גורמים וסיבות ל-ADHD | אטיולוגיה של הפרעת קשב וריכוז

ADHD

גורמים, סיבות, מקורות,

מחקרים והסברים

הפרעת קשב וריכוז (ADHD), עם או בלי היפראקטיביות, היא אחת מההפרעות המתאפיינות בליקויים נוירו-התנהגותיים, המצויות בעליה אבחונית תלולה בשני העשורים האחרונים.

הפרעת קשב היא עדיין הפרעה שנויה במחלוקת בקרב פסיכיאטרים ופסיכולוגים, בעיקר עקב העובדה שחלק גדול מהאטיולוגיה (הסיבתיות) איננה לגמרי מובנת וברורה לנו, גורמי הסיכון לבעיה הם בעיקר ביולוגיים ואולי תורשתיים- שזה אומר שאם יש במשפחה בן משפחה שסובל מההפרעה זה מגדיל את הסיכוי שחלק מבני המשפחה האחרים יסבלו ממנה גם.

הרכיב הגנטי נחשב לגבוה מאוד ביחס להפרעות אחרות - כ-80%.

נגיע לזה בהמשך.

מה גורם ל- ADHD?

המרכיב הגנטי

• מחקרי תאומים – הסיכון שתאומים זהים יפתחו הפרעת ADHD יחד גבוהה מאוד בהשוואה ללא זהים שזה יכול להגיע ל30%. אלו אחד מהממצאים החזקים ביותר מהבחינה הגנטית. 

• מחקרי משפחה – מצאו שהסיכוי למצוא ילדים שסובלים מההפרעה הוא גבוה יותר כאשר ההורים הביולוגיים סבלו מההפרעה. כשיש בני משפחה מדרגה ראשונה הסובלים מADHD זה יכול להגיע לסיכון של עד 25%.

• מחקרי גנטיקה מולקולרית – מחקרים המדברים על מוטציה ברצפטורים ספציפיים של דופמין שנמצאים בקורלציה מאוד גבוה עם ההפרעה. זה מחזק את הבסיס הביולוגי והגנטי של הפרעת קשב וריכוז. מחקר חדש מצא 12 נקודות ספיציפיות בגנום, שקשורות באופן עצמאי לסיכון מוגבר ל- ADHD. מחקר זה, שכלל משתתפים רבים, תומך בצורה חזקה בהנחה שמשתנים גנטיים הם גורם משמעותי בהגברת הסיכון לפתח ADHD. מכיוון אחר, מחקר ישראלי מ-2022 מלמד כי מוטציה בגן יחיד, CDH2, היא גורם ל-ADHD.

• מחקר דני מסקרן מלמד על קשר חיובי בין גיל אמהות ואבות כאשר הילד נולד, לבין מידת הסיכון של הילד יפתח לפתח כמה הפרעות נוירו-פסיכיאטריות, ADHD היא אחת מהן. במקבץ ההפרעות הללו עולה חיבור מוכר בין תסמונת טורט, הפרעה טורדנית כפייתית והפרעות על הספקטרום האוטיסטי.

המרכיב הנוירולוגי

• מחקרים נוירולוגיים שהשתמשו בסקירות MRI, מלמדים על חריגות בקורטקס הפרה-פרונטאלי (שאחראי על תפקודים ניהוליים) ובגרעיני הבסיס (שאחראיים על שליטה מוטורית, למידה וזיכרון).  

• נפח המוח: בקרב מתמודדים עם הפרעת קשב וריכוז, בעיקר אצל ילדים, יש נפח מוח נמוך במעט מהנורמה. מחקר משנת 2017 מצא כי הבדלי נפח אלו השפיעו על מספר אזורים במוח, כולל גרעין האקומבנס, הגרעין הזנבי (Caudate nucleus), ההיפוקמפוס, הפוטמן (Putamen) והאמיגדלה. 

• מבנה המוח: ADHD קשורה בהפחתה של נפח החומר האפור. ירידה בחומר האפור עשוי גם לשנות את ההרכב והמבנה של האונות הפרה-מצחיות, האוקסיפיטליות (האחוריות) והפריאטליות. תפקיד החומר האפור הוא עיבוד עצבי במוח, בעוד החומר הלבן אחראי על עיבוד עצבי בשאר הגוף.

• בנוסף להבדלים מבניים במוח, יש מחקרים המעידים על כך שלמתמודדים עם ADHD יש גם הפרעות תפקודיות באזור ברוקה. שנמצא בקורטקס הקדמי ותורם לייצור ועיבוד דיבור. לכן, מתואר לעיתים קשר בין הפרעות קשב להפרעות תקשורת, כמו גמגום, חיבור מעניין הוא במחקר מ-2017 בו נמצאה קורלציה בין זרימת דם מופחתת לאזור ברוקה לבין גמגום.

• רשתות עצביות: סיגנלים מוחיים עוברים דרך המוח באמצעות רשתות. ב-ADHD נמצא קשר לשינויים ברשתות הללו, שעשויים להשפיע על התפקוד. למשל, מחקר מ- 2021 העלה כי במוחם של אנשים עם ADHD נמצאו שינויים ברשתות נוירליות, בחומר האפור ובחומר הלבן. שינויים אלו היו בקורלציה עם קשיים בזיכרון העבודה ובקשב.

המרכיב הסביבתי

• גורמים לפני הלידה – שימוש בסמים, פעילות יתר של בלוטת התריס בהריון, קצב התפתחות נמוך של העובר, התפתחות מוחית חריגה, חשיפה למצבי לחץ, לחץ דם גבוה ונגזרותיו, דיכאון אימהי לפני ואחרי הלידה, תרופות נוגדות דיכאון ותרופות אחרות, עופרת ואלכוהול ועישון של אחד ההורים (שבכוחו לגרור שינוי גנטי המקושר ל-ADHD וקשיים קוגניטיביים נוספים אצל הילדים).

• נמצא קשר בין נטילת תרופות נוגדות דיכאון ממשפחת SSRI אצל אבות לפני ההפריה לבין ADHD אצל היילוד. 

• תפקוד חיסוני אימהי במהלך ההריון עלול לשנות את ההתפתחות העצבית של העובר. מחקר מסוף 2021 מלמד כי מחלה אוטואימונית של האם קשורה לסיכון מוגבר להפרעות קשב וריכוז אצל התינוק. 

• במהלך הלידה – לידה מוקדמת, פגות, משקל ילוד נמוך, דלקת קרום המוח ופגיעות ראש. ספציפית, מחקר עדכני מעלה כי קיים קשר בין לידה מוקדמת לבין תסמינים של הפרעות קשב וריכוז בגיל הגן. פגות קשורה אף היא להפרעות קשב, אך לא להיפראקטיביות.

• תסמונת שחלה פוליציסטית - מחקר מצא כי ילדיהן של אמהות שהתמודדו ומתמודדות עם סינדרום Polycystic ovary syndrome) PCOS) מצויים בסיכון לפתח ADHD או הפרעות על הספקטרום האוטיסטי (ASD). 

• שימוש בסמאטרפונים - לפי מחקר חדש קיים קשר בין שעות צפיה במכשיר הניד לבין ADHD. 

• חשיפה לפלואוריד - הפלרת מים באמצעות מלח קשורה להתפתחות ADHD אצל ילדים, כך לאור נתוני מחקרים אפידמיולוגיים בקנדה ובמקסיקו.

• שינה לא מספקת והיעדר גריה קוגניטיבית - מחקר פרוספקטיבי שפורסם ב-2017 מצא שכאשר ילדים ישנו לפחות 10 שעות ביום והשתתפו בפעילויות המעוררות את חשיבתם, היו להם פחות תסמיני ADHD.

• מחקר פעוטות העלה כי דפוסי שינה לא נורמטיביים לצד פעילות מועטת במהלך היום, מצויים בסיכון לפתח ADHD.

• תזונה לקויה - מטא-אנליזה שבחנה מספר מחקרים מלמדת כי בקרב -8% מהילדים, הסרת מזונות בעייתיים מהתפריט התזונתי - כמו תוספי מזון תעשייתיים וצבעי מאכל - הביאו לשיפור משמעותי בסימפטומים של ADHD. מחקרים רוחביים מעידים על קשר ליניארי בין צריכת משקאות קלים המכילים סוכר לבין היפראקטיביות.

• מחקר מעניין של אוניברסיטת תל אביב ומרכז ברה״ן גהה מלמד על קשר חיובי (לא סיבתי כמובן) בין הפרעות קשב לבין ילדים עם שם בן הברה אחת. ככל שהשם הפרטי של הילד קצר יותר כך גוברת ההסתברות שיצוצו בעיות קשב וריכוז. אחת מההשערות היא שהורים עם קשיי קשב בוחרים שמות קצרים יותר.

• לפי מחקר דני מסקרן, ילדים עד גיל 5 שלא נחשפו למרחבים ירוקים בסביבתם הטבעית, מצויים בסיכון גבוה יותר לפתח הפרעת קשב וריכוז.

• על פי דו״ח משנת 2021, עולה כי ילדים הצורכים צבעי מזון סינתטיים, כמו צבע אדום 40, יכולים לחוות היפראקטיביות ובעיות נוירו-התנהגותיות אחרות.

• ילדים הסובלים מפגיעת ראש טראומטית (TBI) מצויים בסיכון גבוה יותר לפתח הפרעת קשב וריכוז, זאת בהשוואה לילדים הסובלים מפציעות ראש פחות קשות, כך לפי מאמר מטא-אנליזה שפורסם ביולי 2021 בכתב העת JAMA.

המרכיב הביוכימי

נוירוטרנסמיטורים, או מוליכים עצביים, הם כימיקלים הנושאים אותות בין נוירון לננוירון, על פני סינפסה עצבית.

אצל מתמודדים/ות עם ADHD קיימת שונות ניכרת בכמות הנוירוטרנסמיטורים, כולל נוראדרנלין , סרוטונין ודופמין.

לדופמין, למשל, יש תפקיד מפתח בהנאה, מוטיבציה ותגמול ותרופות סטימולנטיות לטיפול ב-ADHD פועלות לעתים קרובות על מוליך עצבי זה.

המרכיב החברתי

• ליקויים בתפקוד המשפחתי ותיאוריית ההבניה החברתית – הרקע החברתי של אותם ילדים שלא סובלים מההפרעה שיש בו הזנחה, עוני, היעדר תמיכה הורית, קונפליקטים או התעללות הוא שמוביל את הילדים להתנהגות שמאוד דומה לסימפטומים של ADHD. כלומר, לגדול בסביבה משפחתית בעייתית ומלחיצה יכולה להביא ילדים לגלות התנהגות שדומה לסימפטומים של ההפרעה כמו אימפולסיביות וחוסר ריכוז ולכן חלק מהטענה של חוקרים היא שאנחנו כחברה חייבים לשים קו בין התנהגות אדפטיבית ללא אדפטיבית. החברה בעצם "מלמדת" את הילדים לסבול בכך שהיא מכניסה את הילדים בעלי ההפרעה למסגרת מאוד מסוימת (למשל, ישיבה בכיתה רגילה במקום בכיתה עם פעילות שמותאמת לקצב שלהם). מי שהמציא את ההפרעה זו החברה שלנו כי החלטנו שהתנהגות מסוימת שאנחנו לא יכולים לסבול או לקבל היא לא נורמטיבית ולא אדפטיבית ולהתנהגות הזו נקרא ADHD. העובדה שהילדים שלא סובלים מ-ADHD אבל גדלו במשפחה מלחיצה ולא מכילה מחזקת ביקורת נוקבת זו.

הסבר אבולוציוני

• תיאורית "הצייד בעולם של חקלאים" – יש טענה כי זה אדפטיבי להיות היפראקטיבי, חוסר הפוקוס במשימה אחת הגדיל את הסיכוי לאדם הקדמון לשרוד ולשמור על הצאצאים שלו. המעבר לחברה מודרנית יותר הביא לשינוי והכחדה של ההתנהגות ההיפראקטיבית הזו אולם מיעוט מבני האדם עדיין חי איתו ולכן היא עדיין קיימת.  

מחקרים על  ADHD

בחלק זה של המאמר נעלה מעת לעת חומרים חדשים על הסיבתיות של הפרעות קשב וריכוז.

שתהיה קריאה טובה ומלמדת: 

מגנזיום מפחית היפראקטיביות בילדים הסובלים מ ADHD  

מחקר עדכני מצא כי בקרב ילדים עם הפרעות קשב וריכוז קיים מחסור במגנזיום, יותר מאשר בקרב ילדים "בריאים" - מחקר אחר אף מצא מחסור במגנזיום ב-95% מהילדים ההיפראקטיביים שנבדקו.

האם זה מעודד מתן תחליפי מגנזיום לילדים היפראקטיביים?

התשובה היא כן.

נראה שתחליפים עשירים במגנזיום יעילים במיוחד להפחתת היפראקטיביות בילדים.

ועל אף שמגנזיום הוא גם בטוח וגם יעיל, בניגוד לתרופות, הוא אינו מומלץ על ידי ארגון רופאי הילדים האמריקאי.

לכו תבינו... 

בנוסף להפחתת היפראקטיביות, מגנזיום מסייע לילדים לישון טוב יותר, להפיג כאבי שרירים וכאבי גדילה, לסייע בהקלה בעצירות ובהפחתת חרדה.

ADHD לא נגרם ממחסור בתרופות (למרות שהן יכולות לעזור) אלא מתזונה לא מאוזנת וכך עלינו לטפל בו.

ילדים עם ADHD יפיקו הרבה תועלת ממזון המכיל ויטמין D, ברזל, ויטמין C ואומגה 3.

בנוסף, יש להוריד סוכרים וצבעי מאכל מהתזונה שלהם ולספק להם אוכל בריא ומזין.

קשר בין ADHD לבין הרעלת עופרת

אנחנו יודעים על כמה כימיקלים עצביים שעלולים לגרום לפגיעה בהתפתחות מוחית תקינה, שבהמשך מביאים להתפתחות הפרעות נפשיות ומחלות עצביות כגון הפרעת קשב וריכוז - ADHD.

בתחום ההפרעות הנפשיות, עופרת היא אחד מהרעלנים העצביים הנחקרים ביותר.

הסיבה לכך היא שעופרת היא מתכת יציבה וקבועה, שהכמות הטוטלית שלה על כדור הארץ אינה משתנה.

עופרת קיימת כמעט בכל מקום סביבנו: בצבע בבניינים ישנים, באדמה ובאבק שסובב אותנו בעקבות זיהום אוויר, במים שזורמים מצינורות שיש בהם עופרת ואפילו בצעצועים מסוימים, תכשיטים, נרות, קופסאות שימורים, עטיפות ממתקים, מוצרי קוסמטיקה ועוד.

השפעות העופרת מסוכנות במיוחד לילדים, כיוון שהמוח עדיין לא סיים להתפתח באופן מלא ומכיוון שהעופרת נוטה להצטבר בעיקר בעצמות.

בקרב מבוגרים אין לכך משמעות רבה, אך בקרב ילדים נתון זה אכן משמעותי עקב הפעילות המטבולית הענפה שמתקיימת כל העת בעצמותיהם המתפתחות.

Goodlad ושותפיו ערכו מספר מחקרים לאורך השנים וגילו בין השאר כי בגופם של ילדים עם ADHD יש רמות גבוהות יחסית של עופרת.

החוקרים הסיקו בעקבות מחקריהם כי חשיפה לעופרת אכן משפיעה על IQ ועל ADHD בקרב ילדים.

תמותה בקרב ילדים, מתבגרים ומבוגרים עם ADHD   

חוקרים דנים ניסו לבחון את אחוזי התמותה הקשורים ישירות ל- ADHD בקרב קבוצה רחבה של האוכלוסיה.

בעזרת שימוש במרשם האוכלוסין הם עקבו אחרי קרוב ל- 2 מליון אנשים, מתוכם למעלה מ- 32,000 שאובחנו עם ADHD, משנתם הראשונה ועד שנת 2013. לאחר מכן, החוקרים הישוו את שיעורי התמותה בין הקבוצות, תוך נטרול משתנים מתערבים, דמוגרפיים ואחרים.

במהלך כל שנות המחקר, נפטרו 5580 בני אדם מתוך המדגם. שיעורי התמותה בקרב אנשים עם ADHD היו 5.85:10,000 (כ-6 איש מתוך כל 10,000) לעומת 2.21 בלבד ביתר המדגם. סיבת המוות הנפוצה ביותר היתה תאונות. בנוסף נמצא כי אנשים שאובחנו כסובלים מ ADHD בגיל מבוגר (לעומת אלו שאובחנו כילדים או בני נוער) נמצאו בסיכון גבוה יותר לתמותה.

כמו כן, נמצא כי בנות ונשים הינן בסיכון גבוה יותר מבנים וגברים. גם לאחר שהוצאו מהחישוב אנשים בעלי הפרעות התנהגות, ODD או הפרעות שימוש בחומרים, ADHD עדיין נמצאה כמקושרת ליותר מקרי מוות. 

על פי מחקר שבחן אפידמיולוגיה של מדגם נרחב, שפורסם בסוף 2020, ,קיים קשר בין הפרעת קשב וריכוז, מצוקה כלכלית והתאבדות:

מבוגרים עם הפרעות קשב וריכוז נוטים יותר להיקלע למצוקה כלכלית, ובעלי החובות הכבדים ביותר מצויים בסיכון גבוה פי 4 להתאבדות.

ובאותו נושא קשה -

מחקר שפורסם ב-2019 בבית חולים בפילדלפיה ניתח את שיעור תאונות הדרכים אצל נהגים חדשים עם הפרעות קשב בהשווואה לתאונות אצל נהגים חדשים בלי הפרעת קשב. 

המחקר מעלה כי נהגים חדשים שסובלים מ- ADHD, בעיקר בני ובנות נוער, מצויים בהסתברות גבוהה פי 16 ( ! ) לעבור תאונת דרכים.

מחקר אחר מתאר את הסיכון הגבוה של רכיבה על אופניים אצל ילדים וילדות עם הפרעות קשב.

הסיבה המשוערת, כצפוי, נובעת מהתנהגויות מסוכנות במהלך הנסיעה והרכיבה, שקשורות להפרעה. 

זאת ועוד, מתמודדים עם הפרעות קשב מעורבים יותר באירועים אלימים, בין אם כקורבנות ובין אם כתוקפים. ספציפית, יש להם סיכוי גבוה פי 2.5 לבצע אלימות וסבירות גבוהה ב-80% להיות קורבנות של אלימות מינית או זוגית. כל אלה בהשוואה לאלו ללא הפרעת קשב וריכוז. 

ועוד בקשר ל-ADHD ותחלואה - 

מחקר ישראלי שכלל יותר מ-50,000 ילדים ובני נוער בקופת חולים בארץ, העלה כי ילדים המתמודדים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD)  מצויים בסיכון גבוה יותר למחלות זיהומיות.

עוד מלמד המחקר כי הפרעת קשב וריכוז קשורות לשיעורים גבוהים משמעותית של כל סוגי המחלות הזיהומיות בילדים, שימוש בכל מיני חומרים נוגדי זיהום ושיעורים גבוהים של ביקורים אצל רופאים ומומחים לטיפול ראשוני.

אנו מזמינים אתכם להתייעץ עמנו טלפונית, ובמידת הצורך לתאם מפגש ייעוץ עם פסיכולוג/ית בתל אביב, חיפה, ירושלים, באר שבע ואיזורים נוספים בארץ.

כתיבה:

דפנה אברמוביץ', MA,

פסיכולוגית קלינית מומחית 

אופיר ברגמן, MA,

מאבחנת לקויות למידה

עדכון אחרון:

27 באוקטובר 2023

מקורות:

Abramovitch, A., Dar, R., Mittelman, A., & Wilhelm, S. (2015). Comorbidity Between Attention Deficit/Hyperactivity Disorder and Obsessive-Compulsive Disorder Across the Lifespan: A Systematic and Critical Review. Harvard Review of Psychiatry, 23(4), 245–262.

Ask H, Gustavson K, Ystrom E, et al. (2018). Association of Gestational Age at Birth With Symptoms of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children. JAMA Pediatr, 172(8),749–756.

Arrondo, G., Osorio, A., Magallón, S., Lopez-del Burgo, C., & Cortese, S. (2023). Attention-deficit/hyperactivity disorder as a risk factor for being involved in intimate partner violence and sexual violence: A systematic review and meta-analysis. Psychological Medicine, 1-10. doi:10.1017/S0033291723001976

Barkley RA, & Murphy K. (2006). Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A Clinical Workbook. 3rd Edition. Guildford Press; New York.

Brand JS, Lawlor DA, Larsson H, & Montgomery S. (2021). Association Between Hypertensive Disorders of Pregnancy and Neurodevelopmental Outcomes Among Offspring. JAMA Pediatr. https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2020.6856

Dalsgaard, S., Østergaard, S. D., Leckman, J. F., Mortensen, P. B., & Pedersen, M. G. (2015). Mortality in children, adolescents, and adults with attention deficit hyperactivity disorder: a nationwide cohort study. Lancet (London, England), 385(9983), 2190–2196. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61684-6

Daneshparvar, M., Mostafavi, S.-A., Zare Jeddi, M., Yunesian, M., Mesdaghinia, A., Mahvi, A. H., & Akhondzadeh, S. (2016). The Role of Lead Exposure on Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder ‎in Children: A Systematic Review. Iranian Journal of Psychiatry, 11(1), 1–14.

Dean, C. (2007). The Magnesium Miracle. Ballantine Books.

Desai J, Huo Y, Wang Z, et al. (2017). Reduced perfusion in Broca's area in developmental stuttering. Hum Brain Mapp, 38(4),1865-1874.

https://doi.org/10.1002/hbm.23487.

Dooley, N., Healy, C., Brannigan, R. et al. (2023). Explaining the Association Between Fetal Growth and Childhood ADHD Symptoms: Cross-cohort Replication. Res Child Adolesc Psychopathol, 51, 247–259. https://doi.org/10.1007/s10802-022-00971-9

Duan, K., Jiang, W., Rootes-Murdy, K. et al. (2021). Gray matter networks associated with attention and working memory deficit in ADHD across adolescence and adulthood. Transl Psychiatry, 11, 184. https://doi.org/10.1038/s41398-021-01301-1

Faraone SV, Biederman J, & Mick E. (2006). The age-dependent decline of attention deficit hyperactivity disorder: a meta-analysis of follow-up studies. Psychol Med, 36, 159–65.

Ghanizadeh, A. (2013). A systematic review of magnesium therapy for treating attention deficit hyperactivity disorder. Arch Iran Med, 16(7), 412-417.

Halperin, D., Stavsky, A., Kadir, R. et al. (2021). CDH2 mutation affecting N-cadherin function causes attention-deficit hyperactivity disorder in humans and mice. Nat Commun, 12, 6187. https://doi.org/10.1038/s41467-021-26426-1

Loney J, Kramer J, & Millich RS. (1981). The hyperactive child grows up: predictors of symptoms, delinquency and achievement at follow-up. In: Gadow KS & Loney J (eds). Psychosocial aspects of drug treatment for hyperactivity. Westview Press; Boulder.

Manor I, Krone B, & Weiss M. (2022). ADHD, infections, and the immune system. Presented at 2022 APSARD Conference. January 14, 2022.

Meier SM, Pavlova B, Dalsgaard S, et al. (2018). Attention-deficit hyperactivity disorder and anxiety disorders as precursors of bipolar disorder onset in adulthood. Br J Psychiatry, 213(3), 555-560. https://doi.org/10.1192/bjp.2018.111.

Eugene Merzon, MD, Ariel Israel, MD, PhD, Shai Ashkenazi, MD, MSc, Shlomo Vinker, MD, MHA, Abraham Weizman, MD & Iris Manor, MD (2022). Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Is Associated With Increased Rates of Childhood Infectious Diseases: A Population-based Case-Control Study. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2022.06.018

Pelsser LM, Frankena K, Toorman J, et al. (2011). Effects of a restricted elimination diet on the behaviour of children with attention-deficit hyperactivity disorder (INCA study): a randomised controlled trial. Lancet, 377, 494-503.

Rubia, K., Criaud, M., Wulff, M., Alegria, A., Brinson, H., Barker, G., Stahl, D., & Giampietro, V. (2019). Functional connectivity changes associated with fMRI neurofeedback of right inferior frontal cortex in adolescents with ADHD. NeuroImage, 188, 43–58. https://doi.org/10.1016/j.neuroimage.2018.11.055

Thomas R Berni, Christopher L Morgan, Ellen R Berni, & D Aled Rees. (2018). Polycystic Ovary Syndrome Is Associated With Adverse Mental Health and Neurodevelopmental Outcomes. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 103(6), 2116–2125.

Irene Tung et al. (2016). Patterns of Comorbidity Among Girls With ADHD: A Meta-analysis. Pediatrics, e20160430.

Williams, O. C., Prasad, S., McCrary, A., Jordan, E., Sachdeva, V., Deva, S., Kumar, H., Mehta, J., Neupane, P., & Gupta, A. (2023). Adult attention deficit hyperactivity disorder: a comprehensive review. Annals of medicine and surgery (2012), 85(5), 1802–1810. https://doi.org/10.1097/MS9.0000000000000631

וישנה, ט'. (2018). הכל יחסי: הפרעות קשב והמגזר החרדי. בחדרי חרדים: https://www.bhol.co.il/news/894980