הבדלים בין טיפול קוגניטיבי התנהגותי לטיפול פסיכודינמי | CBT או דינמי?

דרג פריט זה
(44 הצבעות)
מה ההבדל בין טיפול דינמי לטיפול CBT? מה ההבדל בין טיפול דינמי לטיפול CBT?

 

השוואה בין טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT)

לבין טיפול דינמי:

הבדלים בין הטיפולים, יתרונות וחסרונות

 

איזה טיפול עדיף, למי ומדוע? 

 

 

השוואה בין טיפול דינמי לטיפול CBT

במכון טמיר מתקבלות מדי שבוע עשרות פניות של מתעניינים ומתעניינות, שמחפשים המלצה על פסיכולוג בתל אביב ובאיזורים אחרים בארץ.

בישראל של תחילת 2019 קיימת מודעות עצומה לגבי פסיכותרפיה וטיפול נפשי, וטוב שכך.  

מועמדים לטיפול פסיכולוגי קוראים, לומדים, מבררים, בוחנים את הבעיה עמה הם מתמודדים ואז פונים להתייעצות.

למרות שההיצע של שיטות הטיפול נרחב ומסועף, נדמה שקיימת חלוקה טבעית, בולטת וחדה: יש טיפולים פסיכודינמיים ויש טיפולים קוגניטיביים-התנהגותיים.

השאלה המרכזית שנבחנת בשיחות שלנו היא איזה טיפול הכי מתאים לי? 

את המאמר הנהדר הזה כתבה איילת צמח, פסיכולוגית קלינית שטיפלה בעבר במכון טמיר בתל אביב.

במידה ואתם מעוניינים, היום או בעתיד, בשיחת הכוונה והתאמה אישית, בה תקבלו המלצה על מטפל CBT בתל אביב, מטפל דינמי, או מטפלים ופסיכולוגים מגישות אחרות, אנא פנו אלינו ונשוב אליכם בהקדם.

 

שלך בידידות,

 

 

צוות מכון טמיר תל אביב


מהי פסיכותרפיה?

פסיכותרפיה הינו מושג הכולל בתוכו עולם ומלואו.

כל ניסיון להכניסו למסגרת מילולית אחת חוטא למושג ולעולם התוכן העומד מאחוריו, שכן הוא מושפע מהדובר, תפיסתו וראייתו את הדברים.

מכאן, שהדברים שיובאו (על אף שנאספו ממגוון מקורות מידע) מייצגים במידה רבה את אופן ההמשגה שלי.

טוב יעשה כל אחד כאן אם לאחר ההרצאה ילך וישמע הרצאות נוספת, שונות במהותן, העוסקות גם הן בפסיכותרפיה.

אין ספק שמי שיעשה זאת יעמיק את הבנתו בנושא.


ההגדרה הרחבה ביותר הינה שפסיכותרפיה = טיפול פסיכולוגי / נפשי

הגדרה מפורטת יותר -  נתן קורסיני (Corsini, 2000) בהגדירו פסיכותרפיה כתהליך אינטראקציה רשמי המתרחש בין שני צדדים, שכל אחד מכיל בד"כ אדם אחד (אך עשוי להכיל גם יותר) לצורך הפחתת מצוקתו של צד אחד, הקשורה לכל אחד או לכל התחומים הבאים של נכות או ליקוי: תפקודים קוגניטיביים, רגשיים (אפקטיביים) או התנהגותיים.

המטפל הינו בעל תאוריה מסוימת אודות מקורות אישיותיים, התפתחותם תיחזוקם ושינויים, יחד עם שיטות טיפוליות מסוימות, הקשורות לוגית לתאוריה, ובעל היתר מקצועי וחוקי לפעול כמטפל.

 

CBT tel aviv

בהגדרה זו מספר אלמנטים שראוי להתייחס אליהם:

  • מדובר בתהליך רשמי. מכאן שלמטפל יש הכשרה מקצועית (קרי, כל מי שעשה תואר שני בפסיכולוגיה, התמחות בפסיכותרפיה והרשום בפנקס הפסיכולוגים), מה שאומר שיש למטפל ולמטופל מעמדות ותפקידים שונים ומאפשר נייטרליות (עד כמה שהדבר אפשרי). 
  • קיומה של גישה תאורטית – לא ניתן להשתמש בטכניקה ללא גב תאורטי שיצדיק את השימוש בטכניקה זו במהלך הטיפול. הטכניקה בה משתמש המטפל נגזרת מן התאוריה. יש לזכור כי על אף החיבור הראשוני לתאוריה, אין ללכת אחריה באופן דוגמטי, שכן אין טכניקה אחת שתתאים לכל המטופלים. על המטפל להפגין גמישות מחשבתית ולהכיר אלמנטים מתאוריות אחרות (דוגמאות: סיפורים, כתיבת מכתבים, מטאפורות, תנועה, מוזיקה וכו'). 
  • הגדרה נוספת לפסיכותרפיה רואה בה תהליך נפשי המאפשר התפתחות וצמיחה הן בהתייחס לפרט והן בהתייחס למערכת היחסים שלו עם אנשים. זהו תהליך של למידה, פיתוח מודעות, התמודדות עם קונפליקטים וקשיים רגשיים, עיבוד חוויות וראיתן מזוויות שונות. התמודדות זו כוללת רכישת מיומנויות חדשות, אישיות וחברתיות תוך חיפוש אחר דרכים אלטרנטיביות. פסיכותרפיה מאפשרת לחיות חיים יותר מלאים, ולעשות אינטגרציה של החלקים השונים באישיותנו, שלא תמיד באים לידי מימוש. התהליך מתייחס לסיטואציות בהן אנו נדרשים לפתרון בעיות, קבלת החלטות, שבר בחיינו. תהליך זה דורש השקעה של אנרגיה נפשית, זמן ומשאבים כלכליים.

psychological counselling

מטרות הטיפול  

שני הגורמים העיקריים שמשפיעים על מטרות הטיפול הם:

1.התאוריה והטכניקה עליהן נשען המטפל: תאוריות הרואות בטיפול נפשי אמצעי לשינוי אישיותי ינסחו מטרות רחבות, וגישות המדברות על טיפול ככלי לשינוי אלמנט מסוים באדם יגדירו מטרות הרבה יותר ממוקדות.

2. משא ומתן המתנהל בין המטפל למטופל: על הצדדים לתאם ציפיות ושאיפות. מכאן שלמרות שהמטרות מעוגנות בתאוריה מסוימת, הן יכולות להשתנות במהלך הטיפול. 

 

כל טיפול נפשי מורכב משלושה חלקים (כמו כל דבר בצבא):

התחלה, מהלך וסיום.

אלו מהווים מסגרת כללית המאפיינת את סוגי הטיפול הקיימים.

 

באופן כללי, ה"התחלה" וה"סיום" דומים למדי בגישות הטיפול השונות, וההבדל העיקרי ביניהן הוא ב"מהלך".

 


מושגי יסוד בפסיכותרפיה

מושגים אלה מהווים את ליבו של הטיפול הנפשי (על כל צורותיו וגווניו) הינם:

ראפורט - קשר טיפולי. מערכת יחסים מבינה, אוהדת, המעידה על זיקה בין שני הצדדים. עבודה טיפולית ללא קשר שכזה היא קשה ביותר. קיומו של הקשר דורש משני הצדדים אמון ואותנטיות. היווצרותו עשויה להיות מיידית, אך לעיתים היא יכולה להיות איטית והדרגתית.

קבלה - המטופל הוא בראש ובראשונה, מעל להכל, אדם. ככזה, על המטפל לקבלו כפי שהוא. עליו לאפשר למטופל לחשוף את כל חלקיו (יפים ומכוערים כאחד) בכדי לאפשר הגעה לשינוי.

אמפתיה - יכולת השתתפות בחוויות הזולת תוך השארת חלק מסוים של עצמנו מחוץ לתמונה, בכדי לאפשר התבוננות על הסיטואציה. אמפתיה אין משמעה שעל המטפל לעבור את החוויות אותן עבר המטופל, אלא לסייע לו למצוא את דרכו בדרך להקלת המצוקה ממנה סובל.

242656341 12355a9da9 m

פסיכותרפיות דינמיות ולא דינמיות

ניתן לחלק את הפסיכותרפיות השונות ל-2 קבוצות עיקריות:

דינמיות ולא דינמיות. 

 

בתוך כל קבוצה ישנו מגוון שיטות טיפול.

 

מאחר שקצרה היריעה לפרט על כולן, אקח שתי תאוריות עיקריות, שונות במהותן, ואפרט מעט על כל אחת.

 

 

הגישה הדינמית

תיאוריות דינמיות עוסקות בתכנים הלא מודעים של התודעה ומנסות להבין את המטופל בצורה אמפתית, תוך "ריפוי בדיבור" (אהרונסון, 2002).

נקודת המוצא של התרפיות הדינמיות היא בתורת הפסיכואנליזה של זיגמונד פרויד.

 

אנסה לתמצת את תורתו של פרויד בקצרה, בתקווה שאינו מתהפך בקברו עקב הקיצורים והתמצותים שאעשה.

פרויד, עמך הסליחה...


אמונתו הבסיסית של פרויד היתה כי בין מאורעות תמיד קיים קשר סיבתי וכי להתנסויות הילדות השפעה מכרעת בעיצוב מחשבות, רגשות והתנהגות בבגרות (Corsini, 2000).

הוא האמין כי הנפש מורכבת משתי מערכות המשתלבות אחת עם השניה לכדי מבנה האישיות:

  • הראשון הינו מודל טופוגרפי - מודל שמניח שאחסון תכנים נעשה עפ"י מידת קרבתם למציאות: המודע , סמוך למודע ולא מודע (Corsini, 2000).
  • המערכת הנוספת, מודל סטרוקטורלי, מורכבת גם היא משלושה מבנים: האיד – מכיל את כל הדחפים והמשאלות הראשונית (לרוב בעלי תכנים אסורים), האגו – מתווך בין האיד, דרישות המציאות והסופראגו – מכיל תכנים מוסריים, ערכים ונורמות חברתיות (המצפון הפולני הקטן של כל אחד מאיתנו...).


טענתו של פרויד היתה כי החיים מייצגים מאבק בלתי פוסק בין חלקי הנפש הלא מודעים (המכילים את אותם דחפים מיניים, ביולוגיים ואינסטינקטואליים), וחלקיה המודעים (המכילים אלמנטים לוגיים מציאותיים ואדפטיביים למציאות). הדחפים השונים לוחצים להשתחרר ולהתבטא בצורה חופשית, אך התפרצות זו תביא לתגובה חריפה מצד הסופראגו (תחושות אשמה והענשה עצמית).

מאחר שאחד מתפקידי האגו הינו להגן על הנפש מפני פריצה שלהם אל המודעות ותיווך בין המבנים השונים, ניתן להסיק שמרבית חיינו הנפשיים מורכבים למעשה מקונפליקטים בין מבנים וכוחות אלו. כשמאיימים התכנים הלא מודעים לפרוץ, גורם הדבר לחרדה, אשר בתורה מעוררת מגוון מנגנונים שמטרתם להגן על הנפש מפני אותם דחפים ותכנים אסורים. פתרון לא מוצלח של הקונפליקטים והחרדה מולידים דפוסי התנהגות שסופם להכשיל את האדם (Corsini, 2000).

 

הסיטואציה הפסיכואנליטית מאפשרת לנו לבדוק את תפקודי הנפש (Corsini, 2000), תוך שימוש במגוון תהליכים – הבהרה, קישור, פירוש, עיבוד, העברה והעברת נגד (אהרונסון, 2002) (בכמה מאלו ניגע בהמשך).

טכניקת הטיפול הפסיכואנליטית נגזרת מן התאוריה הפסיכואנליטית של פרויד.

מטרת הפסיכואנליזה היא להגיע לפשרה אדפטיבית בין הכוחות הקונפליקטואליים שבו, ע"י הבנת אופי הקונפליקטים והתמודדות בוגרת ובשלה עימם.

בפסיכואנליזה המטופל מתבקש לשכב על ספה במצב בו אינו רואה את המטפל, ולתמלל מחשבות וייצוגים שעולים במוחו, ללא צנזורה, עיוות או שיפוט מוקדם בנוגע לחשיבות או אי חשיבות אותם דברים.

טכניקה זו נקראת העלאת אסוציאציות חופשיות (אהרונסון, 2002). מקור אסוציאציות אלו בלחץ הדינמי התמידי של הדחפים, המאורגן בפנטזיות לא מודעות. סיטואציה טיפולית זו מאפשרת לצפות בקלות בהשפעת הכוחות הפנימיים על המטופל. חומר שהודחק בעבר הרחוק עולה באופן מילולי וניתן לבחון אותו דרך מגוון מקרים שונים בהם בא חומר זה לידי ביטוי. מאחר שהסיטואציה הטיפולית נקיה למדי מהפרעות המאפיינות יחסים בין-אישיים רגילים, ודבר זה מאפשר להבחין באינטראקציה בין חלקי האישיות בצורה ברורה יותר. דבר זה מאפשר למטפל להראות למטופל חלקים במחשבותיו, והתנהגויותיו הנקבעים ע"י משאלות, קונפליקטים ופנטזיות ראשונית וילדיות ואילו חלקים מייצגים תגובות בוגרות למציאות. על המטפל לסייע למטופל להגיע לאיזון מחדש בין הדחפים והקונפליקטים שלהם (Corsini, 2000).


האנליטיקאי מקשיב לחומרים שמעלה המטופל בדרכים שונות למטרות שונות:

רגע אחד הוא קשוב אמפתית לדקויות בתקשורת המודעת והלא-מודעת שלו עם המטופל, רגע אחר הוא קושר איזכורים לדמויות חיצוניות להעברה, תוהה על המוטיב המרכזי של ההעברה, וברגע נוסף הוא קשוב לרצף המוטיבים של המטופל הלך רוחו, אוירת המפגש וחושב על דברים שהחל להבין ועל האופן היעיל ביותר להציגם למטופל (וינוקור,2003). לעיתים הוא מתערב בדברי המטופל ע"מ להביאו להתבוננות ולחשיבה על משמעות אפשרית של דברים המונחים בבסיס האסוציאציות החופשיות (Corsini, 2000). הפרשנות שנותן המטפל מתייחסת למשהו שאמר או עשה המטופל, באופן שמזהה אספקטים בהתנהגותו שהוא לא היה מודע אליהם קודם במלואם. פרשנות זו מיועדת להרחיב את המודעות של המטופל למחשבותיו ולרגשותיו וע"י כך להגביר את יכולתו להבין את עצמו. מזהה אספקטים אפשריים באישיות המטופל שהוא לא מודע אליהם במלואם (Weiner, 1988).
התנאים הקונקרטיים של הטיפול ברורים ביותר: על לוח הזמנים מאוד קבוע (הן מבחינת פגישות והן מבחינת תשלום), משך הפגישה צריך היות גם הוא קבוע (כ-50 דקות) ועל המטופל להיפגש עם המטפל 4 פעמים בשבוע בכדי לשמור על רצף הדברים (Corsini, 2000) .

 

 

טיפול דינמי בגישה אנליטית

פסיכותרפיה פסיכואנליטית הינה שיטת טיפול נוספת היוצאת מהתאוריה של פרויד. גישה זו מקבלת על עצמה את הנחות היסוד של התאוריה, כפי שהוזכרו.

בשונה מטיפול פסיכואנליטי, מטרת הפסיכותרפיה הפסיכואנליטית אינה שינוי רדיקלי של האישיות. מאידך, מטרותיה רחבות יותר מהקלה על סימפטומים.

בפסיכותרפיה פסיכואנליטית אין נסיון להגיע לאותה רמת עומק בכל הנוגע לרגרסיה לחוויות ילדות (כמו שקורה בפסיכואנליזה).

היא מתמקדת יותר במבנה ובתוכן של כאן ועכשיו ומתכוונת לסייע למטופל להאיר את דפוסי התנהגותו. משום כך היא יכולה לעסוק בצורה ישירה יותר בהקלת סבלו של המטופל.

בשיטת טיפול זו הפגישות פחות תכופות (פעם בשבוע או פעמיים במצבים אקוטיים), המטפל והמטופל יושבים כשהם פונים אל מול פנים, ויש פחות דגש על הרעיון של העלאת אסוציאציות חופשיות.

כל אלו מביאים לכך שיש יותר הסתננת של "המציאות" לחדר הטיפולים. לכן יש צורך בהתערבות פעילה יותר מצד המטפל (אהרונסון, 2002) .

 


מושגים מקצועיים בטיפול דינמי

כעת אסקור בקצרה את מושגי הליבה של הטיפולים הדינמיים השונים.

  • הראשון הוא העברה. העברה הינה הכלי הטיפולי העיקרי של המטפל הדינמי. זהו מצב בו המטופל מתיק רגשות עמדות או דחפים שחווה כלפי דמויות משמעותיות בעברו, אל דמויות בהווה, כשהרגשות הללו אינם תואמים את הסיטואציות ביומיום (Weiner, 1988). המטופל מעניק משמעות רגשית מיוחדת למטפל, ודרישותיו מהמטפל הופכות לכאלו שאינן הולמות את הקשר הטיפולי. ההעברה נתפסת ככלי טיפולי שכן היא מאפשרת גישה לדרכים בהן נחווה העבר מחדש ומשוחזר בהווה. זו זירה בה ניתן לבטא בעיות אישיות ולחיותן מחדש (וינוקור, 2003). ההנחה היא כי משום שהסיטואציה הטיפולית היא כזו שהמטפל אינו מספק גירויים למטופל, אזי מביא המטופל את עצמו לחדר הטיפולים. דבר זה מאפשר לו לשחזר מערכות חסים עם דמויות משמעותיות מעברו, וכך ניתן ללמוד על הקשיים והפתולוגיות שבאים לידי ביטוי בהווה. ניתוח ההעברה מאפשר למטופל להבחין בין פנטזיה למציאות ומראה למטופל את כוחן של משאלות הילדות הלא מודעות שלו. כך יכול המטופל להעריך את אופיים הלא מציאותי של דחפיו וחרדותיו(Corsini, 2000). מאחר והמטרה היא להביא לשינוי אמיתי אצל המטופל, מנותחת ההעברה פעמים רבות ולאורך זמן. ניתוח מוצלח של ההעברה מביא לגיבוש תובנות אליהן מגיע המטופל בנוגע לקונפליקטים, ולחיזוק יכולות הפרשנות שלו. פתרון ההעברה מסמל את שלב סיום הטיפול. זהו שלב בו מגיעים המטפל והמטופל יחד למסקנה כי מטרות הטיפול העיקריות הושגו וכי ישנה הבנה עמוקה של ההעברה (Corsini, 2000) .

 

  • מושג חשוב נוסף הינו העברה נגדית (שבאופן די מפתיע, כשמו כן הוא...). משמעו השלכת רגשות ומחשבות של המטפל על המטופל, שמקורן בקונפליקטים לא מודעים של המטפל. קיומה של ההעברה הנגדית מעיד על כך כי גם למטפל ישנם נושאים שאינם מעובדים. בכדי לעשות שימוש יעל בהעברה הנגדית, כך שתתרום לתהליך הטיפולי, יכול המטפל לעשות מספר דברים כגון: לעבור אנליזה בעצמו, להתייעץ עם חברים למקצוע ולהשתמש בתכנים שמעלה המטופל כהדהוד חוזר למידת הדיוק של הבנותיו, האמפתיה שלו ובעיות שעולות עקב ההעברה הנגדית (וינוקור, 2003). כאשר מטפלים יכולים לזהות את תגובות ההעברה הנגדית שלהם, הם יכולים לעיתים קרובות ללמוד הרבה מאוד על עצמם ועל מטופליהם. היא מספקת ברומטר לרגשות ומחשבות של המטופל שיכול לעזור למטפלים להיות ערים לאווירה של הקשר הטיפולי כאשר אין רמזים אחרים לכך או שהם לא שמו לב אליהם (Weiner, 1988) .
  • מושג שלישי שגם לו מקום חשוב בחדר הטיפולים הוא התנגדות. התנגדות היא אי רצון פרדוקסלי של המטופל להשתתף בתהליך הטיפולי. המטופל באופן זמני לא רוצה, או לא מסוגל, למלא את החוזה הטיפולי, למרות שהוא עדין רוצה עזרה ומאמין שהמטפל אכן יכול לספק לו אותה (Weiner, 1988). המניעים העמוקים או המטרות שביסוד ההתנגדות כפולים: הימנעות מרגש או מצב נפשי כאוב ושמירה על מצבים נפשיים רצויים. להתנגדות נוכחות מתמדת לאורך הטיפול כדרך מתמשכת של הגנה עצמית וכביטוי עצמי כאחד. לעתים, יש לה ביטויים התנהגותיים ספציפיים, כמו איחורים, שכיחת פגישות, שכיחת מועדי תשלום, או שתיקות. ברמה הסמויה יותר אפשר לראות צורות של צייתנות, דיבור יתר על דברים שאינם רלוונטיים ועוד. כל אלו מביעים את רצונו של המטופל להימנע מנגיעה בתוכן המסוים. אף כי בטווח הקצר מצטיירת ההתנגדות כמכשול לטיפול, יש ערך רב בהבנת ההקשר בו היא מתעוררת (Weiner, 1988) .

 


למי טיפול דינמי מתאים?

לבסוף, עלינו לשאול: למי מתאים טיפול דינמי?

מועמד מתאים לפסיכותרפיה צריך להרגיש שלפחות חלק ניכר מבעיותיו נובעות מתוך עצמו. דרושה גם נטיה מסויימת להתבוננות פנימה ומידה של סקרנות ביחס לעצמו. בנוסף, חשוב שחווה בעברו קשרים מתמשכים וחיוביים ביסודם (אהרונסון, 2002).

על כל מטופל להיות בעל מוטיבציה גבוהה בכדי להתגבר על קשייו באמצעות בחינה עצמית.

מאחר וקשה לחזות כמה זמן יימשך הטיפול, על המטופל להיות מסוגל להתחייב לכל משך זמן שיידרש בכדי להגיע לסיום מוצלח של הטיפול.

היא מומלצת בתנאים בהם ההעברה וההקשרים חזקים במיוחד: היסטריה, הפרעות חרדה, OCD וכל שאר התופעות בהן חרדה היא סימפטום עיקרי.

למעשה, הסימפטומים המאפיינים הפרעות אלה נוטים לחפוף בינהם. אנשים אימפולסיביים, מרצים, מרוכזים בעצמם ונרקיסיסטים יתקשו להתאים עצמם למבנה כזה של טיפול. אנשים לא כנים, פסיכופטים ושקרנים פתולוגיים לא יהיו מסוגלים לעמוד במטלה של חשיפה עצמית מוחלטת. לא ניתן לעשות פסיכואנליזה לאנשים במצב פסיכוטי (שכן פסיכואנליזה דורשת מידה מסוימת של אובייקטיביות ובוחן מציאות). מאחר ופסיכואנליזה היא תהליך ארוך שגוזל זמן, כסף וכוחות נפשיים היא אינה מומלצת למי שחווה קשיים לא מאוד רציניים (Corsini, 2000).

 

 

הגישה הקוגניטיבית התנהגותית - CBT


שיטת טיפול אחרת מזו שעליה דיברנו עד כה היא התרפיה הקוגניטיבית, או טיפול קוגניטיבי-התנהגותי

לטיפול קוגניטיבי 3 מקורות עיקריים:

 

  • הפסיכולוגיה הפנומנולוגית  - רואה את האדם כמתבונן על עצמו ועל עולמו האישי כקשורים בהתנהגות
  • תיאוריות מבניות
  • פסיכולגיית עומק – בעיקר הרעיון של פרויד לגבי מבנים מחשבתיים ופסיכולוגיה קוגניטיבית- תאוריות שמדגישות את המרכיב הקוגניטיבי בשינוי רגשי והתנהגותי (Corsini, 2000). 

 

גישת CBT מבוססת על הרעיון כי התגובות של אנשים לארועי חיים הינן תוצר של אינטגרציה בין קוגניציה, אפקט, מוטיבציה והתנהגות.

לעיתים התגובות אינן אדפטיביות עקב תפיסה או פירוש שגויים שהאדם מעניק למאורע או להתנהגותו / רגשותיו.

במקרים אלו נכנסת התרפיה הקוגניטיבית-התנהגותית לתמונה.

 

 

מושגי יסוד בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי

בטרם נמשיך, מן הראוי שאסקור מספר מושגי יסוד שעליהן מושתתת התרפיה הקוגניטיבית-התנהגותית:

 

 

  •  סכמות קוגניטיביות -  מבנים מחשבתיים שכל אדם מגבש במהלך ההתפתחות, המורכבים מתפיסותיו את עצמו ואת אחרים, ממטרותיו, ציפיותיו, זכרונותיו, הפנטזיות שלו ונסיונו האישי. הסכמות יציבות למדי והן מעצבות ומשפעיות על תהליכי עיבוד המידע של היחיד. סכמות יכולות להיות אדפטיביות או לא אדפטיביות, שטחיות או מושרשות.

 

  • מחשבות אוטומטיות - מחשבות המופיעות בצורה ספונטנית כתגובה לסיטואציה מסוימת ומשפיעות על תגובותינו הרגשיות וההתנהגותיות בנוגע לאותן סיטואציות .כשמחשבות אלה נחוות הן נראות סבירות והגיוניות. מקורן בסכמות, הן בעלות עוצמה רבה (לא תמיד המטופל מודע לקיומן בצורה ברורה) והעבודה הטיפולית מתמקדת בזיהויין, ניתוחן, ונסיונות להפריכן.

 

  • פגיעות קוגניטיבית - עיוותי חשיבה של הפרט המשפיעות על הפרשנות שמעניק לארועים מסוימים. הטיות קוגניטיביות אלו מופיעות בקרב אנשים בריאים בנפשם (עד כמה שקיים דבר כזה...) במצבי מצוקה. במצבים יותר פתולוגיים, לעומת זאת, ההטיה הקוגניטיבית תמידית ועקבית. דוגמאות לסוגי הטיות הן: הסקת מסקנות שרירותית גם אם המציאות מעידה אחרת או המבוססת על פרט בודד שהוצא מהקשרו ("דבריי הוצאו מהקשרם..." ringing any bells?), הכללת יתר, הפיכת פרט שולי למשמעותי ולהפך, קטסטרופיזציה, ייחוס ארועים חיצוניים לעצמי, חשיבה דיכוטומית ועוד מיני מטעמים.

 

  • אופנות -  רשתות של סכמות קוגניטיביות, התנהגותיות, מוטיבציוניות ורגשיות המרכיבות את האישיות ומאפשרות פרשנות של סיטואציות. ישנם אופנויות ראשוניות שהן אוניברסליות וקשורות להשרדות (חרדה) ואחרות הן מינוריות וקשורות ללמידה של האדם עצמו.

 

 

לקריאה על מושגים חשובים נוספים ב-CBT,

בקרו בלקסיקון המונחים והמושגים בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי, שהכנו במכון טמיר

 

 

מטרת הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי

מטרת התרפיה הקוגניטיבית-התנהגותית היא לתקן תהליכי עיבוד מידע שגויים ולעזור למטופל לשנות הנחות יסוד בהן הוא מחזיק, המשמרות התנהגות ורגשות לא אדפטיביים (Corsini, 2000).

התרפיה אמורה לסייע למטופל ללמוד לשלוט במחשבותיו השליליות ואוטומטיות, לזהות את הקשר בין קוגניציה, אפקט והתנהגות, לבחון את מידת המציאות הטמונה במחשבות האוטומטיות שלו ולהחליף את אלו שאינן אדפטיביות באדפטיביות יותר.

מכאן שבטווח הקצר מכוונת התרפיה הקוגניטיבית להקלה מיידית על הסימפטומים, אך בטווח הארוך השאיפה היא להסיר הטיות מחשבתיות ולשנות אמונות יסוד שגורמות לאדם למצוקה. שינוי זה נעשה ע"י בחינת האמונות הקיימות במציאות באופן שמוסכם על הצדדים.

האימרה הזו משקפת את הרעיון העומד בבסיס העקרון של collaborative empiricism, המהווה את אחד מעקרונות היסוד הגלומים בטיפול הקוגניטיבי.

עפ"י עקרון זה היחסים בין המטפל למטופל מושתתים על שיתוף פעולה. המטפל רואה במטופל שותף לעשייה הטיפולית. המטופל מביא את מחשבותיו, אמונותיו, רגשותיו ואופני ההתנהגות שלו כפי שהם באים לידי ביטוי בסיטואציות שונות ושניהם יחד מנסחים השערות בנוגע לדברים העומדים חומר טיפולי זה. מכאן, שההתייחסות לחומר הטיפולי היא כאל חומר מחקרי.

רעיון מרכזי נוסף שבא לידי ביטוי בטיפול הוא הדיאלוג הסוקרטי (Socratic dialog), לפיו המטפל שואל את המטופל שאלות, שמטרתן היא להגדיר את הבעיה, לסייע בזיהוי מחשבות אוטומטיות והנחות שונות ובבדיקת התוצאות של שימור המחשבות שאינן אדפטיביות.

המטפל אינו מפרש את דבריו של המטופל, אלא בודק את משמעותם עבורו. כל זאת נעשה מבלי להניח שישנה תשובה נכונה אותה המטפל מחזיק בידו. ההנחה היא כי התשובות לשאלות המטפל ידועות למטופל, ולכן יש להעמידו אל מול עצמו. גישה זו נתפסת כיעילה יותר מקבלת תשובות מגורם חיצוני.

כל אלו מתווים את העקרון השלישי המלווה את הטיפול הקוגניטיבי, שהוא עקרון הגילוי המודרך (guided discovery). המטפל משמש כמדריך שמסביר למטופל את טעויותיו הלוגיות, קושר אותן לחוויות העבר שלו, ומביא לרכישת מיומנויות חדשות. הוא מסייע למטופל להבין את האופן בו משתלבות אמונות ועמדות עם רגש, מזרז ומקדם חוויות שמביאות לרכישת כישוירים ושינוי קוגניטיבי. המטפל אינו כופה על המטופל את הדברים אלא מעודד אותו להשתמש במידע והעובדות החדשות שעלו במהלך הטיפול ע"מ להשיג פרספקטיבה ריאליסטית יותר.


מכל האמור לעיל ניתן להסיק כי בתרפיה קוגניטיבית-התנהגותית ישנו שימוש רב בטכניקות מילוליות שנועדו לעורר את המחשבות האוטומטיות ולבחון את הלוגיקה שמאחוריהן, לזהות את ההנחות שאינן אדפטיביות ולבדוק את תקפותן.

 

עם זאת, אין להסיק מכך שאלו הטכניקות היחידות בהן עושה התרפיה הקוגניטיבית שימוש:

במהלך הטיפול יש שימוש גם בטכניקות התנהגותיות שמטרתן הרחבת רפרטואר התגובות של המטופל, לאפשר להכינו לסיטואציות שונות ולחשוף אותו לגירויים שנתפסים כמאיימים.

אלו כוללות הכנת שיעורי בית (יישום עקרונות טיפוליים בזמנים שבין מפגש למפגש), בחינת היפותזות (רישום מרכיבים קונקרטיים בכדי להגיע למסקנה מסוימת ובחינת אמיתותם בשטח), משחק תפקידים, טכניקות הרפיה שונות ועוד היד נטויה.

כל אלו מטרתם לקדם את התרפיה במהירות ולהעניק למטופל הזדמנות להתאמן על פרספקטיבות ומיומנויות חדשות.


בפגישה הראשונה של CBT מתבקש המטופל למלא שאלון, שמאפשר לגבש פרופיל קוגניטיבי המייצג את בעיותיו המרכזיות של הנבדק (עבור רוב ההפרעות הנפשיות המרכזיות ישנו שאלון מעין זה).

ניתוח של הפרופיל מהווה מעין אבחנה מוקדמת המאפשר להגיע להחלטה בנוגע לסוג הטיפול שיהיה היעיל ביותר עבור המטופל (Corsini, 2000) (נשאלת השאלה, מה קורה כשמטופל אינו מתאים לשום פרופיל, שכן בני אדם אינם תוצר של פס יצור אחד...).

משכה של פגישה במסגרת טיפולית זו הינה בד"כ כ-45 דקות.

רוב הפגישות נעשות בחדר הטיפולים, אך ישנם סוגי טיפול המבוצעים גם בשדה עצמו (בעיקר עבור נעזרים בטיפול בחרדות).

הפגישות הן עפ"י רוב על בסיס שבועי, אך במקרים חמורים ניתן לראות את המטופל מספר רב יותר של פעמים (לפחות בשלבי הטיפול הראשוניים).

משכו של תהליך טיפולי הינו בממוצע 6-12 פגישות (בהחלט מעניק משמעות חדשה לרעיון של so much to do, so little time…).

סוגים שונים של טיפול קוגניטיבי-התנהגותי כוללים את ה-REBT, המתמקד בנסיון להחליף מחשבות לא רציונליות בפילוסופית חיים ריאליסטית יותר, את התרפיה הרב מימדית (MMT) הנותנת משקל זהה לכל האופנויות ללא תאוריה שלטת ועוד.

התרפיה הקוגניטיבית-התנהגותית יכולה להיות יעילה עבור כל מי שמסוגל לזהות את היחסים שבין המחשבה, הרשות וההתנהגות ולקחת אחריות על עזרה לעצמו ללא קשר לרקע ממנו הוא בא.

היא הוכיחה עצמה כיעילה במגוון רב של תחומים של הפרעות נפשיות, כגון דיכאון, התקפי חרדה, הפרעת פאניקה, פוביות, אנורקסיה, ניסיונות אובדנות ועוד.

שיטת CBT יעילה במיוחד עבור אנשים בעלי בוחן מציאות תקין, יכולות ריכוז וזכרון, זאת משום שהיא מצריכה התמקדות במחשבות אוטומטיות וקבלה של החוקים שבין המטפל למטופל. כמו כן יש צורך ביכולת לסבול חרדה בדרך לשינוי, יכולת לשנות הנחות, לקחת אחריות על בעיות ויכולת לדחות סיפוק מיידי על מנת להשלים את הטיפול.  אי לכך, CBT אינה מומלצת עבור אלו הסובלים מסכיזופרניה, דיכאון פסיכוטי או הפרעה ביפולרית (Corsini, 2000). היא אינה מומלצת גם עבור אלו אשר מעוניינים בשינוי מהותי ובחשיפת מקורות ושורשי הסיבות להתנהגויותיהם, אמונותיהם ורגשותיהם.

 

השוואה בין טיפול דינמי לטיפול CBT 

השוואה בין שתי הגישות השונות שהובאו עשויה להצביע הן על נקודות דמיון והן על נקודות שוני ביניהן.

דימיון בין הגישות השונות ניתן לראות בכך ששתיהן תומכות בכך שאמונות, שהמטופל לא בהכרח מודע לקיומן, יכולות להשפיע על התנהגות.

 

השוני בין הגישות ניכר במספר דברים:

ראשית, בניגוד לתאוריה הפסיכואנליטית, הגורסת כי מקור הסימפטומים של המטופל נעוץ בחוויות ילדות מודחקות ובקשר שלהן לדחפים ולמיניות ילדית (ומכאן שזה יהיה עיקר התמקדותה), התרפיה הקוגניטבית-התנהגותית תדגיש תכוון עצמה לתיקון הנחות יסוד מוטעות ושינוי אמונות בסיסיות שמביאות למסקנות שגויות (שכן עפ"י הגישה, זהו למעשה מקור הסימפטומים).

מכאן, שפסיכואנליזה תשאף לשינוי המערכת האישיותית הבסיסית של האדם, מטרתו הסופית של הטיפול הקוגניטיבי הינו הקלה על הסימפטומים שהביאו את המטופל לטיפול.

נקודת שוני זו משפיעה באופן ישיר על משך ועלות הטיפול: הטיפול הפסיכואנליטי מייעד עצמו כארוך, אינטנסיבי (עשוי לערוך לפעמים גם שנים) ויקר בעוד שהתרפיה הקוגניטיבית-התנהגותית מסתפקת ב-6 עד 12 פגישות, כלומר, פחות מכביד על הכיס....

כמו כן, בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי, מקומו של המטפל רב ואקטיבי יותר. זהו אינו המטפל הדינמי העוסק בעיקר בהקשבה, מתן פרשנויות וניתוח ההעברה, אלא מטפל המהווה מדריך, הצועד יחד עם המטופל בדרך למציאת הפתרון שיהיה התואם ביותר עבור המטופל. מכאן שבטיפול הקוגניטיבי ישנו שיוויון רב יותר בין המטפל למטופל (עד כמה שהדבר אפשרי במסגרת הקשר מטפל-מטופל) בעוד שבפסיכואנליזה ניכרת השונות בין הצדדים.

 

ובנימה אישית לסיום:

על כל אחד ואחת מכם לזכור כי כל טיפול הינו למעשה מסע טיפולי של שני הצדדים – מטפל ומטופל, אשר במהלכו הם עוברים תהליכי התפתחות והבשלה אשר נמשכים לכל אורך החיים.

ברגע שהעשיה הטיפולית תהפוך למכאנית וחסרת חיות פנימית, הרי עלינו לדעת כי אין לנו עוד מקום על כסא המטפל.

 

 

 

מקורות: 

Corsini, R.J & Wedding, D. (2000) Current Psychotherapies. 6th Edition. United States: Thomson. Chapters 1, 2, 8


Weiner, I.B (1988). Principles of Psychotherapy. 2nd Edition. New York: John Wiley & Sons.Chapters 8, 9, 10, 11

 

וינוקור, מ. (2003) פסיכואנליזה כדרך טיפול. אצל: הטב, י. (עורך). פסיכואנליזה הלכה ומעשה. הוצאת דיונון, אוניברסיטת תלאביב. עמ' 303-320 .


אהרונסון, ר. (2002) פסיכותרפיה פסיכואנליטית. אצל: הטב, י. (עורך). פסיכואנליזה הלכה ומעשה. הוצאת דיונון, אוניברסיטת תל אביב. עמ' 323-341.

 

 

 

כתבה:

איילת צמח, פסיכולוגית קלינית מומחית

 

 

השאר תגובה

אנא הקפד למלא את שדות החובה (*) קוד HTML איננו מותר

המלצה על פסיכולוג בתל אביב


הכניסו את הטלפון שלכם ואנו ניצור עמכם קשר בהקדם


השאר טלפון(*)

מס׳ הטלפון אינו תקין

אימות

חובה





חדשות ועדכונים

דברו איתנו עוד היום להתאמת פסיכולוג או פסיכותרפיסט בתל אביב ובכל הארץ! צור קשר

מכון טמיר ממוקם בתל אביב ובקליניקות עמיתות בכל הארץ

רח' יגאל אלון 157

תל אביב, 6745445 

972-3-6031552

 info@tipulpsychology.co.il