הגל השלישי בטיפול קוגניטיבי התנהגותי | הגל החדש ב-CBT

הגל השלישי של CBT

על פסיכולוגיית הגל החדש,

ממצאים מחקריים,

היסטוריה התפתחותית

של טיפול קוגניטיבי התנהגותי

והעתיד המשוער בעשור הבא

שיטת CBT, אותה מכנים כיום הגל הראשון של טיפול קוגניטיבי התנהגותי, החלה את דרכה בתחילת שנות החמישים של המאה הקודמת.

הצורך בה עלה לאור סימני השאלה שהתעוררו בקרב קלינאים וחוקרים, לגבי מידת היעילות של שיטות פסיכודינמיות:

התיאוריה הפסיכואנליטית אכן עמוקה ועשירה מאין כמוה, אך נראה שבמבחן התוצאה נדרשו פתרונות קליניים אחרים.

הגל הראשון ב-CBT

הגל הראשון התבסס בעיקר על הגישה הביהביוריסטית בפסיכולוגיה, על בסיס עקרונותיו של הטיפול ההתנהגותי (BT), שכונה בזמנו פסיכולוגיית גרוי-תגובה (S-R Psychology).   

ד"ר ארנולד לזרוס, מי שניסח לראשונה את המונח ״טיפול התנהגותי״ ו- ״מטפל התנהגותי"״, נהג לומר למטופליו ״לעשות דברים בצורה שונה ולעשות שינוי בדברים״.

מקורותיו של הטיפול ההתנהגותי הרדיקלי בפיתוח שיטות למידה על בסיס ניסויים התנהגותיים בבעלי חיים (פאבלוב, סקינר, ת׳ורנדייק ואחרים). ההתייחסות ל"״נפש״ הייתה כאל ״קופסא שחורה״, לא כי הגישה האמינה שאין שם כלום, אלא כי זה נראה פחות רלוונטי לשינויים התנהגותיים. 

התנועה ההתנהגותית התנגדה לריבוי התיאוריות הקליניות והחולשה האמפירית שלהן והתמקדה בשינוי ישיר של התנהגויות רלוונטיות.

כך טען הפסיכולוג ההתנהגותי מאורר ב-1938:

״אם אנחנו רוצים לטפל בילד הסובל מהרטבת לילה (אנורזיס), מוטב  עבורו ועבור הוריו, שנעבוד עם עקרונות של חיזוקים, התניות נגדיות והכחדות ולא עם ניתוח חלומות ופתרון קונפליקטים עלומים״

טיפול התנהגותי, אגב, הוא הטיפול בו משתמשים עד ימינו כדי להפסיק הרטבה אצל ילדים. 

וזה עובד גם לכיוון השני:

אם אנחנו רוצים להגביר את תדירותה של התנהגות מסוימת, חיזוק חיובי הוא הדרך היעילה ביותר.

הגל השני ב-CBT

עם הזמן, החל הטיפול ההתנהגותי לנוע לכיוון של עבודה עם תהליכי חשיבה והיבטים קוגניטיבייים, שחסרו בטיפול ההתנהגותי, בעיקר בניסיון לטפל בבעיות נפשיות מורכבות יותר. 

בשנות השישים בוצעו מספר מחקרים אמפיריים שהעידו על השפעתן של מחשבות (קוגניציות) על התנהגויות ורגשות, מה שהעלה את חשיבותה של החשיבה המודעת בתהליכי שינוי בפסיכותרפיה.

תנועה תיאורטית זו לעבר הקוגינציה, כונתה ״המהפכה הקוגניטיבית״ ומבחינה היסטורית נקראה ״הגל השני של CBT״ - שהתקדם לקראת אינטגרציה בין עקרונות קוגניטיביים, תיאוריות למידה חברתית וטיפול התנהגותי.

הפסיכולוגים של הגל השני

מי שהוביל את המהפכה של הגל השני היה אהרון בק, פסיכיאטר מאוניברסיטת פנסילבניה, שהחל לשלב היבטים קוגניטיביים בעבודה הטיפולית ההתנהגותית.

עם למעלה מ-500 מאמרים אקדמיים וכמעט 20 ספרים פרי עטו, בק ממשיך גם היום לפתח שיטות חדשות, להשתתף בכנסים של עמותת ה-CBT הבינלאומית ולחקור כיוונים פורצי דרך.  עד 120.

המודל הסכמטי המקורי של אהרון בק, על הפרעות חרדה והפרעות מצב רוח הורחב בהמשך על ידי בק ופרימן (1990) לחקירת הטיפול בהפרעות אישיות המאופיינות בתוכן סכמטי ספציפי ובסגנונות התמודדות ספציפיים. בשפה של הדור השלישי בטיפולי CBT, המעבר הזה מאוד דומה לרעיון הסכמות בגישת הסכמה תרפיה שפיתח ג'פרי יאנג.

מקום הכבוד של אהרון בק בהבניית הטיפול הקוגניטיבי אינו שולל את תרומתם של מודלים התנהגותיים וקוגניטיביים פרי עבודתם של חוקרים וקלינאים נוספים שראוי להזכיר את שמם:

בתחום ההתנהגותי, למשל, עדנה פואה, אלברט בנדורה, אדמונד ג'יקובסון ואחרים תרמו המון.

בתחום הקוגניטיבי והקוגניטיבי התנהגותי חשוב להזכיר את עבודותיהם של אלברט אליס, דיויד בארלו (Barlow), מרשה לינהאן (DBT), ג'פרי יאנג (schema therapy), דונלד מיקנבאום ואחרים.

הגל השלישי ב-CBT

פסיכולוגיית הגל החדש, או הגל השלישי של CBT, מייצגת שינוי בתוך התחום של הפסיכולוגיה ההתנהגותית, או הביהביוריסטית, זאת בעיקר עקב עלייתן של גישות המבוססות מיינדפולנס וקבלה (קבלה במובן של acceptance ולא במובנה הדתי-יהודי).

גישות טיפול חדשניות אלו מתייחסות אל הצד הריגשי והחוויתי באופן מורחב ושמות דגש על עיבוד ריגשי באופן שלא היה מקובל בגישת הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי הקלאסי.

טיפולי ״הגל החדש״ או ״הגל השלישי״, כוללים די הרבה ראשי תיבות...

למשל, ACT, DBT, MBCT ,MBSR, טיפול מבוסס חמלה (CFT), אקטיבציה התנהגותית (BA), FAP ועוד.

בניגוד לגל השני, המוקד של מטפלי הגל השלישי אינו שינוי מחשבות ספציפיות אלא ראיית העולם של המטופל, בה הוא מאמץ תפיסה רחבה לגבי תהליכי החשיבה שלו. המטופל לומד כיצד לראות במחשבות האוטומטיות אירוע חשיבתי סובייקטיבי וזמני שאינו מייצג מציאות אובייקטיבית וקבועה ואינו מצביע על אישיות פגומה.

היבט מרכזי של גישות הגל השלישי הוא שבכדי לייצר שינוי, חיוני לבסס קודם קבלה.

ב-20 השנים האחרונות מתחולל השינוי המשמעותי ביותר שהתרחש ב- CBT - טיפולים חדשים בתחום מדגישים נושאים שבעבר לא נחשבו לחלק ממנו:

העמקה רגשית, הקשר הטיפולי, רוחניות, ערכים, קבלה (Acceptance) וכמובן- מיינדפולנס ומדיטציה.

עוד קונספט בסיסי בגל השלישי הוא הרחקה: 

הרחקה פירושה להיות בעל פרספקטיבה שמאפשרת לבחון את המחשבות באופן אובייקטיבי יותר ולדעת להבחין בין המחשבות שלנו לבין המציאות.

אם אנחנו חושבים ומרגישים משהו אין זה מצביע בהכרח על היות הדבר אמיתי במציאות.

למעשה, זהו שלב קריטי לפני שהמטופל יכול לבחון הסברים אלטרנטיביים לחוויות אותן הוא חווה.  

שינוי זה הוא המוקד בהתערבויות מבוססות מיינדפולנס, בניגוד לשינוי ספציפי של סוג מסוים של מחשבות לא אדפטיביות.

דר׳ תמר לופו, פסיכולוגית ומטפלת CBT גל שלישי, מכון טמיר ת״א

נושאים אלו מביאים עמם לא רק דגשים תאורטיים חדשים אלא גם טכניקות חדשות.

התנועה הפכה כה רחבה ונחקרת עד שקיבלה שם משלה:

הגל השלישי של הפסיכולוגיה הקוגניטיבית-התנהגותית, מונח אותו טבע סטיבן הייז, מייסדה של שיטת ACT, אותה נסקור בהמשך.

הגל השלישי סחף אחריו חוקרים רבים מהתחום והביא לפיתוחם של טיפולים חדשים ומעניינים ביותר.

יחד עם זאת, השינוי מעלה קשיים חדשים הנוגעים להגדרה ותיחום.

נראה כי בשלב זה ההפרדות המסורתיות בין ה-CBT לתיאוריות אחרות, וכן ההגדרות בתוך ה- CBT עצמו כבר לא יכולות לתת מענה מספק למורכבות התיאורטית שנוצרה.

מסובך...

גם השילוב של מסורות עתיקות מן המזרח אל תוך ה-CBT אינו מהלך טריוויאלי כלל וכלל.

מסורות אלה מכילות מושגים עם קונוטציות מיסטיות ודתיות אותן לא פשוט לנתק כדי להתאים לדרישותיה האמפיריות של הפסיכולוגיה מבוססת הראיות.

Hayes טוען כי זוהי המשימה העומדת בפני הגל השלישי:

"אנו, כשדה מחקרי, צריכים להיות חופשים לפרש, לנתח ולבצע עליהן (המסורות) טרנספורמציות מבלי להיות מוגבלים על ידי עברן הדתי והעל-טבעי".

ניתן כמובן להטיל ספק באמירה זו, ואכן Hayes מעלה את השאלה, ספק במצוקה ספק בבדיחות הדעת, האם כעת, כשקבלה ומחוייבות (ACT) ומיינדפולנס נבדקו והוכחו כיעילות ונעשה בהם שימוש בפסיכותרפיה, עלינו להפנות את המטופלים למקדש או לאשראם הקרוב לביתם במקום לקליניקות?

מיינדפולנס

אדם הלומד לתרגל Mindfulness מודרך לשבת בתנוחה זקופה, על הרצפה ברגליים משולבות או על כיסא, ולמקד את הקשב שלו על אלמנט מסוים בחוויה כגון התחושות הסומטיות של הנשימה שלו.

בכל פעם בה הקשב נודד, באופן בלתי נמנע, למחשבות או רגשות אשר עולים בו, על המתרגל להתרשם מהם ואז לשחרר אותם ממיקוד הקשב ולהחזיר אותו לנשימה.

חשוב מאוד לא להפעיל שיפוטיות כלפי התכנים שעולים ולא לנסות לדחוק אותם בכוח אל מוחוץ למודעות אלא לקבל אותם בפשטות, כפי שהם, ללא אלבורציה נוספת.

טיפול מבוסס מיינדפולנס (קשיבות), שם דגש על השגת מצב מנטלי מבוסס הווה-הכרה באופן לא שיפוטי.

מטרה מרכזית בהתערבות מסוג זה היא לשפר את איכות החוויה הריגשית תוך כדי הבחנה קוגניטיבית, על איך מחשבות אוטומטיות וסט ההתנהגויות הרגיל שלנו משפיעים עלינו וגורמים לנו לחוש לחץ ואי נוחות.

מתרגל המיינדפולנס מנסה להתבונן, לתאר ולהשתתף ברגע הנוכחי.

להכיר ולקבל את המחשבות והרגשות ולהתבונן עליהם בהכרה מלאה, כאן-עכשיו, ללא שיפוטיות.

כל תשומת הלב מוכוונת אל אותן התחושות והמחשבות שמלוות אותנו באופן אוטומטי במהלך השגרה שלנו. תרגול כזה מאפשר למטופל להגיע לכמה הישגים חשובים:

• ליצור ריחוק מהמחשבות ומהתחושות שנתפסות כמציאות עבורו.

• להפחית את מידת השיפוט שאינה מאפשרת שינוי.

• לחזק נקודת מבט רפלקטיבית כלפי העצמי- לחשוב על אופן החשיבה עצמה.

• קידום של שינוי עמוק באופני חשיבה מקובעים של המטופל.

התערבויות מבוססות מיינדפולנס מכוונות לאתגר דפוסי התנהגות מניעתיים ומתחמקים,  אשר מסייעים בשימור הבעיה ואף תורמים להחרפת התסמינים הרגשיים. היכולת של המטופל להגיב באופן רפלקטיבי במקום באופן אוטומטי היא משמעותית לטיפול בבעיה. מדיטציית מיינדפולנס, MBCT, תורמת גם לשיכוך סימנים גופניים של לחץ באמצעות ויסות מחדש של המערכת הפרה-סימפטטית.

התערבויות מבוססות מיינדפולנס נבדקו במחקר רוחב שכלל 39 מחקרים עם סה"כ של 1140 נבדקים. התוצאות הראו אפקט מובהק מתון לגבי היעילות של טיפול המיינדפולנס בהפחתת תסמיני חרדה ודיכאון בנבדקים קליניים. תוצאות אלו שונות משמעותית מנבדקים שקיבלו אך ורק פלאסבו (טיפול דמה ללא אפקט) כטיפול בחרדה. תוצאות אלו מדגימות כי התערבות המיינדפולנס מאפשרת הפחתה והתמודדות עם תסמיני חרדה ודיכאון בקשת רחבה של מטופלים עם רמות חרדה ודיכאון שונות.  

ורוניקה עובדיה, MSW, מטפלת בגישות הגל השלישי ב-CBT, שוהם

למרות שקיים שוני בדגש בין פסיכולוגיית הגל החדש ובין ה-CBT הקלאסי, נראה שרב המשותף על השונה. מרשה לינהן ואדריאן וולס, אשר עמלו על פיתוח DBT   ו-MBCT (בהתאמה), טוענים כי למעשה סוגי הטיפול הללו אינם עצמאיים או נפרדים מהתיאוריה הקוגניטיבית הקלאסית ונבדלים ממנה רק באופני המימוש שלהם ובדגשים שונים. שניהם למעשה רואים בתאורייות הטיפוליות שלהם הרחבה לטיפול הקוגניטיבי ולא החלפה שלו.

שתי שיטות פסיכותרפיה מרכזיות מהגל השלישי של CBT, אימצו אל חיקן את המיינדפולנס, כחלק מרכזי בעבודה הטיפולית: טיפול דיאלקטי-התנהגותי (DBT) וטיפול בקבלה ומחויבות (ACT).

בואו נקרא עליהן:

ACT - טיפול בקבלה ומחויבות

טיפול בקבלה ובמחויבות (ACT) היא גישת טיפול מוכוונת פעולה, שמקורה בטיפול ההתנהגותי המסורתי והטיפול ההתנהגותי-קוגניטיבי.

מטופלים בגישת ACT לומדים ׳כיצד להימנע מהימנעות׳, איך להפסיק להיאחז בהכחשה ולקבל רגשות קשים, מתוך ההכרה בכך שהתנגדות אליהם רק מגבירה ומעצימה קשיים נפשיים קיימים.

מטפל ACT חותר, יחד עם המטופל, לעבר גמישות פסיכולוגית:

היכולת להישאר במגע עם הרגע הנוכחי חרף מחשבות, רגשות ותחושות גופניות שאינן נעימות, וזאת תוך בחירה בהתנהגות שמתבססת על הסיטואציה ועל ערכי המטופל.

גמישות פסיכולוגית קשורה לאיכות חיים ולרווחה מנטאלית גבוהה יותר, ונראה שהיא מתווכת ומשפיעה על הפחתת סימפטומים קליניים.

חשוב לציין כי גמישות פסיכולוגית אינה מצב של אושר או שלווה, אלא יכולת לנווט בגמישות דרך שינויים הכרחייים או רצויים בחיים, גם כאשר עולים מחשבות ורגשות קשים.

שיטת ACT מבוססת על הנחות מוצא שמובחנות, במידה רבה, מהתפיסה הקוגניטיבית הקלאסית.

למשל, השיטה אינה מכוונת בלעדית להקלה על התסמינים אלא עוזרת למטופל להפסיק לעסוק בהם ללא הרף, תוך ביסוס דפוסי סגנון חיים וקבלת החלטות בריאה יותר.

בנוסף, ACT מעודדת מודעות מירבית לרגע הנוכחי ולשימור או שינוי התנהגות בהתבסס על הכאן ועכשיו.

לבסוף, הטיפול בקבלה ומחויבות מדגיש ומחזק התנהגויות עקביות, בעלות מטרות בעלות ערך ומשמעות אישית.

באופן כללי ניתן לומר ש-CBT אינו שיטה יחידה אלא מבוסס על מנעד רחב של שיטות טיפול והתערבויות. היסוד המשותף לרוב ההתערבויות הללו הוא ההנחה כי למטופל ישנן קוגניציות, או מחשבות לא סתגלניות.

אם נבחן את המחשבות הללו ונשנה אותן, הן בהכרח יובילו להטבה בהרגשת המטופל, וגם יפחיתו במקביל את ההתנהגות הבעייתית הקשורה לבעיה.

רוב גישות הגל החדש מקבלות הנחה זו ואף מתבססות עליה, ולכן לעיתים נדמה כי החלוקה בין לגל חדש וישן היא מיותרת.

צפו בסרטון מקסים, שמדגים טיפול ACT בפעולה:

DBT

DBT , טיפול דיאלקטי-התנהגותי, בדומה לטיפול בקבלה ומחויבות, מבוסס על ההנחה הדיאלקטית שמאזנת בין שינוי לבין קבלה, שני כוחות חיוניים בתהליך השיפור של המטופל בוויסות הרגשי ובחווית העצמי.

מטופלים בגישת DBT לומדים כיצד לשנות ולאתגר את מערך ההתנהגויות והתגובות כלפי גירויים רגשיים מעוררים, פנימיים ו/או חיצוניים. ראשית השינוי בקבלת הכאב הנפשי, קבלה שתכליתה למנוע סבל שמתלווה להכחשת הכאב או חוסר מודעות אליו.

המטרה האולטימטיבית בטיפול דיאלקטי-התנהגותי היא לפתח ראיית עולם דיאלקטית: קבלה עמוקה של היבטים שאינם ניתנים לשינוי, פיתוח ראייה שונה כלפי כאב וסבל, לצד זיהוי תחומים ששינוי אפשרי בהם וגיוס מיומנויות התנהגותיות לקראת שינוי.

טיפול דיאלקטי התנהגותי, DBT, מתייחס למיומנויות מיינדפולנס כמיומנויות ליבה, נדבך עליו נבנה הטיפול כולו.

תרגילי מיינדפולנס ב-DBT מתמקדים בפיתוח מיומנויות "מה",  המאפשרות למטופל להתבונן, לתאר ולהשתתף, ויכולות "איך", המאפשרות למטופל לעבור לעמדה לא שיפוטית.

בנוסף לתירגולי קשיבות, DBT כוללת מנעד רחב של בחינת קוגניציות, רגשות והתנהגויות של המטופל, שדומה בטבעו להתערבות בתהליך של ״טיפול CBT  רגיל".

טיפול דיביטי מורכב מ-3 מודולות נוספות, פרט למודולת הקשיבות (מיינדפולנס): עמידות במצוקה, ויסות רגשי ויעילות בין-אישית.

טיפול התנהגותי ובודהיזם נתפסים כשתי גישות שונות לחלוטין להבנה ולשינוי של התנהגות:

טיפול התנהגותי מסורתי התמקד בהתנהגות הגלויה ובמשתנים נוספים הניתנים לצפייה והתבסס על שיטות מערביות לרכישת ידע.

לעומת זאת, הבודהיזם ודתות נוספות התמקדו בתופעות רוחניות ונפשיות והציעו דרך התנסותית וחווייתית להבנה ולשינוי של התנהגות.

עם הזמן, מטפלים התנהגותיים-קוגניטיביים החלו להביע עניין בתרומות הפוטנציאליות של המסורות הרוחניות, במיוחד של הבודהיזם, וכך, הטיפול הדיאלקטי-התנהגותי (DBT) שפותח עבור אנשים עם הפרעת אישיות גבולית, מצליח לשלב בין עקרונות קוגניטיביים התנהגותיים לבין עקרונות זן בודהיסטיים ומיינדפולנס ולהציע כיום מזור נפשי להפרעות רבות על ספקטרום הוויסות הרגשי. 

סכמה תרפיה

פרופ׳ ג'פרי יאנג החל לפתח בשנות ה-80 את גישת פסיכותרפיה אינטגרטיבית מהגל השלישי, שנקראת טיפול מבוסס סכמה, או סכמה תרפיה. 

סכמה תרפיה משלבת גישות טיפול מגוונות. בשיטה של יאנג אין ציפיה לשיתוף פעולה מהיר של המטופל, והתהליך אורך מספר רב יותר מפגשים בהשוואה לגישות מקבילות מהגל החדש. בנוסף, סכמה תרפיה רואה את מקור הבעיות הנפשית בשנות הילדות ולכן דרך העבודה היא בקשר בין העבר לבין ההווה (בניגוד ל-CBT המסורתי, שנותן את מירב הדגש על ההווה).

במבחן המחקר הקליני, סכמה-תרפיה נמצאה יעילה מאוד עבור מטופלים הסובלים מהפרעת אישיות. היא גם עולה פחות כסף ובדרך כלל המטופלים אינם נוטים לנשור ממנה. 

על פי יאנג, לכל ילד יש צרכים רגשיים-בסיסיים, כמו אהבה, אוכל, שייכות והגנה.. כאשר לא ניתן מענה מספק לצרכים הבסיסיים, סכמות מלדפטיביות (לא מסתגלות) מתחילות להתפתח, ולאורך השנים הן מובילות לדפוסים לא בריאים. מעבר לכך, הסכמות שהתפתחו מפריעות לילד ולמבוגר לקבל מענה לצרכים הבסיסיים שלו: 

• נטישה או חוסר יציבות- באופן מודע ולא מודע אדם יכול לסחוב איתו משפט כמו: "כל אחד יעזוב אותי בסוף".

• חוסר אמון-האדם מרגיש ש"אי אפשר לסמוך על אף אחד״

• הזנחה רגשית - לא חייבת להתבטא במילים, אנשים יכולים לשדר את המשפט "אף פעם לא אקבל את האהבה שאני צריך"

• פגימות ובושה-  יאפיינו משפטים כמו: "אני לא שווה כלום". יש אנשים שבאמת מאמינים בכך, הם מדברים על זה ומתקפים את האמת הפנימית כלפי חוץ.

• זרות או בדידות -חוויה כרונית של חוסר מותאמות לחברה.

• חוסר מסוגלות - "אני לא יכול לבד, אני תמיד צריך עזרה"

• פגיעות לחולי - תחושה שבכל רגע עלול להתרחש אסון -  "אני פגיע"
• סכמה תרבותית - מחשבות והתנהגויות תלויות בחברה שאנו חיים בה.

מודים בסכמה תרפיה -  MODES

יאנג טוען שבכל רגע אנחנו נמצאים באיזה שהוא MODE - סכמות שמופעלות באותו רגע וצורת ההתנהגות בכל רגע.

ניתן להגדיר את המוד כמשקפיים דרכם האדם מפרש את מה שקורה לו ואיך צריך להתנהג כתוצאה מכך. 

המצבים הללו מופעלים ע"י הסביבה. כל אחד רגיש לטריגרים ספציפיים ("כפתורים רגשיים").

טריגרים אלה מובילים את האדם למצבים, שבהם האדם יכול לעבור מרוגע לעצבנות, עצבות והתנהגות ילדותית.

מצבי הרוח האלה גורמים לאדם להגיב יותר מדי או פחות מדי.

לדוגמא: כאשר מישהו "חותך" אותך בכביש, יהיו כאלה שיגיבו בצורה קיצונית מידי, יקללו, יצעקו ועוד. מנגד, יהיו כאלה שיגיבו באדישות ולא ייחסו לכך חשיבות.

יאנג מונה 10 סוגים שונים של מצבי רוח, שמחולקים ל-4 קטגוריות:

מצבי רוח של הילד: הילד הפגיע- בעייתי בארץ. קשה לאנשים להיות פגיעים, אנשים משחקים אותה חזקים. זה נובע מהמצב בארץ שמצריך מהם להתנהג ככה (מלחמות, צבא). הילד הכועס-עוזר לשחרר את הכעס במקום בטוח הילד האימפולסיבי הילד המרוצה

דרכי התמודדות לא יעילות: הילד הנכנע והמרצה אך בצורה קיצונית מידי.

מצבי הרוח של ההורה: ההורה המעניש ההורה הביקורתי(דורש מידי)

ההורה הבריא- בטיפול מנסה המטפל להעניק למבוגר תחושה של המבוגר הבריא אל מול הילד הפגיע. (בדרך כלל בהורות של הילד השלישי). התנהגות זו תוביל את הילד לעבור מהשלב של הילד הפגיע לילד המרוצה.

בהפרעת אישיות גבולית, בדרך כלל פוגשים דפוס של הילד הפגיע, הילד הכועס, ההורה המעניש, השומר המנותק והמבוגר הבריא- יש שילוב בין כל הדפוסים.

המטפל מנסה להתמקם בתפקיד של המבוגר הבריא.

דרכי התמודדות

כשמישהו מפתח סכמה של התמודדות מלדפטיבית, הוא עושה את זה בניסיון להתמודד ולשרוד. אלו הם ניסיונות נורמטיביים לחלוטין להסתגל לסביבה מזיקה.

הבעיה היא שהאדם ממשיך בדפוס זה גם לאחר מכן.

אנשים מתמודדים בצורות שונות:

וויתור או כניעה- האדם מקבל את הסכמה הזאת כאמת. האדם נכנע ובוחר בדרך פעולה זו שוב ושוב. האדם מאמין שזה נורמלי ומגיע לו התנהגות כזו. לדוגמה: אישה שמאמינה שמגיע לה שהגבר שלה יכה אותה. המשימה בטיפול היא לגרום למטופל להאמין שמגיע לו יותר.

הימנעות- האדם רוצה להימנע מהסכמה. הוא יתנתק מהסכמה, מהרגשות, מהעולם הפנימי שלו. יבחר בדרכים של : שינה, אלכוהול וסמים. המשימה בטיפול היא לשים את הכאב על השולחן.

פיצוי- אם הוא הרגיש כילד שהוא לא שווה, כמבוגר הוא ינסה לעשות ההפך. יאופיין בדרך כלל במרדנות, השתלטות. המשימה בטיפול לגרום למטופל להיות פגיע, לגרום לו להבין שהוא לא מושלם.

מטרות הטיפול

• לחזק את ״המבוגר הבריא״

• לנטרל את ההתמודדות הבעייתית

• להיות בקשר עם הצרכים הבסיסיים

• למצוא מענה לצרכים באמצעות הטיפול

• לשבור את הדפוסים המעכבים

• ליצור גבולות, אוטונומיה, חום, הזנה ו״משחקיות״

שלבי הטיפול

• הכרה בסכמות

• חשיבה- למה זה לא טוב??

• להרגיש וליצור דמיון מודרך עם ההתנהגות

• לשנות התנהגות

• לסלוח לאנשים שגרמו לאדם לפתח את הסכמות

המטפל בסכמה תרפיה נעזר במגוון טכניקות, בהן ׳עימות אמפתי׳ - טכניקה שמשלבת בין רוך לתביעה לשינוי. 

לצד הטיפול קיים גם שאלון אבחוני, דרכו ניתן לזהות את הסכמות ודפוסי ההתנהגות של המטופל. 

אקטיבציה התנהגותית

הפעלה התנהגותית היא שיטת טיפול נוספת מגל השלישי. היא נועדה לטיפול בדיכאון והוכחה יעילה גם בהפרעות נפשיות אחרות. 

אקטיבציה התנהגותית עוזרת לשבור את מעגל השליליות של הדיכאון.  חיים מלאי לחצים נפשיים, או אירועים טראומטיים מן העבר, יכולים להוביל לרגשות שליליים שגורמים לתפקוד חלקי בכל היבטי החיים, הימנעות חברתית והתבודדות. רגשות אלו עלולים לייצר מעגל שלילי שיוצר בתורו אירועי חיים שליליים מצטברים.  

המטרה באקטיבציה התנהגותית היא להביא את המטופל למגע עם מקורות עזרה זמינים ומגוונים, שמציעים חיזוקים חיוביים עבור התנהגות מקבלת מטרות.  

מחקרים קליניים מלמדים כי אקטיבציה התנהגותית יכולה לעמוד בפני עצמה, כטכניקה עצמאית בעלת יעילות דומה ואף גבוהה יותר בהשוואה לטיפול קוגניטיבי.

אקטיבציה התנהגותית כוללת שימוש בכלים מוכרים, כמו פסיכואדוקציה, ניטור פעילויות, תזמון של פעילויות נוגדות דיכאון ופתרון בעיות.

טיפול פונקציונלי-אנליטי

טיפול פונקציונלי-אנליטי, FAP - Functional analytic psychotherapy,  הוא שיטת פסיכותרפיה ממשפחת הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי מהגל השלישי שהתפתחה באוניברסיטת וושינגטון, במקביל ל-DBT , על ברכי עקרונות הביהביוריזם הרדיקלי.

FAP פותחה בשנות ה-80 על ידי הפסיכולוגים קולנברג וטסאי. זהו טיפול פחות מוכר בישראל, ששם דגש על בעיות במערכות יחסים ויצירת קשרים בין אישיים טובים, על כן הוא עוסק במיוחד בהתנהגות של המטופל בתוך מערכת היחסים הטיפולית, כלומר, בינו לבין המטפל. דגש זה מחבר באופן מעניין בין טיפול התנהגותי קצר מועד לטיפול התייחסותי.

טיפול ה-FAP נועד עבור אנשים המתמודדים עם קשיים הקשורים באופן מובהק למערכות היחסים בחייהם.

המטופלים עשויים לסבול מסיטואציות בהן הם נמצאים בחברת אנשים, או לחילופין לסבול מבדידות, אך בכל אחד מהמקרים הם מתמודדים עם כאב נפשי אשר נגרם בשל היעדר היכולת שלהם ליצור קשרים משמעותיים. מתוך כך, הטיפול הפונקציונלי-אנליטי שם דגש על מערכת היחסים הטיפולית כאמצעי לשינוי מקסימלי אצל המטופל, ובייחוד על התגובות המידיות של המטפל להתנהגות הרצויה של המטופל.

הגל הרביעי של טיפול CBT?

אחת השאלות הגדולות בעולם הטיפול הפסיכולוגי היא מה הצעד הקליני הבא?

לאיתן טמיר, כותב פיסקה זו, יש תיאוריה והשערה לצידה:

לדעתי, בהמשך הדרך תתפצל הפרקטיקה הקלינית לשלושה מסלולים מרכזיים -

כניסה לעשור הפסיכואקטיבי

המסלול המשוער הראשון הוא מעבר לטיפולים פסיכולוגיים נתמכי חומרים פסיכואקטיביים, מה שאני מכנה ״העשור הפסיכואקטיבי״, אליו ניכנס הלך מ-2020. למעשה, האופנה המחקרית בפסיכולוגיה קלינית שינתה זה מכבר את פניה. פחות ופחות מחקרים מתפרסמים ב-2019 על יעילות טיפולי הגל השלישי (ובראשם השימוש בשיטת מיינדפולנס) ויותר ויותר על ייעוץ פסיכולוגי שנעזר בחומרים פסיכדליים מבוססי סרוטונין וגלוטמט.

בראש התהלוכה צועדים 3 חומרים מוכרים שעוברים רה-לגיטימציה, אבל יש עוד: 

• MDMA, שהוגדר אשתקד כטיפול פורץ דרך לפוסט-טראומה.

• קטמין, שאושר לשימוש עבור טיפול מהיר ואינטנסיבי במטופלים הסובלים מדיכאון קליני עם חשיבה אובדנית, מ-OCD ומדיכאון עמיד

• פסילוציבין, חומר שמופק מפטריות הזיה ונמצא יעיל לטיפול בכמה הפרעות נפשיות.

בכל שבוע מתפרסמים שניים-שלושה מחקרים חדשים על יעילות הפסיכדליים, והחוקרים מתיישרים עם השורה.

במקביל לעליית קרנן המחודשת של התרופות הפסיכדליות ותהליכי המדיקליזציה שהן עוברות בדרכן הנכספת למדף בית המרקחת, מסתמנת אכזבה גורפת משימוש בתרופות נוגדות דיכאון מהדור החדש (ממשפחות SSRI ו-SNRI), בעיקר לאור הקשיים ותופעות הלוואי עמם מתמודדים מטופלים בתהליכי הפסקת השימוש, מה שמכונה בשפה הפסיכיאטרית ״סינדרום discontinuation של תרופות נגד דיכאון״.

טיפול פסיכולוגי דיגיטלי

האינטרנט, ועמו העולם הדיגיטלי, אינו פוסח על עולם הפסיכותרפיה.

נכון לתחילת 2019, פותחו למעלה מ-12,000 אפליקציות לטיפול, ייעוץ ותמיכה נפשיים.

האם תוכלו לדמיין מצב בו הפסיכולוגית האמפתית תוחלף ברובוט מבוסס אינטיליגציה מלאכותית, שבאמצעות למידת מכונה יוכל לספק מענה פסיכותרפי יעיל במיוחד?

המממ, נשמע די רחוק, ואפילו בכירי המדענים מודים בכך.

יחד עם זאת, ניתן לשרטט לפחות שני קווים ברורים באשר לאינטגרציה בין אמצעים דיגיטליים חדשים לבין טיפולי CBT:

1. ככל שההפרעה הנפשית מוגדרת ומהימנה יותר והמענה עבורה מציע תוקף גבוה יותר, כך גדל היתרון שמציעים מחשבים לומדים. ולהיפך, ככל שהבעיות הנפשיות יותר מורכבות ומבוזרות, כך מצטמצם היתרון הקליני הממוחשב.

2. מטפלים קוגניטיביים התנהגותיים יגבירו את השענותם על תוכנות, אפליקציות ואמצעים טכנולוגיים כאמצעים מקדמי טיפול. אחת הדוגמאות העכשוויות היא השימוש המוצלח בכלים של מציאות מדומה לטיפול בפוביות, למשל פוביה מטיסה, שנעשה כבר היום בכמה מרפאות טיפוליות בישראל. 

חזרה לפסיכודינמיקה הנפשית

המסלול השלישי יתבטא לדעתי בשיבתה של הפסיכולוגיה הקלינית אל המקורות הפסיכודינמיים בטיפולים פסיכולוגיים.

כן, פרויד וממשיכיו זכו אמנם לקיטונות של בוז וביטול בשלושת העשורים האחרונים, אך המציאות הקלינית מלמדת כי טיפולים נתמכי ראיות, בעיקר טיפולים קוגניטיביים התנהגותיים מהגלים השונים, אינם מצליחים לספק את ההבטחה שהציעו.

יש לכך סיבות רבות, ביניהן, בעיות מתודולוגיות, האצה מדהימה בחקר המוח ואינפלציה של פרוטוקולים שנועדו לתפוס מקבצי הפרעות במקום בעיות של בני אדם ספציפיים.

הנה עוד הסברים קונטקסטאוליים לשיבת הפסיכולוגיה למקורותיה: 

• מעבר לתסכול ממתודות המחקר בפסיכולוגיה הקלינית, קיימת גם הכרה מחודשת בעוצמתה של הפסיכותרפיה כמייצרת שינוי באמצעות הקשר הטיפולי.

• מומחים רבים בעולם טוענים כיום כי פענוח הנפש האנושית והיומרה לעצב בה שינויים ברי קיימא, הם אתגרים גדולים מדי עבור מודלים קליניים שמתחקים אחר דרכיו של המודל הרפואי (כלומר, מתן ״תרופה״ פסיכולוגית עבור כל הפרעה מובחנת).

• שלישית, וזו דעתי הפרטית, היא המאבק ההשרדותי של הפסיכולוגיה הטיפולית במרחב ה״איומים״ המקצועי שהתגבש סביבה - הטיפולים האלטרנטיביים והרוחניים, תהליכי עזרה נפשית שמוגשים על ידי פרא-מקצועיים שלומדים כיצד לטפל ביעילות רבה באמצעות פרוטוקולים מבוססי מחקר וכמובן הפסיכיאטריה ומדעי המוח, תחומי ידע שחושפים עוד ועוד הסברים נוירולוגיים להתנהגויות אנושיות נורמליות ובעייתיות. כל אלה מזמינים את הפסיכולוגיה הקלינית להיאחז במעקה של הלא מודע, איזור נפשי תיאורטי בלתי ניתן להפרכה. 

שיטות טיפול דינמיות קצרות מועד, חדשות ומרעננות, מגבירות את האטרקטיביות של המודל הפסיכודינמי. למשל, טיפול EDT, שמשלב בין רכיבים חיוניים ברוח התקופה:

• התבונה, העומק ועושר הידע הפסיכואנליטיים

• חתירה מהירה ואינטנסיבית להשגת התוצאות

• אקטיביות המטפל ושיתוף פעולה צוותי עם המטופל 

• מעקב מחקרי שממוקד בהצלחת הטיפול ושבהשגת המטרות האישיות של האדם שמגיע לטיפול

• מחויבות למיקוד במטרות הטיפול, מבלי להתפזר למחוזות הנרחבים של הנפש

בואו נדבר על הדברים

שחשובים באמת

מוזמנים.ות לשיחה עם איתן טמיר,

ראש המכון והמנהל המקצועי, 

 לייעוץ קצר, ממוקד וחד-פעמי - 

הערכה מותאמת אישית, חידוד הבעיה

והכוונה מדויקת למטפל.ת -

אצלנו או אצל עמיתים.

עלות: 140 ש"ח

הרשמה מהירה:

 בתל אביב / אונליין בזום

מענה לכל שאלה

(המענה אנושי, לפעמים לוקח זמן):

עדכון אחרון: 

18 בדצמבר 2023 

מקורות:

ACT Questions and Answers. A Practitioner's Guide to 150 Common Sticking Points in Acceptance and Commitment Therapy. By: Russ Harris , 2018. New Harbinger Publications.

Hayes, S. C. (2002). Acceptance, mindfulness and science. Clinical Psychology: Science and Practice, 9, 101-106

Hayes, S. C., & Hofmann, S. G. (2017). The third wave of cognitive behavioral therapy and the rise of process‐based care. World Psychiatry, 16(3), 245–246

Hayes, S. C. (2004). Acceptance and commitment therapy, relational frame theory, and the third wave of behavior therapy. Behavior Therapy, 35, 639–665

Hayes, S. C., Follette, V. M., & Linham, M. M. (Eds.). (2004). Mindfulness and acceptance: Expanding the cognitive-behavioral tradition. New York: Guilford Press

Hofmann, S. G., Sawyer, A. T., & Fang, A. (2010). The Empirical Status of the “New Wave” of CBT. The Psychiatric Clinics of North America, 33(3), 701–710 

Mowrer OH, Mowrer WM. Enuresis- a method for its study and treatment. Am J Orthopsychiatry. 1938;8:436–459

Robins, C. J. (2002). Zen principles and mindfulness practice in dialectical behavior therapy. Cognitive and Behavioral Practice, 9(1), 50-57

http://www.billohanlon.com/freestuff/presentation/files/three-waves-of-psychotherapy.pdf

https://www.klearminds.com/blog/history-cognitive-behavioural-therapy-cbt/

https://en.wikipedia.org/wiki/Functional_analytic_psychotherapy

https://en.wikipedia.org/wiki/Cognitive_revolution