמיון)
במצב חירום, כשיש התראה, אזעקה או נפילה, מומלץ להיעזר בדמיון כדי להרגיע את הגוף והנפש. מעבר לכל ספק, ברור וידוע כי שימוש בדמיון משפיע על חווית המודעות באמצעות תהליכים דומים במוח, כאילו הייתה זו מציאות.
ניתן לדמיין מקום בטוח ומרגיע - שיכול להיות אמיתי או מומצא - בו אתם והילד חשים מוגנים, וזה נכון גם אם מחוץ למרחב המוגן נשמעים יירוטים ופיצוצים. אפשר גם לנסות לראות את עצמכם מתמודדים היטב עם המצב, מציירים בדמיונכם את התקופה המשברית חולפת בשלום, או חשים איך הלחץ זורם החוצה מהגוף, כמו מים שזורמים מתוך גרניק או צינור.
אצל ילדים, דמיון הוא הכלי הכי טבעי שיש, ולכן אפשר לעבוד דרך הערוץ הזה בלי להסביר יותר מדי. אפשר לשאול את הילד:
"איזה מקום יכול להיות מקום בטוח בדמיון שלך?",
"איזה חדר סודי היה עוזר לך להרגיש יותר מוגן?",
או "איך נראה הגוף שלך כשהפחד מתחיל לצאת ממנו?".
הרבה ילדים בוחרים מקומות מוכרים, כמו חדר בבית, ספה, מיטה, שמיכה, חיית מחמד או אדם קרוב, ולא מקום בטבע כמו חוף ים או קרחת יער. יחד עם זאת, בזמן מלחמה הבית עצמו נטען במתח, מהמקום הטבעי שלו כמרחב בטוח נמנע באופן זמני. אפשר אם כך להרחיב את הדמיון למקום בטוח מחוץ לבית, בתוך הגוף או אפילו בתוך עלילה של סיפור או סרט מוכר כמו ״הקול בראש״.
למשל: "בוא נדמיין שיש לנו בועה, שבתוכה הרעש מבחוץ נשמע רחוק יותר", או "בוא נדמיין שהפחד הוא עשן שיוצא לאט החוצה בכל נשיפה".
אפשר גם לשלב דמיון עם גוף. למשל, לבקש מהילד לדמיין שהוא מחזיק ביד לימון, סוחט אותו חזק לכמה שניות, ואז משחרר את היד יחד עם הנשיפה. כך הדמיון מתחבר לכיווץ והרפיה, והילד לומד דרך פעולה פשוטה שהגוף יכול לעבור ממצב של דריכות למצב רך ונינוח יותר.
M - Meaning (משמעות)
במצבי סכנה, חיפוש משמעות יכול להקל דרך הפחתת חוסר אונים.
אפשר לשאול את עצמנו ולעזור לילד לשאול את עצמו בעזרתנו: "מה אני יכול/ה ללמוד מהחוויה?" גם ברגעים קשים במיוחד, אפשר למצוא תובנות חשובות - לדוגמא, לשמוח בחלקי ולהכיר תודה, לחזק קירבה לבני משפחה, או להגביר את החוסן האישי.
אצל ילדים, משמעות נוצרת פעמים רבות דרך תפקיד. כשילד מקבל משימה קטנה וברורה במרחב המוגן, הוא עשוי להרגיש שיש לו מקום, כיוון והשפעה בתוך מצב שמטבעו מעורר חוסר אונים. חשוב שהתפקיד יהיה מותאם לגיל, פשוט ומוגבל בזמן, כך שהוא יחזק תחושת מסוגלות בלי להפוך את הילד למי שנושא על עצמו אחריות של מבוגר.
אפשר, למשל, לבקש מילד להיות אחראי על התארגנות קצרה לפני הכניסה למרחב המוגן: להזכיר לאחים הצעירים להתקרב, לבדוק שכל אחד יושב במקום שלו, או להכין מראש "ערכת מקלט" עם משחקי קופסה כמו אליאס, טושים, ספרים וקלפים. במרחב עצמו אפשר לתת לו משימה נקודתית כמו לסדר כריות, לערבב את הקלפים לקראת משחק, להחזיק פנס קטן, או לעזור לבחור פעילות קצרה שתתחיל אחרי שהאזעקה מסתיימת.
גם טיפול בבעל חיים יכול להפוך לתפקיד מווסת. ילד שמלטף את החתול, מרגיע את הכלב בזמן האזעקה, או דואג שקערת המים תהיה לידו, מפנה חלק מהאנרגיה של הפחד לפעולה פשוטה שיש לה כיוון. במקום להישאר בעמדה פסיבית של "משהו מאיים קורה לי", הוא עובר לעמדה פעילה יותר: "יש משהו קטן שאני יכול לעשות עכשיו, וזה עוזר לי ולסביבה".
פעילות כזו נותנת לילד משמעות סמלית, מקומית, מבלי להיכנס להסברים סבוכים יותר על מלחמה, גיאופוליטיקה, אויבים או תרחישים מעוררי חרדה לגבי עתיד המזרח התיכון.
P - Prayer - כוחה של תפילה
רבים מוצאים עוגן פסיכולוגי ורוחני בתפילה בזמני מצוקה, בין אם בתפילה מסורתית (אצלנו בעיקר ביהדות) ובין אם בפנייה פנימית לכוח עליון, לחלק חזק מכם או ליקום. קחו רגע, גם תוך כדי שהייה בממ"ד או במקלט עצמו עיניים ובקשו כוח, עזרה או שלווה, לפי הדרך שנכונה לכם, או כפי שנאמר בתבונה בגישת 12 הצעדים: ״אלוהים כפי שאנחנו מבינים אותו״.
ילדים שמכירים תפילה מהבית יכולים להיעזר בברכות המוכרות, קריאת תהילים או משפט קבוע שאומרים לפני שינה כמו קריאת שמע. ילדים שלא גדלו בבית דתי יכולים להיעזר בעבודה דרך דימיון, ובד״כ ההורה שמכיר היטב את הילד יודע איך לכוון אותו לאזור הרוחני המתאים לו ביותר.
הערך של תפילה בזמן אזעקה קשור גם לטקסיות. טקס קצר, צפוי וחוזר, מעניק לילד מבנה מנטלי חיוני ומרגיע. אפשר ליצור משפט משפחתי קבוע שאומרים בממ"ד, נשימה אחת משותפת, הדלקת פנס קטן, ישיבה במקום קבוע, או משפט כמו: "אנחנו ביחד, מוגנים, אנחנו מחכים עד שזה ייגמר". החזרתיות עצמה מרגיעה, כי היא מחזירה סדר ושליטה בתוך מצב שמרגיש כאוטי.
חשוב להתאים את השפה לילד. יש ילדים ששימוש במיומנויות מנטליות יחזק אותם בעוד שאצל אחרים הכניסה פנימה דווקא יכולה להציף אותם רגשית.
דוגמה טובה לחווית משמעות שעוזרת לילד מופיעה בסרט "החיים יפים" של רוברטו בניני.
בסרט, האב מספר לבנו שהם נמצאים בתוך משחק ארוך, שבו המשתתפים סביבם הם מתחרים וניצבים, ובסופו המנצח יזכה בטנק.
לאורך הסרט, החוויה של הילד מתקיימת בשני רבדים:
הוא נמצא בתוך המשחק שאביו בונה עבורו, ובו בזמן בתוך המציאות הקשה של החיים בגטו בתקופת הנאצים.
בדרך זו נוצר מרחב מעברי, שבו המשחק מאפשר לילד להחזיק בו־זמנית מציאות ודמיון, אימה והגנה, ידיעה חלקית והשעיה של הידיעה.
R - Relaxation - הרפיה
במצבי לחץ, כדאי ואף מומלץ לנשום נשימות עמוקות, להאריך מעט את הנשיפה ולסייע לגוף להירגע. אם קיימת אפשרות, ניתן לשבת רגע, לתרגל PMR (הרפיית שרירים מתקדמת) לשתות מים, להאזין למוזיקה מרגיעה, או לספור לאט עד עשר. כל פעולה קטנה של הרפיה עוזרת להפחית את עוצמת החרדה בזמן אמת.
הרפיה עובדת טוב יותר עם ילדים כשהיא מוחשית.
תרגיל פרח ונר
אפשר להשתמש בתרגיל "פרח ונר":
מריחים פרח לאט דרך דרך שאיפת אוויר מהאף, ואז מכבים נר בנשיפה איטית דרך הפה, שהיא קצת יותר ממושכת מהשאיפה.
ניפוח בלון
שימו בובה קטנה או צעצוע על הבטן ובקשו מהילד לעקוב ולראות איך הבובה עולה ויורדת עם הנשימה.
אין צורך להסביר לו את המונח המקצועי, אבל הרעיון הוא לעודד נשימה סרעפתית. מספיק להפוך את הנשימה למשחק קצר ואנחנו יוצרים הצלחה ברמה הפיזיולוגית.
שיטת ג'ייקובסון (הרפיית שרירים הדרגתית) לילדים
אפשר להשתמש בשיטה זו, שנקראת גם PMR, בשפה של ילדים. למשל:
-
"כווץ חזק את הידיים כאילו אתה סוחט לימון, ועכשיו תשחרר".
-
"תרים כתפיים כאילו אתה צב שנכנס לשריון ועכשיו תוריד".
-
"תלחץ את כפות הרגליים לרצפה, ועכשיו תן להן לנוח".
התרגילים האלה עוזרים לגוף לפרוק חלק מהעוררות הסימפטטית שנוצרת בזמן אזעקה, כתוצאה של תגובת לחימה בריחה אוטונומית.
בזמן אמת, לא צריך לתרגל הרבה. מספיק לנו תרגיל אחד קטן, נשיפה אחת ארוכה, לגימת מים, ישיבה קרובה להורה או מגע יציב בכתף. אם הילד רואה שההורה עושה את אותו תרגיל יחד איתו, הוא מקבל מסר גופני חזק יותר מכל הסבר: אפשר לחוות פחד וחרדה ועדיין להישאר מאורגנים בעולם הפנימי.
O - One thing at a time
כשברקע אזעקות או רעש של נפילות, המחשבות עלולות להתפזר. נסו להתמקד רק בדבר אחד - למשל, לעזור לילד להירגע, לוודא שהדלת סגורה, או אפילו לספור נשימות.
מיינדפולנס, שהיא קשיבות מלאה לפעולה אחת ברגע, באופן לא שיפוטי, עוזרת לארגן את החוויה ומפחיתה הצפה רגשית.
בנוסף, חשוב גם להישאר ממוקד בערוץ חשיבה אחד ולנסות לא להתפזר קוגניטיבית.
אצל ילדים, "דבר אחד בכל פעם" יכול להיות משחק.
משחק קופסה, זיהוי שירים, ספירת חפצים בצבע מסוים, זריקת כדור קטן בין בני המשפחה, או תרגיל שבו כל אחד אומר שם של בעל חיים, עיר או מאכל לפי אות.
כשהילד משחק, הוא נמצא ברגע.
גם אנחנו.
זוהי קשיבות לשמה, מזוקקת,
גם בלי מאמץ לתרגל אותה.
הורה שיושב על הרצפה עם ילד ומשחק איתו בזמן שהייה במרחב מוגן עושה פעולה מתקפת:
הוא מחזיר את הילד להווה. הילד אינו עסוק רק בשאלה מה קורה בחוץ, אלא במה שקורה כרגע בסביבה הקרובה, הקשב מופנה החוצה ולא פנימה, פשוט כי עכשיו משחקים.
כאן אפשר לחשוב גם על משחקיות במובן העמוק שלה, אולי כפי שהתייחס אליה הפסיכואנליטיקאי דונלד ויניקוט:
כמו בדוגמא שהבאתי מתוך הסרט ״החיים יפים״, ילדים יודעים לעבור מהר יחסית למשחק, במיוחד אם מבוגר מצליח לייצר עבורם תנאים מעבריים מספיק בטוחים, בהם מתקיימים מציאות ודמיון תחת המשגה תודעתית אחת.
המטרה אינה להסיח את הדעת בכוח, אלא לאפשר לילד לא להיתקע בתוך פחד, תמונה, רעש או מחשבה.
משחק קצר בממ"ד אינו מבטל את המציאות, אלא נותן לנפש של הילד מרווח תנועה בתוך המציאות.
V - Vacation (חופשה או יותר נכון הפסקה)
גם במצבי חירום, חשוב לאפשר לעצמנו "חופשה מנטלית" קצרה. למשל, בזמן השהייה במרחב מוגן, להקשיב לשיר אהוב, לשחק בטלפון, או להרשות לעצמכם לדמיין רגע אחר של שקט. חשוב להגדיר זמן ברור, ולאפשר לעצמכם לשוב לשגרה כשזה מתאפשר.
כאן המילה Vacation מתאימה יותר כ"הפסקה" מאשר חופשה. בזמן אזעקה, התודעה של ההורה ושל הילד עלולה לפתוח הרבה תרחישים במקביל: איפה זה נפל, מה יקרה עכשיו, האם תהיה עוד אזעקה, האם בית הספר ייפתח, האם סבא וסבתא בסדר, האם לישון בממ"ד גם הלילה. ריבוי התרחישים גוזל אנרגיה רבה ומגביר הצפה.
הפסקה מנטלית קצרה עוזרת לצמצם את המערכת. לילדים אפשר לומר: "עכשיו אנחנו עושים הפסקת שיר אחד", "עכשיו שתי דקות של משחק", "עכשיו סיפור קצר", או "עכשיו כל אחד אומר משהו מצחיק שקרה לו השבוע". ההפסקה צריכה להיות תחומה וברורה, כדי שהילד ירגיש שיש לה התחלה וסוף.
אפשר להכין מראש "קופסת הפסקה" לממ"ד: קלפים, מדבקות, דפי ציור, ספר קצר, אוזניות, פנס קטן, בובה, משחק זיכרון או מחברת. עצם הידיעה שיש משהו קבוע שמחכה במרחב המוגן יכולה להפוך את הכניסה אליו לפחות מאיימת.
E - Encouragement (עידוד)
בעת חרדה או מצוקה, טוב לומר לעצמנו מילים מעודדות, כל עוד זה לא מאולץ ומלאכותי מדי.
תחשבו שאתם מדברים עם חבר:
"אני מסוגל לעבור את זה", "זה זמני", "הפחד לגיטימי - זה בסדר להרגיש ככה", כלומר תיקוף.
אם קשה לעודד את עצמכם, דמיינו מה הייתם אומרים לאחר במצב דומה והחילו את זה על עצמכם.
עם ילדים, עידוד צריך להיות מדויק. משפטים כמו "אין מה לפחד" עלולים להחמיץ את החוויה של הילד, משום שהוא כן מפחד. עדיף להשתמש בתיקוף קצר: "זה באמת מבהיל", "הרעש חזק", "הגוף נבהל כשיש אזעקה", ואז להוסיף משפט מארגן: "אנחנו במרחב מוגן", "אני איתך", "אנחנו מחכים יחד", "עוד מעט נצא".
אפשר ללמד ילד משפטי עידוד עצמיים שמתאימים לגיל שלו: "אני עובר את זה רגע אחרי רגע", "אני נושם לאט", "אני ליד אבא ואמא", "הפחד הוא גל, והוא יורד". ילדים גדולים יותר יכולים ללמוד לנסח משפט פנימי כמו: "קשה לי עכשיו, אבל אני יודע מה לעשות".
עידוד כולל גם חיזוק חיובי אחרי האירוע. למשל: "ראיתי שנכנסת מהר לממ"ד", "עזרת לאחותך לבחור בובה", "נשמת איתי ממש יפה", "הצלחת לחכות עד שיצאנו". החיזוק אינו פרס גדול, אלא שיקוף של פעולה ספציפית שעזרה לילד להרגיש שיש לו יכולת.
מיומנות נוספת שיכולה להתחבר ל-IMPROVE היא "גלישה על הגל" של הרגש.
אפשר להסביר לילד שפחד, כעס או בכי הם כמו גל: הם עולים, מגיעים לשיא, ואז יורדים. לא צריך להילחם בגל, ואפשר ללמוד "לגלוש" עליו באמצעות נשימה, ישיבה קרובה להורה, משחק קצר או משפט עידוד.
לילדים רבים הדימוי הזה מובן מאוד, במיוחד כאשר מסבירים אותו דרך ציור של גל על דף.
איך הורים יכולים להשתמש ב-IMPROVE במקלט?
לפני הכול, ההורה עצמו הוא הכלי המרכזי. ילדים קוראים את הפנים, הקול, הנשימה ותנועות הגוף של המבוגר. הורה יכול להיות מודאג ועדיין לשדר סדר. אין צורך להעמיד פנים שהכול רגיל, אלא לדבר בשפה קצרה, יציבה ועניינית: "יש אזעקה, אנחנו נכנסים לממ"ד, יושבים כאן, מחכים, ואז נבדוק מה עושים".
אפשר להכין מראש רצף קבוע:
-
נכנסים למרחב המוגן.
-
סוגרים דלת.
-
כל אחד יושב במקומו.
-
עושים נשימת פרח ונר.
-
בוחרים משחק קצר או שיר.
-
אחרי סיום ההמתנה אומרים מה עזר לנו.
הרצף הזה יוצר לילד תחושת ניבוי.
במצבי חירום, היכולת לחזות את העתיד הקרוב חשובה מאוד, כי היא מחליפה חלק מהכאוס בסדר.
גם אם המציאות בחוץ אינה בשליטתנו, המבנה של הרגע הקרוב יכול להיות ברור.
חשוב גם להסביר לילדים מילים שעלולות להתבלבל.
במקום להשתמש בשפה כללית כמו "המצב מסוכן", עדיף לומר: "כשיש אזעקה, הגוף שלנו מקבל סימן להיכנס למקום מוגן. זה מה שאנחנו עושים עכשיו".
במקום לומר "נפילה", אפשר לומר: "לפעמים שומעים רעש חזק בחוץ, ולכן אנחנו נשארים כאן עד שמותר לצאת".
ההסבר צריך להיות אמיתי, קצר ומותאם לגיל.
לסיכום, מיומנות IMPROVE נועדה לאפשר התמודדות מיידית כדי להפוך רגעי חירום לנסבלים יותר.
כל ערוץ שתבחרו הוא אמצעיי קטן שעוזר לצלוח את המשבר, רגע אחרי רגע.
כאשר משתמשים בה עם ילדים במקלט או בממ"ד, IMPROVE הופכת ממיומנות אישית למיומנות הורית: דרך לעזור לילד לדמיין מקום בטוח, לקבל תפקיד קטן, להחזיק משפט תפילה או בקשה, להרפות את הגוף, להתמקד בדבר אחד, לקחת הפסקה מנטלית קצרה ולעודד את עצמו במילים פשוטות.
הרגע אינו חייב להפוך לנעים. מספיק שהוא יהפוך לנסבל יותר, ברור יותר, ומוחזק יותר. עבור ילד בזמן אזעקה, זה הרבה.
כתיבה:
איתן טמיר, MA,
מטפל DBT וראש המכון
מבוסס על חוברת המיומנויות של DBT, מתוך מודולת עמידות במצוקה, מתוך DBT Skills Training Handouts and Worksheets, Second Edition, מאת מרשה מ. לינהן.