הפרעה דו-קוטבית אצל ילדים ומתבגרים | מה אנחנו יודעים?

הפרעה ביפולרית אצל ילדים ומתבגרים

 

מאניה דיפרסיה

אצל ילדים ונוער

 

כתיבה:  

אביגיל וינר, פסיכולוגית בהתמחות קלינית

גיא רומח, פסיכולוג, MA

 

 

עריכה:  

ד״ר רון ישי

פסיכולוג קליני מומחה,

מכון טמיר,

מנוסה בטיפול ואבחון

עם ילדים מתבגרים

מטפל CBT ו-DBT

 

 

איתן טמיר, (MA),

ראש מכון טמיר

 

 

הפרעה דו-קוטבית אצל ילדים ובני נוער

למרות שפריצה של מאניה דיפרסיה שכיחה יותר בבגרות, היא יכולה להתרחש גם לפני תקופת הבגרות הצעירה, במהלך שנות הילדות וההתבגרות. 

קשה יותר לזהות סימפטומים של הפרעה ביפולרית אצל ילדים ובני נוער. האתגר מתבטא בשאלה האם מדובר בעליות ומורדות נורמליים, תוצאה של מתח או טראומה או סימן לבעיה נפשית שאינה הפרעה ביפולרית.

לילדים ונוער יכולות להיות אפיזודות נבדלות של דיכאון קליני או מאניה או היפומאניה אבל בדפוס ששונה ממבוגרים עם הפרעה ביפולרית, ומצבי הרוח יכולים להשתנות במהירות באפיזודות (Rapid Cycling). אצל חלק בילדים מופיעות תקופות ללא תסמיני מצב רוח בין האפיזודות.

הסימנים הכי בולטים של הפרעה ביפולרית אצל ילדים ונוער יכולים להיות תנודות חמורות במצב רוח ששונות מהרגיל בחייהם.

 

בתוך שלל הסימפטומים והסימנים בבעיות מצב רוח אצל בני נוער, יש תסמינים ייחודיים שיעידו על התקדמות בכיוון האבחנה הדו-קוטבית והאתגר הפסיכודיאגנוסטי הוא לזהות מי מהמתבגרים והמתבגרות מתמודד/ת עם דיכאון חד-קוטבי (יוניפולרי) ומי לוקה בסוג כזה או אחר של הפרעה דו-קוטבית.

 

 

הפרעה ביפולרית ופסיכוזה אצל ילדים ונוער

ה-DSM-5, מדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות, מציין את אותם סימפטומים של הפרעה ביפולרית של ילדים, מתבגרים ומבוגרים כאחד, כאשר הפרעה ביפולרית עשויה לכלול מאפיינים פסיכוטיים.

קשה לאבחן הפרעה ביפולרית ופסיכוזה, בעיקר אצל ילדים ונערים. כשמדובר בקבוצות הגיל הללו, גורמים אפשריים אחרים לסימפטומים הם ״היי״ ו״דאון״ יומיומיים הנפוצים בקרב נוער בעקבות מתח נפשי, טראומה אקוטית או בעיה נפשית אחרת. עם זאת, אם ילד או נער מראה סימני פסיכוזה או חווה שינויים במצב הרוח באופן חמור יותר מהרגיל לקבוצת גילו, חשוב להתייעץ עם רופא. 

  

כמו אצל מבוגרים, גם אצל מתבגרים קיימות 4 גרסאות של הפרעה דו-קוטבית:

 

1. הפרעה דו קוטבית מסוג I – לאיבחונה נדרשת לפחות אפיזודה אחת של מאניה (אין חובה באפיזודות דיכאוניות או היפומאניות, למרות שקלינית הן שכיחות יותר). 

 

2. הפרעה דו קוטבית מסוג II– נדרשת היסטוריה של לפחות אפיזודה אחת של דיכאון קליני ואפיזודה היפומאנית אחת. קיימת סבירות גבוהה בהרבה שתאובחן כאן אפיזודה דיכאונית.

 

3. הפרעה ציקלוטימית – האבחנה דורשת לפחות שנה של סימפטומים היפומאניים וסימפטומים דיכאוניים או דיסתימיים, אשר אינם מגיעים לרמה של מאניה מלאה (אחרת האבחנה היא הפרעה דו קוטבית מסוג I) או דיכאון קליני (אחרת האבחנה היא הפרעה דו קוטבית מסוג II).

 

4. הפרעות דו-קוטביות מוגדרות אחרות והפרעות קשורות מאובחנות על ידי שלילת 3 הקודמות. האבחנה יכולה לכלול מקרים של היפומאניה ללא נוכחות דיכאון קליני, אפיזודה קצרה מדי למתן אבחנה, כמות סימפטומים שאינה עונה על הקריטריונים הפורמליים וביטוי ציקלותימי קצר. אפיזודות היפומאניות שנמשכות יומיים-שלושה הן שכיחות ואינן שונות משמעותית מהיפומאניות מלאות.

 

 

טיפולים לילדים ומתבגרים עם מאניה דיפרסיה 

טיפולים לילדים ונוער עם הפרעה דו-קוטבית הם תרופות, התערבויות פסיכווחינוכיות ופסיכותרפיה.

 

תרופות למאניה חמורה כוללות ליתיום, ריספרידון, אריפיפרזול, קוואטיאפין, אולנזאפין ואסנפין, תרופות לדיכאון חמור כוללות אולנזפין/פלוקסטין ולורסידון, ובהפרעה דו-קוטבית ארוכת טווח אצל ילדים אפשר לטפל בליתיום ובאריפיפרזול.

 

אין היום מענה תרופתי שאפשר לסבול אותו לדיכאון חמור ולתחזוקה של הטיפול. כנראה שתרופות אנטי-פסיכוטיות מהדור השני יעילות למאניה, וששילוב של לורסידון ואולנזפין/פלוקסטין יעיל נגד דיכאון דו-קוטבי. למרות שלא חקרו מספיק את השילוב של תרפיות, אסטרטגיות תחזוקה והתערבויות לא-תרופתיות, כן כדאי להיות מודעים להתערבויות הלא התרופתיות שקיימות, למשל הסבר למשפחה על התרופות ועל איך למנוע אפיזודות של ההפרעה, או טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) כדי לשפר את השינה, או שיטות אחרות, כמו מיינדפולנס, שיכולות להפחית מתח. 

בית הספר יכול להיות מקום שבו הילד נכשל ונלחץ, או מקור לתמיכה באמצעות דברים כמו חינוך ותרגול של מיומנויות חברתיות ו-ויסות רגשי.

 

טיפול תרופתי לילדים ונוער עם מאניה דיפרסיה

הטיפולים התרופתיים העכשוויים המקובלים לדו-קוטביות אצל ילדים ונוער: 

מאניה

ישנן כמה אופציות מובילות לטיפול באפיזודות מאניות/מעורבות אקוטיות של הפרעה דו קוטבית מסוג I, כולל ליתיום וסוגים שונים של תרופות אנטי-פסיכוטיות.

דיכאון

בניגוד למאניה אקוטית, פורסמו מעט מחקרים מבוקרים, שעונים להגדרה של תקן הזהב (Gold Standard) בנושא הפאזה הדיכאונית של הפרעה דו-קוטבית. ממחקר עדכני שכן נעשה, עלה כי לורסידון (lurasidone) הוא הטיפול התרופתי המומלץ היחיד לדיכאון שמופיע כחלק מהפרעה דו-קוטבית אצל ילדים

  

טיפולים תמיכתיים ומאזנים

המחקרים שנעשו בנושא תמיכה ואחזקה בטיפול בהפרעה דו-קוטבית, כדי למנוע הישנות של ההפרעה הם מוגבלים מאוד מסיבות רבות, אך ישנה עדות מסוימת ליתרונות של Abilify בהשוואה לפלסבו, למשל סבירות גבוהה יותר להמשך טיפול קבוע בנערים עם הפרעה דו קוטבית מסוג I.

המחקר העדכני ביותר לגבי איזון נפשי אצל בני נוער עם הפרעה בי-פולרית מצא כי טיפול משלים בלמיקטל מאריך ככל הנראה את הזמן עד להופעת אפיזודה מאנית / דיכאונית נוספת בקרב בני נוער עם הפרעה דו-קוטבית, אך לא אצל ילדים.

אין מספיק מידע בנוגע לטיפול תרופתי בקומורבידיות עם הפרעות התמכרות, והדבר אמור גם בנוגע לקומורבידיות עם חרדות. למצבים הללו ישנן ראיות שהטיפול המוביל יהיה פסיכותרפיה בה נלמדות מיומנויות התמודדות וכישורי חיים.

 

 

גורמים וסיבות להפרעה ביפולרית אצל ילדים ונוער

גורם הסיכון הראשון במעלה להפרעה דו-קוטבית אצל ילדים ומתבגרים הוא הורים הלוקים בהפרעה: 

במחקר גדול נמצא כי 23.5% מהילדים להורים עם הפרעה דו-קוטבית היו גם הם על ספקטרום ההפרעה. זאת ועוד, אם להורה הייתה התפרצות של הפרעה דו-קוטבית לפני גיל 21 והילד מראה סימפטומים משמעותיים של דיכאון/חרדה, אי-יציבות של מצב הרוח וסימפטומים תת-אבחנתיים של מאניה, הסיכון שהוא לוקה בהפרעה דו-קוטבית יכול להגיע ל-50%.

כמו כן, סיכוייו של הילד ללקות בהפרעה גדל אם שני הוריו לוקים בה.

סיכונים אלה הם סטטיסטיים ואינם מתייחסים לפרט מסוים, אך לאחרונה פותח מחשבון סיכונים שנועד לחזות את סיכוייו הפרטניים של ילד להורים עם הפרעה דו-קוטבית לחלות בה. המחשבון הוא בעל אחוז דיוק של 76% אך דורש תיקוף חיצוני לפני שיוכל לשמש לצרכים קליניים. ילדים של הורים עם הפרעה דו-קוטבית ילקו לעתים קרובות בהפרעות פסיכיאטריות נוספות, כאשר מלבד שימוש בחומרים ממכרים – רובן יתנו אותותיהן לפני התפרצות ההפרעה הדו-קוטבית. ואולם, לאחר התאמת המשתנים המתערבים (פסיכופתולוגיה הורית שאינה הפרעה דו-קוטבית, מצב סוציו-אקונומי וכן הלאה),

מבין כל ההפרעות, רק נוכחותם של דיכאון קליני ושל הפרעת התנגדות (ODD) בהקשר של היסטוריה משפחתית של הפרעה דו-קוטבית  קשורות להעלאת הסיכון להפרעה דו-קוטבית. לאחר שהפרעה דו-קוטבית התפתחה, לאחר כ-124 שבועות, כ-80% מבני הנוער יחלימו. ואולם, כ-40% יחוו חזרה של ההפרעה תוך 2-3 שנים.

ההבדלים העיקריים במהלך ההפרעה הדו-קוטבית אצל מתבגרים לעומת מבוגרים הם מופעים קליניים מעורבים יותר של סימפטומים ויותר שינויים בקיטובי מצב רוח. נערים גם נמצאים בסיכון מוגבר להתאבדות, להתנהגות בעייתית, לקונפליקטים במשפחה, לסיכונים שקשורים להתנהגות מינית, לניצול פיזי ומיני, לצריכת חומרים ממכרים ולהפרעות אחרות, כמו ADHD, השמנת יתר ותפקוד לקוי.

זאת ועוד, כ-50% מהנערים עם הפרעה דו-קוטבית עם מאניה תת-סינדרומית (BD-NOS) ״יומרו״ לבעלי הפרעה דו-קוטבית מסוג I או II, בעיקר במצבים בהם קיימת היסטוריה משפחתית של ההפרעה. מכיוון שמהלך ההפרעה הדו-קוטבית הוא הטרוגני, נעשו מאמצים לקבוע האם ישנן תת-קבוצות של בני נוער עם ההפרעה שלהם מסלולי מצב רוח שונים.

 

ואכן, מחקר עדכני הראה 4 מסלולי מצב רוח: רגוע ברובו (כ-80% מהזמן), סימפטומטי ברובו, וסימפטומטי ברובו בהתחלה אך משתפר בהדרגה והופך רגוע ברובו לאחר כשנתיים אל תוך המחלה. 

ברמה הנוירואנטומית, מחקרי fMRI הראו פעילות יתר של האמיגדלה השמאלית אצל ילדים המתמודדים עם הפרעה ביפולרית. 

  

פרוגנוזה

נערים ביפולריים עם יותר הפרעות קומורבידיות, גורמי לחץ סביבתיים, תפקוד פסיכולוגי לקוי, מעמד סוציו-אקונומי נמוך והיסטוריה משפחתית של פסיכופתולוגיה, כולל הפרעות מצב רוח, הם בעלי פרוגנוזה גרועה יותר בהשוואה לאחרים.

מחקר שעקב בממוצע 9.4 שנים אחר צעירים (גילאי 6-18) מצא כי 80% מהם היו רגועים, מה שמעלה את השאלה האם נערים הסובלים מדו-קוטביות צריכים לקבל טיפול תרופתי משך כל חייהם.

 

 

פרודרום ביפולרי THE BIPOLAR PRODROME

מונח חשוב בתחום האבחון והטיפול בהפרעה ביפולרית בקרב ילדים ובני נוער הוא הפרודרום הביפולרי.

המושג מתייחס לילדים ולמתבגרים המצויים בסיכון לפתח הפרעה דו-קוטבית, בעיקר על רקע התמודדות הוריהם עם ההפרעה.

 

עם זאת, הם אינם עונים לכל הקריטריונים האבחוניים שדרושים לאבחון ההפרעה.

 

עד השנים האחרונות, זוהו תסמינים מקדימים לניבוי פריצה עתידית של הפרעת דו-קוטבית אצל מתבגרים: 

  • תסמינים דיכאוניים

  • קושי בעיכוב התנהגות

  • מצב רוח לא יציב

  • הפרעות שינה

  • הפרעות חרדה

 

מחקרים חדשים מנסים למקד באופן מדויק יותר את התסמינים המקדימים, במטרה לפתח תכניות מניעה וטיפול בטרם הופעת ההפרעה בבגרות.

מחקר חשוב, שפורסם לאחרונה על הפרודרום הביפולרי, העלה כי מה שמבחין בין מקרים בהם יפתחו המתבגרים את ההפרעה הוא דווקא חומרת הסימפטומים ולא סוג הסימפטום. 

חולי נפשי בקרב בני נוער מצריך התערבות של פסיכיאטר או פסיכולוג קליני, ועל ההורים לקבוע לילד פגישה אצל איש המקצוע המתאים.

 

 

 

מקורות:

 

Birmaher B, Gill MK, Axelson DA, Goldstein BI, Goldstein TR, Yu H, Liao F, Iyengar S, Diler RS, Strober M, Hower H, Yen S, Hunt J, Merranko JA, Ryan ND, Keller MB. Longitudinal trajectories and associated baseline predictors in youths with bipolar spectrum disorders. Am J Psychiatry. 2014 Sep;171(9):990-9 

 

Findling RL, Correll CU, Nyilas M, et al. Aripiprazole for the treatment of pediatric bipolar I disorder: a 30-week, randomized, placebo-controlled study. Bipolar Disord. 2013;15:138-149.

 

Toward the Definition of a Bipolar Prodrome: Dimensional Predictors of Bipolar Spectrum Disorders in At-Risk Youths. Danella M. Hafeman, John Merranko, David Axelson, Benjamin I. Goldstein, Tina Goldstein, Kelly Monk, Mary Beth Hickey, Dara Sakolsky, Rasim Diler, Satish Iyengar, David Brent, David Kupfer, and Boris Birmaher. American Journal of Psychiatry 2016 173:7, 695-704

 

Legg, T.J. (2017).What You Should Know About Bipolar Disorder in Children. Healhline Website: https://www.healthline.com/health/childrens-health/bipolar-disorder-in-children

 

Papolos D, and Papolos J, (1999). The Bipolar Child (Third Edition). THE DEFINITIVE AND REASSURING GUIDE TO CHILDHOOD'S MOST MISUNDERSTOOD DISORDER

 

 

השאר תגובה

מה דעתך? מוזמנים להגיב!

שיחת הכוונה לקבלת המלצה על הפסיכולוג/ית שלך:


הכניסו את הטלפון שלכם ואנו ניצור עמכם קשר בהקדם


השאר טלפון(*)

מס׳ הטלפון אינו תקין





לאן ממשיכים מכאן?

דברו איתנו עוד היום להתאמת פסיכולוג או פסיכותרפיסט בתל אביב ובכל הארץ! צור קשר

מכון טמיר הוא מוסד מוכר ע״י מועצת הפסיכולוגים ומשרד הבריאות להסמכת פסיכולוגים קליניים

בית פנינת האילון, יגאל אלון 157, תל אביב יפו, 6745445 

072-3940004

info@tipulpsychology.co.il 

פרטיות ותנאי שימוש באתר

הצהרת נגישות

שעות פעילות:

יום ראשון, 9:00–21:00
יום שני, 9:00–21:00
יום שלישי, 9:00–21:00
יום רביעי, 9:00–21:00
יום חמישי, 9:00–21:00
יום שישי, 9:00–13:00
 

© כל הזכויות שמורות למכון טמיר 2021