דיכאון אנקליטי ודיכאון מופנם בראייתו של סידני בלאט

במאמר קצר זה אערוך השוואה בין הגדרת הדיכאון על פי ה-DSM לבין הגדרת הדיכאון על פי מאמרו של סידני בלאט (Blatt, 2004). 

כמו כן, אציע כיצד כל אחד מהמקורות הללו תורם להבנה אינטגרטיבית יותר של הדיכאון.

המדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות (DSM-5; American Psychiatric Association, 2013) מציע צורת הסתכלות ואבחון שבוחנת את התנהגויותיו החיצוניות של הסובלים מדיכאון.

הוא קובע כי על מנת לקבל אבחנה של דיכאון יש לעמוד במספר קריטריונים אותו הוא מגדיר בצורה מדויקת ותמציתית.

על פי ה-DSM קיימת אבחנה אחת של דיכאון שהיא דיכאון מז'ורי (לצד הפרעה ביפולארית, דיסתימיה ועוד).

דיכאון אנקליטי ודיכאון אינטרוג'קטי

לעומת זאת, בלאט (Blatt, 2004) מציע זווית אבחונית שונה.

לדבריו, קיימים שני סוגים של דיכאון- דיכאון אנקליטי ודיכאון אינטרוג'קטי, מופנם.

הדיכאון האנקליטי, שהוא הדיכאון המוקדם יותר מבין השניים, מעוגן בשלבים הפרה-אדיפליים.

הצרכים שמתלווים לדיכאון האנקליטי הם צרכים ראשוניים של השלב האוראלי.

הסכנה העיקרית היא נטישה על ידי האובייקט (בין אם נטישה פיזית ובין אם נטישה פנימית) ובהתאם לכך העיסוק הוא בתלות ובהישענות על האחר.

הדיכאון המופנם מבוסס על השלב האדיפאלי כאשר המרכיב הדומיננטי הוא סופר אגו נוקשה.

קיים עיסוק אינטנסיבי באשמה, בערך, בבושה. בדיכאון זה האחר קיים לא כדי שישענו עליו אלא עבור קבלה ואישור חיצוניים. ההגנות העיקריות בדיכאון זה הן הפנה והזדהות עם התוקפן לעומת הכחשה בדיכאון האנקליטי. 

הבדל בולט בין ה-DSM לבין מאמרו של בלאט הוא העיסוק בחוויה חיצונית, נראית לעין לעומת החוויה הסובייקטיבית.

מתוך היות ה-DSM מדריך לאבחון, מתמקד בפן הסימפטומטי של הדיכאון. הוא שם דגש על מופעים נראים לעין כמו מצב רוח, שינה, אכילה. לצד אלו יש גם למחשבות כמו עיסוק במוות ורגשות כמו אשמה אך העיסוק הוא שטחי ומופיע כחלק מהסימפטומים המאפיינים דיכאון.

במאמר של בלאט (Blatt, 2004) ההגדרה של סוגי הדיכאון ממוקדת בחוויה הסובייקטיבית-הפנימית של האדם, כמעט ללא ביטוי חיצוני מלבד התייחסות לעצב. בהיותו מאמר דינאמי, המבוסס תיאוריה, בלאט עושה שימוש בהוגים וחוקרים שונים, יחד עם ניסיונו הקליני על מנת לאפיין את סוגי הדיכאון בצורה מעמיקה ותוך נפשית. בלאט מתמקד באפיון הדיכאון בתחושות של חוסר אהבה, חוויה של נטישה, תלות בדיכאון האנקליטי לצד תחושות של אשמה, כישלון, ביקורת עצמית בדיכאון המופנם. בלאט מתמקד ביחסי האובייקט שמאפיינים את סוגי הדיכאון, בהגנות הבולטות. כל אלו הן חוויות פנימיות, לפעמים אף לא מודעות, אותן לא ניתן לראות באופן ברור כמו סימפטומים ועל כן דורשות העמקה רבה יותר על מנת לאבחן אותם. 

הבדל נוסף הוא העיסוק באטיולוגיה. ב-DSM קיים חלק העוסק בגורמי סיכון לדיכאון כמו גורמים גנטיים וסביבתיים. גורם אחד שמצוין כגורם סיכון לדיכאון הוא חוויות ילדות שליליות.

העיסוק בגורמי סיכון ב-DSM תופס מעט משקל והוא משני לעיסוק בסימפטומים. בלאט (Blatt, 2004), לעומת זאת, מתייחס בהרחבה להיסטוריה של האדם המובילה להתפתחות הדיכאון, בדגש על חוויות ילדות שליליות.

הוא מציין אירועי חיים קשים בילדות המוקדמת או המאוחרת כגורם המשפיע באופן ברור על הנטייה לפתח דיכאון ומביא תיאוריות שונות העוסקות בליקויים ביחסי ובייצוגי האובייקט כבסיס להתפתחות דיכאון.

אחד מהם הוא בולבי, הרואה התקשרות לא בטוחה בילדות המוקדמת (שנוצרה כתגובה לאובדן הדמות ההורית) כבסיס לדיכאון.

בולבי מוסיף ומציין שלושה סוגים של חוויות בילדות שיכולות לייצר נטייה לדיכאון:

• הראשונה, קושי לייצר יחסים יציבים עם ההורה למרות ניסיונות מתמשכים מצד הילד לעמוד בציפיות ההורים.

• השנייה, תפיסה של דחייה ועוינות בתוך מערכות יחסים בעקבות חוויה שהילד לא אהוב ולא קומפטנטי.

• השלישית, אובדן של הורה במציאות החיצונית, כלומר אובדן ממשי.

ניתן לראות בחוויות שמציין בולבי כי במאמר של בולביההתייחסות לאובדן ולחוויות קשות בילדות אינן בהכרח חוויות הכרוחות בהתעללות או אובדן ממשי. אלו יכולות להיות חוויות של אובדן בעולמו הפנימי של הילד המשפיעות על האופן בו הפנים הילד את הוריו ואת הדמויות המטפלות. 

הן ב-DSM והן במאמרו של בלאט (Blatt, 2004) קיימת התייחסות מסוימת לדיכאון כאל ציר, יחד עם זאת ההתייחסות של כל אחד מהם הוא שונה.

אמנם ה-DSM רואה את הדיכאון כאבחנה אחידה, אך יש דרגות חומרה שונות, החל מדיכאון מתון ועד לדיכאון חמור.

גם בלאט רואה את הדיכאון כציר אך לעומת ה-DSM במאמר קיימת התייחסות גם למצבים דיכאוניים שאינם פתולוגיים.

הוא מביא כדוגמה לכך את קליין ואת התייחסותה לעמדה הדיכאונית. לראייתה של קליין, העמדה הדיכאונית היא חלק התפתחותי משמעותי והכרחי בהתפתחותו התקינה של התינוק ובהמשך של האדם הבוגר. היא מציינת למשל אמביוולנטיות כלפי האובייקט כחלק מהעמדה הדיכאונית כשהפנמה של האובייקט הטוב מהווה התפתחות תקינה. גם בלאט מתייחס לתחושות אמביוולנטיות כחלק מדיכאון המופנם, כשאצלו קיימת הפנמה של המאבק בין האדם לאובייקט האמביוולנטי כמאבק פנימי. 

לראייתי, ההגדרה של דיכאון על פי ה-DSM והגדרה של דיכאון על פי בלאט משלימות זו את זו.

הדגש ששם ה-DSM על הביטוי הסימפטומטי של דיכאון מאפשר זיהוי מהיר ויעיל של האבחנה.

כך ניתן להבין באופן יחסית ברור כיצד נראה דיכאון באופן חיצוני ולתת מענה תרופתי ופסיכותרפי מותאם.

הדגש ששם בלאט על החוויה הסובייקטיבית של הדיכאון מאפשרת עבודה יותר נכונה בתוך הטיפול. ההגדרה של בלאט מעמיקה יותר ומאפשרת הסתכלות על עולמו הפנימי של האדם המתמודד עם דיכאון, ההיסטוריה שלו וכך מאפשרת לבנות תמונה כוללת יותר בנוגע למטופל. כאשר מגיע מטופל לטיפול והוא מאובחן עם דיכאון, באמצעות הפרספקטיבה של בלאט ניתן לבחון את התחושות עימן הוא מגיע, ההגנות שלו, הצרכים שלו, יחסי האובייקט, להבין מהם שורשי הנסיבות שהובילו אותו להתמודד עם הדיכאון, וכך גם להבין יותר טוב כיצד להתמקם מולו בטיפול.

לסיכום, בין התיאור ב-DSM-5 לבין תיאורו של בלאט לגבי דיכאון, בולטים ההבדלים בין הגישות. ה-DSM-5, שמטרתו לאפשר אבחון מהיר וטכני, בוחן את ההפרעה על היבטיה החיצוניים, ואילו בלאט מציג אותה באופן יותר עמוק, אנושי ומוכוון טיפול, אשר שם דגש גם על ההיסטוריה הפרטית של האדם ועל ההתפתחות התקינה. על כן, השימוש ב-DSM אפקטיבי במפגש הראשוני בתוך הטיפול, הוא מאפשר עבודה עם הסימפטומים, מאפשר הבנה של האבחנה של האדם ועבודה ראשונית עם התסמינים בכדי לאפשר הקלה כקו ראשון בטיפול. לצד העבודה עם הסימפטומים ועם ההעמקה בהיכרות ניתן לעבוד ולגעת בתסמינים שמציע בלאט, שכן הבנה שלהם דורשת קשר טיפולי ארוך יותר. 

בואו לדבר עם מישהו

מוזמנים לשיחה עם איתן טמיר,

ראש המכון והמנהל המקצועי, 

לשיחת ייעוץ קצרה, ממוקדת וחד-פעמית - 

הערכה מותאמת אישית, חידוד הבעיה

והכוונה מדויקת למטפל.ת -

אצלנו או אצל עמיתים.

עלות: 140 ש"ח

הרשמה מהירה:

 בתל אביב / אונליין בזום

מענה לכל שאלה

(המענה אנושי, לפעמים לוקח זמן):

כתיבה:

גלי יפה,

תלמידת MA בפסיכולוגיה קלינית

עם מומחי מכון טמיר

מקורות:

American Psychiatric Association. (2022). Personality Disorders. In Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th TR ed.)

Blatt, J. S (2004) Experiences of Depression: Theoretical, clinical and research perspectives. Washington D.C.: American Psychological Association. Pp. 15-52.