מהי DMDD? | הפרעה מתפרצת בוויסות מצב רוח אצל ילדים ובני נוער

מהי הפרעה מתפרצת בוויסות מצב הרוח (DMDD)?

הפרעה מתפרצת בוויסות מצב רוח (DMDD), או Disruptive Mood Dysregulation Disorder, היא מצב נפשי המאובחן בשנות הילדות וההתבגרות ומתבטא ברגזנות וכעס מתמשכים ובהתפרצויות זעם תכופות.

DMDD היא אבחנה חדשה יחסית שסווגה לראשונה ב-DSM-5 ב-2013, במטרה לדייק יותר את המצוקה של ילדים ובני נוער שהוגדרו בעבר כסובלים מהפרעה דו-קוטבית של שנות הילדות.

אפידמיולוגיה 

ההערכה הרווחת היא שההפרעה מופיעה בערך אצל 2% ל -5% מהילדים, אך השכיחות המדויקת ממש לא ידועה. 

מחקרים מראים כי השכיחות של הפרעה משבשת בוויסות מצב הרוח נעה בין 0.8% ל-4.3% בילדים

מחקר די ותיק, שהתחקה אחר שיעור ה-DMDD במדגם של מעל 3,200 ילדים ומתבגרים (בטווח הגילים שנתיים עד 17) מצא כי 0.8% עד 3.3% מהמשתתפים עמדו בקריטריונים לאבחון DMDD במהלך תקופה של שלושה חודשים. 

מחקרים מלמדים כי רוב הילדים המתמודדים עם DMDD אינם מפתחים הפרעה דו-קוטבית בבגרות.

עם זאת, הם כן מצויים בסיכון מוגבר להתמודד דיכאון או חרדה.

בניגוד להפרעה דו קוטבית של גיל הילדות, המתרחשת לעתים קרובות יותר אצל בנות, DMDD נפוצה יותר בקרב בנים.

סימפטומים

למרות שתחילה הדבר נשמע כמו ״שלב בדרך להתבגרות״, בפועל מדובר במשהו חמור יותר שיכול לגרום לילד לבעיות בבית, בביה״ס ועם חברים.

הילד עצבני או כועס לאורך היום, כמעט כל יום, והסימפטומים הללו נוכחים בלפחות 2 מ-3 מסגרות (בית, בי״ס, חוגים עם חברים) וחמורים בלפחות אחת מהמסגרות הללו.

הנה התסמינים המרכזיים של ההפרעה:

• התקפי זעם קשים שחוזרים על עצמם. ההתפרצויות הללו יכולות לכלול צעקות, קללות, דחיפות, מכות או הרס של רכוש. 

• התקפי הזעם מופיעים בתדירות שבועית של 3 פעמים ויותר. זה כמובן גבול שרירותי שהוצב כדי לעזור למאבחן להגדיר מתי זה DMDD ומתי לא, אבל אם נחשוב על זה, ילד עם שלושה התקפי זעם בשבוע מדליק בכל מקרה מנורה אדומה אצל ההורים. זה קשה עד בלתי נסבל לגדל ככה ילד. 

• התקפי הזעם אינם מותאמים לסיטואציה. אפשר לבגיד שכל התקף זעם אינו מתאים מגיל מסוים, אבל אפשר להבין ילד שחווה תסכול עצום כי לוקחים ממנו את את הטאבלט או מונעים ממנו עוד קינוח. ילד הסובל מ- DMDD הולך מעבר לאירועים נקודתיים ומראה דפוס התנהגות הכולל תוקפנות פיזית והתפרצויות מילוליות מוגזמות וכמות עוצמה. ההורים חווים את זה לא קל ובדיווחים שלהם יודעים בד״כ להגיד מתי אנחנו נכנסים לאיזור בעייתי, שונה מהנורמה אצלו ובקרב אחים וחברים.

• התקפי הזעם אינם מותאמים לגיל הילד. רובנו מלאי חמלה, אמפתיה והבנה כלפי התקף זעם שמבטא ילד בן שנתיים, אבל ככל שמתפתחים מתפתחת גם ציפייה שהילד ילמד לעכב תגובות התנהגותיות אימפולסיביות ויידע להרגיע את עצמו. לילדים עם DMDD יש קושי ביכולת להרגעה עצמית, בעוד אחרים יודעים כבר להכיל את עצמם ולנהל את הכעס בפרטיות, בתוך המערכת המנטלית שלהם.  

• מצב הרוח עצבני וכעוס גם בין התקף זעם אחד לשני. ילדים הסובלים מ-DMDD אינם יודעים שקט ורגיעה בין טנטרום אחד לזה שמגיע אחריו. הם אמנם לא מתפרצים בהפסקות הללו, אבל בהחלט ניתן להבחין בעקביות שהם במצב רוח זעוף ועצבני במיוחד. מצבי רוח כאלה קיימים רוב הזמן ומבחינים בהם גם אחרים, כמו סבא וסבתא.

• התקפי העצבים של הילד מתקיימים בהקשרים שונים. ניתן הרי להניח שיש מסגרות שהילד יהיה קצר רוח לגביהן, למשל אם הוא משועמם או חש לא מספיק פופולרי. ב-DMDD אנחנו רואים תוקף מקביל של התנהגות דומה במצבים שונים. יכול להיות שהוא יפגין פחות כעס עם בייביסיטר או בן/ת משפחה ספציפי, אבל בתמונה הגדולה ברור שהילד נוטה לתגובות תוקפניות במגוון תרחישים, מצבים, זמנים ומקומות. 

איך מאבחנים DMDD?

קצת מורכב להיות בטוח האם התנהגותו של הילד היא רק שלב התפתחותי, או הפרעה שדורשת התערבות, לכן חשוב לדבר עם רופאת הילדים, במיוחד כאשר דפוסי ההתנהגות נמשכים יותר מכמה שבועות, גורמים למצוקה או מפריעים ליכולת לתפקד בבית הספר, בבית או עם חברים.

האבחנה ניתנת רק אם התסמינים מדווחים במשך שנה לפחות והילד בן 6 ומעלה. 

אם הילד מגיע לאבחון פסיכולוגי אחרי גיל 10, תינתן אבחנה של DMDD  רק אם הסימפטומים הופיעו לפני גיל 10.

האבחנה אינה רלוונטית אחרי גיל 18, כלומר לא מתאימה עבור מבוגרים הסובלים מהתקפי זעם.

כאשר פסיכיאטר ילדים ונוער או פסיכולוג קליני מדבר עם ההורים הוא יבקש מידע מקיף על ההיסטוריה של הילד, מה שייתן לו תמונה רחבה לגבי המתרחש בחייו. 

הרופא עשוי גם לבקש מידע נוסף מביה״ס של הילד וממוריו, בתהליך איסוף המידע לפני הראיון עם הילד.

מומחיות המאבחן, מקצועיותו וניסיונו הקליני יתרמו לאבחון מדויק, כי DMDD יכול להתרחש לצד הפרעות סמוכות, כמו הפרעת התנגדות (ODD), הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות (ADHD), הפרעות חרדה ומאוחר יותר הפרעת IED (הפרעת התפרצות לסירוגין).

מה ההבדל בין DMDD לבין הפרעה דו-קוטבית של ילדים ונוער?

בשנות התשעים של המאה הקודמת חלה עלייה תלולה בשיעור האבחונים של הפרעה הדו קוטבית בילדים.

הנתון הזה הטריד מומחים, בעיקר בגלל האפשרות הבעייתית של טיפול ממושך (ואולי לא מוצדק) בתרופות אנטי-פסיכוטיות לא טיפוסיות ובתרופות מייצבות מצב רוח.

למעשה, זה היה אחד הגורמים שהובילו ליצירת אבחנה של הפרעה בוויסות מצב הרוח אצל ילדים ומתבגרים.

אחת ההבחנות החשובות בין DMDD לבין הפרעה דו קוטבית בילדות היא נוכחותה של עצבנות כרונית:

ילדים עם הפרעה דו-קוטבית מתאפיינים בשינויים אפיזודיים במצב הרוח, בעוד שלילדים הסובלים מ-DMDD יש מצבי רוח ירודים וחוסר שקט תמידיים. 

גורמי סיכון לפיתוח ההפרעה

בעוד שהאטיולוגיה (הסיבתיות) המדויקת של DMDD אינה ברורה עד הסוף, קיימים כמה גורמי סיכון שנמצאו תורמים לפיתוח ההפרעה.

מהם גורמי הסיכון ל-DMDD?

• מזג, או טמפרמנט, של ילד עשוי להיות גורם סיכון להתפתחות DMDD. כמה תכונות שנראות יותר אצל ילדים עם מצב זה כוללות דכדוך, דאגנות, נרגנות ותגובתיות קשה.

• תמיכה נמוכה מההורים.

• עוינות הורית והתמכרויות מהן אחד מהם או שניהם סובלים.

• סכסוכים במשפחה.

• בעיות משמעת בבית הספר.

מה ההבדל בין DMDD לבין עצבנות נורמלית אצל ילדים?

כל הילדים יכולים להיות עצבניים לפעמים, כתגובה נורמטיבית לתסכול.

ילדים עם DMDD מתקשים לשאת תסכול והם מבטאים אותו דרך התפרצויות שאינן בפרופורציה מתאימה למצב הקיים.

התפרצויות אלה מתרחשות לעתים קרובות יותר והן חמורות יותר ממה שהיית מצפה בדרך כלל לילדים בגיל זה.

לדוגמה, הורה אומר לילד להפסיק לשחק משחק ולהכין שיעורי בית. כל ילד עלול להיות מתוסכל או עצבני, 

אבל ילד הסובל מ-DMDD עלול להיות עצבני וסוער במיוחד ולהתפרץ בעוצמה רבה, כולל צעקות או מכות.  וכל התענוג הזה מתרחש 3 פעמים בשבוע ביותר. 

טיפול פסיכולוגי ב-DMDD

הטיפול ב-DMDD תמיד יתבסס על על הילד המאובחן וצרכיו. 

כמו בכל התערבות פסיכולוגית עם ילדים, מעורבות ההורים הכרחית ולעיתים המטפל יחשוב עם ההורים גם על תרומתם של אחים ואחיות. 

כיוון ש-DMDD היא כאמור אבחנה טרייה יחסית (עוד לא עשור), אין באמתחתנו הרבה מחקרי יעילות לגבי טיפולים ספציפיים.

מה שכן , יש לנו ידע על טיפול פסיכולוגי שנמצא מוצלח עובר ניהול מצבים קשורים אחרים, כמו קשיי ויסות רגשי, ניהול כעסים אצל ילדים, טיפול בהתפרצויות זעם בילדים ונוער, דיכאון סוער, הפרעות מצב רוח, ADHD וחרדה.

הגיוני שרוב שיטות הטיפול הללו עובדות גם במקרים של DMDD, אך המחקרים בנוגע לטיפולים ספציפיים לאבחנה עדיין בעיצומם.

לרוב, טיפול ב-DMDD כולל פסיכותרפיה (טיפול שיחתי) ולעתים גם תרופות. לעתים קרובות מתחילים בפסיכותרפיה ומוסיפים תרופות מאוחר יותר, אך לפעמים מתחילים בהן ביחד.

פסיכותרפיה

יש כמה סוגים של טיפול פסיכולוגי בשיחות, בהם משתמשים מטפלים לילדים במקרים של DMDD: 

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) לילדים יכול לעזור לילדים ומתבגרים להתמודד עם סבך הרגשות, המחשבות והתחושות, במפגשים הטיפוליים ובשיעורי בית בין המפגשים. 

שיטה יעילה נוספת היא טיפול דיאלקטי-התנהגותי לילדים (DBT-C). היא יכולה לעזור לילדים לווסת רגשות וכך למנוע התפרצויות קיצוניות.

למרות שחשוב שהילד יקבל טיפול, הדרכת הורים חיונית ביותר לעזור דרך למידה של תגובות הוריות יעילות וניהול ההתנהגות של הילד, כמו גם זיהוי מהיר של טריגרים פוטנציאליים.

ההוריםלומדים גם לחזות ולנבא את התנהגות הילד וכך להבין יותר טוב מה עובר לו בראש. 

טיפול תרופתי ב-DMDD

אין תרופות שה-FDA אישרה במיוחד עבור DMDD, אבל פסיכיאטרים כן נעזרים בתרופות לטיפול בתסמיני ההפרעה (עצבנות ותוקפנות), כי יש אבחנות אחרות שכוללות את אותם סימפטומים ולעתים קרובות נלוות ל-DMDD.

ממריצים

קבוצת תרופות המגבירות את האנרגיה, הקשב והדריכות ומטפלים באמצעותן בילדים ומבוגרים עם ADHD.

סטימולנטים, כמו ריטלין, עוזרים להפחתת דחפיות אצל ילדים המתמודדים עם ADHD.

נוגדי דיכאון

משמשים נגד דיכאון, חרדה, כאב ואינסומניה.

לפעמים רושמים אותם לסיוע במקרים של כעסים ובעיות מצב רוח שילד חווה.

מחקר הראה כי סלקסה (ציטאלופרם), תרופה ממשפחת ה-SSRI, בשילוב עם  ריטלין יכולה להפחית רגזנות אצל בני נוער עם DMDD.

תרופות אנטי-פסיכוטיות לא טיפוסיות

תרופות חדשות יחסית המשמשות בעיקר לטיפול בפסיכוזה, אך גם למצבים רבים אחרים. שתי תרופות, אביליפיי (אריפיפריזול) וריספרדל (ריספרידון), מאושרות ע״י ה-FDA לילדים עם אוטיזם ו/או לקויות אינטלקטואליות לטיפול ברגזנות ובתוקפנות, בהתאמה, ולעתים משתמשים בהן במקרים של DMDD.

עם זאת, בשל תופעות לוואי אפשריות בד״כ משתמשים בהן כאשר אופציות אחרות לא שיפרו את התסמינים.

לכל תרופה יש פוטנציאל לתופעות לוואי וחשוב שכל הורה ידון על כך עם איש המקצוע המטפל ועם הילד, ויעקוב וידווח לו על תופעות לוואי שהוא רואה.

התמודדות

הורות לילד עם DMDD מאתגרת, מתסכלת ומציפה.

לכן, חשוב שההורה יטפל גם בילד וגם בעצמו.

למשל, הורים יכולים לעזור לעצמם ולילד ע״י למידה ומחקר על ההפרעה,

שיחה עם המורה והיועצת או עם פסיכולוג חינוכי יכולות להעניק ידע נוסף ועדכני לגבי אסטרטגיות מומלצות, תכניות והתאמות למצב, זיהוי טכניקות לניהול מתח וחיפוש אחר תמיכה נוספת כמו קבוצות פייסבוק ייעודיות להורים לילדים עם הפרעות התנהגות.

ילדים ומתבגרים חווים שינויים התפתחותיים רבים, המאופיינים בשלל התנהגויות ורגשות.

הדבר יכול להפוך את תפקיד ההורה או המטפל לקשה בבסיסו, אך התנהגויות ורגשות הקשורים ל-DMDD עלולים לגרום למתח נוסף גם למטפל וגם לילד.

בואו נדבר על הדברים

שחשובים באמת

מוזמנים.ות לשיחה עם איתן טמיר,

ראש המכון והמנהל המקצועי, 

 לייעוץ קצר, ממוקד וחד-פעמי - 

הערכה מותאמת אישית, חידוד הבעיה

והכוונה מדויקת למטפל.ת -

אצלנו או אצל עמיתים.

עלות: 140 ש"ח

הרשמה מהירה:

 בתל אביב / אונליין בזום

מענה לכל שאלה

(המענה אנושי, לפעמים לוקח זמן):

עדכון אחרון:

19 בדצמבר 2023 

נסיים בחיוך?

קרן מור ודב נבון בשיחה עם הרופא, על ההריון והדיאגנוזה של ״ילד מעצבן״:

 נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

מקורות:

Child Mind Institute. (2013, October 15). Disruptive Mood Dysregulation Disorder. New York, New York. Retrieved from https://childmind.org/guide/disruptive-mood-dysregulation-disorder/

Copeland, W. E., Angold, A., Costello, E. J., & Egger, H. (2013). Prevalence, comorbidity, and correlates of DSM-5 proposed disruptive mood dysregulation disorder. American Journal of Psychiatry, 170(2), 173-179. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2012.12010132

Stoddard, J., Wiggins, J. L., & Wakschlag, L. S. (2021). Editorial: Defining the Clinical Boundary of Disruptive Mood Dysregulation Disorder Symptoms in Youth. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 60(2), 216-218. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2020.12.019

Tourian, L., LeBoeuf, A., Breton, J. J., et al. (2015). Treatment Options for the Cardinal Symptoms of Disruptive Mood Dysregulation Disorder. Journal of the Canadian Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 24(1), 41-54.

Substance Abuse and Mental Health Services Administration. (2016). DSM-5 Changes: Implications for Child Serious Emotional Disturbance. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration (US). DSM-5 Child Mental Disorder Classification. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519712/

Child Mind Institute. (2023, February 23). Quick Guide to Disruptive Mood Dysregulation Disorder. Retrieved from https://childmind.org/guide/disruptive-mood-dysregulation-disorder-a-quick-guide/