מכון טמיר לפסיכותרפיה
חרדה גופנית:
תסמינים פיזיים של חרדה
מהי חרדה?
למרות החוויה הסובייקטיבית הקשה, חרדה היא רגש אנושי ונורמלי ולעתים קרובות אף רגש בריא.
ועם זאת, כאשר אדם חש חרדה ברמות לא מידתיות, הדבר עלול להפוך לבעיה פסיכולוגית ורפואית.
הפרעות חרדה מהוות קבוצה נרחבת באבחנות בריאות הנפש, ולמעשה היא ההפרעה הנפשית הנפוצה בעולם, עם כ-290 מיליון מתמודדים, נכון לשנת 2018.
ניתן להגיד בביטחון שאין אדם שלא חווה מידה זו או אחרת של חרדה גופנית.
זו יכולה היתה להיות תחושת הרעד כשנכנסים לאודיטוריום באוניברסיטה באיחור, הבוסט של אדרנלין כשמישהו חותך אותנו תוך כדי נהיגה, הרגע בו עמדת לשאת את דרשת הבר-מצווה והשפתיים קצת רעדו, או כששומעים אופנוע שנותן גז וקופצים לרגע (במיוחד אם הייתם באיזור מאוים ברקטות).
תחושות פיזיולוגיות, כמו סחרחורת קיצונית, טשטוש בעיניים, שיתוק שרירים, שלשול, ורטיגו, פריחות בעור, או תחושות קשות של קוצר נשימה ומחנק יכולות להיות תסמינים של חרדה בזמן אמת.
כשתחושות אלה מתרחשות והאדם איננו מבין למה, החרדה עלולה להתגבר לרמה של פאניקה, משום שבהיעדר הסבר הגיוני, האדם סבור שבוודאי משהו רע קורה.
אנשים עם חרדה חברתית, למשל, חווים תוהו ובוהו גופני הזמן שהם נמצאים תחת אור הזרקורים:
הם נוטים להסמיק, להזיע, לרעוד, להרגיש קצב לב מואץ, שהראש שלהם ״מתרוקן״, בחילה או תחושה רעה בבטן, להיות בתנוחת גוף נוקשה, ליצור מעט קשר עין או לדבר בקול חלש מדי.
תגובת לחימה או בריחה במצבי חרדה
חרדה קשורה למגוון דרגות של עוררות פיזיולוגית במערכת העצבים האוטונומית, מצב המוכר כ״תגובת לחימה או בריחה״.
לתגובת חירום גופנית זו יש ערך אבולוציוני, אולם כמו במקרים רבים אחרים, נראה שהתהליכים הפיזיולוגיים מפגרים אחר ההתפתחות הפסיכולוגית והתרבותית של ההומו-ספיאנס.
המשמעות המעשית היא, למשל, שדקות לפני המראה לחופשה מיוחלת, נתמודד עם מתח נפשי (סטרס), בגלל חרדת טיסה.
הגוף נותן לנו כל מה שיש כדי להימלט מהמקום הסגור, שנחווה כמסוכן, למשל:
הזעה בכפות הידיים, תחושת פרפרים בבטן, תחושה של לחץ בראש (tight band around the head), תחושת לחץ בשלפוחית השתן ובמעי, קוצר נשימה, תחושה של ניתוק מהגוף ועוד.
כל השינויים הסומטיים המהירים הללו (ורבים אחרים) מנוהלים בו-זמנית על ידי המוח, המפרש את ההמראה כסיגנל סכנה, דורך את מערכת החירום הגופנית ומסייע לנו בהימלטות.
אלא שמערכות הגוף האוטומטיות מציעות מענה ששייך לתקופות מוקדמות בהרבה בהתפתחות האנושית:
הגוף מתארגן לבריחה מהירה מפני טורף בסוואנה, בעוד במציאות של המאה- ה-21, בישיבה פסיבית על מושב הנוסע במטוס, נדרשת תגובה גופנית הפוכה לגמרי.
אותה תגובה שאמורה לסייע לנו - התגייסות חירום של הגוף - הפכה לחרב פיפיות שפוגעת בהסתגלות שלנו ואינה משפרת אותה.
להמחשה, הנה כתבה נהדרת מתוך של תאגיד כאן,
על חרדה גופנית שעולה אצל אנה עקב חרדת טיסה:
מהם התסמינים הגופניים במצבי חרדה?
- כאבי בטן, בחילות או בעיות עיכול, כמו עצירות, שלשולים, רפלוקס ועוד.
- כאבי ראש.
- חולשה או עייפות.
- מתח וכאבים בשרירים.
- התעלפות.
- סחרחורת / ורטיגו.
- גלי חום או צמרמורת.
- יובש בפה.
רעד.
בעיות בתפקוד מיני.
האם חרדה גורמת לנזק גופני?
חרדה בהחלט מתבטאת בתסמינים גופניים רבים ומגוונים שיוצרים גם הם בתורם לחץ ומועקה נוספת.
יחד עם זאת חשוב מאוד לזכור שתסמינים אלו שוככים כאשר רמת החרדה פוחתת.
זה רלוונטי במיוחד להתקפי חרדה, בהם פורצים משום מקום תסמינים פיזיולוגיים אקוטיים שמאפיינים מצב חירום, כמו דפיקות לב מואצות, הזעה, נשימה מהירה, מועקה בחזה ולעיתים שלשול.
לרוב, לאחר 20-30 דקות התסמינים נחלשים ומפסיקים.
בכל מקרה, חשוב לפנות לבדיקה רפואית ולא להסתמך על ההנחה שהבעיה הגופנית נובעת רק מחרדה.
הגוף מדבר את החרדה
כאשר אדם חווה התקף חרדה מותמרים רגשות ומחשבות שקדמו להתקף לתחושות גופניות.
קשה מאוד להבחין בשעת לחץ האם יש לפעול לעבר רגיעה נפשית או שמא מדובר בבעיה רפואית שדורשת טיפול רפואי דחוף.
הטשטוש הזה בין מצב נפשי למצב גופני מעמיס חרדה על החרדה הקיימת.
תסמינים גופניים של חרדה נגרמים כתוצאה מעוררות גבוהה של איזורים מוחיים שקשורים בתפיסה מודעת של איום ופחד, גם כאשר גורמים כאלה לא קיימים או שהם נתפסים כמאיימים הרבה יותר מכפי שהם באמת.
ישנן מחלות, אלרגיות או רגישויות פיזיולוגיות רבות שמעלות את הסיכוי להתפתחות של חרדה.
למשל, כאבים גופניים לא מוסברים ובלתי צפויים, כמו כאבי שרירים, בעיות בקיבה, אלרגיה עונתית או קשיי בליעה מערערים את הביטחון ולכן מעוררים חרדה.
כך הדבר גם בקרב חולי לב או סכרת, שצריכים לנקוט בשלל פעולות יזומות כדי להגן על בריאותם.
מצבים כאלה, באופן טבעי, מעלים את הדריכות הכרונית בה חי האדם את חייו.
כאב בחזה וחרדה
כאבים בחזה שקשורים לחרדה נקראים NSCP - כאבים לא טיפוסיים בחזה עם שאינם תוצאה של אירוע לב.
כאבים בחזה שמקורם בלחץ מרגישים קצת אחרת עבור כל אדם.
חלק עשויים לחוות כאבים בחזה באופן הדרגתי, בעוד שאצל אחרים הכאבים בחזה עלולים להיות פתאומיים ולא צפויים.
ניתן לתאר כאב בחזה בחרדות כך:
כאבים שמגיעים בפולסים חדים.
כאב בחזה שמתמשך לאורך זמן.
פרכוס או עווית שרירים חריגים בחזה.
תחושת צריבה, חוסר תחושה או כאב עמום.
מתח חזק או לחץ בחזה, כמו של דקירה.
אדם בלי היסטוריה של כאבים בחזה עקב חרדה עלול להיבהל (ובצדק) מהחוויה הזו ולכן רבים משערים שהם חווים התקף לב וממהרים לפנות לחדר מיון בבית בחולים לבדיקה ולטיפול.
למעשה, מחקר שפורסם כבר ב-2006 זיהה קשר בין התמודדות עם כאבים בחזה שקשורים לחרדה לבין הפרעות חרדה.
חשוב לציין: אם ביקרתם במיון והרופאים לא מצאו סיבה ספציפית לתלונות על כאבים בחזה, התייעצו עם הרופא לגבי קיומן של סיבות אפשריות אחרות, כולל חרדה.
בכל מקרה, הכרחית בדיקה רפואית שתקבע האם מדובר בהתקף חרדה או בהתקף לב.
חולשה בשרירים
סימפטום נפוץ נוסף של חרדה כרונית מתבטאת בשרירים:
חולשה, מתיחה, התכווצות ,עוויתות, רעד, קפיצות לא רצוניות או נוקשות, כולם עשויים לייצג תסמינים של מצב חרדה.
במצבי חרדה, שרירי הגפיים מושפעים במידה הרבה ביותר - הרגליים ולעתים הזרועות.
אם נחשוב על זה, במהלך תגובת לחימה או בריחה, הגוף מתכונן לפעול נגד סכנה.
אחת הדרכים בהן הגוף מתכונן לפעולה זו היא הפניה של זרימת הדם לאזורים חיוניים יותר, למשל הרגליים, שנחוצות כדי להימלט.
זרימת דם מוגברת לרגליים גורמת לתחושת כבדות, חולשה או עקצוצים (״קצת עקצוצים...״ - ניר וגלי).
התעלפות וחרדה
ביטוי גופני נפוץ של לחץ וחרדה קיצוניים הוא עילפון.
יש כאלה שחווים התקפי פאניקה המלווים בסימפטומים של סחרחורות, תחושת ריחוף וחולשה גופנית כללית שבמקרים מסוימים מובילים גם לעילפון.
קיים גם מצב ביניים בו לאדם יש תסמיני עילפון אבל הוא אינו מתעלף בפועל, מה שידוע בשם פרה-סינקופה (Presyncope), כלומר השלב לפני ההתעלפות, שיכול אף הוא להתבטא בסחרחורת, חולשה, תחושת חום, הזעה או בחילה. לעיתים יופיעו גם דפיקות לב מואצות וראייה מטושטשת.
מה שהופך התקף פאניקה לסכנת עילפון הם היפר-ונטילציה, רמות גבוהות מאוד של אדרנלין ורגישות תחושתית מוקדמת.
מאחר שסימפטומים אלה משותפים גם למי שחווה התקפי לב, חשוב להיבדק אצל רופא אם וכאשר תחושות אלה מגיעות.
אף על פי שהקשר בין סחרחורות לבין הפרעות פסיכיאטריות הוא מורכב ודינמי ולמרות שקשה להבחין בין סיבה לתוצאה, מחקרים עדכניים עומדים על הקשר בין סחרחורות כרוניות, שמשפיעות על האדם בתדירות של לפחות שלושה חודשים בשנה, לבין הפרעות חרדה.
לפי אחד המחקרים, שליש מהחולים ב-(CSD (Chronic Subjective Dizziness סובלים גם מהפרעת חרדה, מבלי שקיימת היסטוריה של הפרעת שיווי-משקל או מצב רפואי אחר שעלול לגרום לסחרחורת.
סיבה נוספת לעילפון עקב חרדה יכולה לנבוע מפוביות.
למשל, יש לא מעט אנשים שמתעלפים למראה מחט או דם:
סוג זה של התעלפות נקרא סינקופה ואזו-ואגאלית (Vasovagal syncope), המתרחשת בעת חרדה קיצונית - המוח זקוק להרבה אנרגיה באופן פתאומי והלב אינו מצליח לספק את הסחורה בקצב המתאים. נפילת ההתעלפות מקלה על הלב להזרים דם למוח ולאיברים חיוניים נוספים.
חשוב להדגיש שרק רופא יכול לאבחן את סיבת ההתעלפות.
ישנן בעיות שעלולות להוביל להתעלפות, כמו בעיית לב.
אם אתה מתעלף בלי סיבה נראית לעין, גש לבדיקה רפואית.
אל תהיה זחוח, גם אם אתה משוכנע שהסיבה להתעלפות היא חרדה.
מערכת העיכול וחרדה
חרדה גורמת לכאבי בטן או אי-נוחות במערכת העיכול.
כאשר אדם חרד, בלוטות יותרת הכליה מייצרות ומשחררות את ההורמון קורטיזול למחזור הדם.
תהליך זה מצית תגובת לחימה או בריחה, שמעוררת, בין היתר, התכווצויות בבטן, עצירות, שלשולים, בחילות ותסמינים גסטרולוגיים אחרים.
יש אנשים שרמת חרדה גבוהה במיוחד משבשת את פעילות מערכת העיכול באופן שגורם להם לשלשל באופן כרוני.
התופעה מוכרת לרבים כסינדרום המעי הרגיז, המוכר קלינית כ- (Irritable Bowel Syndrome (IBS.
הבעיה העיקרית במקרה זה, היא שהמבוכה, הבושה ואי-הנוחות שנגרמות מהשלשול, מעצימה את החרדה ואת תחושת חוסר האונים המתלווה אליה.
אם תופעה זו חוזרת יותר מפעם אחת, כדאי להתייעץ עם רופא המשפחה או עם פסיכולוג כדי ללמוד טכניקות לשליטה בחרדה.
הקשר בין שלשולים ללחץ וחרדה הוא פועל יוצא של תגובת הלחץ המתוכננת של הגוף, מה שמכונה בדרך כלל Fight or flight.
מבחינה אבולוציונית, תגובה זו התאימה מאוד כדי לשרוד בג'ונגל - אם למשל רדף אחריך אריה, שלשול איפשר לך להשיל משקל באופן מיידי ולהימלט על חייך. אבל אותה תגובת לחץ אדפטיבית שהתאימה לאבות אבותינו נחווית כיום כתקלה לא מותאמת ולא רלוונטית לקצב המהיר של החיים המודרניים.
מערכת העיכול רגישה גם למצבי לחץ קיצוניים. כשעוברים התקף חרדה, חלק מהאנשים יכולים לחוות סימפטומים של שילשולים והקאות שנובעים מרמות האדרנלין הגבוהות בדם.
החרדה מפני תופעות של שילשול והקאה מחזקת את חרדת הציפייה לקראת הופעתן.
קיימות בעיות עיכול נוספות שקשורות לחרדה, כמו ריפלוקס (GERD).
למשל, מחקר הגיע למסקנה שרמות החרדה גבוהות משמעותית אצל הסובלים מריפלוקס, במיוחד אלו המדווחים על כאבים בחזה (Mohammad et al, 2019).
זה נכון גם אצל מתמודדים עם ריפלוקס שרמת החומציות בקיבה שלהם גבוהה מהרגיל ושמתגברת במהלך התקף חרדה וגורמת להקאה.
כדי לא להחמיר התקף חרדה שמתבטא בהקאות חוזרות ונשנות שיכול ״להתגלגל״ לבעיות גופניות נוספות, חשוב להקפיד על שתייה מרובה של מים ולצרוך מזונות קלים לעיכול.
הפסיכיאטרית ד״ר טרייסי מרקס, יקירת האתר, מסבירה:
פריחה וגירודים
תגובה גופנית נפוצה נוספת הנלווית לחרדה היא גירודים ופריחה בעור.
בדרך כלל, חרדה מעצימה בעיות בעור שקרב מתמודדים עם מחלת עור כרונית. לדוגמא, חרדה עלולה להחמיר מצב קיים של פסוריאזיס, אקנה או אקזמה ואף לתרום להתלקחות דרמטולוגית מחודשת.
אזורי הפריחה יכולים להיות קטנים מאוד עד למצב שבו הם מפושטים על פני איזורים נרחבים.
הסיבה המרכזית לתופעות עוריות אלו הינה היחלשות המערכת החיסונית בעתות לחץ וחרדה.
בכדי למנוע את הישנותה של חוויית החרדה, הגוף שולח הורמון בשם היסטמין, שמעצים את אי הנוחות בחוויית הלחץ ובכך בעצם מנסה להילחם בה.
הבעיה היא, שתופעות הלוואי כוללות גירודים, אדמומיות ונפיחויות, המכונות בשם הרפואי Uritcaria - תופעה שמתגברת בעקבות אורח חיים רווי מתח, סטרס ועומסים נפשיים, וגם באופן אקוטי בעקבות אירועי חיים מלחיצים כגון מוות של אדם קרוב או משבר וחרדה כלכלית.
במקרים מסוימים, בעזרת טיפול פסיכולוגי ממוקד ובהינתן מוטיבציה גבוהה מצד הסובל מהבעיה, ניתן לזהות את מוקד הלחץ וכך להפחית את הסימפטומים ואף להעלימם כליל.
ורטיגו, סחרחורת וחרדה
מבחינה גופנית, חרדה מקושרת אצל חלק מהאנשים גם לתחושת סחרחורת קשה, כאילו העולם מסתובב או נע במהירות ובחוסר יציבות.
לפי נתונים מחקריים, עד 28% מהמתמודדים עם סחרחורות פסיכוגנית דיווחו על תסמינים של הפרעת חרדה ו -1 מ-4 עומדים בקריטריונים האבחוניים של הפרעת פאניקה.
תחושה זו, יחד עם בחילה וסחרחורות, מכונה ורטיגו. תופעות אלה מהוות סימנים למחלות גופניות אחרות, כמו סקלרוזיס, מחלות נוירולוגיות שונות או סרטן.
למרות שמחקרים מלמדים שכדאי להיזהר מחיבור אבחוני מהיר מדי בין ורטיגו לבין הפרעות נפשיות, כמו חרדה ודיכאון, תופעה זו מעצימה את החרדה כלפי הישרדות הגוף ובריאות, גם אם מקור החרדה הראשוני הוא בפחד או דאגה מדברים אחרים.
חשוב מאוד, כאשר ורטיגו מתרחשת, להיבדק נוירולוגית, ובמידה ולא עלו ממצאים, לזהות גורם נפשי שייתכן והוא אחראי על הגברת הסימפטומים. במקרים רבים, החרדה כלפי הגוף משתלטת ומקשה לייחס את החוויה לגורם לחץ ספציפי. כאשר "עולים" על העניין, החוויה הלא נעימה נפסקת, או נחווית לעתים רחוקות הרבה יותר.
לתופעה של ורטיגו ממקור רגשי יש שם בספרות המקצועית - Persistent Postural-Perceptual Dizziness או Phobic postural vertigo.
תסמונת זו קשורה למצבים וסטיבולריים (בעיות שיווי משקל).
עייפות והתקפי חרדה
תחושת עייפות ותשישות פיזית ונפשית מאוד נפוצה לאחר שחווים התקף חרדה או פאניקה. התקף פאניקה הוא פרץ אינטנסיבי של תחושת פחד וחרדה שיכול להשאיר השפעה מתמשכת על הגוף והנפש, ולהוביל לתשישות ועייפות.
התסמינים הפיזיים של חרדה, כמו קצב לב מהיר, הזעה והיפר-ונטילציה, עלולים לגרום לגוף להרגיש מחוסר אנרגיה. תגובת "הילחם או ברח" היא חלק ממנגוני ההישרדות שקיימים בכל אחד מאיתנו, כאשר היא מופעלת במהלך התקף פאניקה היא מובילה לשחרור אדרנלין והורמוני סטרס אחרים. בעוד שתגובה זו שימושית במצבי חירום, הפעלה ממושכת של המערכת הזו עלולה להוביל לתשישות ועייפות.
התקפי חרדה יכולים להיות מציפים ולהוביל לתחושות של חוסר אונים ופחד. החשש מחוויה של התקף נוסף ורגשות הבושה או המבוכה שלעיתים נלווים לכך יכולים להתיש.
יובש בפה (xerostomia) וחרדה
תחושת חרדה או לחץ יכולות להפחית את זרימת הרוק בפה, אבל עבורחלק מהאנשים לא החרדה עצמה היא שמייצרת הבעיה, אלא תרופה נוגדת דיכאון או תרופות נלוות.
יובש בפה הוא תופעת לוואי ידועה של מגוון תרופות, כמו וגדות דיכאון, תרופות אנטי פסיכוטיות, אנטי היסטמינים, חוסמי בטא כמו גם תרופות לפרקינסון ואפילפסיה.
כאשר תרופה להפחתת חרדה גורמת ליובש בפה, התסמינים מופיעים בדרך כלל זמן מה לאחר תחילת הטיפול.
יובש בפה יכול להיגרם גם בגלל נשימה מהירה דרך הפה, תסמונת סיוגרן או התייבשות.
קשיים בתפקוד המיני
חשק מיני נמוך וסלידה מינית קשורים להפרעות חרדה, הן כתסמינים והן כגורמים תורמים.
למשל, חרדה עלולה להסיח את הדעת מגירויים ארוטיים ולפגוע בעוררות המינית, כך שבמקום להנות, הגבר או האשה עלולים להיות מוצפים בחרדה לגבי עמידה בציפיות של בן/ת הזוג.
חרדה כזו יכולה להוביל לקושי בזקפה, בשפיכה מהירה או בהגעה לאורגזמה.
איך להקל על החוויה הגופנית שנלווית לחרדה?
בהרבה מאוד מקרים, טכניקות וכלים של CBT, פסיכותרפיה קוגניטיבית התנהגותית, יכולים לסייע מאוד בהתמודדות:
תרגול טכניקת מיינדפולנס ומודעות גופנית מסייעות להקל על הסימפטומים הגופניים של החרדה ומעלות תוך כדי דרכי התמודדות נוספות.
תרגילי דמיון מודרך והרפיה גופנית (כמו שיטת PMR) המוכוונים לזיהוי גורם החרדה, מסייעים גם בטווח הארוך להפחתתה.
בנוסף, תרגילי נשימה סרעפתית מסייעים בהפחתת ההיפר-ונטילציה שהגוף חווה תוך כדי התקף החרדה, מרגיעים את הגוף ואת רוב הסימפטומים הגופניים שתוארו לעיל.
ניהול הסימפטומים ומניעה של הפרעת חרדה אפשריים כטיפול עצמי:
להפחית בצריכת מזונות ומשקאות המכילים קפאין.
לאכול נכון, להתעמל ולישון טוב יותר.
להציב את הצורך במנוחה טובה בעדיפות עליונה (דברו עם הרופא אם עדיין יתגלו קשיים בשינה).
לשאול את הרופא או את הרוקח לפני שנוטלים כל תרופה ללא מרשם או תרופות צמחיות - רבות מאלה מכילות כימיקלים שמחמירים התקפי חרדה.
טיפול בסימפטום הגופני שצץ באמצעות הידע הרפואי הקיים, יחד עם ניסיון מתמיד לאינטרוספקציה וחקר פנימי אודות מקור החרדה, באמצעות עזרה-עצמית או איש מקצוע, הם המפתח להפחתת הסבל ואי הנוחות הגופנית הנגרמת במצבי חרדה.
לסיכום, חרדה גופנית, או סומטית, היא הביטוי הפיזי של חרדה.
תסמינים אלו נגרמים על ידי תגובות גופניות שאמורות לעזור באמצעות שחרור כימיקלים שהיו אמורים במקור לסייע לנו לשרוד, אלא שבימינו הפכו הטכניקות הגופניות ההשרדותיות לבעיה מטרידה בפני עצמה, בייחוד כאשר גורמי הסטרס נמשכים לאורך זמן.
נסיים עם נעמי שמר, שבשירה ״התחדשות״ היא רואה תקווה גם כאשר היא חשה פיק ברכיים:
״עייפות בלתי מוסברת
פיק ברכיים לא מובן
זו שעה שלא חוזרת
לעולם - אבל
בליבך אתה יודע
שמעבר לפינה
אהבה חדשה
ממתינה...״
בואו נדבר על הדברים
החשובים באמת
פגישה טלפונית קצרה
עם מתאמת טיפול -
להרשמה (ללא עלות)
עם ראש המכון -
בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)
שיחת הכוונה לטיפול ומטפל
עם מתאמת בכירה -
התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי
(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):
עדכון אחרון:
17 בדצמבר 2023
כתיבה:
איתן טמיר, MA, ראש המכון
מקורות:
Holmberg J, Karlberg M, Harlacher U, Rivano-Fischer M, Magnusson M. Treatment of phobic postural vertigo. A controlled study of cognitive-behavioral therapy and self-controlled desensitization. J Neurol. 2006 Apr;253(4):500-6. doi: 10.1007/s00415-005-0050-6. Epub 2005 Dec 19. PMID: 16362533.
Lee SH, Park SJ, Byeon K, On YK, Yim HR, Kim JS. Prevalence and clinical factors of anxiety and depression in neurally mediated and unexplained syncope. Yonsei Med J. 2013 May 1;54(3):583-9. doi: 10.3349/ymj.2013.54.3.583. PMID: 23549800; PMCID: PMC3635653.
Mohammad, S., Chandio, B., Soomro, A. A., Lakho, S., Ali, Z., Ali Soomro, Z., & Shaukat, F. (2019). Depression and Anxiety in Patients with Gastroesophageal Reflux Disorder With and Without Chest Pain. Cureus, 11(11), e6103. https://doi.org/10.7759/cureus.6103
Yuan, Q., Yu, L., Shi, D., Ke, X., & Zhang, H. (2015). Anxiety and Depression Among Patients With Different Types of Vestibular Peripheral Vertigo. Medicine, 94(5), e453