אמון אפיסטמי | מבט מרענן על פסיכופתולוגיה וטיפול נפשי

דרג פריט זה
(3 הצבעות)

 

העשורים האחרונים מורידים אצלנו, פסיכולוגים ומטפלי בריאות הנפש, את המוטיבציה למצוא את שיטת הפסיכותרפיה האולטימיטיבית.

 

למעשה, סקירות המחקרים מלמדות שכמעט ואין הבדל קליני משמעותי ביעילות של גישות טיפול פסיכולוגי מבוסס ראיות. 

 

נתון מתסכל זה הוביל לכך שברי סמכא בתחום החלו להטיל ספק בכך שטכניקות או התערבויות ספציפיות לתיאוריה, כמו התייחסות לעיוותי חשיבה בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT), או היחסים בין עבר להווה בטיפול פסיכודינמי, הם האחראיים העיקריים לתוצאות הפסיכותרפויטיות. 

במקום זאת, הם החלו לטעון שגורמים המשותפים לטיפולים יעילים, שמספקים למטופל תקווה ותיאוריה מקיפה המסבירה את קשייו, יסבירו בד״כ חלק גדול יותר מהתוצאות הטיפוליות. הדבר נכון במיוחד אם המטפל מצליח לכונן מערכת יחסים טיפולית חמה ואמפתית עם המטופל. 

בשנים האחרונות הוצעה גישה חדשנית למחלוקת, שיש לה גם השלכות חשובות להבנת פסיכופתולוגיה באופן כללי יותר. 

נקודת ההתחלה של הרעיון נעוצה בתיאוריות אבולוציוניות בנות-זמננו הנוגעות לקוגניציה חברתית. תורת האבולוציה מציעה שמכיוון שמוח האדם נזקק להגיב למצבים יותר ויותר מאתגרים, מורכבים ותחרותיים, נורמות של התנהגות והבנה חברתית לא יכלו ״להיקבע״ ע״י הגנטיקה. 

 

במקום זאת, הנורמות הללו צריכות לעבור אופטימיזציה במהלך תקופה ארוכה של התפתחות בקרב מעגל סגור של אנשים, שכונו ״דמויות התקשרות״. 

דמויות התקשרות לא רק מספקות לילד את הבסיס לתחושות של ביטחון וחקירה, אלא גם קרקע לאימון ביכולת מנטליזציה, כלומר ביכולת להבין את עצמנו ואחרים במונחים של מצבים מנטליים מכוונים. מנטליזציה מספקת יתרון אבולוציוני בגלל שהיא מאפשרת לילד להסתגל טוב יותר לסביבה הפיזית שלו, ע״י פישוט השת״פ החברתי וע״י תפקוד טוב של קבוצת האנשים שעמם יש לו קשר דם, כמו גם ע״י תמיכה בתחרות להישרדות, כאשר קבוצות חברתיות שונות נמצאות במחלוקת. לכן, מנטליזציה היא אלמנט מפתח לרמת התפתחות הקוגניציה החברתית הייחודית למין שלנו.

 

הקשר בין התקשרות לבין מנטליזציה די ברור:

מערכת יחסים התקשרותיות מספקות את התנאים לטיפוח מנטליזציה. כאשר דפוס ההתקשרות בטוח, ודמויות ההתקשרות מתעניינות בנפשו של הילד ובהן הילד בטוח לחקור את הנפש של דמות ההתקשרות, מאפשרים לצעיר לחקור גם נפשות של אחרים, כולל של המטפלים בו. אם הוא מוצא את עצמו מיוצג באופן מדויק בנפשו של המטפל, כיצור אינדיבידואלי חושב ומרגיש, מוכשרת הקרקע להתפתחות מיטיבה של יכולות  המנטליזציה.

 

מהו אמון אפסיטמי? 

פונקציה חשובה נוספת של יחסי התקשרות היא התפתחות האמון האפיסטמי, כלומר האמון באותנטיות וברלוונטיות של ידע בינאישי המועבר מאדם לאדם. אמון אפיסטמי מתייחס ליכולת ללמידה חברתית בהקשר בין-אישי ותרבותי שמשתנה תמידית, ומאפשר לאדם לקבל תועלת מסביבתו החברתית. 

תיאוריית החינוך הטבעית עוזרת להבהיר את ליבת העניין: 

בני אדם נולדים לעולם עמוס בדמויות, סמלים ומנהגים שתפקידם אטום מבחינה אפיסטמית, כלומר משעמותם אינה מובנת 

 לכן, אנשים מתפתחים בצורה האופטימלית שבה כדי ללמוד כמה שיותר ובמהירות הרבה ביותר,  מידע תרבותי חדש וחשוב.

תקשורת אנושית מאומצת באופן ספציפי לאפשר העברת מידע אטום אפיסטמית: התקשורת של ידע כזה מתאפשרת דרך מערכת יחסים שבנויה על אמון אפיסטמי. 

אמון אפיסטמי מאפשר למקבל המידע להרגיע את הדריכות האפיסטמית הטבעית שלו, המגנה עליו מכוח כך שאיננו מעוניינים להאמין לכל דבר. 

הרגעת הדריכות האפיסטמית מאפשר לנו לקבל שמה שאומרים לנו חשוב לנו ונכון. למשל, עד לרגע שאנואר סאדאת יצא ממטוסו בהגעה לישראל, סברו לא מעט ממארחיו שמתוך המטוס תפרוץ יחידת קומנדו מצרית ותקצור את ההנהגה הישראלית.האמון האפיסטמי קרס כמה שנים קודם לכן, עם ההפתעה שהובילה מצרים במלחמת יום כיפור.  

דריכות היא ההיפך מאמון ומונעת למידה חדשה.

 

מחקרים חדשים מציעים שמערכת היחסים בטווח הארוך בין התקשרות בילדות לסטטוס ההתקשרות בגיל ההתגברות ואל תוך הבגרות היא מורכבת למדי.

נראה סביר שיש מערכת יחסים תנודתית בין התקשרות, גנטיקה וסביבה חברתית במהלך החיים. במונחים של פסיכופתולוגיה, הגישה החדשה מציעה שההשלכה המשמעותית ביותר בהתפתחות השילוש של התקשרות, מנטליזציה ואמון אפיסטמי נעוצה בתוצאות של התמוטטות האמון האפיסטמי. 

הרעיון הוא שמרבית ההפרעות הנפשיות, אם לא כולן, מאופיינות בהפרעה זמנית או קבועה באמון האפיסטמי ובתהליך הלמידה החברתית שהוא מאפשר. 

ילד שנתיבי הלמידה שלו על העולם הופרעו, כלומר שהחוויות החברתיות שלו מול מטפליו המוקדמים גרמו להתמוטטות האמון האפיסטמי, נותר בדילמה של אי-ודאות ושל דריכות אפיסטמית תמידית. 

כולם מחפשים ידע חברתי, אבל כשמחפשים אחר אישור כזה, תוכן התקשורת עשוי להידחות, המשמעות שלו עשויה להיות מבולבלת או שהוא יכול להיות מפורש ככזה שיש בו כוונה עוינת. 

במובן זה, צורות רבות של הפרעות נפשיות יכולות להיחשב לסימן של כשל בתקשורת חברתית שנובע מחוסר אמון אפיסטמי, מדריכות יתר או מקיפאון אפיסטמי מוחלט, שהוא חוסר יכולת לבטוח באחרים כמקור למידע אודות העולם, מה שיכול לאפיין הרבה אנשים עם טראומה ובעיות אישיות. 

לאדם שחווה טראומה בילדות, למשל, יש מעט מאוד סיבות לבטוח באחרים, והוא ידחה מידע שאינו עקבי עם אמונותיו השליליות הקיימות. 

מטפלים יכולים להתייחס אל אנשים כאלה כ״קשים לגישה״, בו בזמן שהם בעצם מפגינים הסתגלות לסביבה חברתית שבה המידע שנמסר ע״י דמות ההתקשרות היה כנראה מטעה. אתגר גדול לחשיבה אודות פסיכופתולוגיה נובע מהעובדה שכשמטפלים לוקחים בחשבון את ההיסטוריה הפסיכיאטרית של מטופל במשך חייו, רק לעתים רחוקות הדבר מתחקה אחר קטיגוריות מובדלות לאבחון. 

 

חוסר הספציפיות הזה עשוי להיות קשור ל״גורם הפסיכופתולוגי הכללי״ שהוצג ע״י כספי ועמיתיו, שממצאיהם העידו על קיומו של מבנה היררכי תת-שלבי המסביר את הקשרים בין הפרעות פסיכיאטריות:

 1. גורם פסיכופתולוגי כללי

 P factor. 2: קבוצת סימפטומים (הפנמה, החצנה ופסיכוזה). 

3. הפרעות אינדיבידואליות, למשל סכיזופרניה, הפרעת חרדה כללית (GAD) ודיכאון

 

P factor ואמון אפיסטמי

ניקוד גבוה יותר ב-P factor קשור ללקות פסיכולוגית חמורה יותר, למצוקה התפתחותית גדולה יותר ולסיכון ביולוגי גבוה יותר. 

מושג ה-P factor מסביר מדוע עד כה היה קשה כ״כ לזהות גורמים, השלכות או סמנים ביולוגיים מבודדים ולפתח טיפולים ספציפיים להפרעות פסיכיאטריות פרטניות. 

יתכן, אם כן, שה-P factor הוא ״נציג״ של לקות באמון האפיסטמי: אדם עם ניקוד גבוה ב-P factor הוא כזה שבגלל מצוקה התפתחותית (ביולוגיות או חברתית) נמצא במצב של דריכות יתר וחוסן אמון אפיסטמי.

אם הדבר נכון, יכולות להיות לו השלכות עצומות על התערבויות פסיכו-חברתיות. למשל, פירוש הדבר יכול להיות שאנשים עם P factor נמוך יחסית עשויים להיות תגובתיים ביותר להתערבויות פסיכו-חברתיות ויחסית נגישים במונחים של טיפול, כי הם פתוחים יותר ללמידה חברתית בצורת התערבות טיפולית. מנגד, מטופל מדוכא, למשל, עם רמות גבוהות של קומורבידיות, קשיים ארוכי טווח ולקויות רציניות, סביר שיראה התנגדות עזה לטיפול בשל רמות גבוהות של חוסר אמון אפיסטמי או קיפאון אפיסטמי מוחלט.

ההצעה לפיה חוסר אמון אפיסטמי עשוי לחזק את ה-P factor שמונח ביסוד לקות ארוכת טווח, ממשיכה לכך שלמידה מחדש של אמון אפיסטמי עשויה להיות בלב כל ההתערבויות הפסיכותרפויטיות האפקטיביות, או במילים אחרות, שכל סוגי הטיפולים האלה מתמחים בייצור אמון אפיסטמי אצל אנשים שנאבקים להרגיע את הדריכות האפיסטמית שלהם במצבים חברתיים רגילים.

אי לכך, ההצעה החדשה כוללת 3 תהליכים נפרדים של תקשורת, שביחד הופכים את הפסיכותרפיה לאפקטיבית:

 

מערכת תקשורת 1: למידת ולימוד תוכן

אסכולות תרפויטיות שונות שייכות למערכת זו, והן יכולות להיות אפקטיביות בראש ובראשונה בגלל שבמסגרתן המטפל מעביר למטופל מודל להבנת הנפש שאותו המטופל יכול לתפוס ככזה שכרוך בהכרה וזיהוי של המצב שלו עצמו. התוצאה המתבקשת היאר הפחתת הדריכות האפיסטמית של המטופל ועליה במידת האמון הפגוע. 

 

מערכת תקשורת 2: הופעתה מחדש של מנטליזציה איתנה

האמון בזולת כמקור מידע אמין הוא היבט מהותי בקשר הטיפולי ומנגנון של שינוי טיפולי. כאשר המטופל נפתח לתקשורת חברתית בהקשרים שנפגעו בעבר בגלל דריכות היתר האפיסטמית, הוא מראה עניין גובר בנפש המטפל ובשימוש שהוא עושה במחשבות וברגשות, מה שמגרה ומחזק את יכולת המטופל למנטליזציה. שיפורים במנטליזציה או בקוגניציה החברתית יכולים להיות גורם משותף להתערבויות שונות.  

 

מערכת תקשורת 3: הופעתה מחדש של למידה חברתית

שתי מערכות התקשורת הראשונות מביאות להרגיה של דריכות היתר בה מורגל  המטופל, והוא נפתח הרבה יותר ללמידה חברתית.

השינוי מאפשר לו ליישם בפועל את יכולת המנטליזציה ויכולות התקשורת החדשות שלו ללמידה חברתית רחבה יותר, בתוך הטיפול ומחוץ לטיפול.

רכיב אחרון זה בתהליך תלוי בכך שלמטופל תהיה סביבה חברתית נעימה מספיק שתאפשר לו לצבור את החוויות הנחוצות לאישור ולשיפור המנטליזציה ולהמשיך לווסת ולהכליל את הפחתת החשד והדריכות לגבי מתן אמון אפיסטמי ביחסים בין-אישיים. 

הגישה החדשה מציעה לבחון את היעילות של פסיכותרפיות לאור 3 שלבי התקשורת הללו, ומכוונת מחדש את תשומת הלב אל הסביבה החברתית ולהתערבויות שיכולות להתמקד בשיקום נפשי ובמיתון הגורמים הסביבתיים שתורמים ומשמרים פסיכופתולוגיות.

 

כתיבה: 

איתן טמיר, MA, ראש המכון 

 

 

מקורות:

 

Areej Anwar Jaffrani Msc, Theo Sunley MSc, ClinPsyD Candidate & Nick Midgley MSc, PsychD, PhD (2020) The Building of Epistemic Trust: An Adoptive Family’s Experience of Mentalization-Based Therapy, Journal of Infant, Child, and Adolescent Psychotherapy, 19:3, 271-282, DOI: 10.1080/15289168.2020.1768356

 

Fonagy, P., Lorenzini, N., Campbell, C., & Luyten, P. (2014). Why are we interested in attachments? In P. Holmes & S. Farnfield (Eds.), The Routledge handbook of attachment: Theory (pp. 31-48). Hove, UK: Routledge.

 

השאר תגובה

מה דעתך? מוזמנים להגיב!

שיחת הכוונה לקבלת המלצה על הפסיכולוג/ית שלך:


הכניסו את הטלפון שלכם ואנו ניצור עמכם קשר בהקדם


השאר טלפון(*)

מס׳ הטלפון אינו תקין





דברו איתנו עוד היום להתאמת פסיכולוג או פסיכותרפיסט בתל אביב ובכל הארץ! צור קשר

מכון טמיר הוא מוסד מוכר ע״י מועצת הפסיכולוגים ומשרד הבריאות להסמכת פסיכולוגים קליניים

בית פנינת האילון, יגאל אלון 157, תל אביב יפו, 6745445 

072-3940004

info@tipulpsychology.co.il 

פרטיות ותנאי שימוש באתר

הצהרת נגישות

שעות פעילות:

יום ראשון, 9:00–21:00
יום שני, 9:00–21:00
יום שלישי, 9:00–21:00
יום רביעי, 9:00–21:00
יום חמישי, 9:00–21:00
יום שישי, 9:00–13:00
 

© כל הזכויות שמורות למכון טמיר 2021