מכון טמיר לפסיכותרפיה
מהי תסמונת PANDAS?
תסמונת PANDAS (ראשי תיבות של Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder associated with Streptococcal Infection) זוהתה לראשונה בשנת 1996ב-NIMH, כהפרעת ילדים אוטואימונית ונוירו-פסיכיאטרית, בהקשר של זיהום חיידקי.
המופע הקליני של PANDAS אצל ילדים ונוער כולל סדרת תסמינים התנהגותיים ונוירולוגיים, שמזכירים ביטויים התנהגותיים של הפרעה טורדנית כפייתית בילדות והפרעת טיקים.
צפו בסרטון יפה, שמתאר את ההפרעה מקרוב:
קשר בין זיהומים להפרעות נפשיות אצל ילדים ובני נוער
חשוב לציין כי הזיקה בין הופעת זיהומים ודלקות אצל ילדים ובני נוער לבין סיכון מוגבר ללקות בהפרעות נפשיות, הולכת ומתבססת מבחינה מחקרית:
למשל, מחקר אחרון, שפורסם בכתב העת JAMA, העלה ממצאים שמחזקים את הקשר בין זיהומים לבין הפרעות נפשיות - הרבה מעבר לתסמונת PANDAS - המחקר מצא קשר בין קיום סוגים שונים של זיהום פיזיולוגי לבין סיכון מוגבר לפתח הפרעות נפשיות בגיל ההתבגרות, כאשר הסיכונים נבדלים בין הפרעות נפשיות ספציפיות.
מהם התסמינים של PANDAS?
בתסמונת PANDAS מתועדים 4 מאפיינים הנתמכים בדיסציפלינות המחקרית והרפואית:
הסימפטומים הגופניים עשויים לכלול טיקים תנועתיים וקוליים, רגישות לאור, לקול ולמגע, תסמינים של הפרעת קשב וריכוז והיפרקטיביות, בעיות זיכרון, סירוב לאכול (מה שעלול להוביל לירידה במשקל), כאבי מפרקים, קשיי שינה, סיוטי לילה, הרטבת לילה (ולעיתים גם במהלך היום), כאבי מפרקים, שינויים במוטוריקה העדינה (כמו שינוי בכתב היד) והנמכה קוגניטיבית.
- הסימפטומים הפסיכולוגיים עשויים לכלול התנהגויות חזרתיות, חרדת פרידה, פחד והתקפי חרדה, צרחות בלתי פוסקות, עצבנות, רגרסיה רגשית והתפתחותית, תנודתיות במצבי הרוח ובמקרים מסוימים הלוצינציות (הזיות) של ראייה או שמיעה, דיכאון ומחשבות אובדניות.
אובססיות וקומפולסיות - מחשבות טורדניות לצד טקסים התנהגותיים או מנטליים (קומפולסיות) שנועדו להרגיען.
קשר אפשרי לזיהום סטרפטוקוקלי - בעיקר למחלה סטרפטיקוקית המוכרת כקדחת שגרונית (Rheumatic Fever).
תחלואה נלווית
נוכחות בו-זמנית של PANDAS מתוארת עם סימפטומים נוירו-פסיכיאטריים נלווים, שחולקים לעיתים דימיון בחומרה ובאקוטיות.
למשל, חרדה, תנודתיות רגשית או דיכאון, עצבנות יתר, תוקפנות, התנהגויות מתנגדות חריפות וקשיים חושיים או מוטוריים (Wilbur et al, 2018).
בנוסף, מופיעים לעיתים קרובות תסמינים סומטיים, כמו הפרעות שינה, הרטבה או תכיפות גבוהה במתן השתן.
מהו המופע קליני של תסמונת PANDAS?
התסמונת פורצת באופן פתאומי בגיל הילדות או ההתבגרות, ומשפיע הכי הרבה על ילדים ובני נוער בטווח הגילים 3 עד 12.
למעשה, יש חוקרים הסבורים כי ילדים עם סינדרום PANDAS מהווים כ-10% מהמקרים של OCD של שנות הילדות והנעורים.
התסמינים מופיעים לרוב כ-4-6 שבועות לאחר זיהום חיידקי.
בעוד שהפרעות פסיכיאטריות בילדות, מתפתחות בד״כ בהדרגה, הסימפטומים של תסמונת PANDAS מזנקים במהירות ומגיעים לרוב לשיאם תוך ימים ספורים.
ילדים עם תסמונת PANDAS סובלים מעליות ומורדות דרמטיות בחומרת התסמינים, כאשר החרפה סימפטומטית קשורה בעיקר בהישנות הזיהום.
איך מתבצע אבחון ההפרעה?
נכון להיום, רבים מהסובלים מ- PANDAS מאובחנים באופן שגוי עם הפרעה פסיכיאטרית אחרת: הפרעות התנהגות, תסמונת טורט או קשיים משפחתיים, רגשיים ודינמיים.
האבחנה הקלינית של תסמונת PANDAS דורשת בחינה קפדנית של ההיסטוריה הרפואית, בדיקה גופנית יסודית ובדיקות דם ושתן (למרות שאין עדיין ביומרקר ייחודי לסינדרום).
חשוב לציין כי בדיקות מעבדה אינן מאוששות או שוללות בוודאות את קיום התסמונת, מה שמוסיף לעיתים לחץ על הילד וההורים.
במקרים בהם קיימות הפרעות רקע, כמו ADHD, יתכן שתתקיים גם בדיקת ניקור מותני וסריקת דימות מוחי.
הרופא המאבחן יבצע אבחנה מבדלת מול הפרעות ילדות אחרות שכוללות ביטויים פסיכיאטריים:
סידנהם כוראה (הפרעת תנועה שנגרמת גם על ידי סטרפטוקוקוס), תסמונת טורט, OCD, דלקת כלי הדם במערכת העצבים המרכזית, דלקת מוח אוטואימונית וזאבת נוירופסיכיאטרית.
הקשר האפשרי בין הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית לפעילות מוגברת של מערכת החיסון העלה רעיון לתת-סוג חדש של ההפרעה, אותו ניתן לכנות OCD אוטואימוני.
המשגה ייחודית כזו יכולה לתאר OCD עם טריגרים דלקתיים זיהומיים, אוטואימוניים ואחרים ומתוכה לאפיין טיפולים ספציפיים.
מה ידוע על הגורמים לפריצת התסמונת?
האטיולוגיה של OCD שמופיעה לאחר PANDAS אינה ברורה לחלוטין ולמרות שקיימים קצוות רבים של השערות מחקריות, התיאוריה היא כי OCD מופיע כתוצר של הזיהום הסטרפטוקוקלי.
החיידקים הקשורים בסינדרום PANDAS ידועים כקבוצה שנקראת (GABHS (Beta-haemolytic streptococcus.
יש לציין כי PANDAS טרם אושרה כהפרעה בעלת סיווג עצמאי משלה והיא אינה מופיעה עדיין כהפרעה רשמית במדריך האבחון הפסיכיאטרי, ה-DSM.
המנגנון הפתופיזיולוגי הרווח ביותר הוא של חיקוי מולקולרי:
אנטיגן זר חולק רצף או קווי דמיון מבניים עם אנטיגנים עצמיים. ידוע כי זיהומים בסטרפטוקוק מסתתרים ממערכת החיסון המארחת באמצעותו חיקוי של תאי המארח וגורמים לייצור נוגדנים בעלי תגובתיות-צולבת שחוצים את מחסום הדם-מוח (BBB), נקשרים לאנטיגנים המארחים בבלוטות הלימפה הבסיסיות ומאיצים את הופעת התסמינים הנוירופסיכיאטריים.
במחקר משנת 2017, נמצא כי זיהומים סטרפטוקוקלים בגרון הגבירו את הסיכון להפרעה נפשית, הפרעת OCD והפרעות טיקים.
לעומת זאת, בהשוואה לזיהומים בגרון לא-סטרטוקוקוקלי, הסיכון לכל הפרעה נפשית ו-OCD היה גבוה באופן משמעותי לאחר זיהום סטרפטוקוקלי. התופעה נצפתה כבר בשנות ה-50 בקרב ילדים שחלו בחיידק מקבוצת A.
ההשערה הנוירונלית היא כי אבנורמליות שמתפתחת לאחר הזיהום באזור מוחי בשם הגרעינים הבאזליים (basal ganglia) מובילה לסימפטומים האובססיביים (המחשבות) והקומפוליסיביים (הפעולות), כאשר המוליכים העצביים המעורבים בסינדרום הם דופאמין וגלוטמט.
לעיתים קרובות ניכרת אצל הילדים עליה ברמות של קורטיזול, הורמון הלחץ, מה שמוביל לשחרור מתמשך של ציטוקינים חלבונים המחמירים דלקתיות, אשר משפיעה בתורה וממשיכה את השרשרת הסימפטומטית על ידי פגיעה באיכות השינה ומצב רוח ירוד, תהליך שמוסבר דרך פגיעה בייצור הנוירוטרנמסיטור החיוני סרוטונין.
ההשפעה של PANDAS מחריפה אף יותר על ידי פגיעויות אחרות, כמו היסטוריה משפחתית של מחלות אוטואימוניות, מערכת חיסונית מוחלשת ומסלולי דטוקסיפיקציה לקויים.
גנטיקה
מחקרי משפחות מלמדים כי למתמודדים עם תסמונת PANDAS יש לפחות קרוב משפחה אחד מדרגה ראשונה הסובל מהפרעה טורדנית כפייתית (ברמה קלינית או תת-קלינית), אישיות אובססיבית-קומפולסיבית, או הפרעת טיקים.
איך מטפלים רפואית ופסיכולוגית ב-PANDAS / PANS?
הילדים המתמודדים עם התסמונת מקבלים לרוב טיפול אנטיביוטי, שלאחריו משתפר המצב ומוכשרת הקרקע לטיפול נפשי.
הטיפול התרופתי באנטיביוטיקה נתון למחלוקת כבדה בין רופאי ילדים, כאשר הביקורת מתייחסת ליעילות חלקית (יש רק מחקר אחד המתאר מקרה טיפולי בודד שמתן אנטיביוטיקה סייעה לו) ולשימוש-יתר בתרופות כאשר המחלה איננה פעילה.
טיפול קו ראשון עבור ילדים עם תסמיני OCD בסינדרום PANDAS, זהה לטיפול הפסיכולוגי והתרופתי המקובל ב-OCD:
טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) בחשיפה ומניעת תגובה (ERP) וטיפול תרופתי נוגד דיכאון וחרדה מסוג SSRIs.
במקרים בהם שילוב בין טיפול פסיכולוגי לטיפול תרופתי אינו מפחית את הסימפטומים, יישקל טיפול אימונומודולטורי וטיפול בקורטיקוסטרואידים (כמו פרדניזון).
לטיפולים אוטואימוניים יש חסרונות, כמו הגברת הטיקים והישנות לאחר הספקת הטיפול התרופתי.
ניסויי מעבדה יצירתיים, בינהם ניסוי שבמהלכו הוחלפה פלסמה באמצעות עירוי דם, הראו תוצאות חלקיות בלבד, או שלא הועילו כלל.
מהי הפרוגנוזה של תסמונת PANDAS?
למרות שילדים רבים מחלימים באופן מלא, יש גם מתמודדים שמפתחים תסמינים נוירו-פסיכיאטריים מתמשכים או תסמינים חזרתיים שמופיעים מחדש לאחר כל זיהום חיידקי.
נכון להיום, לא ניתן לחזות אילו ילדים יושפעו ואילו לא או עד כמה חמורים התסמינים הללו.
הורים יקרים, אם אתם קצת אבודים וחוששים, חשוב מאוד לבדוק, לעבור אבחון ובמקרים מסוימים אפילו ליידע רופאי ילדים ופסיכולוגים לילדים על התסמונת המתהווה.
תסמינים לא מטופלים של PANDAS עלולים להדרדר, להחמיר ובמקרים מסוימים לגרום לנזק קוגניטיבי קבוע. עבור חלק מהילדים PANDAS יכול להפוך גם למצב אוטואימוני כרוני.
אנו ממליצים להתחבר לרשת הבינלאומית - PANDAS Network - בה תוכלו לקבל מידע, להתעדכן במחקרים קליניים ולמצוא אוזן קשבת בקבוצות הורים מכל העולם.
תודה על הקריאה.
כתיבה:
אופיר ברגמן, MA
עדכון אחרון:
24 בינואר 2024
מקורות:
Association of Streptococcal Throat Infection with Mental Disorders: Testing Key Aspects of the PANDAS Hypothesis in a Nationwide Study (2017), Sonja Orlovska MD, Copenhagen University Hospital, JAMA Psychiatry
Cocuzza, S., Maniaci, A., La Mantia, I., Nocera, F., Caruso, D., Caruso, S., Iannella, G., Vicini, C., Privitera, E., Lechien, J. R., & Pavone, P. (2022). Obsessive-Compulsive Disorder in PANS/PANDAS in Children: In Search of a Qualified Treatment-A Systematic Review and Meta-analysis. Children (Basel, Switzerland), 9(2), 155. https://doi.org/10.3390/children9020155
Dop, D., Marcu, I.R., Padureanu, R., Niculescu, C.E., & Padureanu, V. (2021). Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections (Review). Experimental and Therapeutic Medicine, 21, 94. https://doi.org/10.3892/etm.2020.9526
Endres, D., Pollak, T.A., Bechter, K. et al. (2022). Immunological causes of obsessive-compulsive disorder: Is it time for the concept of an “autoimmune OCD” subtype? Translational Psychiatry, 12(1), 5. https://doi.org/10.1038/s41398-021-01700-4
Giuliano JD, Zimmerman A, Walkup JT, Singer HS. Prevalence of pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infection by history in a consecutive series of community-referred children evaluated for tics. Ann Neurol. 1998;44(3):556
Hesselmark E and Bejerot S: Biomarkers for diagnosis of Pediatric Acute Neuropsychiatric Syndrome (PANS)-sensitivity and specificity of the Cunningham panel. J Neuroimmunol. 312:31–37. 2017.PubMed/NCBI View Article : Google Scholar
Lougee L, Perlmutter SJ, Nicolson R, Garvey MA, Swedo SE. Psychiatric disorders in first-degree relatives of children with pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections (PANDAS). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000;39(9):1120–1126
Orefici G, Cardona F, Cox CJ, et al. Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections (PANDAS) 2016 Feb 10. In: Ferretti JJ, Stevens DL, Fischetti VA, editors. Streptococcus pyogenes: Basic Biology to Clinical Manifestations [Internet]. Oklahoma City (OK): University of Oklahoma Health Sciences Center; 2016-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK333433/
Perlmutter SJ, Leitman SF, Garvey MA, Hamburger S, Feldman E, Leonard HL et al. Therapeutic plasma exchange and intravenous immunoglobulin for obsessive-compulsive disorder and tic disorders in childhood. Lancet 1999;354(9185):1153–1158
Snider, L. A., & Swedo, S. E. (2004). PANDAS: current status and directions for research. Molecular Psychiatry, 9(10), 900
Swedo S. E., Leonard H. L., Garvey M., Mittleman B., Allen A. J., Perlmutter S., et al. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: clinical description of the first 50 cases. American Journal of Psychiatry. 1998;155(2):264–271
Swedo, SE, Leckman JF, Rose, NR. From Research Subgroup to Clinical Syndrome: Modifying the PANDAS criteria to describe PANS (Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome). Feb 2012, Pediatrics & Therapeutics