מכון טמיר לפסיכותרפיה
מה זה טיפול מבוסס מנטזליציה?
טיפול מבוסס מנטליזציה (MBT- Mentalization Based treatment) פותח על ידי פיטר פונגי, פסיכולוג קליני ופסיכואנליטיקאי.
MBT היא גישה טיפולית שפותחה במקור לטיפול בסובלים ובסובלות מהפרעת אישיות גבולית.
השיטה מבוססת על מחקרים רבים ויעילותה מוכחת כשיטת פסיכותרפיה מבוססת ראיות.
טיפול באמצעות מטליזציה מהווה למעשה אינטגרציה אקלקטית בין עקרונות פסיכואנליטיים ופסיכודינמיים, בשילוב רעיונות מתיאוריית ההתקשרות ומתיאוריית הקוגניציה החברתית.
מהן הנחות היסוד של MBT?
שיטת הטיפול הנפשי מבוססת המנטליזציה, MBT, מושתתת על ההנחה שקושי ביכולת למנטליזציה הוא שמפריע לאדם לשלוט בהתנהגות חברתית בעייתית, או לחילופין מפריע לו ליצור מערכות יחסים בריאות ומעצימות.
הטיפול משתייך לפסיכותרפיות הדינמיות, שנכנסות לעולמו הפנימי של האדם ומושתתות ברובן על הקשר הנוצר בינו לבין המטפל, אך באותה העת ההתמקדות היא בהווה, והיא מתכתבת עם שיטות הגל השלישי של טיפול קוגניטיבי התנהגותי.
מטרת הטיפול היא חיזוק החיבור של האדם לעולמו הפנימי, היכולת להבין את רגשותיו אשר ממנה יוכל ללמוד גם לווסת את רגשותיו ולשלוט בהם, וכן חיזוק יכולתו להבין את הזולת וליצור מערכות יחסים מעמיקות, קרובות, המבוססות על הבנה הדדית. המטפל והמטופל יוצרים התקשרות עמוקה אשר מאפשרת למטופל להתנסות בתהליכי מנטליזציה ראשוניים בתוך המסגרת הטיפולית.
ברמה המעשית, טיפול MBT מתמקד בתוצאות קליניות, בעשייה פרקטית, באימון מעשי ובלמידת התנהגויות יעילות והוא מתאים לילדים, בני נוער ומבוגרים.
כתב העת האמריקאי לפסיכותרפיה פרסם הקדיש במרץ 2022 גיליון מיוחד המוקדש לטיפול מבוסס מנטליזציה.
חגית קון אסף, MSW, מטפלת MBT בחיפה
מהי מנטליזציה?
מנטליזציה מוגדרת כיכולת להבין התנהגות, לחשוב על חשיבה - של החושב ושל האחר - ולנתח אותה במונחים רגשיים ונפשיים, כלומר להבין רצונות או רגשות.
מדובר ביכולת לפרש התנהגות נצפית וממנה לגזור מסקנות לגבי כוונותיו של האדם, רצונותיו ורגשותיו.
בנוסף לכך, חלק מהמנטליזציה היא היכולת להבין שהתנהגותו של האדם אינה בהכרח מנבאת את רגשותיו, וכן היכולת להבין שאותה החוויה משפיעה אחרת על אנשים שונים.
מנטליזציה דורשת מודעות עצמית וכן מודעות חברתית, מתפתחת בילדות, ולאנשים שונים יש רמות שונות שלה.
מידת היכולת של האדם למנטליזציה תלויה בגורמים שונים, אשר חלקם כמובן גנטיים, אך למערכות היחסים הראשוניות של האדם יש חלק גדול בכך. יכולת טובה למנטליזציה מאפיינת אנשים שבילדותם זכו למערכות יחסים בטוחות ומעמיקות, אשר איפשרו להם להתנסות בחקירה ובלמידה עצמית וחברתית מסוג זה.
מהם ייצוגים מנטליים ואיך הם נוצרים?
Representational map: באמצעות סדר יום וריטואלים שחוזרים על עצמם התינוק לומד לזהות חוויות עם מצבים מנטליים. האינטראקציות בין האם לבין התינוק חוזרות על עצמן שוב ושוב. הדבר שחוזר על עצמו, הסדר היומי מאפשר לתינוק בצורה בטוחה ובחוויה בטוחה לסדר את הדברים בצורה בטוחה. כמו בפירמידת הצרכים של אברהם מאסלו, הצורך הראשון הוא ביטחון, חוויה של סדר וארגון - "הנה שוב פעם עושים לי אמבטיה, קוראים לי סיפור ועכשיו אני נרדם".
שני אלמנטים בתהליך ההתקשרות שמשפיעים על יצירת מנטליזציה:
תאימות (Congruence): המידה בה האמא מסוגלת לעשות מנטליזציה של מצב התינוק באופן מדויק. הרף של מידת הדיוק הוא 70%. בעיקר מדברים על המאמץ של האם להבין מה התינוק רוצה, מדד שנמצא בהתאמה עם תינוקות בעלי התקשרות בטוחה.
סימון (Marking): הבעה אנלוגית (אך לא זהה) של האם את הרגש שמביע התינוק באופן שמסמן לתינוק את הרגש שהוא חווה כעת. האם אינה חווה את הרגש עצמו, אלא מכילה אותו. הסימון אומר שאני מחזיר אליך את מה שאתה מרגיש על מנת שתזהה שזה אצלי וכך תוכל להצליח לווסת את עצמך. האמא לוקחת את מה שעובר על הילד, מתבלת בהומור, מוסיפה חמלה ומגיבה למסר שמשדר התינוק- א. זה הרגש שלך לא שלי. ב. זה בסדר, אנחנו נרגע ביחד.
המודל של MBT מציע כי ביסוס אמון אפיסטמי חיוני לטיפול יעיל.
ילדים, ולמעשה מבוגרים, מחווטים ביולוגית ללמוד על עולמותינם הסובייקטיביים רק ממבוגרים שהגישה שלהם נתפסת בעיניהם תקינה ובריאה.
מהם המימדים של מנטליזציה?
הבנת המצב המנטלי של האחר באמצעות תגובותיו ההתנהגותיות לעומת היכולת להבין זאת באמצעות כניסה אל עולמו הפנימי: הבנה של האחר עי ידי ההתנהגות שלו או על ידי פירוש הכוונות שלו- מה שעומד מאחורי ההתנהגות.
הסקה קוגניטיבית מול הסקה רגשית: האם אני מתייחס לאדם רק מעצם התגובה שמתעוררת בי או שלצד זה שאני נעלב אני יכול לנסות להבין מה קורה- מה עובר עליי ומה עובר עליו.
רובד אימפליציטי/אוטומטי/לא מודע מול רובד אקספליציטי/נשלט/מודע: אפשר לחשוב על כך כתהליכים תפיסתיים Top-Down: אם אני רואה שחברה שלי מאחרת להגיע הביתה, שוטפת אותי תחושה שהיא עומדת לעזוב אותי. ה-Top-Down זה החלק הקוגניטיבי- יכול להיות שהיא בעבודה ולכן מאחרת.
מערכת מוחית אינהיביטורית פרה-פרונטלית מול מערכת נמוכה של נוירוני מראה. הראשונה עושה מוניטורינג ואילו השנייה מערבת הלחם או ברח.
רונית מאור, מטפלת MBT בכרמל
למי מתאים טיפול באמצעות מנטליזציה?
טיפול MBT, שבעבר הוכר כטיפול יעיל ביותר לסובלים מהפרעת אישיות גבולית, אשר חסרים מאוד את היכולת למנטליזציה, מוכר כיום כמסייע להפרעות נפשיות רבות נוספות, ביניהן דיכאונות, PTSD, הפרעת אישיות אנטי סוציאלית, נטיות אובדניות, התמכרויות והפרעות אכילה.
בנוסף לכך, השיטה הטיפולית יכולה לסייע גם בטיפול זוגי או בטיפול משפחתי, ומחזקת את הקשרים הבינאישיים של האדם עם בן/בת זוגו ומשפחתו הגרעינית.
למשל, טיפול מבוסס מנטליזציה הומחשו בתיאור מקרה כגישה פסיכותרפויטית שמסייעת לזוגות בקונפליקט גבוה (MacCan, 2022).
האלמנטים ההתייחסותיים של התיאוריה, העומדים בבסיס MBT, יחד עם טכניקות מבוססות מנטליזציה שמתמודדות עם מצבי תודעה לא מווסתים, מעניקים לשיטה יתרון חשוב בטיפול זוגי.
מהן מטרות הטיפול?
טיפול מבוסס מנטליזציה נחשב לאחת משיטות הגל השלישי של הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי.
עקרונותיו ומטרותיו מתיישבים וחופפים עם שיטות טיפול אחרות מהגל החדש וגישות פסיכודינמיות עכשוויות:
המוקד התהליכי והתוכני אינו מרוכז באירועי העבר של המטופל או ביצירת תובנה לגבי ההיסטוריה האישית. הפוקוס הטיפולי והמטרה שמצויים בראש מעייניו של המטפל מתייחסים לשיקום וליצירה של תהליך רפלקטיבי ופיתוח מיומנויות מנטליזציה לגבי מערכות יחסים. במובן זה, השיטה מתכתבת עם פסיכותרפיה בין-אישית (IPT)
המטרה היא לנסות לסכור את הרגש שמאיים להציף, ולחזק את ההתבוננות על חשבון הנטיה השיפוטית שמעורר הרושם הראשוני. במובן זה, מתכתבת השיטה עם טיפול בקבלה ומחויבות (ACT)
המטפל מנסה להביא את המטופל להטיל ספק במחשבות שנסחפות בעקבות התגובה שמעוררים קשיי ויסות רגשיים. במובן זה, מתכתבת השיטה עם טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT)
העבודה הטיפולית מתמקדת בסקרנות ובגילוי הדדי, עיקרון מרכזי בטיפול ההתייחסותי.
איך עובד טיפול MBT?
הטכניקות שמשמשות את גישת ה-MBT הן ישירות ופשוטות ליישום. בבסיס המנטליזציה עומדת סקרנות, רצון של המטופל לחקור את חווייתו מחוץ לטיפול ובתוכו.
מטרת המטפל היא להנחות את המטופל במנטליזציה שהמטופל עצמו יעשה, ולא במתן פרשנויות לחוויות שמתאר המטופל, בניגוד לנהוג בשיגות טיפוליות אחרות. מטרת הטיפול אינה להנחות את המטופל כיצד לנהוג וכיצד להתנהל, המטרה היא לשמר את תהליך המנטליזציה ולפתח את יכולתו של המטופל להגיע להבנות עצמאיות שבעקבותיהן יווצר שינוי בהתנהגותו.
טיפול מבוסס מנטליזציה מתחיל בהיכרות עם קשייו של המטופל ובהגדרת מטרות הטיפול במסגרת מונחי המנטליזציה. בשלבי הטיפול הראשונים, מבססים המטפל והמטופל הבנה הדדית באשר לעבודה הטיפולית, תוך חקירה משותפת של הבעיות. שלב זה מהווה בסיס בטוח, שמאפשר לטיפול להתקדם לעבר מימוש המטרות.
לאחר מכן, מעריך המטפל את יכולת המנטליזציה של המטופל, תוך שימת דגש על נקודות השבירה במנטליזציה והאם הן קשורות להתנהגויות הרסניות או אובדניות. המטפל בוחן עד כמה משתמש המטופל במנטליזציה והאם מצליח לשקם אותה לאחר ש"כבתה" בעת סערת רגשות, תוך התייחסות למערכות יחסים משמעותיות בחייו של המטופל.
עם התקדמות הטיפול, מתחיל המטופל לבסס את יכולתו למנטליזציה, עד לרמה שיכול להכניס אליה פרספקטיבות חדשות. בנוסף, המטופל מתחיל להכיר את מידת האמון הנדרשת ואת סוג העוררות שדרושים לו למנטליזציה. המטפל מלווה את התהליך הזה, תומך במטופל ומגלה אמפתיה כלפיו, מאמת ומחזק את הפרספקטיבות שמעלה.
בשלבים מתקדמים יותר של הטיפול, מתחילים המטפל והמטופל לנתח את מערכות היחסים של המטופל, את האירועים שחווה ואת רגשותיו. עם זאת, חשוב להדגיש כי מטרת ה-MBT היא לא רק להרחיב את יכולת ההתבוננות של המטופל בחייו, כי אם גם להרחיב את יכולתו ללמוד ולפתח את נקודת מבטו במסגרת מערכות יחסים מחוץ לטיפול.
הנה פיטר פונגי, מפתח שיטת הטיפול,
מספר בעצמו על פסיכותרפיה מבוססת מנטליזציה:
איך עובד טיפול מבוסס מנטליזציה לבני נוער?
בשנים האחרונות התפתח על בסיס טיפול ה-MBT גם טיפול ייעודי לבני נוער בשם MBT-A -Mentalization-Based Treatment for Adolescents.
ידוע כי הסיכוי לפגיעה עצמית גובר בקרב בני נוער הסובלים מהפרעת אישיות גבולית וכי הם מתקשים במנטליזציה. הנחת העבודה הקלינית היא כי ליקוי במנטליזציה תורם לקשיים בוויסות הרגשי ובשליטה העצמית הרגשית, להיעדר תחושה יציבה של העצמי, לחוסר יציבות רגשית, ולתחושת ריקנות ואימפולסיביות, כולם מאפיינים את האישיות הגבולית.
פגיעה עצמית בקרב מתבגרים מתרחשת לרוב כתגובה ללחץ משמעותי הנגרם ממערכות היחסים בחייהם, ובקשיי ויסות רגשי, בעיקר כאשר המתבגר מתקשה לייצג את החוויות הבין-אישיות במונחים של מצבים מנטליים.
כאשר פונקציית המנטליזציה אינה תקינה, חוויות שליליות נחוות בעוצמה רבה ועלולות להוביל לדיכאון, לצורך בהסחת דעת רגשית ולהתנהגויות אימפולסיביות שמתבטאות לעיתים בגרימת נזק גופני.
טיפול מבוסס מנטליזציה למתבגרים מכוון בייחוד לשיפור היכולת של הנער או הנערה למנטליזציה, במטרה לשפר את היכולת לוויסות עצמי.
במהלך הטיפול נעשה ניסיון לחזק את ההבנה וההשלכות של פעולות, רגשות ומחשבות, כמו גם הבנת המרחב המנטלי של אחרים משמעותיים בסביבתם, באופן יותר מציאותי. לאט לאט מתחזקת ומתבססת שליטה על התנהגות אימפולסיבית הכוללת פגיעה עצמית.
העבודה בטיפול בבני נוער משלבת במקרים רבים טיפול אינדיבידואלי לצד טיפול משפחתי, בדגש נרחב על מערכות היחסים של המטופל עם בני המשפחה - הורים ואחאים - כמו גם עם דמויות משמעותיות נוספות בחייו.
כתיבה:
אופיר ברגמן, MA,
מאבחנת לקויות למידה
דניאלה עמרמי, MSW,
עו״ס קלינית ופסיכותרפיסטית מוסמכת, מכון טמיר
עדכון אחרון:
25 באפריל 2023
מקורות:
בר, א. (2013). אפליקציה ושמה מנטליזציה: סקירת יום עיון בהשתתפות פיטר פונגי. פסיכולוגיה עברית. אוחזר מתוך https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3008
גרינולד, נ. , גרודזין-קיסרי, ש. , היימן, ד. , פינגלרנט, ס. , פליישמן, ח. (2019). עבודה טיפולית רב־מקצועית מבוססת מנטליזציה – I: תאוריית מנטליזציה ומודל AMBIT. פסיכולוגיה עברית. אוחזר מתוך https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3819
Bateman, A., & Fonagy, P. (2013). Mentalization-Based Treatment. Psychoanalytic inquiry, 33(6), 595–613. https://doi.org/10.1080/07351690.2013.835170
Daubney M, Bateman A.(2015). Mentalization-based therapy (MBT): an overview. Australas Psychiatry. 2015 Apr;23(2):132-135
Fonagy P., Bateman A. Mechanisms of change in Mentalization Based Therapy of borderline personality disorder. J. Clinic. Psych. 2006;62:411–430
Fonagy P. and Bateman A. (2012). Handbook of Mentalizing in Mental Health Practice. American Psychiatric Association Publishing
Allen, J.G. & Fonagy, P. (2006). The Handbook of Mentalization-Based Treatment. John Wiley & Sons, West Sussex, England
Fonagy, P. Gergely, G. Jurist, EL., & Target, M. (2002). Affect Regulation, Mentalization, and the Development of the Self. New-York, Other Press
Guerini, R., Marraffa, M., & Paloscia, C. (2015). Mentalization, attachment, and subjective identity. Frontiers in Psychology, 6, 1022
Minding Emotions: Cultivating Mentalization in Psychotherapy. Elliot Jurist, 2018. Guilford press
Leslie AM. Pretense and representation. The origins of ‘theory of mind’. Psychol Rev. 1987;94:412–426
Preißler, S., Dziobek, I., Ritter, K., Heekeren, H. R., & Roepke, S. (2010). Social Cognition in Borderline Personality Disorder: Evidence for Disturbed Recognition of the Emotions, Thoughts, and Intentions of others. Frontiers in Behavioral Neuroscience, 4, 182
https://tavistockandportman.nhs.uk/care-and-treatment/treatments/mentalisation-based-therapy/